PREVENZIONE PREVENZIONE DELL’ENDOLEAK TIPO 2DELL’ENDOLEAK TIPO 2

DIPARTIMENTO CARDIOVASCOLAREUNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE

Direttore: Salvatore Ronsivalle

Milano settembre 27- 30

DIPARTIMENTO CARDIOVASCOLAREUNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA VASCOLARE ED ENDOVASCOLARE

Direttore: Salvatore Ronsivalle

Milano settembre 27- 30

TROMBIZZAZIONE E STABILIZZAZIONETROMBIZZAZIONE E STABILIZZAZIONE

DELLA SACCA ANEURISMATICA DELLA SACCA ANEURISMATICA

TROMBIZZAZIONE E STABILIZZAZIONETROMBIZZAZIONE E STABILIZZAZIONE

DELLA SACCA ANEURISMATICA DELLA SACCA ANEURISMATICA

PREMESSEPREMESSE

ENDOLEAK TIPO 2ENDOLEAK TIPO 2 rappresentarappresentala più frequente complicanza dell’EVARla più frequente complicanza dell’EVAR(incidenza 10-30%)(incidenza 10-30%)

ENDOLEAK TIPO 2ENDOLEAK TIPO 2 rappresentarappresentala più frequente complicanza dell’EVARla più frequente complicanza dell’EVAR(incidenza 10-30%)(incidenza 10-30%)

★★

★★ Il significato ed il trattamento sono Il significato ed il trattamento sono ancora oggetto di dibattitoancora oggetto di dibattito

Il significato ed il trattamento sono Il significato ed il trattamento sono ancora oggetto di dibattitoancora oggetto di dibattito

OBIETTIVOOBIETTIVO

PREVENZIONE DELL’ENDOLEAK TIPO 2PREVENZIONE DELL’ENDOLEAK TIPO 2 mediante mediante

trombizzazione della sacca aneurismatica con utilizzo di trombizzazione della sacca aneurismatica con utilizzo di

BIOMATERIALI ( spirali in inconel e colla di fibrina ) BIOMATERIALI ( spirali in inconel e colla di fibrina )

PREVENZIONE DELL’ENDOLEAK TIPO 2PREVENZIONE DELL’ENDOLEAK TIPO 2 mediante mediante

trombizzazione della sacca aneurismatica con utilizzo di trombizzazione della sacca aneurismatica con utilizzo di

BIOMATERIALI ( spirali in inconel e colla di fibrina ) BIOMATERIALI ( spirali in inconel e colla di fibrina )

TROMBIZZAZIONE DELLA SACCA determina laTROMBIZZAZIONE DELLA SACCA determina la

STABILIZZAZIONE STABILIZZAZIONE e il e il CONSOLIDAMENTOCONSOLIDAMENTO

del “ sistema “ del “ sistema “

TROMBIZZAZIONE DELLA SACCA determina laTROMBIZZAZIONE DELLA SACCA determina la

STABILIZZAZIONE STABILIZZAZIONE e il e il CONSOLIDAMENTOCONSOLIDAMENTO

del “ sistema “ del “ sistema “

Settembre 1999 Settembre 1999 Dicembre 2008Dicembre 2008

469 pazienti sottoposti ad EVAR469 pazienti sottoposti ad EVAR

Settembre 1999Settembre 1999Maggio 2003Maggio 2003

224 p: EVAR standard 224 p: EVAR standard

Giugno 2003Giugno 2003Dicembre 2008Dicembre 2008

245 p: EVAR + colla di fibrina 245 p: EVAR + colla di fibrina + spirali + spirali

POPOLAZIONEPOPOLAZIONE

CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE

DELLA COORTEDELLA COORTE

GRUPPO IGRUPPO I (EVAR standard)(EVAR standard)

(N 224) (N 224)

GRUPPO IIGRUPPO II (EVAR + trombizzazione ) (EVAR + trombizzazione )

(N 180)(N 180)

MASCHIMASCHI 210 (93.7%)210 (93.7%) 161 (89.4%)161 (89.4%)

FEMMINE FEMMINE 14 (6.2%)14 (6.2%) 19 (10.5 %)19 (10.5 %)

ETA’ (ANNI) ETA’ (ANNI) ++ SD SD 71.9 71.9 ++ 8.5 8.5 72.6 72.6 ++ 8 8

FUMOFUMO 51 (22.7%)51 (22.7%) 19 (10.5%)19 (10.5%)

FAMILIARITA’ PER AAAFAMILIARITA’ PER AAA 2 (0.8%)2 (0.8%) 1 (0.5%)1 (0.5%)

NEFROPATIANEFROPATIA 54 (24.1%)54 (24.1%) 38 (21.1%)38 (21.1%)

ATERO. CAROTIDEAATERO. CAROTIDEA 88 (39.2%)88 (39.2%) 103 (57.2%)103 (57.2%)

ARTERIOPATIA ARTERIOPATIA 80 (35.7%)80 (35.7%) 24 (13.3%)24 (13.3%)

BMI > 30BMI > 30 47 (20.9%)47 (20.9%) 41(22.7%)41(22.7%)

IPERTENSIONEIPERTENSIONE 190 (84.8%)190 (84.8%) 172 (95.5%)172 (95.5%)

CARDIOPATIACARDIOPATIA 125 (55.8%)125 (55.8%) 130 (72.2%)130 (72.2%)

DIABETE MELLITODIABETE MELLITO 40 (17.8%)40 (17.8%) 26 (14.4%)26 (14.4%)

IPERLIPIDEMIAIPERLIPIDEMIA 150 (66.9%)150 (66.9%) 158(87.7%)158(87.7%)

AAA diam mm

AAA lungh mm

COLL diammm

COLLlunghmm

IC DXdiammm

IC SN diammm

LOMB(media)

MESENT, RENALE, SACRAL

GRUPPO I (protesi soprarenale )

60.7 + 12.6

71.1+ 26.4

23.5+ 2.7

27+ 9.8

15.4+ 6.4

17.6+ 10.9

3 55 (37%)

GRUPPO I (protesi sottorenale)

52.9+ 12.5

70.4+ 22.5

22.4+ 2.6

28+ 12.9

15.8+ 7.5

16.2+ 8.6

2.9 28 (38%)

GRUPPO II (protesi soprarenale)

59.1+ 14

69.6+ 22.7

23.7+ 2.9

26.5+ 12.4

17.3+ 11.7

15.6+ 5.8

3.6 42 (31%)

GRUPPO II (protesi sottorenale)

55.4+ 14.4

67.2+ 21.1

22.4+ 2.6

31.7+ 13.3

16.4+ 6.2

15.8+ 7

3.6 17 (40%)

PARAMETRI ANATOMICI PARAMETRI ANATOMICI DELLA COORTEDELLA COORTE

SETT 1999-MAGGIO 2003

224 ptsGIUGNO 2003-DIC 2007

180 pts

ENDOLEAK TIPO II TOTALI

34 4

STABILI IN FOLLOW UP 10 (29.4 %) 2 (50 %)

RISOLTI SPONTANEAMENTE 16 (47 %) 1 (25 %)

RITIRATI DAL FOLLOW UP

4 (11.7 %) 1 (25 %)

TRATTATI CON CHIRURGIA(CONVERSIONE)

3 (8.8%) -

TRATTATI CON CHIRURGIA(SEMICONVERSIONE) 1 (2.9%) -

ENDOLEAK TIPO IIENDOLEAK TIPO II Settembre 1999 – Dicembre 2007

L’incidenza è stata 0.25*100 mesi-persona nel gruppo trattato con tecnica EVAR standard e 0.07*100 mesi-persona nel gruppo trattato con EVAR più trombizzazione preventiva della sacca aneurismatica.

L’incidenza è stata 0.25*100 mesi-persona nel gruppo trattato con tecnica EVAR standard e 0.07*100 mesi-persona nel gruppo trattato con EVAR più trombizzazione preventiva della sacca aneurismatica.

SETT 1999-MAGGIO 2003

224 ptsGIUGNO 2003-DIC 2007

180 pts

ENDOLEAK I A 6 (2.6%) 2 (1.1%)

ENDOLEAK I B 6 (2.6) 4 (2 %)

ENDOLEAK III 1 (0.4 %) -

TROMBOSI PARZIALE DI BRANCA 3 (1.3 %) 3 (1.6 %)

OCCLUSIONE DI BRANCA 9 (4 %) 3 (1.6%)

IRA 1 (0.4%) 2 (1.1%)

ISCHEMIA COLON - 1 (0.5 %)

RITIRATO DAL FOLLOW UP 1 (0.4 %) -

ALTRE COMPLICANZEALTRE COMPLICANZE Settembre 1999 – Dicembre 2007

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0cu

mu

lativ

e p

rob

abili

ty

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120follow up un months

EVAR alone EVAR plus sac thrombization

log-rank test p = 0.0000

Kaplan-Meier survival estimates (endoleak type II)

CURVA DI SOPRAVVIVENZA CURVA DI SOPRAVVIVENZA DI KAPLAN MAYERDI KAPLAN MAYER

Armando Olivieri MD, Dipartimento di Prevenzione – Unità di EpidemiologiaArmando Olivieri MD, Dipartimento di Prevenzione – Unità di Epidemiologia

RISCHIO (HAZARD RATIO) PER EL II RISCHIO (HAZARD RATIO) PER EL II AGGIUSTATO PER TECNICA CHIRURGICA, GENERE ED OBESITA’AGGIUSTATO PER TECNICA CHIRURGICA, GENERE ED OBESITA’

   Hazard RatioHazard Ratio pp C.I. 95%C.I. 95%

              

TECNICA CHIRURGICA TECNICA CHIRURGICA            

EVAR standard EVAR standard 1,001,00         

EVAR più trombizzazione della sacca EVAR più trombizzazione della sacca 0,130,13 0,0000,000 0,050,05 0,360,36

              

GENERE GENERE            

Maschi Maschi 1,001,00         

FemmineFemmine 0,320,32 0,0070,007 0,140,14 0,740,74

              

OBESITA’ OBESITA’            

normale/sovrappesonormale/sovrappeso 1,001,00         

BMI>30BMI>30 0,100,10 0,0230,023 0,010,01 0,730,73

Armando Olivieri MD, Dipartimento di Prevenzione – Unità di EpidemiologiaArmando Olivieri MD, Dipartimento di Prevenzione – Unità di Epidemiologia

Caso Clinico 1

★ C. R., Uomo, 54 anni

★ Triplice by pass aorto- coronarico

★ Aterosclerosi carotidea

21.04.08 endoprotesi aorto

bisiliaca (anaconda) + bell bottom

a destra

2 spirali (cook IMWCE 35 20 20)

tissucol 10cc TC pre-operatoria

Caso Clinico 1

Angiografia pre-operatoria

Caso Clinico 1

Aneurismogramma pre e post tissucol + spirali

Caso Clinico 1

Angiografia intra-operatoria finale

Caso Clinico 1

ECD controllo ad un mese

Caso Clinico 1

ECD controllo 6 mesi

Caso Clinico 1

TC controllo a 6 mesi

Caso Clinico 1

TC controllo a 6 mesi

Caso Clinico 2

★ P. G. uomo, 71 anni

★ Ipertensione arteriosa

★ Monorene dx dalla nascita

★ Aterosclerosi carotidea

01.06.09 endoprotesi aorto-bisiliaca con

estensione iliaca esterna destra (Anaconda)

4 spirali (Cook IMWCE 35 20 20), tissucol

10 cc nella sacca aortica, 2 spirali

(Cook IMWCE 35 20 20), tissucol 4 cc nella

sacca iliaca comune destra TC pre-operatoria

Caso Clinico 2

TC pre-operatoria

Caso Clinico 2

Angiografia pre - operatoria

Caso Clinico 2

Aneurismogramma pre e post tissucol + spirali

Caso Clinico 2

Aneurismogramma pre e post tissucol + spirali

Caso Clinico 2

Angiografia finale

Caso Clinico 2

TC controllo a 1 mese

Caso Clinico 2

Tc controllo ad un mese

Caso Clinico 3

★ B. A , uomo, 87 anni

10.02.04 impianto di endoprotesi aorto-

bisiliaca (Talent), tissucol 12 cc

★ in follow up con ECD per endoleak di

tipo II

19.01.09 Endoleak tipo I prossimale ed

Endoleak di tipo II

21.01.09 impianto cuffia aortica

(Endurant).

4 spirali (Cook IMWCE 35 20 20),

tissucol 4cc

Tc pre-operatoria

Caso Clinico 3

Follow - up EL tipo II

Caso Clinico 3

ECD e TC controllo per EL tipo I e tipo II

Caso Clinico 3

ECD e TC controllo per EL tipo I e tipo II

Caso Clinico 3

TC e AGF pre operatoria

Caso Clinico 3

Aneurismogramma pre e post spirale e tissucol

Caso Clinico 3

Angiografia intraoperatoria finale

Caso Clinico 3

ECD pre-dimissione

Caso Clinico 3

TC pre - dimissione

DISCUSSIONEDISCUSSIONE

I BIOMATERIALI VENGONO INSERITI TRA IL CORPO I BIOMATERIALI VENGONO INSERITI TRA IL CORPO

PRINCIPALE DELL’ENDOPROTESI E LA PARETE DELLA PRINCIPALE DELL’ENDOPROTESI E LA PARETE DELLA

SACCA ANEURISMATICA IN UN SACCA ANEURISMATICA IN UN “ SISTEMA CHIUSO”“ SISTEMA CHIUSO”

★★

SPIRALI E COLLA DI FIBRINA ACCELERANDO IL PROCESSO DI

TROMBIZZAZIONE FORMANO UNA STRUTTURA DI SOSTEGNO CHE

“ STABILIZZA “ L’INTERO SISTEMA

SPIRALI E COLLA DI FIBRINA ACCELERANDO IL PROCESSO DI

TROMBIZZAZIONE FORMANO UNA STRUTTURA DI SOSTEGNO CHE

“ STABILIZZA “ L’INTERO SISTEMA

★★

DISCUSSIONE DISCUSSIONE

INIEZIONE DELLA COLLA DI FIBRINAINIEZIONE DELLA COLLA DI FIBRINA

NON PROVOCA MICROEMBOLIZZAZIONE NON PROVOCA MICROEMBOLIZZAZIONE PERIFERICAPERIFERICA

INIEZIONE DELLA COLLA DI FIBRINAINIEZIONE DELLA COLLA DI FIBRINA

NON PROVOCA MICROEMBOLIZZAZIONE NON PROVOCA MICROEMBOLIZZAZIONE PERIFERICAPERIFERICA

INIEZIONE DELLA COLLA DI FIBRINAINIEZIONE DELLA COLLA DI FIBRINA

NON PROVOCA REAZIONI NON PROVOCA REAZIONI ALLERGICHE, ANAFILATTICHE, ALLERGICHE, ANAFILATTICHE,

LOCALI O GENERALIZZATELOCALI O GENERALIZZATE

INIEZIONE DELLA COLLA DI FIBRINAINIEZIONE DELLA COLLA DI FIBRINA

NON PROVOCA REAZIONI NON PROVOCA REAZIONI ALLERGICHE, ANAFILATTICHE, ALLERGICHE, ANAFILATTICHE,

LOCALI O GENERALIZZATELOCALI O GENERALIZZATE

★★

★★

DRASTICA RIDUZIONE EL IIDRASTICA RIDUZIONE EL IIDRASTICA RIDUZIONE EL IIDRASTICA RIDUZIONE EL II

TRATTAMENTO PREVENTIVO TRATTAMENTO PREVENTIVO DELL’ENDOLEAK TIPO II DELL’ENDOLEAK TIPO II

★ SempliceSemplice

★ Sicuro Sicuro

★ EconomicoEconomico

★ Indipendente dal tipo di endoprotesiIndipendente dal tipo di endoprotesi

★ Riduce la frequenza del Riduce la frequenza del follow-upfollow-up

★ Incrementa il successo dell’ Incrementa il successo dell’

EVAR EVAR

Riduce l’incidenza di EL IRiduce l’incidenza di EL I

LA TROMBIZZAZIONE E LA STABILIZZAZIONELA TROMBIZZAZIONE E LA STABILIZZAZIONE

DELLA SACCA ANEURISMATICA DELLA SACCA ANEURISMATICA

IN CORSO DI EVARIN CORSO DI EVAR

PREVIENE L’INSORGENZA DEGLI ENDOLEAKSPREVIENE L’INSORGENZA DEGLI ENDOLEAKS