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Todo Hospital junio 2007/237Todo Hospital

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Coordinador de Calidad. Servicio RadiologaComplejo Hospitalario Donostia. San Sebastin (Guipuzkoa)

Gestin del riesgo en un Serviciode RadiologaGestin del riesgo en un Serviciode Radiologa

Aumentar la seguridad de los pacientes y prevenir la aparicinde sucesos adversos que generen daos a los enfermos, debeser un objetivo prioritario de los Servicios de Radiologa.Gestionar el riesgo asistencial significa: identificar los sucesosadversos que originan las situaciones de riesgo, analizar estosriesgos y tratarlos mediante actuaciones preventivas. Tambinse examina la utilidad de los sistemas de notificacin y elanlisis de las quejas y reclamaciones desde el punto de vistade gestin del riesgo. Por ltimo, se dan pautas para minimizarlos daos a los pacientes y sus efectos sobre los profesionalesy la organizacin.

Las intervenciones sanitarias,son la suma de una combinacincompleja de procesos, tecnologas einteracciones humanas y aunque serealizan con el propsito de benefi-ciar al paciente, tambin conllevanun riesgo de que ocurran sucesosadversos1. La preocupacin por laseguridad del enfermo se convirtien un problema prioritario tras lapublicacin en 1999 por el Institutode Medicina (IOM) de Estados Uni-dos del estudio: To Err is Human:Building a Safer Health System2, enel que se estimaba que los errores

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Gestin del riesgo en un Servicio de Radiologa

mdicos causaban entre 44.000 y98.000 muertes anuales, cifra supe-rior a la suma de los fallecimientospor accidentes de trfico, cncer demama o sida.

En la ltima dcada, hemos asis-tido a cambios significativos en laprestacin sanitaria, uno de los msdestacados, es el aumento de lapresin del paciente. El cual deman-da ms informacin, rapidez, acce-sibilidad, cantidad, calidad y dife-renciacin en los servicios sanitarios.Reivindicando mejores resultados ymenores complicaciones en los re-sultados finales. Fruto de esto hasido el nacimiento de una florecien-te actividad: La industrializacinde los daos originados por los ma-los resultados mdicos. Malos re-sultados derivados de: nuestra ig-norancia; error humano y cientfico;variabilidad biolgica de los enfer-mos; tecnologas diagnsticas y te-raputicas cada vez ms agresivas,mal funcionamiento organizativo yde los sistemas de informacin y, enmenor medida de las negligenciasprofesionales. Por principio, jurdi-camente se debe admitir la condi-cin falible de la naturaleza y actoshumanos y, por principio tambinen respuesta a la anterior, los servi-cios sanitarios estn obligados aminimizar los sucesos adversos in-herentes a su actividad, gestionan-do adecuadamente el riesgoasistencial.

El Servicio de Radiologa es unservicio central, que genera produc-tos sanitarios asistenciales inter-medios, se encuentra en el medio dela cadena que proporciona al pa-ciente, lo que ste demanda comoproducto final, que es la curacin,mejora o cuidado de su estado desalud3. Es un servicio extraordina-riamente complejo por la gran can-tidad y diversidad de productos queen l se elaboran y, al mismo tiem-po, tiene unas caractersticas que

permiten que tanto su actividad, sucalidad4 y los riesgos que se puedanproducir sean muy susceptibles decontrolar y de procesar.

Los Servicios de Radiologa, com-parando con otras especialidadesmdicas, muestran un bajo nmerode reclamaciones5: entre el 1,5 al 3%de todas las demandas por respon-sabilidad. No obstante, muchos delos servicios han sufrido como mni-mo un litigio en los ltimos aos. Elimpacto sobre los facultativos hasido significativo, originando inse-guridad, alarma y tendencia a lamedicina defensiva. Las demandas,son el pico del iceberg de un proble-ma ms amplio y grave, que es eldao a los pacientes, consecuenciaprincipal de la materializacin delriesgo. Gestionar el riesgo legal esgestionar las situaciones de riesgoasistencial de los enfermos, la formams segura de prevenir cualquiertipo de demanda legal es evitar laproduccin de un dao efectivo enel enfermo.

Los Servicios de Radiologa, hansido pioneros en la introduccin dela gestin de riesgos. Desde 1930existen normas y protocolos deradioproteccin, su desarrollo ycumplimiento ha conseguido que elempleo de las radiaciones ionizantes,con fines diagnsticos, pueda sercalificado como un sistema de altaseguridad. Los sistemas de controlde los posibles riesgos derivados dela utilizacin de medios de contras-te, igualmente, han conseguido unalto grado de seguridad para lospacientes. Sin embargo, otros as-pectos importantes relacionados conla seguridad de los enfermos: loserrores diagnsticos, los sucesosadversos generados durante la rea-lizacin de las exploraciones, laomisin de prescripcin y los even-tos adversos derivados de proble-mas organizativos y de mal funcio-namiento de los sistemas de

informacin, han sido mucho me-nos estudiados y, por tanto contro-lados.

ObjetivosLos objetivos de la gestin de

riesgos en radiologa son: incre-mentar la seguridad de los pacien-tes, disminuir los errores y compli-caciones, mejorar la calidad del actoradiolgico tanto en su vertientediagnstica como teraputica, evi-tar los efectos perversos de la medi-cina defensiva y disminuir la sensa-cin de inseguridad jurdica de laspersonas y la organizacin.

Los objetivos de este trabajo son:Conocer y desarrollar las fases cons-tituyentes del ciclo de gestin deriesgos en los Servicios de Radiolo-ga y, describir la metodologa y lasherramientas en que se apoya esteciclo.

Definiciones y metodologa

Definiciones Suceso adverso: todo aconteci-

miento no intencionado, ni desea-do, que produce una lesin (dao)al paciente medible en forma deincapacidad, muerte o prolongacinde la estancia, relacionado con elproceso asistencial (interaccin en-tre la actividad humana, tecnolgi-ca y del entorno) y no con la enfer-medad subyacente. Pueden serevitables (no se habran producido,en caso de hacer alguna actuacin)o inevitables (imposibles de prede-cir o evitar).

Complicacin: alteracin delproceso natural de la enfermedad,derivada de la misma y no provoca-da por la actuacin sanitaria.

Error: concepto equivocado ojuicio falso, que puede contribuir a queocurra un suceso adverso. Tambin sedefine como: una accin u omisin,que se desva no intencionalmente, deun comportamiento esperado de acuer-

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do con algn estndar y que puede ono causar dao al enfermo.

Incidente: acontecimiento queno produce dao al paciente, peroque en circunstancias distintas po-dra haber sido un suceso adverso.Tambin puede definirse como: unhecho que no descubierto o corregi-do a tiempo podra haber implicadodaos para el paciente.

Efectos adversos de medicamen-tos: cualquier efecto nocivo e impre-visto de un frmaco, que ocurre a lasdosis habituales para prevencin,tratamiento o diagnstico.

Riesgo: es una situacin futurae incierta, que no depende de lavoluntad del radilogo, ni del en-fermo y que puede desarrollar unsuceso adverso. Tambin es la esti-macin de la probabilidad de desa-rrollar un suceso adverso.

Gestin del Riesgo en Radiologa:es el proceso sistemtico que identifi-ca, analiza, controla y establece proce-dimientos de notificacin, consulta,seguimiento y revisin de los riesgosrelacionados con el acto radiolgico.

Negligencia: error difcilmentejustificable, ocasionado por desi-dia, abandono, apata, estudio in-suficiente, falta de diligencia, omi-sin de las precauciones debidas ofalta de cuidado en la aplicacin delconocimiento que debera tener yutilizar un profesional cualificado.

Mala praxis: deficiente prcticaclnica que ha ocasionado un dao alpaciente. Se entiende como tal, cuan-do los resultados son claramentepeores a los que, previsiblemente,hubieran obtenido profesionales dis-tintos y de cualificacin similar, enidnticas circunstancias.

Litigio: disputa tramitada anteun juzgado que puede estar motiva-da por un desacuerdo con la aten-cin recibida o con los efectos nodeseados de la misma.

Siniestro: es la materializacinde un riesgo, que genera un dao

efectivo en el enfermo, el cual pue-de desencadenar una demanda porresponsabilidad (penal, civil o ad-ministrativa).

MetodologaLa mxima seguridad del pacien-

te se consigue por un conocimientoadecuado de los riesgos, la elimina-cin de los innecesarios y, la preven-cin y proteccin de aquellos quehay que asumir de forma inevitable.La gestin del riesgo asistencial secompone de tres fases 6:

La identificacin de los suce-sos adversos que originan las situa-ciones de riesgo en radiologa.

El anlisis y evaluacin de losriesgos.

Su tratamiento, mediante ac-tuaciones que sean capaces de pre-venir, reducir, transferir o eliminarestos riesgos.

Complementadas con otras dosactuaciones:

Implantar sistemas de notifi-cacin y anlisis de incidentes, que-jas y reclamaciones, con el objetivode sacar a la luz y aprender de estossucesos adversos.

Dar pautas para minimizar losefectos adversos, cuando se produ-cen, sobre: el enfermo, el personalsanitario y la organizacin.

Fase I: identificacinde las situaciones deriesgo

Identificar el riesgo: esestablecer que es lo quepuede ir mal. Esta fase tie-ne como objetivo: identifi-car los sucesos adversos queoriginan las situaciones quepueden desencadenar da-os efectivos en los pacien-tes. Definiendo riesgo sig-nificativo, como aquel que

es probable que cause dao al pa-ciente y sea susceptible de generaruna demanda legal, si no es contro-lado.

La identificacin de sucesos ad-versos es la parte ms importante aexaminar, es la materia prima con laque vamos a desarrollar las siguien-tes fases. Un anlisis de riesgos conerrores conducir a un plan de pre-vencin inadecuado. Se requiere ex-periencia tcnica y un conocimien-to profundo del contexto y delproceso radiolgico. Como fuentesde identificacin de riesgos, se pue-den utilizar:

El anlisis histrico de lossucesos adversos: Expedientes deresponsabilidad patrimonial con osin indemnizacin de Osakidetza7

y del Insalud5 . Registros de incidentes, recla-

maciones y quejas facilitados por elServicio de atencin al paciente y suexamen desde el punto de vista degestin del riesgo.

Anlisis de la informacin sumi-nistrada en bases de datos bibliogrfi-cas: mdicas, legislativas y jurispru-denciales de Espaa8, EEUU9,10, Italia11,Canad12, Alemania y Austria13.

El anlisis de los sucesos adver-sos, permite identificar cuatro cate-goras de riesgos significativos enradiologa (fig. 1).

Fig. 1. Identificacin de riesgos (categoras).

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Las contingencias originadaspor un funcionamiento normal oanormal de la organizacin y de lossistemas de informacin y comuni-cacin: 9%.

La omisin de prescripcin: 19%. Los sucesos adversos genera-

dos durante el proceso de realiza-cin de la prueba radiolgica: 27%.

El error diagnstico: 45%.

Fase II: anlisis y evaluacinde riesgos

Analizar el riesgo: es examinarlas posibilidades de que algo vayamal, sus consecuencias y la impor-tancia de las mismas. Esta fase tienecomo objetivo: el examen de lascausas de los riesgos, su descripciny priorizacin.

Primera categora

Contingencias originadas por elfuncionamiento normal o anormalde la organizacin y de lossistemas de informaciny comunicacin

Originan el 9% de los riesgos.Existe numerosa casustica14, comoms relevantes destacan:

Retraso, prdida de radiogra-fas y/o informe radiolgico15.

Error en la filiacin e identifi-cacin de paciente16.

Errores en el etiquetado de laspruebas.

Realizacin de exploracin aun paciente equivocado.

Solicitud de prueba inapropiadaa un determinado paciente.

Error de localizacin (dere-cha/izquierda) de radiografas.

Errores de planificacin: salas,agendas, estructura y personal.

Error en la citacin y prepara-cin del paciente.

No comunicar un hallazgo sig-nificativo (grave) inesperado a losservicios clnicos17.

No comunicar un hallazgo sig-nificativo urgente18.

No comunicar el envo de unpaciente en mal estado al serviciode radiologa.

Segunda categora

Omisin de prescripcinLos sucesos adversos originados

por este tipo de riesgo se producencuando el diagnstico se basa en laindicacin de un estudio radiolgico,que no solicita el clnico, se rechaza surealizacin por el radilogo o se retrasasu ejecucin injustificadamente. Comoconsecuencia de esta omisin de indi-cacin o demora, se produce un daoefectivo en el enfermo (por ejemplo,ante un dolor torcico atpico, en unpaciente con factores de riesgo, seomite solicitar una TC para descartardiseccin artica). Este tipo de riesgoha aumentado de manera constante enlos ltimos 20 aos y, ahora constitu-yen el 19% de todas las demandas porresponsabilidad que se relacionan conradiologa19,20.

La indicacin y justificacinmdica de una prueba radiolgica21

es una responsabilidad compartida,el clnico o prescriptor es responsa-ble en primera instancia y el radi-logo en la fase de revisin, validan-do o no la solicitud. En el supuestode utilizacin de radiacionesionizantes hay que aadir un plus ala indicacin mdica. Es una obliga-cin legal, as lo ordenan:

El Real Decreto 1976/1999, de23 de diciembre, por elque se establecen losCriterios de Calidad enRadiodiagnstico queexige: La necesidad ojustificacin y optimiza-cin de la pruebadiagnstica con radiacio-nes ionizantes,todaexposicin a radiacio-

nes ionizantes exigir que estmdicamente justificada (arts. 2 a y13.1). Se entiende como justifica-cin de la prueba la adecuacin de lamisma con la circunstancia clnica aestudiar y la ausencia de tcnicasalternativas que comporten riesgosmenores para el paciente.

El Real Decreto 815/2001, de13 de julio, sobre justificacin deluso de las radiaciones ionizantespara la proteccin radiolgica conocasin de exposiciones mdicas: Elartculo 2 exige la justificacin ge-neral de las exposiciones mdicas,quedando prohibidas las exposicio-nes mdicas que no puedan justifi-carse.

Tercera categora

Sucesos adversos ocasionadosdurante el proceso de realizacinde la exploracin radiolgica

Constituyen el 27% del total delos riesgos, se van a agrupar encuatro tipos (fig. 2):

Sucesos adversos al adminis-trar contrastes radiolgicos 22

Suponen el 17% de los riesgos deeste grupo. A su vez pueden serconsecuencia de:

Reacciones adversas no renales:agudas y tardas. En la administra-cin de contrastes intravenosos, lamayora de las reacciones adversasson de tipo alrgico o seudoalrgico.Son imprevisibles, siendo indepen-dientes de la dosis del producto o su

Fig. 2. Tipos de sucesos adversos al realizar la exploracin.

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concentracin. Los contrastes23 noinicos producen muchas menosreacciones quimiotxicas que losinicos y, el riesgo de una reaccinanafilctica es cinco veces menor.

Otras reacciones: contrastesyodados y funcin tiroidea; contras-tes yodados y gadolinio en embarazoy lactancia; interacciones entre me-dios de contraste y otros frmacos(metformina, ciclosporina, cisplatino,aminoglucsidos, antinflamatorios noesteroideos, beta bloqueantes,interleukina-2, hidralacina).

Reacciones adversas renales. Inyecciones paravenosas de con-

traste24. Aspiracin de contraste

baritado en pacientes con disfagia yalteraciones de la deglucin.

Perforacin de recto durantela realizacin de un enema opaco25.

Cadas y precipitaciones26

Constituyen el 5% de este gru-po. Las cadas de los enfermos alrealizar radiografas y la precipita-cin de aparatos o material sobre losmismos, siempre son fundamentode responsabilidad objetiva.

Complicaciones al realizar ex-ploraciones radiolgicas

Constituyen el 78% de este gru-po, dentro del mismo, a su vez sediferencian varios subgrupos:

Complicaciones derivadas de tc-nicas invasivas e intervensionistas, conel mayor porcentaje: 64%. En la ltimadcada, la radiologa intervencionista,gracias a la introduccin de nuevastecnologas y materiales ha experi-mentado un extraordinario avance.Tcnicas que han supuesto progresosimportantes en grupos de patologasque no disponan de teraputicas efec-tivas, pero que al mismo tiempo hansignificado la aparicin de graves yfrecuentes sucesos adversos27,28.

Mielografas: 14%.

Sucesos adversos derivados deexploraciones gastrointestinales: 8%.

Otros procedimientos y explo-raciones: 14%.

Cuarta categora

Error diagnsticoEl error es consustancial con la

actividad humana; el error mdico esfrecuente y el error diagnstico enradiologa es muy frecuente. Entre el2 al 30% de los informes radiolgicos,pueden tener errores29,30. Los sucesosadversos por errores diagnsticosconstituyen el porcentaje ms im-portante (45%), de todas las catego-ras de sucesos adversos.

Desde el punto de vista jurdicose distinguen dos tipos de errores:

Simple o excusable31,32,33: es elerror humano, cientfico, no consti-tuye mala prctica, ni genera res-ponsabilidad.

Negligente o inexcusable: es elerror originado por una actitud im-prudente, negligente, descuidada ogenerado por impericia, ignoranciao desconocimiento bsico de la pro-pia ciencia. El error diagnstico enpalabras del Tribunal Supremo sloes punible cuando: patentiza unacompleta ignorancia, constituye unerror grueso, tenga su origen en unestudio a todas luces insuficientedel enfermo (vg.; malatcnica radiolgica),omitan algn elemen-to trascendental de laLex Artis o por su enti-dad y dimensionesconstituyan un errorinexcusable 34.

Anatoma del errorhumano y anatomadel error radiolgico:tipos de error

Esquemticamente,el error humano puede

afectar al subsistema perceptivo;(ver, leer), al subsistema cognosci-tivo; (pensar, interpretar) o alsubsistema motor (responder). Deforma similar, el error radiolgico(fig. 3), puede afectar al subsistemaperceptivo (lectura radiografa),subsistema cognoscitivo (interpre-tacin) o al subsistema motor (ela-boracin formal del informe).

a. Subsistema perceptivo: Error

de percepcin (falso negativo)

Qu radilogo no ha pasado poralto un hallazgo significativo, queulteriormente se ha mostrado evi-dente? Los errores de percepcin35,36

se producen al no apreciarse carac-tersticas que estn reflejadas en laimagen. Un falso negativo o unerror de interpretacin por defectopuede ser un hallazgo que est pre-sente pero no se valore, o bien elcaso de una lesin que no est pre-sente en la imagen debido a undefecto tcnico de la prueba. Sufrecuencia es el 60%. Los errores porfalso negativo son cinco veces msfrecuentes que los de falso positivo.

b. Subsistema cognoscitivo: Error

cognoscitivo o de razonamiento

Un error cognoscitivo37,38, se pro-duce cuando se identifican los ha-llazgos radiolgicos, pero conducena conclusiones errneas como resul-

Fig. 3. Anatoma del error radiolgico.

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tado de un sesgo de respuesta, unalgica diagnstica errnea o una la-guna de conocimiento39. En estetipo de error la imagen supuesta-mente patolgica existe, se registraen la radiografa, el radilogo laobjetiva pero extrae conclusionesincorrectas. Su frecuencia es el 39%.Puede ser de dos tipos: falso positi-vo y error de valoracin.

Falso positivo. En este tipo deerror la imagen existe y se registraen la radiografa, el radilogo laobjetiva e interpreta como patol-gico, lo que es normal, variante dela normalidad, imagen de composi-cin o un artefacto (por ejemplo:confundir la sombra del pelo super-puesta en el vrtice pulmonar conun infiltrado tuberculoso).

Error de valoracin. En estetipo de error el radilogo reconocela patologa, pero da un diagnsticoincorrecto, bien sobrevalorando lapatologa, infravalorndola o erran-do en su localizacin.

c. Subsistema motor: Error motor

Este tipo de error constituyemenos del 1%. Se produce cuando aldictar el informe o al escribirlo seincurren en equivocaciones: dere-cha versus izquierda, descripcionesanatmicas errneas etctera.

Anlisis de las causas del errordiagnstico40,41,37

El error de percepcin siemprees sospechoso de negligencia. Elerror cognoscitivo es indicio de ig-norancia.

a. Causas comunes

No consultar las radiografas42,43

o informes previos44. Esto puededeberse a que las imgenes previasse hayan extraviado o destruido, losradilogos estn demasiado ocupa-dos para examinar pruebas de ima-gen previas, el apoyo administrati-

vo sea insuficiente para encontrarpruebas de imagen antiguas, recu-peracin digital inadecuada, o laurgencia de un informe no permitaanalizar estudios previos.

Limitacin, baja o mala calidadtcnica de la exploracin, debido a:exposicin incorrecta, proyeccionesdefectuosas, error en el tipo de moda-lidad de imagen escogida y protoco-los de imagen inadecuados. Hay queinsistir en que la tcnica incorrectagenera siempre responsabilidad45.

Informacin clnica inadecua-da, insuficiente o inexistente46.

Fatiga: se ha subrayado el efec-to del exceso de trabajo en la preci-sin radiolgica47.

Interrupciones continuas: pue-den provocar distracciones y prdi-da de concentracin.

b. Causas especficas de error

de percepcin (falso negativo)

Mala tcnica de lectura de laradiografa: no secuencial o excesi-vamente rpida.

La patologa esta fuera del reaprimaria o principal del examen.

Bsqueda satisfactoria48 o le-siones mltiples. Una lesin puedeno ser detectada cuando el radilo-go reconoce una anomala, pero nologra ver una segunda lesin (porejemplo: diagnosticamos un tumorrenal, pero no vemos que la venarenal est trombosada).

Malas condiciones de visuali-zacin. Se deben realizar controlesde calidad de los negatoscopios,monitores de visualizacin y que laluz ambiente sea apropiada parauna visin ptima.

c. Causas especficas de error cognoscitivo

Falso positivo:

Conocimiento inadecuado dela anatoma normal.

No conocer las variantes nor-males.

Desconocimiento de las va-riantes de desarrollo y crecimiento.Esta causa constituye una especialfuente de error potencial en radio-loga peditrica.

Error de valoracin:

Fallos metodolgicos o de esti-lo al redactar el informe radiolgico.

Sesgo de respuesta: realizar unenfoque estadstico (por ejemplo,siempre que se observa un ndulohiperecognico en el hgado se in-forma de hemangioma).

No incluir diagnstico diferencial. Carecer de conocimientos ac-

tualizados (ignorancia sobreveni-da) o laguna de conocimiento (ig-norancia originaria).

El error aliterativo49 : es eldiagnstico incorrecto reiterado devarios radilogos, sobre el informeprevio de uno de ellos. El radilogosuscribe los informes errneos ante-riores, de forma acrtica (error decortar y pegar).

Remarcar la importancia del in-forme radiolgico50. El informe esla forma primaria de comunicacinentre el clnico y el radilogo, re-fleja la aptitud y capacidad delmismo. Es el documento legal porexcelencia y debe siempre ser reco-gido en la historia clnica. Aunquetenga un carcter personal y, pue-da adaptarse a los diferentes esti-los de los radilogos, tiene un con-tenido recomendable: motivo de laexploracin, descripcin de la tc-nica, comentario sobre la calidadde la exploracin, limitaciones tc-nicas del estudio, descripcin delos hallazgos radiolgicos, impre-sin diagnstica, diagnstico dife-rencial, recomendacin de la ex-ploracin radiolgica con diagns-tico ms especfico y descripcindetallada de las reacciones a losmedios de contraste, complicacio-

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nes, as como las medidas tomadaspara su tratamiento.

Fase III: tratamientode los riesgos

El objetivo de esta fase es preve-nir, reducir, transferir o eliminar lassituaciones de riesgo51.

En la actualidad existen nume-rosos sistemas y metodologas degestin de riesgos. Cada organiza-cin, de acuerdo con sus objetivos,adopta y desarrolla aquellos queconsidera que son de utilidad parael logro de sus metas. Para la ges-tin de riesgos en radiologa, sepueden utilizar tres herramientasde forma complementaria:

1 Dar unas pautas bsicas deprevencin y plasmarlas en un Cdi-go de Buenas Prcticas Preventivas.Definido como el conjunto de princi-pios y prcticas preventivas enfoca-das al proceso radiolgico, que con-tribuyen a reducir los posibles riesgos.

2 La gestin de procesos. Permi-te organizar lo que hacemos, medirloy mejorarlo. Debe tener una misinclaramente definible (qu, para quy para quin se hace) y, reconocer loselementos del entorno directamenteafectados. Analizar las expectativasde los destinatarios, los flujos desalida y sus caractersticas de cali-dad, representarlo grficamentemediante un diagrama de flujo-se-cuencia de actividades y, por ltimo,identificar los principales indicadoresque nos permitan medir su efectivi-dad y eficiencia.

3 Aplicacin de sistemas de altaseguridad: El HACCP/ARPCC,acrnimos de Hazard AnalysisCritical Control Point y de Anli-sis de Riesgos y Puntos Crticos deControl. Es una herramienta con-cebida para asegurar la inocuidadde las distintas fases, procedimien-tos, actividades y tareas del proce-so radiolgico.

Cdigo de buenas prcticaspreventivas (tabla I)

a. Contingencias originadas por elfuncionamiento normal o anormalde la organizacin y sistemas deinformacin

La conducta bsica de preven-cin es la notificacin de las defi-ciencias detectadas en la estructu-ra, material, personal y sistemas deinformacin. Los radilogos tienenel deber tico y legal de notificar lasdeficiencias que puedan aumentarel riesgo del paciente. El objetivo dela notificacin es identificar tareas,

actividades y procedimientos sus-ceptibles de acciones de correccino mejora, en el proceso radiolgico,con el fin ltimo de incrementar laseguridad de los pacientes.

La notificacin puede ser ver-bal o escrita, es preferible dejar lasegunda para los casos importan-tes o que requieran el concurso desuperiores jerrquicos que coordi-nen varias secciones, servicios odepartamentos. Las notificacionesescritas han de quedar registra-das. Es frecuente ver notificacio-nes, que tienen como propsitoponer en aprieto al superior jerr-

Tabla I. Cdigo de buenas prcticas preventivas

Mantener siempre la colaboracin y el consenso con el clnico Utilizar los Protocolos y Guas de indicaciones Siempre investigar antecedentes alrgicos y factores de riesgo antes de administrar me-dios de contraste o medicamentos

Premedicar y controlar estrechamente a los pacientes de riesgo Protocolizar el uso de los medios de contraste (contrastes no inicos) No realizar ninguna exploracin sin antes obtener el Consentimiento Informado Cumplir y actualizar los protocolos de diagnstico y tratamiento de las reacciones alos medios de contraste

Establecer una buena relacin de comunicacin y confianza, con el enfermo y la familia;sobre todo en exploraciones de radiologa intervencionista o de riesgo

Respetar los procedimientos escritos en las exploraciones intervencionistas y de riesgo Protocolizar el diagnstico de las complicaciones tpicas Protocolizar el tratamiento de las complicaciones tpicas Tratamiento precoz de las complicaciones Nunca abandonar al enfermo Informar de forma clara, sencilla y leal al enfermo y familia sobre la complicacin, porque se ha producido y como se ha respondido

Conocer nuestros limites y no sobrepasarlosActualizar los conocimientos y disponer de sistemas de formacin continuada. Establecer niveles de control y supervisin de los MIR y del personal colaborador Implantar sistemas de certificacin y autorizacin de profesionales Estar siempre en situacin de disponibilidad Notificar las deficiencias organizativas, del material y de modalidades, de forma leal ycon afn constructivo

Controlar y revisar de forma proactiva la lista de espera y los tiempos de respuesta Extremar las precauciones en pacientes, que tengan riesgo de cadas Mantenimiento preventivo de aparatos Cuidar la calidad tcnica de las radiografas, en caso de dudas el radilogo siempre debevalidar las exploraciones

Utilizar una buena tcnica de lectura de las radiografas Evitar las interrupciones y la fatiga. Poner limite al nmero de exploraciones informadas Cuidar las condiciones de visualizacin: controles de calidad de los negatoscopios y delos monitores de visualizacin

Solicitar informacin clnica.. Revisar las radiografas e informes previos Respetar los estndares de calidad en relacin con el informe radiolgico Leer siempre y corregir el informe, antes de firmarlo

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Tabla II. Buenas prcticas de notificacin

A quien? Al inmediato superior jerrquico con competencia tanto orgnica como funcional en la

materia Nunca se debe puentear la lnea jerrquica, con la excepcin de: grave incompetencia,

dejacin de funciones o absentismo del superior jerrquicoEstilo?

Corts Nunca se debe amenazar

Emitir juicios de hecho Susceptibles de verificacin y demostracin Evitando juicios de valor

Carcter impersonal Evitar la personalizacin y los aspectos subjetivos Cuando sea inevitable personalizar, siempre mostrarse respetuoso con las personas El objetivo no es la bsqueda y el castigo de los culpables, sino conseguir mejoras

organizativasCarcter positivo

Destacando las oportunidades y fortalezas que se ofrecen Identificar tareas, actividades y procedimientos susceptibles de acciones de correccin o

mejoraDar soluciones

Aportar ideas que contribuyan a solucionar el problemaDisponibilidad personal

Ofrecerse para trabajar en la resolucin del problema

quico, saldar cuentas pendientes,presionar para conseguir material,modalidades o mejoras de carcterpersonal o practicar la medicinadefensiva. Redactadas con un es-tilo jurdico, amenazante o sim-plemente ofensivas y descorteses.Las buenas practicas de la notifi-cacin requieren una metodologay estilo (tabla II).

b. Omisin de prescripcinLas conductas bsicas de pre-

vencin son:

La colaboracin y el consensoclnicoradilogo.

La utilizacin de protocolos yguas de indicaciones.

El control y revisin proactivosde la lista de espera.

En esta situacin, el riesgomximo ocurre cuando existe unacontradiccin de criterios entre elclnico y el radilogo. En la prc-tica clnica, a menudo, existe dis-

paridad de pareceres entre estosfacultativos, en la mayora de lasocasiones estas situaciones sonfruto de la falta de consenso y deldesconocimiento que ambas par-tes tienen de sus realidadesasistenciales. Es fundamental es-tablecer puntos de encuentro atravs de las sesiones clnicas ydesarrollar protocolos y guas deactuacin52, 53.

c. Sucesos adversos ocasionadosdurante el proceso de realizacinde la exploracin radiolgicaReacciones al contraste

Conductas bsicas de prevencin:

Siempre obtener el consenti-miento informado (excepcin: ur-gencia).

Investigar antecedentes alrgicosy factores de riesgo.

Premedicar y controlar estre-chamente a los pacientes de riesgo.

Protocolizar el tratamiento delas reacciones al contraste.

Protocolizar el uso de los me-dios de contraste (contrastes noinicos).

El consentimiento informado54,tiene bsicamente tres objetivos:

Dar informacin con calidad ycantidad suficiente sobre el proce-dimiento, sus posibles alternativas,consecuencias y los riesgos deriva-dos del mismo.

Formalizar la autorizacin libre yvoluntaria del paciente para la realiza-cin del procedimiento propuesto. Estaactividad se exterioriza, a travs deformularios escritos o dejando cons-tancia escrita en la historia clnica, si laforma de obtencin es verbal.

Obtener la aceptacin de losriesgos que son informados: formade transferir los riesgos al paciente.

La ausencia de consentimientoinformado y el no preguntar porantecedentes alrgicos siempre in-fringen la lex artis y por tanto gene-ran responsabilidad.

Cadas y precipitaciones


Diagnstico de riesgo y proto-colos de prevencin de cadas.

Mantenimiento preventivo deaparatos.

Complicaciones al realizar exploraciones

radiolgicas


Asegurar el respeto al derechoa la informacin.

Establecer una relacin depersonalizacin y confianza con elpaciente y la familia.

Siempre obtener el consenti-miento informado.

Procedimientos escritos. Protocolizacin de las compli-

caciones tpicas.

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Diagnstico y tratamiento pre-coz de las mismas.

Conocer nuestros lmites. Formacin continuada. Sistemas de certificacin y

autorizacin de profesionales, ba-sados en la curva de aprendizaje.

Control y supervisin de MIR ydel personal colaborador.

Dos de las causas ms frecuentesde las complicaciones, fuente segurade demandas por responsabilidad, sonlas originadas al introducir tcnicas yprocedimientos nuevos o tcnicaspracticadas por personal sin forma-cin ni supervisin adecuada (mdi-cos residentes). La curva de aprendi-zaje de una tcnica o procedimientonos informa que los sucesos adversosaparecen con mucha ms frecuenciaen los primeros diez a veinte procedi-mientos. Se puede afirmar que lacalidad del mejor mdico especialistaes igual a la del mdico residente a sucargo, sin experiencia y, sin control nisupervisin del mismo. El facultativoespecialista siempre es el responsablefinal y tiene el deber de direccin ysupervisin. Existen tres tipos desupervisin basados en distintos gra-dos de controles:

Controles de primer orden o super-visin personal:

Fundados en la supervisin,continua, personal y presencial delradilogo, dando rdenes especifi-cas e inmediatas.

Este tipo de control se debeutilizar en las primeras fases de laformacin, cuando se introducentcnicas nuevas o en procedimien-tos de alto riesgo y complejidad.

Controles de segundo orden o super-visin directa:

El MIR o DUE/TER dispone deautonoma para realizar la tarea,pero el radilogo debe validar elresultado en tiempo real, antes (ex

ante) de que se d por finalizada laexploracin.

Estos controles deben realizar-se preferentemente en exploracio-nes altamente especializadas, de altocoste o que supongan riesgo para elenfermo.

El objetivo de esta interven-cin es el de no repetir la explora-cin, que esta sea defectuosa, tengaerrores o complicaciones.

Controles de tercer orden o supervi-sin general:

Plena autonoma para realizartoda la tarea, incluida la obtencindel resultado.

El control de calidad lo realiza elpersonal delegado (MIR o DUE/TER).

Se deja a su criterio la peticinde ayuda o intervencin.

El personal delegado no debeextralimitarse en sus funciones.

El radilogo debe estar en si-tuacin de disponibilidad.

El radilogo valida el resultadocon posterioridad a su obtencin(ex post).

d. Error diagnsticoConductas bsicas de prevencin:

Optimizar y controlar la tcni-ca radiolgica.

Informacin clnica adecuada. Buena tcnica de lectura. Evitar las interrupciones y la

fatiga. Revisin de radiografas e in-

formes previos. Cumplir los estndares de cali-

dad del informe radiolgico50. Formacin continuada. Leer siempre y corregir el in-

forme, antes de firmarlo55.

Gestin de procesosLa misin del Servicio de Radio-

loga es dar el soporte diagnsticoy teraputico por medio de imge-nes mdicas a los clnicos, para

facilitar el correcto diagnstico ytratamiento de los pacientes, pro-duciendo un documento radiol-gico de excelente calidad, con lamayor informacin diagnsticaposible, con el menor riesgo paralos pacientes, de la manera mseficiente posible y con un alto gra-do de satisfaccin por parte delclnico, paciente y del profesionalque lo realiza.

La definicin funcional del pro-ceso de radiologa es: proceso en elque tras la solicitud por parte delmdico y, la valoracin de la indi-cacin, se cita al paciente, pararealizar la exploracin, se elaboraun informe tras la interpretacinde la prueba, se transcribe por es-crito y se enva toda la informacinal mdico que ha solicitado la ex-ploracin.

La calidad en radiologa56, se eva-la a travs de una estructura deindicadores, que incide en tres com-ponentes fundamentales: tcnico,satisfaccin de los pacientes y clni-cos y correlacin anatomorradiolgica.La gestin de riesgos se evala conindicadores especficos de gestin deriesgos (tabla III).

El estudio sistemtico y proactivodel proceso radiolgico, nos permi-te identificar y someter a la gestinde procesos, 24 tipos de riesgosespecficos (tablas IV, V y VI). Laconexin entre los riesgos previa-mente identificados y la gestin deprocesos, se realiza de una formasimple e intuitiva, asignando a cadaactividad y tarea de cada subprocesoun riesgo significativo, una medidapreventiva y por ultimo un indica-dor de calidad, de riesgo o un puntocrtico que debe ser controlado.

Anlisis de riesgos y controlde puntos crticos (HACCP/ARCPC)

Los importantes sucesos ad-versos en los pacientes y el au-mento creciente de demandas por

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Tabla III. Indicadores de gestin de riesgos

Indicador Algoritmo mbito Fuente de informacin PeriodoMuerte en sala Realizacin del supuesto Salas y turnos Notificacin Centinela

de espera de hechoMuerte durante la Realizacin del supuesto Salas y turnos Notificacin Centinela

exploracin de hechoMuerte en espera Realizacin del supuesto Global Notificacin Centinela

de citacin de hechoAccidentes con Realizacin del supuesto Salas y turnos Notificacin Centinelalesin grave de hecho

Exploracin accidental Realizacin del supuesto Salas y turnos Notificacin Centinelaa embarazada de hecho

Correlacin radiopatolgica N de diagnsticos Global RIS Semestralde mortalidad de mortalidad O

radiolgicos correctos / N Manualde diagnsticos anatomo-

patolgicos en exitusCumplimentacin de N de exploraciones con CI Tipo de exploracin Muestreo Semestral

c. informado / n de exploraciones totalesInformes que se ajustan N de exploraciones informadas Tipo de exploracin Muestreo Anual

al estndar ACR segn el estndar ACR / n totalde exploraciones

Prdida de exploracin Realizacin del supuesto de hecho Global Notificacin CentinelaHallazgo significativo Realizacin del supuesto de hecho Global Notificacin Centinela

inesperadoHallazgo significativo urgente Realizacin del supuesto de hecho Global Notificacin Centinela

Tabla IV. Gestin riesgos conexin con gestin de procesos (1)

Actividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Indicador o punto criticoInformacin al paciente Lesin al derecho a la informacin Hoja informativa Encuesta de satisfaccin a pacientes

por cada exploracinSolicitud de consentimiento No solicitar CI Controlar la cumplimentacin de CI Cumplimentacin de CI

Solicitud de prueba diagnstica Cumplimentar mal Devolver la solicitud Cumplimentacin de solicitudo insuficientemente Notificar al clnico

Subproceso- JustificacionActividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Indicador

Justificacin de prueba Omitir en: Revisar solicitudes Cumplimentacin de CIdiagnstica Nios Consentimiento informado

Embarazadas en alta radiacin y embarazo Exploraciones dealta radiacin

Omisin de prescripcin: Solo rechazar: Encuesta de No solicitud Sin informacin clnica satisfaccin a cliente interno

Rechazar la exploracin Manifiestamente insuficiente

Resto: Siempre conconsenso

No consenso: documentar Punto critico de controlHistoria Clnica

Subproceso- CitacionActividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Indicador

Citacin Lista de espera fuera de rango Criterios de priorizacin selectiva Tiempo de respuesta Identificar supuestos Muerte en espera de citacinde demora inaceptable

Instrucciones de preparacin Sucesos adversos derivados Protocolos escritos Notificacinde la preparacin Supuestos especiales:

informacin por ATS/DUE

Subproceso- Solicitud de prueba diagnostica

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Tabla V. Gestin riesgos conexin con gestin de procesos (2)Subproceso- Generacin de imagen

Actividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Indicador o punto criticoConsentimiento Informado (CI) Realizar la prueba sin CI Verificar existencia CI Punto critico de controlInvestigar antecedentes alrgicos Realizacin de la prueba Verificar antecedentes Punto critico de control y factores de riesgo alrgicos y de riesgoIdentificacin del paciente Error de filiacin Preguntar nombre y apellidos Identificacin de radiografas

Precauciones en pacientes incompetentes

Identificar la peticin Error de peticin Verificar peticin Identificacin de radiografas Duda: Consultar radilogo

Localizacin: D/I Error de localizacin Marcar Rx Identificacin de radiografas Preguntar localizacin

Reaccin al contraste Radilogo no disponible Presencia del radilogo Muerte durante la exploracin No actuar segn Lex Artis Protocolos de diagnostico y Reaccin grave durante la

tratamiento exploracin Carro de parada y material ordenado y actualizado

Realizacin de exploraciones Complicaciones Procedimientos escritos Muerte durante la exploracin de riesgo (Rx intervencionista) Protocolizar tratamientoIntroducir tcnicas y procedi- Complicaciones Formacin continuada Muerte durante la exploracin mientos nuevos Privilegios y certificacin

Niveles control MIR y TER/DUEPrueba en bipedestacin Cadas Niveles riesgo Accidentes con lesin grave

Caso de duda no realizar bipedestacin

Estudios a gestantes Realizar el estudio Carteles Exploracin accidental a inadvertidamente Preguntar? embarazada

CI Calcular Dosis tero

Estudios a nios Realizar RX sin proteccin Poner proteccin gonadal Proteccin gonadal gonadal

Subproceso- DiagnsticoActividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas Indicador o punto critico

Error diagnstico Mejorar y optimizar la tcnica Tasa de rechazo de radiografas radiolgica Calidad de imagen Informacin clnica adecuada Encuesta de satisfaccin de cliente interno Tcnica de lectura secuencial Informes ajustados al manual de estilo Prevenir la fatiga Correlacin radiopatolgica de mortalidad Revisar Rx previas Revisar informes previos e H C Consulta clnico Trabajo en equipo Estndar ACR Notificar errores Formacin continuada

Subproceso- Trascripcin y envo informacinActividad o tarea Riesgo significativo Medidas preventivas IindicadorRevisar el informe Error de trascripcin Revisar antes de firmar Informes ajustados al estndar ACR

Retraso Criterios reparto Tiempo de respuesta Priorizacin de urgentes

Prdida Atencin personalizada para Prdida de exploracin resolver el problema

No comunicar con prontitud Avisar telefnicamente Hallazgo significativo inesperadoun hallazgo significativo o al mdico responsable Hallazgo significativo urgenteurgente que requiera tratamientourgente o cita preferente

Tabla VI. Gestin riesgos conexin de procesos (3)

Realizar el informe

Entrega informacin

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responsabilidad, han creado lanecesidad de que el entorno sani-tario adopte patrones de funcio-namiento similares a los utiliza-dos en los sectores industriales yde servicios calificados de alta se-guridad (nuclear, aeronutico,tecnologa de alimentos etc.): porello, para aumentar la seguridaddel paciente, es til emplear he-rramientas de sistemas de alta se-guridad. El Anlisis de Riesgos yPuntos cr ticos de control57

(HACCP), implica un planteamien-to sistemtico y racional para laidentificacin, valoracin y con-trol de los riesgos, al centrar elinters sobre aquellos factores queinfluyen directamente en la segu-ridad, eliminando otras conside-raciones extraas y superfluas. Elorigen del mtodo nace en la dca-da de los sesenta, cuando la NASArequiri para sus programas espa-ciales, alimentos de alta seguri-dad, para la alimentacin de losastronautas. Todos los procesos enlos que sea necesario garantizar laseguridad del producto y la pre-vencin de errores y complicacio-nes (incluido el proceso radiolgico),son susceptibles de aplicar la me-todologa de HACCP. No es unmtodo complicado ni difcil, aun-que su desarrollo y aplicacin re-quiera el conocimiento profundode los productos, y del procesoradiolgico.

El plan HACCP57 es un ciclo clsi-co de planificacin, ejecucin, con-trol y ajuste (PDCA). El sistema sebasa en siete principios. A conti-nuacin se realiza una sencilla des-cripcin del mtodo:

Principio 1. Realizacin del anlisise riesgos

La base es una buena identifica-cin y anlisis de riesgos del proce-so, han sido analizados en los apar-tados correspondientes (Fase I y II).

Principio 2. Determinacin de lospuntos crticos de control (PCC)

La mayora de los sucesos adver-sos se producen por el manejo inade-cuado de aspectos concretos eidentificables del proceso radiolgico.Se definen como aspectos crticos, elconjunto de actividades y tareas re-lacionadas con el proceso radiolgico,cuyo quebranto estimula la apari-cin de sucesos adversos.

Punto critico de control: es laetapa, fase, procedimiento, opera-cin, actividad o tarea del procesoradiolgico, en la que se puede in-troducir un control, que es funda-mental para prevenir, eliminar oreducir un determinado riesgo aunos niveles aceptables.

Para definir si una fase o etapa delproceso es un punto crtico de control(PCC), se valoran dos criterios: la gra-vedad, prevalencia de los riesgos, lafacilidad y economa para realizar ac-ciones que puedan eliminar, evitar oreducir los riesgos en las etapas de eseproceso. Hay cuatro riesgos, que cum-plen estos criterios y pueden calificar-se como puntos crticos de control:

PCC 1. Rechazo de exploracin nojustificada: No justificar la solicitud dela exploracin, al no suministrar nin-gn tipo de informacin clnica o queesta sea manifiestamente insuficiente.

PCC 2. Administrar medios decontraste sin investigar anteceden-tes alrgicos ni factores de riesgo.

PCC 3. Realizar exploracionesinvasivas o que supongan un riesgoprevisible o notorio sin consenti-miento informado.

PCC 4. Demora inaceptable enel tiempo de respuesta.

El sistema HACCP obligatoriamen-te debe ser dinmico, por lo que laprctica, ser la encargada de fijarcules son realmente PCC y cules no.Siempre debe complementarse con laexperiencia y el sentido comn.

Principio 3. Establecer los lmitescrticos (LC)

En cada PCC se establecern l-mites crticos, que deben: indicar siel punto critico est bajo control ofuera de control, distinguir clara-mente entre aceptable o inacepta-ble y permitir tomar una decisinsobre la actividad cuando hay des-viacin.

Mantenerse dentro de los lmi-tes crticos confirma la seguridad.Transgredir un lmite crtico indicaevidencia de un peligro directo parael enfermo o la posibilidad que sedesarrolle un riesgo legal. Se pue-den determinar uno o ms lmitescrticos para un PCC. Los lmitescrticos deben cumplir con las nor-mas legales. Los lmites crticospueden superar un requisito regla-mentario.

Principio 4. Establecer un sistemade vigilancia de los PCC

Su objetivo es asegurar el con-trol de los PCC, mediante pruebas uobservaciones programadas. El sis-tema de vigilancia es la secuenciaplanificada de observaciones y me-diciones para determinar si un PCCest bajo control, es decir, que nosupera los lmites crticos y llevaconsigo un registro fiel y precisoque posteriormente se utilizar parasu verificacin. Este sistema deberser capaz de detectar la prdida decontrol en tiempo real, con el obje-to de establecer medidas correcto-ras, que recuperen el control delproceso. Se deben realizar en elpunto de contacto con el paciente,de forma continua y permanente-mente. La formacin y motivacindel personal es la clave de xito deeste principio.

El control de los PCC se puedehacer por observaciones y medidas:

El control por observaciones. Esel adecuado en la mayor parte de las

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fases, actividades o tareas del pro-ceso radiolgico, se realiza antes decomenzar la tarea o actividad. Ladebilidad se encuentra en la inter-pretacin: para evitarla, la cuestindebe poder ser formulada con un S/NO o aceptable / inaceptable.

El control por medidas. En losservicios de radiologa, se realizanmedidas de control de: elementosfsicos (radiaciones ionizantes), qu-micos (productos de revelado) ymicrobiolgicos (Servicio de Medi-cina Preventiva). Las medidas re-quieren personal entrenado y equi-pos calibrados. Si no hay confianzaen las medidas, el proceso no sepuede controlar.

Principio 5. Establecer accionesy medidas correctivas (AC)

Las acciones correctivas (AC) sonlos procedimientos que se deben reali-zar en cada PPC, cuando el sistema devigilancia establecido revele una des-viacin de los Lmites Crticos espe-cificados, y que el PCC no est contro-lado. Las acciones y medidas correctivasdebern asegurar que el PCC vuelva aestar bajo control. Las accionescorrectivas deben estar predetermina-das y deben consignarse en el ManualHACPP, para que la persona responsa-ble del PCC realice la accin siempre deigual manera. Se deben mantener re-gistros de las acciones correctivas.

Principio 6. Verificacin del sistemaSon los procedimientos, que no

son de vigilancia, que permiten con-firmar a travs del sistema de docu-mentacin, que el sistema HACCPest funcionando correctamente. Esimportante remarcar que la verifi-cacin no se realiza en el PCC, sinoen el Plan HACCP en su conjunto.Sin embargo la vigilancia siempre serealiza en el PCC.

Principio 7. Establecer un sistemade registro y documentacin

Debe aportar evidencia escritade las actividades, en caso de recla-macin es un documento probato-rio. Su contenido mnimo deberrecoger:

a) El anlisis de riesgos, con lasmedidas preventivas y de controlseleccionadas para eliminar o redu-cir el riesgo.

b) Los registros emanados de laactividad diaria en todos los PuntosCrticos y que contienen la informa-cin requerida para asegurar que sesigue el plan HACCP: registros de vigi-lancia, registros de acciones correctivasy registros de verificacin.

c) El plan HACCP: es el documen-to escrito que describe los procedi-mientos a seguir para asegurar elcontrol de una actividad o tareaespecfica (tabla VII).

Sistemas de notificaciny anlisis de incidentes,quejas y reclamaciones

El anlisis e identificacin de ries-gos, hasta el momento se ha llevadoa cabo mediante el estudio retros-pectivo de los sucesos adversos his-tricos y los recogidos en las fuentesbibliogrficas. Con el fin de sacar a laluz el mximo de sucesos adversos eincidentes, que nos permitan reco-ger informacin til, que sirva paraidentificar de forma temprana losproblemas, se pueden utilizar otrasdos fuentes de informacin:

Identificar desde un punto devista de gestin del riesgo las quejasy reclamaciones.

Potenciar la comunicacin li-bre y responsable de sucesos adver-sos e incidentes (sin dao) a travsde sistemas de notificacin.

Cualquier suceso adverso e inci-dente, deber implicar una rpida yexhaustiva investigacin, mediantelas siguientes herramientas:

Tcnicas de valoracin de fre-cuencia y gravedad. La herramientams til es la matriz de riesgos(tabla VIII). Una vez analizados, seprocede a clasificarlo en tres cdi-gos: Rojo, amarillo y verde.

Anlisis causa-raz: El estable-cimiento de anlisis causales paraentender la base de los sucesos ad-versos. Como herramienta se puedeutilizar el diagrama de causa-efectode Ishikawa (espina de pescado).

Tambin debe ser evaluado el ries-go de demanda o reclamacin, tantode forma objetiva como subjetiva:

Objetiva: Un mal resultado condao grave (muerte, secuelas fun-cionales u orgnicas permanentes)siempre es seal de alarma, conindependencia de la existencia, ono, de culpa o nexo causal.

Subjetiva: Por manifestacionesexternas, implcitas o explcitas, delpaciente o familia.

Anlisis de incidentes, quejasy reclamaciones desde el puntode vista de gestin del riesgo

El Servicio de atencin al paciente(SAPU), es el encargado de recibir,responder e informar sobre las quejasy reclamaciones de los pacientes. Lasquejas, reclamaciones, usualmente seanalizan desde el punto de vista dela calidad asistencial y su objetivoes la mejora continua del procesoradiolgico. Sin dao efectivo en elpaciente, puede haber gestin de ca-lidad, pero no hay gestin del riesgo.Las quejas, reclamaciones e inciden-tes, tambin deben analizarse desdeel punto de vista de gestin del ries-go59 , catalogadas o no, como sucesosadversos y ser analizadas con las he-rramientas previamente descritas.

Notificacin voluntariaSantiago Ramn y Cajal deca:

Lo peor no es cometer un error,

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Tabla VII. Plan HACP

Rechazar Pruebas: Revisin de Siempre Administrativo Devolver la solicitud Copia solicitud Revisar exploracin Nios solicitudes y TER con escrito motivado registros no justificada Embarazo Control por el Urgentes: aadir Registrar la y solicitudes

Contraste IV radilogo llamada telefnica accin correctiva Invasivas Urgentes

Administrar No indagar Indagar Siempre DUE /TER No realizar la Hoja de registro Revisar medios de alergias antecedentes Radilogo exploracin y avisar H Clnica registros y HC contraste sin previas alrgicos al radilogo, en investigar ante- No investigar Investigar caso de alergia previa cedentes factores de factores de o conocimiento del alrgicos ni riesgo riesgo factor de riesgo factores de protocolizados riesgoNo obtencin Empezar la Comprobar Siempre DUE No realizar la Hoja registro Revisar del CI antes exploracin si se ha Radilogo exploracin y avisar al H Clnica registro y HC de practicar la otorgado radilogo exploracin el CIDemora inacep- No citar la explo- Revisin de Siempre Radilogo Cdigo Rojo: citar en Copia solicitud Revisar table racin en tiempo solicitudes menos de 48 horas Registrar registros

Definir Matriz riesgo Cdigo amarillo; citar la accin y solicitudes x das /probabilidad en menos 7 das correctiva

Cdigo verde: seguir en espera

Punto crtico Lmites crticos Vigilancia Acciones correctivas Registro Verificacinde control del riesgo

Qu? Frecuencia Responsable

sino tratar de justificarlo, en vez deaprovecharlo como aviso providen-cial de nuestra ligereza o ignoran-cia. Los objetivos del estableci-miento de un sistema de notificacinde errores y sucesos adversos son:aprender de la experiencia ajena,

valorar la evolucin de los progre-sos en prevencin, detectar riesgosemergentes relacionados con la apa-ricin de nuevas tcnicas diagns-ticas y teraputicas, y en definitiva,contribuir a mejorar la seguridaddel paciente.

Las caractersticas bsicas de estesistema de notificacin son58: nopunitivo, voluntario, annimo, con-fidencial y evaluado por expertos.Lo decisivo es cambiar los procesosy no la bsqueda y castigo a lossupuestos infractores.

Tabla VIII. Matriz de riesgos

Muy baja Baja Media Alta Muy alta1 2 3 4 5

Probabilidad Muy alta 5 5 10 15 20 25Alta 4 4 8 12 16 20Media 3 3 6 9 12 15Baja 2 2 4 6 8 12Muy baja 1 1 2 3 4 5

Puntuacin Calificacin y medidas a tomar15, 16, 20 y 25 Cdigo Rojo: Riesgo muy grave

Requiere aplicar medidas preventivas urgentes9, 10 y 12 Cdigo Amarillo: Riesgo importante

Medidas preventivas obligatorias3, 4, 5, 6, 8 Cdigo Verde: Riesgo apreciable

Analizar si es posible (facilidad, economa) introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo1 y 2 Cdigo Blanco: Riesgo marginal

Se vigilar. No requiere medidas preventivas de partida

Gravedad

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La notificacin debe ser un ins-trumento que ayude a identificar yevaluar los riesgos del servicio.Priorizar las situaciones relaciona-das con: complicaciones, demoras ylistas de espera, error diagnstico yomisin de prescripcin. Cualquierincidente o suceso adverso comuni-cado deber implicar una rpida yexhaustiva investigacin. Se basaen el anlisis de: qu ha pasado?,cmo?, cundo?, dnde?, por-qu ha pasado?, cmo se podrahaber evitado?, qu hacer para queno vuelva a ocurrir? y, no en quines el responsable? Lo fundamentales instaurar una cultura basada enla no culpabilidad, cambiando lacultura punitiva por una culturaproactiva, asumiendo que el error esinnato a la actividad humana.

Minimizar los daosefectivos a los pacientesy sus efectos sobre laorganizacin

Una vez que se ha desencadena-do un suceso adverso, se puede ydebe intervenir, con el enfermo queha sufrido el dao efectivo y con sufamilia. El objetivo de esta ltimafase es minimizar los efectos adver-sos, cuando se producen, sobre: elenfermo, su familia, el personal sa-nitario y la organizacin.

No hay que olvidar que de lasrazones que se aducen como funda-mento para litigar: prevenir la repe-ticin de los hechos; obtener expli-cacin y disculpas; solicitar compen-sacin econmica y ayuda prcticay exigir responsabilidades. Las dosprimeras son susceptibles de pre-vencin, con una buena respuestaen esta fase.

Acciones sobre el enfermoy la familia

Los pacientes y la familia pue-den sentirse agraviados, por los he-chos originarios o por la forma en

que se han gestionado con posterio-ridad. Cuando un enfermo o unfamiliar expresan una reclamacino una queja, su rbol de expectati-vas incluye59 :

Que se le escuche. Que se le tome en serio y con

respeto. Que se reconozca el dao. Que se acte inmediatamente. Que se solucione el problema

con las mnimas secuelas. Que sea compensado moral-

mente, mediante una disculpa. Que se castigue o amoneste al

causante del dao. Que no vuelva a suceder.

Las actitudes del personal sani-tario deben incluir60:

Actuar rpidamente para mi-nimizar o reparar el dao, cuidandoy apoyando a los afectados.

Mantener una buena comuni-cacin con el paciente y familia:

Escuchar sin interrupciones. Actitud de calma y respeto,

comprendiendo el dolor e incluso lairracionalidad.

No ponerse a la defensiva. Reconocer y aceptar el problema. No huir de un mal resultado;

estar presentes. Expresar empata. Preguntar para clarificar el

tema. Averiguar qu quiere el enfer-

mo o familiar. Explicar la atencin que se ha

brindado y las causas por las cuales,pese a dicha atencin, se produjo elmal resultado.

Razonar las posibles opcionesy alternativas.

Acciones a tomar ante sospechade presentacin de reclamacino demanda

Cuando el enfoque preventivono es suficiente, se materializa elriesgo y, existe sospecha fundadade presentacin de una reclamacino demanda por responsabilidad, si-gue siendo necesario actuar61. Estaetapa, tiene un enfoque financieroy legal, su funcin bsica es la pro-teccin del personal afectado y de laorganizacin. La gestin de las de-mandas se realiza a travs de losServicios Jurdicos. El papel del Ser-vicio de Radiologa es doble:

1 Colaborar activamente con laAsesora Jurdica y el Servicio deAtencin al Paciente (SAPU): noti-ficar el suceso al SAPU y AsesoraJurdica, incluyendo motivo de laqueja, reclamacin o incidente, des-cripcin de lo sucedido, fechas yregistro horario y profesionalesintervinientes. Si se sospecha lapresentacin de demanda:

Procurar seguir estando acce-sible para el enfermo y la familia.

Obtener toda la informacinsobre lo ocurrido.

Escribir de manera objetiva losucedido y las medidas tomadas parasolucionarlo.

- Que sucedi (ordenado cronol-gicamente).

- Quines se hallaban presentes(testigos).

- Conducta del enfermo.- Qu se hizo.- Por qu se produjo el mal resul-tado.

- Otros responsables.

Evitar la crtica a las actuacionesde otros profesionales sanitarios.

No discutir el tema con nadie,que no sea de entera confianza.

No manipular, ni falsear lahistoria clnica.

Realizar bsqueda bibliogrficarespecto a lo que corresponda hacer.

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Comparar anotaciones y resul-tados de la bsqueda bibliogrficacon lo consignado en la historiaclnica e informe radiolgico y ex-traer conclusiones.

Guardar fotocopia foliada dehistoria clnica, informes, documen-tacin, anotaciones personales e ico-nografa radiolgica. Archivarlos enun lugar seguro, en un sobre rotula-do con el nombre del paciente ynmero de historia.

2 Aportar peritos radilogos.

Evaluacin y control del ciclode gestin de riesgos

La gestin de riesgos se debedisear, para que sea un ciclo demejora continua (PDCA). El diagra-ma de interrelacin entre todas lasfases (fig. 4), incluye niveles decontrol y evaluacin en:

Indicadores. Permiten actuarsobre: el proceso radiolgico, el C-digo de Buenas Practicas Preventi-vas y la fase de identificacin yprevencin de riesgos y ciclo HACCP.

El registro de anlisis de que-jas, reclamaciones e incidentes y lossistemas de notificacin, nos van apermitir actuar sobre: el Plan HACCP,el rediseo del proceso e introducirnueva informacin en la fase deidentificacin de riesgos.

Conclusiones1. En la fase de identificacin de

las situaciones de riesgo se han

identificado cuatro categoras deriesgos significativos: contingenciasoriginadas por el funcionamientonormal o anormal de la organiza-cin y sistemas de informacin, laomisin de prescripcin, los sucesosadversos generados durante el pro-ceso de realizacin de la pruebaradiolgica y los errores diagnsti-cos. Su descripcin y anlisis permi-te dar unas pautas bsicas de pre-vencin y plasmarlas en un Cdigode Buenas Practicas Preventivas.

2. En la fase de tratamiento yprevencin de los riesgos, comoherramientas principales para pre-venir y evitar los riesgos inheren-

tes a la practica asistencialen radiologa, se pueden uti-lizar la Gestin por Proce-sos y El Anlisis de Riesgosy Puntos Crticos de Control.Estas dos herramientas se aco-plan perfectamente con lanorma ISO y el modelo EFQM,sistemas de calidad implan-tados o en fase de implanta-cin en numerosos serviciosde radiologa.

3. El anlisis desde unpunto de vista de gestin deriesgos, de las quejas y recla-maciones a travs del Serviciode Atencin al Paciente, sirvecomo fuente de informacintil para identificar los ries-gos del servicio.

4. El sistema de notifica-cin voluntaria de sucesos ad-

versos e incidentes es tambin unprocedimiento til. Deber ser vo-luntario, no punitivo, garantizarla confidencialidad y preferente-mente ser evaluado por instanciasexternas e independientes al ser-vicio.

5. En la ltima fase y con elobjetivo de minimizar los daosoriginados por los sucesos adver-sos se deben utilizar protocolosde actuacin, con medidas queincidan sobre el binomio enfer-mo-familia y acciones a tomarante la sospecha de presentacinde reclamacin o demanda, a finde mitigar las consecuencias delsuceso adverso.

Bibliografa

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Fig. 4. Diagrama de interrelacin entre las fases del ciclo degestin de riesgos.

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