OUAS Tedavisinde; Genel Önlemler ve Medikal Tedavi

Doç. Dr. Banu Eriş GülbayAÜTF Göğüs Hastalıkları AD

Çıkar çatışması BeyanıSon 3 yıl içindeBir ticari kuruluşta çalışma, mal ortaklığıDanışmanlık, danışma kurulu üyeliği, uzman tanıklıkYazarlık, editörlük, moderatörlük, konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre, toplantı sponsorluğu

Sunum Planı1. Davranışsal Yöntemler2. Endokrinolojik Uygulamalar3. Farmakolojik Uygulamalar4. Mekanik TedaviSonuç ...

1. OUAS patogenezindeki rolü2. Önerilenler3. Tartışmalı noktalar

Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri

Obezite;

1. Artmış parafaringeal yağ dokusu ÜSY geometrisini ve fonksiyonunu bozar (ÜSY R’ni arttırır)

2. Velofaringeal kollapsibiliteyi arttırır

3. Trunkal obezite de AC volümünde azalmaya neden olur (farinksin destabilizasyonuna yol açar)

Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri

Davranışsal YöntemlerMedikal ya da Cerrahi yöntemler ile zayıflama Hastalık üzerinde (+) etkili:

% 10’luk kilo verme AHİ’de %26’lık düzelme* Hafif OUAS tedavisinde hayat stilinde yapılan

değişiklikler başarılı**

*Peppard PE 2000**Tuomilehto HPI 2009

Ancak

Non-obez OUAS’lu hastalar (+)Kilo verip fayda görmeyenler (+)

Önerilenler

Obez OUAS’lular, zayıflama yönünde cesaretlendirilmeli

Kilo vermede «Multidispliner bir ekip» oluşturulmalı

Kraniofasiyal anormallikler,

Zayıflama ve OUAS arasında

Zayıflamanın daha ciddi OUAS’lulardaki etkinliği

Kilo dengesi üzerinde CPAP tedavisinin etkisi

OUAS için yeniden bir değerlendirme yapmak için verilmesi gereken kilo miktarı

Lettierri CJ 2008

Lettierri CJ 2008Greenburg 2009Pannain S 2010Omana JJ 2010

Anlamlı zayıflama (+). Ama, Persistan OUAS

(orta&ağır) ve CPAP ihtiyacı devam

ediyor

Bariatrik Cerrahi

Olson EJ 2011

Dikkatli bir preoperatif değerlendirme ≈ %60’lık zayıflama (+) Obezite ile ilişkili DM & HT tamamen

düzeliyor 30 günlük mortalite < %1, advers olay ≈

%20

Bariatrik Cerrahi

*Yee BJ 2007**Ferland A 2009

Farmakolojik ajanlar

Sibutramine, ılımlı bir zayıflama (+), OUAS şiddetinde azalma*

OUAS’lu hastalarda sibutramine ve CPAP tdv sonuçları karşılaştırıldığında**

Farmakolojik ajanlar

Orlistat;

Gastrik & Pankreatik Lipaz inhibitorDiyetle alınan yağ absorbsiyonunu azaltır.Zayıflama & bel çevresinde azalma

Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama

2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri

Davranışsal YöntemlerSigara & Uyku

Sigara içicilerinde;Uykuya dalma veUykuyu sürdürmede güçlük,GAUH (+)X 4-5 USB (+)

Nikotin yoksunluğuMukozal ödemi ve ÜSY direncini arttırır

Önerilenler

Gothe B 1985Davila DG 1994

Sigara bırakılmalı (multisistem etkisi)Nikotin sakızları; AHİ’ni azaltabildiği Nikotin bantları; klinik anlamlı

sonucu yok/ SE, TST, REM süresinde azalma

Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma

3. Uyku hijyeni & Uyku deprivasyonu4. Vücut pozisyonu5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri

Davranışsal YöntemlerTekrarlayan uyku deprivasyonu;

OUAS’na zemin hazırlayabilir ya da OUAS’nu kötüleştirebilir

Mekanizması net Ø, Uyku fragmantasyonu sonrası;

ÜSY kollapsibilitesi artma Hipoksik ve hiperkapnik ventilatuar yanıtta azalma

Sonuçta; apne & hipopneler

uzar, daha ciddi oksijen

desatürasyonu gelişir

Önerilenler

Hastalar iyi bir uyku hijyeni konusunda mutlaka uyarılmalı

Yetersiz ya da fragmente uyku düzeninin mevcut uyku apneleri üzerine olumsuz etkilerinin olacağı hatırlatılmalı

Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni & Uyku deprivasyonu

4. Vücut (Yatış) pozisyonu5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri

Supin pozisyonda yatış;

Yerçekimi AC volüm azalması

1. Faringeal alan azalma2. Şekil değişikliği (kollabe eğilim)

Önerilenler

Başın uyku sırasında 30º yükseltilmesi;

1. ÜSY’nun stabilize olmasında efektif

2. Eğer, …

Davranışsal Yöntemler/ Pozisyonel Tedavi

“Pozisyonel tedavisi”nin amacı;

OUAS’lu hastaların; sırt üstü yatmalarını engellemek

Bu uygulama; Tek başına ya da tamamlayıcı bir tedavi olabilir

Davranışsal Yöntemler/ Pozisyonel Tedavi

Kushida CA 2006

Pozisyonel tedaviden fayda gören OUAS’lu hastalar;

Daha az ciddi OUAS’luDaza az obezDaha genç olma eğilimindedir

Tüm hastaların AHI’leri; postürde yapılan değişiklik sonrası düzelmeyebilir

OUAS’lu hastaların «Pozisyon tedavisi ile AHI’lerinin düzeldiği» belgelenmelidir.

Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu

5. Alkol6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri

Sadece horlayan bireylerde, Obstrüktif apneleri çağırır

OUAS’lularda apne sıklığını & süresini arttırır

OUAS’lularda uyanıklığı azaltır

Önerilenler

Tedavili & Tedavisiz OUAS’lu

1. Alkolden uzak dursun

Önerilenler

Tedavili & Tedavisiz OUAS’lu1. Alkolden uzak dursun

2. Sınırlandırsın

Önerilenler

Tedavili & Tedavisiz OUAS’lu1. Alkolden uzak dursun2. Sınırlandırsın

3. Hiç değilse yatmadan önce almasın (~ 2 sa)

Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol

6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri

Mutat hipnotik dozları; Normal kişilerde OUA’ne neden olmaz. Ancak, OUAS’lularda ya da bu riski

taşıyanlarda kullanılmamalı

Flurezepam;

OUA’yi kötüleştirebilir

Temazepam/ Triazolam;

AHİ’de & 02 desaturasyonunda anlamlı artış Ø

BDZ’lerin güvenilirliği ?

Davranışsal Yöntemler

1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol

6. Sedatif, Hipnotik

7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar9. Diğerleri

Eğer, analjezi uygulanması gerekli ise;

Ağrı kontrolünde, nonnarkotik ya da nonventilatuar depresan ajanlar kullanılmalı

Narkotikler min doz /dikkatli gözlem,

CPAP

Narkotikler;

Düşük dozlarda, normal kişilerde, uykuda solunumsal değişikliklere neden olmuyor

Yüksek dozlarda, OUAS’lularda ya da bu riski taşıyanlarda klinik durumları göz önünde tutulmalı

Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol

6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik

8. Barbitüratlar9. Diğerleri

Selektif olarak hipoglossal sinir üzerinden nöral outputu azaltır

OUAS’lular ya da bu riski taşıyanlarda kullanılmamalı

Davranışsal Yöntemler1. Zayıflama2. Sigara bırakma3. Uyku hijyeni4. Vücut pozisyonu5. Alkol

6. Sedatif, Hipnotik7. Narkotik & Anestezik8. Barbitüratlar

9. Diğerleri Hastalar uyarılmalıRoizenblatt S 2006

Fosfodiesteraz-5 inhibitörleri

cGMP’nin degradasyonunu inh eder, NO artar

Nazal konjesyon Hipoksik vazokonstriksiyon

etkilenirSonuçta; Obstrüktif apneler Desatürasyon derecesi

artar

Endokrinolojik Uygulamalar1. Hipotiroidi2. Östrojen & Progesteron Hipotiroidizm OUAS için

risk faktördür.

Tiroid replasman tedavisi;

Apne sıklığını azaltır ÜSY fonksiyonlarını

düzeltir

Önerilenler

THRT, tedavisiz OUAS’lularda başlanırsaKardiyak komplikasyonları presipite edebilirMetabolizmada artışNoktürnal hipoksemi

Grunstein RR 1988

Bu nedenle CPAP ve düşük doz tiroksin önerilmeli

Hipotiroidili hastalar, uyarılmalı

Ötiroidi hale geldikten sonra solunum, objektif olarak değerlendirilmeli (ilave tdv ?)

Önerilenler

Winkelman JW 1996

Yeterli tedaviye rağmen halsizlik ve GAUH devam eden OUAS’lular hipotiroidi yönünden

değerlendirilmeli

Hipotiroidi ile uyumlu semptomları ± bulguları

ya da

Hipotiroidi riski olmadıkça (K + > 60 y ) Tiroid taramasının tüm hastalarda yapılması gerekli Ø

Endokrinolojik Uygulamalar1. Hipotiroidi

2. Östrojen & Progesteron

Menapoz sonrası kadınlarda OUAS riski artmaktadır. Postmenapozal HRT alanlarda OUAS prevalansı düşük

Bixler EO 2001Sahar E 2003

Ancak

Grady D 2002Paoleetti R 2003

HRT’nin

1. Kardiyovasküler riski2. Tromboemboli riskini3. Meme Ca riskini arttırdığı saptanmış

Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen2. Antidepresan3. Stimülanlar

Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen2. Antidepresan3. Stimülanlar

OUAS’nun pek çok klinik ve fizyolojik sonucundan “NOKTÜRNAL HİPOKSEMİ” sorumlu

OUAS’nun temel tedavi hedefi

Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen2. Antidepresan3. Stimülanlar

Gold AR 1986

Oksijen ile

Apne sıklığında (özellikle NREM’de) azalma & Satürasyonda düzelme (+) (istatistiki anlamlı Ø)

Apne süresi 4-7 sn artmış

GAUH’de anlamlı düzelme Ø

Martin RJ 1982

Sonuçta

Oksijen;

Yetersizlikleri (+) Uykuda anlamlı desatürasyonu

olanlarda faydalı Gündüz hiperkapnisi (+) olanlarda !!! Tamamlayıcı

OKSİJEN tedavisi OUAS için primer tedavi seçeneği olarak önerilmemektedir.

“Oxygen supplementation is not recommended as a

primarytreatment for OSA”

Morgenthaler 2006

Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen

2. Antidepresan3. Stimülanlar

Farmakolojik UygulamalarProtriptilinNon-sedatif trisiklin antidepresanApne epizodlarını azaltırUyanıklığı arttırır

REM süresini kısaltır ÜSY dilatör kas tonüsünü arttırır Obstrüktif apneleri azaltır, hipopneleri arttırır SDB olayları azalsa da uykuda solunum ve

oksijenizasyon hala anormal Antikolinerjik önemli yan etkileri (+)

Farmakolojik UygulamalarSerotonin

ÜSY dilatör kas aktivitesini ve

Diyafram aktivitesini yönlendirir

REM’de ÜSY dilatör kas tonüsünün azalmasından, hipoglossal sinire serotoninin eksitatör inputunun kaybı sorumlu

Farmakolojik UygulamalarBuspiron

Uyku ve uyanıklıkta ventilasyonu arttırır

C02’e ventilatuar yanıtı arttırır (Apneik eşiği aşağı indirir)

Farmakolojik UygulamalarMirtazipin

Mikst serotonin recp (5-HT2/5-HT3) antogonisti

Beyinde serotonin salınımını arttırıyor

AHİ’de %50 azalmaya yol açar

Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen2. Antidepresan

3. Stimülanlar

Farmakolojik UygulamalarModafinil & Armodafinil

Santral α1 agonist (dopaminerjik)

Gündüz uyanıklılığı arttırıyor (AHİ ve oksijenizasyonda değişiklik olmaksızın)

CPAP uyumunu bozabilir !!

Morgenthaler 2006

Dikkat

Tedaviye, Modafinil eklemeden önce Rezidüel aşırı uykululuk yapan diğer nedenler dikkatle araştırılmalıdır

Hastanın PAP kompliansı kötü Uygun olmayan PAP maskesi Kötü uyku hijyeni Narkolepsi, HBS/PLMS gibi diğer uyku

hastalıkları Depresyon

PAP tedavisine rağmen rezidüel GAUH’i devam eden ve hipersomnolans için başka bir nedeni olmayan OUAS’lu hastalarda MODAFİNİL kullanımı önerilmektedir

ANCAK, …

“Modafinil is recommended for the treatment of residual excessive

daytime sleepiness in OSA patients who have sleepiness despite effective PAP treatment and who are lacking any other

İdentifiable

cause for their sleepiness“ Morgenthaler et al. 2006

1. Davranışsal Yöntemler2. Endokrinolojik Uygulamalar3. Farmakolojik Uygulamalar

4. Mekanik Tedavi

Nazal dilatörler

Anterior nazal valvi mekanik olarak dilate ederek, “Nazal Havayolu Rezistansını” azaltıyor

*Hoijer U 1992**Hoffstein V 1993***Scharf MB 1994

Nazal dilatörler ile Apne İneksinde düşme + oksijen satürasyonunda artış (+)* Horlama şiddetinde azalma (+), ama

USB üzerine etkisi Ø ** Uyku kalitesinde/ sabah

konsantrasyonunda artış, GAUH’de azalma (+) ***

Önerilenler

Seçilmiş olgularda faydalı OUAS’u Ø ama, horlama (+)

kişilerde öncelikli kullanılmalı

Topikal dekonjestanlar ile ilgili çalışma az

Rebound v.dil’na neden olabilirler Bu ajanların kronik kullanımı ile duyarlı

bireylerde “rhinitis medicamentosa” gelişebilmektedir.

Sonuçta bu ilaçların OUAS tedavisi için kullanılması önerilmemektedir.

[Konu ile ilgili daha çok veriye ihtiyaç (+)]

“Short-acting nasal decongestants are not recommended fortreatment of OSA”.

Morgenthaler et al. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea 2006

ÜSY stimülasyonu

Schwartz AR 2001

Sonuç olarak; OUAS tedavisinde PAP ya da AİA temel

medikal tedavi

Davranışsal önlemler (uyku deprivasyonundan kaçınma & zayıflama & sigara bırakma & pozisyonel önlemler& alkolden kaçınma),

CPAP tek başına zayıflamaya neden olmaz, zayıflamak için spesifik tedaviler uygulanmalı

HRT faydalı ama, önemli medikal riskler taşıyor

Stimülanlar, GAUH’ni maskeleyerek PAP tedavisine uyumu bozabilir !

Müzik dersleri horlamayı azalatabilir mi?

Müzik dersleri horlamayı azlatabilir mi?

Günlük pratikte didgeridoo kullanımı Hafif& orta OUAS’lu hastalarda GAUH ve horlamayı azalttığı Gündüzleri daha alert oldukları Geceleri ise daha az horluyorlar

Etkisi ? ÜSY kaslarını güçlendiriyor ve Hava yolu kollabilitesini azaltıyor

Orofaringeal Egzersiz Dil, yumuşak damak, lateral faringeal duvarı

içine alan; Emme/ Yutma/Çiğneme/nefes alma/konuşma egzersizler (3 ay)

Etkisi ? Boyun çevresi azalıyor AHİ’de %40’lık azalma

teşekkürler

Yeterli egzersiz & diyet programına rağmen

BMİ > 40 kg/m2 ya da

BMİ > 35 kg/m2 ve eşlik eden önemli ko-morbid hastalıklar (+)

Bariatrik Cerrahi

OUAS Tedavisi;Gelecek ?

2. Non-supin pozisyonun idame ettirilebilmesi için

standart yaklaşımlar oluşturulmalı Pozisyonel alarm, uyku tişörtleri, özel yastıklar Pozisyonel tedavinin rolü, tedavi yanıtları için göstergeler

net olarak ortaya konabilmeli

Methylxanthine deriveleri

Önemli bir solunum stimülanı AHI’de azalma yapabilir ???

Aminofilin, Santral apneleri ve Mikst apnelerin santral komponentlerini azaltmışAma Obstrüktif komponentte minimal etki (-) [anlamlı Ø] Üstelik ciddi ölçüde uyku bölünmesi ile TST, uyku etkinliğinde azalmaya neden olmuş, Uzun dönem kullanımı ÜSY kollapsına neden olabilir

Espinoza H, 1987

Saletu B, 1999

Hein H, 2000

OUAS Tedavisi;Gelecek ?

3. Başarılı PAP tedavisine rağmen Açıklanamayan Rezidüel GAUH tedavisine yönelik;

Modafinil alternatifi olarak Metilfenidat (SSS stimülanı) ile ilgili araştırmalar

Bu ilaçların uzun dönem kullanımının; nöro-davranışsal ve fizyolojik (kardiyovasküler gibi) sonuçlar üzerine ilgili etkileri

OUAS Tedavisi;Gelecek ?

4. Serotoninerjik Ajanlar ile ilgili Araştırmalar

ÜSY mekanikleri üzerine periferal ve santral etkilerinin araştırıldığı

Santral apne gelişimine de neden olabilirPatogenezde ÜSY oklüzyonu Yerçekimi etkisiyle; faringeal duvarların

karşı karşıya gelmesi sonucunda Ventilasyon refleks inhibisyonu

Supin Pozisyon;

Farmakolojik Uygulamalar1. Oksijen2. Antidepresan

3. Stimülanlar

Long Term İntermittent Hipoksi (LTIH)

Tdv uyumsuzluğu Yetersiz reçete Eksternal faktörlerde değişiklik Non-pulmoner uyku-uyanıklık hastalığı

araştırmalı

Tdv ile ÜSY disfonksiyonu + oksijenizasyon düzelse de GAUH devam edebilir, böylesi bir durumda klinisyen, hastada

Martin RJ 1982