Upload
aisha-mutiara
View
47
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
good
Citation preview
PAIN MANAGEMENT in ORAL PAIN MANAGEMENT in ORAL and MAXILLOFACIAL and MAXILLOFACIAL TRAUMATRAUMA
Masykur Rahmat Masykur Rahmat
NYERINYERI
Nyeri adalah pengalaman sensorik Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun jaringan, baik aktual maupun
potensial, atau yang digambarkan potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut dalam bentuk kerusakan tersebut
(Meliala, 2000)(Meliala, 2000)
TIPE NYERITIPE NYERI
Nyeri akutNyeri akut Kerusakan substansial jaringan, Kerusakan substansial jaringan,
mengaktivasi hantaran nosiseptik mengaktivasi hantaran nosiseptik (trauma, tindakan bedah, penyakit)(trauma, tindakan bedah, penyakit)
Nyeri kronikNyeri kronik * Neuropatik* Neuropatik * Nosiseptik* Nosiseptik * Campuran* Campuran * Viseral* Viseral
Klasifikasi nyeriKlasifikasi nyeri
Nyeri adaptifNyeri adaptif
Nyeri nosiseptifNyeri nosiseptif
Nyeri inflamasiNyeri inflamasi Nyeri maladaptifNyeri maladaptif
Nyeri neuropatikNyeri neuropatik
Nyeri fungsionalNyeri fungsional
Meliala, Meliala, 20042004
KLASIFIKASI NYERIKLASIFIKASI NYERI
Nyeri adaptifNyeri adaptif Berhubungan Berhubungan
dengan stimulus dengan stimulus noksious yang noksious yang bermaknabermakna
Proteksi oraganisme Proteksi oraganisme dari cedera dari cedera berkepanjanganberkepanjangan
Membantu proses Membantu proses pemulihan dengan pemulihan dengan memperbaiki memperbaiki jaringan yang rusakjaringan yang rusak
Nyeri maladaptifNyeri maladaptif Tidak berhubungan Tidak berhubungan
dengan stimulus dengan stimulus noksiousnoksious
Tidak berhubungan Tidak berhubungan dengan dengan penyembuhan penyembuhan jaringanjaringan
NYERI OROFASIAL
Akut, umumnya:Akut, umumnya:
- Inflamasi gigi- Inflamasi gigi
- Inflamasi pulpa- Inflamasi pulpa
- Inflamasi periodontal- Inflamasi periodontal
Kronik, inflamasi pada:Kronik, inflamasi pada:
- Otot- Otot
- Tendo- Tendo
- Sendi temporomandibular- Sendi temporomandibular
(Sharav, 2002)(Sharav, 2002)
Nyeri Vaskular (Klasifikasi baru)
Primer - Migren - Arteritis temporalis Sekunder - Vascularorofacial pain,
dengan ciri: nyeri yang hebat unilateral intraoral episodik singkat
(Graf-Redford, 1999; Sharav, 2002)
MECHANISMS OF MECHANISMS OF OROFACIAL PAINOROFACIAL PAIN
1. Peripheral Pain Mechanisms1. Peripheral Pain Mechanisms- Cutaneous PainCutaneous Pain- Dentinal PainDentinal Pain- Inflammatory PainInflammatory Pain
2. Central Pain Mechanisms2. Central Pain Mechanisms- Rostral Transmission of PainRostral Transmission of Pain- Endogenous Pain Suppression Endogenous Pain Suppression
SystemSystem
Pain transmitted by normal physiologic pathway,starting with skin or joint transducers, via peripheralnerves to the CNS (eg, arthritis, myofacial pain)
Pain initiated or caused by primary lesion ordysfunction in the nervous system (eg, painfuldiabetic neuropathy, post herpetic neuralgia)
Definisi nyeri Definisi nyeri neuropati :neuropati :
Nyeri neuropati : nyeri yg disebabkan Nyeri neuropati : nyeri yg disebabkan oleh gangguan fungsi/perubahan oleh gangguan fungsi/perubahan patologis di susunan saraf perifer dan patologis di susunan saraf perifer dan pusatpusat
Nyeri neuropati perifer: nyeri yang Nyeri neuropati perifer: nyeri yang disebabkan gangguan fungsi saraf tepi disebabkan gangguan fungsi saraf tepi (radik, pleksus, serabut saraf)(radik, pleksus, serabut saraf)
Nyeri neuropati sentral : nyeri karena Nyeri neuropati sentral : nyeri karena lesi saraf sentral (otak,batang otak, lesi saraf sentral (otak,batang otak, medula spinalis)medula spinalis)
Tahapan Nyeri Tahapan Nyeri Nosiseptif:Nosiseptif:
1.1. TransduksiTransduksi : Stimulus noksius : Stimulus noksius yang kemudian ditransformasikan yang kemudian ditransformasikan menjadi impuls berupa suatu menjadi impuls berupa suatu aktifitas elektrik pada ujung aktifitas elektrik pada ujung bebas saraf sensorik.bebas saraf sensorik.
2.2. TransmisiTransmisi : Propagasi atau : Propagasi atau perambatan dari impuls tersebut perambatan dari impuls tersebut pada sistem saraf sensorikpada sistem saraf sensorik
3. 3. ModulasiModulasi : Proses interaksi antara : Proses interaksi antara sistem analgesik endogen dengan sistem analgesik endogen dengan input nyeri yang masuk dikornu input nyeri yang masuk dikornu posterior medula spinalis.posterior medula spinalis.
4. Persepsi 4. Persepsi : Adanya interaksi antara : Adanya interaksi antara transduksi, transmisi, dan modulasi transduksi, transmisi, dan modulasi yang kemudian membentuk yang kemudian membentuk pengalaman emosional subjektif.pengalaman emosional subjektif.
Contoh kasusContoh kasus
PeripheralPeripheral– TrigeminalTrigeminal– DiabeticDiabetic– Post Herpetic NeuralgiaPost Herpetic Neuralgia
CentralCentral– Phantom limbPhantom limb– Post strokePost stroke
Penyebab NyeriPenyebab Nyeri
ToxicToxic MetabolicMetabolic TraumaticTraumatic InfectiousInfectious CompressiveCompressive Immune mediatedImmune mediated Drug induced (alcohol)Drug induced (alcohol)
Nyeri TraumaticNyeri Traumatic
Luka-2 pada daerah wajah dan Luka-2 pada daerah wajah dan leher sangat umum terjadi leher sangat umum terjadi trauma fisik.trauma fisik.
Trauma diartikan sebagai Trauma diartikan sebagai kekuatan fisik yang kekuatan fisik yang menghasilkan luka atau jejas. menghasilkan luka atau jejas. Jejas ini dapat juga dihasilkan Jejas ini dapat juga dihasilkan oleh bahan kimia, thermal atau oleh bahan kimia, thermal atau bahkan radiasi.bahkan radiasi.
PAIN OF ORAL and PAIN OF ORAL and MAXILLOFACIAL MAXILLOFACIAL TRAUMATRAUMATrauma mekanik Trauma mekanik
biasanya didapat:biasanya didapat:
a.a. Tidak disengaja Tidak disengaja (accident)(accident)
b.b. Disengaja (surgery)Disengaja (surgery)
Trauma tidak Trauma tidak disengajadisengaja
Sedangkan akibat yang Sedangkan akibat yang mungkin terjadi pada wajah mungkin terjadi pada wajah karena trauma, meliputi luka-karena trauma, meliputi luka-2 jaringan lunak sampai pada 2 jaringan lunak sampai pada fraktura jaringan keras, yang fraktura jaringan keras, yang keduanya sangat potensial keduanya sangat potensial untuk menimbulkan nyeri.untuk menimbulkan nyeri.
1. DENTAL TRAUMA1. DENTAL TRAUMAClassifikasi Traumatic Dental Classifikasi Traumatic Dental Injuri Injuri ( WHO)( WHO)
I. Injuries pada jaringan keras gigi I. Injuries pada jaringan keras gigi dan pulpadan pulpa
II. Injuries pada jaringan periodontalII. Injuries pada jaringan periodontal III. Injuries pada tulang penyanggaIII. Injuries pada tulang penyangga IV. Injuries pada gingivadan mukosaIV. Injuries pada gingivadan mukosa injurieinjurie
2. Trauma Tulang Facial2. Trauma Tulang Facial
1.1. Tulang MandibulaTulang Mandibula- Dento alveolerDento alveoler- Symfisis mandibulaSymfisis mandibula- Corpus mandibullaCorpus mandibulla- Angulus mandibullaAngulus mandibulla- Ramus mandibullaRamus mandibulla- Proc. CondyloideusProc. Condyloideus- Proc. CoronoideusProc. Coronoideus
2. Maxilla•Fraktur Vertikal Maxilla•Fraktur Dento Alveoler•Le Fort I•Le Fort II•Le Fort III
3. Os Zygomaticus•Corpus •Arcus
Assessment Assessment of of
Pain Pain
Visual Analog Score (VAS) or Visual Analog Score (VAS) or NRS (Numeric Rating Scale)NRS (Numeric Rating Scale)
SubtipeSubtipe Prosedur Prosedur tusukan kulittusukan kulit
Respon KlinisRespon Klinis
Tusukan Tusukan mekanikmekanik
Tusukan kulit Tusukan kulit secara manual secara manual dgn jarumdgn jarum
Nyeri tajam Nyeri tajam superfisialsuperfisial
Temp (dingin)Temp (dingin) Kontak kulit Kontak kulit dgn pendingin, dgn pendingin, mis asetonmis aseton
Nyeri spt Nyeri spt terbakarterbakar
Temp (panas)Temp (panas) Kontak kulit Kontak kulit dgn objek 46 Cdgn objek 46 C
Nyeri spt Nyeri spt terbakarterbakar
Hiperalgesia
Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif
(Meliala, 2004)
HipnosisMembayangkanPlaseboMusik/hiburan
Systemic Opioid
TricyclicsAnticonvulsan
NSAIDs
MANAGEMENT NYERI MANAGEMENT NYERI TRAUMATRAUMA1. Mekanik1. Mekanik
debridement
Rekonstruksi/ Hechting
Jar Lunak
Reposisi
Mobilisasi
Jar Keras
Immobilisasi
Obat-obat analgetik anti Obat-obat analgetik anti inflamasiinflamasi
Bekerja menghambat enzim Bekerja menghambat enzim siklooksigenase (COX), baik COX-1 siklooksigenase (COX), baik COX-1 maupun COX-2maupun COX-2
Berefek anti inflamasiBerefek anti inflamasi Mengganggu fungsi normal Mengganggu fungsi normal
lambung, ginjal, dan plateletlambung, ginjal, dan platelet
2. Medikasi2. Medikasia. Antibiotikaa. Antibiotika
b. b. Anti inflamasi:Anti inflamasi:- KortikosteroidKortikosteroid- NSIDNSID- EnzimEnzim
c. Analgetikac. Analgetika
d. Hemostatikad. Hemostatika
e. Roburansiae. Roburansia
Kemerahan ( Rubor )Kemerahan ( Rubor ) Panas ( Kalor )Panas ( Kalor ) Nyeri ( Dolor )Nyeri ( Dolor ) Pembengkakan ( Tumor )Pembengkakan ( Tumor ) Perubahan fungsi ( Functio Perubahan fungsi ( Functio
laesa )laesa )
5 Tanda
Aspek cairan
Aspek selular
Aspek sistemik
limfe
Pembuluh darah
Leukosit
Mediator peradangan
Perubahan hematologis
Demam
Analgesics in IndonesiaAnalgesics in IndonesiaGregg(1992) menggolongkan obat analgetik menjadi 2 :Gregg(1992) menggolongkan obat analgetik menjadi 2 :
OpoidOpoid- - Mempunyai sifat seperti Mempunyai sifat seperti
opiumopium- Menimbulkan adiksi Menimbulkan adiksi
yang berupa habituasi yang berupa habituasi dan ketergantungan dan ketergantungan fisikfisik
- Untuk nyeri sedang Untuk nyeri sedang sampai beratsampai berat
- Contohnya :Contohnya :- MorfinMorfin- BuprenorphineBuprenorphine- LevorphanolLevorphanol- MethadoneMethadone- AlfentanilAlfentanil- SufentanilSufentanil- FentanilFentanil
Non OpoidNon OpoidUntuk nyeri ringan sampai Untuk nyeri ringan sampai
sedangsedangInhibitor plateletInhibitor plateletUmumnya memiliki efek Umumnya memiliki efek
toksik terhadap gastro toksik terhadap gastro intestinalintestinal
Contohnya :Contohnya :NSAIDNSAIDTricyclic antidepressantsTricyclic antidepressantsneurolepticsneurolepticsAntihistaminAntihistaminBenzodiazepinsBenzodiazepins
FARMAKODINAMIKAFARMAKODINAMIKA
ANALGETIKANALGETIKAksi utama analgetik Aksi utama analgetik
antiantipiretik (paracetamol piretik (paracetamol
dandanmetamizol):metamizol): Menghambat sintesis Menghambat sintesis
pros-taglandin di pros-taglandin di pusat (hipo-talamus), pusat (hipo-talamus), tidak di perifer tidak di perifer (jaringan)(jaringan)
Tidak mempunyai efek Tidak mempunyai efek anti inflamasianti inflamasi
(Dwiprahasto, 1989)(Dwiprahasto, 1989)
NSAIDNSAIDCara kerja NSAID Cara kerja NSAID
konven-konven-sional (aspirin, sional (aspirin,
ibuprofen, ibuprofen, dan asam mefenamat):dan asam mefenamat):
Lebih banyak Lebih banyak memblok COX-1 memblok COX-1 daripada COX-2daripada COX-2
Mengganggu fungsi Mengganggu fungsi normal lambung, ginjal, normal lambung, ginjal, dan plateletdan platelet
Asam ArachidonatAsam Arachidonat
COX-1COX-1 COX-2COX-2
ProstaglandinProstaglandin NSAIDS NSAIDS COX-2 spesific COX-2 spesific ProstaglandinProstaglandin
pada lambungpada lambung konvensional konvensional inhibitors hanya inhibitors hanya pada tempatpada tempat
usus, ginjalusus, ginjal memblok memblok memblok memblok inflamasiinflamasi
dan plateletdan platelet COX-1 dan COX-1 dan COX-2 COX-2
COX-2COX-2
Skema penghambatan asam arachidonat (Day, 2000)Skema penghambatan asam arachidonat (Day, 2000)
Farmakokinetika AnalgetikFarmakokinetika AnalgetikKriteria farmakokinetika supaya Kriteria farmakokinetika supaya
efek analgetik optimal:efek analgetik optimal:1.1. Cepat dan sempurna diabsorbsi dengan Cepat dan sempurna diabsorbsi dengan
keterse- diaan hayati absolut (100%)keterse- diaan hayati absolut (100%)2.2. Terdistribusi cepat dan baik ke jaringan Terdistribusi cepat dan baik ke jaringan
target dengan konsentrasi tidak terlalu target dengan konsentrasi tidak terlalu tinggi di organtinggi di organ
3.3. Cepat dieliminasi, baik melalui hepar Cepat dieliminasi, baik melalui hepar maupun ginjal untuk mencegah maupun ginjal untuk mencegah penimbunan obatpenimbunan obat
4.4. Tidak toksis (toksisitas minimal), sedikit Tidak toksis (toksisitas minimal), sedikit berin- teraksi dengan obat-obat lainberin- teraksi dengan obat-obat lain
KASUS IKASUS I
KASUS IIKASUS II
KASUS IIIKASUS III
KASUS IVKASUS IV
KASUS VKASUS V
KASUS VIKASUS VI
KASUS VIIKASUS VII
Anti-inflamasi apakah?Anti-inflamasi apakah?
Aspirin
As. Salisilat
Diclofenac
Aceclofenac
Der. Fenilasetat
IndometasinAcemetasin
Der. Indolasetat
IbuprofenNaproxen
Ketoprofen
Der. Propionat
As.MefenamatMeclofenamat
Der. Fenamat
Asam KarboksilatAsam Karboksilat
Asam EnolatAsam Enolat
OXICAMS OXICAMS
Piroxicam Tenoxicam Meloxicam
Piroxicam Tenoxicam Meloxicam
SULFONANILIDESULFONANILIDE
Metan-Sulfonanilide Metan-Sulfonanilide
NIMESULIDENIMESULIDE
Kelas baru OAINSKelas baru OAINSASAM ENOLATASAM ENOLATASAM ENOLAT
COXIBCelecoxibRofecoxib
Klasifikasi OAINS Klasifikasi OAINS (2000)(2000)
Inhibitor COX-1 selektifInhibitor COX-1 selektif
Inhibitor COX non-selektif Inhibitor COX non-selektif
Preferentially COX-2 InhibitorPreferentially COX-2 Inhibitor
Inhibitor COX- 2 selektif / spesifik Inhibitor COX- 2 selektif / spesifik
(Navarra, 2000)(Navarra, 2000)
Rasio Cox2/Cox1Rasio Cox2/Cox1Obat AINSObat AINS Rasio Cox2/Cox1Rasio Cox2/Cox1 PiroksikamPiroksikam 250250 Acetylsalicylic acidAcetylsalicylic acid 175175 IndometacinIndometacin 60 60 IbuprofenIbuprofen 15 15 ParasetamolParasetamol 7.4 7.4 Sodium salicylateSodium salicylate 2.8 2.8 CarprofenCarprofen 1 1 MeloksikamMeloksikam 0.8 0.8 Diklofenak Diklofenak (CATAFLAM)(CATAFLAM) 0.7 0.7 NaproksenNaproksen 0.6 0.6 NimesulideNimesulide 0.1 0.1
Sele
ktif C
ox 1
Sele
ktif C
ox 1
Sele
ktif C
ox 2
Sele
ktif C
ox 2
Adapted from Vane J.R,, Scan,J.Rheu 1996;25 (Supp.102):9-21Adapted from Vane J.R,, Scan,J.Rheu 1996;25 (Supp.102):9-21
Potensi OAINSPotensi OAINS berdasarkan miligram dari komponen aktif berdasarkan miligram dari komponen aktif untuk setiap formulauntuk setiap formula
potensi OAINS mg/formula
Kuat MeloxicamPiroxicam
7.5, 1510, 20
Diclofenac 25, 50, 75
Sedang CelecoxibNimesulide
100, 200100
Ketoprofen 100, 200
lemah Mefenamic acidNaproxen
500500
Nabumetone 500
Mula kerja OAINS Mula kerja OAINS
Mula
kerja OAINS T-max
(Jam)Cepat Diclofenac 0.8
Nimesulide 1.2 – 2.7Lambat Celecoxib 2 – 4
Meloxicam 6
Lama kerja OAINSLama kerja OAINS
durasi OAINS T-1/2 (jam)
singkat Diclofenac 1.1
Nimesulide 1.8 – 4.7
sedang Celecoxib 11
Naproxen 14
panjang Meloxicam 20
Piroxicam 57
KeamananKeamanansebagai suatu hal penting sebagai suatu hal penting dalam pemilihan OAINSdalam pemilihan OAINS
Atas Atas PerhatiannyaPerhatiannya