6/22/2011

1

พงศภารด เจาฑะเกษตรน

หวหนาสาขาการบ าบดความปวด

ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

Palliative care ไมใช เพยงแคใหยาแกปวดแกผปวย!! - การตรวจรางกาย / Clinical examination ถอวา เปนสงส าคญทสดเมอ

เทยบกบกจกรรมอนๆ ทใหเพอการบ าบดรกษาผปวย - - รวมทง palliative and terminal care - รวมทง การบ าบดอาการปวด และอาการอนๆ

- ปจจยทางสงคม , สขภาพจต และ spiritual จะมบทบาทส าคญมากขน

เรอยๆ ตามการเปลยนแปลง :

Curative therapy

Palliative therapy

Palliative/terminal care

Pain

Fatigue/Asthenia

Constipation

Dyspnea

Nausea

Vomiting

Delirium

Depression/suffering

80 - 90%

75 - 90%

70%

60%

50 - 60%

30%

30 - 90%

40 - 60% palliative care

On

colo

gic

al p

atie

nts

100 %

0

curative therapy

Diagnosis Death

30%

60%

PAIN PREVALENCE

80 to 90%

Pain Treatment

ไมมทางรกษาใหหายขาด = รกษาไมได

การรกษาอาการ กตองรกษาตามสาเหต

ยงเมอผปวยเขาสระยะสดทาย การปรกษาหารอภายใน

ทมผรกษา หรอกบผมสวนรวมอนๆ โดยเฉพาะ

ครอบครว กยงทวความส าคญมากขนตามล าดบ

6/22/2011

2

ผใหการดแลคอผทบอกไดดทสดวาผปวยมความปวด

ผปวยทปวดจะตองมอาการแสดงทชดเจน เชน รองครวญ

คราง มสญญาณชพผดปกต หรอ กนไมได

ความปวดเปนสวนหนงของภาวะสงวย

การใชยา โอปออยด จะท าใหผปวยตดยา

ควรเกบมอรฟนและยาโอปออยดชนดแรง ไวใชในผปวย

ระยะสดทายเทานน

มอรฟนและโอปออยดอนๆ สามารถท าใหเกดการกด

หายใจ จนถงตายได

ยาแกปวดควรใหแก ผปวยทมอาการปวดเทานน

ความกงวลใจมกจะท าใหปวดมากขน

เบออาหาร น าหนกลด

นอนไมหลบ

ไมอยากพดคย หรอมสงคมกบผอน

เศรา , กงวลใจ, หรอ ซมเศรา

เกดความกดดนทางกาย และทางการพดจา , ไมแนนอน , มพฤตกรรมเปลยนแปลงและ ตอตานการดแล

เดนไมคลอง หรอ ไมอยากเลอนไหว และ ตดเตยง

มแผลตามผวหนง

ปสสาวะล าบาก

มความเสยงตอการ ใชสารเสพตด

ลดความสามารถในการท ากจกรรมท วไป

ความตานทานโรคลดลง

ผปวยทเสยงตอการไดรบการรกษาไมเพยงพอ

ชนกลมนอย / ผอพยพ / ผมปญหาในการสอสาร

ผหญง

ผสงอาย > 70 ป

Vuorinen E. Clin J Pain 1993; 9:272-8. Cleeland CS, et al New Engl J Med 1994;330:592-6. Brescia J

¼ ของผปวยพบเมอเรมวนจฉย

2/3 ของผปวยพบระหวางท รบการรกษามะเรง

¾ ของผปวยพบในระยะทโรคลกลาม

6/22/2011

3

14

ผรกษาควรจะตองพยายามหาสาเหตของอาการปวดใหได

เสมอ

สบคนเมอมความจ าเปน

อาจตองจดการดแลในรปแบบอนๆ

Effective treatment

Treating "Total Pain"

Proper administration of an opioid,

particularly morphine, has been proven to

provide effective pain management in the

majority of patients with severe pain.

With analgesics according to analgesic ladder

With medications to control special pain problems, as

appropriate. Explain reason for treatment and side

effects; always take into account patient preference

With non-medical treatments

Non-opioid (aspirin or paracetamol

or ibuprofen)

+ Non-opioid (aspirin or paracetamol

or ibuprofen)

Opioid for mild to Moderate pain

(codeine)

+ Non-opioid

Opioid for moderate to severe pain

(oral morphine )

Support and counseling

Psychological, spiritual and emotional support and counseling should accompany pain medications. Pain can be harder to bear when there is guilt, fear of dying, loneliness, anxiety, depression

Answering questions and explaining what is happening is important to relieve fear and anxiety

Deep breathing and relaxation technique unless the patient is psychotic or severely depressed

Distraction, music, imagining and calm scene

6/22/2011

4

By mouth ( rectal is an alternative –avoid IM)

By clock

Give pain killers at fixed time interval ( by clock or radio or sun)

Start with small dose, then titrate dose against patient’s pain, until the

patient is comfortable

Next dose should happen before effect of previous dose wears off.

For breakthrough pain, give an extra “ rescue” dose same dosing of the

4- hourly dose) in addition to the regular schedule.

By the individual

20

• Tumor: 77-80% Bone pain

Compression of spinal cord/other structures

Neural damage

Obstruction hollow organs

Paraneoplastic pain syndromes

• Cancer treatment: 15-25 %

Surgical (amputation; thoracotomy; mastectomy)

Chemotherapy (neuropathy, inflammation)

Radiotherapy (plexopathy, myelopathy, inflammation)

Paraneoplastic pain syndromes

• Non-cancer related pain: 3-5 %

• Pain of unknown origin

21

• Temporal relationship Acute pain

Chronic pain

Incident pain/break through pain

• Physiopathological mechanism Nociceptive pain

• Somatic pain

Deep

Superficial

• Visceral pain

Neuropathic pain

22 Baron R, Binder A. 2004 Orthopade 2004; 33: 568-75.

Tissue/ organs

C Fibre

C Fibre

A Fibre

Nociceptive component: Sprouting from C-Fibres into the disc

Neuropathic component I: Damage to a branch of the C Fibre due to compression and inflammatory mediators

Neuropathic component II: Compression of nerve root

Neuropathic component III: Damage to nerve root by inflammatory mediators

Central sensitisation

Tumor growth

“อาการแนนทองตรงน นาจะเกดจากตบโต” “การเจบแขนและชา นาจะเกดจากเสนประสาทแขนถกตอมน าเหลองกดทบ” ฯลฯ

“การรกษาทนาจะดทสดส าหรบคณในขณะน

คอ การใชยาระงบปวด” ยงมการรกษาอนอกเชน การฉายรงส ....ทนาจะไดผล ฯลฯ

6/22/2011

5

Acute Pain

Follows injury...resolves

Objective physical signs—COMMON

Chronic Pain--cancer, term. illness

Objective signs RARE

Patient may not “look” like he/she is in pain

Acute Pain

Nociceptive

Neuropathic

Mixed

Chronic Pain

Nociceptive

Neuropathic

Mixed

PAIN

Persistent Pain (Back ground)

Breakthrough Pain

1. Which cancer patients need strong opioids ?

2. How do we administer strong opioids?

3. Opioids and the myths…

4. Which strong opioids do we have to use?

Step 1:

non opioid + adjuvant

Step 2:

“weak” opioid + step 1 meds

Step 3:

“strong” opioid + step 1 meds

Non-opioid ± Adjuvant

Weak opioid ± Non-opioid ± Adjuvant

Strong opioid ± Non-opioid

± Adjuvant

By the ladder

By the clock

By the mouth

By individual

To cure sometimes To relief often To comfort always

28

Mild Moderate Severe

1. Assess pain severity

Place a cross X along the line to indicate how strong your

pain is at the present time

No pain|______________________________|Worst possible pain

No pain|______________________________|Complete pain relief

Relief 0 100

No sleep|_____________________________|Best sleep ever

Lowest 0 100 Best feeling ever

feeling

Note: Lines must be exactly 100 mm long

A detailed history.

A physical examination.

A psychosocial assessment.

A diagnostic evaluation.

Assess patient for pain

JCAHO recognize the right of patients to appropriate assessment and management of pain

ความปวดมหลายมต

ความปวด และอาการอนๆอาจเปลยนแปลงอยางรวดเรว

โดยเฉพาะ ผทโรคลกลาม

ประเมนผปวยทกราย และตองเชอ ผปวย

ใหความเชอมนวา ความปวดสวนใหญนนสามารถบรรเทาได

6/22/2011

6

Step 1: ประเมนวาอาการปวดเกดจากการกระจายของกอนทม วธการรกษา หรอ ไมเกยวของกบสาเหตดงกลาว

Step 2: วด ความรนแรงของอาการปวด และอาการอนๆ .

Step 3: ประเมนมตอนๆ ทอาจเปนสาเหตและการแสดงออกของอาการปวดไดในรายนนๆ.

Step 4: รวาอะไรเปนปจจยทอาจท าใหการรกษาไมไดผล.

ประวตความเจบปวยและการรกษาโรค

อาการทางกาย

อาการทางจตใจ

อ านาจในการตดสนใจ

ความสามารถในการใหขอมล แกแพทย

สงคม และสถานการณ

ความตองการทางจตวญญาณ

ความตองการท วไป

ความพรอมในการเผชญความตาย

PHYSICAL Other symptoms

Undesirable effects of Rx

Insomnia & chronic fatigue

PSYCHOLOGICAL Anger at delay in Dx

Anger at therapeutic failure

Disfigurement

Fears of pain and/ or death

Feelings of helplessness

SPIRITUAL Why has this happened to me?

Why does God allow me to suffer like this?

What’s the point of it all

Is there any meaning or purpose in life?

Can I be forgiven for past wrongdoing?

SOCIAL Worry about family & financial

Loss of job prestige & income

Loss of social position

Loss of role in family

Feelings of abandonment and isolation

soma

Spiritual

Social Psyche

Male

Female

Deceased

Ill person

Married or permanent relationship

Transitory relationship

Separation

Divorce

Miscarriage

Twins

Give only one drug from the opioid and non-opioid group at a time:* * exception : if no codeine, aspirin q 4 hours can be combined with Paracetamol q 4 hrs –overlap so one is given every 2 hrs.

แบงเปาหมายออกเปนล าดบขน

STEPWISE GOALS FOR PAIN CONTROL

ไมปวดเลยตอนกลางคน Pain free at night

ไมปวดเลยเวลาพกผอน Pain free at rest

ไมปวดเลยเวลาเคลอนไหว Pain free on movement

6/22/2011

7

Analgesics Starting dose in adults

Range Side effects / cautions

Non-opioids

Paracetamol 500 mg 2 เมดทก 4-6

ชวโมง (เวนรบประทาน

มอกลางคนหรอใหยาชนด

อนเพอไมใหใชยาเกน 8

เมด.

ในผปวยสงอายหรอไม

แขงแรง อาจใชเพยง 1

เมด หรอเมอใชรวมกบยา

opioids. ถาปวดในระดบ

Mild อาจใหทก 6 ชวโมงก

พอ

อยาใหเกน 8 เมด ตอวน (

อาจท าใหเกด serious

liver toxicity)

Aspirin

(acetylsalicylic

acid)

600 mg ( 2 tabs of

300 mg จ านวน 2 เมด)

ทก 4 ชวโมง

ถามปญหาโรคกระเพาะ.ให

หลกเลยง หยดใชยาถาม

อาการ ปวดทอง อาหารไม

ยอย ถายด า petechiae

หรอเลอดออก อยาใชกบ

เดกอายต ากวา 12 ป.

หลกเลยงถาพบวามปญหา

เลอดออก

Ibuprofen 400 mg ทก 6 ชวโมง สงสดไมเกน 8 เมด/ วน

ST

EP

1

Analgesics Starting dose in adults

Range Side effects / cautions

Non-opioids

Paracetamol 500 mg 2 tabs q 4-6

hrs. (skip dose at

night or give another

analgesic to keep total to 8 tabs.

Only 1 tab may be

required in elderly or

very ill or when

combined with

opioids. Mild pain

might be controlled with q 6 hrs. dosing.

Do not exceed eight

500 mg tablets in 24

hrs. ( more can cause serious liver toxicity)

Aspirin

(acetylsalicylic acid)

600 mg ( 2 tabs of 300 mg) q 4 hrs.

Avoid use if gastric

problems. Stop if

epigastric pain,

indigestion, black

stools petechiae or

bleeding. Do not give

to children under 12

years. Avoid if

presence of any bleeding.

Ibuprofen 400 mg q 6 hrs. Max. 8 tabs/ d

ST

EP

1 Analgesics Starting dose in

adults Range Side effects /

cautions

Opioid for mild to moderate pain( give in addtion to aspirin or paracetamol)

Codeine( if not

available,

consider

alternating aspirin and paracetamol)

30 mg q 4 hrs. 30-60 mg q 4-8 hrs.

Maximum daily dose

for pain 180-240 mg

due to constipation – switch to morphine

Give laxative to avoid

constipation unless

diarrhea

Cost

Opioid for moderate to severe pain

Oral morphine 5

mg / 5 ml or 50

mg / 5 ml

Drop into mouth.

Can also be

given rectally ( by syringe)

2.5 – 5 mg q 4 hrs. (

dose can be

increased by 1.5 or

doubled after 24 hrs. if pain persists)

According to need of

patient and breathing.

There is no ceiling dose

Give laxative to avoid

constipation unless

diarrhea

ST

EP

2

ST

EP

3

If patient has a side effect Then manage as follows

• Constipation • increase fluids and bulk

• Give stool softener ( docusate) at time

of prescribing plus stimulant ( senna)

• Prevent by prophylaxis ( unless diarrhea

• Nausea and / or Vomiting Give antiemetic ( metoclopromide,

haloperidol or chlorpromazine). Usually

resolves in several days. May need around the clock dosing

• Respiratory depression ( rare when oral morphine is increased step by step for pain)

If severe, consider withholding next opioid dose then halve dose

• Confusion or drowsiness ( if due to opioids)

• Decreased alertness

•Trouble with decisions

Usually occurs at start of treatment or

dose is increased. Usually resolves within

few days. Can occur at end of life with

renal failure. Halve dose or increase time

between doses. Or provide time with less

analgesia when patient wants to be more fully alert to make decisions

Respond to side effects of morphine or other opioids

If patient has a side effect Then manage as follows

• Twitching ( Myoclonus – if severe or bothers patient during waking hours)

If on high dose, consider reducing dose or

changing opioids ( consult or refer). Re-assess the pain and its treatment.

• Somnolence ( excessively sleepy) Extended sleep can be from exhaustion

due to pain. If persists more than 2 days after stating, reduce the dose by half.

• Itching May occur with normal dose. If present for

more than a few days and hard to tolerance, give chlorpheniramine

• Urinary retention Pass urinary catheter if trained – in and out since it usually does not recur.

Respond to side effects of morphine or other opioids

Special pain problems Medication – adolescent / adult

For burning pain; abnormal sensation pains

; severe, shooting pains with relatively little pain in between ; pins and needles

Low dose amitryptyline ( 25 mg at night or

12.5 mg twice daily ; some start 12.5 mg

daily) wait 2 weeks for response, then

increase gradually to 50 mg at night or 25 mg twice daily.

For muscle spasms in end of life care or paralyzed patient

Diazepam 6 mg orally or rectally 2 -3 times / d

• Herpes zoster ( or the shooting pain

following it)

• Refer patients with ophthalmic zoster

• Low dose amitryptyline

• Early eruption; acyclovir if available;

apply gentian violet if rupture vesicles

• Other locally available remedies

• Late zoster pain; capsicum cream

Give medications to control special pain problems

6/22/2011

8

Special pain problems Medication – adolescent / adult

Gastrointestinal pain from colic only after

exclusion of intestinal obstruction

( vomiting, no stool and gas passing, visible bowel movements.)

Codeine 30 mg q 4 hrs. or hyoscine (

Buscopan®) 10 mg x3 daily ( can increased up to 40 mgs x3 daily.

Bone pain or renal colic or dysmenorrhea Ibuprofen ( or other NSAIDs)

If pain from

• swelling around tumor

• Severe esophagus ulceration and can not

swallow

• Nerve or spinal cord compression

• Persistent severe headache ( likely from increased ICP

•When giving end of life care and referral

not desired, see instruction for careful steroids use under clinical supervision.

Give medications to control special pain problems

สอนใหผปวยและญาต ชวยตวเองท

บานได เมอมอาการ

ใหยาแกปวดและยาอนๆตามความจ า

เปน

นกถงวธการอนทอาจชวยลดอาการ

ปวดได

ใหความรและขอมลทผปวยตองการ

ทราบ และทควรจะทราบ

สอนครอบครวของผปวยใหใช

oral morphine แนะน าการใชยาอยางถกตอง รกษาอาการขางเคยง ถาอาการปวด

มากขน : เพมขนาดยา ดขน: ใหลดขนาดยาลงครงหนง

อยาหยดยามอรฟนทนท

อธบายความถ และเหตผลทตองไดรบยา ตามเวลาอยางตอเนอง

ไมตองรอใหปวดมากจงจะกนยา ยาทจะใหในชวงตอไป ควรจะใหกอนท

ยาทไดรบในชวงแรกจะหมดฤทธ – โดยมา ทก 4 ชวโมง

เปาหมายของการรกษาคอ

ไมมอาการปวดอก

ผปวยควรครองสต รสกตวไดดพอประมาณ

เทยาน ามอรฟนลงในถวย ใช syringe ดดยาน า ในขนาดทตองการ

คอยๆ หยดยา จาก syringe เขาปากคนไข อยาใชเขม เทยาน ามอรฟนกลบเขาไปในขวด ใหยาสม าเสมอทก 4 ชวโมง และใหยาน า 2 เทาในมอกอนนอน

ใหยาเพมอกไดถามอาการปวด กอนทจะถงมอตอไป อยาหยดใหมอรฟน อยางกระทนหน

6/22/2011

9

ใชวธอนๆรวมกบยาแกปวด ถาผปวยเหน

ดวย และถาพบวาไดผล

ประคบประคองอารมย ความรสก

Emotional support

ใชวธทางกายภาพ

สมผส ( ลบไล , นวด , เขยา , ส น )

ความเยน หรอ ความรอน

หายใจลกๆ

ใชวธอนๆรวมกบยาแกปวด ถาผปวยเหนดวย

และถาพบวาไดผล ใชวธรบร เบยงเบนความสนใจ เสยงเพลง จนตนาการวารสกสบาย

สวดมนต ( respect patient’s

practice) การปฏบตพนบานทชวยเหลอได และไมเปนอนตราย

– ตองรวามวธอะไรบางทชมชนใชอยแลว

คลนไส – มกจะหายภายใน 2-3 วน หลงการใชมอรฟน และไมกลบมามอาการอก.

ทองผก

ปากแหง – วธแกใหจบน า

งวงซม – มกจะหายภายใน 2-3 วน หลงการใชมอรฟน; ถาอาการยงมอย หรอ ไมดขน ใหลดขนาดยาลงครงหนง และหาคนชวย

Each point represents at least ≥ 20 patients

0

50

100

150

200

250

Basis M1 M2 M3 M4 M5 M6 Eindp

Mea

n T

TS

-fen

tany

l dos

is

(µg/

h.+

/- S

D)

Lung Prostate Breast Gastro-intestinal

Which cancer patients need strong opioids?

65

~200mg/d oral morphine

~600mg/d oral morphine

Each point represents ≥ patients

0

50

100

150

200

250

Basis M2 M4 M6 Eindp

Mea

n T

TS

-fen

tany

l dos

e (µ

g/h.

+/-S

D)

Totaal 60-69 y. 70-79 y. ≥80 y.

453

412

209 162 116

101

65 452

Mean dose TTS-fentanyl in function of age

~200mg/d oral morphine

~600mg/d oral morphine

1 - Identify the pain

Acute - chronic

Nociceptive – neuropathic

Pain syndrome

- Measure pain (NRS-VAS)

2 – Explain pain to patient /family/caregivers

4 How do we administer strong opioids?

6/22/2011

10

ชนด & ขนาดปรมาณ

Route & ระยะความถ (Dose interval)

Breakthrough pain

การปรบยา

การปองกนอาการขางเคยง

การลองใหยาทละชนด / การเปลยนชนดยา โอปออยด

ยาเสรม Levy MH. NEJM, 1996. 335:10

Opioids should be dosed around the clock plus as needed

ATC dose to prevent basal pain

PRN dose to treat

Exacerbate pain

Incident pain

ATC = Around the clock PRN = as needed

ใหยาทอยในกลม opioid และ non-opioid เพยงอยางละ 1 ชนด ในแตละคร ง

ระมดระวง อาการขางเคยงของมอรฟน หรอ โอปออยด ชนดอน

ลดปรมาณการใชมอรฟน เมอสาเหตของอาการปวดไดรบการรกษาหรอควบคมไดแลว

ใหยาเพอควบคมอาการปวดทจ าเพาะ เชน

Nerve injury pains

Colicky pain

Bone pain

Spinal cord compression

Increased intracranial pressure pain

เรมดวยขนาดปรมาณนอยกอนเสมอ

ปรบปรมาณ จนไดฤทธระงบปวดทพอใจ หรอ เมอเรมเหนวามอาการขางเคยงเหดขน

เมอเหนวา ฤทธระงบปวดพอดแลว จงหยดปรบขนาด แตตองเฝาระวงตอไป

เรอยๆ

- หลกการกคอ ใหได ฤทธระงบปวดทสงสด แต มพษตอผปวยนอยทสด

ถาเกดอาการจากพษยา แต ระงบปวด ใหลดปรมาณยาลง

ถาเกดอาการจากพษยา แต ไมหายปวด, พจารณาสลบชนดยา

Idiopathic / spontaneous

Disease progression

Incident

End-of-dose failure

Prescribe IR morphine (1/6 of total opioid dose )

q 1 h PRN

3 * เรมดวยยาแกปวดทออกฤทธส นกอน (24 – 48h) เพอใหไดผลเรว เพอปรบขนาดปรมาณยาทเหมาะสมใหรวดเรว สอนผปวย (ใหทราบผลทควรจะไดรบเมอใหยาเพอชวยอาการปวดแบบ

BTP ) … 2-3 วนตอมา คอยเปลยนเปนยาแกปวดทออกฤทธนานกวา เพอ compliance เพอความสะดวกในการใช เพอหลกเลยงความเขมขนหรอปรมาณยาทสงเปนชวงๆ อาการ

ขางเคยงจะไดนอยลง

4 How do we administer strong opioids?

6/22/2011

11

* เรมใหยาแกปวดทออกฤทธนาน ถาไมมปญหาปวดรนแรง แตเรอรง …ใหยาแกปวด โอปออยดทออกฤทธสน เพอชวยบรรเทาอาการปวดแบบ

breakthrough pain ใหปรมาณ - 1/12 ของขนาดทใช ถาการบรรเทาปวด VAS นอยกวา ≤

5 ใหปรมาณ- 1/6 ของขนาดทใช หากบรรเทาอาการปวดไดไมคอยดเทาไหร VAS >5

…ประเมน และเปลยน ปรมาณยาแกปวดทใชเพอลดอาการ BTP มาเปนปรมาณยาทใหแบบตอเนอง

ถาตองใหยาแกปวดเพอลดอาการปวด breakthrough มากกวา ≥3 ครง / วน

4 How do we administer strong opioids?

Regular ATC opioid administration with adequate breakthrough dosing and adjuvants as required

Route Selection

Use least invasive route possible

Consider patient convenience and compliance

4 Side effects management

laxatives always

anti-emetics as needed

(confusion-somnolence)

5 Use co analgesics if needed

Corticosteroids

Antidepressants-Anticonvulsants

Constipation

Nausea/vomiting

Urinary retention

Itch/rash

Dry mouth

Respiratory depression

Drug interactions

Common Less frequent

Rare

Constipation Urinary retention Allergy

Nausea Pruritis Respiratory depression

Sedation Severe myoclonus

Dry mouth confusion

Psychotomimetic effects

Sedation

Patience

Stimulants Methylphenidate

Nausea

Patience

Anti-emetic

Constipation

No patience

Stool softener and cathartic: Senna

lactulose

6/22/2011

12

6. A given analgesic drug “does not work”:

most frequent reasons:

inadequate titration (dose x 3 by our PST)

less than optimal management of side effects

resistant pain to this drug

Compliance

Absorption

Adjuvant Rx, drug and non-drug

Increase the dose

Change route of administration

Change the drug, i.e. opioid switch

Address psychosocial problems

Specific therapies Radiotherapy, chemotherapy,surgery

Co-analgesics Drugs, nerve blocks, TENS, relaxation, acupuncture

Morphine Fentanyl

Methadone Hydromorphone

Oxycodone

Severe pain

APAP + codeine APAP + hydrocodone

APAP + tramal APAP + oxycodone

Aspirin Acetaminophen

NSAIDs

Moderate pain

Mild pain

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

Corticosteroids

Anti-convulsants

Anti-depressants

Anti-spasmodics

Anxiolytics

Oral local anaesthetic agents

NMDA receptor antagonists

Effective in mild to moderate Pain

Especially good for pain of bone metastasis

Ceiling effect

GI and renal toxicity

Opioid sparing

Surgery

Radiotherapy

Interventional radiology

Physiotherapy

Occupational therapy

Massage / Lymphatic drainage

6/22/2011

13

- Polypharmacy!

Stop useless medication

- Start analgesics

Difficult to swallow

4 How do we administer strong opioids?

Pai

n In

ten

sity

Time

Maintenance Dose

Overdosage

Breakthrough Medication

4 How do we administer strong opioids?

Long acting

Controlled released Morphine

Sustained released Morphine

Fentanyl transdermal

Methadone

Short acting

Morphine syrup

Transmucosal fentanyl

Types of opioids

Long-Acting Short-Acting Rapid-Onset

TRANSDERMAL SYSTEM

Fentanyl

Buprenorphine

Levorphanol

EXTENDED-RELEASE

Morphine

Oxycodone

Oxymorphone

METHADONE *

Buprenorphine Codeine Hydrocodone Hydromorphone Morphine Oxycodone Oxymorphone

FBT OTFC Sublingual Fentanyl injection **

red alphabet not available in Thailand

*Analgesic effects are shorter-lived than effective metabolites

** Recently received a positive opinion for marketing authorization in Europe for cancer

related breakthrough pain in patients already receiving opioid

FBT = Fentanyl buccal tablet , OTFC oral transmucosal fentanyl citrate

Injection form

1. รปแบบฉด ม 2 ชนด ไดแก

2. Morphine sulfate 10 มลลกรม (ไมมสารกนเสย)

3. Morphine sulfate 10 มลลกรม (ผสมสารกนเสย)

Oral form

รปแบบรบประทาน ม 4 ชนด คอ ชนดแคปซลออกฤทธนาน (Kapanol®) ม 3 ขนาด

ความแรง ไดแก 20 , 50 และ 100 มลลกรม

ชนดเมดออกฤทธนาน (MST Continous Tablet) ม 3 ขนาดความแรง ไดแก 10, 30 และ 60 มลลกรม

ชนดเมดออกฤทธทนท (IR Tablet) ม 1 ขนาดความแรง ไดแก 10 มลลกรม

ชนดน า (Oral solution) ขนาดความแรง 10 mg/5 ml

78

6/22/2011

14

Injection form

25 µg/ml

1.2 ml ampule Fentanyl

citrate 2.10 ml ampule Fentanyl citrate

Transdermal form

1. Fentanyl TTS 12 mcg/hour *

2. Fentanyl TTS 25 mcg/hour

3. Fentanyl TTS 50 mcg/hour

FENTANYL

80

Only Injection form is available

Pethidine HCL 50 mg/ml (1 ml) ampule

Not recommend for any type of pain control

Pethidine (Meperidine) Poor oral absorption

Norpethidine is a toxic metabolite

Longer half life than pethidine (6 hours)

Accumulates with repeated dosing – normal kidneys

Severe accumulation with kidney failure

- No analgesia

Myoclonus (twitches) and seizures

Philippines, Indonesia, Thailand

1. Methadone HCL 5 mg/tab

2. Methadone HCL Oral Solution 10 mg/ml (For medical institutes of treating addicts)

Only Oral Form is available Preperation

1. Single formula

Codeine PO4 15 mg

Codeine PO4 30 mg

N 2

N 3 2. Anti-tussive , Analgesic As ingredients in medicinal formula

6/22/2011

15

85

Tablets

Liquid suspensions Liquid solutions Sprinkling on solid foods

Wide variety of formulations of opioid analgesics increases their clinical utility

Oral opioid of choice

Low oral bioavailability (20 – 30%)

Familiarity, availability and cost

Titrate to analgesia OR toxicity

Constipation

COMPREHENSIVE CANCER PAIN MANAGEMENT

Disease progression

Development of tolerance

Appearance of intractable side effects

Effects of morphine metabolites

Individual factors

metabolite may be responsible for the increase in

neuroexcitatory symptoms.

Symptoms (neurologic and psychological)

Sedation most common considered the "tip of the iceberg" leading toward delirium and

obtundation.

Hallucinations Myoclonus Seizures cognitive dysfunction

Neuropsychiatric syndrome

Cognitive dysfunction

Delirium

Hallucinations

Myoclonus/seizures

Hyperalgesia/allodynia

6/22/2011

16

ROUTES

SUBCUTANEOUS

Continuous (Syringe driver)

Intermittent (scalp vein needle)

INTRAVENOUS

RECTAL

TRANSDERMAL PATCH

EPIDURAL/INTRATHECAL

CONVERSION

Subcutaneous / IV = ½ oral 24 hr dose.

Rectal = oral dose

Transdermal patch 25 ug/ hr

= ~60mg oral/24 hr

= ~30mg subcut/24 hr

Epidural = 1/10 subcut/iv

Intrathecal = 1/100 subcut/iv

Indications

Unable to swallow oral medication

Nil by mouth and previous taking oral morphine

Unable to take oral morphine because intractable nausea and vomiting

Unconscious palliative care patients who has been taking oral opioid

0 4 8 12 16 20 24

Drug Concentration Increasing side effects

Analgesic corridor

Pain

Time ( Hours)

Bolus Bolus

Toxicity / side effects

Pain

Toxicity

Therapeutic

Analgesia

Start CI or around the clock regimen

6/22/2011

17

52 % received insignificant amounts of sedatives or none at all

13 % received sedatives for 7 days or more

27 % commenced sedatives only in the last 48 hours of life.

St.Christopher hospise,Dr.Nigel Sykes

3 – 52 % ของผปวยฝร งตองการความชวยเหลอใหหลบและหมดความรสกดวยเหตผลทแตกตางกน

มการเสยโลหต 0.8 %

กระสบกระสาย 1.8 %

มอาการปวด 1.8 %

มอาการคลนไสอาเจยน 2.3 %

มอาการหายใจล าบาก 6.5 %

มอาการสบสน 15.2 %

(Fainsinger et.al, 2000)

Sedation should not be intended as a terminal event

All other options should have been explored first

The level of sedation is only that required to relieve distress

Sedation is achieved with sedatives, not opioid

Uncontrolled pain and other symptoms

Drugs

Metabolic

Infections

Constipation

Cerebral causes

Postictal

Anxiety

Withdrawal

การรกษาแบบประคบประคอง การชวยใหหลบดวยยา

Benzodiazepines Midazolam 5-20 mg ทก 4 ชวโมง เขาชน ใตผวหนง หรอ หยดตอเนองทาง syringe driver

Neuroleptics Haloperidol 0.5-3 mg ทก 4-6 hr เขาชน ใตผวหนง

Barbiturates

6/22/2011

18

52 % ของผปวย ไดรบเพยงเลกนอย หรอ ไมไดรบเลย

13 % ของผปวยไดรบการชวยเหลอใหหลบเปนเวลา 7 วนถงมากกวา

27 % ตองการการชวยเหลอใหหลบในชวง 48 ช วโมงกอนทจะเสยชวต.

St.Christopher hospise,Dr.Nigel Sykes