SVEUČILIŠTE U ZAGREBUKINEZIOLOŠKI FAKULTETHORVAĆANSKI ZAVOJ 15.

Duška Volarić

KINEZITERAPIJA POSLIJE OZLJEDE MENISKUSA

(seminarski rad)

Mentor: doc.dr. Dubravka Ciliga

Zagreb, listopad 2010.

1. SADRŽAJ:

Stranica

1. Sadržaj 2.

2. Uvod 3.

3. Osnovna grđa i funkcija koljena 4. 3.1. Osnovna građa koljena 4.3.2. Osnovna funkcija koljena 4.

4. Građa i funkcija meniskusa 5.4.1. Građa meniskusa 5.4.2. Funkcija meniskusa 7.

5. Patofiziologija ozljede meniska 9.

6. Mehanizam ozljede meniska 11.

7. Dijagnoza ozljede meniska 13.

8. Liječenje 15.

9. Kineziterapija 17.9.1. Vježbanje u klinici uz liječnićku pomoć 17.9.2. Samostalno vježbanje 19.

9.2.1. Primjer „kvadriceps vježbi“ za opružanje koljena 19.9.2.2. Primjer dinamičkih vježbi 21.9.2.3. Primjer mobilizacijskih vježbi za savijanje koljena 22.9.2.4. Primjer vježbi istezanja 23.9.2.5. Primjer vježbi jačanja koljena 23.

10. Zaključak 24.

11. Literatura 25.

2

2. UVOD

Program kineziterapije, kod ozljede meniskusa, provodi se najčešće nakon operativnog zahvata. Operativnim se zahvatom sanira primarni problem, nakon kojeg slijedi oporavak, u kojem kineziterapija ima važnu ulogu. Osim u postoperativnom liječenju, kineziterapijski programi vježbanja, koriste se često i u preoperativnom programu, (ako je to moguće!) za pripremu i jačanje muskulature, te sprečavanje kasnije brze atrofije mišića, prvenestveno mišića prednje strane natkoljenice.

Zbog svoje višestruke zadaće, koljeno je i anatomski vrlo kompleksno građeno, pa su meniskusi unutar koljena, samo jedan segmenat cijele strukture koljenskog zgloba. Ozljede mensikusa u večini slučajeva nisu zasebne, već se ozljeđuju često u kombinaciji, sa nekom koljenu pripadajućom ligamentarnom svezom.

Zbog toga su i kineziterapijski programi usmjereni na oporavka, ne samo jednog segmenta, nego i čitave strukture koljena.

3

3. OSNOVNA GRAĐA I FUNKCIJA KOLJENA

3.1. Osnovna građa koljena

Tri se kosti spajaju u koljenskom zglobu. Bedrena kost (femur), goljenična kost (tibia) i sezamska kost iver (patela). Patela se nalazi s prednje strane koljenskog zgloba, razvija se u tetivi četveroglavog bedrenog mišića, i služi kao zaštita zgloba (slika 1).

Zglobna tijela koljenskog zgloba nisu kongruentna (sukladna). Njihovu sukladnost ostvaruju zglobni menisci (lateralni i medijalni), a stabilnost zgloba pojačavaju pripadajući ligamenti (s prednje strane lig. patellae, sa stražnje strane lig. popliteum obliquum i lig. popliteum arcuatum, postranično s medijalne strane lig.collaterale mediale, a s lateralne strane lig.collaterale laterale, te ukrižene sveze unutar zgloba lig.cruciatum anerius et posterius).

3.2. Osnovna funkcija koljena

Dakle koljenski je zglob prema (Keros i Pećina (1992:78) Temelji anatomije čovjeka) združeni kutni i obrtni zglob, pa su u njemu moguća gibanja fleksije i ekstenzije potkoljenice oko poprećne osi, te obrtanje (rotacija) potkoljenice prema van i prema unutra oko uzdužne osi.

Stoga je zadaća koljenskog zgloba kako tvrdi (Medved i suradnici (1987:643)), višestruka, a najvažnija je da u stajanju koljeno mora biti čvrsto, a u hodu pomično, i u svakom položaju pokreta i savijanja sigurno!

Slika 1.

4

Da bi koljeno nakon određene ozljede ponovno bilo u mogučnosti odgovoriti takvoj kompleksnoj zadaći, kineziterapeuti i pacijenti moraju uložiti velik napor, te kontinuirano provoditi vježbe i pratiti učinak vježbi i terapijskih programa rehabilitacije na tijek oporavka.

4. GRAĐA I FUNKCIJA MENISKUSA

4.1. Građa meniskusa

Da bi neki kineziterapijski program bio učinkovit, potrebno ga je individualizirati, osmisliti točno, te usmjeriti na oporavak ozlijeđenog dijela koljena, (meniska) s obzirom na vrstu povrede. Za tako zahtjevnu i preciznu zadaću potrebno je dobro poznavati građu i funkciju ovog vrlo složenog zgloba i njegovih dijelova.

„Meniskus koljenskog zgloba je fibrokartilaginozni disk C oblika koji zauzima mjesto između femura i tibije. Tkivo meniska sastavljeno je od kolagena i stanica ili je fibroblastnog ili hondrocitnog podrijetla. Meniskus se sastoji od otprilike 75% vode. Kolagena vlakna tvore karakteristične snopove, a najpovršnija vlakna su orijentirana radialno. Međutim, većina kolagenih vlakana nalazi se u dubljem sloju i formirana su u cirkumferencijalne snopove koji prate periferiju. Radijalna vlakna umetnuta su između cirkumferencijalnih vlakana što pomaže cjelovitosti te strukture. Organizacija vlakana omogućuje im otpor na stres koji nastaje za vrijeme opterećenja meniskusa. U presjeku meniskusi su trokutastog oblika, tanji na periferiji i formiraju tanak slobodni rub u sredini. Gornje površine su konkavne kako bi se prilagodile konveksitetu femuralnih kondila.“ (Pavičić, D. (2003:11). Ozljede meniskusa u sportu. (Diplomski rad) Zagreb: Fakultet za fizičku kulturu Sveučilišta u Zagrebu)

„Menisk je podijeljen u tri dijela vanjski, srednji i unutarnji (slika 2). Snopići kolagenih niti isprepliću se između sebe, a u svakom dijelu meniska snopići su različito međusobno usmjereni. Prema Borsettu postoje još i niti što spajaju gornju i donju plohu meniska. Za elastičnost meniska važna je valovitost snopića niti. Snopići niti su uzdužno usukani (torkvirani) i baš ta uzdužna usukanost daje menisku elastičnost.“ (Pavičić, D. (2003:3-4). Ozljede meniskusa u sportu. (Diplomski rad). Zagreb: Fakultet za fizičku kulturu Sveučilišta u Zagrebu).

Slika 2.

5

„Medijalni menisk, meniscus medialis, ima oblik otvorenog slova C (slika 3). Straga je najširi (do 17 mm) i najdeblji, a prema naprijed se sužava i stanjuje pa je prednje hvatište meniska vrlo nježno. Stražnje hvatiše tvori i tanka široka opna. Cijeli je vanjski rub medijalnog meniska prirastao uza zglobnu čahuru i uz duboki dio medijalne kolateralne sveze. Povezanost s medijalnom kolateralnom svezom, široko razmaknuta hvatišta i udubljenost medijalne zglobne ploštine goljenične kosti znatno ograničavaju pomičnost medijalnog meniska.

Slika 3.

„Lateralni menisk, meniscus lateralis, ima oblik zatvorenog slova C, a između njegovih slobodnih krajeva postavljena je međučvorna izbočina. Cijeli menisk je jednako debeo, a prosječno je širok oko trinaest milimetara. Vanjski rub meniska je djelomično pričvršćen za zglobnu čahuru. „Lateralni je menisk pokretniji od medijalnog, jer nije vezan za kolateralnu svezu, hvatišta su mu primaknuta jedno drugom, a lateralna zglobna ploština goljenične kosti je ravna.“ Gibljivost lateralnog meniska ograničena je zatezanjem sveze, lig. menisci lateralis. Svezu tvori snop fibroznih niti razapet od stražnje ukrižene sveze do stražnjeg dijela lateralnog meniska. Oba su meniska sprijeda povezana poprečnom koljenskom svezom, lig. transversum genus, koja katkada nedostaje. Opskrba meniska krvlju ima veliko značenje jer su za krvne žile vezani procesi reparacije meniska. Henschen je dokazao da se krvne žile nalaze samo u vanjskoj trećini meniska. To je Henschenova parakapsularna ili vaskularna zona.“ (Pavičić, D. (2003:3-4). Ozljede meniskusa u sportu. (Diplomski rad). Zagreb: Fakultet za fizičku kulturu Sveučilišta u Zagrebu).

6

4.2. Funkcija meniskusa

Najjednostavnije i najkraće rečeno, meniskusi služe kao „amortizeri“ pri pokretanju, ostvaruju kongruentnost zglobnih ploha te omogučuju tečno klizanje zglobnih ploština kod savijanja ili opružanja potkoljenice (slika 4). No funkcije meniskusa su brojnije i mnogo preciznije, pa ih treba pojedinačno i opisati.

Slika 4.

Dakle funkcije meniskusa su višestruke i međusobno povezane:

1. Povećanje kongruentnosti zglobnih površina. I to na jedan dinamičan način, jer su meniskusi adaptibilni, pa svojim anatomskim oblikom upotpunjuju diskongruentnost zglobnih ploha femura i tibije i osiguravaju kongruentnost u svim fazama pokreta zgloba.

2. Povećanje dodirne površine kondila femura i tibije. Meniskusi predstavljaju najveći dio dodirne površine, odnosno površine preko koje se prenosi opterećenje.

3. Prenošenje opterećenja s femura na tibiju. Kad se tijelo kondila femura, približava pod pritiskom ravnoj površini odgovarajućeg kondila tibije, meniskus, koji je umetnut između njih, preko svojih dodirnih površina trpi pritisak, deformira se i prenosi pritisak na drugu kost. Takav mehanizam prenošenja opterećenja postoji kako prilikom pune ekstenzije tako i prilikom različitih stupnjeva fleksije koljena. Za ovaj proces od velikog su značaja elastična čvrstina i snaga, te fleksibilnost i adaptibilnost meniskusa. Isto tako, na opisasni način, meniskusi ublažavaju međusobne udare femura i tibije, djeluju kao zaštitni jastuci, odnosno, imaju tzv. šok apsorpcijsku ulogu (slika5).

Slika 5.

7

4. Održavanje stabilnosti koljena. Svojim anatomskim oblikom i položajem na kondilima tibije meniskusi produbljuju njezinu artikularnu površinu, što ima određeni značaj i za stabilnost zgloba.

5. Uloga u lubrifikaciji koljena. Nije definitivno objašnjena, i o tom fenomenu još uvijek se vode rasprave.

6. Uloga u pokretljivosti koljena. Adaptabilnost meniskusa dopušta u koljenom zglobu, kombinaciju različitih kompleksnih pokreta, a da pri tom zglob i dalje ostane maksimalno stabilan.

7. Funkcija klizanja zglobnih tijela. Glatka artikularna površina meniskusa je ovoj funkciji posebno prilagođena, zbog čega se i zove „klizna površina“

8. Zaštita artikularne hrskavice. Meniskusi djeluju kao zaštitni jastuci koji amortiziraju međusobne udare zglobnih hrskavica na plohama femura i tibije.

9. Pokretljivost meniskusa. „Pri fleksiji koljena u fiziološkim uvjetima meniskusi se povlače prema natrag, i to medijalni za oko 5 mm, a lateralni za 10 do 15 mm. To je povlačenje posve pasivno. Ako je fleksija udružena s rotacijom potkoljenice prema unutra, pomaci su meniska još veći i lateralni se menisk uvlači u zglob, a medijalni se pomiče posve naprijed. Obratno je pri fleksiji koljena s rotacijom potkoljenice prema van.“ (Medved, R. i suradnici (1987:647) Sportska medicina; drugo, obnovljeno i dopunjeno izdanje)

10. Prilagođenost građe meniskusa njegovim fiziološkim funkcijama. Građa pojedinih dijelova meniska se razlikuje s obzirom na funkciju kojoj je namijenjen. Tkivo meniska hrani se preko krvnih žila ovojnice zgloba, a središnji tanki dio koji trpi najveći pritisak nije prokrvljen, pa se taj dio meniska prehranjuje perfuzijom iz zglobne tekućine.

8

5. PATOFIZIOLOGIJA OZLJEDE MENISKA

„Kada se govori o patofiziologiji ozljede meniska, ona se mora podijeliti u dva dijela. Prvi dio su ozljede koje se događaju na potpuno zdravom meniku, uslijed teških ozljeda koljena“ (slika 6). (Medved, R. i suradnici (1987:646) Sportska medicina). Do takvih ozljeda dolazi često kod mladih sportaša iz različitih sportova, u kojima tehnika pokreta zahtijeva odraze i skokove s rotacijama trupa, doskok na jednu nogu ili velike sile koje se prenose preko koljenskog zgloba, kao npr. u skijanju itd. No, osim sportaša, ozljede meniska često pogađaju i ljude nekih specifičnih zanimanja (npr. rudara koji rade mnogo u klečećem položaju, vrtlara, krovopokrivača itd.).

Slika 6.

9

Drugi dio su ozljede meniska, koje nastaju na isti način, ali imaju drugu patološku podlogu (slika 7). U takvim slučajevima menisk bude već djelomično načet degeneracijom, pa je stoga osjetljiviji i na manje traume uslijed kojih najčešće i puca.

Slika 7.

„Menisci mogu biti i odlijepljeni od zglobne čahure čime dobivaju i veću gibljivost, pa se govori o mobilnom meniskusu. Pri tome lakše može nastati i ozljeda meniskusa.“ (Medved, R. i suradnici (1987). Sportska medicina, 2, obnovljeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; biblioteka udžbenici i priručnici Fakulteta za fizičku kulturu Sveučilišta u Zagrebu.)

Prema Zippelu, zastupljenost ozljeda meniska u pojedinim sportovima je slijedeća: Nogomet 67,7%Rukomet 7,9%Atletika 7,4%Skijanje 6,0%Gimnastika 5,0%Rvanje 2,3%Tenis 1,5%Ostalo 4,1%

10

6. MEHANIZAM OZLJEDE MENISKA

„Mehanizam je ozljede meniska tipičan i obično je djelovanje sile posredno (slika 8). Predispozicija za ozljedu je položaj u kojem je menisk najviše uvučen u zglob. Za medijalni menisk to je fleksija koljena s rotacijom potkoljenice prema van i koljenom iskrenutim prema unutra (abdukcija potkoljenice). Za lateralni menisk je pogibeljan položaj obrnut, i to fleksija koljena, rotacija prema unutra i abdukcija potkoljenice.“ (Medved, R. i suradnici (1987). Sportska medicina, 2, obnovljeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; biblioteka udžbenici i priručnici Fakulteta za fizičku kulturu Sveučilišta u Zagrebu.)

Slika 8.

S obzirom da su hvatišta medijalnog meniska više razmaknuta i da je on manje pomičan, stoga su i ozljede medijanog meniska puno češće od ozljeda lateralnog meniska. Taj odnos između ozljeda medijalnog spram lateralnog meniska je prema navodima različitih autora, od 4:1 do 10:1 (najčešće 4:1, Pećina 1986).

11

Tijekom normalnog pokretanja, koje obuhvaća savijanje i ispravljanje koljena s blagim rotacijama, meniskusi se, u koljenskom zglobu zdrave osobe, pomiću lagano naprijed i natrag. Dok kod abnormalnog pritiska, meniskus može biti ukliješten u procjep između kondila, te se ne dospije pomaknuti, što uzrokuje u najblažem slučaju nagnječenje, ili u težim slučajevima puknuće meniska. Puknuća meniska mogu biti različita (slika 9) od djelomičnog napuknuća do potpunog longitudinalnog ili transverzalnog razdora ili otkinuća dijela meniska ili njegova hvatišta, ovisno o mehanizmu nastanka ozljede i težini ozljede.

Različiti oblici ozljede meniska: slika 9.

12

7. DIJAGNOZA OZLJEDE MENISKA

Dijagnozu ozljede meniska, prema Medved i suradnici (1987:648) utvrđuje liječnik i to anamnezom i kliničkim pregledom koljena. Često se dijagnoza utvrđuje kombinacijom kliničkog pregleda i artroskopije. Za utvrđivanje rupture meniska postoje brojni znakovi ozljede meniska. Neki znakovi su tipični, a neki nisu tipični, ali su često prisutni poslije ozljede meniska.

Tipični znakovi su zapravo bolovi, koji se javljaju pri različitim testovim za ozljedu meniska. Svakim od tih testova se, na specifičan način, koljeno ozlijeđenog, dovodi u položaj u kojem tkivo meniska bude izloženo pojačanom pritisku, što izaziva bol, na temelju koje se zaključuje da postoji ozljeda u tkivu meniska. Na taj način se utvrđuje na kojem menisku je ozljeda (medijalnom ili lateralnom), te koji dio meniska je ozlijeđen (prednji, stražnji, središnji).

Bohlerov znak – izolirana bol u predjelu zglobne pukotine prigodom pritiska u ekstendiranom položaju, uz pojačanje boli pri ekstenzijiZnak Steinmann I – bol pri rotaciji u fleksijiZnak Steinmann II – bol se pri fleksiji pomiče prema straga

(Ti se znakovi mogu naći i pri ozljedi postraničnih sveza i zglobne čahure)Payerov znak – kod maksimalne fleksije bol u stražnjem dijelu zgloba, medijalno ili lateralno ovisno o menisku (slika 10).

Slika 10.

13

McMurrayev znak – test koji je vrlo popularan i jedan od najboljih testova za dijagnostiku ozljede meniska u predjelu srednje i zadnje zone meniska. Ispitanik leži na leđima. Osoba koja ispituje jednom rukom fiksira nogu u predjelu koljena, a drugom izvodi vanjsku ili unutrašnju rotaciju, ovisno o tome ispituje li vanjski (lateralni) ili unutarnji (medijalni) menisk. (slika 11).

Slika 11.

Osim pojave takvih tipičnih znakova boli pri testiranju, mogu se pojaviti i drugi znaci koji nisu tipični, ali mogu biti prisutni. To su:

1. posttraumatski izljev – koji se javlja i pri rupturi zglobne čahure, oštećenjusveza i pri intraartikularnim prijelomima;

2. recidivirajući izljev nakon opterećenja – koji se nalazi i pri nespecifičnom sinovitisu, hondropatiji, reumatskoj bolesti itd.;

3. bol „u zglobu“ pri hodu ili duljem stajanju u nekom prisilnom položaju – na primjer u automobilu ili kinu, prije upućuje na hondropatiju;

14

4. atrofija prednje i medijalne skupine mišića natkoljenice – nalazi se kod svih ozljeda pa i ozljeda meniska;

5. ograničenje ekstenzije pri ozljedi prednjeg roga ili ograničenje fleksije koljena pri ozljedi stražnjeg roga meniska.

Ako se ne utvrdi ozljeda meniska, Medved i suradnici (1987:649) preporučuju slijedeći postupak. Mirovanje u blago flektiranom položaju koljena, hlađenje tijekom 24 do 48 sati, vježbe kvadricepsa svaki sat po 5 min i po potrebi se vrši punktacija zgloba dva do tri dana nakon ozljede, ako postoji izljev, a nije utvrđena ozljeda meniska.

8. LIJEČENJE

Liječenje može biti konzervativno (samo kod blažih oblika ozljede) ili operativno. Najčešće je to operativno i to postupkom artroskopije. Artroskopija je postupak (slika 12) kojim se kroz određeno mjesto u koljenski zglob uvodi optička cijev širine 4 do 5 mm, pregledava se unutrašnjost zgloba i utvrđuje dijagnoza oštećenja meniska ili i drugih struktura koljenskog zgloba.

Slika 12.

15

Ozljede mogu biti različite (slika 13):1. Nagnječenje (djelomično ili potpuno)2. Puknuče (djelomično ili potpuno, longitudinalno, transverzalno ili dijagonalno)3. Otkinuče dijela meniska (na različitim mjestima meniska)4. Odvajanje prednjeg ili stražnjeg hvatišta 5. Kombinacije

Slika 13.

S obziroma na vrstu i težinu ozljede, meniskusi se operativno liječe:1. Šivanjem – djelomičnog puknuča ili odvajanja od hvatišta 2. Djelomičnom meniskotomijom (slika 14) – uklanjanjem dijela meniska kojeg

nije moguće šivati, ili otkinuti dio pluta slobodno po sinovijalnoj takućini pa ga treba ukloniti jer blokira pokrete u koljenu itd.

Slika: 14.

3. Potpunom meniskotomijom – uklanjanje cijelog meniska zbog njegove nefunkcionalnosti, te izazivanja smetnji i bolova pri pokretanju koljena izazvanih teškom ozljedom ili patološkom degeneracijom.

16

Oporavak kod šivanog meniska traje 5 tjedana uz strogo mirovanje onoliko dana koliko je potrebno da se menisk zaraste. Dok je nakon uklanjanja dijela mensika oporavak puno brži i primjena rehabilitacijskog programa vježbanja je moguća i poželjna več drugi dan nakon zahvata.

9. KINEZITERAPIJA

Vrlo je značajno da se kod ozljeđenih osoba, (kod kojih je to moguće), provede cjelokupan program vježbi i prije operativnog zahvata, kao i nakon njega. Na taj način spriječava se brza atrofija mišića, koja nastupa brzo nakon povrede i progresivno se povećava iz dana u dan. Prije operativnog zahvata važno je da bolesnik nauči statičke kontrakcije kvadricepsa i to izolirano bez pomoći gluteusa. S tim vježbama nastavlja i u postoperativnom razdoblju rehabilitacije, s tim da se tijekom rehabilitacije povećava opterećenje, broj ponavljanja, opseg pokreta i vremensko trajanje terapijskog programa.

Svaki program rehabilitacije mora biti individualiziran, zbog specifičnosti svake pojedine ozljede, ali i osobe koja je ozlijeđena. Program vježbanja za djecu (sve kroz igru) razlikuje se od programa za osobe srednje dobi. Također se razlikuje i program vježbanja za sportaše, kod kojih dominira rad s velikim opterećenjem, od programa vježbanja za osobe starije od 60 godina, kod kojih oporavak traje duže, napreduje sporije, a vježbe se izvode vrlo postupno i oprezno, uvažavajući zdravstvenu i kondicijsku vitalnos takve osobe.

17

9.1. Vježbanje u klinici uz liječničku pomoć

Iako svaki postoperativni program rehabilitacije mora biti individualiziran, postoji shema koja okvirno prikazuje kako iz dana u dan napreduje plan rehabilitacije pacijenta za vrijeme boravka u klinici:

0. „DAN: Dan operacije. Mirovanje u udlazi uz kompresivni zavoj stavljen na operaciji. Kompresivni zavoj ne smije se prorezivati bez odobrenja odjelnog ili dežurnog liječnika. Ako je nalaz periferne cirkulacije uredan, ne prerezivati zavoj, već boli ublažavati elevacijom noge i analgeticima.

1. DAN: Operirana noga je u udlazi uz kompresivni zavoj. Statičke vježbe kvadricepsa neoperirane strane. Mobilizacija patele operirane strane, započeti vježbe stopala i prstiju radi bolje cirkulacije.

2. DAN: Opuštanje kompresivnog zavoja. Pregled operiranog koljena (liječnik, med. Sestra i fizioterapeut) i dogovor za daljnju rehabilitaciju. Ako je stavljen dren, dren ex. Statičke kontrakcije kvadricepsa operirane noge. Ustajanje i hod na štakama uz opterećenje od 10 kg. Povremena blaga fleksija koljena (u slučaju nepodnošenja ekstendiranog položaja) za vrijeme dok je bolesnik izvan udlage. Led na koljeno po potrebi.

3. DAN: Iste vježbe...4. DAN: I dalje statičke kontrakcije kvadricepsa operirane i neoperirane noge.

Započinje se s pokretom podizanja ekstremiteta uz ekstendirano koljeno i uz pomoć fizioterapeuta.

5. DAN: Intenzivnije vježbe statičke kontrakcije kvadricepsa operirane strane s podizanjem ekstremiteta uz ekstendirano koljeno. Vježbe kvadricepsa neoperirane strane nisu potrebne ukoliko je fizioterapeut zadovoljan vježbama statičke kontrakcije kvadricepsa operirane strane.

6. i 7. DAN: Intenzivnije vježbe statičke kontrakcije kvadricepsa uz podizanje ekstremiteta s ekstendiranim koljenom. Udlaga ex! (ne baciti udlagu do otpusta iz klinike). Fleksija koljena do 30 stupnjeva

8. DAN: Daljnje intenzivne vježbe kvadricepsa i podizanje noge uz ekstendirano koljeno. Hod uz štake i ekstendirano koljeno (znači samo hod po ravnom).

9. DAN: Hod s pomagalom uz gotovo potpuno opterećenje operirane noge, ali uz ekstendirano koljeno. Još uvijek fleksija koljena samo do 30 stupnjeva!

10. DAN: Intenzivne vježbe kvadricepsa s laganim otporom na proksimalni rub patele. Hod bez pomagala uz ekstendirano koljeno. Fleksija i ekstenzija koljena bez opterećenja u ležećem ili sjedećem stavu bolesnika.

11. DAN: Vježbe kvadricepsa s otporom na proksimalni rub patele, podizanje noge uz ekstendirano koljeno. Vježbe fleksije koljena bez opterečenja. Hod po ravnom uz puno opterečenje. Vježbe prijenosa težišta u stojećem stavu (mali raskorak) s jedne na drugu nogu.

12. DAN: Isto kao i prethodni dan. Mjere opsega pokreta zgloba i opsega ekstremiteta kao i prije operacije. Otpust kući!“ (Pavičić, D. (2003:28-29). Ozljede meniskusa u sportu. (Diplomski rad) Zagreb: Fakultet za fizičku kulturu Sveučilišta u Zagrebu)

Kineziterapija kod ozljede koljena obično započinje statičkim vježbama za kvadriceps, koje se primjenjuju za pokretljivost koljena i jačanje mišića kvadricepsa. Tzv. „kvadriceps vježbe“ moraju početi što je prije moguće nakon ozljede i nastavljati se dok postoji normalan pokret i mišićna jačina. Kao što je več spomenuto, ako je to moguče primjenjuju se i prije

18

nekog operativnog zahvata, kao i poslije. Vježbe se počinju primjenjivati i kada je pokret još malo, ali podnošljivo bolan.

„Kada nogu dignemo iz kreveta onda je učinjena jedna izometrička kretnja (vježba) vastus medialisa, intermediusa i lateralisa, ali i jedna izotonična za rektus femoris koji potječe od zdjelice koja se nalazi iznad pokretnog dijela bedra. Kako se pokret vraća i bol nestaje, može se započeti izotoničnim ojačavajućim vježbama, pojačavajući mišićnu snagu i pokretljivost. Budući da je vastus medialis odgovoran za ekstenziju koljena i to za posljednjih 10 do 20° ekstenzije, može se učvrstiti jedino vježbama koje se izvode kroz ovaj niz pokreta ili s kompletno izduženim koljenom. Kad je u koljenu infekcija, zbg koje se u koljenu pojavljuje bol na pokret koljena, izotonične vježbe se ne trebaju primjenjivati. Jedino se mogu raditi izometričke vježbe u kojima koljeno ostaje nepokretno.“ (Kosinac, Z. (2002). Kineziterapija sustava za kretanje. (str. 335-336). Split: Sveučilište u Splitu).

9.2. Samostalno vježbanje

Nakon otpusta kući pacijent mora i dalje vježbati samostalno, jer je izlaskom iz klinike samo osposobljen da nastavi daljnju samostalnu rehabilitaciju kod kuće, ako drugačije nije određeno.

Kako početi vježbati?

Početi polakoNe ignorirati bolPostepeno povećavati opseg pokreta i opterečenjeVježbati kraće ali više puta dnevnoSve u dogovoru s liječnikom i kineziterapeutom

9.2.1. Primjer „kvadriceps vježbi“ za opružanje koljena:

1) Naprezanje koljena: Početni položaj sjedeći pred rukama na podu opruženim nogama. Opružati noge pritiskajući prste prema podu, a onda ih potiskivati prema potkoljenici. Zadržati taj položaj 5 s, zatim se opustiti. Vježbu ponoviti 10 puta, vježbati 3 puta dnevno.

19

2) Ista vježba samo s podloškom ispod peta, (zamotani ručnik) visine 5 cm.

3) Početni položaj sjedeći pred rukama opruženih nogu. Naizmjenično opruženu nogu prednožiti i prinožiti (10 puta ), po tri serije.

4) Isto kao prethodna vježba samo s opterećenjem od 1 kg oko članka. Početi s 5 podizanja dok se ne stigne 3 x po 10.

5) Početni položaj sjedeći pred rukama opruženih nogu. Kružiti opruženom nogom u prednoženju, prvo u jednu, pa u drugu stranu. Početi s 5 krugova u jednu u drugu stranu, dok se ne stigne 3 x po 10. Kasnije se može dodati i opterećenje

6) Isto kao i prethodna vježba, samo se umjesto krugova vrhovima prstiju ili petom „ispisuju“ slova abecede. Kasnije s dodatkom opterećenja.

20

7) Bedrene abdukcije. Početni položaj na boku, ozlijeđena noga je gornja. Odnožiti, zadržati 3 s u odnoženju, prinožiti. Započeti s 5 ponavljanja, pa sve do 3 x 10 ponavljanja.

8) Početni položaj ležeći na prsima, koljena opružena. Podignuti nogu (zanožiti), držati 3 s, pa je prinožiti. Vježbu ponoviti 5 puta, zatim 3 x 10, a zatim dodati male utege.

9.2.2. Primjer dinamičkih vježbi:

Dinamičke vježbe izvodimo kad svi simptomi ozljede u koljenu prođu. Tu spadaju vježbe snage.

1) Upor čučeći za rukama. Naizmjenično privlačiti i opružati jednu pa drugu nogu, težina na rukama. Početi s 20 pokreta (deset svaka noga) pa do 40 ponavljanja

2) Ista vježba kao i prethodna samo s obje noge istovremeno. Početi s 10 ponavljanja, pa sve do 3 serije od po deset.

3) Poskoci. Naizmjenično poskoci naprijed i natrag. Početi s 10 skokova pa sve do 3 puta po 20.

4) Trčanje uz stepenice. Što brže. U početku preskakati svaku stepenicu, a kasnije preskakati svaku drugu ili treću.

21

5) Bacanje punjene lopte „medicinke“. Iz uspravnog stava s medicinkom u rukama čučnuti, zatim opružiti noge u skočnom zglobu i koljenima izbaciti medicinku uvis, uhvatiti je i spustiti se u čučanj.

6) Različite kombinacije prelaženja preko „mornarskih ljestava“ (ravno, bočno, natraške).

7) Igra „školice“.

9.2.3. Primjer mobilizacijskih vježbi za savijanje koljena:

1) Početni položaj sjedeći na stolu ili povišenoj stolici, s ozlijeđenom nogom ispred podržavajući je s drugom nogom. Polako savijajući zdravu nogu, savijamo i ozlijeđenu. Zadržati taj položaj 5 s, zatim opružiti obje noge. Vježbu ponoviti 10 puta.

2) Početni položaj ležeći na prsima, noge opružene. Petom zdrave noge opirući se o potkoljenicu ozlijeđene noge gurati unatrag zdravom nogom, tako da se saviju koljena. Vježbu ponoviti 10 puta.

22

3) Početni položaj, stojeći na zdravoj nozi, a ozlijeđenu savnuti u koljenu i nasloniti na stolicu s jastukom. Polako sjesti na petu ozlijeđene noge da se koljeno sagano savije. Vježbu ponoviti 10 puta.

4) Raditi lagane čučnjeve s pridržavanjem šipke ili pritke od dvovisinskih ruča u visini ramena. Težinu u čučnju prenositi na obje noge. Vježbu ponoviti 5 puta.

9.2.4. Primjer vježbi istezanja:1) Istezanje aduktora2) Istezanje aduktora i iliotibialne tetive 3) Istezanje stražnje lože natkoljenice i plantarne fascije

23

9.2.5. Primjer vježbi jačanja koljena:U obzir dolaze vježbe jačanja s pokretima j koljenu kao što su:

- pokreti iz sjedenja savijenom ozlijeđenom nogom na podu- vježbe ekstenzije potkoljenice bez i sa opterećenjem- nožni potisci na spravi- čučnjevi - ustajanja - čučnjevi na jednoj nozi - veslački ergometar - ergometrijski bicikl i dr.

10. ZAKLJUČAK

Kineziterapijski program poslije ozljede meniska gotovo je identičan programu koji se primjenjuje i kod ostalih ozljeda koljena. Razlog tome je položaj i povezanost meniska u koljenskom zglobu sa ostalim strukturama zgloba. Zato se u programu rehabilitacije ozljeđenog meniska primjenjuju vježbe statičkog i dinamičkog jačanja i stabilizacije, vježbe istezanja i vježbe za bolju pokretljivost koljena. Kao i kod ozljede koljenskih sveza, vježbe su usmjerene na jačanje mišićnih struktura koje okružuju koljenski zglob i sudjeluju u njegovoj stabilizaciji. Ovisno o dijelu meniska koji je ozlijeđen vježbe mogu biti više ili manje usmjerene na pojedinu stranu (medijalnu, lateralnu, prednju ili stražnju) koljenskog zgloba. Poželjno je kineziterapijski program provoditi samostalno i nakon liječnićke terapije i to dugotrajno i redovito. Na taj način se održava dobra prokrvljenost, a time i funkcionalnost svih struktura koljenskog zgloba.

24

11. LITERATURA

Keros, P. (1992). Temelji anatonije čovjeka, treće izmijenjeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Biblioteka udžbenici i priručnici medicinskog Fakulteta Sveučilišta u Zagrebu.

Kosinac, Z. (2002). Kineziterapija sustava za kretanje. (str. 331-339). Split: Sveučilište u Splitu.

Medved, R. i suradnici (1987). Sportska medicina, 2, obnovljeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; biblioteka udžbenici i priručnici Fakulteta za fizičku kulturu Sveučilišta u Zagrebu.

Pavičić, D. (2003). Ozljede meniskusa u sportu. (Diplomski rad). Zagreb: Fakultet za fizičku kulturu Sveučilišta u Zagrebu

http://www.youtube.com/watch?v=-Pv59QGTOj0&feature=related

25

http://www.arithera.hr/slikenasl/fizikalnaterapija.jpg

26