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Artículo:

Proceso de atención de enfermería en la

enfermedad vascular cerebral isquémica

Derechos reservados, Copyright © 2002:Sociedad Mexicana de Cardiológia

Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica

NúmeroNumber 1 Enero-Abril

January-April 2 0 0 2VolumenVolume 1 0

edigraphic.com

Vázquez RM. Poceso de atención de enfermería en la enfermedad vascular cerebral isquémica

Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2002;10 (1): 33-3733

edigraphic.comRecibido para publicación: 2 marzo 2002Aceptado para publicación: 15 abril 2002

Dirección para correspondencia:Lic. Enf. Mirna Vázquez RoblesCoronado Manzana 16 A o. 25 Col. Paraíso.Tel: 57-73-23-94Delegación Iztapalapa C.P. 09230México Distrito Federal.

MARCO CONCEPTUAL

El término enfermedad cerebral vascular se refiere atoda anormalidad funcional del sistema nerviosocentral causada por interferencia con el aporte nor-mal de sangre al cerebro. La patología puede impli-car una arteria, una vena, o ambas cuando la circula-ción cerebral queda perturbada como resultado deoclusión parcial o completa de un vaso sanguíneo.

Proceso de atención de enfermería en la enfermedadvascular cerebral isquémica

Lic. Enf. Mirna Vázquez Robles*

* Supervisora de los Servicios de Enfermería. Turno nocturno, Instituto Nacional de Cardiología. “Ignacio Chávez”

RESUMEN

Introducción: El proceso de atención de enfermería (PAE) esun método sistemático y racional de planificar y dar cuidados deenfermería. Su objetivo es identificar las necesidades de saludactuales y potenciales del paciente que tiene una enfermedadvascular cerebral isquémica y establecer planes para resolver lasnecesidades identificadas y actuar de forma específica para resol-verlas, para desarrollar el PAE deben participar al menos dospersonas, la enfermera y el paciente sin olvidar incluir a la fami-lia. La enfermera requiere capacidades técnicas, intelectuales yde relación, para utilizar el PAE. El proceso de atención de en-fermería se considera como una serie de cuatro a cinco fases queson valoración, diagnóstico de enfermería que constituye una re-lación de las alteraciones, actuales o potenciales, del nivel de sa-lud del paciente, planificación estableciendo objetivos, ejecuciónque se realiza con las intervenciones de enfermería y por últimoevaluación del cuidado de enfermería.

Palabras clave: Proceso de atención de enfermería, cuidado eintervenciones de enfermería en la enfermedad vascular cere-bral isquémica.

ABSTRACT

Introduction: The Process of Attention of nursing (PAE) it is asystematic and rational method of to plan and to give nursingcares. Their objective is to identify the current necessities ofhealth and the patient’s potentials that has an ischemic cerebralvascular illness and to establish plans to solve the identified ne-cessities and to act in a specific way to solve them, to develop thePAE they should participate two people at least the nurse and thepatient without forgetting to include to the family. The nurse re-quires technical capacities, intellectuals and of relationship, touse the PAE. The process of nursing attention is considered likea series of four to five phases that are valuation, diagnostic of in-firmary that constitutes a relationship of the alterations, currentor potential, of the level of the patient’s health, planning estab-lishing objectives, execution that is carried out with the nursinginterventions and lastly evaluation of the nursing care.

Key words: Process of nursing attention, care and nursing in-terventions in the ischemic cerebral vascular illness.

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El resultado es una interrupción en el aporte desangre al cerebro, que causa pérdida temporal o per-manente de movimiento, pensamiento, memoria,lenguaje o sensación.1

La transición entre reversibilidad e irreversibili-dad está en función de la duración y la intensidad dela isquemia.2

Existe cierta controversia sobre la nomenclaturamás idónea para designarla. Se utilizan tanto las de-nominaciones de accidente vascular cerebral (AVC)o accidente cerebrovascular (ACV), como las más im-precisas de ictus (afectación aguda) o apoplejía (pa-rálisis aguda), que han sido sancionadas por la prác-tica, tanto en español como en inglés, en el que seemplea el término stroke “golpe”.

EpidemiologíaEs el 10 a 12% de la mortalidad en países industria-lizados

Es la 3ª causa de muerte y la 1ª causa de invalidezEl 88% de los casos ocurren en personas mayores

de 65 añosHay una incidencia en población masculina (1.1 a

2.2%).Mayor incidencia en población afro-americana

que en anglosajonesSegún la O.M.S., “la enfermedad cerebrovascular

es el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbiosde la función cerebral o global, con síntomas que per-sisten 24 horas o más que llevan a la muerte con nin-guna otra causa evidente que el origen vascular”.3

El daño cerebral por isquemia e hipoxia es resul-tado de la reducción del riego sanguíneo al cerebrode manera local o difusa, lo cual provoca hipoxia altejido cerebral y glucólisis anaeróbica. La isquemiainhibe la transmisión sináptica como resultado de lamembrana depletada del neurotransmisor por faltade ATP. Dicho trastorno puede revertirse.

A continuación ocurren cambios estructurales dela membrana neuronal durante los cuales se agotanlos fosfatos de alta energía y se pierde el equilibrioiónico dentro de la célula. Se presentan cambios bio-químicos complejos que contribuyen al aumento devolumen celular y a la muerte de las neuronas.

CLASIFICACIÓN

Trombosisa) Causa más frecuente de accidente vascularb) Se denomina accidente vascular lacunar a ciertas

regiones pequeñas e irregulares donde ocurre in-farto y necrosis acompañados de trombosis de ar-

terias de pequeño calibre, las cuales se sitúan enla profundidad de la sustancia blanca del cerebro.

c) La aterosclerosis de grandes vasos cerebrales pro-voca estrechamiento progresivo, el cual da lugar adeficiencia paulatina. Es posible que las placas ge-neren embolias en vasos pequeños.

Emboliaa) Puede producirse por placas calcificadas proce-

dentes de vasos extracraneales, vegetaciones des-prendidas de válvulas cardiacas lesionadas, grasa,aire o fragmentos de tumor. Son comunes los coá-gulos sanguíneos de origen extracraneal, como losque provienen de lesiones cardiacas

b) Los émbolos se alojan en la bifurcación de arteriasde donde el flujo de sangre es turbulento.

HemorragiaCausa hasta 25% de los accidentes vasculares cere-brales

El sangrado dentro del parénquima cerebral pro-voca irritación de éste y ejerce presión sobre el tejidoy los nervios cerebrales, pierde función y muerte deneuronas.

Por lo general, la hemorragia intracraneal hiper-tensiva se presenta en los ganglios basales, cerebeloo tallo cerebral, pero también es probable que afecteregiones más superficiales del encéfalo.

Factores precipitantes• Trombosis• Trastornos hematológicos• Hipertensión arterial sistémica prolongada• Enfermedad vascular hipertensiva• Diabetes mellitus• Ruptura de aneurisma• Cardiopatías• Malformación arteriovenosa• Aterosclerosis• Hemorragia cerebral traumática• Embolias• Ruptura de tumor cerebral• Placas o coagulo de arterias extracraneales.4

La valoración de los pacientes con trastornos neu-rológicos es el primer punto en el proceso de aten-ción de enfermería y constituye la base para el diag-nóstico de enfermería para cubrir en la medida de loposible esas necesidades perdidas, parcial o total-mente y llevarlo de la dependencia hacia la indepen-dencia en la realización de las actividades de la vidadiaria humana.

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Síntomas y signos más orientadores de la enfer-medad vascular cerebral

Déficit motor, sensitivo, combinado motor y sensi-tivo, ataxia, incordinación, temblor, alteraciones dellenguaje, otras disfunciones corticales, amnesia, ag-nosia, praxia, confusión, demencia, vértigo, mareos,crisis epilépticas, compromiso de conciencia, cefalea,náusea y vómito. Signos meníngeos, otros como Ba-binski, signos de descerebración o decorticación.

La historia neurológica incluye información acercade las manifestaciones clínicas de enfermedades asocia-das, se debe contactar al familiar que convive diariocon el paciente para que aporte mayor información.

En la exploración física se evalúa el nivel de con-ciencia, función motora, ojos y pupila, el patrón res-piratorio y las constantes vitales.5

Nivel de concienciaAlerta: Responde inmediatamente a mínimos estí-

mulos externosLetargia: Estado de somnolencia o inactividad en

el cual se necesita aumentar el estímulo para desper-tar al paciente

Embotamiento: Indiferencia a los estímulos exter-nos, manteniéndose la respuesta brevemente

Estupor: El paciente sólo despierta por estímulosexternos vigorosos y continuos

Coma: La estimulación enérgica no produce nin-guna respuesta nerviosa voluntaria.

La escala de Coma de Glasgow es el método másampliamente utilizado para valorar el estado de con-ciencia es una escala numérica que evalúa 3 catego-rías: apertura de los ojos (4 puntos), respuesta ver-bal (5 puntos) y respuesta motora (6 puntos). La me-jor puntuación en esta escala es 15 puntos y la másbaja es 3 puntos, una puntuación de 7 puntos o me-nos indica coma.6

Función motoraLa valoración de la función motora se centra en 3 as-pectos fundamentales

Observación de los movimientos motores involun-tarios

a) Evaluación del tono muscular (hipotonía, flacci-dez, hipertonía, espasticidad, rigidez)

b) Estimulación de la fuerza muscular: Serie de mo-vimientos de resistencia la fuerza del movimientose gradúa en una escala de 6 puntos.

Las extremidades superiores pueden ser evalua-das pidiendo al paciente que agarre, apriete y sueltelos dedos.

Función pupilarEl control parasimpático de la reacción pupilar serealiza a través de la inervación del nervio oculomo-tor (III par craneal) procede del tronco cerebral, si-tuado en el mesencéfalo.

Valoración de las pupilas incluye valoración deltamaño, forma circular, irregular u oval y el gradode reacción de la luz.

Función respiratoriaa) Observar el patrón respiratoriob) Evaluar las vías aéreas

La evaluación del patrón respiratorio incluye valora-ción efectiva del intercambio gaseoso para mantenerlos niveles adecuados de oxígeno y dióxido de carbono

La valoración de los signos vitales consta de 2 as-pectos fundamentales, monitorización de la presiónsanguínea y observación de la frecuencia y ritmoscardiacos.

Patrón respiratorio Cheyne Stokes, hiperventilación,apnéustica, respiración de biot, respiración atáxica.

Presión arterial: Hipertensión sistémicaFrecuencia y ritmo: bradicardia, extrasístoles

ventriculares, bloqueo auriculoventricular o fibrila-ción auricular o ventricular.

A la palpación sin datos específicosA la percusión: reflejos osteotendinosos profundos

hiperactivosA la auscultación se puede escuchar roces sobre

carótidasCardiopatías soplos o ritmos irregulares.7

Esto se complementa con los resultados de los es-tudios diagnósticos médicos que van desde una bio-metría hemática, química sanguínea, radiografía detórax y cráneo, electrocardiograma, estudios de coa-gulación, tomografía cerebral y más específicos deacuerdo a la complejidad y especificidad como reso-nancia magnética, angiografía cerebral, gammagra-ma cerebral o mielografía cerebral. Y los cuidados deenfermería y preparación física del paciente sería eltipo de estudio al que sea sometido.

TRATAMIENTO

Si el tiempo desde el inicio del déficit es claramentemenor de 3 horas y se ha descartado una hemorragiaintracraneal y signos precoces de isquemia son can-didatos al uso de rtPA IV, se usará también heparinade bajo peso molecular, se monitoreará el TPT. Seusará ácido acetilsalicílico. Llevar un buen controlde líquidos. Los tratamientos se especificarán de

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acuerdo a la clasificación y estadio de la enfermedadvascular isquémica.2

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Alteración de la perfusión tisular cerebral

ObjetivoLa enfermera controlará y reducirá las complicacio-nes en EVC

Intervenciones de enfermeríaEvaluar cada hora el estado neurológico del pacientea través de la escala de valoración de Glasgow

Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilarMantener reposo en posición de semifowlerVigilar el patrón respiratorioMonitorización continua al pacienteEvaluar signos vitales completosMonitorear presión arterial cada hora en caso de

hipertensiónSeguir con la terapéutica médica indicadaCuidar de efectos deseados y no deseados de anti-

hipertensivosAdministrar analgésicos prescritos para aliviar o

disminuir cefalea

EvaluaciónEl paciente mantiene una perfusión tisular cerebralsuficiente y que su estado neurológico no empeore

Deterioro del Intercambio Respiratorio

ObjetivoMantener presión arterial de oxígeno arriba de 80

mmHg.

Intervenciones de enfermeríaVigilar el patrón respiratorio, oxigenar al paciente

para prevenir hipoxemia e hipercapnia, mantenervías aéreas permeables y una ventilación adecuada

Administrar oxígeno suplementarioVigilar el estadio de concienciaVigilar saturación de oxígeno adecuada a edad y

patologíaEvaluar la mecánica ventilatoriaAuscultar campos pulmonaresAspirar secreciones si es necesario

EvaluaciónEl paciente mantiene una buena oxigenación y

ventilación con PaO2 80 mmHg.

Limpieza ineficaz de las vías respiratorias

ObjetivoMantener las vías respiratorias permeables, conser-var gases sanguíneos normales y desaparecer ruidosrespiratorios adventicios

Intervenciones de enfermeríaValorar la función respiratoria y tipo de respiraciónElevación de cabecera a 30ºAspirar secreciones si es necesarioMantener una buena hidratación

EvaluaciónConservar vías aéreas permeables y gases sanguí-neos óptimos

Deterioro de la comunicación verbal

ObjetivoMantener la comunicación con el paciente para la sa-tisfacción de necesidades

Intervenciones de enfermeríaObservar y comprender sus gesticulaciones y expre-siones corporales

Recomendar pacienciaEmplear todas las formas posibles para comuni-

carse con el pacienteNo cansarlo.

Deterioro de la movilidad Física

ObjetivoAsistirlo al desplazarse, incluyendo la movilidad encama

Intervenciones de EnfermeríaMovilidad en las articulacionesEjercicios pasivos y activos según toleranciaAlentar a la actividad independienteMantener alineamiento anatómicoColocar a su alcance artículos personales, timbre,

teléfono, etc.Mantener barandales arribaAplicar protocolo de prevención de caídas

EvaluaciónSe moviliza y desplaza sin riesgo de caída

Alteración en los procesos del pensamiento

ObjetivoMantener orientado en lugar, tiempo y espacio al

paciente

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Intervenciones de enfermeríaOrientar al paciente en tiempo, lugar, espacio y persona,llamarle por su nombre y con frecuencia sus apellidos

Decirle el nombre de la enfermera (o) que lo estáatendiendo

Proporcionarle medios para mantenerse orientadoExplicar de todo procedimiento a realizarDarle indicaciones sencillas para que comprendaAplicar y reforzar el protocolo de prevención de

caídas

EvaluaciónSe mantiene ubicado en tiempo, lugar espacio y persona

Déficit de Autocuidado

ObjetivoAsistir en estas actividades de la vida diaria humana

Intervenciones de enfermeríaAsistirlo en el bañoRealizarle cambio de ropa de cama y de pijamaAyudarle a vestirse, peinarseMantener su piel lubricadaProteger de riesgos o daño a su integridad físicaRespetar su individualidad y espacio corporal

EvaluaciónMantener sus actividades de la vida diaria

Alteraciones de los procesos familiares

ObjetivoComunicará sus sentimientos acerca de la situaciónpresente con sus familiares

Intervenciones de enfermería

Explicará su plan de atención

1. Implique a los miembros de la familia en la asis-tencia al paciente cuando sea adecuado y esténpreparados

2. Eduque al paciente y a los familiares acerca de laenfermedad vascular cerebral, sus efectos y comocompensar y adaptarse a las deficiencias asociadas.

3. Anime al paciente y a sus familiares a que asistana las sesiones formativas y acudan a las reunionesde grupo, ya sea por separado o en familia.

4. Informar de la importancia de continuar las acti-vidades después del alta y de seguir el tratamientoambulatorio prescrito.

5. Favorecer y promover el autocuidado y que realiceejercicio de acuerdo a sus posibilidades y limita-ción física según el caso.

6. Enseñarle al paciente a movilizarse7. Instruir al paciente y a la familia sobre la medica-

ción, sus indicaciones, dosis, vía y frecuencia deadministración y efectos secundarios, advertir delno abuso de los fármacos.

8. Se le enseñará y alentará a que participe en elcumplimiento de su tratamiento. 4,5,8,9,10

EvaluaciónLlevarlo de la dependencia a la independencia y a larealización de las actividades de la vida diaria huma-na con sus limitaciones.

CONCLUSIÓN

Esta patología afecta gravemente a nuestra pobla-ción, la mayor parte del daño cerebral se produce enlas horas inmediatas posteriores al presentarse elevento; en algunos casos quedan con secuelas duran-te toda su vida y otros casos no, por lo que se hacemás necesario realizar el proceso de atención de en-fermería individualizado a cada paciente acorde acada fase o etapa de la enfermedad en la que se en-cuentre y poder llevarlo de la total dependencia a laindependencia y que realice sus actividades propiasde la vida diaria humana.

REFERENCIAS

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9. Gordon M. Diagnóstico enfermero proceso y aplicación. Ed.Mosby Doyma. 3ª ed. México1996: 237.

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