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19.06.13
1
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Chirurgie Pankreaskarzinom
Donnerstag 20. Juni 2013
www.magendarm-‐zentrum.ch 19.06.13
© 2012 Luzerner Kantonsspital
Inhalt: Chirurgie
§ Abklärungen § Beurteilung Operabilität § Präoperativ: Ernährung/ stents § OP-Techniken § Komplikationen § Eigene Resultate § Schlussfolgerungen
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Pankreaskarzinom
Schlechte Prognose
Chirurgie = Goldstandard
Risikoabwägung Vorbereitung
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Pankreastumoren - Übersicht
Tumor
Karzinome
Adeno Ca
Metastasen
ZysJsche IPMN
neuroendokrine
muzinös Serös Adenom Solid-‐pseudopap.
Main duct
Branch duct
Pseudo Zysten
Karzinome
Neuro Tu inakJv
akJv Insulinom
Glukagon
© 2012 Luzerner Kantonsspital
Pankreastumoren - Übersicht
Tumor
Karzinome
Adeno Ca
Metastasen
ZysJsche IPMN
neuroendokrine
muzinös Serös Adenom Solid-‐pseudopap.
Main duct
Branch duct
Pseudo Zysten
Karzinome
Neuro Tu inakJv
akJv Insulinom
Glukagon
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Cameron J Gastrointest Surg 2006;10:1199
Überleben
70%
50%
20%
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Algorithmus - Behandlung
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Adenokarzinom
Operabel (Meta/InfiltraJon/AZ) inoperabel
Laparotomie
ikterisch Biopsie
PalliaJve Cx
Stent resezierbar Nicht resezierbar
Tu Stadium: Cx/ (RT)
Biliodige-‐sJve A.
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Diagnostik
§ Goldstandard: KM-CT Abdomen: § Ausschluss: Lebermetastasen § Ausschluss: Infiltration Gefässe (Arterien!)
§ Biopsie: nicht obligat § Falls gefordert: EUS § Inoperabel: Biopsie vor palliativer Cx
§ MRI (Angio): unsichere Gefässinfiltration § Laparoskopie: peritoneal (Linksresektion)
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Präoperative Vorbereitung
§ Stents temporär § Risikoabschätzung (HA/ Anästhesist)
§ AZ § EZ (nutritional score) § Diabetes mellitus (Linksresektionen)
§ Ernährung § Impfungen (Splenektomie)
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Impfungen
www.magendarm-‐zentrum.ch Bull BAG 2011;34:711
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Stents
§ Falls möglich keine Stents – direkt OP § Cholangitis/ weiter Choledochus
§ Falls logistisch nicht möglich; symptomat. Ikterus à Plastikstent
§ Cave: Gerinnungsstörung (Quick)
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Stents_ Literatur
§ Randomisiert: frühe Chirurgie vs Stent/verzögerte Chirurgie
§ N= 202 Patienten § Outcome: chirurgische
Komplikationen
www.magendarm-‐zentrum.ch Van der Gaag N Engl J Med 2010;362:129
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Präoperative Ernährung
§ Impact Oral für 5 Tage § Immunabwehr
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Cerantola BJS 2011;98:37
Metaanalyse (21 RCT; n= 2730 Patienten) • Weniger Komplikationen (chirurgisch) • Kürzere Hospitalisationszeit
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Pankreas-Ca - Operation
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Linksresektion i.d.R. + Splenektomie
Pankreaskopfresektion Mit Duodenum, Gallenblase Und distalem Gallengang
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Pankreaskopf-Ca: Operation
§ Whipple Operation § Alternative: Pylorus-
erhaltende Duodeno-pankreatektomie
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Pankreaskopf- Resektion
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Klassische Whipple OP: § Pankreaskopf § Gallenblase/D. choledochus § Duodenum § Antrum
Pylorus-erhaltende OP: § Pankreaskopf § Gallenblase/ D. choledochus § Duodenum
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Pyloruserhaltende OP
§ Vorteile: Langzeit, funktionell § Magenentleerungsstörungen, ý Ana-
stomosentechnik (antegrad) § Kontraindikation: onkologisch, Mitbefall
oder Einwachsen ins Duodenum
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Murakama J Gastrointest Surg 2008;12:1081
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OP-Technik: Resektion
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Rekonstruktion
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Achillesferse
§ Pankreasanastomose § Konsistenz Pankreas (Butter!) § Ideal: gestautes Pankreas § Technik § Fisteln: Kopf: 15% / Links: 30% § Fistel à Abszess/ Sepsis à
Arrosion àBlutung (Andauung)
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Gefässersatz
§ Venenersatz: § Porta; VMS § Ist heute keine Kontraindikation mehr
§ Arterienersatz: § Experimentell § Keine Prognoseverbesserung
www.magendarm-‐zentrum.ch Christians Surg Clin N Am 2010;90:309
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Gefässersatz § Direktnaht § Prothese § Postoperativ:
AK für ca. 6 Wochen – 3 Monate
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Inoperabel
§ Biliodigestive Anastomose § Double Bypass:
§ Biliodigestiv § Gastrojejunostomie
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Pankreaskorpus/schwanz-Ca: Op
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i.d.R: mit Splenektomie u Probleme: Fisteln! u Diabetes mellitus u Impfung (präoperativ!)
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Komplikationen - chirurgisch
§ Blutung § Fistel (Pankreasanastomose) § DGE: „delayed gastric emptying“; =
verzögerte Magenentleerung
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Bassi Surgery 2005;138:8
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Definition: Pankreasfistel
§ Typ A-C (Schweregrad) § A/B: konservativ § C: interv./operativ
§ Behandlung: § A: meist konservativ, Nahrungskahrenz § B: interventionell (pigtail) § C: evtl. operativ; ultimo ratio: Totale
Pankreatektomie www.magendarm-‐zentrum.ch
Bassi Surgery 2005;138:8
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Eigene Resultate
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Entwicklung Pankreaschirurgie
0
5
10
15
20
25
30
35
40
JAHR 04 JAHR 05 JAHR 06 JAHR 07 JAHR 08 JAHR 09 JAHR 10 JAHR 11 JAHR 12
Anzahl PANKREASEINGRIFFE 2004 -‐ 2012
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Pankreaseingriffe (n=172)
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65%
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Mortalität
§ Pankreaskopfresektion : 3.5%
§ Literatur: < 5%
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Winter J Gastrointest Surg 2006;10:1199 Grobmyer J Am Coll Surg 2007;204:356 Kazanjian Arch Surg 2008;143:1166
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Morbidität: Fisteln Fisteln Anzahl prozentual
Total 23 13%
KopfresekJonen 16 14.3%
LinksresekJon 5 22.3%
Übrige 2 6.9%
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Fistel Typ Anzahl
A/B 19
C 4
Fistelrate Literatur: 9-34% Linksresektionen > Whipple; abhängig von der Konsistenz des Pankreas
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Postoperativ
§ Drainage; Sandostatin; Amylase am 3./5. postop Tag
§ Kostaufbau bei normalen Werten § Hospitalisationsdauer 10-14 Tage § Glucose kontrollieren § Impfungen (!)
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Postoperativ
§ Vorstellen am Tu Board § Adjuvante CX § RT evtl. bei R1 Resektionen § Onkologische Nachkontrollen
§ CT Abdomen § Tu Marker CA 19-9
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Schlussfolgerungen
§ Einzig kurative Option ist die Resektion à ansonsten „beste Palliation“ § Gute Selektion der Patienten § Eingriff lohnt sich bei tiefen
Komplikationsraten § Gute Lebensqualität absolut möglich
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit