HEPATITIS FULMINANTE

Caso clínicoPABLO RUIZ COLOMINAS

Residente 4º año. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.

CASO CLÍNICO

• Mujer, 35 años, alergia a penicilina, único parto eutócico 9 años atrás.

• Dolor abdominal epigástrico, náuseas y vómitos de 8 días de evolución.

• Exploración: HD estable, afebril, e. neurológica normal, no alteraciones a la auscultación, abdomen con molestias a la palpación, y dolor en HCD.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASANALÍTICA

Leucocitos 6,000

109/l

Hematocrito

41%

Plaquetas

243,000 109/l

ASAT

168 UI/l

ALAT

129 UI/l

Bilirrubina total 4

mg/dl

Tiempo de protrombina

41%

Amilasa

23 UI/l

Lipasa

32 UI/l

Creatinina 0,8

mg/dl

ECOGRAFÍA

Hepatomegalia homogénea,

vesícula biliar muy distendida

con edema perivesicular, barro

y microlitiasis. Páncreas, bazo y

riñones sin alteraciones.

• ORIENTACIÓN: colecistitis aguda. Ingresa con tratamiento antibiótico.

• 24 horas después:

• Empeoramiento clínico con persistencia del dolor abdominal

• Empeoramiento analítico: Bilirrubina 24 mg/dl, AST/ALT 317/108 UI/l, TP 26%.

• Indicación de colecistectomía urgente??

Durante la intervención: hepatomegalia dura y con bordes nodulares, líquido libre

peritoneal, vesícula hidrópica pero con pared fina, sin signos inflamatorios. Se realiza

colecistectomía y biopsia hepática en cuña. Colangiografía transcística normal.

POSTOPERATORIO• Deterioro clínico: ictericia, taquicardia, hipotensión y

oliguria con necesidad de iniciar soporte vasoactivo.

• Deterioro analítico: Bilirrubina 31 mg/dl, TP 31% (tras infusión de factores de la coagulación), AST/ALT 279/63 UI/l, creatinina 1,9 mg/dl, hematocrito 21%.

• Serologías de infección aguda por VHA, VHB y VHC negativas, resto de estudio en curso.

• Ante el deterioro, se decide traslado a UCI – IMDM del HCPB.

A SU LLEGADA A LA UCI:• Hemodinámicamente inestable con NA[2x] a 10 ml/h,

anúrica, afebril, Sat O2 100% con L.N., bradipsíquica.

ANALÍTICA

Bilirrubina total 47 mg/dl Bilirrubina directa

36 mg/dl

ASAT 300 UI/l ALAT

60 UI/l

Fosfatasa Alcalina 80 UI/l Creatinina

2,5 mg/dl LDH 959 UI/l Leucocitos

12,000 109/l

Hematocrito 21 % Plaquetas

201,000 109/l

Tiempo protrombina 25 % Reticulocitos

5 %

• Test de Coombs d/i: negativo.

1. Mujer de 35 años.

2. Insuficiencia hepática aguda pero con un hígado de aspecto macroscópico de hepatopatía crónica .

3. No tóxicos, serologías virales negativas, resto estudio etiológico pendiente

4. Niveles de FA muy bajos en relación a la elevación de la bilirrubina (ratio 2,2)

5. Elevación de transaminasas en niveles inhabituales en una hepatitis aguda (más bajos) con predominio de ASAT (ratio 5).

6. Anemia hemolítica Coombs negativa.

Llaman desde el hospital de origen:

Todas las serologías son negativas.

Estudio de autoinmunidad (anticuerpos) negativo.

Ceruloplasmina baja (12 microg / normal >20)

Biopsia: Fibrosis septal con nódulos regenerativos y actividad necroinflamatoria compatible con Hepatitis Autoinmune VS. Enfermedad de Wilson.

DIAGNÓSTICO

• FALLO HEPÁTICO AGUDO POR ENF. DE WILSON.

• Se inicia recambio plasmático (RP).

• Se consigue retirar el soporte vasoactivo, pero persiste la anuria, por lo que se alterna hemodiafiltración con el RP.

• 48 horas después del traslado, la paciente evoluciona a EH grado III.

• Se incluye a la paciente en alerta ‘O’ para trasplante hepático urgente.

TRASPLANTE HEPÁTICO

7 días tras su consulta en

urgencias, la paciente se

somete a trasplante

hepático urgente por fallo

hepático agudoEXPLANTE: Intensa lesión citopática hepatocelular con arquitectura nodular del parénquima y áreas de necrosis en puentes.Cuantificación del cobre intrahepático de 867 microg/g (diagnóstico de Wilson >250 microg/g).

EVOLUCIÓN ANALÍTICA

ALTA HOSPITALARIA• La evolución clínica y analítica de la paciente fue

buena.

• Continuó con diálisis intermitente en sala hasta que fue posible su retirada 2 semanas después del trasplante.

• 40 días después del trasplante, la paciente pudo ser dada de alta.ANALÍTICA AL ALTA:

Bilirrubina 2,2 mg/dl Tiempo protrombina

94%

ASAT 22 UI/l ALAT

43 UI/l

FA 294 UI/l GGT

124 UI/l Creatinina 2,1

mg/dl Hematocrito 32%

FALLO HEPÁTICO AGUDO POR ENFERMEDAD DE WILSON

ENFERMEDAD DE WILSON• Trastorno autosómico recesivo producido por acumulación

de cobre (hígado, SNC,…).

• Prevalencia estimada en 1 de 30000 habitantes.

• Puede presentarse en cualquier edad, sobre todo entre los 5 y 35 años, en ambos sexos.

• Manifestaciones:

Neurológicas (18-73%).

Psiquiátricas (10-100%).

Hepáticas (18-84%).

- Alteraciones analíticas.

- Hepatopatía crónica.

- Fallo hepático agudo.EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson´s disease.

FALLO HEPÁTICO AGUDO

DIAGNÓSTICO

Ferenci et al. Diagnosis and phenotypic classification of Wilson´s Disease. Liv. Int. 2003.

FORMA FULMINANTE

• Ceruloplasmina: baja sens. y esp. (reactante fase aguda).

• Cobre en suero y orina: puede tardar y estar elevado en otras causas de ALF o falsamente bajo en orina por fallo renal.

• Anillo de Kaiser Fleischer: sólo en el 50% (lámpara de hendidura?).

SCREENING

Korman et al. Screening for Wilson Disease in ALF: comparision of currently available diagnostic tests. Hepatology. Oct. 2008.

ELEMENTOS DIFERENCIADORES

1. Más frecuente en mujeres (relación H:M 1:4) de edad joven.

2. Elevación de transaminasas <2000 UI/l, con ratio AST/ALT >2,2.

3. Fosfatasa alcalina baja. Ratio FA/bilirrubina < 4.

4. Hallazgos de cirrosis en la biopsia en la mayoría de los casos (a pesar de lo cual se considera y trata – incluido trasplante urgente - como un fallo hepático fulminante).

5. Cupruria y cupremia elevadas (más sensible esta última).

6. Anemia hemolítica Coombs negativa.

7. Muchos casos se acompañan de insuficiencia renal

TRASPLANTE HEPÁTICO

• Dos indicaciones principales: - Fallo hepático agudo

- Cirrosis avanzada.

• Se ha estimado una supervivencia al año global del 79%, con una mediana de supervivencia de 2,5 años.

• Se ha observado que la supervivencia al año cuando la indicación es un FHA es menor (73%) que cuando viene indicado por fallo crónico (90%).

Schilsky et al. Liver transplantation for Wilson Disease: indications and outcome. Hepatology. 1994.Bellary et al. Liver transplantation for Wilson Disease. J Hepatology. 1995.

• Durand (2001): administrar D-penicilamina en pacientes con fallo hepático agudo sin EH obtuvo una supervivencia de 10/11 pacientes.

1. Todo paciente con fallo hepático agudo por Wilson y EH tiene una mortalidad del 100% y ha de ser trasplantado.

2. ¿Cómo podemos estratificar el riesgo al ingreso de pacientes que no presentan EH?

Wilson Prognostic Index (1986) Revised Wilson Prognostic Index.

Variables: AST, albúmina, bilirrubina, INR y leucocitos.

Score>11: alta mortalidad sin trasplante.

Durand et al. Wilson´s disease with severe hepatic insufficiency: beneficial effects of early administration of D-penicilamin. Gut, 2001.Nazer et al. Wilson´s disease: clinical presentation and use of prognostic index. Gut, 1986.Dhawan et al. Wilson´s disease in children: 37 year experience and revised King´s score for liver transplantation. Liver Transplant 2005.Petrasek et al. Revised King’s College Score for Liver Transplantation in Adult Patients With Wilson’s Disease. Liver Transplant 2007.

DEPURACIÓN DEL COBRE SÉRICO• Opciones:

Diálisis con albúmina.

MARS.

Plasmaféresis.

• Mecanismo: reducción de los niveles de cobre sérico.

• Beneficios:

Reducen el progreso de la función renal.

Reducen la hemólisis.

Permiten una mayor estabilidad previamente al trasplante.

Asfaha S, et al. Plasmapheresis for Hemolytic Crisis and Impending Acute Liver Failure in Wilson Disease. Journal of Clinical Apheresis (2007)

Una vez finalizado el episodio, no olvidemos derivar al paciente y a su familia a una unidad de Consejo Genético.

CONCLUSIONES• El fallo hepático agudo por Wilson conlleva una alta mortalidad sin

tratamiento.

• Los métodos diagnósticos para la enf. de Wilson no tienen la misma utilidad en su forma aguda pero tenemos varios marcadores de alta sensibilidad y especificidad para su screening.

• El trasplante hepático es la terapia de elección en aquellos casos de fallo hepático agudo con encefalopatía o un score RWPI > 11.

• Como puente al trasplante pueden ser utilizadas terapias de depuración del cobre (MARS, aféresis…) para combatir la hemólisis, el fallo renal y proporcionar mayor estabilidad en el paciente crítico.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN