Otite Média

Otite Média

Incidência Segunda dça mais comum da infância

Picos de incidência entre 6 e 11 meses

entre 4 e 5 anos

Obs – ate os 02 anos tanto OMA quanto OME

costumam ser bilaterais

Teel et al - aos 12 m 66% 1 episodio

aos 3anos 46% 3 episódios ou mais

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Classificação Tempo de evolução

3 semanas – 3meses

Presença de efusão ou otorreia

Integridade da MT

Tipo de secreção

serosa, mucosa ou purulenta

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Fatores associados Fissura palatina não corrigida

Anomalias crânio – faciais (linha media)

Deficiências imunológicas

Deficiências especificas de Ac (pneumo e haemo)

Intubação nasotraqueal ou nasogastrica prolongada, levando a um edema da nasofaringe e trompa

Obstrução nasal

Aleitamento materno e fator de proteção

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Patologia - OMA Edema, engurgitamento capilar e infiltrado polimorfonuclear

na lamina própria da mucosa dos espaços pneumatizados da

orelha media.

Ulceração epitelial, proliferação de tecido de granulação

mantendo a infecção, levando a destruição óssea por ação de

enzimas.

O edema e substituído por fibrose e as células inflamatórias

por linfócitos. O processo de cura pode resultar em fibrose

O edema da mucosa pode resultar em alterações polipoides,

bloqueando a tuba auditiva

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Patogênese O fator mais importante na patogênese é a alteração na

função tubária.

Outros fatores: infecção da mucosa respiratória,

disfunção do epitélio ciliar e disfunção do músculo

tensor do véu palatino

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Microbiologia Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenza

Streptococcus do grupo A (pyogenes)

Moraxella catarrhalis

Organismos não bacterianos (vírus, chlamydia e Mycoplasma)

Efusões sem patogenos por resposta a pólen ou outros antígenos

Em cças < 6 semanas, 20% são por gram negativos (E. coli, Klebsiela e Pseudomonas aeruginosa)

Bacteremia esta frequentemente associada a infecção por Streptococcus do grupo B (agalactie)

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OMA – Estágios de evolução

Hiperemia – a tuba se oclui, alteração pressorica. MT

heperemiada na periferia, na porção flácida e ao longo do

cabo do martelo.

Exsudação – aumento da permeabilidade capilar, forma-se

uma secreção sob pressão. MT espessa-se e hipoacusia

condutiva marcante. Toxemia por absorção da mucosa, febre

alta.

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OMA – Estágios de evolução Supuração – perfuração da MT, sempre na parte tensa. Otalgia e

febre regridem

Coalescencia - . O progressivo espessamento do mucoperiósteo leva

a uma obstrução da drenagem da secreção, e o pus sob pressão inicia

osteólise adjacente, levando à coalescência das células aéreas e

formação de cavidades. Voltam a febre e otalgia

Sinais inespecificos: febre, irritabilidade, anorexia, nausea, vomitos,

diarreia, cefaleia e letargia. Sinal não comum – nistagmo e paralisia

facial.

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Otite Média com efusão Pode ser assintomático ou apresentar otalgia e perda condutiva

Freqüentemente há IVAS de repetição ou OMA de repetição.

Em adutos hipoacusia e ouvido cheio

Na avaliação da MT observar posição, mobilidade e cor

Bolsas de retração podem ser observadas em qq ponto da MT.

Retrações do QPS merecem atenção, pode haver formação de

colesteatoma na profundidade da bolsa.

Pólipos nasais, desvios septais, massas e tumores de nasofaringe

devem ser investigados.

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AUDIOMETRIA E IMPEDANCIOMETRIA A maioria das crianças apresentam uma boa reserva coclear;

entretanto, algumas podem apresentar perdas condutivas na doença. Realizar avaliação audiológica para: documentar perdas sensorioneurais (preexistentes - mais comuns ou secundárias à OM); documentar e dimensionar a perda condutiva; obter parâmetros para planejamento pré-operatório e comparação com resultados pós-cirúrgicos.

A impedanciometria apresenta alguns padrões sugestivos conforme o tipo de alteração presente na orelha média (efusão, perfuração da MT, retração da MT...).

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Tratamento – OMA Tratamento por 10 dias, com melhora esperada em 72 horas. Caso não haja

resposta (amoxacilina- Amoxil, Hiconcil, Novocilin -) devemos suspeitar de

bactérias produtoras de ß-lactamase e introduzir os antibióticos de segunda

escolha (Clavulin), cefaclor (Ceclor) e cloranfenicol (Quemicetina).

Se a irritabilidade e febre persistem, devemos trocar o antibiótico ou intervir

cirurgicamente. Timpanocentese, e cultura do líquido, aliviam a dor e podem

identificar o patógeno.

Se houver sinais iminentes de complicações e o paciente não respondeu ao

tratamento clínico e à timpanotomia, deve-se proceder a um tratamento

cirúrgico(timpanomastoidectomia).

Em neonatos com OMA, toxemiados, em mal estado geral, um tratamento

agressivo deve ser instituído precocemente,

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Tratamento – OMA recorrente

Cças com OMA recorrente que não apresentam líquido persistente

na orelha média podem ser tratados das seguintes formas :

• Quimioprofilaxia com antibióticos: sulfisoxazole, amoxacilina, ampicilina e penicilina. Usa-se subdoses, por 21 a 30 dias (Miniti).

• Timpanotomia e tubo de ventilação: TV está indicado quando a

profilaxia ATB falha. Uma vez que um TV funcione bem, consegue-

se reduzir drasticamente o número e a gravidade das OMAs.

• Adenoidectomia: falta ainda comprovação científica de sua eficácia

em OMA

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Tratamento – OM com efusão A decisão de quando iniciar um tratamento dependerá de :

•Hipoacusia prejudicando o desenvolvimento da fala e linguagem.

•Desconforto (acordar à noite, irritabilidade, prurido)

•Episódios freqüentes de OME,

•Vertigens ou instabilidade

•Alterações da MT

•Patologia do ouvido médio (otite adesiva ou acometimento ossicular).

•Doença respiratória alta associada

Dentre os tratamentos clínicos, apenas ATB foi cientificamente

demonstrado como tendo algum benefício

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OMC – Fatores embriológicos e anatômicos Há uma multiplicidade de fatores implicados na patogenia da OMC.

• grau de pneumatização das cavidades aticais e mastoídeas • quantidade de tecido conjuntivo no folheto intermediário da MT • formação do anel timpânico, que se for irregular propicia a formação de bolsas de retração da MT.

• a cavidade timpânica é dividida em duas porções basicamente:

a) segmento ântero-inferior (região átrio-túbarea): é aberta e bem ventilada, sendo um local pouco propício para OMC;

b) segmento póstero-superior (antro-atical): é aberto, mas pouco ou não ventilado, sendo um local de retenção ou secreção “perigoso”.

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OMC – Fatores histológicos

O ouvido médio apresenta morfologia celular variada em cada porção. As

células epiteliais das cavidades mastoídeas são diferentes daquelas

observadas em região justa-tubárea. No orifício tubáreo, o epitélio é

estratificado (e contém tecido linfóide) e nas partes posteriores da

cavidade mastoídea o epitélio é simples, junto ao endotélio. As células

ciliadas e mucosas são essencialmente presentes na metade anterior do

ouvido médio. Na mastóide, as células ciliadas são ausentes e mucosas

são raras, levando a um clearance das secreções desta região quase

nulo.

A inflamação crônica do OM, como na OMS por exemplo, induz a uma

metaplasia mucosa, ocorrendo multiplicação de células mucosas e o

desenvolvimento de vegetações submucosas.

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OMC – Fatores bioquimicos A liberação de citocinas por vários tipos celulares no processo

inflamatório conduz a uma metaplasia secretora. Tais citocinas podem

também induzir uma metaplasia epidermóide e estimular a multiplicação

de fibroblastos e síntese de colágeno favorecendo a evolução para otite

adesiva especialmente.

Não havendo a abertura da tuba, o ar contido na caixa tem pO2

diminuída, O aumento de pCO2 na caixa pode levar a alterações da

mucosa, Isto explica a presença de anaeróbios principalmente em

pacientes com colesteatoma.

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OMC Classificacao

A – Otite media por disfuncao tubarea

Serosa, purulenta, mucóide (OMS)

Otite média atelectásica

Otite média adesiva

B - Otite média com Membrana Timpânica Perfurada Crônica

OMC simples

OMC supurativa

OMC colesteatomatosa

C - Timpanosclerose

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OMC origem da otite média crônica é multifatorial

as OMS na infância podem ser sinal revelador da

cronificação. O otoscopia de 15 dias a 3 meses após o

episódio agudo para distinguí-lo de uma OMC

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Otite atelectásica

a MT torna-se frágil e se acola no promontório e nos

ossículos. Os pacientes geralmente referem otites antigas,

ou algum episódio de otite seromucosa. Hipoacusia de

instalação progressiva

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Otite atelectásica

Ao redor das atelectasias há o clássico colar aéro peri-

promontorial

À otoscopia observa-se MT delgada, transparente e retraída, cabo

do martelo voltado para o promontório. Em estado avançado o

ramo longo da bigorna está erodido.

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Otite atelectásica As otites atelectásicas podem ser classificadas como:

1) Centrais - A retração é sobre o promontório

2) Excêntricas ou bolsas de retração – A retração ocorre em um dos quadrantes timpânicos: Atical ou atrial, ânterosuperior, esotímpano ou póstero-superior.

Audiometria: disacusia condutiva moderada (geralmente)

A exploração cirúrgica é indispensável. São achados cirúrgicos: granuloma de mucosa, eventual bloqueio de aditus ad antum, e fixação de ossículos.

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Otite atelectásica Conforme o grau de atelectasia, pode-se realizar diferentes

tipos de cirurgia :

TV (se for inicial - reversível)

timpanoplastia

timpanomastoidectomia exploradora.

mastoidectomia radical se houver colesteatoma

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Otite Média Adesiva

A otite média adesiva é o último grau de retração da membrana

timpânica, em que o folheto mucoso da MT se encontra aderido à

mucosa do promontório. É pouco comum, porém bastante temível. Uma

vez instalada, é resistente a todas as terapêuticas e evolui lentamente

para comprometimento labiríntico.

Ocorre uma sínfise conjuntiva tímpano promontorial preenchendo

o atrium e o ático com um tecido conjuntivo inflamatório, desaparecendo

o espaço aéreo do ouvido médio. Há também bloqueio dos ossículos e

tuba.

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Otite Média Adesiva

Perda auditiva progressiva, após anos de início de quadro.

O diagnóstico é feito à otoscopia observando-se tímpano opacificado, brancoacinzentado,globalmente retraído, não se visualiza espaço aéreo na caixa.

Audiometria: hipoacusia mista geralmente ou só aérea (mais raro) condução aérea ± 50dB e óssea baixa nas freqüências agudas (sinal de comprometimento do ouvido interno).

Impedanciometria: timpanometria plana

Não há tratamento curativo. A cirurgia é contra indicada.

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Otites médias com perfuração - OMC simples

Esta é a forma mais comum de OMC sendo uma inflamação

crônica do OM com episódios de otorréia, através de uma

perfuração crônica da MT. Há um processo inflamatório difuso da

mucosa tubárea, timpânica e mastoídea

As lesões podem ser um simples edema de mucosa e/ou

granulomas. Em estado avançado pode ocorrer

comprometimento de cadeia ossicular e osteíte que afeta

“habitualmente” o conduto ósseo

Otite Média

Otites médias com perfuração - OMC simples

A queixa é hipoacusia de grau variável e otorréia

Otoscopia: o tímpano apresenta ou uma perfuração marginal, ou ântero-superior ou a central. A mucosa da caixa é edematosa, rósea e brilhante. Pode ocorrer fixação por inflamação crônica ou erosão óssea com disjunção de cadeia dependendo da duração e intensidade do processo

Conduta:

Clinico: ATB (Pseudomonas e S. aureus) tópicos e\ou sistêmicos, Vit A; aspiraçõesrepetidas .

Cirúrgico: timpanoplastia em ouvidos “secos” ou seja, sem otorréia pelo menos 3 meses antes da cirurgia)

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Otite Média Crônica Supurativa

É caracterizada por inflamação crônica do ouvido médio

com otorréia persistente devido à hiperplasia e hiperatividade secretante da mucosa , sem a presença de colesteatoma.

Na OMC supurativa ocorre inflamação de toda a mucosa desde mastóide até MT, cursando freqüentemente com processo de osteíte na mastóide. As perfurações geralmente são grandes e marginais, com retrações. A mucosa do OM pode estar edemaciada, com tecido de granulação e pólipos. Pode evoluir para metaplasia epidermóide observando-se tufos esbranquiçados disseminados ou confluentes sobre a mucosa da caixa

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Otite Média Crônica Supurativa otorréia constante, em alguns períodos amareloesverdeadas com

odor fétido.

Audiometria: hipoacusia mais acentuada que na OMCsimples

podendo ter algum comprometimento NS.

Conduta:

1) Tto clínico: ATB vo + tópico + aspirações freqüentes.

2) Tto cirúrgico: Tímpano-mastoidectomia (retirar todo o

tecido secretante + timpanoplastia)

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Otite Média Crônica Colesteatomatosa

OMC colesteatomatosa define-se pela presença de epitélio

queratinizado, que apresenta descamação, migração e erosão.

O colesteatoma clássico se apresenta como uma massa

compacta esbranquiçada com uma matriz de epitélio malpighiano

queratinizado, lisa e brilhante.

A epidermização já citada na OMC supurativa (metaplasia

epidermóide e epidermose timpânica) se diferencia do

colesteatoma pela ausência de retenção de debris de queratina.

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Otite Média Crônica Colesteatomatosa

As bolsas de retração aticais com infecções freqüentes são consideradas lesões pré colesteatomatosas, sendo que na prática só se diferencia durante o ato cirúrgico

Classificação

Congênito

Adquirido:

*Primários: o paciente apresenta “defeito” na região atical da MT.

*Secundários: se originam através de uma perfuração marginal ou central, geralmente por tratamentos inadequados das OMC.

O mecanismo mais aceito atualmente é a invaginação do tecido epidérmico do CAE, ou epitélio que reveste MT por uma perfuração.

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Otite Média Crônica Colesteatomatosa

Otorréia purulenta e fétida constante e hipoacusia. zumbidos em tons graves, otorragia.

A otoscopia pode-se constatar:

•Retração atical - vegetação “pré” colesteatomatosa

•Retração póstero-superior - Pode ter aspecto de “pseudo perfuração”.

•Perfuração ampla (destruição subtotal do tímpano) ou póstero-marginal com supuração ântero-atical.

•pólipo aural /colesteatoma infectado.

•pólipo atical.

•colesteatoma congênito - simula interrupção de cadeia ossicular (com MT íntegra), caso atinja o estribo.

•perfuração com exteriorização do colesteatoma no aditus

.

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Otite Média Crônica Colesteatomatosa

A destruição óssea ocorre mais freqüentemente na cadeia ossicular (em

particular o ramo longo da bigorna) e no conduto ósseo. A reabsorção

óssea é o mecanismo mais importante para a maioria das complicações.

Conduta:

Previamente à cirurgia iniciar ATB para diminuir otorréia infecciosa.

Cirurgia: mastoidectomia radical / timpanomastoidectomia. Deve-se

remover todo o tecido inflamatório. O que indica a cirurgia é previnir as

complicações.

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Timpanoesclerose Após alguns processos inflamatórios, já com substituição do tecido

conjuntivo da MT por tecido denso e acelular, há depósito de Ca configurando-lhe uma consistência endurecida. Há vacúolos lipídicos após necrose por infecção.

Pacientes jovens (20 a 30 anos), com hipoacusia progressiva e OMAs freqüentes na infância.

Otoscopia: placas calcáreas, duras ou posteriores, puntiformes ou em placas.

Pode compromoter toda a MT exceto a Memb. de Shrapnell, que nunca é acometida

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Timpanoesclerose Audio: hipoacusia de condução > 30 dB .

Impedanciometria: pode ter abolição do reflexo do Estapédio (por

alteração da cadeia).

A evolução é estável e lentamente progressiva

Conduta - Timpanoplastia com exploração de cadeia.