Upload
didin
View
584
Download
133
Embed Size (px)
Citation preview
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TARAKAN JAKARTANOMER : 445/ /417.407/2015TANGGAL : 7 JANUARI 2015_______________________________
BAB I
DEFINISI
A. Ringkasan pasien pulang ( resume medis pasien rawat inap ) adalah ringkasan
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama
perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup ( sembuh ) atau
meninggal
B. Panduan Resume Medis Pasien Rawat Inap bertujuan sebagai acuan dalam menjamin
kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas tinggi serta sebagai bahan referensi yang
berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah
sakit.
1
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Instalasi Rawat Inap
a. Dokter spesialis atau dokter umum
b. Perawat
2
BAB III
TATA LAKSANA
1. Resume medis harus di isi dan ditandatangani oleh DPJP sebelum pasien pulang
2. Resume medis harus dilengkapi oleh DPJP dalam waktu 1 x 24 jam dan di
dokumentasikan dalam rekam medis (Lembar NCR 3 warna kuning)
3. Salinan resume medis diberikan kepada pasien / keluarga pasien (Lembar NCR 2 warna
merah muda) saat pasien pulang atas permintaan pasien / keluarga atau praktisi
kesehatan yang akan bertanggung jawab terhadap pelayanan berkelanjutan bagi pasien.
4. Salinan resume medis diberikan juga kepada pihak penjamin pasien (Lembar 1 Asli)
3
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Resume medis berisi :
a. Identitas pasien ( nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nomor medical
record )
b. Tanggal masuk dan tanggal keluar / meninggal
c. Ruang perawatan terakhir
d. Penanggung pembayaran
e. Diagnosis / masalah waktu masuk
f. Ringkasan riwayat penyakit selama perawatan
g. Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosis
h. Pemeriksaan penunjang / diagnostik terpenting
i. Terapi / pengobatan selama di rumah sakit
j. Hasil konsultasi selama perawatan
k. Diagnosis utama / sekunder (ICD 10)
l. Tindakan sekunder (ICD 9)
m. Catatan alergi (reaksi obat)
n. Hasil laboratorium yang belum selesai (pending)
o. Diet
p. Instruksi / anjuran & edukasi (follow up) selama lepas perawatan
q. Kondisi waktu keluar ( sembuh, pindah RS, pulang atas permintaan sendiri,
meninggal)
r. Rencana tindak lanjut pengobatan ( poliklinik, RS lain, puskesmas, dokter luar)
s. Terapi ( obat ) pulang
t. Tanda tangan dan nama lengkap DPJP
Ditetapkan Pada tanggal 7 januari 2015
DIREKTUR RSUD TARAKAN JAKARTA
4