Pankreatik Koleksiyonlarda Pankreatik Koleksiyonlarda DrenajDrenaj

Devrim AKINCIDevrim AKINCIHacettepe RadyolojiHacettepe Radyoloji

Pankreatik Koleksiyonlarda Pankreatik Koleksiyonlarda DrenajDrenaj

Akut pankreatitAkut pankreatit Pankreatik koleksiyonlar ve perkütan drenajPankreatik koleksiyonlar ve perkütan drenaj

Pankreatite bağlı koleksiyonlar (Atlanta)Pankreatite bağlı koleksiyonlar (Atlanta) APFC (akut peripankreatik sıvı koleksiyonu)APFC (akut peripankreatik sıvı koleksiyonu) ANC (akut nekrotik koleksiyon)ANC (akut nekrotik koleksiyon) PsödokistPsödokist WON (walled-off nekroz)WON (walled-off nekroz)

Akut PankreatitAkut Pankreatit

Tanı için 2 bulguTanı için 2 bulgu

Akut pankreatit ile uyumlu karın Akut pankreatit ile uyumlu karın ağrısı ağrısı akut, şiddetli, sıklıkla sırta da vuran epigastrik ağrıakut, şiddetli, sıklıkla sırta da vuran epigastrik ağrı

Yüksek serum amilaz, lipazYüksek serum amilaz, lipaz Kontrastlı BT bulgularıKontrastlı BT bulguları

Akut PankreatitAkut Pankreatit 2 tip2 tip İnterstisiyel ödematöz pankreatit (IOP)İnterstisiyel ödematöz pankreatit (IOP)

– BTBT’’de pankreas parankiminde homojen de pankreas parankiminde homojen kontrastlanma, ödemkontrastlanma, ödem

– Peripankreatik enflamasyon ve sıvı Peripankreatik enflamasyon ve sıvı – Çoğunluk (%80-90) Çoğunluk (%80-90) – Birkaç haftada konservatif tedaviye yanıt var Birkaç haftada konservatif tedaviye yanıt var

Nekrotizan pankreatitNekrotizan pankreatit– %10-20%10-20– BTBT’’de pankreatik-peripankreatik nekrozde pankreatik-peripankreatik nekroz– Mobidite ve mortalite yüksekMobidite ve mortalite yüksek

Akut Pankreatit-Atlanta Akut Pankreatit-Atlanta KlasifikasyonuKlasifikasyonu

Evrensel klasifikasyon ve global konsensus (radyolog, cerrah, Evrensel klasifikasyon ve global konsensus (radyolog, cerrah, gastroenterolog, patolog) amaçlı ilk kez 1992gastroenterolog, patolog) amaçlı ilk kez 1992– Hastalar hafif ve şiddetli 2 grubaHastalar hafif ve şiddetli 2 gruba– Koleksiyon tanımları net ve evrensel değilKoleksiyon tanımları net ve evrensel değil

20072007’’de revizyon (Acute Pancreatitis Classification Working Group)de revizyon (Acute Pancreatitis Classification Working Group)– Peripankreatik sıvı koleksiyonlarıPeripankreatik sıvı koleksiyonları– Pankreatik ve peripankreatik nekrozPankreatik ve peripankreatik nekroz

20122012’’de revizyonde revizyon– APFC (akut peripankreatik sıvı koleksiyonu)APFC (akut peripankreatik sıvı koleksiyonu)– ANC (akut nekrotik koleksiyon)ANC (akut nekrotik koleksiyon)– PsödokistPsödokist– WON (walled-off nekroz)WON (walled-off nekroz)

Gut 2012

Akut Peripankretik Sıvı Akut Peripankretik Sıvı Koleksiyonu (APFC)Koleksiyonu (APFC)

IOPIOP’’de ilk 4 haftadaki de ilk 4 haftadaki peripankreatik sıvı koleksiyonuperipankreatik sıvı koleksiyonu

– Nekroz yokNekroz yok– Çoğunlukla kendiliğinden Çoğunlukla kendiliğinden

geçer geçer – Enfekte olmazEnfekte olmaz– Girişim gerekmezGirişim gerekmez

(süperenfeksiyon riski!)(süperenfeksiyon riski!)

Gut 2012

Akut Nekrotik Kolleksiyon Akut Nekrotik Kolleksiyon (ANC)(ANC) Nekrotizan pankreatitte oluşurNekrotizan pankreatitte oluşur

İlk 4 haftada nekroz içeren koleksiyon İlk 4 haftada nekroz içeren koleksiyon – APFCAPFC’’dan farkı nekrozdan farkı nekroz

Parankim ve/veya peripankreatik Parankim ve/veya peripankreatik – % 75-80 beraber% 75-80 beraber

Koleksiyonu çevreleyen duvar yokKoleksiyonu çevreleyen duvar yok Steril veya enfekte olabilirSteril veya enfekte olabilir MortaliteMortalite

– Steril nekroz % 5-10Steril nekroz % 5-10– Enfekte nekroz % 20-30Enfekte nekroz % 20-30

EnfeksiyonEnfeksiyon– BTBT’’de ekstraluminal gazde ekstraluminal gaz– İğne ile aspirasyon İğne ile aspirasyon

Gut 2012

Walled-off Nekroz (WON)-Walled-off Nekroz (WON)-Duvar ile çevrili nekrozDuvar ile çevrili nekroz

Akut nekrotik koleksiyonun 4 hafta sonra Akut nekrotik koleksiyonun 4 hafta sonra olgunlaşması ve duvarının oluşması-olgunlaşması ve duvarının oluşması-

Duvar kontrast tutarDuvar kontrast tutar Nekrotik parankim ve yağ dokusu içerirNekrotik parankim ve yağ dokusu içerir

60% hastada enfeksiyon gelişir60% hastada enfeksiyon gelişir Mortalitenin önemli sebebi enfeksiyonMortalitenin önemli sebebi enfeksiyon 2/32/3’’ünde multiorgan yetmezliğiünde multiorgan yetmezliği Mortalite ~%40Mortalite ~%40

Enfekte nekrotik materyalin drenajı kritik Enfekte nekrotik materyalin drenajı kritik – PerkütanPerkütan– EndoskopikEndoskopik– LaparoskopikLaparoskopik– CerrahiCerrahi

ANC-WONANC-WONPerkütan drenaj-nekrozektomiPerkütan drenaj-nekrozektomi

Kalın, multipl kateterler (14-24 Fr)Kalın, multipl kateterler (14-24 Fr) Agresif irrigasyon (high volume lavage)Agresif irrigasyon (high volume lavage)

– Her gün, 0.5-1 lt SFHer gün, 0.5-1 lt SF Yakın takip ile sık kateter değişimiYakın takip ile sık kateter değişimi

– Nekrotik doku parçalarına bağlı tıkanmaNekrotik doku parçalarına bağlı tıkanma BT ile değerlendirme BT ile değerlendirme

– Ek kateterEk kateter– Mevcut kateterlerin durumuMevcut kateterlerin durumu

Perkütan nekrozektomiPerkütan nekrozektomi

Perkütan nekrozektomi ile %35-60 Perkütan nekrozektomi ile %35-60 hastada başarı-cerrahi hastada başarı-cerrahi gerektirmeyengerektirmeyen

Cerrahi gerekirse de cerrahi öncesi Cerrahi gerekirse de cerrahi öncesi temporizasyontemporizasyon

Van Baal MG et al. , British Journal of Surgery 2011Van Santvoort HC, NEJM 2010

Cerrahi nekrozektomiCerrahi nekrozektomi Açık nekrozektomi yüksek morbidite mortalite Açık nekrozektomi yüksek morbidite mortalite

(%20-58)(%20-58)– İlk 48-72 st.te %58İlk 48-72 st.te %58– 12 günden sonra %2712 günden sonra %27

Erken evrede septik hasta Erken evrede septik hasta – solid nekroz solid nekroz – likefaksiyon 2-6 hf.da likefaksiyon 2-6 hf.da

Perkütan nekrozektomi başarısız isePerkütan nekrozektomi başarısız ise Step-up approach:Step-up approach:

– Önce perkütan sonra cerrahi nekrozektomiÖnce perkütan sonra cerrahi nekrozektomi– Erken cerrahiden üstünErken cerrahiden üstün

Thoeni RF, Radiology 2012Mier J, Am J Surg 1997Freeman M, Pancreas 2012

16.02

7.03

Gut 2012

PsödokistPsödokist Pankreatit (IOP) başlangıcından >4 hafta sonra Pankreatit (IOP) başlangıcından >4 hafta sonra %10-20 hastada %10-20 hastada Düzgün sınırlı, yuvarlak, sıvı dansitesindeDüzgün sınırlı, yuvarlak, sıvı dansitesinde Amilaz, pankreatik kanal ilişkisi nedeni ile yüksekAmilaz, pankreatik kanal ilişkisi nedeni ile yüksek ~%50~%50’’si spontan düzelir- kanal ile ilişki kesilirsi spontan düzelir- kanal ile ilişki kesilir Kanal ile ilişkinin bilinmesi, bütünlüğü tedaviyi Kanal ile ilişkinin bilinmesi, bütünlüğü tedaviyi

etkileretkiler %25%25’’i semptomatiki semptomatik Ağrı, bası, enfeksiyon: drenajAğrı, bası, enfeksiyon: drenaj Drenaj: perkütan, endoskopik, cerrahiDrenaj: perkütan, endoskopik, cerrahi EUS kılavuzluğuEUS kılavuzluğu

EUS ile transmural drenajEUS ile transmural drenaj

Penn et al.,Gastroint Endosc 2012

2 hafta sonra panreatik kanal değ.

Bharwani, N. 2011Curry L, 2008

Perkütan kistogastrostomiPerkütan kistogastrostomi

SonuçSonuç Pankreatik koleksiyonların tanı ve tedavisinde Pankreatik koleksiyonların tanı ve tedavisinde

radyolojik görüntüleme ve girişimler kritik rol radyolojik görüntüleme ve girişimler kritik rol oynaroynar

Enfekte nekrotik koleksiyonlarda ilk drenaj Enfekte nekrotik koleksiyonlarda ilk drenaj seçeneği artık cerrahi değildirseçeneği artık cerrahi değildir

Multidisipliner yaklaşım ile koleksiyonların ciddi Multidisipliner yaklaşım ile koleksiyonların ciddi oranda minimal invaziv teknikler ile (perkütan , oranda minimal invaziv teknikler ile (perkütan , endoskopik, laparoskopik) tedavisi mümkündürendoskopik, laparoskopik) tedavisi mümkündür