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Información del Medicamentopag. 3
“Jarabe de dexametasona 1 mg/ml”.Formulación Magistral
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“Cuadro resumen de las condiciones de dispensación y aportación en los diferentes convenios de aplicación en la Comunidad de Madrid”.
Dispensación de Recetas
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“La dieta mediterránea tiene efectos saludables demostra-dos por numerosos estudios epidemiológicos”.
Alimentación y Nutriciónpag. 16
“Interacciones de los anticoagulantes orales con plantas medicinales y alimentos”.
“Información sobre seguridad de medicamentos”.
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Castillo Lozano I, Sánchez de Rojas Fdez-Cabrera VR, Simón Cabodevilla A, Orozco González C. Unidad de Informa-ción del Medicamento. COF Madrid.
INTERACCIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES CONPLANTAS MEDICINALESY ALIMENTOS
IntroducciónLos anticoagulantes orales son un grupo de fármacos, cada día más utilizados, que están indicados para el tratamiento y profi laxis de enfermedades tromboem-bólicas y de sus complicaciones (valvulopatía, prótesis valvulares, arritmias cardiacas, infarto agudo de mio-cardio complicado, tromboembolismo venoso, etc.). En España están comercializados el acenocumarol (SINTROM®) y la warfarina (ALDOCUMAR®), que son derivados cumarínicos y actúan como antagonistas de la vitamina K.
El tratamiento anticoagulante oral (TAO) requiere un control de su dosifi cación y un seguimiento cuidadoso debido a que son fármacos con un margen terapéutico relativamente estrecho y cualquier modifi cación en los parámetros de biodisponibilidad puede conducir a pro-blemas hemorrágicos o a complicaciones trombóticas. Además, existe una gran variabilidad interindividual y presentan numerosas interacciones con fármacos, ali-mentos y plantas medicinales. Por ello, estos pacien-tes deben tener un control exhaustivo de su nivel de coagulación, que se realiza determinando el valor del tiempo de protrombina. Este método se unifi có y es-
tandarizó utilizando el valor de INR (cociente normali-zado internacional, del inglés International Normalized Ratio), que es el cociente entre la tromboplastina del paciente y la tromboplastina control o estándar. Así, cuanto mayor es el valor de INR, mayor grado de anti-coagulación tiene el paciente y cuanto más se acerque a 1 menos anticoagulado está. En el TAO, generalmen-te, los valores de INR deben encontrarse en el rango 2-3 para la mayoría de patologías, y en algunos casos pueden requerir valores de INR superiores.
Por otro lado, la fi toterapia ha resurgido en los últimos años como opción terapéutica para muchas patolo-gías y el consumo de las plantas medicinales ha expe-rimentado un importante incremento. A este fenómeno ha contribuido, de alguna manera, la creencia de que las plantas medicinales son siempre productos segu-ros ya que son de origen natural. Sin embargo, hay que tener en cuenta que pueden presentar toxicidad similar a la de otros medicamentos, provocar efectos adversos e interacciones farmacológicas importantes y clínicamente signifi cativas.
Otro factor importante que hay que tener en cuenta con los productos naturales es que las plantas o sus
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extractos son mezclas complejas de varios principios activos y otros componentes químicos, y para algunos de ellos se desconoce si tienen efi cacia clínica o contri-buyen de alguna manera a los efectos farmacológicos o toxicológicos. Además, la toxicidad de las plantas medicinales también puede estar relacionada con pro-blemas de errores en la identifi cación de las especies vegetales, adulteración, falsifi cación o procedencia de las materias primas sin control. También infl uyen en la efi cacia y seguridad de las plantas medicinales la infor-mación incompleta de algunos productos, las variacio-nes que se producen por cambios en los procesos de recolección y conservación, y la falta de estandariza-ción de la pureza y potencia del producto. Todos estos factores contribuyen a difi cultar el conocimiento del riesgo de interacciones, su efi cacia y su seguridad.
Afortunadamente, con las medidas de calidad impues-tas por los organismos reguladores de medicamentos, la implantación de normas de correcta fabricación y la estandarización de los principios activos, algunos de estos problemas se han podido evitar o minimizar en los medicamentos a base de plantas medicinales, pero se desconoce su efecto en aquellos productos a base de plantas medicinales de venta sin control.
Por ello, es necesario conocer las interacciones entre los fármacos anticoagulantes y las plantas medicina-les así como las interacciones entre anticoagulantes, alimentos, complementos alimenticios y alcohol. Las limitaciones que nos encontramos en estos estudios son la escasez de documentación o del número de pa-cientes, la aparición de casos aislados o el descono-cimiento del mecanismo de la interacción. Esto hace que, en ocasiones, las recomendaciones se basen en la sospecha de la interacción. También hay que resal-tar que la mayoría de las comunicaciones o estudios se han realizado con la warfarina, habiéndose asumido que la posible interacción se produce también con el acenocumarol.
En este artículo pretendemos revisar aquellas interac-ciones más importantes entre los fármacos anticoa-gulantes y las plantas usadas con fi nes medicinales o alimenticios.
1. Interacciones de los anticoagulantes orales con alimentos, complementos alimenticios y alcohol
• Alimentos ricos en vitamina K •
La vitamina K interviene en la activación de los facto-res de la coagulación. Puede tener un origen exógeno,
cuando se obtiene de la dieta, o endógeno, producido por la fl ora intestinal. Si se modifi ca el aporte de vita-mina K, ya sea por cambios en la dieta o cambios en la fl ora intestinal, puede variar la efi cacia de la terapia anticoagulante oral.
Se recomienda a los pacientes con terapia anticoagu-lante oral que ingieran con la dieta una cantidad diaria de vitamina K más o menos constante (65-80 mcg/día), y así se puedan evitar fl uctuaciones en el INR. Para mantener los valores adecuados se recomienda una dieta mediterránea variada y evitar la ingesta excesiva de vegetales de hoja verde, té verde, espinacas, coles de bruselas, col, brócoli, colifl or, cebollas, berros, en-dibias, lechuga y tomate verde.
Estudios realizados con el acenocumarol y la warfa-rina demuestran que una dieta muy rica en vitamina K, superior a 250 mcg/día, produce un descenso im-portante de los niveles de INR, con riesgo de embolia y trombosis; mientras que si las concentraciones de vitamina K disminuyen, aumenta el INR, con riesgo de hemorragias.
La interacción se describe en dos casos de pacientes estabilizados con warfarina que presentaron alteracio-nes en los tiempos de protrombina con la ingesta dia-ria continuada de brócoli. Cuando se suspendió de la dieta, los valores se normalizaron. En un estudio con 11 pacientes se observó que la ingesta de 250 g de brócoli diariamente, durante una semana, equivale a administrar 250 mcg de vitamina K diariamente, tam-bién durante una semana.
El alto contenido en vitamina K del té verde podría, si se toma en grandes cantidades, disminuir el efecto de la warfarina. Existe un caso descrito de disminución del efecto anticoagulante por la toma de 2 a 4 litros de té verde al día en una paciente. La toma de cantidades moderadas no tiene repercusiones clínicas.
• Chitosán •
También se pueden producir interacciones entre ali-mentos y anticoagulantes por modifi caciones en la ab-sorción intestinal de la vitamina K. Se ha descrito un posible caso de interacción con chitosán que, debido a su naturaleza química, se une a los lípidos cargados negativamente y a componentes biliares, por lo que redujo la absorción gastrointestinal de vitamina K, ob-servándose un aumento del valor de INR.
• Alcohol •
El alcohol, ingerido de manera aguda o crónica, puede inducir el metabolismo hepático de los anticoagulantes orales y producir cambios importantes en el INR. La ingesta de pequeñas cantidades de alcohol es impro-bable que interaccione con los anticoagulantes orales. Se ha descrito un caso aislado de aumento de INR en un paciente estabilizado con una dosis estableci-da de warfarina y que comenzó un consumo habitual de alcohol. El INR se normalizó volviendo a los valores iniciales al suspender la administración de alcohol. Se recomienda suprimir la ingesta de alcohol en pacientes anticoagulados con antecedentes de hepatopatía o en pacientes que ingieren grandes cantidades de alcohol, y realizar seguimiento del INR.
• Aguacate •
La ingesta de grandes cantidades de aguacate en pa-cientes anticoagulados con warfarina puede producir un descenso del efecto anticoagulante. La interacción se basa en dos casos aislados descritos de interaccio-nes con el consumo de 100 y 200 g/día de aguacate. Al eliminarlo de la dieta en los casos descritos, el INR se incrementó hasta valores adecuados.
• Otros •
Se han notifi cado casos aislados de aumento de INR asociando warfarina con dosis altas de condroitina, glucosamina o vitamina E, con aceite de pescado, suplementos de omega 3, mango, papaya, frutos de goji (Lycium barbarum), jalea real, o con leche de soja, con el consiguiente riesgo de hemorragias. Los datos disponibles muestran 7 casos de aumento del INR en pacientes estabilizados con warfarina y que tomaron grandes cantidades de zumo de arándano rojo. Por otro lado, los ensayos clínicos controlados no han mostrado interacción. En un estudio realizado en 9 pacientes, los datos indican que el zumo de pomelo no interacciona con la warfarina.
La piña podría potenciar los efectos de la heparina, de los anticoagulantes orales o de los antiagregantes pla-quetarios, favoreciendo la aparición de hemorragias. Se desconoce el mecanismo de acción, aunque se ha postulado que sea debido a los efectos anticoagulan-tes de la bromelaína.
El fruto fresco del arándano (Vaccinium myrtillus) posee antocianos con actividad antiagregante plaquetaria.
Por el contrario, se han descrito 3 casos de disminu-ción de la acción anticoagulante de warfarina con la coenzima Q10, posiblemente debido a su relación es-tructural con la vitamina K2.
2. Interacciones de los anticoagulantes orales con plantas medicinales
• Alholva o fenogreco (Trigonella foenum-graecum) •
Las partes empleadas son las semillas. La alholva po-see acción orexígena, hipoglucemiante, hipolipemiante y emoliente dermatológica.
Interacción La interacción se basa en un caso aislado notifi cado de aumento de INR en una paciente que tomaba alholva y boldo diariamente. Tras una semana de interrupción del tratamiento con ambas plantas, el INR volvió a los valores iniciales.
• Ajo (Allium sativum) •
El ajo actúa como vasodilatador periférico, antihiper-tensivo, hipolipemiante, antiagregante plaquetario, hi-poglucemiante, bactericida, antifúngico y antihelmín-tico.
Interacción La ingesta de grandes cantidades de ajo en pacientes en tratamiento con warfarina, en casos aislados, ha producido un incremento del riesgo de hemorragias, alteraciones en la agregación plaquetaria e inhibición de la síntesis de tromboxano. Sin embargo, en otros estudios, el ajo no alteró la farmacocinética ni la far-macodinamia de la warfarina. La ingesta de pequeñas cantidades en las comidas no supone ningún proble-ma clínico.
• Boldo (Peumus boldus) •
Posee propiedades colagogas y coleréticas. Además de mejorar la funcionalidad hepática, el boldo parece presentar cierto efecto protector del hepatocito.
Interacción Un caso aislado documenta un aumento del INR en una paciente controlada con warfarina y que tomaba habitualmente boldo y fenogreco. Cuando se eliminó el boldo los valores de INR volvieron a los iniciales.
• Cayena (Capsicum frutescens) •
La capsaicina, a bajas dosis, estimula el apetito y la secreción de jugos gástricos, aumentando la motilidad gástrica e intestinal. Por vía externa es rubefaciente y revulsiva, con efecto analgésico.
Interacción Su asociación con anticoagulantes orales puede pro-ducir un aumento del riesgo de hemorragia por inhibi-
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ción de la agregación plaquetaria e incremento de la actividad fi brinolítica, pero no hay casos descritos.
• Dong quai (Angelica sinensis) •
El dong quai presenta propiedades analgésicas, an-tiespasmódicas, tónicas, sedantes, laxantes y estro-génicas.
InteracciónSe ha observado un caso de potenciación del efecto anticoagulante de la warfarina con la ingesta de dong quai. Se recomienda vigilar el INR.
• Equinacea (Echinacea angustifolia) •
La equinacea presenta propiedades inmunoestimulan-tes aumentando las defensas inespecífi cas y activando la formación de leucocitos. Es además bacteriostática, antitérmica, antiinfl amatoria, antiviral, aperitivo, diges-tiva, colerética, sialagoga, diaforética.
InteracciónNo hay descritas interacciones para Echinacea angus-tifolia aunque algunos estudios in vitro sugieren una potencial interacción con la warfarina.
• Ginkgo (Ginkgo biloba) •
Neuroprotector, vasodilatador periférico, protector ca-pilar, venotónico, antiagregante plaquetario, diurético, antioxidante.
InteracciónLos datos son contradictorios. Por un lado, hay datos de pacientes que experimentaron hemorragias por la administración concomitante de la warfarina y el ginkgo. La interacción es posible, aunque los ensayos clínicos no han mostrado que el ginkgo afecte a la far-macocinética ni a la farmacodinamia de la warfarina.
• Ginseng (Panax ginseng) •
El ginseng es un estimulante del sistema nervioso cen-tral, con un efecto tónico general y acción antiestrés. Además, es hipocolesterolemiante, ligeramente hipo-glucemiante, hipertensor, tónico cardiaco y antioxidan-te. Presenta actividad emenagoga, hepatoprotectora, antiagregante plaquetaria y antitumoral.
InteracciónLos datos son contradictorios. Estudios in vitro han mostrado la inhibición de la agregación plaquetaria y de la formación de tromboxano. Se ha observado disminución del efecto anticoagulante con la adminis-tración conjunta de la warfarina y el ginseng en casos aislados, normalizándose los valores de INR cuando se suspendió la toma del ginseng. En algunos estu-dios controlados en voluntarios sanos se observaron modifi caciones en el INR; sin embargo, en otros no se apreciaron modifi caciones en la farmacocinética ni en la farmacodinamia de la warfarina.
• Hipérico (Hypericum perforatum) •
El hipérico presenta efectos antidepresivos y tranqui-lizantes. También tiene propiedades antisépticas, as-tringentes, diuréticas, antivirales y cicatrizantes, así como espasmolíticas, venotónicas y vasoprotectoras a nivel capilar.
InteracciónSe han observado casos de reducción del efecto anti-coagulante con el fenprocumon, no comercializado en España, y la warfarina administrados con el hipérico. En un estudio con voluntarios sanos se demostró un descenso en la acción anticoagulante de la warfarina. Existen datos que sugieren un aumento del metabo-lismo hepático de la warfarina o una inhibición de su absorción.
• Jengibre (Zingiber offi cinale) •
El jengibre es un antiemético, antiulceroso, estimulante de la secreción gástrica, colagogo, sialagogo, carmi-nativo, espasmolítico y antiinfl amatorio.
InteracciónLa interacción se basa en casos aislados de inhibición de la agregación plaquetaria en individuos que toma-ron jengibre. Sin embargo, los datos procedentes de estudios son contradictorios. No se ha visto afectación de la farmacocinética ni de la farmacodinamia a las do-sis recomendadas en individuos sanos.
• Manzanilla (Matricaria chamomilla) •
La manzanilla tiene un efecto antiinfl amatorio, espas-molítico, carminativo, emenagogo y ligeramente se-dante; en uso externo, es analgésica, cicatrizante y antiséptica.
InteracciónNo se ha descrito ningún caso de interacción entre la manzanilla y la warfarina. Existe un riesgo teórico, ya que la manzanilla tiene un componente cumarínico y, por tanto, podría ejercer un efecto sinérgico con los anticoagulantes orales. En la bibliografía se describe un caso de una paciente polimedicada y en tratamien-to con warfarina que experimentó hemorragias internas múltiples tras la utilización de productos con manzani-lla (infusiones y loción corporal) en grandes cantidades y de manera continuada.
• Otras plantas medicinales •
La árnica (Arnica montana), el anís verde (Pimpine-lla anisum), el castaño de indias (Aesculus hippo-castanum), el diente de león (Taraxacum offi cinale), el eleuterococo (Eleutherococcus senticosus) y el harpagofi to (Harpagophytum procumbens), por sus componentes cumarínicos, sustancias estrechamente relacionadas con la warfarina, teóricamente, podrían ejercer un efecto aditivo cuando se asocian con los anticoagulantes orales. Generalmente, las cumarinas
presentes en estas plantas tienen ligera acción anti-coagulante, pero, en malas condiciones de conserva-ción, pueden provocar reacciones químicas que gene-ran compuestos con mayor actividad anticoagulante. Se han notifi cado algunos casos de pacientes que vie-ron incrementados los efectos de los anticoagulantes orales al utilizar meliloto (Melilotus offi cinalis) debido, probablemente, al contenido en cumarinas.
La cúrcuma (Curcuma longa) posee curcuminoides que podrían bloquear la agregación plaquetaria, su-primiendo la formación de tromboxanos y, simultánea-mente, aumentando los niveles de prostaciclinas. Se
han descrito acciones similares para el espino albar (Crataegus monogyna). La fucoidina presente en el fu-cus (Fucus vesiculosus) inhibe la conversión de pro-trombina a trombina. La Cimicifuga racemosa, Uncaria tomentosa y la Cassia inhiben la agregación plaqueta-ria, aunque en ninguno de los ejemplos anteriores se dispone de casos descritos.
Se comprobó que la silibinina del cardo mariano (Silybum marianum) era capaz de inhibir de forma in-tensa el metabolismo de la warfarina. Por su parte, apenas presentaba efectos sobre el metabolismo de otras cumarinas.
Las plantas medicinales representan una opción terapéutica útil para el tratamiento de diversas patologías; sin embargo, deben mejorarse todavía muchos aspectos en este campo que permi-tan el uso correcto y seguro de estos productos.
Por todo ello, con el uso de las plantas medicinales, el farmacéutico debe tener en cuenta varias consideraciones:
1 Utilizar plantas medicinales que tengan controles de calidad, asegurándose la efi cacia y seguridad. Los productos con efi cacia no probada o desconocida no deben recomen- darse. Se debe exigir a los proveedores legales de preparados de plantas medicinales que proporcionen información técnica fi able.2 Evaluar si la planta medicinal es adecuada para tratar la patología del paciente o si la terapia convencional podría ser una mejor alternativa.3 Tener precaución con los preparados a base de plantas exóticas o poco conocidas de las que no se dispone de información científi ca bien controlada. 4 Tener precaución con los productos cuya seguridad a largo plazo se desconoce. 5 Tener especial precaución durante el embarazo y la lactancia; con su uso en niños; en pacientes alérgicos a plantas, al polen, en asmáticos o con dermatitis atópica; y en pacientes anticoagulados o pendientes de cirugía. 6 Valorar los datos publicados de interacciones de plantas medicinales y fármacos.7 Valorar la posible aparición de reacciones adversas y posibles interacciones, sobre todo en pacientes polimedicados o con patologías crónicas, y notifi car las sospechas de reacciones adversas de este tipo de productos al sistema español de Farmacovigilancia.
Conclusiones
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INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO
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PRÁCTICA INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTON.17 MA R Z O 2010
La aplasia pura de células rojas (APCR) es un riesgo conocido para las epoetinas debido al posible desa-rrollo de anticuerpos neutralizantes antieritropoyetina; es un acontecimiento muy raro y, generalmente, son necesarios varios meses de tratamiento para que se produzca. En junio de 2009 se interrumpió un ensayo clínico debido a la aparición de casos de APCR y, aun-que la investigación sobre las causas en estos casos aún continúa, las agencias europeas reguladoras de medicamentos consideran importante que se detalle, en la historia clínica, el nombre comercial o la epoeti-na, junto con el nombre del laboratorio fabricante, que recibe cada paciente. La identifi cación y trazabilidad de las epoetinas utilizadas en cada paciente facilita la evaluación respecto a si la aparición de APCR y otras reacciones adversas están relacionadas con las espe-cifi caciones de calidad o con epoetinas específi cas.
Las fi chas técnicas de los diferentes medicamentos con epoetinas incluirán una advertencia sobre la nece-sidad de registrar, en la historia clínica, la identifi cación de cada epoetina utilizada en los pacientes.
Ácido valproico: Interacción con carbapenems
Se debe evitar el uso conco-mitante de carbapenems y ácido valproico debido a la re-ducción de las concentracio-nes plasmáticas de valproato.
La interacción entre carbape-nems y ácido valproico es una interacción conocida median-te estudios publicados, casos notifi cados y la información procedente de un estudio en
voluntarios sanos (no publicado). Se ha comunicado una reducción del 60-100% en los niveles plasmáticos de valproato en un periodo de dos días, por lo que el efecto terapéutico del ácido valproico puede verse re-ducido, considerándose una interacción clínicamente relevante. Hasta el momento no se conoce con certeza el mecanismo de esta interacción.
Dada la magnitud de la reducción de los niveles plas-máticos y el corto tiempo en el que parece producirse esta disminución, la monitorización de los niveles plas-máticos o los ajustes de dosis no se consideran de uti-lidad para manejar adecuadamente esta interacción.
Se ha acordado actualizar las fi chas técnicas y pros-pectos de todos los medicamentos autorizados con carbapenems (doripenem, ertapenem, imipenem, me-ropenem) y con ácido valproico, para incluir informa-ción y una advertencia específi ca sobre esta interac-ción.
Fluoxetina: Aumento del riesgo de malformaciones congénitas
Se ha identifi cado un riesgo incrementado de malfor-maciones congénitas car-diovasculares asociado con el uso de fl uoxetina durante el primer trimestre del em-barazo.
Las agencias europeas de medicamentos han eva-luado los datos disponibles a este respecto, incluido un meta-análisis de los datos epidemiológicos dispo-nibles sobre el riesgo de malformaciones congénitas y, en particular, sobre los defectos cardiacos. Tras la revisión de los resultados de este meta-análisis, que incluyó nueve estudios, se ha concluido que los datos sugieren que existe un incremento de riesgo de naci-miento con defectos cardiovasculares cuando se utili-za fl uoxetina durante el primer trimestre de embarazo. El riesgo asociado al uso de fl uoxetina durante el pri-mer trimestre de embarazo se ha estimado en, aproxi-madamente, un 2/100, frente a la tasa estimada en la población general de aproximadamente un 1/100.
Se ha decidido actualizar con esta nueva información las fi chas técnicas y prospectos de los medicamen-tos que contienen fl uoxetina. No se ha introducido una contraindicación, pues se ha considerado que este ligero incremento de riesgo debe valorarse frente al riesgo de no tratar la depresión en el embarazo.
Gil López-Oliva A, Esteban Calvo C, Ibáñez Ruiz C. Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. Servicio de Control Far-macéutico y Productos Sanitarios. Dirección General de Ordenación e Inspección. Consejería de Sanidad.
INFORMACIÓN SOBRE SEGURIDAD
DE MEDICAMENTOS
IntroducciónA continuación, se recogen los problemas de seguridad inclui-dos en los informes mensuales de la Agencia Española de Medi-camentos y Productos Sanitarios de diciembre de 2009 y enero y febrero de 2010, que han iniciado los procedimientos de modifi ca-
ción de sus fi chas técnicas y prospectos.
Epoetinas y riesgo de aplasia pura de células rojas
Se recomienda registrar en la historia clínica los datos de la epoetina específi ca utilizada en cada paciente (nombre comercial o princi-pio activo junto con el nom-bre del fabricante). p
Sim
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FORMULACIÓN MAGISTRALN.17 MA R Z O 2010
FORMULACIÓN MAGISTRAL
PRÁCTICA
FarmacologíaLa dexametasona es un corticoide fl uorado, de larga duración, elevada potencia antiinfl amatoria e inmu-nosupresora y prácticamente nula actividad mineral-corticoide. Atraviesa fácilmente la barrera hemato-encefálica, por lo que es muy apropiado para tratar edemas cerebrales. Se puede administrar por vía oral, parenteral, intra-articular y tópica.
La dexametasona por vía oral está indicada en todos los procesos en los que interese combatir las reac-ciones tisulares infl amatorias, exudativas y prolifera-tivas, enfermedades reumáticas, dermopatías, asma bronquial, etc. Por vía parenteral, en las afecciones agudas acompañadas de edema o shock de cual-quier etiología, edema cerebral, alergias, cuadros in-fecciosos graves, quemaduras, intoxicaciones, fallo suprarrenal, etc.
Características organolépticasDexametasona: Polvo microcristalino blanco e ino-doro. Prácticamente insoluble en agua y ligeramente soluble en alcohol.
Datos de seguridadCondiciones de conservación
Guardar en lugar fresco y seco. Proteger de la luz.
Precauciones al manipular
A la hora de realizar la fórmula, sería conveniente usar mascarilla, guantes resistentes a los productos quími-cos, gafas de seguridad y ropa protectora.
No respirar el polvo. Evitar el contacto con los ojos y la piel; en caso de contacto con los ojos, lavar inme-diatamente con abundante agua. Evitar exposiciones repetidas o prolongadas.
Toxicidad y peligrosidad
Irrita los ojos, la piel y las vías respiratorias. Posibili-dad de sensibilización en contacto con la piel. Posi-bles efectos adversos para el feto durante el emba-razo.
Procedimiento normalizado de elaboraciónNombre
Jarabe de dexametasona 1mg/ml.
Sinónimos
Dexamethasonum = Hexadecadrol = 9α-Fluoro-16α-metilprednisolona = 1-Deshidro-16α-metil-9α-fl uorohidrocortisona.
Composición
Fórmula patrón:
Dexametasona 1 mg/ml.Excipiente: Jarabe simple c.s.p. 100 ml.
Materias primas
Componente Referencia estándar
Dexametasona RFE Mon. Nº 0388Jarabe simple FN/2003/EX/022
Material y equipo
Ningún material específi co distinto al previsto en los procedimientos que se indican.
Metodología
PN de elaboración de jarabes (PN/L/FF/004/00).
Método específi co
Consideraciones galénicas
En el momento de elaborar una forma líquida oral será importante tener en cuenta:
La inclusión de cosolventes (glicerina, sorbitol u otros), si se precisan.
La adición de un tampón adecuado (cuando se co-noce el rango de pH de mayor estabilidad del princi-pio activo a formular).
La incorporación de conservantes en caso nece-sario.
La presencia de agentes suspensores (carboxime-tilcelulosa, goma guar, pectinas) para conseguir una buena reología.
Excipientes utilizados en la elaboración de formu-laciones líquidas
1. Edulcorantes
Mono y disacáridos: sacarosa, glucosa, fructosa y lactosa.
Polialcoholes: glicerol, propilenglicol, sorbitol (no sólo mejora la palatabilidad de la mezcla si no que también mejora la estabilidad de la solución y reduce la cristalización de los vehículos del jarabe; se reco-mienda en diabéticos porque no aumenta la concen-tración de glucosa), manitol y xilitol.
Otros: sacarina sódica y aspartamo.
El jarabe simple se utiliza en la mayoría de las sus-pensiones orales debido a su adecuada viscosidad y buena palatabilidad.
2. Conservantes
El conservante seleccionado debe ser compatible con los principios activos y con el resto de los ingre-dientes de la formulación. Altas concentraciones de jarabe, glicerol y etanol pueden tener efecto conser-vante.
Entre otros, los conservantes usados son los para-benes, ácido benzoico / benzoato sódico y sorbato potásico.
3. Vehículos suspensores
Los agentes suspensores pueden ser utilizados so-los o en combinación para proporcionar la viscosidad óptima para cada formulación. Los más empleados son los siguientes:
Carboximetilcelulosa: Se utiliza a concentraciones del 1-2% con buenas propiedades suspensoras. Presen-ta un pH cercano a 10, siendo el más estable entre 6 y 8, de forma que puede ser incompatible con algunos fármacos ácidos.
Metilcelulosa: Se utiliza habitualmente en las suspen-siones orales porque es compatible con la mayoría de los principios activos, no es tóxica y no presenta sabor. El gel de metilcelulosa es un gel blando, no irri-tante, que puede mezclarse con jarabes para producir un buen vehículo líquido para administrar por vía oral. Estable en un amplio margen de pH, entre 2 y 12. Es incompatible con los parabenes.
Ora-Plus®: Es una solución que contiene celulosa microcristalina, carboximetilcelulosa sódica, sorbato potásico y agua purifi cada. El pH es 4,2.
JARABE DE DEXAMETASONA
Pérez Sáez S, González Ginés R, López Quiroga I, Suero Mejías E, Rodríguez Tejo-nero M.I, Unidad de Formulación Magistral. COF Madrid.
1M
1. Se prepara el jarabe simple según el proce-dimiento FN/2003/EX/022.
2. Se pesa la dexametasona, se pulveriza en mortero y, posteriormente, se va incorporan-do la cantidad de jarabe simple, poco a poco, hasta obtener una mezcla homogénea.
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FORMULACIÓN MAGISTRALN .17 MA R Z O 2010
FORMULACIÓN MAGISTRAL
PRÁCTICA
Ora-Sweet®: Contiene azúcar, glicerina, sorbitol, sa-borizante, ácido cítrico, fosfato sódico, metilparaben, sorbato potásico y agua purifi cada. El pH es 4,2.
Ora-Sweet SF® (exento de azúcar): Contiene glicerol, sorbitol, sacarina sódica, goma de xantano, sabori-zante, ácido cítrico, citrato sódico, metilparaben, sor-bato potásico y agua purifi cada. El pH es 4,2.
4. Excipientes más habituales
Jarabe simple
Agua destilada 36 g.Sacarosa 64 g.
Jarabe para diabéticos
En pacientes diabéticos y casos de contraindicación a la sacarosa, las alternativas pueden ser:
Entorno
No se requieren condiciones distintas a las especi-fi cadas en el PN de elaboración de jarabes (PN/L/FF/004/00).
Envasado y conservación
Condiciones de conservación: Mantener el envase ce-rrado, protegido de la luz y conservar en nevera.
Plazo de validez
En condiciones óptimas de conservación el periodo de validez es de 3 meses (Atienza M et al, 2005).
Etiquetado
La etiqueta debe confeccionarse siguiendo los crite-rios establecidos en el procedimiento general de eti-quetado (PN/L/PG/008/00). Leyenda: «Agitar el frasco antes de extraer cada dosis para restablecer la homo-geneidad de la suspensión».
La circular número 2/2008 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios establece la información sobre los excipientes en el etiqueta-do, prospecto y fi cha técnica de los medicamentos de uso humano.
Información para dar al pacienteForma farmacéutica
Jarabe.
Vía de administración
Vía oral.
Composición cada 100 g
Dexametasona 100 mg. Excipiente: Jarabe simple c.s.p. 100 g.
Actividad-indicación
La dexametasona es un corticosteroide (glucocorti-coide) que interviene regulando muchos de los pro-cesos metabólicos del organismo.
Se utiliza en el tratamiento de:
• Procesos infl amatorios secundarios a tumores y abscesos cerebrales y cirugía neurológica.
• Asma severo agudo.
• Enfermedades graves de la piel.
• Ciertas enfermedades autoinmunes (lupus eritema-toso).
• Artritis reumatoide activa.
• Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos que aparecen durante el tratamiento con anticanceríge-nos.
Posología
El médico establecerá en cada caso la dosis, bien dia-ria bien en días alternos, y la duración del tratamiento. En general, en los adultos la dosis varía entre 0,5-9 mg/día, dependiendo de la enfermedad que deba ser tratada. En los procesos menos severos, dosis más bajas de 0,5 mg pueden ser sufi cientes, mientras que en las enfermedades más severas pueden requerirse más de 9 mg. La dosis inicial debe ser mantenida o ajustada hasta que la respuesta del paciente sea sa-tisfactoria.
En niños la dosis recomendada es de 0,08-0,3 mg/kg/día.
Normas para la correcta administración
Se recomienda administrar la dexametasona con ali-mentos para disminuir las molestias digestivas.
No suspender bruscamente el tratamiento porque se puede producir insufi ciencia adrenal aguda. Respetar siempre la duración del tratamiento establecida por el médico.
Efectos adversos
Los propios de los corticoides, aunque el efecto de la dexametasona sobre la retención de agua y sodio es muy pequeña o, incluso, inexistente. Las reacciones adversas son más frecuentes con dosis altas y en tra-tamientos prolongados. Entre otros, pueden aparecer alteraciones digestivas, hipertensión, fragilidad ósea, aumento de glucosa en sangre, retraso en la cicatri-zación de las heridas, cataratas y cierta propensión a las infecciones.
Conservación
Mantener en envase topacio cerrado, protegido de la luz y conservar en nevera.
Caducidad
El periodo de caducidad, una vez abierto el frasco y conservado en las condiciones de temperatura indi-cadas anteriormente, es de 3 meses.
Contraindicaciones
Contraindicado en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. Debido a que contiene un corticosteroide, también está contraindicado en caso de infecciones fúngicas, víricas o bacterianas.
Precauciones
Embarazo: Categoría C de la FDA. Los estudios sobre animales han registrado alteraciones congénitas importantes: microcefalia, hepatomegalia, disminución del tamaño de la médula suprarrenal y del timo. Estudios prelimi-nares sugirieron una asociación entre el uso de cor-ticoides en embarazadas y una incidencia del 1% de hendiduras en el paladar, asociación que no ha po-dido esclarecerse por estudios posteriores más ade-cuados. El uso de estos medicamentos sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras; no obstante, existe una amplia casuística que apoya el uso de corticosteroides en condiciones terapéuticas indispensables (tratamientos de restau-ración hormonal, etc.). La dexametasona se ha utiliza-do en parto prematuro (26-34 semanas) para mejorar la madurez pulmonar del recién nacido.
Lactancia: La dexametasona se excreta con la leche materna. Tratamientos prolongados con dosis elevadas pue-den afectar la función adrenal del lactante, por lo que se aconseja monitorización de la misma.
Niños:Retraso del crecimiento con el uso crónico de corti-coides y, especialmente, con los de acción prolonga-da, como la dexametasona. En niños y adolescentes con tratamientos prolongados se realizará un control periódico del crecimiento en longitud.
Ancianos: El uso prolongado de corticoides en la población an-ciana aumenta la incidencia de hipertensión, diabetes, insufi ciencia cardiaca congestiva, hipopotasemia y alteraciones mentales, respecto a los adultos. Puede considerarse el uso de dosis menores en razón de los cambios fi siológicos que se producen con la edad.
Advertencias
Precisa receta médica. Este medicamento es inmunosupresor por lo que
aumenta la probabilidad de aparición de infecciones. Informe a su médico o farmacéutico si está toman-
do o ha tomado recientemente cualquier otro medica-mento, incluso los adquiridos sin receta médica por no precisarla.
Se debe informar a los deportistas de que este me-dicamento contiene un componente que puede dar positivo en un control de dopaje.
No se dispone de datos acerca de su efecto sobre la capacidad de conducir vehículos o utilizar maqui-naria.
Los medicamentos deben mantenerse fuera del al-cance de los niños.
BIBLIOGRAFÍA: - Real Farmacopea Española. 3ª Ed. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. 2005. -Formulario Nacional. 1ª Ed. Re-visado y actualizado. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia Es-pañola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. 2007. -Ca-tálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Consejo General de Colegios Ofi ciales de Farmacéuticos. Madrid. 2009. -Sweetman SC (editor). Martindale. Guía completa de consulta farmacoterapéuti-ca. 2ª ed. en castellano. Barcelona: Pharma Editores. 2006. -Atienza M, Marín R, Martínez J. Formulación magistral en pediatría. 1ª Ed. Grupo Español de Farmacia Pediátrica. 2004. -Atienza M, Marín R, Martínez J. Formulación magistral en pediatría. 3ª Ed. Grupo Español de Farmacia Pediátrica. 2005. http://www.manuelaatienza.es/ -Hidal-go Correas F.J, Bermejo Vicedo T, García Díaz B, De Juana Velasco P.: Formulaciones de medicamentos para pacientes con difi cultades de deglución. Editado por Janssen- Cilag, S. A. 1ª Edición. 2005. -Trissel´s Stability of Compounded Formulations. American Pharma-cists Association. 3ª Edición. 2005. - International Journal of Pharma-ceutical Compounding. http://www.compoundingtoday.com. -Dexa-metasona. Ficha técnica y fi cha de datos de seguridad. HTML (fecha de acceso febrero 2010). Disponible en http://www.acofarma.com. -Fortecortin®. Ficha técnica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (fecha de acceso febrero 2010). Disponible en URL: http://www.agemed.es -Ora-Plus®, Ora-Sweet®, Ora-Sweet SF®. Ficha técnica. Laboratorios Paddock. http://www.paddocklabs.com. -Castaño MT, Ruiz L, Vidal JL y otros. Monografías Farmacéu-ticas. Colegio Ofi cial de Farmacéuticos de Alicante. Alicante. 1998. -Arco J, Arruza MA, Diego M, y otros: Formulación Magistral de Me-dicamentos. 4ª Ed. Colegio Ofi cial de Farmacéuticos de Vizcaya. Bil-bao. 2004. -Oruezábal ML, Hernández E. y otros. Formulario regio-nal. Edición actualizada y revisada. Colegio Ofi cial de Farmacéuticos de Murcia. Murcia. 2005. -Handbook of Pharmaceutical Excipients. 4ª Ed. Editado por: Raymond C Rowe, Paul J. Sheskey and Paul J. Weller. Pharmaceuical Press and American Pharmaceutical Asso-ciation. Londres. Chicago. 2003. -Consejo General de Colegios Ofi -ciales de Farmacéuticos. Plan Nacional de Formación Continuada: Formulación Magistral. Ed. Acción Médica S.A. Madrid. 2004.
Carboximetilcelulosa sódica 0,5-1%Agua destilada c.s.p. 100 ml.Sacarina (o ciclamato) c.s.
Glicerina 10%Metilcelulosa 0,5-1%Nipagín sódico 0,2%Agua destilada c.s.p. 100 ml.Aspartamo o sacarina sódica c.s.
a)
b)
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DISPENSACIÓN DE RECETASN.17 MA R Z O 2010
DISPENSACIÓN DE RECETAS
PRÁCTICA
CONDICIONES DE DISPENSACIÓN Y APORTACIÓN EN LOS DIFERENTES CONVENIOS DE APLICACIÓN EN LA COMUNIDAD DE MADRID
SNS: Sistema Nacional de Salud. ECM: Especial Control Médico. SA: Sin aportación. V: Visado.
AR: Aportación reducida (10%, máximo 2,64 euros). NV: No necesita visado. NO: No fi nanciado. AV: Autovisado en la Comunidad de Madrid (Resto comunidades autónomas: Visado).
SNS: Sistema Nacional de Salud. ECM: Especial Control Médico. SA: Sin aportación. V: Visado.
AR: Aportación reducida (10%, máximo 2,64 euros). NV: No necesita visado. NO: No fi nanciado. AV: Autovisado en la Comunidad de Madrid (Resto comunidades autónomas: Visado).
Cuadro resumen de las condiciones de dispensación y aportación (CONTINUACIÓN)
40% V SA V AR V SA NV SA V 30% V 30% V AR V 30% V
40% V SA V AR V SA NV SA V 30% V 30% V AR V 30% V
AR V SA V AR V SA NV SA V AR V AR V AR V AR V
40% AV SA AV NO SA NV SA AV 30% V 30% V NO 30% V
40% V SA V NO SA NV SA V 30% V 30% V NO 30% V
SA V SA V NO SA NV SA V SA V SA V NO SA V
NO NO NO NO NO SA V SA V NO SA V
AV AV AV AV AV V V V V
Vacunas individuali-zadas antialérgicas e individualizadas
bacterianas
Absorbentes para incontinencia de
orina
Productos dietoterápicos y nutrición enteral
Tiras reactivas
para glucosa
Antipsicóticosatípicos > 75 años
Medicamentos con cu-pón precinto diferen-
ciado, ECM y Diagnós-tico Hospitalario
Medias de compresión normal y otros produc-tos SIN cupón precinto
homologado
Medicamentos con cupón precinto dife-
renciado, ECM y Diagnóstico Hospitala-
rio con CÍCERO
Cuadro resumen de las condiciones de dispensación y aportación
40% SA AR SA SA 30% 30% AR 30%
AR SA AR SA SA AR AR AR AR
40% SA NO SA SA 30% 30% NO 30%
AR SA NO SA SA AR AR NO AR
40% SA AR SA SA 30% 30% AR 30%
CONVENIOS
SNS SNS SNS SNS SNS MUFACE
ISFAS
ISFAS MUGEJU Activo Pensionista Campaña Síndrome Accidente Campaña
Sanitaria Tóxico Trabajo Sanitaria
CONVENIOS
SNS SNS SNS SNS SNS MUFACE
ISFAS
ISFAS MUGEJU Activo Pensionista Campaña Síndrome Accidente Campaña
Sanitaria Tóxico Trabajo Sanitaria
Medicamentos con cupón precinto
homologado
Medicamentoscon CÍCERO
Efectos y accesorios con cupón precinto
homologado
Efectos y accesorios con
CÍCERO
Fórmulas y productos galénicos
López Alonso A, Cepero Barriopedro O, Moreno Crespo MJ, Bobadilla Casado MJ, Lamesón Belmonte MJ, Miró Guillem A y Valero Risoto Y. Unidad de Dispensación de Recetas. COF Madrid.
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
PRÁCTICA
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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓNN.17 MA R Z O 2010
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PrólogoEn el artículo «Dieta mediterránea, para añadir años a la vida y más vida a los años», publicado en el nú-mero 15 de Práctica Farmacéutica, correspondiente a octubre 2009, se defi nía la dieta mediterránea (DM) y se hacía referencia a los principales benefi cios salu-dables que se obtienen por su consumo regular.
A continuación, se exponen los resultados de algu-nos estudios epidemiológicos importantes, llevados a cabo en el mundo entero durante las últimas décadas, que muestran cómo se han llegado a establecer los factores de riesgo cardiovasculares y de enfermeda-des crónicas, así como el efecto de las intervenciones nutricionales necesarias para prevenirlos.
Efectos saludables de la DMLa DM da una mayor longevidad a los que la consu-men regularmente, según muestran importantes es-tudios epidemiológicos llevados a cabo en las últimas cuatro décadas, y es un factor importante de pre-vención primaria de enfermedades cardiovasculares (ECV) y de enfermedades crónicas.
Estos efectos no se consiguen con el consumo de dietas occidentalizadas que contengan alimentos con más densidad energética, preparados de forma in-dustrial y con más grasas saturadas.
Reducción de la mortalidad a nivel mundialA nivel mundial, las ECV (infarto de miocardio, ictus cerebral) son la primera causa de muerte, seguida por el cáncer. Actualmente, la pandemia de la obesidad es un hecho imparable en todo el mundo, sobre todo en los países en vías de desarrollo. A mayor obesi-dad, mayor incidencia de enfermedades crónicas, ta-les como la diabetes tipo 2 y la hipertensión (HTA). La mayor parte de los diabéticos terminan padeciendo ECV o microvasculares (retinopatía, nefropatía).
El remedio más efectivo, además del empleo de fár-macos, es el cambio a un estilo de vida más saluda-ble: seguimiento de la DM, dejar de fumar, controlar el peso y hacer ejercicio físico. Si se siguen estos há-bitos saludables, se saca el mejor partido a nuestra herencia genética, ya que la interacción de nuestros genes con los nutrientes y otras sustancias, presen-tes en los alimentos de la DM, potencian los factores protectores de nuestro organismo, frente a la enfer-medad y la muerte prematura.
En la prevención primaria de las ECV se ha alcanzado un consenso para defi nir una serie de factores de ries-go que se pueden controlar con cambios en el estilo de vida. En 1985, el «National Colesterol Education Program» (NCEP) tuvo la iniciativa de reducir la hiper-colesterolemia en EEUU como medio para prevenir la ECV. Posteriormente, se han emitido varios informes sobre la forma de diagnosticar y corregir la hiperco-lesterolemia en las personas adultas.
Proyecto HALLEEl proyecto HALLE fue un estudio longitudinal euro-peo, de 10 años de duración, llevado a cabo con per-sonas de edades comprendidas entre 70 y 90 años, en el que participaron 2.068 hombres y 1.049 muje-res, y que tenía por objetivo determinar la relación en-tre mayor longevidad y consumo regular de la DM. En él, se midió el índice de seguimiento de la DM (MDI) y la calidad de la DM consumida, por medio de un indicador de dieta saludable (HDI).
La calidad de la dieta, medida por el HDI, tenía en cuenta el consumo de raciones de los siguientes ali-mentos: legumbres, frutos secos y semillas, frutas, vegetales y patatas, carnes, lácteos, pescados y la cantidad de ácidos grasos monoinsaturados frente a saturados (AGM / AGS). Los resultados evidencian que a un mayor seguimiento de la DM (valores altos de MDI) y a una mayor calidad de la DM consumida (valores altos de HDI) correspondía una menor morta-lidad prematura2.
Además de la dieta, en el estudio se incluyó el segui-miento de otros factores de estilo de vida: no fumar, consumo moderado de alcohol y práctica de acti-vidad física durante al menos 30 minutos al día. Se contabilizó la incidencia de muertes totales, muertes por ECV, por infarto de miocardio (IM), por cáncer y por cualquier otra causa, durante el periodo de segui-miento de 10 años2.
La Tabla 1 muestra el riesgo relativo obtenido por la incidencia de cada uno de los factores de estilo de vida.
DEMOSTRADOS POR NUMEROSOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
LA DIETA MEDITERRÁNEA TIENE EFECTOS SALUDABLES
Pilar León Izard y José Luis Sánchez Benito. Vocalía de Alimentación y Nu-trición.COF Madrid.
Tabla 1. Incidencia de muerte frente a los factores de estilo de vida
Factores Muertes Muertes Muertes Muertes Muertes por protectores totales IM ECV cáncer otras causas
0,77 0,61 0,71 0,90 0,61
0,78 0,60 0,74 0,73 0,63
0,63 0,72 0,65 0,64 0,52
0,65 0,80 0,68 0,47 0,92
Dieta mediterránea
Actividadfísica
No fumar
Consumo moderado de
alcohol
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
PRÁCTICA
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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓNN.17 MA R Z O 2010
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Es decir, en las personas que seguían la DM se produ-cían 0,77 muertes por cada muerte de personas que no la seguían; y solamente 0,61 infartos frente a cada infarto en las personas que no seguían la DM. En el caso del cáncer, el efecto protector de la DM era de 0,90, menos acusado pero también signifi cativo. El no fumar evita la muerte por cáncer: 0,47 muertes en las
personas que no fuman por cada muerte de personas que fumaban.
En la Figura 1 se muestran las curvas de Kaplan Meier de supervivencia acumulada con los años dependien-do del número de factores protectores.
El estudio ha proporcionado valiosos datos sobre las ECV, la infl uencia de la dieta y del ejercicio y de la utilización de ciertos medicamentos, como el ácido acetilsalicílico, en la prevención de dichas enferme-dades.
La diabetes tipo 2, los niveles altos de colesterol-LDL y bajos de colesterol-HDL se asocian con un mayor riesgo de enfermedad coronaria en hombres y en mu-jeres, sobre todo después de la menopausia. Además, la diabetes tipo 2 y los niveles elevados de colesterol están estrechamente asociados con la obesidad 3.
Estudio de los Siete PaísesEstudio iniciado en 1970 para demostrar que el con-sumo excesivo de ácidos grasos saturados (AGS) produce alteraciones en los niveles lipídicos en plas-ma y aumenta el nivel de colesterol, lo cual se asocia con la aterogénesis y la ECV.
En los países del norte de Europa, como Finlandia, los individuos que consumían un exceso de AGS (más del 15% de la energía diaria) tenían niveles de coles-terol en sangre más altos, y una mayor prevalencia de ECV y de muertes que en los países del Mediterráneo, como Creta, donde predominaba el consumo de la llamada DM, con menos grasas saturadas y un mayor consumo de aceite de oliva.
Keys A. y colaboradores defi nieron, en 1970, las ecuaciones para predecir el aumento de los niveles de colesterol en sangre como respuesta al aumento de la ingesta de AGS, ácidos grasos poliinsaturados (AGP) y al mayor consumo de colesterol. Así, por cada incremento del 1% en la ingesta de AGS se medía un incremento de, aproximadamente, unos 2,7 mg/dl de colesterol plasmático. El incremento dependía del ge-noma de la persona. El fenotipo de Apo E-4 es el que presenta una mayor respuesta de hipercolesterolemia por el incremento del consumo de AGS4. Posterior-mente, se observó que los de ácidos grasos trans (AGT) también son aterogénicos.
La asociación entre los factores de riesgo (niveles de colesterol, hipertensión y tabaquismo) y las enferme-dades cardiacas fueron estadísticamente signifi cati-vas para todos los países del estudio1.
Numerosos estudios han comparado los efectos de los diferentes perfi les lipídicos de los diversos tipos de dietas. Los niveles plasmáticos de colesterol de-penden de la producción endógena del mismo y del consumo de AGS, AGT y colesterol en la dieta.
Los AGS más aterogénicos son el mirístico (C14:0), el palmítico (C16:0) y el láurico (C12:0). El ácido esteári-co se considera neutral al no ejercer un efecto perju-dicial sobre las lipoproteínas, igual que los hidratos de carbono de la ingesta. El ácido palmítico constituye hasta el 60% de la grasa consumida en países como
EEUU, y el consumo medio de AGS representa el 12% de la energía de la ingesta, como se pone de mani-fi esto en la encuesta NHANES III5.
El colesterol de la dieta también incrementa el coles-terol plasmático. Por cada 25 mg de colesterol en la ingesta se calcula un incremento de 1 mg/dl del co-lesterol plasmático, dependiendo del genoma6. Como se indicaba anteriormente, en 1985 se inició en EEUU el programa NCEP para reducir la hipercolesterolemia de la población. Como resultado de dicho programa se han emitido varios informes; el más conocido es el ATP-III donde se defi nen los niveles de colesterol total, de LDL y de HDL en plasma, y se indican los umbrales que representan un factor de riesgo de ECV. Dichos valores están en constante revisión, según los estudios epidemiológicos más recientes.
En los estudios que estamos considerando se tienen en cuenta las tres primeras categorías. Se ha deter-minado que niveles de colesterol-LDL en plasma su-periores a 160 mg/dl, o de colesterol-HDL inferiores a 35 mg/dl en hombres y a 40 mg/dl en mujeres, son factores de riesgo de ECV que hay que controlar con la administración de medicamentos y con cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio).
En el estudio se encontró que el 29% de los partici-pantes en la encuesta NHAMES III fueron candidatos a una dietoterapia, que consistió en disminuir el consu-mo de AGS y colesterol y reducir el peso corporal8.
En cuanto a los medicamentos más usados en las intervenciones para reducir los niveles de colesterol plasmático están las «estatinas» (inhibidores de la HMG CoA reductasa), los secuestradores de sales bi-
Según muestran las curvas, al cabo de 10 años se-guían vivas 75 personas de cada 100 que siguieron todos los factores protectores estudiados, frente a 65 personas que siguieron tres factores, 57 personas que siguieron dos factores y 40 personas que sola-mente siguieron uno o ninguno. La combinación de los 4 factores de estilo de vida redujo la mortalidad en las personas que los siguieron en un 35% con respec-to a las personas que no los siguieron. Las personas tenían edades comprendidas entre 70 y 90 años. Esto demuestra que, a edades avanzadas, se pueden ob-tener benefi cios saludables con la práctica regular de buenos hábitos.
Prevención de enfermedades car-diovascularesEstudio FraminghamEstudio longitudinal de ECV iniciado en la ciudad de Framingham, Massachusetts, en EEUU. El estudio comenzó en 1948 con 5.209 personas adultas y, aho-ra, se encuentra estudiando la tercera generación de participantes. Se diseñó para conocer la epidemio-logía de la hipertensión y de la enfermedad cardio-vascular arteriosclerótica, así como para estudiar los efectos sobre la salud de los niveles plasmáticos altos de colesterol.
Figura 1. Curvas de supervivencia
El Colegio Americano de Cardiología ha propuesto cuatro categorías de
factores de riesgo de ECV:
• En la categoría I están los factores que responden bien a las intervenciones, como el tabaquismo, los niveles altos de coleste-rol y la HTA.
• En la categoría II están los factores de riesgo que posiblemente respondan a las intervenciones, como la diabetes tipo 2.
• En la categoría III están los factores que requieren pruebas adicionales para cono-cer su respuesta, como el estrés oxidativo
• Finalmente, en la categoría IV están los que no se pueden modifi car con las inter-venciones, como por ejemplo la edad7.
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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
PRÁCTICA
liares y los fi bratos. Para conseguir los efectos desea-dos son necesarios los medicamentos en conjunción con los cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). De este modo, se puede lograr una reducción del co-lesterol-LDL de hasta el 60%.
Estudio DESIREn este estudio longitudinal de cohortes, realizado en Francia con 5.000 participantes, y que duró 9 años, se determinó el efecto benefi cioso en la prevención de la diabetes tipo 2 y ECV por el seguimiento de la DM, el abandono del tabaquismo, la pérdida de peso y la práctica regular de actividad física10.
Los resultados mostraron la infl uencia de dichos há-bitos en los parámetros del síndrome metabólico: re-sistencia a la insulina, glucosa, lipoproteínas de alta densidad, colesterol total, triglicéridos, tensión arte-rial sistólica, circunferencia de la cintura e índice de masa corporal (IMC).
El aumento de la actividad física se asoció con efec-tos benefi ciosos en los parámetros del síndrome me-tabólico, en particular en los hombres. El abandono del hábito de fumar y la moderación en el consumo de alcohol producen efectos mayores que la práctica de actividad física en los hombres. En las mujeres, el mayor efecto fue la reducción de la circunferencia de la cintura. El aumento de la actividad física en el hogar se asocia con benefi cios en el colesterol-HDL, triglicéridos, circunferencia de la cintura y el IMC en hombres, pero no tuvo efecto signifi cativo en las mu-jeres. El dejar de fumar es el factor con más infl uencia benefi ciosa10.
Prevención de enfermedades cró-nicasMeta-análisis sobre diabetes
Según un meta-análisis9, en enfermedades crónicas tales como la diabetes tipo 2, las intervenciones nutri-cionales basadas en la pérdida de peso y la práctica regular de ejercicio físico son muy efectivas, proba-blemente tanto o más que el tratamiento farmacoló-gico aislado.
Estudio PIZARRAEste estudio longitudinal realizado en Málaga, con una duración de 6 años, y en el que participaron 612 personas, ha demostrado que el consumo regular de pescado y de aceite de oliva, en particular, previenen la obesidad y la diabetes tipo 2 de manera mucho más efectiva que las dietas occidentalizadas que se consumen en EEUU11.
El tipo de grasa utilizado fue determinado tanto por la medición de los ácidos grasos contenidos en el aceite de cocina como por la realización de análisis de san-gre. La incidencia de obesidad en las personas que tomaban aceite de oliva (17,3 casos por 1.000 años-persona) fue menor que en aquéllos que consumían aceite de girasol (41,5 casos por 1.000 años-persona). El riesgo de desarrollar obesidad en 6 años fue 2,3 veces mayor en el grupo que consumía aceite de gira-sol, después de ajustar los datos por edad, sexo, acti-vidad física, tabaquismo, nivel de instrucción, aporte energético e IMC basal. El aumento en la prevalencia de obesidad en la población se asocia con el tipo de ácidos grasos de la dieta, siendo mejor el control del peso en las personas que consumen aceite de oliva virgen extra11.
También se demostró que existe una asociación entre la ingesta de ácido oleico, la composición de los fos-folípidos en plasma y una mayor sensibilidad perifé-rica a la insulina. De este modo, se cree que el aceite de oliva ejerce un efecto benefi cio en la prevención de la diabetes tipo 2. Además, el aceite de oliva soporta mejor que el de girasol las altas temperaturas de la fritura produciendo menos compuestos polares y po-límeros, que son perjudiciales para la salud.
Prevención de cáncer de mama,colon y de otros tiposEn estudios de casos y controles realizados en Italia, que incluyeron más de 20.000 casos de cáncer, parti-ciparon 20 centros médicos y 18.000 personas como control, se observó que, para la mayoría de los cánce-res epiteliales, el riesgo disminuyó con el aumento de consumo de frutas y verduras, así como de pescado y de cereales integrales (lo que no ocurrió con el con-sumo de cereales refi nados).
El consumo de aceite de oliva y de otras grasas mo-noinsaturadas está inversamente relacionado con el riesgo de padecer diversos tipos de cáncer. El patrón de la DM parece ser favorable para la reducción del riesgo de cáncer 12.
Estudio EPICEPIC es un estudio europeo prospectivo de cohortes para mostrar la relación entre nutrición y cáncer. Se diseñó en 1997 y, en la actualidad, se continua rea-lizando estudios y publicando resultados. Participan más de 23 centros de 10 países europeos, totalizando 521.468 hombres y mujeres, la mayoría con edades comprendidas entre los 39 y 69 años. Hasta la fecha, han sido identifi cados 24.185 casos de cáncer.
De los primeros resultados obtenidos sobre la asocia-ción entre cáncer y factores dietéticos, uno de los más importantes es el efecto protector de la ingesta de
una dieta con mucha canti-dad de fi bra y del consumo de pescado para prevenir el cáncer colorrectal, mientras que la ingesta de carne roja aumenta el riesgo de dicho tipo de cáncer. En relación con el cáncer de pulmón, el primer análisis realizado en-contró un efecto protector de la ingesta de frutas, pero
esto no se asoció con el consumo de vegetales. No se observó tampoco asociación entre la ingesta de frutas y verduras y el riesgo de cáncer de próstata o de mama.
Los resultados del estudio efectuado en Cambridge apuntan un resultado interesante en relación con el cáncer de mama, dado que no se observó una asocia-ción signifi cativa con la ingesta de grasas saturadas. Sin embargo, de acuerdo con el registro de alimentos, una ingesta diaria de más de 35 g duplica el riesgo de cáncer de mama en comparación con las mujeres que tenían una ingesta diaria de 10 g o menos13.
En otro estudio reciente realizado en Potsdam, Ale-mania, en el que participaron 23.513 personas, de edades comprendidas entre 35 y 65 años, se com-probaron los benefi cios de seguir un estilo de vida sa-ludable: evitar la obesidad, no fumar, hacer ejercicio físico durante más de 210 minutos por semana y llevar una dieta saludable rica en frutas y verduras. Se ob-servó una reducción del 73% en la aparición de enfer-medades crónicas; de un 93% del riesgo de diabetes tipo 2; de un 81% del riesgo de ataques al corazón y de un 50% de sufrir un infarto cerebral. Además de reducir las posibilidades de padecer cáncer, concre-tamente, de un 36%14.
En el estudio EPIC con personas mayores también se observa que la mayor adhesión a la dieta basada en frutas y verduras, se asoció con una menor mortali-dad por cualquier causa. En total participaron 74.607 hombres y mujeres, de 60 años o más, sin enferme-dad coronaria, ictus o cáncer. El aumento de un punto en la adhesión a la dieta basada en frutas y verduras, se correspondió con una reducción estadísticamente signifi cativa del 14% de la mortalidad15.
Efectos del aceite de oliva virgenEl daño vascular y la arteriosclerosis están asociados a la hipertensión y a la disfunción endotelial. Su de-sarrollo depende de la acción de numerosos factores regulados por una compleja señalización celular, con la participación del sistema inmune en situaciones de estrés oxidativo y de infl amación. Numerosos estu-dios han mostrado unas concentraciones elevadas de marcadores infl amatorios en pacientes hiperten-sos y una elevada expresión de estos marcadores en diversos modelos de hipertensión en laboratorio. Una
buena intervención preventiva consiste en aumentar el consumo de aceite de oliva, disminuyendo las gra-sas saturadas y las grasas trans.
Está demostrado que el aceite de oliva virgen ex-tra en la dieta habitual produce los siguientes efectos benefi ciosos:
• Mejoría del metabolismo de la glucosa en la diabetes tipo 2.
• Reducción de los niveles de colesterol-LDL, cuando el aceite sustituye a dietas ricas en grasas saturadas.
• Mayor resistencia del colesterol-LDL a la oxidación.
Además, posiblemente, tendría otros efectos: mejoría de la respuesta vasodilatadora dependiente del en-dotelio; reducción de la presión arterial y, por lo tan-to, del consumo de medicamentos antihipertensivos en pacientes hipertensos; amortiguación de la infl a-mación inducida por la ingesta de dietas pobres en compuestos fenólicos o ricas en grasa saturada; una menor activación de las células mononucleares en el endotelio; y plasma menos protrombótico19.
La tensión diastólica en pacientes con HTA se reduce si se incrementa el consumo de aceite, al tiempo que se disminuye el consumo de las grasas saturadas, siempre que el consumo total de grasas sea inferior al 37% de la energía. Sin embargo, este efecto no se ob-serva con el consumo de ácidos grasos omega-316.
El aceite de oliva virgen extra induce una mayor bio-disponibilidad del óxido nítrico, que tiene un efecto vasodilatador, y reduce los valores de los marcadores del estrés oxidativo, como son los lipoperóxidos y los F2- isosprostanos17; asimismo, disminuye los valores plasmáticas de P-selectina18.
Interacción genes-nutrientesEs importante señalar que hay estudios que mues-tran, cada vez con mayor precisión, los mecanismos de interacción entre los genes y los nutrientes de los alimentos, en particular aquéllos que contienen compuestos polifenólicos, que son muchos de los alimentos que componen la DM20. También hay cada vez más estudios que muestran la interacción entre genes y nutrientes y sus efectos en el desarrollo de la ECV21.
Ejercicio practicado regularmenteUn estudio en 27.050 mujeres ha demostrado el efec-to benefi cioso de la práctica regular de ejercicio; ade-más, dicho efecto es directamente proporcional a la cantidad de ejercicio semanal22. El ejercicio físico y la
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PRÁCTICA
DM también se han asociado con una disminución de los niveles séricos de citoquinas infl amatorias, tales como el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) y de las moléculas de adhesión vascular celular23.
En estudios sobre el efecto de la obesidad en la va-riación de los factores infl amatorios y en los valores del colesterol, se ha demostrado que la obesidad ele-va los niveles de los factores proinfl amatorios, tales como las interleuquinas (IL-1β, IL-6, TNF-α), las molé-culas de adhesión vascular celular (VCAM-1); la pro-teína C reactiva (CRP), la prostaglandina PEG(2), y el colesterol-LDL libre y el oxidado. Por el contrario, la DM y el ejercicio físico practicado regularmente los disminuyen, contrarrestando los efectos aterogénicos e infl amatorios de la obesidad 24-25.
En un estudio de seguimiento reciente, de 14 años de duración, en el que intervinieron 83.882 enfermeras jóvenes, se ha demostrado que los cambios en la die-ta, la práctica de ejercicio físico y la pérdida de peso son muy efectivos para evitar la hipertensión26.
ConclusionesLa revisión realizada a diversos estudios epidemioló-gicos demuestra que el seguimiento de la DM está asociado a una reducción signifi cativa de la morta-lidad en general, de la mortalidad por ECV y de la mortalidad por cáncer. Los benefi cios de la DM se obtienen a cualquier edad, desde la infancia hasta la vejez.
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ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
