OUEDRAOGO Wêndlasida Thômas. Déterminants de la mise en

1

CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE

PUBLIQUE

FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE LA SANTE

PROMOTION (2012-2014)

Mémoire de fin d’études

ELABORE PAR : Dr OUEDRAOGO Wêndlasida Thômas

ENCADRE PAR : Dr ASSARAG Bouchra

المملكة المغربیةⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ

وزارة الصحةⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ

المدرسة الوطنیة للصحة العمومیةⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ

ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -

http://ensp.sante.gov.ma

ROYAUME DU MAROC

Ministère de la Santé

Ecole Nationale de Santé Publique

DETERMINANTS DE LA MISE EN PLACE DE L’AUDIT CLINIQUE INTERNE DANS LES

MATERNITES HOSPITALIERES

Etude de cas : Maternité du Centre Hospitalier Préfectoral de Salé au Maroc

iii

RESUME

Contexte : L’audit clinique existe au Maroc depuis les années 1990, mais son extension n’est pas effective malgré les efforts du Ministère de la Santé. L’audit clinique interne consiste en une analyse systématique et critique des pratiques professionnelles. Afin de soutenir les efforts d’extension exprimés dans le plan d’action 2012-2016, notre étude se propose de montrer l’utilité de l’audit clinique et de justifier sa mise en place dans les maternités hospitalières. Méthodes : Nous avons analysé 213 dossiers d’accouchements compliqués au sein de la maternité du Centre Hospitalier Préfectoral de Salé dont 57 partogrammes remplis. Toutes ces femmes étaient prises en charge au niveau de la maternité. Afin d’explorer les connaissances et la perception des professionnels de santé sur l’audit clinique interne, nous avons adressé un questionnaire aux prestataires de soins et conduit des entretiens semi-directifs avec des personnes ressources. L’analyse des données a été faite selon les critères et dimensions des grilles validées d’évaluation des dossiers obstétricaux et suivant la démarche de l’audit clinique. Résultats : L’évaluation initiale, la prescription à l’admission, les examens complémentaires et la prescription de sortie étaient notés respectivement dans 30,9% ; 37,2% ; 7,8% et 15,9%. Le partogramme permettait de retrouver l’identité de la sage-femme (33%), la surveillance de l’accouchée (35%), la prise de la voie veineuse (38,2%), la surveillance de la mère (41,8%), la décision de la césarienne (60%), la surveillance du fœtus (78,2%), la surveillance obstétricale (89%). Soixante-treize pourcent des prestataires ne connaissaient pas l’audit clinique interne malgré leur ancienneté moyenne de 8 ans dans le service. L’amélioration des soins, la diffusion des protocoles étaient considérés comme les principaux avantages de l’audit clinique interne. La dispute, la crainte de représailles, la réticence et l’indisponibilité du personnel seraient les principaux facteurs freinant pour conduire une séance d’audit clinique interne. Pour sa mise en place, la motivation du personnel pour le changement, la présence des gynécologues, la réticence du personnel, l’amélioration de l’environnement de travail, la vulgarisation de l’audit, le renforcement des compétences du personnel, l’investissement personnel, le leadership et l’engagement des responsables seraient les facteurs à considérer. Conclusion : L’audit clinique interne identifie les causes des dysfonctionnements dans la qualité de la prise en charge de la mère et du nouveau-né. Pour sa mise en place, l’implication, la mise en confiance et la motivation des prestataires de soins dans le processus en sont la clé. Mots clés : Audit clinique interne, déterminant, qualité, accouchements, dossier d’accouchement, partogramme.

iv

ABSTRACT

Context: Clinical audit is in Morocco since the 1990s, but its extension is not

effective despite the efforts of the Ministry of Health. This audit is a systematic and

critical analysis of professional practices. To support the efforts for extension

described in the action plan 2012-2016, this study aims to show clinical audit utility

and justify of its implementation in the maternities of hospitals.

Methods: We analyzed 213 records of births of women who have developed an

obstetric complication in the service and 57 partographs of these women. All these

women were treated in the motherhood. To explore the knowledge and the views of

health professionals on audit we sent a questionnaire to them and realized semi-

structured interviews with resource persons. Data analysis was made according to the

criteria and dimensions of the assessment grid and following the process of clinical

audit.

Results: The initial assessment, prescription at admission, complementary

examinations and prescription before release were noted respectively in 30.9%,

37.2%, 7.8% and 15.9%. Partographs allowed to find the identity of the midwife

(33%), monitoring after delivery (35%), treatment during delivery (38.2%),

monitoring of the mother (41.8%), fetal monitoring, decision and indication of the

caesarean section (60%),(78.2%), obstetrical monitoring (89%). 73.2% of health

professionals do not know the internal clinical audit despite the average of seniority

of 8 years in the service. Improving care, dissemination of protocols was considered

the main benefits of clinical audit. The dispute, fear of retaliation, reluctance and

personnel unvalaibiliy would be the main disadvantages ton conduce an audit

meeting. For its implementation, staff motivation for quality, availability of

gynecologists, the reluctance of staff, work environment improvement, the

vulgarization of the audit, personal investment, leadership and commitment were

factors to be considered.

Conclusions: The clinical internal audit identifies the causes of the dysfunctions in

maternal and neonatal care. For its implementation, the involvement, confidence

building and motivation of health professionals in the process are the key.

Keywords: Audit, determinants, quality, delivery, delivery record, partograph.

v

الموجز

:مقدمة

استعمالھ على مدى أوسع ال ،ولكن1990 إلى سنة المغرب في السریري لتدقیقل انیرجع تبنیمدیریة المستشفیات والعالجات تبذلھا التي الجھود من الرغم علىیرقى إلى الفعالیة المتوخاة

جھود لدعم و ذلك المھنیة ممارساتلل نقديل تحلیھى الدراسة التى قمنا بھا ة.المتنقل الوالدة احنج في السریري التدقیق تتنفیذ محددا تحلیل إلى الدراسة ھذه وتھدف.وزارةالصحة

.مستشفیاتبال

:األسالیب

الدةالوأثناء مضاعفاتحصول بعد المتكفل بھن الوالدات حاالت من حالة 213 قمنابتحلیل مع مقابالتو قمنا ب نالمھنیی إلى استبیان ناأرسلو ،ملف لتتبع والدة النساء المتكفل بھن 57و

التدقیق عملیة و وفق التقییم نماذج ومقاییس المعاییر وفق البیانات تحلیل تموقد . المسؤولین .يالسریر

:النتائج

اإلضافیة ،الفحوصد الدخولعن طبیة وصفةرتحری الوالدة، لتتبع األولي التقییمبخصوص نسب . 15.9٪ و 7.8٪ ؛37.2 ٪؛ 30.9 ٪التوالي علىعند الخروج فھي طبیة وصفة و تحریر

الجنین ،مراقبة)33(٪ة بنسبة القابل ھویة على إمكانیة التعرف كذلك یتیح ملف تتبع الوالدة أخذالورید ةطریق،و)89٪( مراقبةالوالدة ،)41.8٪( األممراقبة ،)٪78.2( 73.2٪). 35٪( نأنجبومراقبة النساء االتي ،)60٪( ،وقرارالعملیةالقیصریة)٪32.2(

و من بین . سنوات 8 یبلغ األقدمیة73.2٪ متوسطمع أن الداخليالسریرییعرفون التدقیقالالمھنیینمنالخالفات و للتدقیق،أما الرئیسیة دالفوائ تعتبرنشرالبروتوكوالتو الرعایةتحسینأن النتائج أیضا

تنفیذفي ال اأما فیما یخص العوامل التي یجب اعتبارھ .عیوبالأھمتبران الخشیةفیع عزوف، ناألطباء األخصائییوجود،وكذالتغییرتحفیزالموظفینمنأجالفنجد

كذا و القیادة الشخصياالستثمارالسریري، لتدقیقاستعماالالموظفین،بیئةالعمل،توسیعنطاق .االلتزام

: خالصة

ھذه في الصحة مھنیي إشراكیجب لتنفیذه.المشاكل ھذه أسباب ددیح السریري لداخلي ا التدقیق عملیة.ال

ملف الوالدة ،ملف تتبع ،الوالدة لمحددات،الجودة،ا ،السریري الداخلي التدقیق: البحث كلمات الوالدة.

vi

TABLEAU DES MATIERS

I. INTRODUCTION .............................................................................................. 1

1. Objectifs de l’étude .............................................................................................. 2

1.1 Objectif général ............................................................................................... 2

1.2 Objectifs spécifiques ........................................................................................ 2

2. Module conceptuel ........................................................................................... 3

II. MÉTHODE......................................................................................................... 4

2.1 Design de l’étude ................................................................................................ 4

2.1.1 Type de l’étude ................................................................................................... 4

2.1.1Cadre de l’étude ................................................................................................... 4

2.2 Population cible et taille de l’échantillon .......................................................... 4

2.2.1 Définition de la population cible ......................................................................... 4

2.2.2 Les critères d’inclusions ...................................................................................... 5

2.2.3 Les critères de non-inclusion ............................................................................... 5

2.2.4 Taille de l’échantillon ......................................................................................... 5

2.3 Définition des variables de l’étude ....................................................................... 5

2.4 Collecte des données ........................................................................................... 5

2.5 Analyse des données ........................................................................................... 6

2.6 Considérations éthiques ....................................................................................... 6

III. RÉSULTATS ...................................................................................................... 7

3.1 Analyse des données des dossiers d’accouchement ........................................... 7

3.1.1 L’archivage et l’accès aux dossiers d’accouchement............................................ 7

3.1.2 La tenue globale du dossier d’accouchement ....................................................... 7

3.1.3 Les informations sociodémographiques des femmes ............................................ 7

3.1.4 L’admission des femmes ..................................................................................... 8

3.1.5 Le séjour des femmes.......................................................................................... 9

3.1.6 La sortie des femmes .......................................................................................... 9

3.2 Analyse des données du partogramme ................................................................10

3.2.1 La présentation du partogramme ......................................................................10

3.2.2 L’identification des prestataires .......................................................................10

3.2.3 La chronologie du travail d’accouchement .......................................................10

3.2.4 La surveillance du fœtus ..................................................................................11

3.2.5 La surveillance de la mère ...............................................................................11

3.2.6 La surveillance obstétricale..............................................................................12

3.2.7 Les thérapeutiques utilisées au cours du travail d’accouchement ......................12

vii

3.2.8 Les actes réalisés au cours du travail d’accouchement ......................................12

3.2.9 La chronologie des événements au cours du travail d’accouchement ................13

3.2.10 L’accouchement ............................................................................................13

3.2.11 Le nouveau-né ...............................................................................................14

3.2.12 La délivrance .................................................................................................14

3.2.13La surveillance immédiate ..............................................................................15

3.3 Perception des prestataires de soins et des personnes ressources sur l’audit clinique interne et sa mise en place dans les maternités hospitalières ............................................15

3.3.1 Connaissances, attitudes, et pratiques des prestataires de soins .........................15

3.3.2 Perceptions des personnes ressources sur l’audit clinique interne et sa mise en place dans les maternités hospitalières ............................................................................19

IV. DISCUSSION ....................................................................................................23

4.1 Forces et limites de notre étude...........................................................................28

4.2 Implications politiques .......................................................................................29

CONCLUSION .........................................................................................................31

viii

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Résultats concernant la présentation du partogramme…………………11

Tableau II : Résultats concernant l’identification des prestataires…………………11

Tableau III : Résultats concernant la chronologie du travail d’accouchement…….12

Tableau IV : Résultats concernant la surveillance du fœtus………………………..12

Tableau V : Résultats concernant la surveillance de la mère………………………12

Tableau VI : Résultats concernant la surveillance obstétricale…………………….13

Tableau VII : Résultats concernant les thérapeutiques utilisées au cours du travail d’accouchement……………………………………………………………………..13

Tableau VIII : Résultats concernant les actes réalisés au cours du travail d’accouchement……………………………………………………………………..14

Tableau IX : Résultats concernant la chronologie des événements au cours du travail d’accouchement……………………………………………………………………..14

Tableau X : Résultats concernant l’accouchement…………………………………15

Tableau XI : Résultats concernant le nouveau-né………………………………….15

Tableau XII : Résultats concernant la délivrance…………………………………..15

Tableau XIII : Résultats concernant la surveillance immédiate……………………16

Tableau XIV: Les avantages de l’audit clinique interne selon les prestataires de soins…………………………………………………………………………………18

Tableau XV : les inconvénients de l’audit clinique interne selon les prestataires de soins…………………………………………………………………………………18

Tableau XVI : Les actions pour la mise en place de l’audit clinique interne selon les prestataires de soins…………………………………………………………………19

ix

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Modèle conceptuel pour l’analyse des déterminants de la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières…………………………….4

Figure 2 : Représentation graphique des résultats de la tenue globale du dossier d’accouchement……………………………………………………………………....8

Figure 3 : Représentation graphique des résultats concernant les informations sociodémographiques des femmes…………………………………………………....9

Figure 4 : Représentation graphique des résultats concernant l’admission des femmes………………………………………………………………………………..9

Figure 5 : Représentation graphique des résultats concernant le séjour des femmes………………………………………………………………………………10

Figue 6 : Représentation graphique des résultats concernant la sortie des femmes………………………………………………………………………………10

Figure 7 : Représentation graphique de la répartition des prestataires de soins selon le profil………………………………………………………………………………16

Figure 8 : Représentation graphique de la répartition des prestataires de soins selon l’ancienneté dans la profession et dans le service…………………………………...17

Figure 9 : Cycle de l’audit clinique

Figure 10 : Schéma de l’audit clinique interne « évaluation »

x

LISTE DES ENCADRÉS

Encadré 1 : Essais de définition de l’audit clinique interne par les prestataires de soins............................................................................................................................17

Encadré 2 : Raisons de la non-pratique de l’audit clinique interne au Centre

Hospitalier Préfectoral de Salé……............................................................................19

Encadré 3 : Les facteurs facilitants la mise en place de l’audit clinique interne…...21

Encadré 4 : Les obstacles à la mise en place de l’audit clinique interne…………...22

Encadré 5 : Les préalables à la mise en place de l’audit clinique interne………….23

xi

LISTE DES ABRÉVIATIONS

BCF : Bruits du Cœur du Fœtus

CHP : Centre Hospitalier Préfectoral

DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins ambulatoires

DP : Direction de la Population

DPMSS : Délégation préfectorale de la Santé de Salé

ENSP : École Nationale de Santé publique

HAS : Haute Autorité de Santé

NV : Naissance vivante

OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement

OMS : Organisation mondiale de la Santé

RSRSZZ : Région Sanitaire de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer

% : Pourcentage

1

I. INTRODUCTION

La lutte contre la mortalité maternelle demeure une préoccupation permanente pour

les pays en développement où beaucoup d’efforts restent à faire. Malgré les progrès

réalisés au Maroc durant les dix dernières années, le ratio de mortalité maternelle

reste élevé à 112 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes (NV) [1]. Afin de

réaliser les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), le Maroc a réitéré son

engagement à réduire la mortalité maternelle de 112 à 50 décès pour 100 000 NV et la

mortalité néonatale de 19 à 12 décès pour 1 000 NV à travers son plan d’action 2012-2016

[1]. Parmi les actions préconisées figurent l’élaboration et la mise en œuvre des

recommandations de bonnes pratiques et l’intégration de l’audit clinique dans la pratique des

prestataires afin d’améliorer la qualité de la prise en charge de l’accouchement et des

complications obstétricales [1].

Bien qu’existant au Maroc depuis les années 1990, l’audit clinique interne n’a été pris en

compte qu’après l’atelier de consensus organisé en 2001 par le Ministère de la Santé [2]. Et à

ce jour, les outils de l’audit clinique sont en cours de validation et sa pratique quasi

inexistante au niveau des maternités hospitalières. Toutefois, le Ministère de la Santé a

développé plusieurs stratégies pour lutter contre la mortalité maternelle à travers les

programmes de santé maternelle qui ont permis une réduction significative de près de 66%

du ratio de mortalité maternelle au cours des dix dernières années [3]. La majorité des décès

maternels surviennent pendant l’accouchement et le post-partum. En effet, les résultats

préliminaires de l’audit confidentiel des décès maternels montrent que 66% décès maternels

rapportés ont eu lieu à l’hôpital et que 86% de ces décès audités sont survenus en post-

partum [4]. Selon une étude sur les «near miss» dans les hôpitaux marocains, les

complications obstétricales représentent 11,9‰ des admissions pour accouchement [5].

Si les complications obstétricales sont imprévisibles, mais évitables, une grande priorité est

accordée à la qualité des soins obstétricaux dans les programmes d’accélération de la

réduction de la mortalité maternelle et néonatale. La gestion des ressources, l’organisation

des soins et l’utilisation des compétences sont un facteur déterminant de cette qualité. Pour

cela il est important d’associer des approches d’amélioration continue. L’évaluation des

pratiques professionnelles constitue une démarche intéressante et en cela l’audit clinique

interne est un outil indispensable [6]. C’est une analyse systématique et critique des

prestations et des pratiques professionnelles qui permet de comparer les pratiques de soins à

des référentiels admis en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins

avec l'objectif de les améliorer. Il peut se faire sous forme d’enquêtes critiques sur la qualité

des soins dans les services de maternité. Celles-ci sont importantes car elles sont l'expression

2

d'un engagement à l'amélioration continue de ces services [7]. Selon l’Organisation

mondiale de la Santé (OMS), l’audit clinique fait partie des méthodes les plus

efficaces pour réduire le nombre de décès maternels voire de complications

obstétricales [8]. Des expériences menées dans plusieurs pays ont montré que la prise

en charge des complications obstétricales peut être améliorée par le suivi et

l’évaluation continue des pratiques professionnelles en matière de soins obstétricaux

[9,10, 11, 12]. L’audit clinique est une pratique de la démarche qualité qui consiste à

comparer les pratiques professionnelles à des référentiels qui constituent des

standards de bonnes pratiques [13].

Suite aux multiples expériences qui ont été conduites dans le pays, le Ministère de la

Santé a voulu introduire l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières [14]

et envisage son extension aux maisons d’accouchement alors que toutes les

expériences menées jusque-là sont des projets d’implantation. À travers notre étude,

nous envisageons d’analyser la faisabilité de la mise en place de l’audit clinique

interne dans les maternités hospitalières. Notre hypothèse de recherche est que

l’analyse des pratiques professionnelles basée sur l’exploitation du dossier

d’accouchement et du partogramme est l’un des déterminants qui nous permettent de

justifier la mise en place l’audit clinique et qu’il existe des facteurs facilitants, des

obstacles et des préalables à cette mise en place.

1. Objectifs de l’étude

1.1 Objectif général

Contribuer à la mise en place de l’audit clinique interne au niveau des maternités

hospitalières.

1.2 Objectifs spécifiques

Analyser les facteurs liés à la pratique professionnelle au cours de la prise en

charge des complications obstétricales à partir du dossier d’accouchement et

du partogramme, justifiant la faisabilité de mise en place d’un audit clinique

interne.

Décrire les perceptions des prestataires et des gestionnaires sur la mise en

place de l’audit clinique interne.

Formuler des recommandations pour la mise en œuvre de l’audit clinique

interne au niveau des maternités hospitalières.

3

2. Module conceptuel

Notre modèle conceptuel (Figue 1) s’inspire de la typologie des audits [15].

La qualité de la prise en charge des accouchements dépend de la tenue du dossier

d’accouchement, de l’utilisation du partogramme, de la disponibilité des équipements

et des médicaments essentiels de prise en charge de la mère et du nouveau-né, et de

l’organisation des services et de la coordination entre les différents intervenants dans

les soins maternels et néonatals. Dans notre étude, nous allons nous nous sommes

focalisés sur les pratiques professionnelles.

Figure 1 : Modèle conceptuel pour l’analyse des déterminants de la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières

Obstacles

Complications obstétricales

Détermination des écarts

Recommandations de bonnes pratiques professionnelles

-Dossier d’accouchement

-Partogramme

Prise en charge des accouchem

ents

Ressources

Action d’audit

Résultats

Facteurs facilitants

Équipements et Médicaments

Pratiques professionnelles

Préalables

4

II. MÉTHODE

2.1 Design de l’étude

2.1.1 Type de l’étude

Nous avons mené une étude rétrospective mixte à visée descriptive portant sur

l’analyse des dossiers d’accouchement et des partogramme. Le volet qualitatif a

concerné les perceptions des prestataires de soins et des personnes ressources sur

l’audit clinique interne et sa mise en place dans les maternités hospitalières.

2.1.1Cadre de l’étude

Notre étude s’est déroulée dans le service de maternité du Centre Hospitalier

préfectoral (CHP) de Salé au niveau de la Délégation préfectorale du Ministère de la

Santé (DPMS) de Salé dans la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer (RRSZZ). Le

CHP de Salé est un hôpital de premier niveau de référence et en 2013, la maternité a

effectué 7307 accouchements dont 509 césariennes soit un taux de césarienne de 7%.

Les complications obstétricales enregistrées étaient de 426 dont 386 ont été prises en

charge soit un taux de prise en charge de 90,6%. La maternité a enregistré 7273

naissances vivantes. Le taux de mortalité néonatale était de 9 décès pour 1 000 NV et

le ratio de mortalité maternelle déclaré est de 41 décès maternels pour 100 000 NV.

La plupart des femmes qui accouchent au niveau de la maternité du CHP de Salé soit

80% sont « auto-référées ».

2.2 Population cible et taille de l’échantillon

2.2.1 Définition de la population cible

Notre population cible était constituée de tous les dossiers de femmes admises pour

accouchement normal et qui se sont compliquées au niveau de la maternité et les

partogrammes de ces cas compliquées y compris les décès maternels et les mort-nés

pour les femmes admises pour un accouchement normal avec Bruits du Cœur Fœtaux

(BCF) (+) et ayant fait l’objet d’une prise en charge dans le service de maternité du

CHP de Salé.

Pour les questionnaires, notre population cible était constituée par les prestataires de

soins au niveau du service de maternité et pour les entretiens, il s’agissait de

personnes ressources au niveau du CHP de Salé, de la DPMS de Salé, de la DHSA et

de la Direction de la Population (DP).

5

2.2.2 Les critères d’inclusions

Ont été inclus dans notre étude 1)- les dossiers des femmes admises pour

accouchement normal et qui se sont compliquées d’hémorragie, d’infection, de

dystocie, de complications de l’hypertension artérielle et prises en charge dans le

service ou qui seraient décédées ou qui auraient accouché un mort-né frais après

avoir été admises avec des BCF(+). Les dossiers investigués étaient de la période

allant du 1er janvier au 31 décembre 2013 ; 2)- les prestataires de soins impliqués

dans la prise en charge des accouchements et des complications obstétricales au

niveau de la maternité; et 3)- les responsables administratifs du CHP impliqués dans

la prise de décision et les personnes ressources des activités de santé de la

reproduction au niveau de la DPMS de Salé, de la DHSA et de la DP.

2.2.3 Les critères de non-inclusion

Notre étude n’a pas pris en compte les cas de complications à l’admission faisant

l’objet d’un programme opératoire; les cas de complications qui ont fait l’objet d’une

référence à l’échelon supérieur; les accouchements à domicile avec complications

sauf si décès maternel.

2.2.4 Taille de l’échantillon

Notre étude a porté sur 213 dossiers d’accouchement avec complications

obstétricales, décès maternels et mort-nés ; 41 prestataires de soins pour les

questionnaires et 10 personnes ressources pour les entretiens.

2.3 Définition des variables de l’étude

La mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières est notre

variable dépendante; la qualité de la prise en charge des femmes et leurs nouveau-nés

à travers l’analyse des pratiques professionnelles basée sur le dossier

d’accouchement et le partogramme d’une part, les facteurs facilitants, les obstacles et

les préalables de la mise en place de l’audit clinique interne du point de vue des

prestataires de soins et des personnes ressources d’autre part sont les variables

indépendantes.

2.4 Collecte des données

La collecte des données a été faite à travers les registres d’accouchement pour

l’identification des cas, puis l’extraction des données des dossiers d’accouchement et

6

des partogrammes. Des grilles validées d’analyse du dossier d’accouchement et du

partogramme ont été utilisées. Un questionnaire a été adressé aux prestataires de

soins. Des entretiens semi-directifs ont été faits avec les personnes ressources. La

collecte a été assurée par l’investigateur principal.

2.5 Analyse des données

L’analyse des données a été faite en quatre (4) étapes :

La première étape a consisté à calculer les pourcentages (%) de réponses positives «

OUI» pour chaque critère du dossier d’accouchement et du partogramme. La

deuxième étape a consisté à analyser ces réponses positives suivant les dimensions

de la grille d’évaluation et la grille de modération de l’audit clinique. Les

pourcentages variaient de 0 à 100 % en tenant compte de la traçabilité et du respect

du protocole de prise en charge pour chaque critère. La troisième étape a consisté à

analyser les questionnaires adressés aux prestataires suivant les informations

générales, les connaissances, les attitudes et pratiques des prestataires de soins des

prestataires de soins en termes d’audit clinique interne. La quatrième étape a

concerné les entretiens avec les personnes ressources. Le contenu des entretiens a été

transcrit, dépouillé et analysé. Les deux premières étapes étaient faites en

collaboration avec une gynécologue experte en santé maternelle et néonatale et

enseignante au CHU de Rabat. Les logiciels Epi-info 2000 et Excel ont été utilisés

pour la saisie et l’analyse des données quantitatives.

2.6 Considérations éthiques

Pour notre étude, nous avons obtenu d’une part l’approbation par la commission de

validation des protocoles au niveau de l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP)

de notre protocole d’étude, l’accord des autorités sanitaires de la préfecture de Salé

pour la collecte des données et le consentement éclairé des participant(e)s après la

présentation des objectifs de l’étude. La confidentialité stricte a été observée tout au

long du travail à travers l’anonymat et le traitement personnel des données.

7

III. RÉSULTATS 3.1 Analyse des données des dossiers d’accouchement

3.1.1 L’archivage et l’accès aux dossiers d’accouchement

Le dossier d’accouchement est accessible à tous les prestataires durant le séjour de la

parturiente dans le service ; or, il n’y a pas de personne responsable de l’archivage.

3.1.2 La tenue globale du dossier d’accouchement

Le pourcentage de réponses positives pour la tenue globale du dossier

d’accouchement varie de 16,6% à 100% (Figure 2). Les prescriptions médicales ne

sont mentionnées que dans 16,6% des dossiers.

Figure 2 : Représentation graphique des résultats de la tenue globale du dossier

d’accouchement

3.1.3 Les informations sociodémographiques des femmes

L’identité de la parturiente ainsi que son adresse, son âge et sa situation familiale

étaient bien notés dans tous les dossiers d’accouchement ; alors que ce dossier ne

contient pas des informations concernant la couverture sociale, la situation

0% 50% 100%

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

% de « OUI »

Critères évalués

18. Prescriptions médicales signées (16,6%)

17. Prescriptions médicales datées (96,6%)

16. Ecriture lisible (99,8%)

15. Observation médicale datée (99%)

14. Observation médicale signée (83,6%)

13. Numéro dossier (99,8%)

12. Identifiant patient (100%)

11. Dossier organisé (99,8%)

10. Bon état du support (100%)

9. Dossier retrouvé (100%)

8

professionnelle et un numéro de téléphone pour prévenir la famille et l’entourage de

l’état d’évolution de la santé de la mère et du nouveau-né (Figure 3).

Figure 3 : Représentation graphique des résultats concernant les informations

sociodémographiques des femmes

3.1.4 L’admission des femmes

La conclusion de l’évaluation clinique initiale était notée sur uniquement 37,2% des

dossiers d’accouchement. La prescription à l’admission et le type de prise en charge

prévue manquaient dans 92,2% des dossiers d’accouchement (Figure 4).

Figure 4 : Représentation graphique des résultats concernant l’admission des

femmes

0% 50% 100%

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Critères évalués

% de « OUI »

0% 50% 100%

29

30

31

32

33

34

35

36

Critères évalués

% de « OUI »

28. Autorité parentale (NA)

27. Personne à prévenir (0%)

26. Couverture sociale (0%)

25. Situation familiale (100%)

24. Situation professionnelle (0%)

23. Téléphone (0%)

22. Adresse (100%)

21. Age (96,2%)

19. Nom et prénom (100%)

36. Prescription à l’entrée (7,8%)

35.Évaluation clinique (37,2%°

34. ATCD et facteurs (99,8%)

33. Motif d’hospitalisation (87,8%)

32. Dossiers des urgences (99,8%)

31. responsable de la PEC (93,2%)

30. Modalités d’entrée (71,2%)

29. Date d’entrée (99,7%)

9

3.1.5 Le séjour des femmes

Les informations relatives à l’évolution et à la prise en charge étaient retrouvées dans

95,1% des dossiers d’accouchement. Par contre sur 69,1% des dossiers

d’accouchement, les comptes rendus des examens complémentaires n’ont pas été

retrouvés sauf pour les 3 dossiers de décès maternels audités (Figure 5)

Figure 5 : Représentation graphique des résultats concernant le séjour des femmes

3.1.6 La sortie des femmes

La date, l’heure et les circonstances du décès étaient enregistrées pour l’ensemble des

dossiers de cas de décès. La prescription de sortie n’était pas retrouvée dans 84,1%

des dossiers d’accouchement investigués (Figure 6).

Figure 6 : Représentation graphique des résultats concernant la sortie des femmes

0% 50% 100%

37

38

39

40

41

42

Critères évalués

% de « OUI »

0% 50% 100%

43

44

45

46

47

Critères évalués

% de « OUI »

42. Dossier infirmier (100%)

41. Compte rendu opératoire (0,2%)

40. Fiche de transfusion (0,3%)

39. Fiche d’anesthésie (0,2%)

38. Examens complémentaires (30,9%)

37. Evolution et PEC (95,1%)

47. Compte rendu hospitalisation (0,5%)

46. Décès (100%)

45. Prescription sortie (15,9%)

44. Modalités sortie (40,6%)

43. Date sortie (53,9%)

10

3.2 Analyse des données du partogramme

Le taux de réalisation des partogrammes était de 36,07%. Il variait selon le type de

complications de 22,22% pour les cas d’infections ; 34% pour les dystocies et 69%

pour les hémorragies.

3.2.1 La présentation du partogramme

Les écrits étaient tous lisibles sur 98,2% des partogrammes examinés (Tableau I).

Tableau I : Résultats concernant la présentation du partogramme

Items % de « OUI »

Le support papier est en bon état 100%

Les écrits sont tous lisibles 98,2%

Les écrits sont tous indélébiles 100%

Le partogramme est fixé au dossier 100%

3.2.2 L’identification des prestataires

L’identité des prestataires est retrouvée différemment sur les partogrammes. Dans

certains partogrammes, nous avons trouvé l’identité de différents profils de

prestataires (Tableau II).

Tableau II: Résultats concernant l’identification des prestataires


Le nom des sages-femmes 33%

Le nom du médecin obstétricien 60%

Le nom de l’anesthésiste 2%

Le nom du pédiatre 2%

Le nom du (ou des) stagiaire (s) NA*

*NA : Non applicable (critère non formulé dans le dossier)

3.2.3 La chronologie du travail d’accouchement

La modalité de déclenchement de l’accouchement a été enregistrée sur le

partogramme dans uniquement 23,2% (Tableau III).

11

Tableau III : Résultats concernant la chronologie du travail d’accouchement


La date et l’heure 100%

La modalité de déclenchement est notée 23,2%

L’horaire de chaque examen est noté 100%

Le respect le rythme horaire 100%

3.2.4 La surveillance du fœtus

Les critères de la surveillance du fœtus étaient enregistrés de 78,2% à 96,4% dans les

partogrammes (Tableau IV).

Tableau IV : Résultats concernant la surveillance du fœtus


La présentation du fœtus est notée 92,7%

La variété de présentation est notée à la rupture de la poche des eaux 87,3%

La variété de présentation est notée avant l’expulsion 78,2%

Le niveau de la présentation est noté 96,4%

Le rythme cardiaque fœtal est commenté 92,7%

3.2.5 La surveillance de la mère

La prise de la tension artérielle de la mère était l’acte le plus réalisée et enregistrée à

41, 8% sur les partogrammes (Tableau V).

Tableau V : Résultats concernant la surveillance de la mère


Le comportement de la mère est noté NA

L’évaluation de la douleur est notée NA

La pression artérielle est notée 41,8%

La température est notée 1,8%

Le pouls est noté 7,3%

12

3.2.6 La surveillance obstétricale

La surveillance obstétricale est appréciable (entre 89% à 100% de réalisation des

critères), sauf pour l’estimation de la quantité du liquide amniotique (Tableau VI).

Tableau VI : Résultats concernant la surveillance obstétricale


L’état de la poche des eaux jusqu’à la rupture est noté 94,5%

L’aspect du liquide amniotique est noté 89,1%

L’estimation de la quantité de liquide amniotique est notée 1,8%

L’analyse des contractions utérines est notée 94,5%

La surveillance du col utérin est notée 100%

3.2.7 Les thérapeutiques utilisées au cours du travail d’accouchement

L’heure de pose de la voie veineuse n’était notée que sur 38,2% des partogrammes

sans le plus souvent les noms des médicaments ni celui du prescripteur (Tableau

VII).

Tableau VII : Résultats concernant les thérapeutiques utilisées au cours du travail

d’accouchement


L’heure de la pose de la voie veineuse est notée 38,2%

Le nom du prescripteur est noté 10,9%

Le nom des médicaments est noté 29,1%

La voie d’administration des médicaments est notée 20%

La posologie est notée 1,8%

3.2.8 Les actes réalisés au cours du travail d’accouchement

Les actes notés sur les partogrammes étaient le plus souvent la rupture artificielle des

membranes et l’anesthésie et ceux-ci n’apparaissaient que sur la moitié des

partogrammes investigués. Les 5 derniers critères ne sont pas réalisés au niveau de la

maternité du CHP de Salé (Tableau VIII).

13

Tableau VIII: Résultats concernant les actes réalisés au cours du travail

d’accouchement


Le sondage urinaire est noté 1,8%

La rupture des membranes est notée 54,5%

L’anesthésie 54,5%

La pose d’une tocographie interne est notée NA

La pose d’une électrode de scalp est notée NA

Le pH in utéro est noté NA

L’oxymétrie de pouls fœtal est notée NA

L’amnio-infusion est notée NA

3.2.9 La chronologie des événements au cours du travail d’accouchement

L’heure de la décision de césarienne était le seul événement enregistré sur les

partogramme (Tableau IX).

Tableau IX : Résultats concernant la chronologie des événements au cours du

travail d’accouchement


L’heure d’appel et d’arrivée de l’obstétricien est notée 0%

L’heure d’appel et d’arrivée de l’anesthésiste est notée 0%

L’heure d’appel et d’arrivée du pédiatre est notée 0%

L’heure d’appel et d’arrivée des autres professionnels est notée 0%

L’heure de la décision de césarienne 60%

L’heure de transfert au bloc opératoire 0%

3.2.10 L’accouchement

Seulement la césarienne et son indication étaient notées dans 65,6% des

partogramme alors que les autres critères n’étaient notés que dans moins du tiers des

partogrammes (Tableau X).

14

Tableau X : Résultats concernant l’accouchement


L’heure de début des efforts expulsifs est notée 0%

Expulsion spontanée 12,7%

Extraction instrumentale et son indication 14,5%

Césarienne et son indication 65,5%

Manœuvres 10,9%

L’état du périnée est noté 25,5%

3.2.11 Le nouveau-né

Les constantes courantes du nouveau-né étaient toutes notées (Tableau XI).

Tableau XI : Résultats concernant le nouveau-né


La date et l’heure de naissance sont notées 98,2%

Le sexe 98,2%

Le poids 100%

L’APGAR 98,2%

Le pH du cordon est noté NA

3.2.12 La délivrance

L’heure, le mode et l’indication de la délivrance étaient notés dans presque 75% des

partogrammes investigués (Tableau XII).

Tableau XII: Résultats concernant la délivrance


L’heure et le mode de délivrance sont notés 76,4%

L’indication de la délivrance artificielle est notée 72,7%

La révision utérine est notée 12,7%

L’indication de la révision utérine est notée 1,8%

15

3.2.13La surveillance immédiate

Seulement les constantes de l’accouchée étaient notées dans la surveillance

immédiate pour 35% des partogrammes (Tableau XIII).

Tableau XIII: Résultats concernant la surveillance immédiate


La surveillance de l’utérus de l’accouchée est notée 0%

La surveillance des saignements de l’accouchée est notée 0%

La surveillance des constantes de l’accouchée est notée 34,5%

3.3 Perception des prestataires de soins et des personnes ressources sur l’audit

clinique interne et sa mise en place dans les maternités hospitalières

3.3.1 Connaissances, attitudes et pratiques des prestataires de soins

Les informations générales

Le profil prestataires de soins

58,5% sont des sages-femmes et 85% sont de sexe féminin (Figure 7).

Figure 7: Représentation graphique de la répartition des prestataires de soins selon le

profil

19,50%

58,50%

12,20%

9,80%

Gynécologue

Sages-femmes

Infirmiers anesthésistes

Infirmiers polyvalents

16

L’ancienneté dans la profession et dans le service

L’ancienneté moyenne dans la profession était de 14 ans. Celle dans le service était

de 8 ans.

Figure 8 : Représentation graphique de la répartition des prestataires de soins selon

l’ancienneté dans la profession et dans le service

Les connaissances sur l’audit clinique interne

Parmi les prestataires de soins au niveau de la maternité du CHP, 73,2% ne savent

pas ce que c’est que l’audit clinique interne. Pour les autres qui avaient une idée, les

définitions possibles variaient et regroupées dans l’encadré ci-dessous.

Réunion de staff médical et paramédical pour discuter les cas cliniques

colligés à la maternité surtout les cas compliqués

Discuter des dysfonctionnements à corriger par rapport à une situation

Contrôle de la qualité du service avec énumération des défaillances

Etude des cas litigieux au niveau du service avec analyse des

dysfonctionnements

Processus qui permet d’analyser la prise en charge

Interprétation des dossiers

Encadré 1 : Définition de l’audit clinique interne

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Gynécologueobstétricien

Sage-femme Infirmieranestéhsiste

Infirmierpolyvalent

Moyenneancienneté

15

17

12

4

14,5

6,5

11

6

1,5

8,5

Ancienneté dans la profession Ancienneté dans le service

17

Aucun prestataire interviewé n’a déjà bénéficié d’une formation sur l’audit clinique,

mais 44% en ont déjà entendu parler de l’audit clinique interne.

Les tableaux suivants donnent la répartition des avis des prestataires selon les

facteurs encourageants et les facteurs freinant de l’audit clinique interne les plus

évoqués.

Tableau XIV : les avantages de l’audit clinique interne

Type d’avantages % « Oui »

Cadre d'échange sur la pratique 34,1

Amélioration des soins 95,1

Diffusion de procédures/protocoles 41,5

Amélioration des connaissances 58,5

Rencontre avec l’administration 19,5

Motivation du personnel 29,3

Formation continue 39,0

Codifier les attitudes 2,4

Diminuer la mortalité maternelle et infantile 2,4

Tableau XV : Les facteurs freinant un audit clinique interne

Type d’inconvénients % « Oui »

Perte de confiance 19,5

Crainte 29,3

Démotivation du personnel 14,6

Dispute 34,1

Absence de leadership 9,8

Disponibilité de ressources humaines 46,3

Insuffisance de ressources matérielles 24,4

Non-respect de l’anonymat 7,3

Absence de confidentialité 17,1

Pas d’inconvénients 2,4

18

Les attitudes et pratiques en matière d’audit clinique interne

Seulement 19,5% des prestataires de soins ont déclaré avoir déjà participé à une

séance d’audit clinique, mais en dehors du CHP Moulay Abdellah de Salé. Pour

12,2%, « l’audit clinique interne » a déjà été pratiqué dans le service sous forme

essentiellement de réunion avec le chef de service et le personnel concerné par un

cas. Pour 87,8% des prestataires, l’audit clinique n’a jamais été pratiqué dans le

service et les raisons avancées et évoquées étaient multiples et variées (Encadré 2).

Manque de décision de l’administration et absence de note de service

Absence de réunion de service, mauvaise gestion et laisser-aller

Méconnaissance de l’audit clinique interne et manque de formation sur

l’audit et la volonté de l’organiser

Insuffisance de personnel et manque de leader agents

Encadré 2 : Raisons de la non-pratique de l’audit clinique interne au CHP de Salé

Pour la mise en place de l’audit clinique interne selon les prestataires de soins, le

tableau suivant résume les propositions d’actions à entreprendre.

Tableau XVI : Les actions à réaliser pour la mise en place de l’audit clinique interne

selon les prestataires de soins

Conditions % « Oui »

Formation 75,6

Volonté et mise en confiance du personnel 68,3

Redevabilité du personnel 12,2

Réflexivité du personnel 22,0

Initiative 41,5

Accompagnement de l’administration 46,3

Suivi de la délégation 22,0

Supervision du Ministère 12,2

Motivation du personnel 4,9

Motivation et sérieux du personnel 2,4

19

3.3.2 Perceptions des personnes ressources sur l’audit clinique interne et sa mise

en place dans les maternités hospitalières

Les entretiens que nous avons faits nous ont permis de recueillir des informations sur

l’audit clinique et les facteurs de réussite de sa mise en place.

Perception de l’audit clinique interne

À propos de l’audit clinique interne, l’ensemble des personnes avec lesquelles nous

avons effectué les entretiens sont tous unanimes à dire que l’audit clinique est un

outil important pour suivre la qualité des soins au niveau d’un service. Un participant

a déclaré : «…la prise en charge des accouchements est l’une des activités qui se

prête bien aux audits cliniques, car les protocoles et procédures de prise en charge

des accouchements et des complications obstétricales ainsi que les référentiels de

bonnes pratiques existent…» (Un responsable à la délégation). En plus, les

expériences d’audits qui ont déjà été conduites dans certaines régions du pays et qui

ont montré que l’audit clinique entraine l’amélioration de la qualité de la prise en

charge de la mère et du nouveau-né ont été citées comme sources d’inspiration pour

l’extension de l’audit clinique pour la plupart des interviewés : «…l’audit clinique

est un outil d’amélioration de la qualité de la prise en charge. Il permet une auto-

évaluation et sa mise en œuvre dépend de la volonté des responsables locaux » (Un

gestionnaire à l’hôpital).

Facteurs facilitants la mise en place de l’audit clinique interne

Pour l’ensemble des personnes avec qui nous avons fait les entretiens, les facteurs de

mise en place de l’audit clinique sont multiples et multiformes. Ils varient selon le

niveau d’exécution des activités.

Selon un participant, pour mettre en place l’audit clinique interne, il faut «…un

investissement personnel de chacun. Il faut en plus avoir en tête l’intérêt de l’audit »

(Un responsable à l’hôpital). Une circulaire du ministère de la Santé qui définisse les

cas à auditer est importante. Toutefois il a été reconnu par les interviewés que

l’engagement du ministère de la Santé ne fait aucun défaut pour les activités de

promotion de la qualité des soins. Dans ce sens, un participant disait que : «... Toute

action pouvant contribuer à cet objectif (de réduction de la mortalité maternelle)

sera, à priori, soutenue et encouragée » (Un responsable à délégation).

20

L’implication des spécialistes a également été évoquée comme argument en faveur

de la mise en place de l’audit. Ainsi il a été noté le fait que les gynécologues sont

présents dans le service est un facteur de motivation et d’accompagnement du

personnel. Un aperçu des facteurs facilitants est donné par l’encadré ci-dessous.

La disponibilité et la motivation du personnel de la maternité pour le

changement.

La présence effective des gynécologues obstétriciens

L’identification des problèmes à résoudre

Le caractère interne de l’audit clinique qui ne va concerner que les

prestataires de soins impliqués dans la prise en charge des cas à auditer

L’adhésion et l’approbation de l’administration de l’hôpital

L’accompagnement et le suivi des acteurs de terrain

La mise en œuvre des actions recommandées pour corriger les

dysfonctionnements identifiés

Une bonne communication sur l’audit clinique interne

Encadré 3 : Les facteurs facilitants la mise en place de l’audit clinique interne

Concernant les obstacles à la mise en place de l’audit clinique interne, pour certains

interviewés, l’absence de feed-back est le principal obstacle. En effet, «…il n’a pas

de feed-back concernant les défaillances surtout celles sur lesquelles on ne peut pas

agir localement » (Un gestionnaire à l’hôpital) disait l’un d’eux. D’autres ont évoqué

le caractère de l’audit clinique et la surcharge de travail. Ils ont dit : «…en effet, c’est

une structure qui réalise (+/-) 10000 accouchements par an (25 à 30 par jour) dont

7 ou 8 % par césarienne. Ce qui laisse peu de temps pour une activité d’audit » (Un

responsable à la délégation). Pour beaucoup de prestataires, l’audit est perçu comme

« une activité de juristes ou de financier » et est ressentie comme « une menace pour

la sécurité de l’emploi » (Un gestionnaire à l’hôpital). En plus l’insuffisance des

ressources aussi bien humaines que financières était ressortie parmi les obstacles de

la mise en place de l’audit clinique interne. C’est ainsi qu’un participant disait : «…

l’autre barrière que l’on peut citer est sans doute l’insuffisance des ressources

financières qui devront être mobilisées pour mettre en œuvre certaines actions

d’amélioration » (Un responsable à la délégation).

21

Pour un autre participant, les conditions de travail constituaient également un

obstacle important, « l’environnement de travail avec le manque de sang, souvent

manque de place en réanimation et aussi en néonatologie…» (Un gestionnaire à

l’hôpital) L’encadré suivant résume les principaux obstacles tels soulevés par les

personnes interviewées.

La formation du personnel sur l’audit clinique

La crainte de représailles et de poursuite judiciaires à l’issue des séances

d’audit

Le comportement du personnel envers la formation continue

Le manque d’implication des responsables au niveau de la délégation

La réticence du personnel du fait que ce sont des cas pris en charge au niveau

de la structure

L’absence de feed-back pour les défaillances sur lesquelles on ne peut pas

agir localement

L’environnement de travail marqué par l’insuffisance d’infrastructure

notamment les antennes de sang et la réanimation

L’absence de prise en compte des recommandations

Le changement des responsables locaux au niveau du service

Insuffisance de communication sur les outils d’amélioration de la qualité

La surcharge de travail

L’insuffisance des ressources financières pour la mise en œuvre des actions

La participation des gestionnaires aux séances d’audit

Encadré 4 : Les obstacles à la mise en place de l’audit clinique interne

Pour les préalables de la mise en place de l’audit clinique interne, les participants ont

surtout évoqué son institutionnalisation et de sa vulgarisation. Pour un participant,

«…l’institutionnalisation de l’audit doit aller au-delà de la circulaire ministérielle.

Il faut inciter les gens qui le font en les motivant, car l’audit consomme du temps…»

Pour un autre participant «…on a laissé tomber l’audit confidentiel et on n’a pas

expliqué la complémentarité entre l’audit clinique interne et l’audit confidentiel. En

plus il faut une vulgarisation du mot audit surtout en arabe à travers des dépliants et

autres…» (Un responsable à la DSHA)

22

La majorité des personnes interviewées ont déclaré que l’accompagnement de

l’administration devrait être rassurant et répondant aux besoins. Ainsi un participant

déclarait : «…La position de l’administration et des gestionnaires est à clarifier et il

faut un regard du niveau central. On doit intégrer l’animatrice de la délégation et

surtout la gestion de l’audit doit se faire au niveau local…» (Un responsable à la

DHSA) L’essentiel des préalables évoqués par les personnes interviewées est

présenté dans l’encadré suivant.

L’investissement humain du personnel

La formation et la sensibilisation du personnel

L’investissement de tout le personnel pour la recherche de la qualité

Un état des lieux des audits déjà effectués

La préparation, la validation et la diffusion des outils pour l’audit clinique

La vulgarisation de l’audit

La clarification de la position des administrateurs et gestionnaires de

programme

Les mesures d’accompagnement au niveau régional

L’obligation de réunion périodique au niveau des services

L’amélioration des conditions de travail

L’engagement à donner suite aux résultats des audits

Encadré 5 : Les préalables à la mise en place de l’audit clinique interne

23

IV. DISCUSSION

Pour analyser les déterminants de la mise en place de l’audit clinique interne dans les

maternités hospitalières au Maroc, nous avons réalisé une étude de cas au niveau de

la maternité du CHP de Salé. Notre étude a consisté d’une part à analyser les

pratiques professionnelles à partir des dossiers d’accouchements et des

partogrammes et d’autre part à recueillir les perceptions des prestataires de soins et

des personnes ressources sur la faisabilité de la mise en place de l’audit clinique

interne.

Au niveau de la maternité du CHP de Salé, les dossiers des femmes sont accessibles

à tous les prestataires durant le séjour de la parturiente dans le service ; ce qui permet

de garantir une mise à jour continue pour une prise en charge adéquate. Le

partogramme fait partie intégrante du dossier d’accouchement, décision louable qui

permet la conservation de ce document important pour le monitoring de la mère et du

nouveau-né et qui constitue un document médico-légal dans certaines situations de

confrontation avec la famille de la parturiente. Le CHP de Salé ne dispose pas de

service d’archive centralisé et chaque service assure la conservation des dossiers des

patientes(e)s qui y sont pris en charge. Les dossiers d’accouchement sont constitués

de chemises cartonnées et classés selon la date d’entrée de la femme. Ils sont stockés

dans des armoires murales au niveau d’une salle des suites de couches et il n’y a pas

de personnes responsables de l’archivage ni de protocole d’accès au dossier. Les

enveloppes étant fragiles, un meilleur support pour l’archivage est la première

composante pour assurer une conservation de qualité à long terme des dossiers

preuve de prise en charge des patientes au niveau de la maternité.

Le pourcentage de réponse aux critères de la tenue convenable du dossier

d’accouchement varie de 16,6% à 100% pour le dossier d’accouchement selon la

grille validée que nous avons utilisée [16]. En effet, tous les écrits sur les

partogrammes étaient bien lisibles, tandis que les prestataires de soins notamment le

personnel médical n’ont pas signé les observations médicales dans 83% des dossiers

d’accouchement. Ceci pose un problème de responsabilité dans les actes posés. Le

taux de remplissage de 36,07% des partogrammes dans notre étude est comparable à

celui de la HAS [17]. Pour Mottier M, les résultats observés incitent fortement à

poursuivre la dynamique de qualité et surtout la démarche qualité en obstétrique qui

24

doit se faire avec plus d’indépendance et de responsabilité des prestataires de soins

obstétricaux. Elle doit s’accompagner d’une rigueur accrue dans la tenue des dossiers

d’accouchement et notamment celle du partogramme qui constitue un outil

médicolégal [18].

La modalité d’admission de la femme dans le service de maternité était précisée dans

71,2% des dossiers d’accouchement. La quasi-totalité des femmes sont venues

d’elle-même. Malgré l’importance des conditions de transfert et d’admission des

femmes au niveau des formations sanitaires, cette information n’est pas

systématiquement notée. Pour notre étude, le partogramme permet de retrouver

seulement les noms du médecin obstétricien dans 60% et de la sage-femme dans

32,7%. Ce qui pose le problème de l’identification de la personne responsable de

l’accouchement.

La conclusion de l’évaluation clinique initiale était précisée dans 37,2% des dossiers

d’accouchement. Le compte rendu des examens complémentaires n’est retrouvé que

dans 30,9% et ne concernait que l’échographie d’entrée pour la plupart des cas.

Quant au compte rendu opératoire pour les cas d’intervention obstétricale il n’est

disponible dans aucun des dossiers. Les comptes rendus opératoires sont consignés

dans le registre du bloc. Ce qui ne permet pas une exploitation optimale du dossier

d’accouchement pour les cas de césarienne. Concernant le diagnostic, la variété de la

présentation n’est pas toujours notée (78,2%). Pour la prise en charge, l’indication de

la césarienne était notée seulement dans 65,5% et le mode de délivrance dans 76,4%

des partogramme. Pour les accouchements par voie basse, la modalité du

déclenchement n’était notée que dans 23,2%.

La prescription médicale est la clé d’un traitement de qualité pour une prise en

charge adéquate, alors que la prescription à l’admission et le type de prise en charge

prévu étaient notés dans notre étude sur seulement 7,8% des dossiers

d’accouchement. En l’absence de compte rendu du protocole opératoire dans les

dossiers d’accouchement, il n’est pas possible de retrouver le protocole de prise en

charge post opératoire. Notre étude a retrouvé que la notation de l’heure de pose de

la voie d’abord veineux, les noms des médicaments, la voie d’administration et la

posologie ne dépassait pas le tiers des partogrammes. La surveillance de la mère

durant son séjour à la maternité à travers la pression artérielle, le pouls et la

température étaient notée dans respectivement 41,8%, 7,3% et 1,8% des

partogrammes. Pour le nouveau-né, la date de naissance, le sexe, le poids et le score

25

d’APGAR étaient notés dans plus de 98% des partogrammes. À travers cette analyse

la qualité du traitement pourrait être jugé inadéquate par rapport aux référentielles de

prise en charge des complications obstétricales et une séance d’audit clinique interne

pourrait orienter et rectifier ces dysfonctionnements.

Le suivi des paramètres de soins est réalisé sur la base d’un protocole de suivi qui

doit être disponible dans le service et mis en œuvre pour chaque cas. Pour notre

étude, la prescription de sortie était notée dans 15% des dossiers d’accouchement et

aucun compte rendu d’hospitalisation n’était enregistré. Seule l’heure de décision de

la césarienne était notée dans 60% des partogrammes. Pour la surveillance

immédiate, seulement les constantes étaient notées dans 34,5% des partogrammes.

Le moment de la sortie ainsi que les instructions pour le suivi de la continuité des

soins sont importants et doivent figurer dans le dossier au moment de la sortie de la

femme afin de permettre le suivi de la femme. Pour notre étude, les modalités de

sortie manquaient dans près de 50 % et 40,6% des dossiers. Au Maroc, notre

recherche bibliographique n’a pas retrouvé d’étude d’évaluation de la qualité du

dossier d’accouchement, nous avons utilisé des grilles validées à l’échelle

internationale [16]. Néanmoins ELBAKRI dans son étude sur la qualité de la tenue

du dossier médical au CHP de Khemisset [19] a trouvé des résultats similaires aux

nôtres. Malgré le fait que son étude ait exclu le dossier de la maternité, pour lui, les

dossiers médicaux souffrent d’importantes insuffisances aussi bien dans l’archivage,

le contenu que la structure et que toutes les données et rubriques sont concernées.

Muffler N. et al. dans leur étude portant sur « Scaling up clinical audits of obstetric

cases in Morocco » estiment que la qualité de la tenue des dossiers est importante

pour la réussite de l’audit et que les prestataires qui ont déjà effectué des audits ont

pris conscience de l’importance d’avoir des dossiers de bonne qualité [20]. L’analyse

des résultats obtenus permet de retenir à partir du dossier d’accouchement les critères

sur la modalité d’admission de la femme, la conclusion de l’évaluation initiale, le

compte rendu des examens complémentaires, les comptes rendus opératoires, la

prescription à l’entrée et le type de prise en charge, le compte rendu

d’hospitalisation, la prescription de sortie, la date et les modalités de la sortie comme

éléments clés de mise en place de l’audit [14]. En ce qui concerne le partogramme

les critères que nous devons retenir doivent cibler l’identité des prestataires

notamment l’obstétricien et la sage-femme, la variété de la présentation du fœtus à

l’entrée et avant l’expulsion, la quantité et l’aspect du liquide amniotique, la

26

surveillance de la dilatation du col utérin, des contractions utérines et des BCF, la

modalité du déclenchement du travail pour les accouchements par voie basse,

l’indication, l’heure de décision de la césarienne, le mode de délivrance, les

traitements utilisés au cours du travail d’accouchement y compris l’anesthésie, la

rupture des membranes, la tension artérielle et la température de la mère, le poids et

le score d’APGAR pour le nouveau-né [17]. Ceci garantit la traçabilité de la prise en

charge de la femme à travers le dossier d’accouchement et le partogramme. Il est

également important que les recommandations soient bien documentées pour un

suivi de mise en œuvre effective et efficace [21].

La plupart des prestataires (58,5%) de la maternité du CHP de Salé sont des sages-

femmes. L’ancienneté moyenne était de 14 ans dans la profession et de 8 ans dans le

service de maternité du CHP. Ceci traduit une expérience non négligeable dans la

gestion des accouchements. Cette ancienneté est surtout plus importante chez les

sages-femmes qui constituent la cheville ouvrière des services de maternité.

L’indisponibilité des ressources humaines a toujours été évoquée. Mais pour Muffler

N et al., les causes des dysfonctionnements concernant le personnel sont plus en

rapport avec les compétences des prestataires que le nombre de personnes [20].

Néanmoins le nombre de gynécologues au CHP de Salé constitue un atout pour la

mise en place de l’audit clinique interne. Ils sont au nombre de huit (8) au total,

quoique Leferde E et al ont déclaré qu’un des points faibles de l’implantation est la

réticence de certains spécialistes qui estiment que l’audit clinique n’est pas

applicable dans la pratique quotidienne [22].

Seulement 26,8% des prestataires de soins de la maternité déclarent savoir ce que

c’est que l’audit clinique interne. Plusieurs causes permettent d’expliquer le niveau

insuffisant de connaissances des prestataires. Ce sont entre autres le manque

d’informations et de formations sur l’audit clinique. Les définitions énoncées sont

très proches de la définition de l’audit clinique telle qu’une démarche d’analyse, de

discussion et de correction de dysfonctionnements. Par contre on note des confusions

entre l’audit clinique et le contrôle, le staff médical, les autres réunions de service ou

les rencontres avec l’administration pour la résolution de problèmes de service. Pour

les prestataires de soins, l’audit clinique interne est une activité qui présente

beaucoup d’avantages qui sont comparables à ceux qui avaient été décrits par

Muffler N en 2007 [20] notamment l’amélioration de la qualité des soins, le

changement de comportement de l’équipe pour la standardisation des procédures,

27

mais aussi la crainte d’être tenu pour responsable. La répétition des séances d’audit a

permis selon lui de surmonter ces obstacles et de créer une atmosphère plus ouverte

au cours des réunions. Ces facteurs sont également appréciés différemment selon le

profil du prestataire et le niveau de responsabilité. Il parait de ce fait que

l’engagement dans la mise en place de l’audit clinique interne nécessite une bonne

compréhension du processus général de l’audit clinique. En effet l’adoption d’un

langage commun est particulièrement importante, car l’utilisation d’une terminologie

incohérente et/ou incomprise peut créer des problèmes entre personnels ayant un

profil et une formation différente [23].

Pour assurer la mise en œuvre de l’audit clinique interne, les principales actions à

mener sont par ordre d’importance la formation de l’ensemble du personnel sur

l’audit clinique, la volonté des responsables du service et de l’administration du

CHP, l’accompagnement de l’administration pour les activités qui visent à améliorer

et maintenir la qualité des soins et l’initiative et le leadership du personnel lui-même.

Pour cela nos résultats corroborent ceux de Muffler N et al. pour la mise à l’échelle

de l’expérience de l’audit clinique à toutes les structures sanitaire au Maroc [20].

Notre étude a mis en évidence des facteurs qui sont comparables à ceux décrits par

d’autres études telles que l’analyse d’implantation de l’audit clinique dans l’hôpital

Alhassani de Casablanca [22] ; le projet d’implantation de l’audit clinique au niveau

de la maternité de Settat [24] ; l’évaluation des pratiques professionnelles à travers le

rapport du projet d’audit clinique basé sur des critères au niveau de l’hôpital

Mohamed V de Séfrou [25] et l’intensification des audits clinique des cas

obstétricaux au Maroc [20]. Selon Leferde E et al, l’implantation de l’audit clinique à

l’hôpital Alhassani de Casablanca a connu des composantes fortes assez importantes

qui ont motivé des recommandations concernant entre autres l’engagement des

médecins spécialistes, l’incitation à une bonne tenue des dossiers patients [22].

Même si son étude a concerné un service de chirurgie nos conclusions sont

comparables en ce sens qu’il faut des leaders et un leadership local pour promouvoir

les bonnes pratiques et offrir une coordination ainsi qu’une mise en place des

changements. Pour Deldou E et al, l’importance des changements qui découlent de

l’implantation de l’audit clinique sur l’amélioration de la qualité des soins

recommande la prise en considération de mesures d’accompagnement pour assurer la

pérennisation de l’audit clinique [24]. Pour lui l’audit clinique témoigne d’une

volonté des professionnels à s’autoévaluer. Ces résultats corroborent les nôtres en

28

mettant l’accent sur la réflexion critique, l’attitude de la direction, l’information et la

communication, la formation continue du personnel. Pour Lafti et al, la conduite de

l’audit clinique a permis de créer une dynamique au sein de l’équipe de l’hôpital

Mohamed V de Séfrou [25]. Son étude est comparable à la nôtre dans le sens que la

formulation et l’importance d’intégrer tous les professionnels impliqués dans la prise

en charge du problème de santé à auditer, la formation de toute l’équipe chargée de

la prise en charge des cas et l’utilisation des standards nationaux sont les principales

recommandations pour la réussite du projet d’implantation de l’audit clinique au

niveau de la maternité d’après les interviewés. Enfin selon Muffler et al, pour réussir

l’application de l’audit clinique, il est nécessaire de favoriser l’acceptation des audits

par les professionnels de santé non pas comme une menace ou une perte de temps,

mais qu’ils reconnaissent ses avantages pour leur propre développement

professionnel et la qualité des soins qu’ils prodiguent [20]. Ceci se retrouve dans

notre étude à travers la vulgarisation de l’audit par exemple.

4.1 Forces et limites de notre étude

Notre étude a permis de faire une analyse de la qualité de la tenue du dossier

d’accouchement et du remplissage du partogramme. Elle a permis d’identifier des

éléments importants dans les pratiques professionnelles qui prouvent la nécessité de

la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières. L’audit

clinique est indispensable dans la démarche qualité des activités de soins des

établissements de santé. Il permet de juger à posteriori la pertinence des actions de

correction qui vont être mises en place suite aux recommandations des audits. Nous

avons analysé 213 dossiers d’accouchement dont 57 partogrammes même si

l'ANAES recommande un échantillon de50 à 100 dossiers. Cette analyse a été menée

de manière rétrospective et de ce fait, les prestataires de soins n'ont pas pu modifier

leurs pratiques, comme cela aurait pu être le cas dans une démarche prospective,

biaisant les résultats.

De plus, nous avons associé une experte gynécologue pour l’appréciation de la prise

en charge des cas. Mais comme l’analyse des dossiers et des partogrammes a été faite

par la même personne, l’appréciation et l’interprétation des différents critères du

dossier d’accouchement et du partogramme ont conservé une certaine cohérence de

traçabilité suivant les critères des grilles utilisées. Ces grilles présentent l’intérêt

d’être le fruit d’un consensus d’experts et validé par des expérimentations à l’échelle

29

internationale dans des contextes de pays à ressources limitées. La méthode utilisée

peut être soumise à la critique. Notamment, le choix du site d’étude et la

représentativité de notre population choisie peuvent être discutés ; or les ressources

et le temps ont été des limites pour nous.

4.2 Implications politiques Il nous apparait à l’issue de cette étude un certain nombre de points pour lesquels des

recommandations pertinentes de mise en œuvre permettraient la mise en place de

l’audit clinique interne au niveau des maternités hospitalières au Maroc avec plus

d’engagement.

Pour l’équipe de la maternité du CHP de Salé

Assurer un bon archivage et conservation des dossiers du service à travers des

supports durable ;

Désigner un responsable des dossiers chargé du classement et de la recherche

des dossiers ;

Assurer un remplissage complet et exhaustif du dossier d’accouchement et

du partogramme ;

Créer une culture de communication et de confiance dans le service par

l’instauration de réunions de service et staffs cliniques

Pour la Direction du CHP de Salé

Mettre à disposition du service de maternité une salle pour les rencontres du

service ;

Accompagner l’équipe à la mise en place d’un comité d’audit clinique ;

Accompagner et encourager la maternité pour la mise en place de l’audit

clinique interne à travers la formation et le suivi de la mise en œuvre des

activités ;

Accompagner l’équipe de la maternité pour répondre aux recommandations

des séances de l’audit clinique car sans cela pas la peine de faire l’audit si les

problèmes sont relatifs aux équipements

30

Pour la Délégation Préfectorale de la Santé de Salé

Assurer la disponibilité de la documentation (guide et outils) de l’audit

clinique ;

Organiser des formations en matière de l’audit clinique interne et ses

bénéfices

Appuyer la mise en place de l’audit clinique interne au niveau de la maternité

du CHP ;

Assurer le suivi et la supervision des activités d’audit clinique au niveau de la

maternité du CHP.

Pour le Ministère de la Santé

Mettre en place un comité national de l’audit clinique ;

Assurer les moyens nécessaires pour la formation des équipes sen audit

clinique

Vulgariser l’audit clinique interne à travers un plan de communication qui

intègre toutes les structures concernées par la santé maternelle et la qualité

des soins ;

Institutionnaliser l’audit clinique interne en mettant en place des critères

incitatifs de sa mise en place ;

Rendre obligatoire les audits cliniques internes au niveau de tous les hôpitaux

Assurer un suivi rigoureux des activités de qualité des soins en général et de

l’audit clinique interne en particulier.

31

CONCLUSION

L’audit clinique interne identifie les causes des dysfonctionnements en rapport avec

l’admission, le diagnostic, la qualité du traitement, le suivi du traitement et la sortie

et/ou le décès de la femme. Il demeure une démarche efficace pour l’amélioration

des pratiques professionnelles pour des soins de qualités. Il est tributaire de la qualité

des supports d’informations dont le dossier d’accouchement et le partogramme mais

aussi des référentiels de bonnes pratiques cliniques. Sa mise en place dans les

maternités hospitalières au Maroc au-delà du leadership des responsables des

structures de santé devra passer par un changement de comportement des prestataires

de soins. Cela nécessite de vastes campagnes de sensibilisation et d’informations

pour la vulgarisation du concept d’audit clinique et l’instauration d’une culture de

confiance des prestataires et de communication au sein des maternités.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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[26] De Brouwere V, Lerberghe WV. « Réduire les Risques de la Maternité : Stratégies et

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[30] Saizonou J, De Brouwere V, Vangeenderhuysen C, Dramaix-Wilmet M, Buekens P,

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[33] Pirkle C, Niyibizi J, Dumont A, Zunzunegui MV « Évaluer la qualité des soins

obstétricaux dans les pays à ressources limités à l’aide de l’audit basé sur des critères »

ANNEXES

ANNEXES

Annexe n°1 : Etat des connaissances sur l’audit clinique

À travers cette revue de littérature, nous avons procédé à une description des concepts de

l’audit (audit clinique, le cycle de l’audit, les approches de l’audit, la typologie de l’audit) et

du processus de mise en œuvre de l’audit type revue de cas.

1. L’audit clinique

1.1. Définition de l’audit clinique

L'Agence National d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) définit l’audit clinique

comme étant « une méthode de diagnostic orientée vers l’action dont le but est d’améliorer la

qualité des soins délivrés aux personnes soignées et la réalisation induit des changements dans

la pratique des professionnels de santé » [6].Il s’agit d’une analyse systématique et critique de

la qualité des soins médicaux, y compris les procédures utilisées pour le diagnostic et le

traitement, l’utilisation des ressources, les résultats et la qualité de vie pour le patient et de ce

fait, il ressemble sur beaucoup d'aspects à l'assurance qualité ou à la gestion de la qualité

totale [26]. L’audit clinique une méthode d’évaluation des pratiques professionnelles par

comparaison à un référentiel [6, 27].

1.2.Cycle de l’audit clinique [8,14, 23]

L’audit clinique est un processus systématique d’amélioration des pratiques cliniques en se

fondant sur les conclusions tirées de chaque étape. Il s’agit donc d’un cycle qui comprend

théoriquement six étapes qui se succèdent (Figure 9).

Figure 9: Cycle de l’audit clinique

1.3. Approches d’audit clinique

Selon Ronsmans C [7], il existe autant de démarches d’audit et de vues sur comment les faire

qu’il existe d’auteurs sur le sujet. On distingue trois approches.

1.3.1. La revue de cas [21, 29, 30].

L’audit clinique type « revue de cas » est une analyse systématique [31] et approfondie du

dossier du patient hospitalisé pour identifier les problèmes de prise en charge, les causes de

ces problèmes et trouver des solutions. Il s’agit d’une évaluation interne avec la participation

active des personnes qui ont pris en charge le cas. La technique est simple et ne nécessite pas

de moyens particuliers, si ce n’est des dossiers bien tenus. L’objectif est de vérifier que le

processus global de soins est conforme aux standards souhaités par le service. Il fonde

l’approche de qualité sur l’autoévaluation par l’équipe de soins en suivant une méthode de

vérification des standards cliniques et managériaux depuis l’admission jusqu’à la sortie du

patient. Il nécessite des réunions régulières avec l’ensemble des personnels impliqués dans les

soins.

1.3.2. Les enquêtes confidentielles sur les décès maternels [8,14, 29].

Elles sont axées sur les décès. Il s’agit d’un audit externe par une équipe multidisciplinaire

afin identifier les facteurs ‘évitables’. Elles sont généralement organisées par le gouvernement

et peuvent être menées au niveau national ou régional. Les résultats sont publiés dans des

Choisir le thème ou le type de

Fixer les standards

Réévaluer la pratique

Mettre en place les changements

Mesurer la pratique actuelle

Analyser les écarts et définir

rapports périodiques et incluent des recommandations pour l’amélioration des services. Il n’y

a cependant aucune obligation pour les professionnels de répondre aux recommandations et il

n’y a pas d’évaluation systématique des changements mis en place. Elles sont utiles pour

modifier les politiques ou élaborer de nouvelles orientations pour la prise en charge.

1.3.3. L’audit basé sur les critères [8, 32, 33].

La démarche d’audit basé sur les critères commence par le choix d’un thème à explorer et un

accord sur un nombre limité de critères avec des cibles à atteindre. Les données sont obtenues

à partir des dossiers. Son avantage est qu’elle permet d’avoir l’information sur un grand

nombre de cas et les données peuvent être récoltées par une personne externe.

1.4.Typologie de l’audit clinique interne [15]

Selon AutissierD [15], on distingue trois types d’audits internes.

L’audit interne « évaluation » a pour objectif de déterminer des recommandations à

partir d’un référentiel et d’une réalité bien circonscrite. Il permet de mesurer les

différences entre un réel et un souhaité. Les résultats de l’audit se matérialisent par des

recommandations qui mentionnent une obligation de correction sur des points jugés

déviants par rapport à un référentiel connu et partagé. Ces recommandations donnent

lieu à un retour d’audit qui jugera de la validité des actions entreprises (Figure 2).

L’audit interne « exploration » est énoncé sous forme d’interrogations. Il permet de

construire des éléments qui seront ensuite utilisés pour la décision.

L’audit interne « explication » est une évaluation soit d’une situation ou d’un

diagnostic sur un point qui suscite l’interrogation, soit d’un problème qui se pose à

tout ou partie de l’organisation. Il recherche des explications et propose des solutions à

mettre en œuvre.

Figure 10 : Schéma de l’audit clinique interne « évaluation »

2. La conduite d’un audit clinique type « revue de cas » [13, 14, 17, 19]

2.1.La préparation de la séance d’audit

La séance de revue de cas nécessite une préparation préalable qui se déroule avant chaque

séance. Elle consiste à identifier les cas correspondant au thème/groupe de pathologies

sélectionnées et les décès du mois précédent. L’identification des cas peut être confiée à

l’ensemble du personnel soignant qui peut alors, chaque fois qu’il a entre les mains un cas,

mettre un code sur le dossier pour qu’il puisse être mis de côté au moment de l’archivage ou

être facilement identifié dans les archives lors de la sélection. Une personne peut également

être désignée pour identifier de façon périodique les cas sur l’ensemble des admissions

pendant une période définie, ou passer en revue tous les dossiers des patientes qui ont été

hospitalisées au service pour identifier les cas.

2.1.1. Sélectionner les cas à revoir

Pour la sélection des cas, parmi ceux identifiés un à deux dossiers maximum pourront être

audités par séance. Le choix peut s’opérer soit par tirage au sort, soit de manière à assurer une

diversité des cas, soit pour répondre à des préoccupations particulières à un moment donné.

Pour les décès maternels, il est recommandé de les auditer tous.

2.1.2. Mener un entretien avec la patiente et sa famille

Réalité à observer

Détermination des écarts

Recommandations

Référentiels

Ressources Action d’audit Résultats

Il s’agit de recueillir la perception d’un échantillon de patients sur la qualité des soins qui leur

ont été fournis. Diverses méthodes sont utilisées et il appartient à l’équipe hospitalière

d’identifier les moyens les plus appropriés et les plus viables pour maintenir l’opportunité de

recueillir de façon régulière la perception et les attentes des malades et de la population vis-à-

vis de services et des professionnels de santé.

2.1.3. Inviter les personnes concernées

Les personnes appelées à participer aux séances d’audit seront choisies par les responsables

de la maternité avec la collaboration des personnes ressources. Classiquement on retrouve

deux types de participants au processus d’audit.

Des membres permanents

Il peut s’agir de membres de l’équipe dirigeante de l’hôpital avec la présence des responsables

de la maternité. Ce qui devrait leur permettre de prendre connaissance des problèmes discutés,

de prendre part aux propositions de solutions et d’assurer le suivi de l’application des

recommandations. La présence du directeur peut permettreune plus grande rapidité dans la

mise en œuvre des décisions gestionnaires et pousser l’administration à s’impliquer davantage

dans la mobilisation de ressources nécessaires à l’amélioration de la qualité des soins, la

facilitation des rencontres et la communication entre la maternité et les autres services.

Des membres non permanents

Il s’agit de ce sont ceux qui sont impliqués directement dans la prise en charge de la patiente

(sages-femmes, infirmières, gynécologues, réanimateurs, médecins, ou toute autre personne

ayant pris en charge le cas) et de ceux qui sont impliqués indirectement (responsables du

centre de transfusion, du laboratoire, du service de radiologie, des prestataires des centres

périphériques qui réfèrent des patientes). La présence des autres cliniciens du service, même

quand ils ne sont pas impliqués dans la prise en charge du cas audité, est recommandée, car

ces audits sont une opportunité d’échanges où les conduites à tenir peuvent être revues, les

pratiques discutées et les connaissances échangées. Il faut cependant faire attention au nombre

de participants à une séance d’audit (maximum 15 participants pour que les participants soient

à l’aise lors des discussions) et au délai d’envoi des invitations (1 semaine pour permettre

pour prendre les dispositions).

2.1.4. Préparer le résumé du dossier à auditer

L’ensemble des éléments du dossier médical est passé en revue et un résumé clair, concis et

structuré est fait et qui trace « brièvement » les principales étapes de la prise en charge du

patient depuis son admission jusqu’à sa sortie de façon à donner aux participants une idée de

l’histoire clinique du cas.

2.1.5. Préparer la salle où se déroulera l’audit

Une salle assez spacieuse pour contenir tous les participants doit être prévue pour les revues

de cas. Elle doit être adaptée pour permettre la participation de tous.

2.2. Le déroulement d’une séance d’audit

La séance d’audit proprement dit démarre par la revue des recommandations de la séance

précédente, la présentation du résumé du cas à auditer et du résultat de l’entretien avec la

patiente et sa famille. Ensuite la discussion du cas peut être entamée. L’objectif de cette

discussion est d’identifier les principaux dysfonctionnements dans la prise en charge et les

causes de ces dysfonctionnements, puis discuter et proposer des solutions. Pour que la

discussion soit structurée et puisse aborder tous les points de prise en charge, l’utilisation

d’une grille de conduite de l’audit clinique est souhaitable. L’utilisation de cette grille peut

paraître fastidieuse au départ lorsqu’on la suit point par point. Mais une fois qu’elle est bien

intégrée, le modérateur peut s’en détacher petit à petit tout en respectant son esprit et donc la

systématique. La grille permettra de passer en revue toutes les étapes du parcours de la

patiente depuis son admission (et même avant) jusqu’à sa sortie de l’hôpital en vue

d’identifier les dysfonctionnements et leurs causes. C’est aussi très important de souligner et

de noter les éléments qui fonctionnent bien et les facteurs de réussite. Cela doit permettre de

positiver et de rappeler les acquis et les forces du service.

2.2.1. Identifier les dysfonctionnements

Ces dysfonctionnements peuvent être en rapport avec l’itinéraire (conditions de transfert),

l’admission (qualité et délai d’examen à l’entrée, qualité et délai de mise en condition), le

diagnostic (adéquation du diagnostic, délai de diagnostic), le traitement (adéquation du

traitement, délai dans la prise en charge), le suivi des soins (qualité du suivi, conditions de

suivi), la sortie (adéquation du moment de sortie, explications données à la patiente, suivie

après la sortie), etc. Le recours aux protocoles thérapeutiques explicites et aux standards de

qualité permet de comparer ce qui a été fait avec ce qui devrait être fait et de voir dans quelle

mesure il y a eu un écart (le dysfonctionnement). Les dysfonctionnements sont donc identifiés

en comparant la prise en charge du cas aux standards et référentiels de bonne pratique. C’est

dire tout l’intérêt que représentent des standards explicites pour que l’équipe puisse apprécier

dans quelle mesure la prise en charge a été ou non adéquat.

2.2.2. Identifier les causes des dysfonctionnements.

Chaque fois qu’un dysfonctionnement est identifié, il faudra au fur et à mesure analyser les

causes de ce dysfonctionnement. Ces causes peuvent être en relation avec le personnel, les

médicaments, l’équipement, les protocoles, la gestion et l’organisation des soins, la Patiente

et/ou sa famille. Il est important de souligner que l’équipe n’est pas tenue de toujours trouver

coûte que coûte une cause ou une solution à tous les dysfonctionnements au moment même de

l’audit. Il conviendra de prioriser les dysfonctionnements et leurs causes pour concentrer son

énergie sur la résolution des problèmes les plus importants et les plus vulnérables. Un autre

point important c’est que lorsque les dysfonctionnements sont en lien avec le comportement

du personnel, les personnes impliquées sont mal à l’aise pour aborder cette partie et s’attarder

sur la cause. Ceci est normal surtout au début tant que la confiance n’est pas encore établie au

sein du groupe et qu’ils ne sont pas rassurés du rôle d’abord éducatif de l’audit (il faut

continuellement rappeler aux participants l’objectif de l’audit).

2.2.3. Choisir les problèmes les plus prioritaires

Une fois que l’ensemble des dysfonctionnements et leurs causes sont identifiés et discutés,

l’équipe doit choisir parmi l’ensemble de ces causes celles qui sont les plus prioritaires et

lister les problèmes en fonction de la faisabilité des solutions. Une fois ces causes prioritaires

retenues, l’équipe doit alors discuter pour chacune d’entre elles, quelles sont les solutions à

mettre en place pour éviter que ça ne se reproduise.

2.2.4. Élaborer des recommandations

L’élaboration des recommandations obéit à certaines règles. Les recommandations doivent

être pertinentes, spécifiques, réalisables et préciser le délai de réalisation. La personne

responsable de l’application de chaque recommandation doit être identifiée. Les responsables

de la maternité et de l’hôpital doivent mettre en place des mécanismes de suivi et de

"contrôle" pour faire en sorte qu’une décision prise par l’équipe puisse être suivie

continuellement.

2.2.5. Faire la synthèse du cas

Lors de la séance d’audit, les commentaires sur les points clés qui se dégagent de la

discussion sont notés par le rapporteur. Ce dernier doit à la fin de la séance, présenter à

l’équipe une synthèse de ces éléments pour s’assurer qu’il n’a rien omis et qu’il n’a rien

ajouté non plus. La synthèse doit comporter les différents dysfonctionnements identifiés, les

facteurs en cause pour chacun des dysfonctionnements, les recommandations pour chaque

facteur en cause et les personnes responsables de l’application de chaque recommandation.

2.3. Réévaluation de la pratique

De façon périodique, l’équipe procédera à l’évaluation des résultats des audits pour en

apprécier l’apport. Cette évaluation constitue l’étape qui boucle un cycle d’audit, mais pas le

processus. Elle permet de revoir le processus d’audit, la pertinence des standards de qualité

sélectionnés, mais aussi et surtout l’apport en termes d’amélioration de la qualité des soins

avec les dysfonctionnements et les recommandations. C’est sur base de ces évaluations

régulières que des décisions peuvent être prises par l’équipe pour renforcer les acquis et

réduire les obstacles. L’amélioration de la qualité des soins peut être estimée à travers la

réduction des dysfonctionnements identifiés et la réduction des facteurs en cause.

L’évaluation de la proportion de recommandations mises en place peut renseigner sur

l’engagement des professionnels et sur la faisabilité des recommandations.

3.Facteurs de réussite d’un audit type revue de cas

3.1.Établissement des rôles et fonctions

Pour que les audits puissent être bien conduits, une distribution et une clarification des rôles

entre les différents membres sont souhaitables.

3.1.1. Qui pilote la démarche ?

Les personnes qui vont piloter les audits auront pour tâche de veiller à ce que le processus soit

maintenu. Ils devront donc s’assurer que les séances sont tenues aux dates fixées, les règles du

jeu établies au départ sont respectées, les recommandations appliquées et le processus d’audit

évalué périodiquement. Il est donc préférable que les personnes qui vont piloter ces audits

aient une fonction de responsabilité au sein de l’hôpital et de la maternité et aussi que ce soit

une équipe et non une seule personne. Enfin il faut choisir des personnes ayant une crédibilité

et un certain leadership qui leur permettent d’entraîner les équipes dans cette démarche et leur

donner le goût de continuer.

3.1.2. Qui prépare et présente les cas à auditer ?

Cette tâche doit assurer par un des membres de l’équipe qui a pris en charge le cas.Cela

permet de responsabiliser les prestataires qui doivent rendre compte de leurs actes, mais il

existe un risque que les faits soient modifiés ou omis s’il y a une négligence ou une erreur de

la personne qui a préparé la présentation du cas.

3.1.3. Qui modère ?

Le rôle du modérateur est de veiller à distribuer la parole entre les membres de l’équipe.

Souvent, les médecins ont tendance à monopoliser la parole et à laisser peu d’espace à

l’expression des sages-femmes et infirmières. Il facilite le consensus, gère les conflits et

permet aborder tous les éléments et étapes de prise en charge de la patiente. Pour ce faire, le

modérateur doit avoir des habiletés de communication et des compétences en animation de

groupe, resté neutre dans le débat sans parti pris. Il est préférable que la modération se fasse

par les mêmes personnes, à tour de rôle, pour acquérir la technique et maitriser les différentes

grilles.

3.1.4. Qui fait la synthèse ?

Le rapporteur est responsable de la synthèse. Son rôle est de noter les éléments qui ont bien

fonctionné et les facteurs qui ont aidé au bon fonctionnement, les principaux éléments

identifiés, les facteurs en cause de ces dysfonctionnements et les recommandations émises

pour pallier à ces dysfonctionnements ainsi que les noms des personnes responsables de

l’application de ces recommandations. Il présente à la fin de la séance une synthèse de tous

ces éléments aux participants pour les valider et remet une copie à la (ou les) personne(s)

responsable du suivi des recommandations.

3.1.5. Qui a la responsabilité du suivi ?

Les recommandations doivent être appliquées par les personnes désignées, au moment de

l’audit, comme responsables de leur application. Le suivi de l’application des

recommandations peut être assuré par le ou les responsables des différents services impliqués.

3.2.Les règles du jeu

3.2.1. Charte de bonne pratique

Chaque équipe d’audit, avant de commencer la première séance, doit se mettre d’accord sur

une charte de comportement des uns envers les autres pendant et entre les réunions. La

confidentialité, le respect mutuel et les règles de communication doivent faire partie de cette

charte et celle-ci devra être signée par tous les membres comme signe d’engagement.

3.2.2. Rythme et moment des réunions

Les recommandations suggèrent un rythme mensuel d’audit et il est préférable de décider à

d’un jour fixe permettant aux membres permanents de prendre leur disposition et d’inscrire le

processus d’audit dans le calendrier de la maternité. En général la durée moyenne pour auditer

un cas va dépendre de la complexité des dysfonctionnements observés, du nombre de

participants et de la qualité de la modération.

3.2.3. Absence de sanction

Tous les participants doivent être assurés que les responsables n’utiliseront jamais les

éventuelles erreurs identifiées pour les sanctionner.

3.2.4. Confidentialité

L’anonymat des personnes impliquées dans la prise en charge du cas audité est difficile à

préserver puisque cet audit est mené par ces mêmes personnes. Néanmoins, les informations

et les problèmes identifiés lors des audits ne doivent pas être divulgués en dehors de l’équipe.

Cela va dépendre du sens de l’éthique des personnes présentes à l’audit et de la pression

sociale exercée par ces personnes pour décourager toute rupture de confidentialité.

4. Facteurs d’influence des audits [14]

Les audits clinique sont accompagner de facteurs facilitants (ressources en matériel et en

personnel, l’engagement et l’appui de l’autorité administrative, les ressources nécessaires

pour le changement, la volonté et l’engagement de l’équipe de la maternité, un contexte

favorable à la critique constructive et un environnement non menaçant, un appui aux équipes

hospitalières en méthodologie de l’audit), d’obstacles (les croyances et a priori, le manque de

support didactique, le manque de ressources pour soutenir l’audit, une mauvaise qualité des

dossiers, une documentation insuffisante) et de risques (la démotivation du personnel de santé

si les changements proposés n’ont pas lieu ; les faux rapports si l’audit est perçu comme

menaçant ; la détérioration des relations entre les membres du personnel) pour leur mise en

œuvre.

Annexe n°2 : Outils de collecte des données

2.1. Grille d’évaluation du dossier d’accouchement N° Critères d’évaluation Oui No Com

Questions d’ordre général (à remplir une seule fois par service 1 Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins pendant le séjour 2 Un lieu d’archivage dédié à cet effet existe 3 Une personne est responsable des archives du service 4 Les différentes rubriques de l’en-tête sont pré imprimées 5 Le contenu des dossiers est classé suivant un ordre préétabli 6 Chaque patient se voit attribuer un seul et unique numéro de dossier 7 Les observations écrites par un étudiant sont validées par un médecin senior 8 Il existe un protocole d’accès au dossier par des tiers extérieurs à l’établissement

Questions à remplir pour chaque dossier de l’échantillon Tenue globale du dossier

9 Le dossier du patient a été retrouvé 10 Le support matériel est en bon état 11 Le dossier est organisé 12 Chaque pièce comporte l’identification du patient 13 Chaque pièce du dossier comporte le numéro d’entrée du patient 14 L’observation médicale comporte l’identité du rédacteur 15 L’observation médicale comporte la date de rédaction 16 Tous les écrits sont lisibles 17 Les prescriptions médicales sont toutes datées 18 Les prescriptions médicales sont signées et comportent le nom lisible du médecin

Les informations sociodémographiques comportent 19 Le nom et prénom 20 Le sexe 21 La date de naissance ou l’âge 22 L’adresse 23 Le numéro de téléphone 24 La situation professionnelle et/ou la profession 25 La situation familiale 26 La couverture sociale 27 L’identité de la personne à prévenir 28 L’identité du titulaire de l’autorité parentale (pour les patients mineurs)

Les éléments relatifs à l’admission comportent 29 La date d’entrée 30 Les modalités d’entrée 31 L’identité du médecin responsable de la prise en charge 32 Le dossier des urgences ou de la consultation externe 33 Le motif d’hospitalisation 34 Les antécédents et facteurs de risque 35 La conclusion de l’évaluation clinique initiale 36 La prescription à l’entrée et le type de prise en charge prévue

Les éléments relatifs au séjour 37 Les informations actualisées relatives à l’évolution et à la prise en charge 38 Les comptes rendus des examens complémentaires 39 La fiche d’anesthésie 40 La fiche de transfusion 41 Le compte rendu opératoire 42 Le dossier infirmier

Les éléments relatifs à la sortie comportent 43 La date de sortie 44 Les modalités de sortie 45 La prescription de sortie 46 Date, heure et circonstances du décès 47 Le compte rendu d’hospitalisation

2.2.Grille d’analyse du partogramme Date :

Nom de l’évaluateur : ………………………………………………………………………

Identification du patient :

N° Critères d’évaluation O N NA I – Présentation du partogramme

1 Le support papier est en bon état 2 Les écrits sont tous lisibles 3 Les écrits sont tous indélébiles

4.1 Le partogramme est fixé au dossier 4.2 L’identité civile de la mère est notée (date de naissance, nom marital, nom de jeune

fille, prénom) ou une étiquette administrative d’identité est collée

Le partogramme permet de retrouver les noms de l’équipe 5.1 Le nom des sages-femmes 5.2 Le nom du médecin obstétricien 5.3 Le nom de l’anesthésiste 5.4 Le nom du pédiatre 5.5 Le nom du (ou des) stagiaire (s)

Le partogramme comprend 6.1 La date et l’heure 6.2 La modalité de déclenchement (travail spontané ou déclenchement artificiel) 7 L’horaire de chaque examen est noté précisément sur le partogramme 8 Le remplissage du partogramme respecte le rythme horaire

II- Le fœtus 9 La présentation du fœtus est notée La variété de présentation est notée ou commentée

10.1 A la rupture de la poche des eaux 10.2 Avant l’expulsion 11 Le niveau de la présentation est noté à chaque examen 12 Le rythme cardiaque fœtal est commenté à chaque examen

III- La mère 13 Le comportement de la mère est noté au moins une fois 14 Une évaluation de la douleur est notée à chaque examen

La surveillance du col utérin comporte les éléments suivants 15.1 Position 15.2 Longueur 15.3 Consistance 15.4 Dilatation 16 L’état de la poche des eaux est noté à chaque examen jusqu’à la rupture

L’état du liquide amniotique est noté 17.1 A l’entrée 17.2 A chaque examen après la rupture 18 L’estimation de la quantité de liquide amniotique est notée 19 L’analyse des contractions utérines est effectuée à chaque examen

20.1 La pression artérielle est notée 20.2 La température est notée 20.3 Le pouls est noté

IV- Le traitement (Si accouchement sans traitement, passer au 26) 21 L’heure de la pose de la voie d’abord veineux est notée 22 Le nom du prescripteur est noté pour chaque prescription 23 Le nom des médicaments est noté en clair 24 La voie d’administration des médicaments est notée en clair 25 La posologie est notée en clair

V- Les actes et marqueurs d’événements Les actes sont notés en clair

26.1 Le sondage urinaire 26.2 La rupture des membranes (artificielle ou spontanée) 26.3 La péridurale et ses réinjections 26.4 L’anesthésie générale 26.5 Autres analgésie 26.6 La pose d’une tocographie interne 26.7 La pose d’une électrode de scalp 26.8 Le pH in utéro 26.9 L’oxymétrie de pouls fœtal

26.10 L’amnio-infusion Les marqueurs d’événements sont notés en clair sur le partogramme (selon le contexte)

27.1 L’heure d’appel et d’arrivée de l’obstétricien est notée 27.2 L’heure d’appel et d’arrivée de l’anesthésiste est notée 27.3 L’heure d’appel et d’arrivée du pédiatre est notée 27.4 L’heure d’appel et d’arrivée des autres professionnels est notée 27.5 L’heure de la décision de césarienne 27.6 L’heure de transfert au bloc opératoire

VI- La naissance et la surveillance immédiate 28 L’heure de début des efforts expulsifs est notée

Le mode d’accouchement est noté 29.1 Expulsion spontanée 29.2 Extraction instrumentale et son indication 29.3 Césarienne et son indication 29.4 Manœuvres 30 L’état du périnée est noté 31 La date et l’heure de naissance sont notées (cochez « non » si un des éléments

manque)

Les éléments suivants concernant le nouveau-né sont notés 32.1 Le sexe 32.2 Le poids 32.3 L’APGAR 33 Le pH du cordon est noté (selon protocole du service)

34.1 L’heure et le mode de délivrance sont notés 34.2 Si délivrance artificielle-révision utérin, l’indication et son résultat sont notés 35.1 La révision utérine isolée est notée (selon contexte) 35.2 Si révision utérine, l’indication et son résultat sont notés

La surveillance de l’accouchée est notée et comprend les éléments suivants 36.1 Globe « de sécurité » 36.2 Pouls, pression artérielle et température 36.3 Volume des pertes sanguines

2.3.Questionnaire adressée aux prestataires de soins Questionnaire N° /___//___/ Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude à l’École Nationale de Santé Publique (Ex INAS), je voudrais identifier les déterminants de la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge des accouchements. Cette étude permettra d’analyser les facteurs facilitants et les obstacles de la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières. J’ai choisi pour cela l’hôpital Moulay Abdellah de Salé. C’est dans ce cadre que j’aimerais avoir votre avis notamment sur l’audit clinique, les facteurs facilitants et les obstacles à sa mise en place dans votre service. I. Informations générales 1. Catégorie : Gynécologue obstétricien/___/Sage-femme/___/Infirmier polyvalent/___/ Infirmier auxiliaire/___/Infirmier anesthésiste/___/Personnel de soutien/___/Autres /___/ Préciser… 2. Grade : 1er Grade /___/ 2e Grade /___/ 3e Grade /___/ Autres /___/ Préciser… 3. Ancienneté : dans la profession /___//___/ dans le service /___//___/ II. Connaissances 4. Savez-vous ce que c’est-ce que l’audit clinique interne ? Oui /___/Non /___/ Si oui, définir………………………………………………………… 5. Avez-vous déjà entendu parler de l’audit clinique interne? Oui /___/ Non /___/ Jamais /___/Si oui, A quelle occasion ? Réunion de service /___/ Administration /___/ Délégation /___/ Ministère /___/École de formation /___/ 6. Avez-vous reçu une formation sur l’audit clinique interne ? Oui/___/Non/___/Si oui sur quels aspects ? Concept/___/Mise en œuvre/___/Suivi/Evaluation/___/ Autres /___/ Préciser……………………………………………………………………………………. Qui a organisé la formation : Direction du CHP/___/ Délégation /___ Ministère /___/ Autres /___/ Préciser…… 7. Quels sont les avantages de l’audit clinique interne pour une structure comme la vôtre ? Cadre d'échange sur la pratique /___/ Amélioration des soins /___/ Diffusion de procédures/protocoles /___/ Amélioration des connaissances /___/ Rencontre avec l’administration /___/ Motivation du personnel /___/ Formation continue/___/ Autres /___/ Préciser……… 8. Quels sont les inconvénients de l’audit clinique interne pour une structure comme la vôtre ? Perte de confiance/___/Crainte/___/Démotivation du personnel/___/Dispute/___/Absence de leadership/___/Insuffisance de ressources humaines/___/Insuffisance de ressources matérielles/___/Non-respect de l’anonymat/___/Absence de confidentialité/___/ Autres /___/ Préciser…… III. Attitudes et pratiques 9. Avez-vous déjà participé à une séance d’audit clinique interne ? Oui /___/ Non /___/Si oui ou ? Dans ce service /___/Dans cet hôpital /___/ Ailleurs /___/Préciser..... 10. L’audit clinique interne est-il pratiqué dans votre structure ou a-t-il été déjà pratiqué dans votre structure ? Oui /___/ Non /___/Si oui, comment ?... Si non, pourquoi ?...... 11. Qu’est-ce qu’il faut pour la mise en œuvre de l’audit clinique interne dans votre structure ? Formation /___/Volonté /___/ Redevabilité du personnel/___/Reflexivité du personnel/___/Initiative/___/Accompagnement de l’administration /___/Suivi de la délégation /___/Supervision du Ministère /___/Autres /___/ Précisez……

Merci pour votre collaboration

2.4.Guide d’entretien avec les personnes ressources Structure :………………………………………………………………………………………… Fonction :………………………………………………………………………………………… Dans le cadre de mon mémoire de fin d’étude à l’École Nationale de Santé Publique (Ex INAS), je voudrais analyser les déterminants de la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge des accouchements. Cette étude vise à mettre en évidence des facteurs clé pour la mise ne place de l’audit clinique interne. Nous analyserons les facteurs facilitants et les obstacles de la mise en place de l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières ainsi que les préalables à la mise en place. J’ai choisi pour cela l’hôpital Moulay Abdellah de Salé qui est un hôpital préfectoral de la région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer. Votre contribution est importante pour moi et me permettra d’aboutir à des recommandations pertinentes pour l’audit clinique interne dans les maternités hospitalières au Maroc 1. Avez-vous une idée de l’audit clinique interne ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 2. Parlez-nous de l’audit clinique interne dans le cadre de la qualité de la prise en charge des accouchements …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Comment pensez-vous que de l’audit clinique interne peut être mis en place dans les maternités hospitalières ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 4. Quels sont les facteurs facilitants la mise en place de l’audit clinique interne dans une maternité hospitalière? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 5. Quels sont les obstacles à la mise en place de l’audit clinique interne dans une maternité hospitalière ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 6. Quels sont les préalables à prendre en compte pour la mise en place de l’audit clinique interne dans une maternité hospitalière ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Merci pour votre collaboration

Annexe n°3 : Documents administratif

3.1.Demande d’autorisation pour la collecte des données

Note de service de la délégation Préfectorale de Salé

3.2.Note de service la Direction du CHP Moulay Abdellah de Salé

Annexe n°4: Curriculum vitae

ETAT CIVIL Nom : OUEDRAOGO Prénom : Wêndlasida Thômas Date et lieu de naissance : 28/01/72 à Gourcy (Burkina Faso) Situation matrimoniale : Marié et père de deux filles Profession : Médecin Adresse : Bobo-Dioulasso Téléphone (Dom) : (226) 20 96 32 71(GSM) : (226) 70 72 97 79 Email : [email protected]

CURSUS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRES 1978-1985 : Certificat d’Etudes Primaires (Ecole primaire de Kantchari, Burkina Faso) 1985-1989 : Brevet d’Etude du Premier Cycle (Petit Séminaire Saint Augustin de Baskouré) 1989-1992 : Baccalauréat série D (Lycée Marien N’Gouabi, Burkina Faso) 1992-2003 : Doctorat en Médecine (Université de Ouagadougou, Burkina Faso) 2012-2014 Master en Administration Sanitaire et Santé Publique (ENSPde Rabat, Maroc)

FORMATION

Novembre 2000 : Deuxièmes journées de diabétologie (Attestation) Avril 2001 : Quatorzièmes journées de pédagogie médicale de la CIDMEF (Attestation) Janvier 2003 : Troisième journées de diabétologie (Attestation) Novembre 2003 : Premières journées de la Société Burkinabé d’ORL et de CCF (Attestation) Janvier 2006 : Writing workshop à Aberdeen en Ecosse (Attestation) Juin 2006 : Droit au travail(Attestation) Juin 2007 : Rédaction médicale scientifique(Attestation) Juillet-Août 2007 : Santé de la Reproduction, Analyse des données d’enquêtes, Evaluation de projets et programme (Attestation) Février-Juillet 2008 : Chirurgie essentielle (Attestation) Mars-Avril 2009 : Gestion des districts sanitaires (Attestation) Novembre-Décembre 2009 : Cours internationale sur le VIH/SIDA/IST (DU) Aout 2012 : Formation régionale africaine en promotion de la santé (Certificat)

ACTIVITE PROFESSIONNELLE

Septembre - Décembre 1998 : Etudiant enquêteur sur l’évaluation de la charge de travail du personnel de Santé au compte du Ministère de la Santé Novembre 2001 - Octobre 2003 : Médecin en Stage interné de fin de cycle de formation des études médicales Novembre 2003 - Janvier 2004 : Médecin enquêteur au du projet IMMPACT-Burkina Faso Juin 2004-Août 2006 : Moniteur d’étude clinique au le projet IMMPACT Août 2006 – Juin 2007 : Chargé du projet Promise/EBF au Centre Muraz (Burkina Faso) Mai 2007-Septembre 2008 : Médecin généraliste dans le district sanitaire de Houndé (Burkina Faso) Septembre 2008-Mai 2010 : Médecin chef du Centre Médical avec Antenne chirurgicale de Houndé (Burkina Faso) Mai 2010-Septembre 2012 : Médecin chef du District sanitaire de Houndé (Burkina Faso)

PUBLICATIONS 1. Ouédraogo W T. L’amygdalectomie dans le service d’ORL et de CCF du CHUYO de Ouagadougou : A propos de 377 cas colligés de 1993 à 2002. Th. Méd. 64 Ouagadougou, 2003 2. Dao OM, Ouédraogo T, Elola A, Ouédraogo B, Ouoba K. Indications et techniques de l’amygdalectomie dans le service d’ORL du CHU de Ouagadougou. A propos de 377 cas. Médecine d'Afrique Noire - N° 5305 - Mai 2006 - pages 320-324 3. Sombie I, Meda N, Hounton S, Bambara M, Ouedraogo T W, Graham W. Missing maternal deaths: lessons from SouroSanou University Hospital in Bobo-Dioulasso, Burkina Faso. Trop Doct 2007 Apr. 37 (2) 96-8 4. Hounton S H, Sombie I, Townend J, Ouedraogo T, Meda N, Graham W. The base of the iceberg: evidence from the seasonality of institutional maternal mortality and severe morbidity in rural Burkina Faso. 5. Fottrel E, Byass P, Ouédraogo WT, Tamini C, Gbangou A, Sombié I, Högberg U, Witten KH, Bhattacharya S, Desta T, Degamus S, Tomui J, Fitzmaurice AE, Méda N, Graham WJ. Revealing the burden of maternal mortality : a probabilistic model for determing pregnancy-related causes of death from verbal autopsies. Population Health Metrics 2007 5:1 6. Filippi V, Ganaba R, Baggaley RF, Marshall T, Sombié I, Storeng KT, Ouattara F, Ouedraogo WT, Akoum M, Meda N. Women’s vulnerabilities after a severe obstetric complication: results from a longitudinal study in Burkina Faso. Lancet 2007 ; 370 : 1329-37

COMMUNICATIONS 1. Dao OM, Ouédraogo WT, Ouédraogo I, Ouoba K. L’amygdalectomie au CHU-YO de Ouagadougou. Bilan de 10 ans. Premier Congrès National de la Société Burkinabè d’ORL et de CCF de Ouagadougou (Burkina Faso), 2003 : Communication orale 2. OUEDRAOGO W T, SOMBIE I, HOUNTON S, MEDA N. Information sanitaire centre sur les décès maternels IIèmes Journées médicales et pharmaceutiques de Ouagadougou Burkina Faso), 2004 : Communication Affichée N°10 3. V. Filippi, R. Ganada, K. Storeng, I. Sombié,T. Ouédraogo, T. Marshall, F. Ouattara, M. Akoum, S. Collin and N. Méda. Consequences of Near-Miss Obstetric Complications in Burkina Faso: Initial Insights and Further Questions 4. Ouédraogo W. T, Ganaba R, Sombié I, Filippi V, Akoum S. M, Meda N. Fréquence, Nature et Répartition géographique des cas de near miss admis dans 7 formations sanitaires du Burkina Faso. XIII èmes journées des Sciences de la Santé de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso), 2006 : Communication Orale 5.Ganaba R, Filippi V, Sombié I, Storeng K, Ouédraogo WT, Akoum M, Marshall T, Collin S, Ouattara F, Méda N. Conséquences de complications graves de suites de grossesse au Burkina Faso : Résultats préliminaires d’une étude de cohorte. XIIIe journées des Sciences de la Santé de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso), 2006 : Communication Orale 6. Ouédraogo W. T, Ganaba R, Sombié I, Filippi V, Akoum S. M, MedaNFréquence, Nature et Répartition géographique des cas de near miss admis dans 7 formations sanitaires du Burkina Faso. Journées Francophones d’Epidémiologie en milieu tropical, Ouidah (Bénin), 2007 : Communication Orale ME-1/3