Panduan membuat presentasi kasus klinis bagi Dokter Muda

StaseTumbuh Kembang dan Pediatri SosialBagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM

Updated 2011/R. Sutomo

Identitas

• Identitas pasien: nama, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, pendidikan, alamat

• Identitas Ayah dan Ibu (nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat)

• Tanggal masuk rumah sakit• Tanggal pemeriksaan oleh dokter muda

• Note: apa pentingnya identitas pasien?

Anamnesis(cantumkan sumber informasi anamnesis)

• Keluhan utama– Keluhan yang menjadi alasan anak dibawa ke RS– Tidak selalu merupakan keluhan yang pertama kali disampaikan

oleh orang tua/pengasuh– Tidak harus selalu sejalan dengan diagnosis utama

• Riwayat penyakit sekarang– Susun informasi secara sistematis dari awal muncul keluhan

sampai saat dilakukan anamnesis sehingga dapat merekonstruksi perjalanan penyakit/keluhan pasien

– Cantumkan hanya informasi yang relevan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan diagnosis (ingat bahwa anamnesis adalah guided interview)

Anamnesis

• Riwayat penyakit keluarga– Penyakit-penyakit yang bersifat hereditar atau familial yang terkait

dengan kasus– Penyakit-penyakit hereditar atau familial lain yang tidak terkait

langsung dengan kasus tetapi penting (misal untuk keperluan kounseling)

• Silsilah keluarga (pedigree)– Format dan penulisan simbol harus sesuai dengan aturan baku

(lihat contoh)– Jika memungkinkan, cantumkan pedigree sampai 3 generasi ke atas– Cantumkan usia masing-masing individu dan penyakit-penyakit

yang bersifat hereditar atau familial (terutama yang terkait dengan kasus)

Simbol-simbol dalam pedigree

Anamnesis

• Riwayat kehamilan dan persalinan Antenatal care (ANC)

– Frekuensi ANC (harus spesifik, hindari istilah“kontrol rutin”)• ANC minimal: 1x TM1, 1x TM2, 2x TM3• ANC ideal: UK 0-28 minggu: 1x/bln, 28-36 mgg: 1x/2 minggu, >36 minggu: 1x/minggu

– Kepada siapa ANC (dukun bayi, bidan, dr, Sp.OG)– Imunisasi TT (2x, TT1 segera setelah diketahui hamil, TT2 minimal 4 minggu setelah

TT1, paling lambat 3 minggu sebelum persalinan)– Tinggi fundus uteri (bila informasi tersedia)– Tekanan darah– Pertambahan BB selama hamil (berapa kenaikan normal BB?)– Pemberian suplemen kalsium, asam folat dan besi (kapan dan jumlah)– Bengkak di tungkai– Pemeriksaan protein urin (bila dilakukan)– Kadar hemoglobin (bila dilakukan)– Kesan ANC: baik/tidak baik

Anamnesis

• Riwayat kehamilan dan persalinan (lanj…) Natal care (NC)

– Penolong persalinan (dukun?, bidan?, dr?, Sp.OG?)– Cara persalinan (spontan, manual aid, SC), jika bukan persalinan

spontan cantumkan indikasinya– Presentasi bayi– Umur kehamilan saat persalinan– Langsung menangis/tidak, upaya resusitasi yang dilakukan?– Berat badan lahir– Simpulkan diagnosis neonatus (misal BBLC, CB. SMK, lahir

spontan, tidak asfiksia)– Kesan NC: baik/tidak baik

Anamnesis

• Riwayat kehamilan dan persalinan (lanj…)Post-natal care (PNC): 0-7 hari post-natal– Inisiasi menyusu dini (IMD): adakah kontraindikasi?– Pemberian vitamin K1– Pemberian imunisasi hepatitis B: kalau tidak dilakukan,

apakah ada kontraindikasi?– Imunisasi BCG (ada kemungkinan diberikan di luar masa ini)– Laktasi: ada masalah?– Kunjungan post-natal pertama (K-1)– Kesan PNC: baik/tidak baik

Anamnesis

• Riwayat makanan– Riwayat makanan sejak lahir sampai saat ini– Informasi detail (bila memungkinkan) aspek

kuantitas dan kualitas (frekuensi, volume, takaran susu formula, dll)

– Kesan: riwayat makanan: kualitas baik/tidak, kuantitas baik/tidak

Anamnesis• Riwayat perkembangan

– Anamnesis riwayat perkembangan di keempat domain perkembangan: motorik kasar, motorik halus, bahasa, sosial-personal

– Jangan dikacaukan antara “anamnesis” dengan “pemeriksaan” perkembangan

– Kesan: riwayat perkembangan: sesuai usia/tidak (untuk masing-masing domain)

Milestone Umur pencapaian Rentang normal

Anamnesis• Riwayat imunisasi– Imunisasi yang telah diberikan dan umur pemberian– Tempat memperoleh pelayanan imunisasi– Usahakan mendapatkan data dari KMS– Kesan: imunisasi lengkap/tidak menurut PPI sesuai umur

• Riwayat penyakit dahulu– Eksplorasi RPD yang signifikan dan/atau relevan dengan

kasus

Anamnesis• Sosial ekonomi dan lingkungan

– Eksplorasi pemenuhan kebutuhan asuh, asih, asah– Eksplorasi faktor lingkungan yang berkaitan dengan faktor risiko masalah

kesehatan• Ukuran rumah, jumlah penghuni, ukuran kamar tidur, ventilasi dan

pencahayaan (berapa standard luas jendela?)• Sumber air, tipe WC (leher angsa/bukan), tipe septic tank (jika septic tank

tidak terbuat dari beton, jarak dengan sumber air minimal 10 m), keadaan kamar tidur anak (ada TV?, berdebu?, kotor?, dll)

• Dapur (lokasi terpisah/tidak, memasak pakai kayu bakar/minyak tanah/gas?)• Drainase air, genangan air, dll

– Persepsi keluarga dan lingkungan thd masalah kesehatan pasien– Pola pencarian pelayanan kesehatan (ke paranormal?, dokter?, dll)

• Anamnesis sistem

Pemeriksaan fisis• Keadaan umum: kesan keadaan sakit (tidak tampak sakit, tampak sakit

ringan, sakit berat), kesadaran, kesan status gizi, dan penampakan yang menonjol pada pasien (tampak sesak napas, jalan pincang, wajah dismorfik, dll)

• Tanda-tanda vital: pernapasan (laju napas, irama, tipe), nadi (laju nadi, irama, kualitas nadi), tekanan darah, suhu badan

• Status gizi:– Tulis data BB, TB atau PB, LLA dengan ketelitian sampai satu angka desimal– Hitung indeks antropometris: BB/U, TB/U (atau PB/U) dan BB/TB (atau BB/PB) dan

interpretasikan menurut WHO growth chart 2007 dengan menggunakan skor Z)• Pemeriksaan fisis organ-organ sesuai standard dengan perhatian khusus pada

pemeriksaan yang relevan dengan kasus pasien• Untuk lingkar kepala, plotkan ukuran LK pada grafik Nelhaus atau WHO growth

chart 2007 dan simpulkan apakah normosefali, mikrosefali atau makrosefali

Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan darah rutin, urin rutin, feses rutin (bila ada)

• Pemeriksaan perkembangan (buat kesimpulan dari masing-masing pemeriksaan)– KPSP– Test daya dengar– Test daya lihat– Test Denver II– Abbreviated Conner’s scale– CHAT– KMME

• Ringkasan data dasar– Berisi ringkasan data yang bermakna positif untuk

menunjang atau menyingkirkan suatu diagnosis• Diagnosis kerja dan DD– Susun diagnosis berdasarkan data dari anamnesis,

pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang– Hindari membuat diagnosis tanpa data pendukung– Hindari mengabaikan suatu data tanpa

terakomodasi dalam diagnosis yang disusun

Tata laksana

• Tata laksana harus berdasarkan diagnosis dan diagnosis banding yang telah disusun– Tidak ada tata laksana tanpa diagnosis– Tidak ada diagnosis tanpa tata laksana

• Rencanakan tindakan diagnostik lanjut untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis apabila masih diperlukan

Tata laksana (lanj..)

• Tata laksana medikamentosa• Tata laksana rehabilitatif (fisioterapi, terapi

okupasi, terapi wicara, terapi sensori integrasi, dll)

• Tata laksana psikologis• Edukasi/kounseling– Hal-hal penting apa saja yang perlu

dikounselingkan

SELAMAT BELAJAR