Ottimizzazione del PDT e opzioni di trattamento Giovanni De Blasis U.O. di Chirurgia Vascolare – Avezzano (AQ) Joint Session SICVE – Scienze Infermieristiche

Ottimizzazione del PDT e opzioni di trattamento

Giovanni De Blasis

U.O. di Chirurgia Vascolare – Avezzano (AQ)U.O. di Chirurgia Vascolare – Avezzano (AQ)

Joint Session SICVE – Scienze Infermieristiche SOS Aorta: Time is Life

MortalitàMortalitàMortalitàMortalità

Aneurisma dell’Aorta Addominale rotto (rAAA)

IntraospedalieraIntraospedaliera 40-50% 40-50%

Totale Totale 80-90% 80-90%

A 30 giorni 48.5% A 30 giorni 48.5%

Kantonen ’99, Heikkinen ‘02, Bown ‘02Kantonen ’99, Heikkinen ‘02, Bown ‘02

Hoornweg ‘08Hoornweg ‘08


Ottimizzazione dell’organizzazioneOttimizzazione dell’organizzazione

Tecnica chirurgica meno invasiva (Endo) Tecnica chirurgica meno invasiva (Endo)

Obiettivo: miglioramento dei risultatiObiettivo: miglioramento dei risultatiObiettivo: miglioramento dei risultatiObiettivo: miglioramento dei risultati

Ritardo legato al trasporto e/o Ritardo legato al trasporto e/o management intraospedalieromanagement intraospedalieroRitardo legato al trasporto e/o Ritardo legato al trasporto e/o management intraospedalieromanagement intraospedaliero


Tempo fino all’intervento MortalitàTempo fino all’intervento Mortalità

< 2 ore < 2 ore 48% 48%

> 2 ore > 2 ore 73% 73%

AbuRahma ‘91AbuRahma ‘91

Necessità di protocolli di gestione Necessità di protocolli di gestione degli rAAAdegli rAAA

Necessità di protocolli di gestione Necessità di protocolli di gestione degli rAAAdegli rAAA

Presentazione in Ospedale: modalitàPresentazione in Ospedale: modalitàPresentazione in Ospedale: modalitàPresentazione in Ospedale: modalità


Portato dal 118 (o da ambulanza di altro Ospedale)Portato dal 118 (o da ambulanza di altro Ospedale)

Accesso diretto al PS Accesso diretto al PS

Ricovero con altra diagnosi presso altri reparti Ricovero con altra diagnosi presso altri reparti

Presa in carico dal Chirurgo Presa in carico dal Chirurgo Vascolare allertatoVascolare allertato

Presa in carico dal Chirurgo Presa in carico dal Chirurgo Vascolare allertatoVascolare allertato


Presidio Ospedaliero di Avezzano:Presidio Ospedaliero di Avezzano:risorserisorse

Presidio Ospedaliero di Avezzano:Presidio Ospedaliero di Avezzano:risorserisorse

2 Chirurghi Vascolari presenti o prontamente 2 Chirurghi Vascolari presenti o prontamente reperibilireperibili

Radiologo esperto in Ecografia e TC sempre presenteRadiologo esperto in Ecografia e TC sempre presente

Sala Radiologica attrezzata attigua alla S.O.Sala Radiologica attrezzata attigua alla S.O.

Radiologo esperto in Interventistica presente o Radiologo esperto in Interventistica presente o prontamente reperibileprontamente reperibile

Personale di S.O. sempre presentePersonale di S.O. sempre presente

Set strumentario chirurgico pre-costituito Set strumentario chirurgico pre-costituito


Responsabilità del Chirurgo Responsabilità del Chirurgo VascolareVascolare

Responsabilità del Chirurgo Responsabilità del Chirurgo VascolareVascolare

Valutare la stabilità emodinamica (insieme Valutare la stabilità emodinamica (insieme anestesista)anestesista)

Decidere su eventuali esami strumentaliDecidere su eventuali esami strumentali

Decidere tipo di trattamentoDecidere tipo di trattamento

Se Endo, allertare S. Radiologica (compresi Radiologi Se Endo, allertare S. Radiologica (compresi Radiologi Interventisti) + S.O., UTI, Centro TrasfusionaleInterventisti) + S.O., UTI, Centro Trasfusionale

Se Open, allertare S.O., UTI, Centro TrasfusionaleSe Open, allertare S.O., UTI, Centro Trasfusionale


Principali criticitàPrincipali criticitàPrincipali criticitàPrincipali criticità

Indisponibilità di posto letto in UTIIndisponibilità di posto letto in UTI

Stoccaggio di endoprotesiStoccaggio di endoprotesi


Instabile Stabile (TC Instabile Stabile (TC eseguitaeseguita

o da o da eseguire)eseguire)

Diagnosi già nota Non nota Diagnosi già nota Non nota

FattibilitàFattibilità(anamnesi + clinica (anamnesi + clinica

EndoEndoo TC altro presidio) Ecoo TC altro presidio) Eco NO SI NO SI

S.O. (open) S. Rad. S.O. (open) S. Rad.

(Endo)(Endo)

Percorso diagnostico-terapeuticoPercorso diagnostico-terapeutico(scelte del Chirurgo Vascolare)(scelte del Chirurgo Vascolare)

Percorso diagnostico-terapeuticoPercorso diagnostico-terapeutico(scelte del Chirurgo Vascolare)(scelte del Chirurgo Vascolare)


Instabile Stabile Instabile Stabile S. Ibrida TCS. Ibrida TC

Puntura percutanea della a. femorale ed eventuale Puntura percutanea della a. femorale ed eventuale

pallone dapallone da occlusione aortica. Aortografiaocclusione aortica. Aortografia

FattibilitàFattibilità Endo SI Endo SI

EndoprotesiEndoprotesi

Open NO Open NO

Percorso diagnostico-terapeuticoPercorso diagnostico-terapeuticoIn presenza di Sala IbridaIn presenza di Sala Ibrida

Percorso diagnostico-terapeuticoPercorso diagnostico-terapeuticoIn presenza di Sala IbridaIn presenza di Sala Ibrida

Ogino ‘13Ogino ‘13


Risultati trattamento EndoRisultati trattamento EndoRisultati trattamento EndoRisultati trattamento Endo

Mortalità a 30 Mortalità a 30 gggg

Mastracci 2008 21%Mastracci 2008 21%

Karkos 2009 24.5%Karkos 2009 24.5%

De Rango 2013 32.4%De Rango 2013 32.4%

Tutte meta-analisiTutte meta-analisiTutte meta-analisiTutte meta-analisi


Risultati trattamento Endo vs OpenRisultati trattamento Endo vs OpenStudio monocentrico randomizzato (32 paz.)Studio monocentrico randomizzato (32 paz.)

Risultati trattamento Endo vs OpenRisultati trattamento Endo vs OpenStudio monocentrico randomizzato (32 paz.)Studio monocentrico randomizzato (32 paz.)

TC al braccio EndoTC al braccio Endo

Mortalità a 30 Mortalità a 30 giornigiorni

Endo 53%Endo 53%

Open 53% Open 53%

Hinchliffe ‘06Hinchliffe ‘06


Risultati trattamento Endo vs OpenRisultati trattamento Endo vs OpenStudio multicentrico randomizzatoStudio multicentrico randomizzatoRisultati trattamento Endo vs OpenRisultati trattamento Endo vs OpenStudio multicentrico randomizzatoStudio multicentrico randomizzato

TC a TuttiTC a Tutti

Fattibilità EndoFattibilità Endo

Randomizzazione (116 Paz.)Randomizzazione (116 Paz.)

Reimerink ‘13Reimerink ‘13


Risultati trattamento Endo vs OpenRisultati trattamento Endo vs OpenStudio multicentrico randomizzatoStudio multicentrico randomizzatoRisultati trattamento Endo vs OpenRisultati trattamento Endo vs OpenStudio multicentrico randomizzatoStudio multicentrico randomizzato

Mortalità a 30 ggMortalità a 30 gg

Endo 21%Endo 21%

Open 25%Open 25%

Reimerink ‘13Reimerink ‘13

LogisticaLogisticaLogisticaLogistica


Importanza della clinicaImportanza della clinicaHardman IndexHardman Index

Importanza della clinicaImportanza della clinicaHardman IndexHardman Index

Età > 76 aaEtà > 76 aa

Storia di perdita di coscienza Storia di perdita di coscienza

Segni ECGgrafici di ischemiaSegni ECGgrafici di ischemia

Emoglobina < 9 Emoglobina < 9

Creatinemia > 1.9 Creatinemia > 1.9

Sharif ‘09Sharif ‘09


Open vs EndoOpen vs EndoMortalità correlata all’Hardman IndexMortalità correlata all’Hardman Index

Open vs EndoOpen vs EndoMortalità correlata all’Hardman IndexMortalità correlata all’Hardman Index

Punteggio di Hardman Endo OpenPunteggio di Hardman Endo Open

<2 22.9% <2 22.9% p=0.06p=0.06 43.5%43.5%

> 2 52.9% > 2 52.9% NSNS 64.3% 64.3%

> 3 / 100%> 3 / 100%

Sharif ‘09Sharif ‘09

Età e storia di perdita di coscienza Età e storia di perdita di coscienza fattori predittivi indipendentifattori predittivi indipendenti

Età e storia di perdita di coscienza Età e storia di perdita di coscienza fattori predittivi indipendentifattori predittivi indipendenti


Presa in carico nella S.O.Presa in carico nella S.O.PersonalePersonale

Presa in carico nella S.O.Presa in carico nella S.O.PersonalePersonale

AnestesistaAnestesista

Equipe chirurgicaEquipe chirurgica

Infermiere di anestesiaInfermiere di anestesia

Infermiere strumentistaInfermiere strumentista

Infermiere aiuto strumentistaInfermiere aiuto strumentista

OSSOSS


Responsabilità Infermieri S.O.Responsabilità Infermieri S.O.Responsabilità Infermieri S.O.Responsabilità Infermieri S.O.

Controllo dell’apparecchiatura elettromedicale per:Controllo dell’apparecchiatura elettromedicale per: Assistenza ventilatoriaAssistenza ventilatoria Monitoraggio emodinamicoMonitoraggio emodinamico Infusione di farmaciInfusione di farmaci Recupero ematicoRecupero ematico Apertura del set precostituito dello strument. Apertura del set precostituito dello strument.

chir.chir.Posizionamento in decubito supino del pazientePosizionamento in decubito supino del pazienteControllo ed eventuale integr. o sostituz. Controllo ed eventuale integr. o sostituz. dell’accesso venosodell’accesso venosoPreparazione della parete addominale (tricotomia) e Preparazione della parete addominale (tricotomia) e sua detersionesua detersionePosizionamento catetere vescicalePosizionamento catetere vescicale


Presa in carico nella S.RadiologicaPresa in carico nella S.RadiologicaPersonalePersonale

Presa in carico nella S.RadiologicaPresa in carico nella S.RadiologicaPersonalePersonale

AnestesistaAnestesista

Equipe chirurgicaEquipe chirurgica

Equipe Radiologi interventistiEquipe Radiologi interventisti

Tecnico radiologoTecnico radiologo

Infermiere strumentista (proveniente dalla S.O.)Infermiere strumentista (proveniente dalla S.O.)

Infermiere di salaInfermiere di sala

OSSOSS


Responsabilità Infermieri S. RadiologicaResponsabilità Infermieri S. RadiologicaResponsabilità Infermieri S. RadiologicaResponsabilità Infermieri S. Radiologica

Controllo dell’apparecchiatura elettromedicale per:Controllo dell’apparecchiatura elettromedicale per: Assistenza ventilatoriaAssistenza ventilatoria Monitoraggio emodinamicoMonitoraggio emodinamico Infusione di farmaciInfusione di farmaci Apertura del set precostituito dello strument. Apertura del set precostituito dello strument.

chir.chir.Posizionamento in decubito supino del pazientePosizionamento in decubito supino del pazienteControllo ed eventuale integr. o sostituz. Controllo ed eventuale integr. o sostituz. dell’accesso venosodell’accesso venosoTricotomia inguinale bilateraleTricotomia inguinale bilateralePosizionamento catetere vescicalePosizionamento catetere vescicale


Presa in carico nella UTIPresa in carico nella UTIPresa in carico nella UTIPresa in carico nella UTI

Anche in caso di anestesia locale (trattamento endo)Anche in caso di anestesia locale (trattamento endo)

Misurazione della pressione endovescicaleMisurazione della pressione endovescicale

Eventuale trattamento della Sindrome Eventuale trattamento della Sindrome compartimentale addominale post compartimentale addominale post

EndoEndo

Eventuale trattamento della Sindrome Eventuale trattamento della Sindrome compartimentale addominale post compartimentale addominale post

EndoEndo


Sindrome Compartimentale Addominale (SCA)Sindrome Compartimentale Addominale (SCA)post Endopost Endo

Sindrome Compartimentale Addominale (SCA)Sindrome Compartimentale Addominale (SCA)post Endopost Endo

Incidenza 18%Incidenza 18%

Mortalità rAAA con SCA 57%Mortalità rAAA con SCA 57%

Mortalità rAAA senza SCA 9%Mortalità rAAA senza SCA 9%

Mehta ‘06Mehta ‘06

Uomo di 83 anniVoluminoso rAAA (TC eseguita presso l’ospedale di provenienza)


Caso clinicoCaso clinicoCaso clinicoCaso clinico

Protesi Gore ExcluderAnestesia locale

Al F-UP a 2 mesi

4 mesi dopoAnemizzazione cronica

Embolizzazione ileo-lombare

6 mesi dopoRifiuta MDC

1 anno dal trattamento

Nuova embolizzazione ileo-lombareEmbolizzazione AMI

2 mesi dopo

Conclusioni

La chirurgia tradizionale degli rAAA è ancora gravata da alta mortalità;

In studi retrospettivi il trattamento endo sembra mostrare indubbi vantaggi, soprattutto però nei pazienti meno compromessi (stabilità emodinamica conservata);

Tuttavia l’unico recente Trial randomizzato evidenzia che l’ottimizzazione della logistica e la centralizzazione in Ospedali con elevata esperienza sono i fattori maggiormente determinanti nell’abbattimento della mortalità, indipendentemente dal tipo di trattamento.

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Ottimizzazione del PDT e opzioni di trattamento Giovanni De Blasis U.O. di Chirurgia Vascolare – Avezzano (AQ) Joint Session SICVE – Scienze Infermieristiche