Reformasi

Pelayanan Kesehatan di Indonesia

Outlook 2011‐2015

Dalam konteks ideologi pemerintah

Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK‐UGM

Isi

Pengantar

1. Konsep Reformasi sektor Kesehatan

2. Perkembangan sektor RS: Apa ideologinya?

3. Ideologi di balik reformasi pelayanan kesehatan

4. Outlook kebijakan 2011‐2014.

PengantarPada tahun 2011, Kementerian Kesehatan menggulirkan 7 

Reformasi Pembangunan Kesehatan yaitu 1) revitalisasi pelayanan kesehatan, 2) ketersediaan, distribusi, retensi dan mutu sumberdaya 

manusia, 3) mengupayakan 

ketersediaan, distribusi, keamanan, mutu, efektifitas, keterjangkauan obat, vaksin dan alkes, 

4) Jaminan kesehatan, 5) keberpihakan kepada daerah tertinggal perbatasan dan 

kepulauan (DTPK) dan daerah bermasalah kesehatan (DBK), 6) reformasi birokrasi dan 7) world class health care.

Reformasi pelayanan kesehatan perlu dimonitor dengan pendekatan pelaku dalam:

(1) Penyusun kebijakan dan pemegang fungsi regulasi dalam sistem kesehatan; 

(2) Pemberi pelayanan kesehatan yang berupa RS pemerintah dan swasta, serta lembaga‐lembaga pelayanan kesehatan lainnya; 

(3) Pemberi pendanaan untuk sektor kesehatan; dan 

(4) LSM dan ikatan profesi di sektor kesehatan.

PMPK berharap dapat aktif dalam melakukan:

• Penguatan Kementrian Kesehatan dan Dinas Kesehatan sebagai penyusun kebijakan dan pemegang fungsi regulasi sistem kesehatan, termasuk cara melakukan surveilans. 

• Penguatan ikatan profesi, termasuk hubungan profesi dengan lembaga pelayanan kesehatan dan pemerintah. 

• Penguatan sistem dan cara pembayaran pada tenaga kesehatan. Penguatan ini terkait erat dengan keberpihakan kepada daerah tertinggal perbatasan dan kepulauan (DTPK) dan daerah bermasalah kesehatan (DBK).

Bagian 1:

• Konsep Reformasi sektor Kesehatan dan Pembiayaan yang berkelanjutan

Apa itu “Health System Reform”?

(Reformasi SistemKesehatan)

• Upaya yang mempunyai tujuan untuk mengubah sistem kesehatan guna 

meningkatkan kinerja

Melakukan Health Reform, tidak mudah

• Konsekuensi‐nya sulit di prediksi

• Sistem kesehatan mempunyai beberapa tujuan (multiple goals). Jika dampaknya baik pada satu tujuan, bisa menyebabkan dampak yang tidak baik pada tujuan lain. 

• Ada pihak yang diuntungkan dan dirugikan. Bisa jadi yang diuntungkan tidak mempunyai posisi yang cukup kuat

• Negara mempunyai keterbatasan dalam hal kemampuan pembiayaan dan administrasi

7

Siklus Health Reform

8

Definisi Masalah

Keputusan Politik

ETIK

POLITIK

Pelaksanaan

Pengembangan Kebijakan

Diagnosa

Evaluasi

Sasaran Kinerja untuk Reform

• Kebanyakan pengambilan kebijakan sektor kesehatan terkait dengan ketiga sasaran tersebut

• Penting secara etik dan moral

• Menjadi pusat perhatian politis dan populer

9

StatusKesehatan

PerlindunganResiko

KepuasanPublik

SASARAN

Tombol Pengendali(Control Knobs) 

yang dapat dipakai untuk 

mempengaruhi hasil

10

Apa itu Tombol Pengendali?

Perangkat sektor kesehatanPerangkat ini bisa diubah/dimodifikasi melalui

kebijakan publik.Mengubah setelan pada tombol akan

berpengaruh pada kinerja sektor kesehatan

11

“Tombol Pengendali Kebijakan”:Apakah ada ideologinya?

AccessQualityEfficiency

• Pembiayaan• Pembayaran• Pengorganisasian• Regulasi• Promosi

Status Kesehatan

KepuasanPublik

PerlindunganResiko

Cost

TUJUAN

TOMBOL PENGENDALI

Bagian 2:

•Sektor RS dan Ideologi di Indonesia

Apa arti ideologi?

Ideologi siapa?• Ideologi masyarakat• Ideologi pemerintah• Bagaimana interaksi keduanya

1. The body of ideas reflecting the social needs and aspirations of an individual, group, class, or culture.

2. A set of doctrines or beliefs that form the basis of a political, economic, or other system.

Memahami ideologi di sektor RS

Metode Analisis: Menggunakan model Sense Making

• Pengumpulan data

• Data dipahami 

• Data dimaknai oleh analis

• Hasil pemaknaan merupakan hal yang dapat diperdebatkan.

Ideologi masyarakat

• Sejarah menyatakan bahwa ideologi masyarakat dibentuk oleh pemerintah

• Pemerintah sejak jaman pra Belanda tidak menggunakan ideologi welfare‐state

• Kelas di masyarakat sudah terbentuk ratusan tahun

Ideologi yang berjalan di sektor kesehatan; khususnya RS

• Sejarah RS di Indonesia

• Jenis RS Menurut UU RS tahun 2009

• RS Publik: RS non‐profit/nirlaba (RS Pemerintah dan RS Swasta Yayasan/Perkumpulan)

• RS Private: RS for profit ( RS Swasta berbentuk PT)

Sejarah RS di Indonesia

• Masa Kolonial: Dari Militer dan Perkebunan ke Misi dan Politik Etis

• Pasca kemerdekaan: Berkurangnya bantuan luar negeri

• Orde Baru;Pendekatan pasar dan peran negara yang sedikit.

• Pasca Reformasi 1997: RS menjadi isu politik, termasuk pendanaan masyarakat.

• 2009: UU RS menjanjikan adanya insentif pajak

Situasi segmentasi pasar RS saat iniTeknologi Tinggi

Teknologi menengah

Teknologi Sederhana

Masyarakat Sosial Ekonomi Tinggi

RS Luar negeri RS Luar NegeriRS Swasta

RS Luar NegeriRS Swasta

Masyarakat Sosial Ekonomi Menengah

RS Luar NegeriRS PendidikanRS Swasta (tertentu, sedikit)

RS Luar NegeriRS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta

RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta

Masyarakat Sosial Ekonomi Rendah

RS Pendidikan RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta (terutama rs nirlaba)

RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta (terutama rs nirlaba)

RS di Indonesia:

• Dari yang paling mewah, sampai yang paling sederhana

• Dari mutu yang sangat tinggi, sampai ke yang paling buruk

• Dari pengguna masyarakat atas sampai masyarakat bawah

• Sebagian besar berada di daerah yang sulit

Dinamika RS 1998 ‐ 2008

• RS Pemerintah: termasuk RS BUMN dan Militer.

• RS Swasta: Perseroan Terbatas (PT), Yayasan dan Perkumpulan

• Ada fakta mekanisme pasar di sektor kesehatan.

Perkembangan RS Pemerintah dan RS Swasta: 1998 ‐ 2008

589 591 593 595 598 609 617 625 642 655 667

491 511 518550

580606 617 621 626 638 653

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Pemerintah Swasta

Perkembangan Jumlah TT RS

79930 80069 80286 80670 81095 81243 81581 82456 8539188856 89596

41389 42557 43312 44837 47245 48946 49512 49775 51375 51475 53288

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

100,000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Jum

lah

Tem

pat T

idur

Pemerintah Swasta

Lokasi RS di Indonesia

RS berbentuk PT

• Meningkat sangat pesat. Dari 34 di tahun 1998 menjadi 85 di tahun 2008.

• Cenderung berada di kelompok pasar menengah atas

• Sebagian berasal dari bentuk Yayasan. Antara tahun 2002 sd 2008, ada penambahan 25 RS  PT dari bentuk Yayasan. Sebaliknya hanya 5 PT menjadi Yayasan

• Berbasis UU PT yang cukup rinci dan mampu memperkuat governance  (tata‐kelola) rumahsakit.

Perkembangan RS Swastaberbentuk PT

34 39 39 40 42 49 52 55 60 71 85

434 449 456487

513 530 538 538 538 539 539

23 23 23 23 25 27 27 28 28 28 290

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Perusahaan Yayasan Perkumpulan

Lokasi RS Swasta berbentuk PT

RS Yayasan dan Perkumpulan• Dari 1998 ‐ 2004 berkembang pesat  dari 434 menjadi 538• Dalam 5 tahun terakhir tidak mempunyai banyak 

perkembangan• Sebagian rumahsakit Yayasan berubah menjadi PT (25)• Semakin berat aspek ekonominya karena segmen yang 

dilayani harus sampai ke masyarakat ekonomi bawah. • Melayani Jamkesmas yang  tarif DRGnya mungkin di bawah 

unit‐cost• Sebagian kurang efisien karena mempunyai overhead yang 

besar dan “beban historis”.• Selama bertahun‐tahun tidak mempunyai insentif pajak. 

Perlakukan pajak dan retribusi hampir sama dengan RS for‐profit

Perkembangan RS SwastaYayasan

34 39 39 40 42 49 52 55 60 71 85

434 449 456487

513 530 538 538 538 539 539

23 23 23 23 25 27 27 28 28 28 290

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Jum

lah

Rum

ah S

akit

Perusahaan Yayasan Perkumpulan

Lokasi RS berbentuk Yayasan/Perkumpulan

Ringkasan dinamika RS 1998 ‐ 2008

• RS Swasta berkembang dengan TT yang lebih kecil, berbentuk PT untuk sasaran menengah ke atas

• RS Yayasan melambat perkembangannya

• RS Pemerintah meningkat jumlah TTnya. Ada kemungkinan pengaruh Jamkesmas.

• RS militer, BUMN cenderung statis

Pemaknaan:

• Peran mekanisme pasar menguat. RS‐RS swasta cenderung ke PT

• Peran subsidi pemerintah pusat dan daerah juga menguat

• Dinamika RS berada dalam suasana pasar namun ada intervensi pemerintah, walaupun sedikit. 

Penafsiran

• Ideologi yang berjalan adalah berbasis mekanisme pasar, bukan etatisme.

• Apakah sebuah neoliberalisme?Catatan:Neoliberalism describes a market‐driven[1]

approach to economic and social policy based on neoclassical theories of economics that stresses the efficiency of private enterprise, liberalized trade and relatively open markets, and therefore seeks to maximize the role of the private sector in determining the political and economic priorities of the state.

Bagaimana dinamika ideologi Pemerintah dalam sektor rumahsakit

‐Apakah menyerahkan ke pasar murni?

‐Apakah menjadi semacam etatisme?

Apakah menyerupai ideologi sosial  liberal di Amerika Serikat?

Ada INTERVENSI PEMERINTAH DI SEKTOR RS:Risiko apabila pasar RS dilepaskan bebas tanpa intervensi 

Pemerintah

Bagi Masyarakat pengguna

• Masyarakat miskin tidak dapat memperoleh manfaat atau memperoleh dengan mutu rendah

• Rumahsakit hanya digunakan oleh yang mampu

Bagi Rumahsakit:

‐ RS Pemerintah dapat  tidak berjalan dengan baik.

‐ RS Swasta Yayasan dapat terbebani misi sosial kemanusiaan jika tanpa dukungan pemerintah

‐ RS Swasta PT menjadi tanpa support/proteksi untuk bersaing dengan RS luar negeri.

Analisis intervensi dengan Model Circular Flow dalam kehidupan 

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Intervensi Pemerintah dalam pasar RS saat ini

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Subsidi bagi rumahtangga

Subsidi bagi RS

Rumah Sakit

Subsidi

Untuk masyarakat

• Pelayanan digratiskan bagi masyarakat miskin

Setelah Krisis di tahun 1997

• Jaring Pengaman Sosial

• Askeskin

• Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat dan Daerah

Untuk Rumahsakit

• Subsidi Gaji 

• Subsidi biaya operasional

• Subsidi biaya modal

• ...

• ...

Catatan penting 

• Dengan adanya kebijakan JPS BK sampai Jamkesmas/Jamkesda: isu subsidi silang di RS hilang.

• Pasien VIP tidak membiayai pasien miskin.

• Jamkesmas/Jamkesda dapat dipergunakan di RS Swasta

• Kesempatan bagi RS swasta

Apa akibat intervensi pemerintah untuk sektor RS?

• Pasien meningkat karena program Jamkesmas

• Jumlah dokter masih relatif kurang, terutama di daerah yang “miskin”.

• Terjadi antrean untuk dilayani dokter (waktu tunggu)

Mengakibatkan:

• Masalah mutu pelayanan.

• Ketidak adilan geografis.

Penafsiran:

Sejak adanya Social Safety Net dan sekarang ada Jamkesmas/Jamkesda:

• Pemerintah mempunyai ideologi liberal sosial

• Dalam konteks AS: Obama mempraktekkan social liberalism dengan meningkatkan spending pemerintah untuk kesehatan

Ditentang oleh kelompok konservatif dengan pertanyaan klasik: 

• Apakah pemerintah mampu?

• Siapa yang akan membayar program sosial pemerintah?

Intervensi lebih lanjut

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Subsidi bagi RS

Insentif Pajak

Pengurangan Bea Masuk

Pajak Dr Progressif

Menambah jumlah dokter spesialis/sub tertentu

Rumah Sakit

• Apakah welfare‐state‐Social Liberal, etatisme, ataukah neoliberalisme?

• Bagaimana peran pemerintah untuk swasta for profit dan non‐profit?

• Apakah untuk yang for‐profit perlu untuk proteksionisme industri?

• Apakah yang untuk non‐profit perlu melakukan kebijakan yang liberal sosial?

Bagaimana ideologi intervensi pemerintah lebih lanjut untuk sektor RS?

Bagian 3: Diskusi Outlook kebijakan

•Bagaimana ideologi pemerintah dalam reformasi pelayanan kesehatan?

43

Tombol apa yang diubah dalam reformasi pelayanan kesehatan? Adakah ideologi di 

balik reformasi?

AksesMutuEffisiensi

• Pembiayaan• Pembayaran• Pengorganisasian• Regulasi• Promosi

Status Kesehatan

KepuasanPublik

PerlindunganResiko

Biaya

TUJUANTOMBOL PENGENDALI TUJUANANTARA

Di tahun 2011‐2014: Apa yang akan terjadi?

1)revitalisasi pelayanan kesehatan, 2) ketersediaan, distribusi, retensi dan mutu sumberdaya 

manusia, 3) mengupayakan 

ketersediaan, distribusi, keamanan, mutu, efektifitas, keterjangkauan obat, vaksin dan alkes, 

4) Jaminan kesehatan, 5) keberpihakan kepada daerah tertinggal perbatasan dan 

kepulauan (DTPK) dan daerah bermasalah kesehatan (DBK), 6) reformasi birokrasi 7) world class health care.

Diskusi: Bagaimana Outlook Kebijakan dan ideologinya?

Pembiayaan

Pembayaran

Pengorganisasian

Regulasi Promosi

1)revitalisasi pelayanan kesehatan,  + + + +

2) ketersediaan, distribusi, retensi dan mutu sumberdaya manusia

+ + +

3) mengupayakan ketersediaan, distribusi, keamanan, mutu, efektifitas, keterjangkauan obat, vaksin dan alkes, 

+ +

4) Jaminan kesehatan,  +

5) keberpihakan kepada daerah tertinggal perbatasan dan kepulauan (DTPK) dan daerah bermasalah kesehatan (DBK), 

+ + + + +

6) reformasi birokrasi  + +

7) world class health care. + + +

Diskusi: Bagaimana Outlook Kebijakan dan ideologinya?

Pembiayaan

Pembayaran

Pengorganisasian

Regulasi Promosi

1)revitalisasi pelayanan kesehatan,  + + + +

Apa ideologinya?

Diskusi: Bagaimana Outlook Kebijakan dan ideologinya?

Pembiayaan

Pembayaran

Pengorganisasian

Regulasi Promosi

2) ketersediaan, distribusi, retensi dan mutu sumberdaya manusia

+ + +

Apa ideologinya?

Diskusi: Bagaimana Outlook Kebijakan dan ideologinya?

Pembiayaan

Pembayaran

Pengorganisasian

Regulasi Promosi

3) mengupayakan ketersediaan, distribusi, keamanan, mutu, efektifitas, keterjangkauan obat, vaksin dan alkes, 

+ +

Apa ideologinya?

Diskusi: Bagaimana Outlook Kebijakan dan ideologinya?

Pembiayaan

Pembayaran

Pengorganisasian

Regulasi Promosi

4) Jaminan kesehatan,  +

Apa ideologinya?

Diskusi: Bagaimana Outlook Kebijakan dan ideologinya?

Pembiayaan

Pembayaran

Pengorganisasian

Regulasi Promosi

5) keberpihakan kepada daerah tertinggal perbatasan dan kepulauan (DTPK) dan daerah bermasalah kesehatan (DBK), 

+ + + + +

Apa ideologinya?

Diskusi: Bagaimana Outlook Kebijakan dan ideologinya?

Pembiayaan

Pembayaran

Pengorganisasian

Regulasi Promosi

6) reformasi birokrasi  + +

Apa ideologinya?

Diskusi: Bagaimana Outlook Kebijakan dan ideologinya?

Pembiayaan

Pembayaran

Pengorganisasian

Regulasi Promosi

7) world class health care. + + +

Apa ideologinya?

terimakasih