Oscar Mauricio Rueda BlancoEstudiante de primer año en Medicina Interna

Universidad del Sinú-Seccional CartagenaCartagena, Colombia

Caso Clínico

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

• NOMBRE: T.E.H• GÉNERO: MASCULINO• EDAD:32 AÑOS • FECHA DE NACIEMIENTO: 28/07/1982• OCUAPACION: INGENIERO• ESCOLARIDAD: UNIVERSITARIO • NATURAL: SORGUES, FRANCIA • PROCEDENTE/RESIDENTE: CAMERUN• ESTADO CIVIL: SOLTERO• DIRECCION: CAMERÚN• GRUPO SANGUINEO. O RH: + • IDIOMAS: FRANCÉS E INGLÉS

MOTIVO DE CONSULTA: “SU AMIGA REFIERE QUE TIENE FIEBRE

DESDE HACE 6 DÍAS, CON TRATAMIENTO PERO NO MEJORA, Y TRABAJA EN CAMERUN

DESDE HACE 6 MESES”.

ENFERMEDAD ACTUAL:

 Cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en fiebre, cuantificada entre 39°C a 40°C, asociado a mialgias y Poliartralgias. Durante los últimos seis meses ha vivido en Camerún. Antes de llegar a Colombia, pasó por Panamá en donde consultó por urgencias, no sabe el diagnóstico que le realizaron y le dieron salida con paracetamol.

ANTECEDENTES PERSONALES:• Patológicos: Ninguno

• Quirúrgicos: Ninguno• Hospitalizaciones: NIEGA• Traumáticos: negativo• Tóxicos: Niega.• Alergias: Niega.• Farmacológicos: Negativo• Transfusionales: Niega• Hábitos: No fuma. Bebedor una vez al mes• Vacunación: Fiebre Amarilla.• Ambientales: vive en casa con todos los servicios

públicos, de material y cemento, no convivencia con animales.

ANTECEDENTES FAMILIARES:• Niega antecedentes de HTA, DM, Dislipidemia,

cáncer u otros

• Sistema respiratorio: niega disnea, hemoptisis, tos.• Sistema cardiovascular: niega dolor precordial.• Sistema gastrointestinal: niega diarrea.• Sistema genitourinario: No refiere.• Sistema neurológico: niega cefalea, mareos,

paresias, parestesias.• Sistema endocrino: niega perdida de peso,

intolerancia al frio o calor.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

Paciente en regular condición general.

T. Arterial120/70mmH

g

F. cardiaca 100LPM

F. respiratori

a20RPM

Pulso102PPM

Temperatura

40°C

SIGNOS VITALES: SATO2 97% CON FIO2 DE 21%

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:

Peso95 kg

Talla1,86 mts

I.M.C.27.5 Kg/m2

EXAMEN FÍSICO:

CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: normocéfalo, cabello bien implantado. conjuntivas pálidas, escleras anictéricas, pupilas simétricas, normorreactivas a la luz, mucosa oral seca, rosada, sin evidencia de lesiones en la cavidad oral ni lengua.

CUELLO: cuello móvil no dolor a la movilización pasiva ni activa, no rigidez de nuca, tráquea central, tiroides no perceptible, no ingurgitación yugular, no soplos, no adenopatías cervicales, ni supraclaviculares.

EXAMEN FÍSICO:

TÓRAX: simétrico, normo expansible, patrón respiratorio regular, no tirajes no retracciones subcostales.

CORAZÓN:. ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, bien timbrados, sin desdoblamientos, ni galope

PULMONES: con murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares, no hay agregados pulmonares.

EXAMEN FÍSICO:

ABDOMEN: blando, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias.

EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2 segundos. Sin hematomas ni petequias, pulsos periféricos ++/++++

NEUROLOGICO: Glasgow 15/15, alerta, orientado en las tres esferas , pares craneales sin anormalidad , sin signos de focalización motora y no alteración sensitiva. fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos ++/++++.

EXAMEN FÍSICO:

1. Fiebre del Dengue2. Enfermedades tropicales3. Fiebre del Ébola en estudio

Plan• Observación• Aislamiento estricto más uso de elementos de protección para

paciente y para personal de salud• Se notifica a coordinador médico, quien notifica al DADIS.• Manejo según protocolo para descartar posible enfermedades

tropicales y brotes.• SSN bolo de 1000 cc y continuar a 80 cc/hora.• Dipirona 2.5 gr IV dosis única.• S/S Hemograma, IgM para dengue, BUN, creatinina, serología, gota

gruesa, parcial de orina.• Control signos vitales.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

LABORATORIOS

Paraclínicos

Fecha: 17/10/2014

INR 1.1

TP 14.3/control 12.5

Hemograma Leucos: 7800 /mm3, Neut: 85.6%, Linf: 11%, mon: 3.4% Hb: 14.6 gr/dl, HCT 40.3 % PLT: 71000 /mm3

BUN 18.8 mg/dl.

Creatinina 1.1 mg/dl.

LABORATORIOS Paraclínicos

Fecha: 17/10/2014

Uroanálisis Color amarillo; aspecto turbio; pH 6.0; densidad 1015; nitritos negativos; leucocitos negativos; Examen microscópico bacterias +; leucocitos 0-2 x campo; Hematies 0 – 2 x campo.

Hemoparasitos Negativos

VDRL No Reactivo

Dengue IgM Negativo

D

Paciente de nacionalidad francesa, quien trabaja en Camerún, donde no hay casos reportados de Ébola, sin embargo, es endémico de malaria y dengue, refiere que la última vez que se encontraba en Camerún fue una semana antes de presentar el cuadro clínico, de allí viajo a Costa de Marfil para hacer conexión a Francia y posterior a eso viajó a Panamá, en donde después de 24 horas inició cuadro clínico febril de difícil manejo con escalofríos, negando otros síntomas. Paciente quien no es caso sospechoso de infección por Fiebre de Ébola dado que no tiene conexión epidemiológica. Se considera cuadro de infección viral agudo con características de dengue, a quien se le encuentra trombocitopenia leve, por lo que se decide hospitalizar para manejo sintomático, observación médica y controles de laboratorio. De igual se considera ordenar serología para dengue y gota gruesa nuevamente.

 

VALORACION POR MEDICINA INTERNA:

Ordenes medicas

• Hospitalizar• Dieta normal • Cloruro de Sodio 0.9% pasar a 120 cc/hora.• Acetaminofen 500 mg vía oral cada 6 horas.• Omeprazol 20 mg vía oral cada 24 horas.• s/s Transaminasas, hemocultivos, hemograma control, gota

gruesa preferiblemente durante pico febril, IgM para dengue en 48 horas, AgSHB, IgM VHA.

• Vigilar signos vitales.• Signos de alarma.

LABORATORIOS

Paraclínicos

Fecha: 18/10/2014

AgSHB 0.51

TP 14.3/control 12.5

Hemograma Leucos: 5300 /mm3, Neut: 70.3%, Linf: 23%, mon: 6,7% Hb: 12.8 gr/dl, HCT 34.8 % PLT: 97000 /mm3

EVOLUCIÓN 19/10/2014

• Paciente con cuadro clínico de posible caso de dengue en etapa crítica, paciente quien en el día de hoy se encuentra al examen físico F.C 104 lpm, F.R 28 rpm, T° 38.5°C, diaforético, Tórax: ruidos respiratorios con auscultación de crépitos a nivel de bases pulmonares. Abdomen con dolor en hipocondrio derecho, no signos de irritación peritoneal. Resto de examen físico sin alteración. Se toma Radiografía de tórax portátil donde observan infiltrados en bases pulmonares, consideran diagnóstico de neumonía y trasladan a unidad de cuidado intensivo e inician antibióticos.

Ordenes medicas

• Traslado a unidad de cuidado intensivo• Cloruro de sodio 0.9% a 120 cc/hora• Meropenem 1 gr intravenoso cada 8 horas• Vancomicina 1 gr intravenoso cada 12 horas• Acetaminofen 500 mg vía oral cada 6 horas• Omeprazol 20 mg vía oral cada día• s/s Transaminasas, hemocultivos, hemograma control, gota

gruesa preferiblemente durante pico febril, IgM para dengue en 48 horas, AgSHB, IgM VHA, Ecografía abdominal

• Curva Térmica.

LABORATORIOS

Paraclínicos

Fecha: 19/10/2014

Elisa VIH 0.17

ALTAST

85 UI/L77 UI/L

Hemograma Leucositos: 4500 /mm3, Neut: 79.3%, Linf: 15%, mon: 5% Hb: 12 gr/dl, HCT 32.7 % PLT: 32000 /mm3

GlucosaBilirrubinaBilirrubina directaBilirrubina Indirecta

83 mg2.44 mg1.32 mg1.12 mg

LABORATORIOS Paraclínicos

Fecha: 19/10/2014

Fosfatasa alcalinaGamma glutil - Transferasa

66.6 U/L119 UI/L

Hemoparásitos (gota gruesa) 560 parásitos en la muestra analizada

SodioPotasioCloro

130 mEq/L3.25 mEq/L99.9 mEq/L

Dengue IgMProteína C reactiva

NegativoMayor a 192 mg/dl

Gases ArterialesVALORES

pH 7.469

pCO2 19 mmHg

pO2 97.8 mmHg

HCO3 14 mmol/L

BE - 6.9 mmol/L

FIO2 32 %

PAFI 303

Anion Gap 17

Delta - delta - 2 meq/L

Ingreso Unidad de cuidado intensivo 20/10/2014

• Paciente sin antecedentes personales positivos, de base de trabajo en Camerún y estancia no prolongada en Costa de Marfil, quien ingresa a la institución por cuadro clínico de Poliartralgias y picos febriles, se sospecha la posibilidad de cuadro de dengue vs malaria por lo que realizan serologías para dengue la cuales son negativas y gota gruesa del 19/10/2014 que reporta positivo para Plasmodium falciparum. Paciente presenta disnea, persistencia de taquicardia, taquipnea, con hallazgos a la auscultación pulmonar de crépitos y radiografía de tórax con infiltrados en base pulmonar izquierda, con sospecha de neumonía. Por lo cual se ordena traslado a UCI, inició de medicamentos antimaláricos orales y antibióticos de amplio espectro.

• Diagnóstico– Malaria por Plasmodium falciparum– Sepsis grave origen pulmonar.

Órdenes médicas

• Hospitalizar en unidad de cuidado intensivo• Dieta corriente• Cloruro de Sodio 0.9% + 20 meq de KCL pasar a 42

cc/hora• Arthemeter + lumefantrina tableta 20 mg/ 120 mg,

dar 4 tabletas ahora, luego 4 tabletas a las 8 horas, y finalizar con 4 tabletas cada 12 horas por 2 días.

• Meropenem 1 gr endovenoso cada 8 horas• Vancomicina 1 gr endovenoso cada 12 horas• s/s Ecocardiograma transtoracico, Ecografía de

abdomen.• Control signos vitales – avisar cambios

Evolución UCI 20/10/2014

• Signos vitales T/A 130/87 mmHg, FC 76 lpm, FR 18 rpm. T° 36.7°C.

• Análisis: Paciente masculino de 32 años de edad con cuadro febril, secundario a malaria por Plasmodium falciparum, con neumonía asociada, requiriendo manejo con meropenem y Vancomicina, actualmente sin requerimiento de soporte vasopresor ni ventilatorio, en paraclínicos persiste con trombocitopenia pero en aumento, buen ritmo diurético, niveles de azodados en metas, con hipokalemia corregida. Se considera traslado a sala general.

LABORATORIOS

Paraclínicos

Fecha: 20/10/2014

CreatininaBUN

1.23 mg/dl20.1 mg/dl

Hemograma Leucositos: 5700 /mm3, Neut: 73.6%, Linf: 20%, mon: 6.4% Hb: 12.2 gr/dl, HCT 34.7 % PLT: 49000 /mm3

SodioPotasioCloro

132 mEq/L4.3 mEq/L99 mEq/L

Evolución 22/10/2014

• Signos vitales T/A 130/84 mmHg. FC 100 lpm, FR. 32 rpm. T° 37°C.

• Paciente se encuentra con SIRS, con hallazgo en la auscultación pulmonar de crépitos bibasales, se considera que el paciente cursa con Edema pulmonar por lo cual se considera traslado a unidad de cuidado intensivos.

LABORATORIOS

Paraclínicos

Fecha: 22/10/2014

CreatininaBUN

0.8 mg/dl10.7 mg/dl

Hemograma Leucositos: 5700 /mm3, Neut: 73.6%, Linf: 20%, mon: 6.4% Hb: 11.3 gr/dl, HCT 30.6, VCM 85 HCM 31.4 pg % PLT: 173000 /mm3

SodioPotasioCloro

137 mEq/L4 mEq/L102 mEq/L

Gases ArterialesVALORES

pH 7.424

pCO2 32.2 mmHg

pO2 50.8 mmHg

HCO3 20.6 mmol/L

BE - 3.1 mmol/L

FIO2 21 %

PAFI 241

Anion Gap 15

Delta - delta 3 meq/L

Ecocardiograma transtorácico

• Aurícula izquierda: Dilatada 4.3 cm.

• Raíz aórtica: normal 3.4• Ventrículo izquierdo: dilatado

leve con el grosor de sus paredes de 0.9 mm. Hay hipertrofia excéntrica. Diámetro diastólico final 5.3. Diámetro sistólico final 4.2. Masa ventricular izquierda 295 grs. Función sistólica preservada. F.E: 52%.

• Válvula mitral: normal.• Válvula aórtica: normal.• Ventrículo derecho normal 2.6

cm• Vena Cava inferior: Normal.

• Conclusión

– Dilatación del ventrículo izquierdo.

– Hipertrofia excéntrica del V.I.

– Función sistólica preservada.

– Dilatación aurícula izquierda.

– Cardiopatía dilatada.

Ingreso UCI 22/10/2014

• Signos Vitales T/A 125/75 mmHg. FC 70 lpm. FR 22 rpm. T° 37°C.

• Refiere disnea III/IV, asociado a ortopnea y disnea paroxística nocturna. Presenta crépitos bibasales. Resto de examen físico normal.

• Análisis: Paciente con diagnóstico de malaria por Plasmodium falciparum, en tratamiento, actualmente con lumefantrina y Arthemeter, con crépitos en ambos campos pulmonares, Radiografía de Tórax se evidencia signos de sobrecarga con ecocardiograma que muestra FEVI 52% y disfunción diastólica, se decide iniciar manejo con diuréticos e IECAS, con diagnóstico de Falla Cardiaca descompensada.

Órdenes Médicas

• Monitorización en UCI• Oxígeno para SatO2 > 90%• Dieta hiposódica• Cloruro de sodio a 40 cc/hora• Enalapril 2.5 mg Vía oral día• Furosemida 10 mg endovenoso cada 8 horas• Continuar con Arthemeter/ Lumefantrina• Meropenem 1 gr IV cada 8 horas• Vancomicina 1 gr IV cada 12 horas• Enoxaparina 40 mg sc cada día• Omeprazol 20 mg cada día• Monitorización Hemodinámica

Revista Cuidado Crítico e Infectología 23/10/2014

• Se trata de paciente de 32 años, quien se encontraba en zona endémica para malaria en el país de Camerún, África, con síndrome febril, con gota gruesa positivo para Plasmodium falciparum 560 parásitos reportados, quien ha venido presentado deterioro de su estado respiratorio, dado por hallazgos de edema pulmonar clínicamente y radiografía de tórax, con falla cardiaca que podría estar relacionado con infección por malaria. Recibió manejo con Arthemeter / lumefantrina oral sin mejoría clínica por lo cual requiere manejo con antimalárico endovenoso.

Órdenes médicas

• Artesunate 228 mg (2.4 mg/kg/dosis).– Primera dosis ahora– Segunda dosis 12 horas de la primera dosis– Tercera dosis 24 horas de la primera dosis– Cuarta dosis 48 horas de la primera dosis

• Realizar búsqueda de hemoparásitos diaria.

• Vigilancia cardiovascular y respiratoria.

• Suspender manejo antibiótico.

Evolución 24/10/2014

• Signos Vitales T/A 120/70 mmHg. FC 80 lpm. FR 20 rpm. T° 36.8°C.

• Paciente en mejores condiciones generales, no presenta deterioro respiratorio, con examen físico sin hallazgos de falla cardiaca, no SIRS. Se considera continuar manejo antimalárico. Continua hospitalizado.

EVOLUCIÓN 29/10/2014

• Paciente quien presenta mejoría clínica, finalizó manejo con artesunate, no se encontraron hemoparásitos en gota gruesa no presentó complicaciones. En los últimos 4 días asintomático por lo cual dan salida.

• Diagnóstico de Salida– Paludismo complicado por Plasmodium falciparum– Falla Cardiaca descompensada Estadio C Stevenson B– Edema pulmonar resuelto

• Medicamentos de salida– Enalapril 5 mg vía oral cada día– Furosemida 40 mg vía oral cada día