Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga

7/17/2019 Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga

http://slidepdf.com/reader/full/panduan-rekam-medis-pendidikan-pasien-dan-keluarga 1/10

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Rekam medis berdasarkan sejarahnya sejarahnya selalu berkembang

mengikuti kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra

kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan

medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan

sistem informasi yang benar.

Dengan adanya Peraturan Pemerintah No. 1 tahun 1!!" #ajib Simpan

Rahasia $edokteran, maka kepada semua petugas kesehatan di#ajibkan untuk

menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. $emudian pada

tahun 1!%& melalui S$. 'en$es RI No. ()*+IR-P*1!%& ada kejelasan bagi

rumah sakit mengenai ke#ajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam

medis. Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturanperaturan tersebut dibuat

agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat

menyelenggarakan rekam medis dengan sebaikbaiknya. Demikian juga dengan

diberlakukannya Permenkes No. %)!/*'enkes*Per*0II*1!! tentang rekam medis

yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan

S$ Dir2en 'edik No. %*3an.'ed RS.-m.Dik*3'-*I*1!!1 tentang Petunjuk

Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam 'edis*'edical Record di Rumah Sakit.

Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat 4ital dalm

penyelenggarakan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat

penting dalam proses pelaksanaan fungsifungsi manajemen. /gar

penyelenggarakan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus

dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis

tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan da

dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non

medis yang bertugas di RS-. Sari 'utiara 'edan.

1



5dukasi bagi pasien dan keluarga salah satu data yang penting dicatatkan

dalam rekam medik pasien. Sehingga pasien dan keluarga dan petugas kesehatan

dapat secara berkesinambungan memberikan informasi yang update kepada

pasien dan keluarga untuk membantu penyembuhan.

II. Tujuan

6ujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit, termasuk

edukasi pasien yang secara terpadu oleh petugas kesehatan sesuai kebutuhan

pasien yang dicatat dalam rekam medik yang baik dan benar. Rumah sakit akan

berhasil sebagai mana diharapkan untuk tertib administrasi merupakan salah

satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit

yang akan mendukung pelayan berkelanjutan bagi pasien dan keluarga.

III. Pengertian

Dalam Permenkes %)!/ tahun 1!! dan Surat $eputusan Direktorat

2enderal Pelayanan 'edik Nomor. %% 6ahun 1!!1 tentang Rekam 'edik dan

penyelenggarannya adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas, anamnese, pemeriksaan, pengobatan, diagnosis, tindakan dan

pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama di rumah sakit

dira#at atau berobat jalan. Sedangkan bila dihubungkan dengan pelayanan

pemberian pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga bukan hanya

pencatatan dan dokumen, tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan diagnosis,

pengobatan, tindakan dan pelayan lain, akan tetapi tempat pecatatan pemberian

pendidikan kesehatan pasien dan keluarga berupa penjelasan tentang penyakit

pasien, penjelasan penyebab penyakitnya, penjelasan pengobatan, dan

penjelasan tindakan dan efek tindakan yang akan dilakukan, penjelasan tentang

apa yang dapat dilakukan keluarga untuk mempercepat penyembuhan sekalugus

meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga dalam menangani penyakitnya.

Dengan kata lain bah#a pasien dan keluarga dituntut berperan serta dalam

mengambil keputusankeputusan tindakan dalam proses penatalaksanaan

penyakit pasien selam dira#at dan setelah pulang kerumah.

2



Pemberian penjelasan tentang penyakit, penyebab, pengobatan,

pencegahan dan dilakukannya tindakan medis pada pasien ada surat persetujuan

pasien dan keluarga yang sudah ditandatangani oleh pasien dan keluarga sebgai

bukti pelaksanaan pelayanan pendidikan kesehatan pasien dan keluarga yang

dilihat dari form edukasi multidisiplin distatus pasien yang sudah tersimpan dan

tertata di rekam medik.

IV. Pelayanan Rekam Medis

Rekam medis terdiri dari dua bagian, yaitu identitas dan pemeriksaan

klinik. Pemeriksaan $linik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan

medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Rekam medis akan

berguan nilainya bagi unsur administatif, hukum, keuangan, riset, edukasi, dan

pendokumetasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam medis

memiliki 7

a. Identitas dan formulir persetujuan persetujuan

b. Ri#ayat penyakit pasien secara lengkap

c. 8aporan pemeriksaan fisik

d. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan dan nama terang

tenaga kesehatan yang ber#enang. Instruksikan per telepon dapat diterima

oleh pera#at dan di catat tetapi dalam #aktu 1 9 &) jam instruksi tersebut

harus ditandatangani oleh dokter yang bertanggung ja#ab.

e. :bser4asi dilakukan sebagai laporan obser4asi termasuk laporan konsultasi.

f. 8aporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang

medik, yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan

pasien, dokter dan sebagainya. -ntuk laporan operasi harus memuat

informasi lengkap mengenai penemuan, cara operasi, benda yang

dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah.

asil dari assesment, pemeriksaan penunjang, tindakan*prosedur yang

akan dilaksanakan, terlebih dahulu diinformasikan kepada pasien dan keluarga,

sehingga petugas kesehatan mampu menyakinkan pasien dan keluarga tentang

kondisi dan rencana yang akan dilaksanakan dan pasien dan keluarga memberi

3



persetujuan serta berperan untuk mendukung terlaksananya asuhan, komunikasi

dengan cara yang mudah dipahami pasien dan keluarga dicatat dalam rekam

medik pasien.

V. Manaat Rekam Medis

/. Pengobatan Pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan

dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, pera#atan, dan

tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien

+. Peningkatan $ualitas Pelayanan

'embuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas

dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan unutk melindungi tenaga

medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

;. Pendidikan dan Penelitian

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,

pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan

informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi

kedokteran dan kedokteran gigi.

D. Pembiayaan

+erkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan

pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. ;atatan

tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

5. Statistik $esehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya

untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk

menentukan jumlah penderita pada penyakitpenyakit tertentu.

<. Pembuktian 'asalah ukum, Disiplin dan 5tik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat

dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

4



'enurut International <ederation ealth :rgani=ation >1!!&7&?, rekam

medis disimpan dengan tujuan7

1. <ungsi komunikasi

Rekam medis disimpan untuk komonikasi diantara dua orang yang

bertanggungja#ab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini

dan yang akan datang.

&. $esehatan pasien yang berkesinambungan

Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap #aktu

dan sesegera mungkin.

(. 54aluasi kesehatan pasien

Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan e4aluasi

terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.

). Rekaman bersejarah

Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode

pengobatan yang dilakukan pada #aktu tertentu.

@. 'edikolegal

Rekam medis merupakan bukti dari opini yang yang bersifat prasangka

mengenai kondisi, sejarah dan prognosi pasien.

". 6ujuan statistik

Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit, prosedur

pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.

%. 6ujuan penelitian dan pendidikan

Rekam medis di #aktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian

kesehatan. +erdasarkan aspek diatas maka rekam medis mempunyai nilai

kegunaan yang sangat luas, yaitu7

a. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

b. +ahan pembuktian dalam hukum

c. +ahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan

d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

e. +ahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

f. <ungsi komunikasi

5



g. $esehatan pasien yang berkesinambungan

h. Rekaman bersejarah

Rekam medis berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien

secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial, dan semua keterangan

lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Rekam medis dapat digunakan

untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien, termasuk

diantaranya untuk pemberian informasi dan edukasi kepada pasien. Dalam rekam

medis memuat pengkajian atau assesment yang dapat digunakan untuk acuan

dala pemberian edukasi kepada pasien. pencatatan assesment tersebut antara

lain meliputi 7

a. $eyakinan dan nilainilai pasien dan keluarga

b. $emampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan

c. ambatan emosional dan moti4asi

d. $eterbatasan fisik dan kognitif

e. $esediaan pasien untuk menerima informasi

a. Pengkajian nilai!nilai" meli#uti $

• 'engkaji berbagai tindakan pengobatan*pera#atan yang dipilih oleh klien

• 'engkaji konsekuensi yang mungkin muncul dari pilihanpilihan tersebut

• 'enegaskan pilihan

• +ersikap sesuai pilihan

•

+ersikap sesuai pola• 'emilih secara bebas

• 'engkaji kenyamanan klien terhadap keputusan yang diambil

+uat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua

informasi tentang nilai dapat diperoleh, misalkan 7

67 Selamat Pagi +u Suji , pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan

dengan sakit iniA

S7 terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obatobatan

6



67 pengobatan itu pilihan ibu sendiriA

S7 ya

67 $alau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu

dilakukanA

S7 ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena

rontok. Dan seterusnya.

Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan 7

$eyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana

klien akan memelihara kesehatan melalui perilakunya. $aji keyakinan klien

terhadap kesehatan dapat menggunakan panduan berikut7

• $eyakinan klien tentang penyebab masalah*penyakit yang diderita

• /lasan yang mendasari keyakinan tersebut

• 'akna sakit bagi klien

• $eyakinan klien tentang proses sakitnya

• $eyakinan klien tentang keparahan penyakitnya

• $eyakinan klien tentang pengobatan* pera#atan yang seharusnya dijalani

• asil yang klien harapkan dari pengobatan* pera#atan yang dijalani

• 'asalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya

• al yang klien paling takuti dari penyakitnya

;ontoh 7

67 /pa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatanA

67 8ha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanyaA

%. Pengkajian &emam#uan mem%a'a" Tingkat #endidikan dan Ba(asa yang

digunakan" meli#uti $

Pendidikan 7

• /pa tingkat pendidikan pasienA

• +agaimana pengalaman pendidikan pasienA

7



• /pa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan

pendidikan pasien pada khususnya. +ahasa yang digunakan B

C/pa bahasa yang digunakanA

'. Pengkajian (am%atan em)si)nal dan m)ti*asi

5mosi akan memepengaruhi cara pasien menginterpretasikan pesan,

pesan serupa yang akan kita terima ketika marah atau kesal sering

diinterpretasikan secara berbeda dibandingka ketika anda senang. 5mosi yang

ekstrim seperti sorak kegirangan atau depresi paling mungkin menghambat

komunikasi yang efektif. Secara ringkas pengkajian status emosional klien yang

dapat dilakukan pera#at, meliputi 7

• /pakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau

euforiaA

• /pakah alam perasaan klien berubahubah secara normal atau iramanya

tidak dapat disugadari gembira menjadi sedih selama #a#ancaraA

• /pakah tingkah laku klien sesuai dengan katakata atau isi dari pikirannyaA

• /pakah komunikasi 4erbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi

non4erbal.

d. Pengkajian keter%atasan isik dan k)gniti

Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengumpulka data tentang kesehatan

pasien, menambah informasi, menyangkal data yang diperoleh dari ri#ayat

paisen, mengidentifikasi masalah pasien, menilai perubahan status

pasien,mengidentifikasi masalah pasien. Dokumentasi pemeriksaan fisik meliputiB

a? Data subjektif, meliputiB

• +iodata

• $eluhan utama

• Ri#ayat penyakit sekarang

• Ri#ayat penyakit masa lalu

8



• Ri#ayat penyakit keluarga

• Ri#ayat psikososial

• /ktifitas seharihari

b? Data objektif, meliputiB

• $eadaan umum

• +entuk tubuh

• $esadaran

• 6andatanda 4ital

• /nthropometri

• Pemeriksaan head to toe

$ognitif adalah 7 $emampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk

proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan

>StuartSundeen,1!%?. Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal

ini ditunjukkan dengan kemampuan pasien dalam menja#ab atau merespon semua pertanyaan pera#at dan keluarganya >ja#aban pasien sesuai dengan

pertanyaan yang diajukan?.

e. Pengkajian kesediaan #asien dan keluarga untuk menerima in)rmasi

Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan

langsung kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon 4erbal pasien saat

dilakukan pengkajian. Pengkajian kesediaan pasien dan keluarga untuk

menerima informasi dapat berhasil bila petugas kesehatan yang mengkaji

menguasai penyakit dan faktorfaktor yang dapat mempengaruhi seperti 7

• 'emelihara pri4asi pasien dan keluarga

• 'enggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti

• Sifat pertanyaan menggali

• 'endengarkan keluhankeluhan pasien dan keluarga dengan sungguh

sungguh

9



• 'emberikan penjelasan*keterangan tentang keluhan yang diutarakan oleh

pasien dan keluarga dengan benar. Pengkajian komprehensif tentang masalah penyakit pasien dengan faktorfaktor

yang mempengaruhi bila dilakukan dengan baik dan benar akan meyakinkan

pasien dan keluarga untuk menerima informasi yang diberikan petugas

kesehatan yang menangani.

10

Disetujui,

Direktur RS-. Sari 'utiara 'edan

>dr.6ahim Solin, ''R?

Diketahui,

$etua Pokja PP$

>Ns. 6iolina Silalahi, S.$ep?

Documents

Panduan Rekam Medis Pendidikan Pasien Dan Keluarga