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PACIENTE EN ECMO ABORDAJE DE ENFERMERÍA

JORNADA DE ACTUALIZACIÓN EN ENFERMERÍA CARDIOVASCULAR Comité de Enfermería SCC

Octubre 14 de 2.015

Alex Muñoz Ch. Perfusionista Cardiovascular

Fundación Clínica Shaio

ENFERMERÍA EN PACIENTE EN ECMO

PACIENTE EN ECMO

INTENSIVISTA

FAMILIA

ENFERMERÍA

PERFUSIONISTA CIRUJANO

CARDIOVASCULAR

FISIOTERAPIA

ECMÓLOG@


TRABAJO EN EQUIPO


ANTECEDENTES

1.972, Hill: Primer caso reportado con terapia prolongada exitosa. Falla respiratoria severa post-traumática


ANTECEDENTES

1.975, Bartlett: Primer caso reportado exitoso en paciente con SDRA.


ANTECEDENTES


ANTECEDENTES

• 1.989: ELSO

EXTRACORPOREAL LIFE SUPPORT

ORGANIZATION

• 1.990: Morris et al, NO ventajas

ECMO Vs. Manejo convencional

• 2.006: CESAR: Mejora tasa de sobrevida


ECMO Soporte vital cardiopulmonar

Sangre drenada Sist. Vascular

Circulación por fuera del cuerpo

Bomba mecánica

Reinfundida al corazón

Hb se Satura O2/Remueve

CO2

EXTRA CORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION

QUÉ ES?



QUÉ ES?



QUÉ ES?


TIPOS

• PACIENTES CON GASTO CARDIACO BAJO PERSISTENTE REFRACTARIO A VOLÚMEN Y MANEJO FARMACOLÓGICO (INCLUIDO BCIAo)

• PROVEER OXIGENACIÓN Y REMOCIÓN DE CO2 MIENTRAS RECUPERACIÓN FUNCIÓN PULMONAR

VENO - ARTERIAL VENO - VENOSO


INDICACIONES


INDICACIONES


INDICACIONES


CONTRAINDICACIONES


COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

NEUROLÓGICAS

MÉDICAS MECÁNICAS


COMPONENTES - CÁNULAS


COMPONENTES – TUBERÍAS Y CONECTORES


COMPONENTES - CENTRÍFUGAS


COMPONENTES - MEMBRANAS





CEC POLIPROPILENO

6 – 8 Hrs

ECMO POLIMETILPENTENO

15 – 30 días


COMPONENTES - CONSOLAS


COMPONENTES - BLENDER

pO2 pCO2


COMPONENTES - HEMOCONCENTRADORES


COMPONENTES - OTROS


TÉCNICAS


TÉCNICAS


TÉCNICAS


TÉCNICAS


TÉCNICAS


TÉCNICAS


AMBIENTE ECMO


AMBIENTE ECMO


AMBIENTE ECMO


AMBIENTE ECMO


MANEJO DE ÓRGANOS DURANTE ECMO

PUNTO CRÍTICO: • Supervivencia con calidad de vida, socialmente funcional • Evitar falla de otros órganos en un paciente cuya falla

primaria: pulmón y/o corazón.



SISTEMA CARDIOVASCULAR • Mantener volumen intravascular y perfusión distal • Uso de agentes inotrópicos, vasopresores cuando se

requiera. • Ecocardiograma para determinar función y condición órgano,

descartar trombosis, cambios flujo y patrón hemodinámico

SISTEMA RESPIRATORIO • Manejo PEEP alto, evitar atelectasias • Higiene pulmonar, cambios de posicion • Rx tórax • FBC si es necesario



SISTEMA RENAL • Primeras 24 hrs: Oliguria. Respuesta inflamatoria • Escape capilar a un tercer espacio, disminución volumen

intravascular: oliguria y necrosis tubular aguda • Aprox. 60% pacientes en ECMO requieren TRRC. >

mortalidad.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • Complicaciones hasta un 48% en pacientes en ECMO > 12 hr • Relacionado con grado hipoxia/acidosis (daño

primario)ANTES del ECMO • Evitar relajantes musculares • Vacaciones de sedación • Manejo agresivo de convusliones



CONTROL DE INFECCIONES • Requerido SIEMPRE técnica aséptica. • Solicitud cultivos al menos 1 vez semana o según protocolo

institucional • Evitar sobre manipulación del circuito

CONSIDERACIONES HEMATOLÓGICAS

• Optimizar DO2 • Hb > 8g/dL al menos • Transfundir plaquetas cuando < 100.000 • ACT: 140 a 220


INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

TAREAS:

• CIRUJANO • INTENSIVISTA • PERFUSIONISTA • ECMÓLOG@ • FISIOTERAPIA • FAMILIA • OTROS SERVICIOS

ENFERMER@ UCI



HABLANDO EL MISMO IDIOMA



METAS

• Disminuir el trabajo del corazón y pulmón. • Mejorar DO2.

• Remover CO2.

• Permitir un metabolismo aerobio normal a pesar que el pulmón este en descanso.

• Tener un eficiente G.C.



CANULACIÓN

• Cama en posición neutra • Acceso venoso garantizado para sedación y

medicamentos vasoactivos

• Succión adicional

• Rollo bajo los hombros para canulación percutánea

• Preparar las mezclas necesarias

• Registro signos vitales durante canulación

• Propiciar un entorno de trabajo colaborativo, la calma y el silencio.



EL PACIENTE EN ECMO

• El paciente es totalmente dependiente del circuito

para sobrevivir

• Una falla en el circuito puede ser fatal

• ECMO es colocado como último recurso

• El paciente críticamente enfermo puede verse bien

con un soporte pleno



CONFORT Y DESCANSO

• Mínima Estimulación.

• Sedación.



CONFORT Y DESCANSO



CONFORT Y DESCANSO

• Posición.

• Tocar.

• Vincular a la familia en el cuidado.



CAMBIOS DE POSICIÓN



CONFORT Y DESCANSO



NEUROLÓGICO

PUPILAS ESCALA GLASGOW SEDO/ANALGESIA

Medicamentos para dolor, sedación despierta. Elevar la cabecera de la cama, mantener al paciente

con la cabeza en línea media para mejorar el retorno venoso.

Dar periodos de estimulación y quietud. Vigilia-Sueño. Asegurar líneas y tubos. Apoyo Psicosocial – Medios distracción



RESPIRATORIO

AUSCULTACIÓN TRABAJO

RESPIRATORIO TOT EN POSICIÓN

Rx TORAX

Sedación previa a succión TOT

Mantener una vía aérea segura

Realizar con precaución la succión

(ANTICOAGULACIÓN PLENA)

Cambios de posición para promover adecuada

movilización de secreciones

Higiene Bucal



CIRCULATORIO

VARIABLES PULSOS

(ECMO VA)

EXTREMIDADES CALIENTES

PIEL

VOLUMEN SANGUINEO

GU EDEMA

Medicamentos vasoactivos por las líneas que van

directamente al paciente. NO USAR CIRCUITO

Mantener un adecuado volumen sanguíneo (PVC ?)

Posición del paciente que promueva una adecuada

perfusión y disminución del edema



GASTROINTESTINAL

AUSCULTACIÓN DISTENCIÓN ABDOMINAL

RESIDUO GÁSTRICO

PARACLÍNICOS EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Mida residuo gástrico y perímetro abdominal c/6 horas Calcule el consumo calórico del paciente y, asegúrese de

que el aporte sea adecuado Si hay intolerancia, inicie la infusión a una tasa baja (5 – 25

cc/h) y administre proquinéticos



TEGUMENTARIO

INTEGRIDAD PIEL

INTEGRIDAD PIEL SITIOS

ALREDEDOR CANULACIÓN

Realice cambios de posición por horario, según tolerancia del paciente

Realice curación de sitios de canulación y catéteres, si y solo si es necesario, y extreme las medidas de asepsia



SANGRADO Y ANTICOAGULACIÓN

• Descartar sangrado activo en catéteres, incisiones, suturas, sitios de canulación, TOT, SNG, SV, Catéter umbilical y drenajes

• Verifique paraclínicos, tales como, ACT, CH, PT, INR, PTT, FIB, PDF

• Reponga las pérdidas sanguíneas con hemoderivados en caso de ser necesario

• Utilice agentes hemostáticos si el sangrado no ha sido controlado

• Administre desmopresina, ac. tranexámico, ac aminocapróico, novoseven (SEGÚN ORDEN MÉDICA)

• NUNCA PROTAMINA



SANGRADO Y ANTICOAGULACIÓN

• Mantener el ACT en el menor valor posible.

• Mantener plaquetas > 100.000

• Mantener Hto >35 en VA y Hto >40 en VV

• Nivel de Fibrinigeno ≥ 125

• Considerar colocar factor VII

• EVITAR PROCEDIMIENTOS INVASIVOS QUE NO

SEAN URGENTES



PRECAUCIONES EN ECMO

• No quitar líneas

• No pinchar con agujas

• No succiones profundas

ANTICOAGULACIÓN SISTÉMICA!!


CONCLUSIONES

ECMO • Progreso notable en años recientes

• Herramienta invaluable en cuidado niños / adultos con

disfunción cardiaca o pulmonar severa refractarias al manejo convencional

• Mejores resultados: Mejoramiento equipo Incremento experiencia en el manejo (entrenamiento)

• Gran incremento en costos

• Dilemas éticos: Que paciente???...hasta cuando???


TRABAJO EN EQUIPO


“Todos los que beben de este tratamiento,

se recuperan en poco tiempo, excepto en

los que no lo hacen, por lo tanto, falla en

casos incurables”

Galeno

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