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Documento del
Banco Mundial
PARA USO OFICIAL EXCLUSIVO
Informe N° PAD1397
BANCO INTERNACIONAL DE RECONSTRUCCIÓN Y FOMENTO
DOCUMENTO DEL PROYECTO
RESPECTO DE UN
PRÉSTAMO ADICIONAL PROPUESTO
POR LA SUMA DE US$ 200 MILLONES
A LA
REPÚBLICA ARGENTINA
PARA EL
PROYECTO DE DESARROLLO DE SEGUROS PÚBLICOS PROVINCIALES DE SALUD
3 de junio de 2015
Práctica Global de Salud, Nutrición y Población
América Latina y el Caribe
Este documento se hace público antes de la consideración del Directorio. Ello no implica un
resultado favorable o no. Este documento puede ser actualizado luego de ser considerado por el
Directorio y el documento actualizado se pondrá a disposición del público de acuerdo con la
política del Banco sobre Acceso a la Información
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
Pub
lic D
iscl
osur
e A
utho
rized
ii
EQUIVALENCIAS MONETARIAS
Tipo de cambio vigente al: 3 de junio de 2015
Unidad de Moneda = Peso argentino
AR$ 9 = US$ 1
US$ 0,11 = ARS$ 1
AÑO FISCAL
1° de enero – 31 de diciembre
SIGLAS Y ABREVIATURAS
FA Financiamiento Adicional
EAP Estrategia de Alianza con el País
AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad
EA Evaluación Ambiental
RME Registros Médicos Electrónicos
FESP Funciones Esenciales de la Salud Pública
MGA Marco de Gestión Ambiental
GF Gestión Financiera
AF Año Fiscal
PABGYRC Plan de Acción para el Buen Gobierno y la Rendición de Cuentas
PBI Producto Bruto Interno
GPGS Gasto Público General en Salud
ISG Intervenciones en Salud General
SD Sistema de Denuncias
BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento
LPI Licitación Pública Internacional
CIE Clasificación Internacional de Enfermedades
AIF Asociación Internacional de Fomento
IFP Informe Financiero Provisional
TMI Tasa de Mortalidad Infantil
INDEC Instituto Nacional de Estadística y Censos
PPI Plan para Pueblos Indígenas
MPPI Marco del Planificación para Pueblos Indígenas
TI
CP
Tecnología de la Información
Contrato de Préstamo
MSN Ministerio de Salud de la Nación
MSP Ministerio de Salud Provincial
EMT Evaluación de Medio Término
LPN Licitación Pública Nacional
ENT Enfermedades No Transmisibles
PO/PB Política Operativa/Procedimientos del Banco
PxR Pago por Resultado
PAMI Programa de Atención Médica Integral
iii
PDSPPS Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud
IDP Indicador de Objetivo de Desarrollo del Proyecto
ODP Objetivo de Desarrollo del Proyecto
UCP Unidad Coordinadora del Proyecto
UGSP Unidad de Gestión de Seguros Provinciales de Salud
FBR Financiamiento basado en resultados
DLE Documentos de Licitación Estándar
SEPA Sistema de Ejecución de Planes de Adquisiciones
ISECS Intervenciones en Salud para Enfermedades Catastróficas Seleccionadas
SITAM Sistema de Información para el Tamizaje
AT Asistencia Técnica
GTS Gasto Total en Salud
UFI-S Unidad de Financiamiento Internacional de Salud
CUS Cobertura Universal de Salud
BM Banco Mundial
APD Años Perdidos por Discapacidad
AVP Años de Vida Perdidos
Vicepresidente regional: Jorge Familiar
Director de País: Jesko S. Hentschel
Director Senior de Prácticas Mundiales: Timothy Evans
Gerente de Prácticas: Daniel Dulitzky
Gerentes de Proyectos: Andrew Sunil Rajkumar
Vanina Camporeale
iv
Argentina
Financiamiento Adicional – Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud
(P154431)
ÍNDICE
I. Introducción ............................................................................................................................................. 1
II. Antecedentes y Justificación del financiamiento adicional.................................................................... 2
A. Contexto nacional y sectorial ......................................................... Error! Bookmark not defined.
B. Camino hacia la Cobertura Universal de Salud y el Rol del Proyecto PDSPPS ............................ 5
C. Progreso de la ejecución del Proyecto principal existente y resultados hasta la fecha ................... 8
D. Fundamentos del financiamiento adicional ................................... Error! Bookmark not defined.
III. Cambios propuestos ............................................................................................................................ 11
IV. Resumen de la evaluación .................................................................................................................. 24
V. Compensación de reclamos del Banco Mundial03 .............................................................................. 28
Anexo 1. Marco de resultados y monitoreo revisado ........................................................................... 29
Anexo 2. Cambios propuestos en el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provin
ciales de Salud .................................................................................................................................... 477
Anexo 3: Acuerdos institucionales y de ejecución revisados en el marco del financiamiento adicional
……………………………………………………………………………………………………62
Anexo 4: El Sector de la Salud en la Argentina y antecedentes del Plan Nacer y el Programa Sumar 74
Anexo 5: Análisis Económico y Financiero ....................................................................................... 854
v
HOJA DE DATOS DE FINANCIAMIENTO ADICIONAL
Argentina
FA para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P154431)
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
Práctica Global de Salud, Nutrición y Población
Información Básica – Principal
Nro. de Identificación
del Proyecto: P106735
Categoría de EA
Original: C - No requerido
Fecha de cierre actual: 31 de diciembre de 2015
Información Básica – Financiamiento Adicional (FA)
Nro. de Identificación
del Proyecto: P154431
Tipo de
Financiamiento
Adicional (de AUS)
Ampliación
Vicepresidente
regional: Jorge Familiar
Categoría de EA
Propuesta: B - Evaluación Parcial
Director de país: Jesko S. Hentschel Fecha de vigencia
esperada: 01-10 -2015
Director Senior de
Prácticas Mundiales Timothy Evans
Fecha de cierre
esperada: 30-9-2017
Gerente de
Prácticas/Gerente: Daniel Dulitzky Informe N° PAD1397
Jefe(s) de Equipo: Andrew Sunil Rajkumar
Vanina Camporeale
Prestatario
Organismo
Responsable Contacto Cargo Teléfono Correo electrónico
Ministerio de Salud de
la Nación
Federico Kaski
Fullone
Secretario de
Promoción y
Programas
Sanitarios
+54 11-
43799020 [email protected]
Datos de financiamiento del Proyecto - Principal (Proyecto de Desarrollo de Seguros
Públicos Provinciales de Salud) (en millones de USD)
Fechas clave
Proyecto Ln/Cr/TF Estatus
Fecha de
Aprobac
ión
Fecha de
firma
Fecha de
entrada en
vigencia
Fecha de
cierre
original
Fecha de
cierre
revisada
P106735 IBRD-
80620 Vigente
28-4-
2011 06-08-2012 17-10 -2012
31-12-
2015 31-12-2015
vi
Desembolsos
Proyecto Ln/Cr/TF Estatus Moneda Original Revisad
o
Cancela
do
Desemb
olsado
No
desem
bolsad
o
% de
desemb
olso
P106735 IBRD-
80620 Vigente USD 400 400 0 218,04 181,96 54,51
Datos de Financiamiento del Proyecto - Financiamiento Adicional (FA) para Proyecto de
Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (AR) (P154431)(en millones de USD)
[ X ] Présta
mo
[ ] Subsidio [ ] Donación de la AIF
[ ] Crédit
o
[ ] Garantía [ ] Otro
Costo total del
proyecto: 260,60
Financiamiento total
del Banco: 200
Déficit de
financiamiento: 0
Fuente de Financiamiento – Financiamiento Adicional (FA) Importe
Prestatario 60,60
Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento 200
Total 260,60
Excepciones de la política
¿Se aparta el proyecto de la Estrategia de Asistencia al País (EAP) en el
contenido o en otros aspectos importantes? No
Explicación
¿Requiere el Proyecto alguna excepción de las políticas del Banco? No
Explicación
Personal del Banco
Nombre Función Cargo Especialización Unidad
Andrew Sunil
Rajkumar
Gerente de
Proyecto
Economista
Superior (Salud)
Economista
Superior
GHNDR
Vanina Camporeale Gerente de
Proyecto
Oficial Superior de
Operaciones
Oficial Superior de
Operaciones
GHNDR
vii
Fabiola Altimari Asesora Asesora Superior Asesora Superior LEGLE
Álvaro Larrea Especialista en
Adquisiciones
Especialista en
Adquisiciones
Superior
Especialista en
Adquisiciones
Superior
GGODR
Víctor Manuel
Ordoñez Conde
Especialista en
Gestión
Financiera
Oficial Superior de
Finanzas
Oficial Superior de
Finanzas
WFALN
Luz Meyer Especialista en
Gestión
Financiera
Especialista en
Gestión Financiera
Especialista en
Gestión Financiera
GGODR
Daniela Paula
Romero
Miembro del
Equipo
Oficial de
Operaciones
Oficial de
Operaciones
GHNDR
David Groisman Miembro del
Equipo
Consultor Consultor de
Sistemas de
Información
GHNDR
Isabel Tomadin Especialista en
Salvaguardas
Consultora Consultora en
Salvaguardas
GSURR
Luis Orlando Pérez Miembro del
Equipo
Especialista en
Salud Pública
Superior
Especialista en
Salud Pública
Superior
GHNDR
Paula Giovagnoli Especialista en
Evaluaciones
Consultora Consultora en
Monitoreo y
Evaluación
GHNDR
María Pía Cravero Miembro del
Equipo
Asesora Júnior Asesora Júnior LEGLE
Marcelo Roman
Morandi
Especialista en
Medio
Ambiente
Consultor Consultor en
Salvaguardas
GENDR
María Gabriela
Moreno Zevallos
Miembro del
Equipo
Asistente de
Programa
Asistente de
Programa
GHNDR
Silvestre Ríos
Centeno
Miembro del
Equipo
Asistente de
Equipo
Asistente de Equipo LCC7C
Mariela Álvarez Miembro del
Equipo
Asistente de
Equipo
Asistente de Equipo LCC7C
Equipo Ampliado
Nombre Cargo Lugar
Juan Sanguinetti Economista La Plata, Argentina
Oscar López Especialista en TI aplicada a la
Salud
Buenos Aires, Argentina.
viii
Lugares
País Primera División
Administrativa Lugar Planifica
do Actual Comentarios
Argentina Provincia de
Misiones
Provincia de
Misiones
X
Argentina Provincia de
Formosa
Provincia de
Formosa
X
Argentina Ciudad Autónoma
de Buenos Aires
Ciudad Autónoma de
Buenos Aires
X
Argentina Provincia de Entre
Ríos
Provincia de Entre
Ríos
X
Argentina Provincia de
Corrientes
Provincia de
Corrientes
X
Argentina Provincia de
Buenos Aires
Provincia de Buenos
Aires
X
Argentina Provincia de
Tucumán
Provincia de
Tucumán
X
Argentina Provincia de Tierra
del Fuego
Provincia de Tierra
del Fuego
X
Argentina Provincia de
Santiago del Estero
Provincia de
Santiago del Estero
X
Argentina Provincia de Santa
Fe
Provincia de Santa
Fe
X
Argentina Provincia de Santa
Cruz
Provincia de Santa
Cruz
X
Argentina Provincia de San
Luis
Provincia de San
Luis
X
Argentina Provincia de San
Juan
Provincia de San
Juan
X
Argentina Provincia de Salta Provincia de Salta X
Argentina Provincia de Rio
Negro
Provincia de Rio
Negro
X
Argentina Provincia de
Neuquén
Provincia del
Neuquén
X
Argentina Provincia de
Mendoza
Provincia de
Mendoza
X
Argentina Provincia de La
Rioja
Provincia de La
Rioja
X
Argentina Provincia de La
Pampa
Provincia de La
Pampa
X
ix
Argentina Provincia de Jujuy Provincia de Jujuy X
Argentina Provincia de
Córdoba
Provincia de
Córdoba
X
Argentina Provincia de
Chubut
Provincia del Chubut X
Argentina Provincia de Chaco Provincia del Chaco X
Argentina Provincia de
Catamarca
Provincia de
Catamarca
X
Información Institucional
Principal (Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud-P106735)
Área de Práctica (Principal)
Salud, Nutrición y Población
Temas Intersectoriales
[ ] Cambio climático
[ ] Fragilidad, conflicto y violencia
[x] Sexo
[ ] Empleos
[ ] Asociaciones públicas y privadas
Sectores / Cambio climático
Sector (Máximo 5 y el % total debe ser igual a 100)
Sector Principal Sector % % de
beneficios
derivados de
la adaptación
% de
beneficios
derivados de la
mitigación
Salud y otros servicios sociales Salud 86
Administración Pública, Derecho y
Justicia
Administración
pública - Salud
14
Total 100
Temas
Tema (Máximo 5 y el % total debe ser igual a 100)
Tema principal Tema %
Desarrollo humano Desempeño del sistema de salud 46
Desarrollo humano Salud infantil 18
Desarrollo humano Población y salud reproductiva 18
Desarrollo social/Inclusión de género Género 18
x
Total 100
FA para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P154431)
Área de Práctica (Principal)
Salud, Nutrición y Población
Temas Intersectoriales
[ ] Cambio climático
[ ] Fragilidad, conflicto y violencia
[x] Género
[ ] Empleos
[ ] Asociaciones públicas y privadas
Sectores / Cambio climático
Sector (Máximo 5 y el % total debe ser igual a 100)
Sector Principal Sector % % de
beneficios
derivados
de la
adaptación
% de beneficios
derivados de la
mitigación
Salud y otros servicios sociales Salud 90
Salud y otros servicios sociales Otros servicios
sociales
10
Total 100
Temas
Tema (Máximo 5 y el % total debe ser igual a 100)
Tema principal Tema %
Desarrollo humano Salud infantil 18
Desarrollo humano Desempeño del sistema de salud 46
Desarrollo humano Lesiones y enfermedades no
transmisibles
18
Desarrollo social/Inclusión de género Género 18
Total 100
1
I. INTRODUCCIÓN
1. Este Documento de Proyecto (DP) tiene por objeto solicitar la aprobación de los
Directores Ejecutivos para otorgar un préstamo adicional por un monto de US$ 200
millones para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud de
Argentina (IBRD-8516-AR). El Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de
Salud de Argentina (PDSPPS) – también denominado Programa Sumar1 – es financiado por un
Préstamo de Inversión Específica (BIRF-8062-AR) por un monto de US$ 400 millones,
aprobado por el Directorio Ejecutivo el 28 de abril de 2011. Su Fecha de cierre actual es el 31 de
diciembre de 2015. El Programa Sumar tiene como objetivo proveer cobertura de salud efectiva
para la población vulnerable de la República Argentina, que no cuenta con cobertura por los
establecimientos formales (obras sociales o privados). Como tal, alrededor del 80 por ciento de
los beneficiarios elegibles pertenece al 40 por ciento más pobre de la población.
2. El préstamo adicional propuesto financiaría la continuación y ampliación del
Proyecto PDSPPS que funciona satisfactoriamente, específicamente las actividades
solventadas por los tres componentes del Proyecto principal: (a) Componente 1 (Apoyo a
Seguros Públicos Provinciales de Salud); (b) Componente 2 (Fortalecimiento Institucional y de
Gestión de los Ministerios de Salud Nacional y Provinciales); y (c) Componente 3 (Creación de
Capacidad del Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios Provinciales de Salud para
Prestar Servicios).
3. La mayor parte de los fondos del préstamo adicional propuesto (US$ 137 millones)
sería para el Componente 1, que financia los pagos por capitación basados en resultados a
las provincias, cubriendo la prestación de un paquete predefinido de servicios costo-efectivos a
los beneficiarios elegibles. En virtud del préstamo adicional propuesto, los beneficiarios
elegibles del proyecto incluirían también a hombres sin cobertura de salud menores de 652 años,
además de los actuales beneficiarios del Proyecto (niños, jóvenes y mujeres menores de 65 años
que no tienen seguro de salud formal). Además, bajo el Componente 1, el préstamo adicional
propuesto financiaría pilotos de capitación para probar diferentes enfoques a fin de mejorar el
avance hacia la Cobertura Universal de Salud (CUS) efectiva en el contexto de los regímenes de
seguro públicos provinciales de salud (con un costo estimado de US$ 2 millones). El proyecto es
un elemento clave de la nueva Estrategia de Alianza con el País Argentina (EAP) (FY15-FY18)3:
(i): Apoya directamente una de las nueve Áreas de Resultados de la EAP (Lograr la Cobertura
Universal de Salud concentrándose en las nueve provincias más pobres); y (ii) está orientado a la
pobreza, utiliza un mecanismo de financiamiento basado en resultados y se basa en una rigurosa
evaluación de impacto.
1 PDSPPS significa Programa de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud, el Programa de Desarrollo
de Seguros Públicos Provinciales de Salud del Prestatario, según se establece en la Resolución Ministerial PDSPPS
N° 1195/2012, con el objetivo de fortalecer la cobertura y calidad de los servicios de salud a ser prestados en todo el
territorio del Prestatario. Mediante Resolución Ministerial PDSPPS N ° 1460/2012, también se denomina Programa
Sumar. 2 En todo el presente documento, el término "hombres menores de 65 años" se refiere a los hombres adultos de
edades comprendidas entre los 20 y 64 años. 3 Estrategia de Alianza con el País Argentina AF 2015-2018 (Informe No. 81361-AR), tratada por los Directores
Ejecutivos el 9 de septiembre de 2014.
2
4. El préstamo adicional propuesto también proporcionaría más financiamiento para las
actividades previstas en los Componentes 2 y 3 por un total de US$ 25,5 millones y US$ 37
millones, respectivamente. Estas incluirían asistencia técnica para reforzar el desarrollo de
sistemas integrados de información, y para mejorar la integración en el tiempo entre el Programa
Sumar y otros regímenes de seguros existentes, así como la compra de hardware y equipamiento
médico para subsanar las deficiencias de la oferta relacionados con los servicios de salud
cubiertos por los pagos por capitación del Componente 1.
5. El objetivo de desarrollo del Proyecto (ODP) no cambiaría, pero habrá algunas
modificaciones en el Marco de Resultados. La fecha de cierre tanto del préstamo adicional como
del préstamo original sería el 30 de septiembre de 2017. Además, habría un cambio en el
porcentaje de gastos a ser financiados bajo la Categoría 3 de la tabla Desembolso de los Fondos
del Préstamo del Contrato de Préstamo original (BIRF-8062-AR), que financia los pagos por
capitación para las intervenciones sanitarias en general. Por último, se activa la Política
Operativa sobre Evaluación Ambiental (PO 4.01), lo que resulta en un cambio en la categoría
Salvaguardas Ambientales de C a B.
II. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL FINANCIAMIENTO ADICIONAL
A. Contexto nacional y sectorial
6. Desde la crisis económica del año 2002, la Argentina ha experimentado una
reducción significativa de la pobreza y la desigualdad. La pobreza total (medida en US$ 4
diarios) disminuyó del 31 por ciento en 2004 al 10,8 por ciento en 2013. La desigualdad de
ingresos, medida con el coeficiente de Gini, se redujo de 50,2 en 2004 a 42,5 en 2012. La tasa de
pobreza de la Argentina y el coeficiente de Gini se encuentran entre los más bajos de América
Latina y el Caribe4. Sin embargo, las diferencias entre las tasas de pobreza y el acceso a los
servicios persisten, en particular en las provincias. Las tasas de pobreza en las provincias del
norte son de dos a tres veces mayores que el promedio del país. Las desigualdades en el acceso a
los servicios sociales de calidad y los resultados se mantienen.
7. El fuerte crecimiento económico en la última década fue acompañado por el
aumento de los desequilibrios macroeconómicos. Los desafíos macroeconómicos
fundamentales incluyen la existencia de presiones inflacionarias, déficits en las cuentas fiscales
y cuentas corrientes, y en reservas internacionales limitadas. En este sentido, el reciente aumento
de las reservas es un hecho positivo. Argentina tiene relativamente modestos déficits fiscales y
de cuenta corriente, así como una baja proporción de deuda pública en relación al producto bruto
interno. No obstante, dado el limitado acceso a los mercados internacionales, crean presión sobre
la economía. Estos desequilibrios deben resolverse a fin de evitar efectos no deseados en la
sostenibilidad a mediano plazo de las ganancias en la equidad y el desarrollo alcanzados durante
la última década. En este sentido, el Gobierno de la República Argentina (GRA) ha ejecutado
recientemente varias intervenciones de políticas públicas encaminadas a resolver desequilibrios
macroeconómicos clave. Se requieren esfuerzos continuos y consolidados para lograr los
resultados deseados.
4 Instituto Nacional de Estadística y Censos, INDEC.
3
8. El GRA sigue comprometido con la promoción del crecimiento con equidad e
inclusión mediante la reducción de la brecha en los servicios básicos. En un entorno
económico cada vez más difícil, la dificultad es no sólo sostener las políticas sociales
establecidas en los últimos años, sino también crear un espacio para promover la inclusión social
efectiva, con acceso universal a los servicios básicos.
9. El sistema de salud de la República Argentina históricamente se ha dividido en tres
regímenes distintos, dos de ellos implican un seguro de salud (de obras sociales o privado)
formal y el otro - el sector público - la prestación de servicios de salud principalmente
utilizados por los que no cuentan con cobertura de salud formal. Los tres regímenes son: (i)
el sector de seguro social contributivo que incluye los regímenes de las Obras Sociales5
administrados por los sindicatos y los colegios profesionales, así como el Programa de
Asistencia Médica Integral (PAMI) para los jubilados y pensionados que han trabajado en el
sector formal, que cubren conjuntamente el 57 por ciento de la población total6; (ii) el sector de
seguros privados de salud contributivos que cubre el 5,1 por ciento de la población; y (iii) el
sector público, que presta servicios que utiliza principalmente7 el 37,9 por ciento restante de la
población que no está cubierto por ningún plan de seguro de salud formal.8 Estos tres regímenes
se ejecutan en gran medida a nivel provincial; la mayoría de los regímenes de seguros de salud
formales operan a nivel provincial, y casi todos los establecimientos de salud del sector público
están bajo la competencia del gobierno provincial o municipal.
10. Existe una asociación muy clara entre ser pobre (o vulnerable) y la probabilidad de
ser excluido de los regímenes de seguros de salud formales. De acuerdo con datos de la
Encuesta Nacional de Hogares Urbanos (2013), la "tasa de personas sin cobertura de salud"
(porcentaje sin cobertura de salud formal) para las personas que viven en zonas de extrema
pobreza es del 65,5 por ciento, comparado con el 25,5 por ciento para los que viven fuera de las
zonas de extrema pobreza. Además, la Figura 1 muestra que existe una fuerte correlación a nivel
provincial entre el porcentaje de hogares con necesidades básicas insatisfechas 9 y el porcentaje
que no tiene seguro de salud. En general, alrededor del 80 por ciento de la población sin
cobertura de salud menor de 65 años10
está en los dos quintiles más bajos de la distribución del
ingreso (véase la Sección D y la Tabla 1 a continuación).
11. Las personas sin cobertura de salud11
(aquellos que no tienen seguro de salud
formal) tienen acceso a atención médica gratuita, no contributiva (financiada con
impuestos) en los establecimientos de salud del sector público. Los aranceles para los
5 Existen más de 250 de ellos, aunque un pequeño porcentaje de los mismos domina la participación en el mercado.
6 Según los datos del Censo 2010, la población total de la Argentina es de 40 millones de personas.
7 Los servicios de salud producidos por los establecimientos del sector público (establecimientos públicos) están
disponibles para todos, sin ningún tipo de aranceles para los usuarios. Las personas con seguro de salud formal, a
veces utilizan los servicios ofrecidos por los establecimientos públicos, cuando la cobertura de sus regímenes de
seguro de salud es inadecuada o tiene copagos altos. Pero los establecimientos públicos son utilizados
principalmente por los que no tienen seguro de salud formal. 8 Estas cifras se basan en datos del Censo de Población 2010, INDEC.
9 Este es generalmente mucho más alto en las provincias más pobres del norte.
10 Estos son los beneficiarios elegibles en virtud del FA propuesto como se explica a continuación.
11 En todo este documento, el término "sin seguro de salud" se refiere a aquellas personas que no tienen seguro de
salud formal (es decir, no tienen cobertura de una Obra Social, el PAMI o uno de los regímenes de seguros de salud
privados).
4
usuarios están prohibidos en los establecimientos públicos, y no es necesarios inscribirse o
registrarse para acceder a sus servicios.
Figura 1: Necesidades Básicas Insatisfechas e "índice de personas sin cobertura de
salud", por provincia, 2010
Fuente de los datos: Censo de Población 2010, INDEC.
12. Pero los servicios recibidos de los establecimientos de salud del sector público - ante
la falta de programas como el Plan Nacer12
y el Programa Sumar - a menudo tienen
calidad variable13
. Ante la falta de pagos que fluyan a los establecimientos públicos de salud
provenientes de los regímenes de seguros o cobertura conjunta de riesgos, 14
los recursos suelen
ser recibidos en especie y en cantidades fijas, y los salarios son fijos. Proporcionar más o
mejores servicios a las personas sin cobertura de salud no produce más recursos en especie o
dinero en efectivo en los establecimientos de salud públicos, ni salarios más altos (o
bonificaciones en efectivo) para el personal de los establecimientos de salud. Este personal, por
otra parte, no tiene ninguna autonomía en la toma de decisiones respecto de la utilización de los
recursos en especie. Estas restricciones suelen tener efectos adversos en el desempeño y en la
calidad de los servicios prestados.
13. Los establecimientos de servicios de salud pública también han subestimado la
importancia de la prestación de servicios de prevención - a pesar de su alta rentabilidad - a
las personas que no tienen ningún seguro o régimen de cobertura conjunta de riesgos. En
parte, esto se debe a que estas personas son difíciles de seguir y controlar, ya que no están
inscritas o registradas. A modo de ejemplo, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2009
reveló que el porcentaje de mujeres sin cobertura de salud que se había sometido a tamizaje de
cáncer de mama en los últimos dos años fue del 37,7 por ciento, en comparación con el 58.3 por
ciento de las mujeres con seguro de salud formal. La misma encuesta reveló que el 54,8 por
12
El Plan Nacer es el predecesor del Programa Sumar, y se describe detalladamente en el Anexo 4. 13
Estas deficiencias se han abordado gradualmente con la ejecución del Plan Nacer y el Programa Sumar, a través
de la introducción de la cobertura conjunta de riesgos y mecanismos basados en los resultados (véase más adelante). 14
"Regímenes de cobertura conjunta de riesgos" aquí se refiere, en particular, a los seguros públicos provinciales de
salud financiados en el marco del Programa Sumar.
5
ciento de las personas sin cobertura de salud se había sometido a una prueba de colesterol, en
comparación con el 82,4 por ciento de las personas que tenían seguro de salud formal.15
14. En efecto, hasta que se establecieron los mecanismos públicos de cobertura conjunta
de riesgos a partir del año 2004, había un sistema de salud de dos niveles, donde la
cobertura de salud efectiva para los pobres y sin cobertura de salud era limitada. Muchas
de las personas sin cobertura de salud todavía no están cubiertas por mecanismos públicos de
cobertura conjunta de riesgos. En efecto, nominalmente la Argentina tiene Cobertura Universal
de Salud (CUS) porque la atención médica (en establecimientos públicos) está disponible para
todos de forma gratuita. Pero en la práctica, el país tiene un largo camino por recorrer antes de
poder lograr una CUS efectiva.
B. Camino hacia la Cobertura Universal de Salud y el Rol de Proyecto PDSPPS
15. En el año 2004, el Gobierno emprendió una serie de reformas para lograr una CUS
efectiva, destinadas a establecer regímenes de cobertura conjunta de riesgos provinciales -
seguros públicos provinciales de salud - para las personas sin cobertura de salud, a partir
del emblemático programa Plan Nacer. El Plan Nacer fue financiado por dos préstamos
sucesivos del Banco como parte de una serie de Préstamos Adaptables para Programas (PAP): la
Fase I del Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial (P071025, US$ 135,8
millones) y la Fase II (P095515, US$ 300 millones). Estos préstamos fueron aprobados en abril
de 2004 y noviembre de 2006 respectivamente, y actualmente ambos están cerrados. El Plan
Nacer fue uno de los primeros programas a gran escala en todo el mundo en utilizar un método
de financiamiento basado en resultados (FBR) en el sector de la salud. Posteriormente, otros
programas de FBR en el sector de la salud en todo el mundo se han inspirado en él.
16. A través del Plan Nacer, se crearon los seguros públicos provinciales de salud, que
cubrían un paquete básico de servicios de salud materno-infantil costo efectivos
predefinidos. Los beneficiarios elegibles eran mujeres embarazadas y en período de lactancia
sin cobertura de salud (hasta 45 días después del parto), así como niños sin cobertura de salud
menores de seis años. Una Evaluación del Impacto (EI) rigurosa del Plan Nacer reveló que tenía
un impacto positivo sustancial en los indicadores de salud clave: utilización, calidad y
resultados. Véase el Cuadro 1.
Cuadro 1: Algunas conclusiones de estudios de Evaluación de Impacto rigurosa llevados a cabo
para el Plan Nacer
15
Estos servicios no estaban cubiertos, en ese momento, por el Plan Nacer, el Programa Sumar ni por otro régimen
público de cobertura conjunta de riesgos.
6
Los resultados de un reciente estudio del Plan Nacer16
mostraron que el programa mejoró los resultados
de salud para las mujeres embarazadas y los niños vulnerables que viven en las regiones más pobres del
país. El programa aumentó el uso y la calidad de los servicios de atención prenatal y la probabilidad de
recibir la vacuna antitetánica. El estudio también reveló que ser beneficiario del Plan Nacer reducía la
probabilidad de un nacimiento sin vida en un 26 por ciento y la probabilidad de bajo peso al nacer en un 7
por ciento. Para un subgrupo de provincias, los resultados mostraron que los beneficiarios tenían un 74
por ciento menos de probabilidades de mortalidad neonatal intrahospitalaria, en los establecimientos más
grandes. Además, el costo de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) ahorrados a través
del financiamiento de los servicios de salud materna del Plan Nacer se estimó en US$ 814, que es muy
bajo en comparación con el PBI per cápita de US$ 6.075 en el período correspondiente, lo que indica un
alto grado de rentabilidad.
Otro estudio analítico realizado por el Banco Mundial con el apoyo de los gobiernos nacional y provinciales
se centró en probar si el aumento de los incentivos financieros durante un período fijo mejoraba la calidad de
la atención prenatal en el corto plazo, y si el impacto persistía en el tiempo.17 El estudio se llevó a cabo
en el año 2010 en una de las provincias más pobres del país, y se basó en una prueba controlada
aleatorizada a nivel del establecimiento de salud. Las principales conclusiones muestran que la tasa de
inicio temprano de la atención prenatal era 34 por ciento mayor en el grupo de tratamiento que en el
grupo control, mientras se les pagaban incentivos, y que este efecto persistió al menos 12 meses después
de que terminaron los incentivos.
17. El Plan Nacer fue seguido por el Programa Sumar, cofinanciado por el Proyecto
PDSPPS actual para el que se propone el Préstamo adicional. El diseño del programa
conserva las características esenciales del Plan Nacer, pero incluye nuevos grupos de la
población que no estaban cubiertos por el Plan Nacer: niños de 6 a 9 años, jóvenes de 10 a 19
años y mujeres menores de 65 años sin cobertura de salud formal. Para estos nuevos grupos se
han definido planes de beneficios adicionales18
de los servicios de salud principalmente
preventivos.19
18. Alrededor del 73 por ciento de los fondos totales del préstamo original se destina al
Componente 1, que financia los pagos por capitación basados en resultados para los
seguros públicos provinciales de salud. Los fondos de los pagos por capitación se utilizan para
proporcionar pagos complementarios marginales a los establecimientos públicos de salud, para
16
Gertler P.; Giovagnoli P.; & Martinez S. (2014). "Recompensa por el desempeño para permitir un buen comienzo:
El impacto del Plan Nacer sobre el parto de niños y niñas nacidos en la pobreza" Política del Banco Mundial -
Documento de Trabajo de Investigación 6884. 17
Gertler, P.; Celhay, P.; Giovagnoli, P; Vermeersch, C. (2015). The Long Run Effects of Temporary Incentives on
Medical Care Productivity”. Mimeo, 2015. 18
En este documento se utiliza el término "plan de beneficios" para el conjunto de servicios cubiertos por los pagos
de capitación, mediante el cual se utiliza un mecanismo de pago por servicio para pagar los establecimientos de
salud para la prestación de estos servicios a los beneficiarios elegibles. Esto a veces también se menciona en otros
documentos como "paquete de beneficios" o "paquete de servicios". 19
Los servicios de salud han sido cuidadosamente seleccionados teniendo en cuenta principalmente la eficacia de la
prevención, el tratamiento y la curación de enfermedades que imponen una carga significativa a cada grupo de la
población, teniendo en cuenta: (i) el costo de los servicios y la capacidad del sistema de salud pública para
prestarlos; y (ii) la necesidad de fomentar el uso de los servicios en toda la cadena de "líneas de atención"
predefinidas (por ejemplo, los servicios de atención integral para lactantes y niños, desde la atención prenatal a los
controles regulares de la salud general incluidos servicios dentales, oftalmológicos y otorrinolaringológicos al
tratamiento de la diarrea y neumonía, y cirugía de cardiopatías congénitas).
7
incentivar la prestación de servicios esenciales a la población sin cobertura de salud (y elegible)
siguiendo un conjunto de protocolos que aseguren estándares de calidad adecuados. Estos pagos
se efectúan a través de un mecanismo de pago por servicio. Los pagos por capitación son
cofinanciados por las provincias y el Gobierno Nacional. La magnitud de los pagos por
capitación recibidos a nivel provincial se basa en parte en el desempeño de la provincia, según lo
medido por catorce indicadores trazadores (por ejemplo, indicadores de atención prenatal y
cobertura de vacunación en mujeres y niños elegibles, siguiendo los protocolos de calidad
predeterminados). Así, en efecto, los incentivos se proporcionan en dos etapas - tanto a nivel
provincial como a nivel del proveedor de la salud - y se basan en los productos y resultados, en
lugar de en un sistema de salud tradicional basado en insumos y presupuestos fijos. El
cumplimiento de los indicadores de desempeño tanto de las provincias como de los
establecimientos de salud es verificado por una firma de auditoría externa. Véase el Anexo 4
para más detalles.
19. Con el fin de asegurarse de que los establecimientos de salud estén preparados
adecuadamente para prestar los servicios acordados en el Componente 1, los Componentes
2 y 3 del Proyecto apoyan una serie de inversiones estratégicas y asistencia técnica (AT)
para fortalecer la capacidad de prestación de los servicios de salud de la oferta en niveles
inferiores. La combinación de las inversiones y la naturaleza de la AT se eligen
cuidadosamente, teniendo en cuenta las brechas en la capacidad de prestación de servicios de
salud en los niveles provinciales y de los establecimientos de salud, y sobre la base de una
evaluación exhaustiva teniendo en cuenta la heterogeneidad provincial, que se actualiza
continuamente. Las inversiones se centran en particular en el fortalecimiento de los sistemas de
información y en el equipamiento médico seleccionado, mientras que la AT se centra en el
fortalecimiento institucional y de la gestión.
20. Al igual que el Plan Nacer, el Programa Sumar es muy costo efectivo, con un costo
pequeño en comparación con los presupuestos de salud provinciales. El total de gastos en el
marco del Programa Sumar representa en promedio menos del 2 por ciento de los presupuestos
de salud provinciales. Una de las razones del alto impacto y la rentabilidad del programa es el
alto grado de flexibilidad y autonomía en el uso de los fondos a nivel del establecimiento de
salud. El financiamiento por lo general representa la única fuente de financiamiento, donde los
establecimientos de servicios de salud tienen autonomía en el uso de los fondos.
21. El Programa Sumar representa un paso más hacia una CUS efectiva para todos en
la Argentina, mediante la ampliación de la cobertura del seguro de salud a fin de incluir a otros
grupos de personas (mujeres adultas, niños mayores y adolescentes sin cobertura de salud),
aunque con planes de beneficios de servicios de salud significativamente más pequeños que los
cubiertos por la mayoría de los programas de seguro de salud formales.
22. Lograr una CUS efectiva es también un objetivo estratégico a nivel de las
provincias, y el apoyo al Programa Sumar a nivel provincial es alto. Los regímenes de
seguros públicos provinciales de salud financiados por el Programa son vistos como esenciales
para el objetivo de una CUS efectiva.
23. El único grupo importante de la población en la Argentina que actualmente no está
cubierto por algún tipo de mecanismo de seguro o de cobertura colectiva de riesgos se
8
compone de hombres adultos menores de 65 años, y la ampliación de la cobertura para incluir
a este grupo sería uno de los próximos pasos lógicos en el camino hacia la CUS. Si bien el
Programa Sumar es el principal vehículo para lograr una CUS efectiva en la Argentina, no
existen otros regímenes públicos -en su mayoría operan de forma independiente del Programa
Sumar- que impliquen pagos por capitación a las provincias. Por ejemplo, Incluir Salud,
administrado por el Ministerio de Salud de la Nación, cubre una amplia variedad de servicios
(incluidos los servicios de atención médica de alta complejidad) para alrededor de 1.100.000 de
personas muy vulnerables y sin cobertura de salud, que incluye mujeres con siete o más hijos;
personas con discapacidades graves; y personas mayores que perciben una pensión no
contributiva. Una parte del financiamiento del programa se transfiere a las provincias como
pagos de capitación, con un mecanismo de incentivos incipiente a nivel provincial, pero aún no a
nivel de los establecimientos, a diferencia del caso del Programa Sumar. También existen otros
regímenes públicos que implican pagos de capitación, en todas las provincias, así como para las
provincias individualmente.
24. Como la Argentina avanza hacia una CUS efectiva para todo el mundo, también
existe la necesidad de un enfoque integrado que incluya el Programa Sumar y los otros
regímenes con pagos por capitación - tanto públicos (por ejemplo, Incluir Salud) como de otra
manera (por ejemplo, las Obras Sociales) que operen en forma independiente del Programa
Sumar, a fin de evitar la fragmentación y la ineficiencia en el uso de los recursos existentes.
C. Progreso de la ejecución del Proyecto principal y resultados hasta la fecha
25. Después de un comienzo lento, el desempeño del Programa Sumar ha mejorado de
manera sustancial y en la actualidad el programa está totalmente en marcha, con una
mejora constante del desempeño y el aumento de los desembolsos. El programa se inició
lentamente, en especial para los grupos de población recién incluidos (niños mayores, jóvenes y
mujeres adultas menores de 65 años elegibles); esto se vio agravado por el retraso en la entrada
en vigencia del préstamo original (BIRF-8062-AR), que se produjo en el mes de octubre de
2012, casi dieciocho meses después de la aprobación por el Directorio.20
Más recientemente, el
desempeño mejoró sustancialmente, con la cobertura y utilización efectiva de servicios clave en
constante aumento para los grupos incluidos recientemente. Casi dos años después de la entrada
en vigencia, las tres provincias que no habían ingresado al Programa finalmente lo hicieron, en
julio de 2014. A fines de mayo de 2015, aproximadamente el 55 por ciento de los fondos del
préstamo se habían desembolsado y la tasa de desembolso está aumentando. Se espera que el
total de desembolsos alcance alrededor del 80 por ciento el 31 de diciembre de 2015.
26. Las calificaciones de progreso hacia el cumplimiento de los objetivos de desarrollo
del Proyecto (ODP) y el Progreso de la ejecución (PE) son Moderadamente Satisfactoria
(MS) y Satisfactoria (S), respectivamente, y los objetivos anuales para la mayoría de los del
ODP se han alcanzado o superado durante los dos primeros años de ejecución del Proyecto. Por ejemplo, la proporción de niños, jóvenes y mujeres elegibles con cobertura "efectiva" se
incrementó cinco veces (del 7 por ciento al 36 por ciento) entre 2010 y 2014. La proporción de
mujeres embarazadas elegibles que recibieron atención prenatal antes de la semana 13 se duplicó
20
El retraso en la fecha de entrada en vigencia se debió a un retraso en la aprobación del Decreto Presidencial
necesaria para la firma del CP original. Dada la visibilidad actual del Proyecto y el alto nivel de apoyo político, no
se espera un retraso en la firma del CP para el FA.
9
del 15 por ciento al 30 por ciento. La proporción de niños elegibles menores de 10 años sometida
a controles de salud completos se triplicó del 15 por ciento al 45 por ciento. (Véase el Anexo 1
para más detalles.) La evaluación de medio término (EMT) del Proyecto realizada en noviembre
de 2014 determinó que el progreso general era alentador, con un alto nivel de compromiso por
parte de la Unidad Coordinadora del Proyecto (UCP) central, así como de las provincias.
27. Ha habido variaciones en las provincias en la ejecución y en el desempeño, pero más
recientemente incluso las provincias menos desarrolladas se han ido poniendo al día, con el
apoyo de los esfuerzos de la UCP. Una variedad de indicadores a nivel provincial es controlada
periódicamente por la UCP - respecto del desempeño (por ejemplo, los indicadores trazadores
provinciales), el progreso de la capacidad y ejecución, entre otros. Cuando es necesario, se
proporciona apoyo a las provincias en forma de actividades financiadas por los Componentes 2 y
3 (véase más arriba), así como apoyo práctico cercano para los "Establecimientos de Salud
Priorizados", especialmente en las provincias menos desarrolladas, entre otras. Esto ha ayudado
a mejorar el desempeño en las provincias, llevando a la rápida mejora de los indicadores del
Proyecto como se mencionó anteriormente.
28. Por último, las calificaciones relacionadas con las salvaguardas fiduciarias
continúan siendo satisfactorias. No hace mucho tiempo la Unidad de Financiamiento
Internacional de Salud (UFI-S) del Ministerio de Salud de la Nación (MSN), que es la unidad del
MSN responsable de todos los asuntos administrativos y fiduciarios, concluyó con éxito la
ejecución de un Plan de acción para el Buen Gobierno y la Rendición de Cuentas (PABGYRC),
y la primera fase de un Plan de Mejora del Desempeño en Adquisiciones, que fue desarrollado
con el apoyo del Banco. Cabe destacar el éxito de la ejecución del PABYRC, además de su
impacto en el desempeño de la UFI-S a través del fortalecimiento de la supervisión de la
ejecución contratos, la evaluación de las especificaciones técnicas y la capacitación del personal
de la UFI-S. Ambos ejercicios han mejorado significativamente la forma en que se llevan a cabo
las actividades generales de las adquisiciones y el impacto significativo que han tenido en los
indicadores de desempeño y en la calidad de los documentos de licitación producidos. A
solicitud de la UFI-S, actualmente se está ejecutando una segunda fase del Plan de mejora del
desempeño en adquisiciones. La UFI-S es una unidad con experiencia que ha manejado las
adquisiciones y la gestión financiera no sólo para este proyecto, sino también para otros
proyectos de salud financiados por el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y
otras organizaciones de desarrollo.
D. Fundamentos del financiamiento adicional
29. El motivo para el FA propuesto es financiar la ampliación de las actividades para
mejorar el impacto un proyecto que se viene desempeñando bien, en apoyo del objetivo de
avanzar hacia la Cobertura Universal de Salud efectiva en los próximos años. Los elementos
clave que sustentan esta movida incluirían:
La inclusión de hombres adultos sin cobertura de salud menores de 65 años,
como un grupo adicional de beneficiarios elegibles: Este es el principal subgrupo
de población restante que actualmente no tiene ningún tipo de cobertura de los
mecanismos de seguro o de cobertura conjunta de riesgos. El subpaquete de servicios
para hombres adultos sería relativamente pequeño, al menos inicialmente.
10
Actividades para mejorar la integración en el futuro entre el Programa Sumar y
otros regímenes de seguros. Estos regímenes incluirían a aquellos en el sector
público (como Incluir Salud), así como los regímenes de seguros de salud formales
(en particular, las Obras Sociales.21
)
Testeo de diferentes métodos para mejorar el progreso hacia una CUS efectiva:
Esto se haría a través de pequeños pilotos basados en capitación, con el objetivo de
avanzar con el tiempo hacia una estructura integrada y eficiente para la entrega de una
CUS efectiva.
30. El Programa Sumar es muy conocido en el país, y su apropiación por parte del nivel
nacional y provincial es fuerte en todo el espectro político. Los niveles de cofinanciamiento
provinciales para el programa han aumentado sustancialmente en los últimos años (véase
la Tabla 3 del Anexo 2), así como el nivel de cofinanciamiento de fuentes nacionales del
Gobierno Nacional, y estas tendencias continuarían. Por otra parte, las Provincias participantes
están financiando una parte cada vez mayor de la dotación de personal de las Unidades de
Gestión de Seguros Provinciales de Salud (UGSP), que supervisan los regímenes de seguros
públicos provinciales de salud, con el objetivo de absorber la mayor parte o la totalidad de este
personal con el tiempo como empleados públicos de los Ministerios de Salud Provinciales (ver
subsecciones sobre los acuerdos de ejecución en la Sección III).
31. El Programa es fiscalmente sostenible; incluso con el agregado de los hombres
adultos sin cobertura de salud menores de 65 años como un grupo elegible, los pagos por
capitación serían pequeños en relación con el gasto provincial en salud pública, que
representó alrededor de 1,6 por ciento en 2015. Los pagos por capitación actúan como pagos
de incentivos marginales - relacionados con el desempeño provincial, y orientados a resultados -
que se hacen por encima del financiamiento que se proporciona a través de una modalidad rígida
y tradicional de presupuesto fijo.
32. El financiamiento del Banco para el Programa proporciona beneficios en la forma
de asistencia técnica de alta calidad, capacidad de beneficiarse de la experiencia
internacional y otras formas de apoyo que no estarían fácilmente disponibles si se retirara el
financiamiento del Banco. Por otra parte, el cofinanciamiento por parte del Gobierno Nacional, o
por el Banco (BIRF) trabajando con el Gobierno Nacional, permite que el Gobierno Nacional
ejerza influencia sobre los gobiernos provinciales y los haga responsables de los resultados.
33. El FA propuesto llegaría a un total anualizado estimado de 5,4 millones de beneficiarios
en su último año (2017), y estaría fuertemente orientado hacia los pobres. Según el análisis
realizado utilizando datos de la Encuesta Nacional de Hogares Urbanos (2013), alrededor del 80
por ciento de la población elegible bajo el FA propuesto (todos menores de 65 años sin cobertura
de salud formal) se encuentran en los dos quintiles más bajos de la distribución de ingresos.
(Véase la Tabla 1, así como el Anexo 4 para más detalles.)
21
Los elementos de la integración incluirían: (i) la armonización entre los sistemas de información utilizados por los
diferentes regímenes; y (ii) la coordinación entre los paquetes de servicios cubiertos por los diferentes regímenes. La
integración se vería mejorada a través de la Asistencia Técnica (AT) y el desarrollo de sistemas de información
integrados.
11
Tabla 1: Porcentaje de la población elegible en cada quintil de distribución de
ingresos
Quintil de ingresos Porcentaje de la población
elegible en el quintil de ingresos
Q1 (el más pobre) 56,2
Q2 23,1
Q3 11,4
Q4 6,8
Q5 (el más rico) 2,6 Fuente: Cálculos propios utilizando los microdatos de la Encuesta Anual de Hogares Urbanos de 2013.
34. El préstamo adicional propuesto cumple con los criterios de elegibilidad para el
financiamiento adicional bajo la Política Operativa (PO) del Banco Mundial para el
Financiamiento de Proyectos de Inversión, PO10.00:
Las calificaciones de los informes sobre estado de la ejecución y los resultados (IEER) para
el progreso de la ejecución y los Objetivos de Desarrollo han sido MS o mejores durante más
de 12 meses al momento de ser consideradas por el Directorio.
Los datos de los indicadores del ODP implican que el progreso hacia los objetivos
establecidos está bien encaminado.
Se han cumplido todos los convenios legales, incluidos los requisitos de presentación de
informes de auditoría y gestión financiera.
Las calificaciones fiduciarias y de salvaguardas han sido MS o S durante los últimos 12
meses.
Las actividades de FA propuestas se encuentran en consonancia con el ODP y están
estratégicamente alineadas con la EAP.
III. CAMBIOS PROPUESTOS
Resumen de los cambios propuestos
Este DP propone: (i) nuevas actividades y actividades ampliadas bajo el FA, conservando los
mismos tres componentes del marco del Proyecto principal; (ii) modificaciones en los Arreglos
Institucionales relacionados con nuevas actividades; (iii) modificaciones en el Marco de
Resultados; (iv) una modificación en el porcentaje de gastos a ser financiados por el BIRF según la
Categoría 3 del Préstamo original; (v) el establecimiento como Fecha de cierre el 30 de septiembre
de 2017 respecto tanto del préstamo original, como del préstamo adicional; y (vi) un cambio en la
categoría Salvaguardas Ambientales de C a B como resultado de la activación de la Política
Operativa sobre Evaluación Ambiental (PO 4.01), lo que refleja las conclusiones de una Evaluación
Ambiental llevada a cabo en marzo de 2015.
Cambio en el organismo de ejecución: Sí [ ] No [X]
Cambio en los objetivos de desarrollo del proyecto Sí [ ] No [X]
Cambio en el marco de resultados Sí [ X ] No [ ]
Cambio en las políticas de salvaguarda activadas Sí [ X ] No [ ]
Cambio de categoría de EA Sí [ X ] No [ ]
12
Otros cambios en las salvaguardas Sí [ ] No [X]
Cambios en los convenios legales Sí [ X ] No [ ]
Cambio en la(s) fecha(s) de cierre del préstamo Sí [ X ] No [ ]
Cancelaciones propuestas Sí [ ] No [X]
Cambio en los acuerdos de desembolsos Sí [ X ] No [ ]
Reasignación entre las categorías de desembolsos Sí [ ] No [X]
Cambio en las estimaciones de desembolsos Sí [ X ] No [ ]
Cambio en los componentes y costos Sí [ X ] No [ ]
Cambio en los Arreglos Institucionales Sí [ X ] No [ ]
Cambio en la gestión financiera Sí [ ] No [X]
Cambio en las adquisiciones Sí [ X ] No [ ]
Cambio en el programa de ejecución Sí [ X ] No [ ]
Otro(s) cambio(s) Sí [ ] No [X]
Objetivos/resultados de desarrollo PHHHDO
Objetivos de desarrollo del proyecto
ODP original:
Los ODP son para: (a) aumentar la utilización y la calidad de los servicios de salud clave para la
población destinataria sin cobertura de salud; y (b) mejorar la gestión institucional mediante el
fortalecimiento de los incentivos para los resultados en las Provincias Participantes y entre los
Establecimientos Autorizados.
Los ODP se mantienen sin cambios.
Cambio en el marco de resultados PHHCRF
Explicación:
Los siguientes cambios se harían a los indicadores de ODP (IDP):
(i) Un nuevo IDP - "proporción de hombres elegibles con cobertura efectiva" - se introduciría como
IDP 7 a fin de reflejar la inclusión de los hombres sin cobertura de salud menores de 65 años en los
seguros públicos provinciales de salud. El IDP 1 podría ser reformulado como "proporción de niños,
jóvenes y mujeres elegibles con cobertura efectiva".
(ii) El IDP 5 actualmente mide la "proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años con al menos
un tamizaje de cáncer de cuello de útero cada dos años". La forma en que el IDP 5 se mide se
modificaría - y se cambiaría ligeramente su nombre a "proporción de mujeres elegibles entre 25 y
64 años con un tamizaje regular de cáncer cervical siguiendo las normas establecidas" - para reflejar
las modificaciones en las normas para el tamizaje de cáncer de cuello de útero que se están
13
introduciendo ahora en algunas provincias (como se explica en detalle en la Sección A del Anexo
1).
(iii) Los objetivos para los siguientes indicadores serían revisados para reflejar mejor el progreso
esperado (como se explica en detalle en la Sección C del Anexo 1): (a) IDP 1 ("proporción de niños,
jóvenes y mujeres elegibles con cobertura efectiva"); (b) IDP 2 ("proporción de mujeres
embarazadas elegibles con controles prenatales antes de la semana 13"); (c) IDP 4 ("proporción de
jóvenes elegibles entre 10 y 19 años concontroles de salud completos, según el protocolo"); y (d)
IDP 5 ("proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años con tamizajes regulares de cáncer
cervical siguiendo las normas establecidas"). Esto se basa en una de las principales conclusiones de
la Evaluación de Medio Término (EMT) del Proyecto principal realizada en noviembre 2014 - que
al realizar la evaluación del Proyecto principal, el período de tiempo necesario para ver mejoras
sustanciales en el desempeño fueron subestimadas, especialmente para mujeres jóvenes y adultas
(ambos grupos de población elegibles incluidos recientemente en el marco del Proyecto principal)
Además, se añadirían cuatro nuevos indicadores intermedios para realizar el seguimiento de: (a)
participación ciudadana (2 indicadores); (b) progresos en la institucionalización del programa; y: (c)
la medida en que ciertos establecimientos de salud priorizados que atienden a los pueblos indígenas
cumplen su plan de trabajo. Los valores objetivo también se revisarían a la baja para el Indicador 2
de Resultados Intermedios ("proporción de la población indígena elegible con cobertura efectiva"),
a un grado similar a la evaluación a la baja del IDP 1 ("proporción de niños, jóvenes y mujeres
elegibles con cobertura efectiva"). Las razones para esto son las mismas en las que se basa la
evaluación a la baja del IDP 1, en combinación con otros factores específicos del Indicador 2 de
Resultados Intermedios, como los factores culturales y las dificultades metodológicas con la
medición (véase el Anexo 1 para más detalles).
El Marco de Resultados revisado para el Proyecto se describe en el Anexo 1.
Cumplimiento PHH
Cambio en las Políticas de Salvaguarda Activadas PHHCSPT
Explicación (véase también el Anexo 3 sobre los Acuerdos de ejecución):
Sobre la base de las conclusiones de la Evaluación Ambiental llevada a cabo en marzo de 2015, se
activó la PO/PB 4.01 sobre Salvaguardas Ambientales debido a las potenciales preocupaciones
ambientales sobre el manejo de los residuos sanitarios debido principalmente al aumento de las ya
incluidas intervenciones sanitarias de alta complejidad. El Plan de Beneficios del Programa Sumar
ya incluye intervenciones de alta complejidad para atender embarazos de alto riesgo, servicios de
neonatología de alta complejidad y cirugías de cardiopatías congénitas en niños menores de 6 años.
En el año 2014, el plan de beneficios se amplió para cubrir cirugías de cardiopatías congénitas para
jóvenes menores de 20 años y malformaciones congénitas.
Por lo tanto, el Proyecto utilizaría un Marco de Gestión Ambiental (MGA) centrado en la gestión de
residuos sanitarios y residuos electrónicos en todo el país. Este MGA fue construido sobre la
experiencia del Proyecto de Funciones y Programas Esenciales de la Salud Pública (FESP) II
(P110599) y se determinó que era adecuado para abordar los potenciales problemas ambientales
generados por este Proyecto. El MGA fue divulgado tanto en el MSN como en la página web
14
externa del Grupo del Banco Mundial antes de la evaluación del Proyecto. Además, el Proyecto
utilizará la "Guía para la Gestión Racional de Residuos de Vacunas" desarrollado a partir del
Proyecto de Prevención y Gestión de la Enfermedad Tipo Influenza H1N1 (P117377). Las
actividades relacionadas con la aplicación de salvaguardas ambientales serían llevadas a cabo por el
personal técnico de Salvaguardas Ambientales del FESP II en coordinación con el área de
Asistencia y Capacitación Técnica del PDSPPS. Una vez que el FESP II esté cerrado, la Unidad
Ambiental del FESP II seguirá trabajando en el marco del Proyecto para la Protección de Personas
Vulnerables contra Enfermedades No Transmisibles (P133193), que está previsto para su
tratamiento por el Directorio en junio de 2015. La Fecha de cierre del FESP II es el 30 de junio de
2016.
Para las Salvaguardas Sociales, se activó la Política sobre Pueblos Indígenas (PO/PB 4.10) en el
marco del Proyecto principal, y se desarrolló y publicó en el año 2010 un Marco de Planificación
para los Pueblos Indígenas (MPPI). Con el fin de reflejar la ampliación de las actividades del
Proyecto, el MPPI se actualizó y se volvieron a realizar consultas sobre el mismo el 9 de abril de
2015. El MPPI fue divulgado en la página web del MSN y en la página web externa del Banco
Mundial, antes de la evaluación. Los cambios en el MPPI están relacionados principalmente con el
aumento de la población elegible para incorporar a los hombres sin cobertura de salud menores de
65 años y la inclusión de intervenciones sanitarias seleccionadas para este grupo dentro del plan de
beneficios del Programa Sumar. El objetivo del MPPI actualizado sigue siendo el de promover el
acceso de los pueblos indígenas a los beneficios del Proyecto y adaptar los servicios de manera
culturalmente apropiada. Las Provincias Participantes prepararían Planes para Pueblos Indígenas
(PPI); los PPI desarrollados en el marco del Proyecto principal tendrían que ser actualizados y
divulgados nuevamente (después de realizar las consultas pertinentes) para reflejar el nuevo
subgrupo de población elegible, así como los nuevos servicios de salud cubiertos por el Proyecto.
Esto se realizaría como parte de la actualización de los Compromisos Anuales de Desempeño que se
firmarán entre cada Provincia Participante y el MSN. Las provincias podrían iniciar las nuevas
actividades después de actualizar y volver a realizar consultas sobre el PPI.
Políticas de salvaguarda activadas vigentes y
propuestas
Vigentes (de ISDS
Principal Vigente)
Propuestas (de ISDS
Financiamiento
Adicional)
Evaluación ambiental (PO) (PB 4.01) No Sí
Hábitats naturales (PO)(PB 4.04) No No
Bosques (PO)(PB 4.36) No No
Manejo de plagas (PO 4.09) No No
Recursos físicos y culturales (PO/PB 4.11) No No
Pueblos indígenas (PO/PB 4.10) Sí Sí
Reasentamiento involuntario (PP) (PB 4.12) No No
Seguridad de represas (PO)(PB 4.37) No No
Proyectos en vías fluviales internacionales
(PO)(PB 7.50)
No No
Proyectos en zonas en disputa (PO/PB 7.60) No No
15
Cambio de Categoría de
EA
PHHCEAC
Categoría de EA original: Categoría de EA vigente: Categoría de EA propuesta:
No requerido No requerido Evaluación parcial
Explicación:
La Categoría Ambiental del Proyecto se actualizó de C a B sobre la base de las conclusiones de la
Evaluación Ambiental llevada a cabo en marzo de 2015. Véase la Sección sobre Cumplimiento de
Salvaguardas arriba.
Convenios - Financiamiento Adicional (FA para el Proyecto de Desarrollo de Seguros
Públicos Provinciales de Salud AR (P154431)
Fuente
de los
fondos
Referencia del
acuerdo de
financiero
Descripción de los
convenios
Fecha
de
venci
mient
o
Recurrenc
ia Frecuencia
Accion
es
BIRF
Sección I.A.6 (a) del
Apéndice 2 del
Contrato de Préstamo
Modificación de los
respectivos Convenios
Marco celebrados
entre el Prestatario, a
través del MSN, y
cada Provincia
Participante, antes de
la realización de las
actividades del
Proyecto para la
Provincia Participante.
Nuevo
BIRF
Sección I.A.6 (b) del
Apéndice 2 del
Contrato de Préstamo
Cada año, el 1° de
enero, la firma del
Compromiso Anual de
Desempeño entre el
MSN y cada Provincia
Participante.
Anualmente Nuevo
Condiciones
PHCondTbl
Fuente de recursos Nombre Tipo BIRF Modificación de la Resolución
Ministerial del PDSPPS. Fecha de entrada en vigencia
Descripción de la condición Modificación de la Resolución Ministerial del PDSPPS para incluir intervenciones generales de salud
seleccionadas para hombres de entre 20 y 64 años.
PHCondTbl
Fuente de recursos Nombre Tipo
16
BIRF Financiamiento retroactivo Desembolso
Descripción de la condición No se podrá efectuar desembolsos para pagos efectuados con anterioridad a la fecha del Convenio de
Préstamo, con la salvedad de que se podrán hacer desembolsos de hasta un monto total que no exceda
los 24 millones para pagos efectuados con anterioridad a esta fecha, pero a partir del 1° de abril 2015
(aunque en ningún caso más de doce meses antes de la Fecha de la firma), para gastos elegibles bajo la
Categoría (3) con respecto al Nomenclador Único-C.
PHCondTbl
Fuente de recursos Nombre Tipo
BIRF Condiciones de los desembolsos
bajo las Categorías (3), (4) y (6) Desembolso
Descripción de la condición
No se podrá efectuar desembolsos para gastos bajo las Categorías (3), (4) y (6) hasta que el Auditor
Técnico haya sido contratado bajo términos de referencia aceptables para el Banco.
PHCondTbl
Fuente de fondo Nombre Tipo BIRF Condiciones de los desembolsos
bajo las Categorías (3) y (4) Desembolso
Descripción de la condición No se podrá efectuar desembolsos para gastos bajo la Categoría (3) con respecto a los Pagos por
capitación por los servicios de salud previstos en el Nomenclador Único-AB y por los gastos en bajo la
Categoría (4) antes de que los fondos del préstamo asignados a la Categoría (3) y (4) de la Sección
IV.A.2 del Apéndice 2 del Préstamo original, respectivamente, hayan sido desembolsados en su totalidad.
Riesgo PHHH
Categoría de riesgo Clasificación (H, S, M, L)
1. Político y buen gobierno Moderado
2. Macroeconómico Moderado
3. Sector Estrategias y Políticas Moderado
4. Diseño Técnico del Proyecto o Programa Moderado
5. Capacidad institucional para ejecución y sostenibilidad Substancial
6. Fiduciario Moderado
7. Ambiental y Social Moderado
8. Principales actores Moderado
9. Otro N/C
GENERAL Moderado
Finanzas In
Fecha de cierre del préstamo - Financiamiento Adicional (FA para el Proyecto
de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud AR (P154431)
Fuente de los fondos Fecha de cierre del préstamo para el
17
Financiamiento Adicional propuesto
Prestatario 30-9-2017
Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento 30-9-2017
Fecha(s) de cierre del préstamo - Principal (Proyecto de Desarrollo de Seguros
Públicos Provinciales de Salud - P106735)
PHHCLCD
Explicación:
La Fecha de cierre del Préstamo adicional propuesto (BIRF-8516-AR) sería el 30 de septiembre de
2017. La Fecha de cierre del Préstamo original (BIRF-8062-AR) se extendería del 31 de diciembre
de 2015 al 30 de septiembre de 2017.
Ln/Cr/TF Estatus Fecha de cierre
original
Fecha de cierre
actual
Fecha de cierre
propuesta
Fecha(s) de
cierre previa(s)
BIRF-
80620 Vigente 31-12-2015 31-12-2015 30-9-2017
Cambio en los acuerdos de desembolsos
Los acuerdos de desembolsos para el FA serían los siguientes:
i) La secuenciación del Financiamiento para los Pagos por capitación para las ISG (que se
financiarían bajo la Categoría 3 de la tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo conforme
la Sección IV.2 del préstamo adicional: (a) Los fondos bajo la Categoría 3 del CP para el FA
estarían inmediatamente disponibles para hacer los pagos por capitación para hombres adultos
menores de 65 años sin cobertura de salud (el nuevo grupo incluido de beneficiarios); y (b) Los
fondos bajo la Categoría 3 del CP para el FA estarían disponibles para hacer los pagos por
capitación para los grupos de beneficiarios ya incluidos en virtud del Proyecto principal (niños,
jóvenes y mujeres adultas menores de 65 años sin cobertura de salud), sólo después de que los
fondos para este grupo bajo el CP original (bajo la Categoría 3) hayan sido desembolsados en
su totalidad. Véase también el Cuadro 4 del Anexo 2.
ii) La secuenciación del Financiamiento para los Pagos por capitación para las Intervenciones en
Salud para Enfermedades Catastróficas Seleccionadas (ISECS) (que se financiarían bajo la
Categoría 4 de la tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo conforme la Sección IV.2 del
préstamo adicional: Los fondos bajo la Categoría 4 del préstamo adicional estarían disponibles
para hacer los pagos por capitación para las ISECS solamente después de que los fondos para
estos pagos por capitación bajo el CP original (bajo la Categoría 4) hayan sido totalmente
desembolsados.
iii) Los porcentajes de cofinanciamiento del BIRF para la Categoría 3 de la tabla de Desembolsos
de Fondos del Préstamo conforme a la Sección IV.2 del préstamo adicional (Pagos por
capitación ISG), serían:
(a) hasta el 31 de diciembre de 2015, el BIRF financiaría el 100 por ciento de los pagos por
capitación (esto sólo sería para hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud);
(b) entre el 1° de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2016, el BIRF financiaría el 70 por
ciento de los pagos de capitación, mientras que los porcentajes de cofinanciamiento para el
Gobierno Nacional y los Gobiernos Provinciales serían del 15 por ciento cada uno; y
(b) desde el 1° de enero de 2017 hasta la conclusión del Proyecto, el BIRF financiaría el 65 por
18
ciento de los pagos de capitación, mientras que los porcentajes de cofinanciamiento para el
Gobierno Nacional y los Gobiernos Provinciales serían del 20 por ciento y el 15 por ciento,
respectivamente.
iv) El Porcentaje de cofinanciamiento del BIRF para la Categoría 5 de la tabla de Desembolsos de
de Fondos del Préstamo conforme a la Sección IV.2 del Préstamo adicional (Costos
Operativos) sería del 85 por ciento, en lugar del 100 por ciento que es el porcentaje de
cofinanciamiento del BIRF para la categoría correspondiente del CP original (también de la
Categoría 5, Costos Operativos).
v) Pilotos de Capitación bajo el Componente 1: Una nueva Categoría (Categoría 6) se añade a la
tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo en la Sección IV.2 del Préstamo adicional para
financiar esto.
vi) El límite propuesto para los anticipos a la cuenta designada será ajustado de acuerdo a las
proyecciones presentadas en los IFP trimestrales.
vii) Financiamiento retroactivo: El Prestatario solicitaría el financiamiento retroactivo para la
Categoría 3 de la tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo conforme a la Sección IV.2
del Préstamo adicional, para financiar los pagos por capitación para hombres adultos menores
de 65 años elegibles pagados hasta un año antes de la fecha de la firma del Convenio de
Préstamo pero no antes de 01 de abril de 2015. El financiamiento retroactivo no superaría los
USD 24 millones. Esto sería para reembolsar al Prestatario los pagos por capitación ya
realizados (financiados por recursos nacionales propios) por el MSN a los Ministerios de Salud
Provinciales (MSP) para hombres adultos elegibles sin cobertura de salud, una vez que este
nuevo grupo se incluya formalmente en el Programa Sumar. La solicitud del Prestatario para el
reembolso de los gastos pagados antes de la fecha de la firma del préstamo iría acompañada de
la certificación - por Auditores Técnicos Independientes aceptables para el Banco - de la
veracidad de las cifras informadas en la inscripción y la cantidad de beneficiarios elegibles con
cobertura efectiva. Además, el MSN tendría que aportar pruebas de la realización de las
siguientes acciones: (i) la aprobación de una resolución del MSN que incorpore al nuevo
subgrupo de población en el Programa Sumar; (ii) una adenda firmada de los Convenios Marco
de las Provincias Participantes; (iii) Compromisos Anuales de Desempeño de las Provincias
Participantes firmados, que incorporen las ISG para el nuevo grupo (hombres adultos sin
cobertura de salud) y los IPP, todo en las condiciones acordadas con el Banco.
Los porcentajes de desembolso del Préstamo original cambiarían de la siguiente manera, como
parte de una modificación del CP original (BIRF-8062-AR): (i) El porcentaje de cofinanciamiento
del BIRF bajo la Categoría 3 de la tabla de Desembolsos de Fondos del Préstamo en la Sección
IV.2 del Préstamo original, se incrementaría del 60 por ciento al 70 por ciento; (ii) el porcentaje
financiado por el Gobierno Nacional se incrementaría del 10 por ciento al 15 por ciento; y: (iii) el
porcentaje financiado por los Gobiernos Provinciales disminuiría del 30 por ciento al 15 por ciento.
Estos cambios se aplicarían a partir del 1° de julio de 2015 hasta que los fondos bajo la Categoría 3
hayan sido desembolsados en su totalidad.
Cambio en las estimaciones de
desembolsos
(incluidas todas las fuentes de financiamiento)
PHHCDE
19
Explicación:
Las estimaciones de los desembolsos esperados de abajo reflejan el Financiamiento Adicional
propuesto.
Desembolsos esperados (en millones de USD) (incluidas todas las fuentes de financiamiento)
Año Fiscal 2016 2017 2018
Anual 44,8 125,2 30
Acumulado 44,8 170 200
Asignaciones - Financiamiento Adicional (FA para el Proyecto de Desarrollo de
Seguros Públicos Provinciales de Salud AR (P154431)
Fuente
de los
fondos
Moneda Categoría de gasto Asignación
% de desembolso
(Indicar Total)
Propuesta Propuesta
BIRF
US$
(1) Bienes 37.000.000 85%
(2) Servicios de consultores
(incluidas auditorías técnicas),
servicios distintos de los servicios de
consultoría y capacitación
24.000.000 100%
(3) Pagos por capitación bajo la
Parte A.1(a) del Proyecto
127.000.000
Bajo el Nomenclador
Único–C: 100% hasta
el 32 de diciembre de
2015; 70% hasta el 31
de diciembre de 2016;
y 65% a partir de
entonces
Bajo el Nomenclador
Único–AB, 70% hasta
el 31 de diciembre de
2016; y 65% a partir de
entonces
(4) Pagos por capitación bajo la
Parte A.1(b) del Proyecto
8.000.000 60% según la Sección
B.1 (d) a continuación
(5) Costos operativos 1.500.000 85%
(6) Pagos por capitación Piloto
bajo la Parte A.2 del Proyecto
2.000.000 100%
(7) Comisión Inicial 500.000 Monto pagadero de
conformidad con la
Sección 2.03 del
presente Convenio de
acuerdo con la Sección
20
2.07(b) de las
Condiciones Generales
(8) Tasa de Interés Máxima o
Tasa de Interés Máxima y Mínima
0
Monto a pagar bajo la
Sección [2.08(c)] del
presente Convenio
MONTO TOTAL 200.000.000
Componentes Mpo
Cambio en los componentes y
costos
Explicación:
El FA propuesto continuaría financiando las actividades previstas en los tres componentes del
Proyecto principal, introduciendo algunas actividades nuevas y/o actividades ampliadas22
, como se
describe a continuación (véase el Anexo 2 para más detalles):
A. Nuevas actividades bajo el Componente 1 del Proyecto Principal (Apoyo de los Seguros
Públicos Provinciales de Salud)
i. Pagos por capitación para hombres adultos (US$ 52 millones), que se financiarán bajo la
Categoría 3 del CP para el FA: Los hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud
formal se incluirían como un subgrupo de población adicional elegible para los pagos por
capitación del Ministerio de Salud de la Nación (MSN) a los Ministerios de Salud Provinciales
(MSP) que apoyan las Intervenciones Sanitarias Generales (ISG) con un plan de beneficios de salud
específico definido para este subgrupo de población (Nomenclador Único-C).
ii. Pilotos de capitación (US$ 2 millones), que se financiarán bajo la nueva Categoría 6 del CP para
el FA: Esto apoyaría la prueba piloto de los diferentes enfoques para lograr la Cobertura Universal
de Salud (CUS) efectiva. Los pilotos podrían seguir basándose en el concepto de los seguros
públicos provinciales de salud con pagos por capitación basados en los resultados probando
diferentes modalidades de los mecanismos de pago de las Provincias a los establecimientos de
servicios de salud.
B. Actividades ampliadas bajo el Componente 1 (Apoyo a los Seguros Públicos
Provinciales de Salud)
i. Los pagos por capitación para las ISG para los grupos beneficiarios ya cubiertos bajo el Proyecto
Principal - niños, jóvenes y mujeres adultas menores de 65 años sin cobertura de salud (US$ 75
millones), que se financiarán bajo la categoría 3 del CP para el FA.
ii. Intervenciones sanitarias para enfermedades catastróficas seleccionadas (ISECS) (US$ 8
22
La parte del Contrato de Préstamo original que describe las actividades en virtud del Componente 2 se
reformularía (en el mismo Préstamo original que se modificaría) para seguir la descripción de las actividades
ampliadas en virtud del Componente 2 en la Sección C anterior (y en la página siguiente), para brindar una
descripción más precisa de ellas.
21
millones), que se financiarán bajo la Categoría 4 del CP para el FA.
C. Actividades Ampliadas bajo el Componente 2 (Fortalecimiento Institucional y de
Gestión de los Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias)
El FA financiaría algunas de las actividades que ya eran financiadas por el Componente 2 del
Proyecto principal, bajo las Categorías 2 y 5 del CP para el FA, con énfasis en ciertas
subactividades específicas de la siguiente manera:
i. Subcomponente 2.1: Mejora de la capacidad institucional de los Ministerios de Salud Nacional y
Provinciales (US$ 4,4 millones): Este subcomponente proporcionaría financiamiento adicional para
los servicios de consultoría en AT/capacitación para el MSN y los MSP participantes,
principalmente para financiar: (a) el desarrollo de sistemas integrados de información (véase el
Cuadro 1 del Anexo 2), instrumentos y capacidad para gestionar el PDSPPS, incluidos los sistemas
administrativos y de datos de facturación y la promoción de registros médicos electrónicos, la
elaboración y celebración de compromisos anuales de desempeño entre el MSN y los MSP, y entre
los MSP y los Establecimientos Autorizados y nuevos contratos y sistemas de pago; (b) la
realización de estrategias de divulgación y prestación de servicios para los pueblos rurales e
indígenas (incluida la promoción de la participación de las comunidades, los derechos del usuario y
los servicios culturalmente apropiados para la inclusión de las poblaciones indígenas) y el
fortalecimiento de las habilidades de la fuerza de trabajo sanitaria del personal de salud en zonas
rurales; (c) la realización de estudios sobre el financiamiento del sistema de salud y los mecanismos
relacionados, incluidos los mecanismos para la integración de otros programas de salud pública con
regímenes de seguro/capitación con el PDSPPS, todo con el objetivo de facilitar las decisiones de
formulación de políticas del MSN y los MSP relacionadas con el cumplimiento de la Cobertura
Universal de Salud efectiva (véase el Cuadro 2 del Anexo 2); y (d) la mejora de las estrategias de
comunicación del MSN y los MSP para la difusión de información sobre los planes de salud, el
cambio de conducta del personal del sector de la salud, y la promoción de la participación social
(véase el Cuadro 3 del Anexo 2).
ii. Subcomponente 2.2: Financiamiento de gestión, monitoreo y evaluación (US$ 21,1 millones):
Este subcomponente financiaría las capacidades de gestión, seguimiento y evaluación de la UCP, la
UFI-S y las UGSPs, mediante la prestación de asistencia técnica (incluido el financiamiento de los
costos de operación y capacitación), y la realización del monitoreo y evaluación, y auditorías
técnicas y contables en el marco del Proyecto.
D. Actividades Ampliadas bajo el Componente 3 (Creación de capacidad de los
Ministerios de Salud de la Nación y de las Provincias para prestar servicios)
Este componente proporcionaría un FA de US$ 37 millones para el fortalecimiento de la capacidad
prestacional del MSN y los MSP mediante, entre otros: (a) el suministro de equipamiento (médico,
transporte, tecnología de la información y comunicaciones); y (b) servicios de mantenimiento
necesarios para mejorar y ampliar los sistemas de información y comunicación del MSN y los MSP
(excluidas las obras civiles).
Nombre del
componente actual
Nombre del componente
propuesto
Costo
actual
(en
Costo total
propuesto
(en miles
Acción
22
miles
de
US$)
de US$)
Apoyo a los Seguros
Públicos Provinciales
de Salud
Apoyo a los Seguros Públicos
Provinciales de Salud 290 427 Revisado
Fortalecimiento
Institucional y de
Gestión de los
Ministerios de Salud de
la Nación y de las
Provincias
Fortalecimiento Institucional y
de Gestión de los Ministerios
de Salud de la Nación y de las
Provincias
59 84,50 Revisado
Creación de capacidad
del Ministerio de Salud
de la Nación y de las
Provincias para prestar
servicios
Creación de capacidad del
Ministerio de Salud de la
Nación y de las Provincias para
prestar servicios
50 87 Revisado
Comisión Inicial 1 1,50
Total: 400 600
Otro(s) Cambio(s)
Nombre del organismo de ejecución Tipo Acción
Ministerio de Salud de la Nación
Cambio en los Arreglos Institucionales
Explicación (véase el Anexo 3 sobre los Acuerdos de ejecución para más detalles):
Los Arreglos Institucionales para las nuevas actividades bajo el FA propuesto serían los siguientes:
(i) El MSN actualizaría la resolución del PDSPPS para incorporar el nuevo subgrupo de
población en el marco del Proyecto - hombres adultos menores de 65 años elegibles.
(ii) Cada Provincia Participante firmaría una adenda al Convenio Marco con el fin de incorporar el
nuevo subgrupo de población.
(iii) Las Provincias Participantes firmarían una adenda a los Compromisos Anuales de Desempeño
2015, que incorporen las ISG para este subgrupo y los PPI actualizados; se volverían a realizar
consultas sobre los PPI y serían divulgados nuevamente antes de llevar a cabo cualquier nueva
actividad en la Provincia Participante.
(iv) Pilotos de capitación bajo el Componente 1: A los efectos de la ejecución de estos pilotos, se
firmaría una adenda a los Compromisos Anuales de Desempeño entre el MSN y el MSP y con
el proveedor de servicios de salud, incorporando el monto del pago de la capitación piloto, los
resultados a alcanzar acordados, los pagos relacionados y los mecanismos de verificación.
Además, el Manual de Operaciones contiene detalles del diseño del piloto, los requisitos que
deben cumplir las Provincias con el fin de reunir los requisitos para estos pilotos, los criterios
de selección de los establecimientos y cómo se medirán y evaluarán los resultados.
23
Los acuerdos de ejecución para el subgrupo de población recientemente incluido serían los
siguientes: Al igual que en el Proyecto principal, los pagos por capitación de las ISG serían
transferidos del MSN al MSP en dos etapas: (a) una parte del financiamiento (el 60 por ciento) se
proporcionaría después de verificada la cobertura efectiva, y: (b) la parte restante (el 40 por ciento)
se transferiría sobre la base del desempeño de la provincia, medida por el cumplimiento en relación
con varios indicadores trazadores predefinidos, excepto durante un período de puesta en marcha
inicial (hasta el 31 de diciembre de 2015), cuando se transferiría el 40 por ciento completo
independientemente del desempeño provincial en trazadoras23
.
Acuerdos de ejecución24
para el Componente 2 cambiaría de la siguiente manera: Bajo el FA y a
partir de marzo de 2016, el financiamiento de la dotación de personal de las UGSPs disminuiría del
70 por ciento al 60 por ciento, y luego al 55 por ciento en marzo de 2017. Estos cambios se
reflejarían en los Convenios Marco a ser firmados por las Provincias Participantes. En cuanto a la
UCP, en la actualidad se financia el 60 por ciento de la dotación de personal de la UCP. Pero a
partir de marzo 2016 el financiamiento se reduciría al 50 por ciento, y luego al 45 por ciento a partir
de marzo de 2017.
Cambio en las
Adquisiciones
Explicación
Nuevas directrices para adquisiciones Las adquisiciones para el Proyecto propuesto se llevarían a
cabo de conformidad con las "Directrices del Banco Mundial: Adquisición de bienes, obras y
servicios distintos de los de consultoría bajo préstamos del BIRF, créditos de la AIF y donaciones
por prestatarios del Banco Mundial” de enero de 2011 y revisadas en julio de 2014; y las
“Directrices: Selección y Contratación de Consultores bajo Préstamos del BIRF y Créditos y
Donaciones de la AIF por Prestatarios del Banco Mundial" de enero de 2011 y revisadas en julio de
2014 y las disposiciones estipuladas en el Contrato Legal.
Contratación anticipada: Además, se prevé que habría contratación anticipada para las auditorías
concurrentes de los pagos por capitación para los grupos que no reúnan los requisitos bajo el
Proyecto principal (es decir, hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud), sobre la
base de contratos con firmas que actualmente estén llevando a cabo auditorías del resto de los
grupos elegibles. Además, los consultores individuales que actualmente estén siendo financiados
con los fondos del Proyecto principal serán contratados mediante la selección de una única fuente
23
El objetivo es que en un principio, durante el período de puesta en marcha de un nuevo grupo de beneficiarios, el
enfoque principal debe estar en incentivar la inscripción y obtener una masa crítica de personas inscritas. La
siguiente etapa (después del período de puesta en marcha) sería la de incentivar la utilización de servicios clave
entre los inscritos. Esto se haría mediante la aplicación del sistema de trazadores, donde se ajusta el tamaño de los
pagos de capitación (a la baja) de acuerdo con el desempeño del trazador provincial (que está determinado
principalmente por los niveles de utilización de los inscritos de los servicios clave). Un período de puesta en marcha
de varios meses también daría tiempo suficiente para actualizar completamente el sistema rastreador electrónico que
se utilizará para las transferencias del MSN al MSP, y para llevar a cabo la capacitación suficiente sobre los nuevos
sistemas. 24
Los procesos de adquisición que se realizarán en virtud de los Componentes 2 y 3 de este FA propuesto se basan
en una evaluación exhaustiva realizada a nivel provincial, con la participación de las UGSPs. Por lo tanto, la UCP y
la UFI-S han estado trabajando sobre las especificaciones técnicas y otros detalles de los procesos de adquisiciones
pertinentes, y están dispuestas a poner en marcha los procesos de inmediato cuando se apruebe el FA.
24
sobre la base de la justificación de la continuidad de tareas anteriores.
Cambio en el programa de ejecución
Explicación
Debido a las demoras en la ejecución causadas por el retraso de dieciocho meses de la entrada en
vigencia del Proyecto principal, el programa de ejecución (objetivos de los indicadores, programa
de desembolsos esperados, etc.) del Proyecto principal se adelantaría con el fin de dar tiempo
suficiente para obtener los resultados esperados.
IV. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN
Análisis Económico y Financiero PHHASEFA
Explicación:
Sobre la base de una hipótesis conservadora del FA propuesto potencialmente salvaría más de 1.700
vidas y contribuiría más de 266.289 años de vida productivos a la economía durante el período de
ejecución del FA propuesto. El análisis económico muestra que el Proyecto producirá un valor neto
actualizado de los beneficios, después de la inversión y los costos recurrentes, de alrededor de US$
482,9 millones y tendría una tasa interna de retorno del 21,8 por ciento, con una relación costo-
beneficio de 2,9. El análisis económico buscó cuantificar las ganancias en salud y traducirlas en
estimaciones de beneficios directos e indirectos. Los beneficios directos están relacionados con el
ahorro de costos asociados a la reducción de internaciones, consultas y tratamientos de la población.
Los beneficios indirectos se derivan de: (i) los beneficios económicos positivos asociados a la
reducción de los costos económicos por enfermedad y muerte de adultos en edad de trabajar; y (ii)
el impacto sobre la calidad de vida. El valor de cada muerte evitada se calcula utilizando el método
del capital humano. El detalle completo del análisis se presenta en el Anexo 5. El Anexo también
explica por qué la intervención del sector público tal como se propone en el marco del FA es clave
por razones redistributivas, y describe el valor agregado de la intervención del Banco (véase
también la Sección II-D anterior).
Análisis Técnico PHHASTA
Explicación:
El diseño del FA propuesto se basa en las prioridades del país y se encuentra en consonancia con las
buenas prácticas internacionales. La ampliación propuesta de la cobertura del seguro de salud
pública para hombres adultos vulnerables menores de 65 años es compatible con la estrategia del
país para avanzar hacia la cobertura universal de salud efectiva. El plan de beneficios para este
nuevo subgrupo de población se centra en intervenciones sanitarias preventivas y costo efectivas
seleccionadas sobre la base de su eficacia en la detección temprana, el diagnóstico y el seguimiento
de enfermedades que imponen la mayor carga de enfermedad en la población masculina en la
Argentina, es decir, hipertensión y cardiopatías, diabetes, sobrepeso y obesidad, cáncer colorrectal y
lesiones intencionalmente autoinflingidas. También se incluyeron los problemas de salud más
comunes que causan discapacidad (relacionados con la salud visual y la salud oral básica). Las
intervenciones fueron seleccionadas conjuntamente por el MSN y la Unidad de Coordinación del
Programa (UCP) del Programa Sumar, garantizando la pertinencia y sostenibilidad del programa, y
siguiendo las mejores prácticas internacionales en la selección de las intervenciones que
corresponden a los códigos CIE-10 (según la Clasificación Internacional de Enfermedades).
25
Además, la mayoría de los servicios de salud relacionados con las Enfermedades No Transmisibles
(ENT) que se agregaría al plan de beneficios para hombres adultos sin cobertura de salud también
se agregaría al plan de beneficios para mujeres adultas sin cobertura de salud, mientras que los
servicios adicionales específicos para la mujer, como los tamizajes de cáncer de cuello de útero y
cáncer de mama seguirían estando cubiertos por el plan de beneficios para mujeres adultas sin
cobertura de salud.
Análisis Social PHHASSA
Explicación (véase también la Sección Cumplimiento de salvaguardas y el Anexo 3):
El FA propuesto continuaría los esfuerzos del MSN y el MSP para aumentar la utilización y la
calidad de los servicios de atención de salud prioritarios para todos los grupos de población sin
cobertura de salud, en consonancia con el principio de la CUS efectiva para todos.
El FA propuesto continuaría haciendo especial hincapié en las cuestiones de género, y en el
monitoreo de los indicadores relacionados con el género (como es el caso del Proyecto principal).
Las mujeres menores de 65 años continuarán siendo un grupo clave de beneficiarios del Programa
Sumar, con un subpaquete de servicios de salud fundamentales adaptados a este grupo, incluidos los
servicios de prevención del cáncer de mama y del cáncer del cuello del útero, y otras patologías
comunes en la mujer. Una parte importante de los pagos por capitación continuaría siendo destinada
al pago de servicios relacionados con la salud materna. Por otra parte, todas las intervenciones
relacionadas con las ENT que se agregarían al plan de beneficios para hombres adultos sin
cobertura de salud también se añadirían al plan de beneficios para mujeres adultas sin cobertura de
salud. Por último, de los siete indicadores del ODP, dos continuarán siendo específicamente para
las mujeres (Indicadores 2 y 5 del ODP - véase el Anexo 1).
Un grupo vulnerable es la población indígena, el 48 por ciento del cual vive en zonas rurales; como
se menciona en la Sección de Cumplimiento de salvaguardas, PO/PB 4.10 del Banco, la Política
sobre Pueblos Indígenas continúa activándose, y los cambios en el MPPI están relacionados
principalmente con la ampliación de la población elegible para incorporar a hombres menores de 65
años elegibles y la inclusión de intervenciones sanitarias seleccionadas para este grupo dentro del
plan de beneficios Sumar. El objetivo del MPPI actualizado sigue siendo el de promover el acceso
de los pueblos indígenas a los beneficios del Proyecto y adaptar los servicios ofrecidos de manera
culturalmente apropiada.
Además, las Provincias prepararían Planes para Pueblos Indígenas (PPI) que incluyeran
mecanismos culturalmente apropiados para cubrir a este grupo. Los PPI desarrollados en el marco
del Proyecto principal tendrían que ser actualizados y divulgados nuevamente (después de realizar
las consultas pertinentes) para reflejar el nuevo grupo de población elegible, así como los nuevos
servicios de salud cubiertos por el Proyecto. Esto se realizaría como parte de la actualización de los
Compromisos Anuales de Desempeño que se firmarán entre cada provincia y el MSN. Las
provincias podrían iniciar nuevas actividades no cubiertas por el Proyecto principal después de
actualizar y volver a realizar consultas sobre el PPI. El alcance de cada PPI dependería de las
necesidades específicas de cada provincia y el nivel de compromiso, así como del financiamiento
disponible. El área de Asistencia Técnica y Capacitación de la UCP seguiría siendo responsable de
monitorear el tamizaje, la certificación y la inscripción en las zonas indígenas, y de lanzar los PPI
en las provincias. Además, esta área continuaría supervisando la ejecución de los PPI.
26
La UCP ha monitoreado adecuadamente la preparación y ejecución de los PPI y de su consulta.
(Veintiún grupos de pueblos indígenas han sido consultados entre 2013 y 2014.) Las conclusiones
de la Evaluación de Medio Término del Programa Sumar muestran que aunque casi todas las
provincias han aplicado con éxito las acciones estratégicas incluidas en su PPI, los resultados en
términos de la cobertura efectiva han quedado a la zaga del objetivo del Proyecto. Esta situación
también se refleja en el bajo desempeño del Indicador del Resultado Intermedio (RI) del Proyecto
denominado "Proporción de la población indígena elegible con cobertura efectiva" (Indicador 2 del
RI). Aunque este indicador ha mejorado de manera constante desde el inicio del Proyecto, el valor
real alcanzado por este indicador en el año 2014 está muy lejos de su valor objetivo del 20 por
ciento (el 7 por ciento en comparación con el 20 por ciento). Esta fue una de las cuestiones que se
analizó en detalle en la EMT que reveló que los valores objetivo eran demasiado ambiciosos en
general para el Indicador 1 del ODP que mide la proporción de la población general elegible (no
sólo de la población indígena) con cobertura efectiva.
Lecciones de la ejecución: En el caso de la población indígena elegible, hay factores adicionales
específicos relacionados con este grupo vulnerable que obstaculizan la capacidad del Programa
Sumar para llegar adecuadamente al mismo. Estos son: (a) en el lado de la demanda, donde las
barreras culturales obstaculizan la predisposición de los pueblos indígenas para identificarse como
indígenas en el establecimiento de salud; y (b) en el lado de la oferta, con incentivos limitados de
las provincias para llegar adecuadamente a este grupo en la actualidad, dada la estructura de
incentivos existente. Además, también se identificaron dificultades metodológicas que pueden
causar una probable subestimación de este Indicador.
Sobre la base de estas conclusiones, la UCP ha desarrollado un plan de acción para abordar estas
cuestiones, concentrando sus esfuerzos en 54 establecimientos de salud prioritarios con alta
proporción de poblaciones indígenas en sus áreas de influencia (lo que representa alrededor del 48
por ciento de toda la población de los pueblos indígenas en el país). Entre otros, estos
establecimientos de salud priorizados podrán tener un plan de beneficios especiales para los
beneficiarios indígenas con aranceles unitarios más elevados, para ayudarlos en sus esfuerzos.
También se han adoptado otras medidas, y se han incorporado incentivos, para abordar estos puntos
tanto del lado de la oferta como del lado de la demanda. (Véase el Anexo 1 Sección B para más
detalles.)
Análisis Ambiental
Explicación:
Como ya se explicó en la Sección Cumplimiento de salvaguardas, sobre la base de las conclusiones
de una Evaluación Ambiental llevada a cabo en marzo de 2015, el Proyecto de FA ha activado la
Política de Evaluación Ambiental PO/PB 4.01, que fue actualizada de la Categoría C a la Categoría
B.
El Proyecto utilizaría un Marco de Gestión Ambiental (MGA) centrado en la gestión de residuos
sanitarios y residuos electrónicos en todo el país. Este MGA fue desarrollado sobre la experiencia
del Proyecto de Funciones y Programas Esenciales de la Salud Pública (FESP) II (P110599) y se
determinó que era adecuado para abordar los potenciales problemas ambientales generados por este
Proyecto.
27
El FA propuesto complementaría los esfuerzos del FESP II para fomentar y promover las
regulaciones sobre residuos sanitarios mediante: (i) el uso de la plataforma de capacitación a
distancia del Programa Sumar a fin de difundir las buenas prácticas para la gestión de residuos
sanitarios, y: (ii) el aumento de la cantidad de hospitales que aplican la "Guía de Autodiagnóstico
sobre Gestión de Residuos Sanitarios" para incluir los hospitales y maternidades de remisión y
tratamiento del Programa Sumar. Además, la plataforma de capacitación a distancia del Programa
Sumar sería utilizada para dar el segundo curso de introducción a la Vacunación desarrollado por la
Dirección Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (DiNaCEI). Este curso incluye
un módulo sobre eliminación segura de residuos sanitarios.
El Programa Sumar ha contribuido a los esfuerzos de gestión de residuos a través de (entre otros) la
difusión de la "Guía para la Gestión Racional de Residuos de Vacunas" en los centros de
vacunación, y la divulgación y difusión del primer curso de introducción a la Vacunación
desarrollado por el ProNaCEI (actualmente DiNaCEI), que incluía un módulo sobre "Eliminación
Segura". Entre el año 2012 y el año 2014 1.682 miembros del personal sanitario terminaron esta
capacitación. Además, 200 hospitales han llevado a cabo un diagnóstico ambiental de los residuos
hospitalarios y han adoptado mecanismos de gestión de residuos en el marco del FESP II. El equipo
a cargo de la ejecución del MGA ha demostrado buena capacidad para la gestión de las cuestiones
ambientales.
Riesgo
Explicación:
La clasificación del riesgo general para el Proyecto es moderado.
La elevada rotación del personal de la UCP y las UGSPs podría plantear un riesgo potencial, dado
que la mayoría de las actividades relacionadas con el Componente 1 se llevan a cabo a nivel
provincial. Esto es especialmente importante en este momento debido a que a fines del año 2015,
habrá elecciones en las 23 provincias y en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Además, hay
complejidades institucionales asociadas con el grupo de población recién incluido de hombres
adultos menores de 65 años sin cobertura de salud, tanto en el lado de la demanda (bajo uso de los
servicios) como en el lado de la oferta (baja capacidad para prestar servicios adaptados a este
grupo). Las medidas de mitigación incluyen: (i) esfuerzos para absorber al personal de las UGSPs
con el tiempo por los Ministerios de Salud Provinciales (véase el Anexo 3); (ii) inclusión de
actividades de divulgación para mejorar la demanda entre los hombres adultos elegibles para la
utilización de servicios de salud clave (especialmente preventivos); y (iii) esfuerzos bajo los
Componentes 2 y 3 para fortalecer la capacidad de prestación de servicios de salud en el lado de la
oferta, respecto de los servicios para hombres adultos (véase el Anexo 2).
Mientras que los riesgos no son significativos para la gestión de las finanzas públicas a nivel de
país, existe un potencial riesgo financiero moderado, dada la distribución geográfica de las
actividades ampliadas propuestas. Teniendo en cuenta las características especiales y los riesgos
asociados a las actividades ampliadas propuestas, las medidas de mitigación de los riesgos de la
gestión financiera seguirían siendo las mismas que para el préstamo original, a saber: (a) los pagos
por capitación a las provincias (así como la inscripción informada y el cumplimiento de los
indicadores trazadores) continuarían siendo auditados cada dos meses por una firma de auditoría
externa aceptable para el Banco; (b) la UCP (Área de Auditoría y Supervisión) continuaría
28
supervisando la ejecución técnica y financiera del Proyecto por parte de las provincias; (c) la
utilización, el control, el registro y la información por parte de las provincias de los pagos por
capitación se regirían por un Convenio Marco Nación-Provincia que defina las funciones y
responsabilidades de todos los participantes, y (d) los exámenes fiduciarios exhaustivos (que
abarquen la gestión financiera, los desembolsos, la presentación de informes y las adquisiciones) se
llevarían a cabo por el Banco, según sea necesario.
Dada la complejidad que las compras del sector de la salud tienen de manera inherente, la
clasificación del riesgo general de las adquisiciones para el Proyecto se ha establecido como
moderado. Como se mencionó antes, la UFI-S ha concluido con éxito la ejecución de un Plan de
Acción para el Buen Gobierno y la Rendición de Cuentas (PABGYRC), y la primera fase de un
Plan de Mejora del Desempeño en Adquisiciones. Ambos ejercicios han mejorado
significativamente la forma en que se llevan a cabo las actividades generales de adquisición. La
segunda fase del Plan de Mejora del Desempeño en adquisiciones tiene por objeto subsanar las
deficiencias detectadas durante la evaluación de la capacidad.
V. COMPENSACIÓN DE RECLAMOS DEL BANCO MUNDIAL
Las comunidades y las personas que consideren que un proyecto respaldado por el Banco
Mundial (BM) los ha perjudicado pueden presentar quejas a través de los mecanismos de
compensación de reclamos existentes a nivel del proyecto o ante el servicio de compensación de
reclamos del Banco. Este último se encarga de que las quejas recibidas se revisen de inmediato a
fin de resolver las inquietudes relacionadas con el proyecto. Las comunidades y las personas
afectadas por el proyecto pueden presentar sus quejas ante el Panel de Inspección independiente
del Banco Mundial, que determina si se produjeron, o si podrían producirse, daños como
resultado del incumplimiento por parte del Banco de sus políticas y procedimientos. Las quejas
pueden presentarse en cualquier momento después de que se hayan comunicado las inquietudes
directamente al Banco Mundial y de que la administración del Banco haya tenido la posibilidad
de responder. Para obtener información sobre cómo presentar una queja ante el servicio de
compensación de reclamos corporativo del Banco Mundial, visite
http://www.worldbank.org/GRS. Para obtener información sobre cómo presentar una queja ante
el Panel de Inspección del Banco Mundial, visite www.inspectionpanel.org.
29
ANEXO 1. MARCO DE RESULTADOS Y MONITOREO REVISADO
ARGENTINA: Financiamiento Adicional (P154431) – Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud
(P106735)
Tabla 1. Marco de resultados
Nombre
del
Proyecto:
FA para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos
Provinciales de Salud AR (P154431)
Etapa del
proyecto:
Financiamiento
Adicional Estatus: FINAL
Jefe(s) de
Equipo: Andrew Sunil Rajkumar
Unidad
solicitante: LCC7C Creado por: María Gabriela Moreno Zevallos el 10-03-2015
Línea de
producto: BIRF/AIF
Unidad
responsable: GHNDR
Modificado
por: Daniela Paula Romero el 01-06-2015
País: Argentina Aprobación
AF: 2016
Región: AMÉRICA LATINA Y EL
CARIBE
Instrumento
del préstamo: Financiamiento de proyectos de inversión
Nro. de
identificación
del Proyecto:
P106735
Nombre del
Proyecto
Principal:
Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (P106735)
Objetivo de desarrollo del Proyecto
Objetivo de desarrollo del Proyecto original - Principal:
Los ODP son para: (a) aumentar la utilización y calidad de los servicios de salud clave para la población destinataria sin cobertura de
salud; y (b) mejorar la gestión institucional mediante el fortalecimiento de los incentivos para los resultados en las Provincias
Participantes y entre los Establecimientos Autorizados.
Objetivo de desarrollo del Proyecto propuesto - Financiamiento Adicional (FA):
30
Resultados
Se consideran indicadores del sector clave: Sí Nivel de información de los resultados: Nivel de programa
Indicadores de objetivo de desarrollo del Proyecto
Estatus Nombre del indicador
Indica
dor
clave
Unidad de
medida Referencia Actual(Presente) Objetivo final
Revisado Indicador 1 del ODP:
Proporción de niños, jóvenes
y mujeres elegibles con
cobertura efectiva
Porcentaje Valor 7 36 50
Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017
Comentario
Revisado Indicador 2 del ODP:
Proporción de mujeres
embarazadas elegibles
sometidas a controles
prenatales antes de la
semana 13.
Porcentaje Valor 15 30,10 40
Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017
Comentario
Revisado Indicador 3 del ODP:
Proporción de niños menores
de 10 años elegibles
sometida a controles de
salud completos de acuerdo
al protocolo.
Porcentaje Valor 15 45 60
Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017
Comentario
Revisado Indicador 4 del ODP:
Proporción de jóvenes entre
10 años y 19 años elegibles
sometida a controles de
salud completos de acuerdo
Porcentaje Valor 18 25
Fecha 31-12-2014 30-09-2017
Comentario No disponible
31
al protocolo.
Revisado Indicador 5 del ODP:
Proporción de mujeres
elegibles entre 25 y 64 años
sometidas regularmente a
tamizajes de cáncer cervical
siguiendo las normas
establecidas.
Porcentaje Valor 5 9,40 20
Fecha 31-12-2010 31-10 -2014 30-09-2017
Comentario
Revisado Indicador 6 del ODP:
Porcentaje de provincias que
cumplen con los objetivos de
sus Compromisos Anuales
de Desempeño.
Porcentaje Valor 17 38 58
Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017
Comentario
Nuevo Indicador 7 del ODP:
Proporción de hombres
elegibles con cobertura
efectiva
Porcentaje Valor 0 10
Fecha 31-03-2015 30-09-2017
Comentario
Indicadores de resultados intermedios
Estatus Nombre del indicador
Indica
dor
clave
Unidad de
medida Referencia Actual(Presente) Objetivo final
Revisado Indicador 1 del RI:
Proporción de
departamentos priorizados
(aquellos con un IFP por
encima de la media
provincial) con una tasa de
inscripción por encima de la
media provincial.
Porcentaje Valor 10 48 70
Fecha 31-12-2010 30-11-2014 30-09-2017
Comentario
Revisado Indicador 2 del RI: Porcentaje Valor 0 7 30
32
Proporción de población
indígena elegible con
cobertura efectiva.
Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017
Comentario
Revisado Indicador 3 del RI:
Porcentaje de
establecimientos de salud
que facturan regularmente en
línea.
Porcentaje Valor 0 55 65
Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017
Comentario
Revisado Indicador 4 del RI:
Cantidad de personal
institucional capacitado en
las provincias.
Cantidad Valor 0 7006 14000
Fecha 31-12-2010 31-08-2014 30-09-2017
Comentario
Revisado Indicador 5 del RI:
Porcentaje de provincias con
al menos el 40% de los
establecimientos de salud
participantes visitados por
los auditores internos
provinciales.
Porcentaje Valor 0 63 90
Fecha 31-12-2010 31-12-2014 30-09-2017
Comentario
Revisado Indicador 6 del RI:
Porcentaje de hospitales que
recibió equipamiento y
presentó un plan de
mantenimiento.
Porcentaje Valor 0 60
Fecha 31-12-2010 30-09-2017
Comentario
Nuevo Indicador 7 del RI:
Provincias Participantes que
ejecutan acciones para
difundir el sistema de
gestión de reclamos del
Programa Sumar.
Cantidad Valor 0 13
Fecha 30-09-2017
Comentario
Nuevo Indicador 8 del RI: Porcentaje Valor 70
33
Porcentaje de reclamos
respondidas dentro de los
estándares de servicio
establecidos para la
respuesta
Fecha 30-09-2017
Comentario No disponible
Nuevo Indicador 9 del RI:
Provincias Participantes con
la Unidad de Gestión de
Seguros Provinciales de
Salud incluida dentro de la
estructura organizativa de
los MSP
Cantidad Valor 6 10
Fecha 31-12-2014 30-09-2017
Comentario
Nuevo Indicador 10 del RI:
Proporción de
establecimientos de salud
con un alto porcentaje de
pueblos indígenas en sus
zonas de influencia que
cumplan con su plan de
trabajo.
Porcentaje Valor 0 70
Fecha 31-12-2014 30-09-2017
Comentario
34
Tabla 2. Revisiones del marco de resultados
ODP
Actual (PAD) Cambio propuesto
Comentarios/
Motivo del cambio
Para: (a) aumentar la utilización
y la calidad de los servicios de
salud clave para la población
destinataria sin cobertura de
salud; y (b) mejorar la gestión
institucional mediante el
fortalecimiento de los incentivos
para los resultados en las
Provincias Participantes y entre
los Establecimientos
Autorizados.
Sin cambio.
Indicadores del ODP
Indicador 1 del ODP: Proporción
de población elegible con
cobertura efectiva
Reemplazar "población"
con "niños, jóvenes y
mujeres" y revisar los
objetivos.
En el Proyecto principal, la
población elegible se compone
de niños, jóvenes y mujeres
adultas menores de 65 años
sin cobertura de salud. Bajo el
FA propuesto, los hombres
adultos menores de 65 años
sin cobertura de salud se
añadirían como un nuevo
subgrupo de la población
elegible. Este nuevo grupo
sería seguido con el Indicador
7 (véase más adelante),
separado del grupo existente
(niños, jóvenes y mujeres
adultas menores de 65 sin
cobertura de salud), que sería
seguido con el Indicador 1.
Sobre la evaluación del
objetivo, véase más adelante.
Indicador 2 del ODP: Proporción
de mujeres embarazadas
elegibles sometidas a controles
prenatales antes de la semana 13.
Revisar objetivos Véase la Sección C más
adelante.
Indicador 3 del ODP: Proporción
de niños menores de 10 años
elegibles sometida a controles de
salud completos de acuerdo al
protocolo.
Sin cambio.
35
ODP
Actual (PAD) Cambio propuesto
Comentarios/
Motivo del cambio
Indicador 4 del ODP: Proporción
de jóvenes entre 10 años y 19
años elegibles sometida a
controles de salud completos de
acuerdo al protocolo.
Revisar objetivos Véase la Sección C más
adelante.
Indicador 5 del ODP: Proporción
de mujeres elegibles entre 25 y
64 años con al menos un
tamizaje de cáncer de cuello de
útero cada dos años.
Revisión menor en la
definición del indicador,
cambiándolo a
"proporción de mujeres
elegibles entre 25 y 64
años sometidas
regularmente a tamizajes
de cáncer cervical
siguiendo las normas
establecidas". Además,
comenzar a monitorear
un indicador relacionado
adicional1; y revisar los
objetivos.
Esto es para reflejar un cambio
en los procedimientos
utilizados para los tamizajes
de cáncer de cuello de útero,
como se explica a
continuación. Sobre la
evaluación del objetivo, véase
la Sección C más adelante.
Indicador 6 del ODP: Porcentaje
de provincias que cumplen con
los objetivos de sus
Compromisos Anuales de
Desempeño.
Sin cambio.
Indicador 7 del ODP:
Proporción de hombres elegibles
con cobertura efectiva
Nuevo Véanse los comentarios arriba
para el Indicador 1 del ODP.
Indicadores de resultados
intermedios (RI)
Actual (PAD)
Indicador 1 del RI: Proporción
de departamentos priorizados
(aquellos con un IFP por encima
de la media provincial) con una
tasa de inscripción por encima
de la media provincial.
Sin cambio.
Indicador 2 del RI: Proporción
de población indígena elegible
con cobertura efectiva.
Revisar los objetivos, y
comenzar a monitorear
un indicador relacionado
adicional2.
Véase la Sección C más
adelante.
Indicador 3 del RI: Porcentaje de
establecimientos de salud que
facturan regularmente en línea.
Sin cambio.
36
ODP
Actual (PAD) Cambio propuesto
Comentarios/
Motivo del cambio
Indicador 4 del RI: Cantidad de
personal institucional capacitado
en las provincias.
Sin cambio.
Indicador 5 del RI: Porcentaje de
provincias con al menos el 40%
de los establecimientos de salud
participantes visitados por
auditores internos provinciales.
Sin cambio.
Indicador 6 del RI: Porcentaje de
hospitales que recibieron
equipamiento y presentaron un
plan de mantenimiento.
Sin cambio.
Indicador 7 del RI: Provincias
participantes que ejecutan
acciones para difundir el sistema
de gestión de reclamos del
Programa Sumar.
Nuevo Estos son Indicadores de
Participación Ciudadana que
reflejarían los esfuerzos del
programa para obtener y
actuar según la opinión de la
población.
Indicador 8 del RI: Porcentaje de
reclamos respondidos dentro de
los estándares de servicio
estipulados para los tiempos de
respuesta.
Nuevo
Indicador 9 del RI: Provincias
Participantes con la Unidad de
Gestión de Seguros Provinciales
de Salud incluida dentro de la
estructura organizativa de los
MSP.
Nuevo
Esto es para reflejar los
esfuerzos en curso del
programa hacia la
sostenibilidad e
institucionalización a través
del tiempo. Este indicador es
una medida de los esfuerzos
(ya en curso) para integrar el
programa dentro de la
estructura de Gobierno a nivel
provincial.
Indicador 10 del RI: Proporción
de establecimientos de salud con
un alto porcentaje de pueblos
indígenas en sus zonas de
influencia que cumplan con su
plan de trabajo.
Nuevo
Esto es para reflejar los
esfuerzos del Programa para
incrementar el uso de los
servicios de salud de los
pueblos indígenas,
centrándose en particular en
los establecimientos de salud
seleccionados donde el
potencial para llegar a los
pueblos indígenas es
relativamente alto, en
37
ODP
Actual (PAD) Cambio propuesto
Comentarios/
Motivo del cambio
comparación con otros.
Notas:
1. El Indicador 5 del ODP mide la proporción de mujeres elegibles que son regularmente sometidas a tamizajes de
cáncer cervical (siguiendo las normas establecidas), utilizando datos de los registros de facturación del Programa
Sumar (es decir, tamizajes que se facturan en el marco del Programa Sumar), tal como se explica a continuación.
Además, el proyecto también utilizará los datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para monitorear la
proporción de mujeres elegibles que se someten regularmente a tamizajes de cáncer cervical - incluso si no están
facturados bajo el Programa Sumar - sobre la base de informes de las mismas mujeres. El valor de referencia para
este indicador es del 58%, según datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del año 2013. La siguiente
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, que se espera se realice en el año 2017, proporcionará un valor actualizado
para este indicador.
2. Además de la "proporción de población indígena elegible con cobertura efectiva", el Proyecto también comenzará
a monitorear la "proporción de población indígena inscrita con cobertura efectiva", a fin de reflejar mejor los
esfuerzos del Programa para aumentar el acceso a los servicios de salud por parte de los pueblos indígenas ya
identificado por el Programa (véase abajo para obtener más información sobre este tema). La última cifra disponible
para este indicador es del 33,4 por ciento en diciembre de 2014.
38
Tabla 3. Desempeño actual y objetivos de los indicadores
Descripción Referencia
Desempeño
actual Original Revisado
Año de ejecución A2 A3 A4 A5 A3 A4 A5
Indicadores del ODP
Actual Indicador 1 del ODP: Proporción de niños, jóvenes y mujeres
elegibles con cobertura efectiva
7%
(2010) 36%
45% 55% 70% 40% 45% 50%
Indicador 2 del ODP: Proporción de mujeres embarazadas
elegibles sometidas a controles prenatales antes de la semana 13.
15%
(2010) 30%
38% 45% 52% 32% 36% 40%
Indicador 3 del ODP: Proporción de niños menores de 10 años
elegibles sometida a controles de salud completos de acuerdo al
protocolo.
15%
(2010) 45%
44% 53% 60% Sin cambio.
Indicador 4 del ODP: Proporción de jóvenes entre 10 años y 19
años elegibles sometida a controles de salud completos de acuerdo al
protocolo.
no
disponible 18%
25% 38% 47% 18% 22% 25%
Indicador 5 del ODP: Proporción de mujeres elegibles entre 25 y
64 años sometidas regularmente a tamizajes de cáncer cervical
siguiendo las normas establecidas.
5%
(2010) 9%
30% 40% 53% 12% 16% 20%
Indicador 6 del ODP: Porcentaje de provincias que cumplen con
los objetivos de sus Compromisos Anuales de Desempeño.
17%
(2010) 38%
38% 50% 58% Sin cambio.
Nuevo
Indicador 7 del ODP: Proporción de hombres elegibles con
cobertura efectiva
0%
(2014) no disponible 5% 7% 10%
Indicadores de resultados intermedios (RI)
Actual
Indicador 1 del RI: Proporción de departamentos priorizados
(aquellos con un IFP por encima de la media provincial) con una tasa de
inscripción por encima de la media provincial.
10%
(2010) 47%
50% 60% 70%
Indicador 2 del RI: Proporción de población indígena elegible con
cobertura efectiva.
0%
(2010) 7%
30% 40% 50% 10% 20% 30%
Indicador 3 del RI: Porcentaje de establecimientos de salud que
facturan regularmente en línea.
0%
(2010) 55%
35% 50% 65% Sin cambio.
Indicador 4 del RI: Cantidad de personal institucional capacitado
en las provincias. 0 (2010) 7006
6000 9000 14000 Sin cambio.
39
Descripción Referencia
Desempeño
actual Original Revisado
Indicador 5 del RI: Porcentaje de provincias con al menos el 40%
de los establecimientos de salud participantes visitados por auditores
internos provinciales.
0%
(2010) 63%
70% 80% 90% Sin cambio.
Indicador 6 del RI: Porcentaje de hospitales que recibieron
equipamiento y presentaron un plan de mantenimiento.
0%
(2010) no disponible
40% 50% 60% Sin cambio.
Nuevo
Indicador 7 del RI: Provincias participantes que ejecutan acciones
para difundir el sistema de gestión de reclamos del Programa Sumar. 0 no disponible
6 9 13
Indicador 8 del RI: Porcentaje de reclamos respondidos dentro de
los estándares de servicio estipulados para los tiempos de respuesta.
no
disponible no disponible
40% 60% 70%
Indicador 9 del RI: Provincias Participantes con la Unidad de
Gestión de Seguros Provinciales de Salud incluida dentro de la
estructura organizativa de los MSP.
6 no disponible
7 8 10
Indicador 10 del RI: Proporción de establecimientos de salud con
un alto porcentaje de pueblos indígenas en sus zonas de influencia que
cumplan con su plan de trabajo.
0%
(2014) no disponible
50% 60% 70%
Notas:
1. Véase la Nota 1 de la Tabla 2.
2. Véase la Nota 2 de la Tabla 2.
3. Los valores reales de todos los indicadores de PDO y los resultados intermedios son valores a partir de diciembre de 2014, excepto por lo siguiente: Los valores reales del
Indicador 5 del ODP, el Indicador 1 del RI y el Indicador 4 del RI son para octubre, noviembre y agosto de 2014, respectivamente. Téngase en cuenta que los valores reales
de los IDP 2, 3 y 4 se basan en los valores no auditados de los indicadores trazadores (del cuatrimestre septiembre-diciembre de 2014).
4. Tal como se define en el PAD original (Anexo 1), el denominador para el Indicador 6 del RI debe ser la cantidad total de hospitales en el marco del Programa que recibió
equipamiento a través del Programa, mientras que el numerador debe ser la cantidad total de esos hospitales que presentaron un plan de mantenimiento. Sin embargo, el
Programa Sumar aún no ha distribuido ningún equipamiento médico, porque los procesos de adquisición relacionados sólo recientemente han finalizado (o están a punto de
ser finalizados en algunos casos). Por lo tanto, el denominador es efectivamente cero, y el Indicador no se puede medir a partir de ahora.
40
1. Las tablas 1 a 3 resumen los cambios propuestos para el marco de resultados: (A)
cambios relativamente menores en las definiciones y en el método de medición para un
Indicador; (B) adición de nuevos indicadores (incluido un Indicador del ODP); (C) revisiones en
algunos valores objetivo.
A. Cambio en las definiciones y el método de medición (para un Indicador)
2. Todos los Indicadores del ODP y de Resultados Intermedios existentes se mantendrían,
pero el siguiente cambio relativamente menor en la definición y en el método de medición se
haría para un indicador:
Cambio en el Indicador 5 del ODP de "proporción de mujeres elegible entre 25 y 64 años
con al menos un tamizaje de cáncer de cuello de útero cada dos años" a "proporción de
mujeres elegible entre 25 y 64 años sometidas regularmente a tamizajes de cáncer
cervical siguiendo normas establecidas. Cuando se desarrolló originalmente el Indicador
5 del ODP, el tamizaje del cáncer de cuello de útero se hizo en todas las provincias
mediante la realización de una citología vaginal cada dos años, en todas las mujeres de 25
a 64 años. Pero ahora, algunas provincias han introducido un procedimiento de tamizaje
diferente paras mujeres de entre 30 y 64 años: Estas mujeres deben hacerse la prueba del
Virus del Papiloma Humano (VPH), cada tres años, y no cada dos años. Una citología
vaginal (Papanicolaou) todavía tendría que hacerse si la prueba del VPH de una mujer
muestra la presencia del VPH.25
La prueba del VPH sólo sería recomendable para
mujeres de 30 a 64 años. Las mujeres más jóvenes de 25 a 30 años todavía necesitarían
someterse a una citología vaginal cada dos años. Más provincias introducirán este nuevo
procedimiento de tamizaje. Por lo tanto, se redefiniría el Indicador 5 del ODP como se
propone más arriba, para permitir ambos tipos de procedimientos de tamizaje.
Aunque el Indicador 5 del ODP continuará midiendo la proporción de mujeres elegible
que es regularmente sometida a tamizajes de cáncer cervical que se facturan en el marco
del Programa Sumar, también se utilizarán datos de la encuesta para monitorear la
proporción de mujeres elegible que es regularmente sometida a tamizajes de cáncer
cervical - aunque no sean facturados en el marco del Programa Sumar - sobre la base de
informes de las mismas mujeres. Los datos de la Encuesta Nacional de Factores de
Riesgo se utilizarán para monitorear esto (véase la Nota 1 de las Tablas 2 y 3).
B. Nuevos indicadores
3. Un nuevo indicador del ODP y cuatro nuevos indicadores de resultados intermedios
(RI) se añadirían al marco de resultados:
Proporción de hombres elegibles con cobertura efectiva (Indicador 7 del ODP): Esto es
en reconocimiento del nuevo subgrupo de población elegible que se incluiría en el
Programa Sumar, con el FA propuesto, hombres adultos menores de 65 años sin
cobertura de salud. El Indicador 7 del ODP seguiría la cobertura efectiva en este grupo
25
Este se considera un método superior de evaluación (un mejor enfoque preventivo) porque casi todos los cánceres
de cuello de útero pueden estar vinculados con ciertas cepas del VPH.
41
de población. Los valores objetivo (véase la Tabla 3) han sido elegidos de manera que
reflejen la reticencia histórica de los hombres adultos, en la Argentina (como ocurre en
muchos países), a visitar a establecimientos de servicios de salud a menos que sea
realmente necesario. Los patrones actuales de utilización de servicios de salud preventiva
por parte de hombres adultos, en particular, son muy bajos. El cambio de este patrón de
conducta será un desafío, y tomará tiempo.
Provincias participantes que ejecuten acciones para difundir el mecanismo de gestión de
reclamos del Programa Sumar26
(Indicador 7 del RI) y el Porcentaje de reclamos
respondido27
dentro de los estándares de servicio estipulados para los tiempos de
respuesta (Indicador 8 del RI: Estos son Indicadores de Participación Ciudadana.
Actualmente, el Proyecto está ejecutando diferentes conjuntos de actividades para
promover la Participación Ciudadana mediante la concientización y el conocimiento de
los beneficiarios de los servicios cubiertos por el Programa. Además, se ha establecido
una línea directa 0800 (a la que se puedan hacer llamadas gratuitas), como sistema de
gestión de reclamos. Este canal de comunicación se inició en el año 2010, no sólo para
atender los reclamos28
sino también para responder los pedidos de información de los
beneficiarios del Proyecto. Los Indicadores 7 y 8 del RI son medidas de la eficacia de
este mecanismo.
Provincias Participantes con la Unidad de Gestión de Seguros Provinciales de Salud
incluida dentro de la estructura organizativa de los MSP (indicador 9 del RI): Un objetivo
fundamental del programa es que, con el tiempo, debería institucionalizarse e integrarse
en la estructura gubernamental regular de las provincias. El Indicador 9 del RI sería una
medida de estos esfuerzos.
Proporción de establecimientos de salud con un alto porcentaje de pueblos indígenas en
sus zonas de influencia que cumplan con su plan de trabajo (Indicador 10 del RI)29
: El
26
Las acciones para difundir los mecanismos de compensación de reclamos del Programa Sumar incluirían la
divulgación del número de teléfono de la línea directa en la página web del MSP y en los establecimientos de salud
inscritos en el Programa Sumar (donde la información sobre esta línea directa deberá exhibirse claramente). 27
"Respondida" significa que un reclamo fue atendido por la UCP o las UGSPs, y el beneficiario fue informado de
la solución. Por ejemplo, si una persona elegible concurre a un establecimiento de salud y no logra inscribirse en el
Programa Sumar, y si presenta un reclamo utilizando la línea telefónica directa, la UCP contacta a la provincia para
conocer las razones por las que el establecimiento de salud no inscribió en el Programa a la persona elegible. Se
identifican las posibles soluciones, por ejemplo, abordar los factores que obstaculizan la inscripción o brindar un
mecanismo alternativo para inscribirse. Luego, la UCP (a través de la línea directa 0800) se pone en contacto con la
persona y le comunica todo esto. Otro ejemplo es cuando se informa (a través de la línea telefónica directa) que un
proveedor de salud cobró por un servicio cubierto por el programa. En este caso, la UCP se pone en contacto con la
provincia para iniciar una investigación. La UCP también se pone en contacto con el beneficiario para informarle
acerca de las medidas tomadas y ofrece una solución alternativa para recibir el servicio de salud. 28
Los principales tipos de reclamos recibidos hasta ahora incluyen dificultades para obtener la inscripción en el
Programa Sumar en un establecimiento de salud, la falta de voluntad de un establecimiento de salud para prestar un
servicio cubierto por el Programa (o la imposibilidad de hacerlo), y los intentos de un establecimiento de salud para
cobrar un servicio cubierto por el programa, entre otros. 29
Esto se refiere a la cantidad de establecimientos de salud priorizados que cumplieron con un plan de trabajo
predefinido que incluye: (i) diagnóstico para identificar las barreras que impiden a los pueblos indígenas acceder a
los servicios de salud, el 31 de diciembre de 2015; (ii) diseño de un plan de mejora basado en las conclusiones del
diagnóstico, el 30 de junio de 2016; (iii) ejecución de al menos el 50% de las actividades incluidas en el plan de
42
Programa Sumar ha puesto en marcha una nueva estrategia para abordar el problema de
la baja utilización de los servicios de salud30
entre los pueblos indígenas - concentrando
sus esfuerzos en 54 establecimientos de salud prioritarios. La elección de estos
establecimientos de salud se basó en el alto porcentaje de personas indígenas en sus zonas
de influencia (totalizando el 48 por ciento de toda la población de los pueblos indígenas
en el país)31
. La estrategia consiste en llevar a cabo un plan de acción que comprende
cuatro etapas: (i) diagnóstico en el establecimiento de salud para identificar las barreras
que impiden a los pueblos indígenas acceder a los servicios de salud; (ii) diseño de un
plan de mejora basado en las conclusiones del diagnóstico, (iii) ejecución del plan; y (iv)
monitoreo y evaluación del progreso obtenido con respecto a esa ejecución. Además, los
establecimientos de salud priorizados podrán tener un plan de beneficios especiales para
los beneficiarios indígenas con aranceles unitarios más elevados, para ayudarlos en sus
esfuerzos. Detalles completos de este indicador y cómo medirlo se incluyen en el Manual
de Operaciones del Proyecto.
Monitoreo de indicadores adicionales fuera del Marco de Resultados, para complementar
el Indicador 5 del ODP y el Indicador 2 de Resultados Intermedios: Los indicadores
complementarios adicionales serán monitoreados, fuera del Marco de Resultados. Véase
las Notas 1 y 2 en las Tablas 2 y 3 arriba.
C. Evaluación de valores objetivo
4. La Tabla 3 muestra el desempeño y los objetivos actuales de todos los indicadores -
incluidos tanto los objetivos revisados como los originales donde se han realizado revisiones
debido a retrasos en la fecha de vigencia esperada del Proyecto principal32
.
5. La Evaluación de Medio Término (EMT) del Proyecto, llevada a cabo en octubre de 2014
determinó que los objetivos establecidos para el Proyecto principal habían sido demasiado
ambiciosos, en particular cuando consideraban los grupos de población recién incluidos en el
Programa Sumar (niños mayores, adolescentes y mujeres adultas no embarazadas menores de 65
años): Estos objetivos se habían establecido suponiendo que el aumento de la utilización de los
servicios clave por parte de los grupos de reciente introducción en el marco del Programa Sumar
ocurriría más o menos al mismo ritmo que en los grupos cubiertos por el Plan Nacer (mujeres
embarazadas y niños menores de cinco años), cuando comenzó el Plan Nacer. Pero, de hecho, la
utilización de los servicios para los grupos de reciente introducción ha aumentado a un ritmo
mucho más lento, tal vez debido a la naturaleza de esos servicios. Ha resultado mucho más
mejora, el 31 de diciembre de 2016; y (iv) ejecución de al menos el 70% de las actividades del plan de mejora, el 30
de junio de 2017. 30
"Servicios de salud" aquí se refiere a los servicios ofrecidos por los establecimientos de servicios de salud en el
sector formal. 31
Esta selección se hizo teniendo en cuenta los datos del censo de 2010, los registros a nivel de la comunidad del
Instituto Nacional de Asuntos Indígenas (INAI), las bases de datos provinciales disponibles y la lista de inscripción
del Programa Sumar. 32
En consonancia con el enfoque adoptado en los IEER aprobados y en la Evaluación de Medio Término del
Proyecto de octubre 2014 - en la práctica el Año Calendario (AC) 2013 es tratado como el primer año del Proyecto.
Por lo tanto, los años calendario 2015, 2016 y 2017 son tratados como los Años 3, 4 y 5, respectivamente, del
Proyecto.
43
difícil, por ejemplo, lograr que los adolescentes utilicen los establecimientos de salud que
mejorar la utilización de los servicios de salud materno-infantil.
6. Además, el impacto del concepto de "cobertura efectiva" - recientemente
introducido cuando comenzó el Programa Sumar - resultó difícil de predecir. Este concepto
no se aplicó en el Plan Nacer, y no hay precedentes conocidos en otros países.
7. Como resultado de esas conclusiones de la EMT, varios indicadores objetivo se han
ajustado en menos (véase la Tabla 3). Las razones específicas para la medida del ajuste en
menos de cada uno de dichos indicadores fueron las siguientes:
Indicador 1 del ODP (Proporción de niños, jóvenes y mujeres elegible con cobertura
efectiva): Aunque se logró el objetivo del año 2014 (35 por ciento), la EMT determinó
que los objetivos en los años siguientes (en especial el objetivo final del 70 por ciento
para el Año 5) son en la actualidad demasiado ambiciosos. Esos objetivos se
establecieron suponiendo que los grupos de población de reciente introducción se
comportarían de manera similar a los grupos que habían sido cubiertos por el Plan Nacer.
Sin embargo, el progreso en la cobertura efectiva de los nuevos grupos dos años después
de la puesta en marcha del Proyecto se está quedando muy rezagado respecto del
progreso de otros grupos. A partir de diciembre de 2014, la cobertura efectiva para
adolescentes y mujeres menores de 65 años elegibles fue del 31 por ciento y el 25 por
ciento, respectivamente, en comparación con el 61 por ciento para los niños menores de
6. Por otra parte, como se mencionó anteriormente, el impacto de este nuevo concepto de
"cobertura efectiva" (y, por tanto, la evolución en la cantidad de personas elegibles con
cobertura efectiva) ha sido difícil de predecir. Aunque el equipo del Gobierno está
trabajando para superar esta situación mediante la intensificación del trabajo en
establecimientos de salud seleccionados (una "Estrategia de Establecimientos de Salud
Priorizados"), sigue siendo apropiada para reducir los objetivos originales. En particular,
el objetivo final (para el Año 5) se reduciría del 70 por ciento al 50 por ciento.
Indicador 2 del ODP (Proporción de mujeres embarazadas elegible sometidas a controles
prenatales antes de la semana 13). Aunque el valor alcanzado en el año 2014 para este
indicador (30 por ciento) superó ligeramente el objetivo (28 por ciento), el EMT y el
análisis asociado determinaron que, también en este caso, los objetivos posteriores
(especialmente el objetivo final del 52 por ciento en el Año 5) serán difíciles de alcanzar.
Los recientes resultados de un estudio de Evaluación de Impacto33
llevado a cabo en la
provincia de Misiones mostraron que la atención prenatal temprana (antes de la semana
13) aumentó del 30 por ciento al 42 por ciento después de un aumento del 200 por ciento
en el incentivo financiero asociado a este servicio de salud.34
Estos resultados se lograron
en una de las provincias con mejor desempeño en cuanto al uso de incentivos, con
incentivos financieros personales para el personal vinculado estrechamente con el
cumplimiento de resultados en salud. Esta experiencia sugiere que, dados los diferentes
contextos encontrados en otras provincias, un objetivo final posible para este indicador
33
Pablo Celhay, Paul Gertler, Paula Giovagnoli and Christel Vermeersch. 2015. The Long Run Effects of
Temporary Incentives on Medical Care Productivity”. Banco Mundial, Washington, DC. 34
La intervención se llevó a cabo en el año 2010 y asignó al azar la triplicación de los aranceles pagados a los
establecimientos de salud por cada visita de atención prenatal inicial ocurrida antes de la semana 13 del embarazo.
44
debería estar por debajo del valor alcanzado por Misiones. Por lo tanto, los objetivos
anuales se reducirían en los últimos tres años para este indicador, con el objetivo final
(para el año 2017) siendo del 40 por ciento.
Indicador 4 del ODP (Proporción de jóvenes entre 10 años y 19 años elegibles sometidos
a controles de salud completos de acuerdo al protocolo): Como se mencionó
anteriormente, la utilización de los servicios del Programa Sumar por parte de los grupos
de población de reciente introducción (incluidos los adolescentes sin cobertura de salud)
ha aumentado más lentamente de lo esperado. Ahora se entiende que la trayectoria de
utilización de estos grupos probablemente muestre muchos más aumentos graduales que
los observados en el caso de niños pequeños y sus madres en la primera fase del Plan
Nacer. Aunque el valor alcanzado en el año 2014 para este indicador (18 por ciento)
superó el objetivo (14 por ciento), la EMT y el análisis asociado determinaron que,
también en este caso, los objetivos posteriores (especialmente el objetivo final del 47 por
ciento en el Año 5) serán difíciles de alcanzar.
De acuerdo con un diagnóstico provincial sobre el IDP 4, tres factores principales están
limitando el desempeño de este indicador: (i) algunos de los requisitos institucionales
necesarios a nivel provincial no se cumplían totalmente; (ii) baja propensión de los
adolescentes a visitar/asistir a un establecimiento de salud para someterse a controles de
salud; y (iii) la mala calidad de los registros médicos relacionados. Aunque ya se están
ejecutando medidas correctivas, es evidente que los objetivos inicialmente previstos no se
alcanzarán y necesitan ser cambiados a otros más realistas (como se muestra en la Tabla
3).
Indicador 5 del ODP (Proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años sometidas
regularmente a tamizajes de cáncer cervical siguiendo las normas establecidas): Al igual
que en el caso del indicador 4 del ODP, este indicador está vinculado con la utilización
del servicio por uno de los grupos de población de reciente introducción en el Programa
Sumar - mujeres adultas no embarazadas sin cobertura de salud menores de 65 años. Y
del mismo modo, ahora se entiende que la utilización de las mujeres adultas menores de
65 años, probablemente, también aumente mucho más lentamente que lo que se observó
en las etapas iniciales del Plan Nacer, en el caso de niños pequeños y sus madres. Aunque
este indicador ha tenido recientemente mejoras significativas,35
el valor real obtenido de
este indicador a partir de octubre de 2014 (9 por ciento) se está rezagando mucho
respecto de su valor objetivo del 20 por ciento.
8. El desempeño rezagado de este indicador se debe a una combinación de factores,
principalmente: (i) dificultades en muchas provincias para abordar la falta de concientización
cultural en cuanto a la necesidad del tamizaje de cáncer, con una necesidad de reforzar los
esfuerzos de defensa de la justicia social sobre este tema; (ii) la mala calidad de los registros
médicos relacionados; y: (iii) cambios en la plataforma del sistema de información utilizado para
registrar los tamizajes, con la introducción de una nueva plataforma web nacional (SITAM36
),
35
El valor obtenido de este indicador fue del 3% en el año 2013 comparado con el 9,4% en el año 2014. 36
SITAM es el Sistema de Información para el Tamizaje.
45
con el objetivo de centralizar la información, pero compitiendo con los sistemas tradicionales
para el registro de tamizajes a nivel provincial.
9. Este último punto es especialmente importante: Debido a los cambios mencionados en la
plataforma del sistema de información, los valores de este Indicador ahora se miden
exclusivamente utilizando los datos de los registros de facturación del Programa Sumar, que
toman una porción relativamente pequeña de todos los tamizajes, porque la tasa de facturación
de los tamizajes todavía es baja (como es el caso de muchos servicios utilizados por los grupos
de población recién introducidos en el Programa Sumar). Esta exclusiva dependencia en los
registros de facturación del Programa Sumar como fuente de datos para este Indicador seguirá
siendo así hasta que SITAM se integre plenamente en los niveles Nacional y Provincial, pero eso
probablemente tomará mucho tiempo. Actualmente la situación se complica aún más por la
introducción en varias provincias de un nuevo método para tamizaje, basado en la prueba de
VPH y no en pruebas de Papanicolaou (véase arriba), lo que requerirá la adaptación de los
sistemas de información.
10. Por estas razones, los objetivos de este Indicador deben ser revisados sustancialmente a la
baja, como se puede ver en la Tabla 3.
Indicador 2 de Resultados Intermedios (Proporción de población indígena elegible con
cobertura efectiva): Aunque este indicador ha mejorado de manera constante desde el
inicio del Proyecto,37
el valor real alcanzado por este indicador en el año 2014 está muy
lejos de su valor objetivo del 20 por ciento. La EMT demostró que hay varios factores
que explican esto, principalmente: (a) las barreras culturales que dificultan la
predisposición de los pueblos indígenas a identificarse como indígenas en los
establecimientos de salud; (b) los incentivos limitados para las provincias para llegar
adecuadamente a este grupo, dada la estructura de incentivos existente; y (c) las
dificultades metodológicas que llevan a la probable subestimación de este indicador. Con
respecto al punto (a) la dificultad es que los pueblos indígenas tienen a menudo un
enfoque colectivo (de grupo) respecto del uso de los servicios de salud, y no parecen
responder bien al concepto de cobertura de seguro individual o familiar que requiere una
inscripción personal. Esto se ve agravado por la falta de incentivos para identificarse
como indígenas en el establecimiento de salud, y un temor a ser discriminado por el
personal del establecimiento de salud. Con relación al punto (b), la Unidad Coordinadora
de los Proyectos del Programa Sumar (UCP) trabaja con las provincias, a través de la
ejecución de los Planes para Pueblos Indígenas (PPI), para proporcionarles herramientas
(y fomentar su uso) que ayuden a aumentar el acceso a los servicios de salud,
especialmente para este grupo vulnerable. Sin embargo, el impacto de estas actividades
varía en las provincias, y depende en gran medida de la capacidad institucional y la
voluntad política de cada provincia.
11. Respecto del punto (c), las dificultades metodológicas se deben principalmente a los
diferentes enfoques utilizados para medir el numerador y el denominador, al calcular el valor de
este Indicador. El denominador se basa en datos informados para el Censo 2010, en concreto, se
37
A partir de una referencia del 0% para este indicador, los valores reales alcanzados (con los objetivos entre
paréntesis) fueron: del 4% (objetivo del 5%) en 2013 y del 7% (objetivo del 20%) en 2014.
46
basa en las respuestas recibidas para la siguiente pregunta: "¿Hay alguien en esta vivienda que
sea indígena o descendiente de los pueblos indígenas?" Sin embargo, el numerador se basa en
datos del Programa Sumar, donde una persona se considera indígena si declara que es indígena
(sin hacer ninguna referencia a si es descendiente de los pueblos indígenas). Es muy probable
que una cantidad significativa de personas capturadas en el denominador no sean capturadas en
el numerador, incluso si no tienen cobertura efectiva en el marco del Programa. Por lo tanto, los
valores medidos para este indicador es probable que sean subestimaciones sustanciales de los
verdaderos valores, pero no queda claro exactamente cuál es la magnitud de la subestimación. El
problema se ve agravado por el uso de un enfoque basado en muestras en el censo a fin de
estimar la cantidad de personas indígenas.38
12. En el contexto de estos desafíos, el Programa Sumar ha puesto en marcha una nueva
estrategia para abordar el problema, centrando sus esfuerzos en 54 establecimientos de salud
prioritarios con una gran cantidad de pueblos indígenas en sus áreas de influencia - véase la
Sección B arriba para más detalles. (Además, la UCP revisará la metodología utilizada para
calcular los valores de este Indicador, pero las limitaciones de datos dificultan encontrar un
método mucho mejor.) En consecuencia, se espera que el desempeño de este indicador mejore
sustancialmente. Aun así, se estima que los objetivos actuales son demasiado altos, y se
reducirían. El objetivo final se reduciría del 50 al 30 por ciento, es decir, en un 20 por ciento.
Esto concuerda con la propuesta de bajar el objetivo final del Indicador 1 del ODP (midiendo la
cobertura efectiva de la población general elegible y no sólo a los pueblos indígenas, excluido el
grupo recién incluido de hombres adultos) en un 20 por ciento desde el 70 por ciento al 50 por
ciento.
13. Además, la UCP comenzaría a monitorear una variante del Indicador 2 de Resultados
Intermedios como complemento de este Indicador: la proporción de inscritos (que no son
elegibles) de la población indígena con cobertura efectiva (véase la Nota 2 de las Tablas 2 y 3).
Esto reflejaría mejor los esfuerzos del Programa a fin de aumentar el acceso a los servicios de
salud para los pueblos indígenas ya identificados e inscritos por el Programa.
38
La selección de las muestras fue condicionada por la limitada y escasa información suministrada por el Instituto
Nacional de Asuntos Indígenas (INAI), que lleva registros de los pueblos indígenas a nivel comunitario.
47
ANEXO 2. CAMBIOS PROPUESTOS EN EL PROYECTO DE DESARROLLO DE SEGUROS PÚBLICOS
PROVINCIALES DE SALUD
ARGENTINA: Financiamiento Adicional (P154431) – Proyecto de Desarrollo de Seguros
Públicos Provinciales de Salud (P106735)
1. En este Anexo se describe: (i) la naturaleza del préstamo adicional propuesto de US$ 200
millones; y (ii) cómo se reestructuraría el Préstamo original.
I. FINANCIAMIENTO ADICIONAL PROPUESTO
2. El préstamo adicional propuesto de US$ 200 millones (BIRF-8516-AR) financiaría la
ampliación de las actividades apoyadas por tres componentes del Proyecto principal: (a)
Componente 1 (Apoyo a Seguros Públicos Provinciales de Salud); (b) Componente 2
(Fortalecimiento Institucional y de Gestión de los Ministerios de Salud Nacional y Provinciales);
y (c) Componente 3 (Creación de Capacidad del Ministerio de Salud de la Nación y los
Ministerios Provinciales de Salud para Prestar Servicios). Véase la Tabla 1 más abajo.
Tabla 1: Financiamiento total del Proyecto por Componente
Componente Costo total
US$
Financiamiento
del BIRF US$
Financiamiento
del BIRF como
% del costo
total (%)
Componente 1: Apoyo al Seguro Público
Provincial de Salud 184.222.959 137.000.000 74%
Componente 2: Fortalecimiento
Institucional y de Gestión de los
Ministerios de Salud de la Nación y de las
Provincias 32.354.813 25.500.000 79%
Componente 3: Creación de capacidades
del Ministerio de Salud de la Nación y de
las Provincias para prestar servicios 43.529.412 37.000.000 85%
Comisión Inicial 500.000 500.000 100%
TOTAL 260.607.184 200.000.000 77%
3. Componente 1: Apoyo del Seguro Público Provincial de Salud (Financiamiento
adicional de US$ 137 millones). El FA continuaría financiando las mismas actividades
financiadas por el Proyecto principal y el Préstamo original (BIRF-8062-AR), con los siguientes
cambios:
i. Los hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud formal se incluirían
como un subgrupo de población adicional elegible para los pagos por capitación del
Ministerio de Salud de la Nación (MSN) a los Ministerios de Salud Provinciales
(MSP) que apoyan las Intervenciones Sanitarias Generales (ISG) con un plan de
48
beneficios de salud específico definido para este subgrupo de población (US$ 52
millones). Esto concuerda con el principio de lograr la Cobertura Universal de Salud
efectiva (CUS) con el tiempo, y apoyar la ampliación del Programa Sumar. Los pagos
por capitación para este nuevo subgrupo de población se financiarían exclusivamente
con el Préstamo adicional propuesto, en la Fase 1 comenzando inmediatamente
después de que el préstamo entre en vigor.
ii. Las ISG para hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud consistirían
en 4 "líneas de atención" prioritarias que cubrirían 13 intervenciones sanitarias. Estas
"líneas de atención" fueron seleccionadas por su relevancia para reducir la mayor
carga de morbilidad en la población masculina en la Argentina, es decir, hipertensión
y cardiopatías, diabetes, sobrepeso y obesidad, cáncer colorrectal y lesiones
intencionalmente autoinflingidas. Además, se incluyeron los problemas de salud más
comunes que causan discapacidad (relacionados con la salud visual y la salud oral
básica). Las ISG para este nuevo grupo se centrarían en el alcance y la cantidad, al
menos inicialmente, dadas las complejidades de la ejecución en el lado de la oferta
para este subgrupo particular. Los servicios cubiertos por cada "línea de atención"
incluirían sólo prácticas costo efectivas para la promoción, prevención y atención.
Las "líneas de atención" fueron seleccionadas por el MSN y la Unidad de
Coordinación del Programa (UCP) del Programa Sumar, garantizando la pertinencia y
sostenibilidad del programa, y fueron aprobadas por el Banco. El Banco y el MSN
podrán revisar anualmente la lista de intervenciones sanitarias seleccionadas
(Nomenclador) para cada subgrupo de población elegible.
Tabla 2. Intervenciones sanitarias generales (ISG) priorizadas para hombres menores de
65 años Líneas de atención Intervenciones sanitarias y códigos
39
I. Monitoreo y control
regular del estado de
salud
1. Examen médico general (Z00)
2. Acciones preventivas (vacunación y asesoramiento:
dieta Z71.3; alcohol Z71.4, toxicomanía Z71.5, Z71.6
tabaco)
3. Detección de trastornos de refracción y acomodación
(H52) y cataratas y otros trastornos del cristalino en
enfermedades (H28)
4. Detección y tratamiento de enfermedades de la cavidad
oral (K02), enfermedades de la pulpa dentaria y los
tejidos periapicales (K04), gingivitis y enfermedades
39
De CIE-10 La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) es la herramienta de diagnóstico estándar para
epidemiología, gestión de la salud y fines clínicos. Esto incluye el análisis de la situación de salud general de los
grupos de población. Se utiliza para controlar la incidencia y prevalencia de las enfermedades y otros problemas de
salud, lo que proporciona un cuadro de la situación de salud general de los países y poblaciones. La décima versión
de la CIE (CIE-10) fue aprobada por la Cuadragésima Tercera Asamblea Mundial de la Salud celebrada en mayo de
1990 y comenzó a utilizarse en los Estados Miembro de la OMS a partir de 1994. La CIE se encuentra actualmente
en proceso de revisión, y se espera que la CIE-11 se publique en el año 2017.
49
Líneas de atención Intervenciones sanitarias y códigos39
periodontales (K05):
II. Detección de riesgos y
enfermedades no
transmisibles crónicas y
prevalentes
5. La evaluación de los riesgos de las ENT en cuestiones
relacionadas con el estilo de vida:
- Tabaco (Z72.0);
- Falta de ejercicio físico (Z72.3) y
- Problemas relacionados con la dieta y
hábitos alimentarios inapropiados (Z72.4)
- Detección de las ENT:
- Enfermedades hipertensivas (I10-I15),
- Enfermedades isquémicas del corazón
(I20-I25; I51),
- Diabetes (E10- E11),
- Sobrepeso y obesidad (E66)
6. Determinación del nivel de riesgo específico en la
población vulnerable para las ENT
7. Seguimiento de pacientes con ENT
III. Detección y diagnóstico
de enfermedades
oncológicas prevalentes
8. Cáncer colorrectal (II C18; 19; 20); tamizaje en grupos
de riesgo
9. Diagnóstico de cáncer colorrectal
10. Notificación de inicio de tratamiento para cáncer
colorrectal
11. Notificación del tratamiento realizado para cáncer
colorrectal (lesión preneoplásica)
IV. Enfermedades mentales
prevalentes 12. Diagnóstico y seguimiento del consumo de alcohol y/o
drogas (F10-F19)
13. Atención de urgencia y seguimiento ambulatorio de
lesiones autoinflingidas intencionalmente (X60-84)
iii. El FA podría proporcionar más financiamiento para la estructura de incentivos ya
introducida en el marco del Proyecto principal. La provincia recibiría un pago de
capitación por cada hombre elegible con cobertura efectiva verificada40
. El pago por
capitación funcionaría como una prima de seguro con un valor inicial estimado de
AR$ 2241
para los hombres elegibles menores de 65 años, según lo propuesto por el
MSN y aprobado por el Banco. Como en el caso del Proyecto principal, el costo
actuarial de la prima del seguro per cápita (el pago por capitación), se calculó sobre la
base de la diferencia entre: (i) el costo total de la prestación del servicio para cada
unidad a la que se le prestó el servicio/intervención correspondiente, suponiendo que
todos los protocolos relacionados con la calidad han sido respetados por completo, y:
(ii) el nivel actual de gasto público por cada unidad de servicio. El MSN y el Banco
40
"Cobertura efectiva" significa que un beneficiario ha recibido al menos una intervención sanitaria prioritaria
financiada por el Programa Sumar - sobre la base de una lista predefinida de intervenciones prioritarias definidas en
el Manual de Operaciones - dentro de los 12 meses previos. 41
Equivalente a aproximadamente US$ 2,5, teniendo en cuenta un tipo de cambio nominal en el mes de abril de
2015 (AR$ 8,8/US$).
50
podrán revisar el costo per cápita anual. Sin embargo, el MSN podrá solicitar al
Banco revisar el pago por capitación, en cualquier momento, de acuerdo a los
procedimientos establecidos en el Manual de Operaciones, suministrando evidencia
técnica e institucional para justificar el cambio solicitado.
iv. Una pequeña cantidad bajo el Componente 1 (US$ 2 millones) se destinaría a
pequeños pilotos para probar diferentes enfoques para lograr la Cobertura Universal
de Salud (CUS) efectiva, y esto sería financiado bajo una categoría separada y nueva
bajo el CP para el FA. Estos pilotos financiarían los pagos por capitación a las
provincias seleccionadas, y estos fondos serían a su vez transferidos a los
establecimientos de servicios de salud seleccionados sobre la base del cumplimiento
de indicadores de salud específicos relacionados con el ODP. Por lo tanto, estos
pilotos podrían seguir basándose en el concepto de los seguros públicos provinciales
de salud con pagos por capitación basados en los resultados probando diferentes
modalidades de los mecanismos de pago de las Provincias a los Establecimientos.
(Véase el Anexo III para más detalles).
v. Los pagos por capitación (US$ 75 millones en total) para financiar las ISG para los
beneficiarios cubiertos por el Proyecto principal (según la Categoría 3 del CP para el
préstamo original BIRF-8062-AR) - niños, jóvenes y mujeres menores de 65 sin
seguro - serían elegibles para ser financiados por el préstamo adicional después de
que los fondos para la categoría correspondiente en el marco del préstamo original
(Categoría 3) se hayan desembolsado en su totalidad.42
Para reflejar la inclusión de
todos los subgrupos de la población, la cantidad del pago de capitación se volvería a
evaluar y a estimar conjuntamente con el MSN según lo establecido en el Manual de
Operaciones. En la medida de lo posible, todos los grupos serían tratados como parte
de un único grupo de riesgo. Además, los servicios de salud relacionados con las
Enfermedades No Transmisibles (ENT) que se agregaron al plan de beneficios para
hombres adultos sin cobertura de salud también se agregaría al plan de beneficios
para mujeres adultas sin cobertura de salud, mientras que los servicios adicionales
específicos para la mujer, como los tamizajes de cáncer de cuello de útero y cáncer de
mama seguirían estando cubiertos por el plan de beneficios para mujeres adultas sin
cobertura de salud.
vi. Además, las intervenciones sanitarias para enfermedades catastróficas seleccionadas
(ISECS) - actualmente financiadas bajo la Categoría 4 del CP original (BIRF-8062-
AR) - comenzarían a ser financiadas por el FA después de que los fondos para la
categoría correspondiente en el marco del préstamo original (Categoría 4) hayan sido
desembolsados totalmente (US$ 8 millones en total). Los pagos por capitación para
las ISECS se han incluido en el marco del Proyecto del Plan Nacer (bajo PAPII -
Préstamo del BIRF-7409-AR) con el fin de abordar las enfermedades tratables
relacionadas con la tasa de mortalidad infantil (TMI). Las ISECS tienen su propio
42
Se estima que los fondos bajo la Categoría 3 del Préstamo original (Proyecto principal) - que financian lo pagos
de capitación para la población actual elegible (niños y adolescentes menores de 20 años y mujeres adultas menores
de 65 años sin seguro de salud formal) se agotarían (aunque no necesariamente estén documentados en su totalidad)
alrededor del 31 de mayo de 2016.
51
valor de capitación y plan de beneficios de salud, que incluye diagnóstico, tratamiento
y cirugía de enfermedades catastróficas (por ejemplo, cardiopatía congénita), y otras.
Para continuar con el proceso de reducción de la TMI de manera constante, el
préstamo adicional continuaría financiando los pagos por capitación de las ISECS (y
el plan de beneficios de salud de las ISECS), con los mismos acuerdos de ejecución
del Proyecto principal.
vii. Como en el caso del Proyecto principal, el diseño continuaría incluyendo un marco de
incentivos integrado para las provincias a fin de garantizar el cumplimiento de los
resultados esperados. Una combinación adecuada de incentivos continuaría siendo
proporcionada a las provincias y a los establecimientos de salud provinciales a través
de: (i) pagos por capitación ajustados en función del desempeño en relación con los
indicadores trazadores de salud (bajo el Componente 1); (ii) la provisión de asistencia
técnica para aumentar las capacidades de gestión (Componente 2 más adelante); (iii)
un fuerte apoyo para la ejecución de los sistemas de información y los registros
médicos electrónicos (Componente 3 más adelante); (iv) la entrega de equipamientos
médicos seleccionados (Componente 3 más adelante); y (v) la autonomía en el uso de
los fondos para centros de salud y hospitales.
4. Componente 2. Fortalecimiento Institucional y de Gestión de los Ministerios de
Salud de la Nación y de las Provincias (Financiamiento Adicional de US$ 25,5 millones).
Este componente continuaría financiando algunas de las actividades que estaban bajo el Proyecto
principal, a través de los mismos dos subcomponentes. La parte del Contrato de Préstamo
original (BIRF-8062-AR) que describe las actividades bajo el Componente 2 se reformularía en
el mismo Préstamo original (que se modificaría) para seguir la descripción de las actividades
ampliadas más adelante, para brindar una descripción más precisa de ellas.
5. Subcomponente 2.1: Mejora de la capacidad institucional de los Ministerios de
Salud Nacional y Provinciales (US$ 4,4 millones): Este subcomponente proporcionaría
financiamiento adicional para los servicios de consultoría en AT/capacitación para el MSN y los
MSP participantes, principalmente para financiar: (a) el desarrollo de sistemas integrados de
información (véase el Cuadro 1), instrumentos y capacidad para gestionar el PDSPPS, incluidos
los sistemas administrativos y de datos de facturación y la promoción de registros médicos
electrónicos, la elaboración y celebración de compromisos anuales de desempeño entre el MSN y
los MSP, y entre los MSP y los Establecimientos Autorizados y nuevos contratos y sistemas de
pago; (b) la realización de estrategias de divulgación y prestación de servicios para los pueblos
rurales e indígenas (incluida la promoción de la participación de las comunidades, los derechos
del usuario y los servicios culturalmente apropiados para la inclusión de las poblaciones
indígenas) y el fortalecimiento de las habilidades de la fuerza de trabajo sanitaria del personal de
salud en zonas rurales; (c) la realización de estudios sobre el financiamiento del sistema de salud
y los mecanismos relacionados, incluidos los mecanismos para la integración de otros programas
de salud pública con regímenes de seguro/capitación con el PDSPPS, todo con el objetivo de
facilitar las decisiones de formulación de políticas del MSN y los MSP relacionadas con el
cumplimiento de la Cobertura Universal de Salud efectiva (véase el Cuadro 2); y (d) la mejora de
las estrategias de comunicación del MSN y los MSP para la difusión de información sobre los
52
planes de salud, el cambio de conducta del personal del sector de la salud, y la promoción de la
participación social (véase el Cuadro 3).
Cuadro 1. Líneas de Apoyo para el Fortalecimiento de los Sistemas de Información a Nivel
Provincial
1. Apoyo para el fortalecimiento del sistema de facturación de los centros de salud (US$ 500.000) En este caso el objetivo es facilitar y promover la facturación de los servicios en los centros de
asistencia sanitaria; el sistema tendría que trabajar tanto para el Programa Sumar como para
otros programas. El apoyo se realizará a través de pilotos que pondrán a prueba el uso de la
herramienta y evaluarán la mejora en la facturación.43
2. Ampliación del uso de los registros médicos electrónicos (RME) (US$ 1.500.000) En este caso el objetivo es generar suficiente material de referencia y pruebas para evaluar las
ventajas y desventajas (y el costo) de ejecutar el uso de los RME a nivel nacional. En primer
lugar se identificarán algunas experiencias satisfactorias en varias jurisdicciones, y
posteriormente serán ejecutadas en algunos centros de salud. Luego, estos pilotos podrán
extenderse a otras jurisdicciones. Los estudios también serán financiados para explorar varias
opciones y evaluar temas fundamentales relacionados con la ejecución de los RME. Actividades que se financiarán: (i) la adaptación del software, (ii) el apoyo técnico para la
ejecución del sistema, (iii) la capacitación, (iv) la asistencia técnica y el seguimiento, (v) la
evaluación de las experiencias en otros países, y: (vi) un estudio que cubrirá varios temas
relacionados con la ejecución de los RME (incluida la firma digital, la evidencia sobre las
ventajas y desventajas del uso de los RME, y la confidencialidad/seguridad de la información
generada y a la que se acceda).
3. Piloto de auditorías asistidas por computadora (USD$ 200.000) Se financiará un piloto para llevar a cabo algunos ejercicios de verificación (auditorías) con
ayuda de una computadora, que en la actualidad se realizan como parte de la auditoría técnica
independiente mencionada más arriba (también denominada Auditoría Concurrente Externa).
Se prestará apoyo para la adaptación de los sistemas existentes, y pruebas de capacitación y
seguimiento se ejecutarán en paralelo, con el fin de verificar los resultados obtenidos por la
Auditoría Concurrente Externa y por las auditorías asistidas por computadora. Actividades que se financiarán: (i) los contratos que apoyan el desarrollo de software
apropiado para disponer de productos de software adecuados; y (ii) consultorías para apoyo de
la ejecución y proporcionar aportes técnicos para el desarrollo de herramientas de información
pertinentes.
Se asignarían fondos adicionales bajo el Componente 3 para la compra del hardware necesario para
las actividades que serán apoyadas bajo el Componente 2.
Cuadro 2: Avance hacia un CUS efectivo - Integración entre el Programa Sumar y otros
seguros y regímenes de capitación existentes
43
Los criterios de elegibilidad recomendados para seleccionar las jurisdicciones donde el Programa Sumar
financiará la tecnología de la información (TI) es que son capaces de garantizar las condiciones para su correcta
ejecución. La herramienta tendrá que estar a disposición de cualquier provincia o municipio que desee adoptarlo
para fines administrativos y para mejorar la gestión de la información de la atención médica en los establecimientos
de salud dentro de su jurisdicción.
53
El FA propuesto proporcionaría US$ 2 millones para asistencia técnica (AT) bajo el
Componente 2 para mejorar la integración en el tiempo entre el Programa Sumar y otros
regímenes de seguro/capitación existentes como Incluir Salud y las Obras Sociales. Esto sería
coherente con avanzar hacia una estructura integrada y costo efectiva para obtener un CUS
efectivo en el largo plazo. La AT cubriría los siguientes tipos de actividades, entre otros:
La personalización de las plataformas y el software de información del Programa
Sumar para incluir los servicios cubiertos por los planes de beneficios de otros
regímenes de seguros/capitación La armonización de los planes de beneficios del Programa Sumar y otros regímenes de
seguros/capitación Estudios de los costos para ayudar a determinar los valores de capitación apropiados Apoyo de las actividades para mejorar la calidad de los datos de los inscritos y de la
población en las zonas de influencia de los establecimientos de salud (y de los datos
personales de estas persona/familias) Un estudio para confirmar si la estructura de incentivos del Programa Sumar se puede
aplicar a otros regímenes de seguros/capitación La integración gradual de los sistemas de información Fortalecimiento de los mecanismos de compra
Cuadro 3. Avance hacia una CUS efectiva - Vinculación de los beneficiarios del Programa
Sumar con los centros de atención primaria y la promoción de los derechos de los
beneficiarios Un objetivo clave del Programa Sumar es registrar la mayor cantidad posible de personas de la
población elegible, y luego tomar medidas para mejorar la utilización y la calidad de los
servicios de salud clave entre ellas, es decir, mejorar su cobertura efectiva. Este es un elemento
clave del enfoque del Programa para avanzar hacia una CUS efectiva. El Programa ahora reforzará esta estrategia de la siguiente manera: Hará esfuerzos para
garantizar que cada beneficiario registrado esté expresamente vinculado a un centro de salud
primario. Por lo tanto, los centros de atención primaria se encargarán, efectivamente, de
brindar un cercano monitoreo y atención continua y un seguimiento cercano, a los beneficiarios
del Programa Sumar bajo su cuidado. La nueva estrategia reforzada aumentaría la posibilidad
de actuar de forma proactiva en las condiciones de salud de las personas que serían
cuidadosamente identificadas de antemano. También facilitará la prestación de servicios
preventivos de salud clave para la población elegible. Además, la nueva estrategia reforzada facilitaría la promoción del conocimiento de los
derechos individuales de los beneficiarios a su cargo, en cuanto a su acceso a los servicios de
salud. Los centros de atención primaria desempeñarían un papel clave en la mejora del
conocimiento de los beneficiarios acerca de su estado de inscripción en el programa, y sobre
los beneficios incluidos en el Plan de beneficios del Programa. La nueva estrategia reforzada se pondría a prueba como parte de los pilotos de la CUS a ser
financiada bajo el Componente 1. Uno de los aspectos a monitorizar y probar podría ser la
medida en que se cumplen los parámetros y plazos clave que afectan la calidad del servicio,
como por ejemplo: (i) la prueba puntual de las muestras de frotis de Papanicolaou y la
54
notificación oportuna de los resultados de la prueba; y (ii) la capacidad de obtener una cita en
un plazo razonable de tiempo, entre otros.
6. Subcomponente 2.2: Financiamiento de gestión, monitoreo y evaluación (US$ 21,1
millones): Este subcomponente financiaría las capacidades de gestión, monitoreo y evaluación
de la UCP, la UFI-S y las UGSPs, mediante la prestación de asistencia técnica,44
((incluido el
financiamiento de los costos de operación y capacitación), y la realización del monitoreo y la
evaluación45
, y auditorías técnicas y contables en el marco del Proyecto.
7. Componente 3: Creación de capacidades del Ministerio de Salud de la Nación y de
las Provincias para prestar servicios (Financiamiento Adicional de US$ 37 millones): Este
componente proporcionaría un FA para el fortalecimiento de la capacidad de suministro del
MSN y los MSP mediante, entre otros: (a) el suministro de equipamiento (médico, transporte,
tecnología de la información y comunicaciones); y (b) servicios de mantenimiento necesarios
para mejorar y ampliar los sistemas de información y comunicación del MSN y los MSP
(excluidas las obras civiles).
8. Los bienes financiados en el marco de este componente (como se describe en el párrafo
anterior) completarían la Tecnología de la Información y las necesidades de equipamiento
médico para mejorar la ejecución del Programa, incluidas las necesidades relacionadas con el
nuevo grupo de población elegible (hombres adultos menores de 65 años sin seguro). La UCP
evaluó las necesidades de equipamiento a ser financiados bajo el préstamo adicional. Al igual
que bajo el Proyecto principal, los MSP asumirán la responsabilidad de financiar las necesidades
de mantenimiento del equipamiento adquirido por el Proyecto. El Plan de Adquisiciones,
aprobado por el Banco, incluye detalles sobre los bienes a ser financiados.
Cuadro 4. La correspondencia entre las categorías financiadas por el CP original (8062-AR) y las
categorías bajo el Préstamo adicional (CP para el FA)
Categoría 1 del CP para el FA (US$ 37 millones), financiamiento de bienes bajo el
Componente 3 del Proyecto: Los fondos bajo esta Categoría se utilizarían para la compra de
bienes, como se indica en el Plan de Adquisiciones del Proyecto aprobado por el Banco, y
sujeto a la presentación de informes a través de IFP trimestrales. (Esta Categoría continuaría
financiando el mismo tipo de actividades que financia la Categoría 1 del CP original).
Categoría 2 del CP para el FA (US$ 24 millones), financiamiento de servicios de
consultoría, servicios distintos de los servicios de consultoría y capacitación bajo el
Componente 2: Los fondos bajo esta Categoría se utilizarían para servicios de consultoría,
servicios distintos de los servicios de consultoría y capacitación, como se indica en el Plan de
Adquisiciones del Proyecto y en el Plan Operativo Anual aprobados por el Banco, y sujeto a la
presentación de informes a través de IFP trimestrales. (Esta Categoría continuaría financiando
el mismo tipo de actividades que financia la Categoría 2 del CP original).
Categoría 3 del CP para el FA (US$ 127 millones), financiamiento de los pagos por
44
Incluidos los sueldos de la UCP, la Unidad de Gestión de Seguros Provinciales de Salud (UGSPs) y el personal
contratado de la UFI-S y los servicios de consultoría correspondientes. 45
Incluidas las evaluaciones del impacto y las evaluaciones del Proyecto.
55
capitación para las ISG bajo el Componente 1: Esta Categoría financiaría los pagos por
capitación para las Intervenciones Sanitarias Generales (ISG), como lo hace la Categoría 3 del
CP original, excepto que bajo el CP para el FA, los hombres adultos menores de 65 años sin
seguro se añadirían como un nuevo subgrupo de población elegible. Los fondos bajo la
Categoría 3 del CP para el FA se utilizarían de la siguiente manera en dos fases diferentes:
o En la fase inicial (Fase 1), que comenzaría inmediatamente después de la firma
del CP, los fondos se utilizarían sólo para los pagos por capitación de las ISG para
hombres adultos menores de 65 años sin cobertura de salud. La Fase 1 incluiría el
financiamiento retroactivo de los pagos por capitación de las ISG para hombres adultos
elegibles.
o En la Fase 2, los fondos bajo la Categoría 3 del CP para el FA se utilizarían para los
pagos por capitación de las ISG para toda la población elegible ampliada, hombres
adultos sin cobertura de salud, así como niños, adolescentes y mujeres adultas menores
de 65 años sin cobertura de salud. La Fase 2 comenzará después de que los fondos bajo
la Categoría 3 del CP original estén totalmente desembolsados.
Categoría 4 del CP para el FA (US$ 8 millones), financiamiento de los pagos por
capitación para Intervenciones Sanitarias para Enfermedades Catastróficas
Seleccionadas (ISECS) bajo el Componente 1: Los fondos de esta Categoría sólo se
utilizarían después de que los fondos bajo la Categoría 4 del CP original (que financia las
mismas actividades) estén totalmente desembolsados.
Categoría 5 del CP para el FA (US$ 1,5 millón), financiamiento de los costos operativos
bajo el Componente 2: Los fondos bajo esta categoría se utilizarían para el financiamiento de
los costos operativos, como se indica en el Plan Operativo Anual del Proyecto aprobado por el
Banco, y sujeto a la presentación de informes a través de IFP trimestrales. (Esta Categoría
continuaría financiando el mismo tipo de actividades que financia la Categoría 5 del CP
original).
Categoría 6 del CP para el FA (US$ 2 millones), financiamiento de los pilotos de la CUS
efectiva bajo el Componente 1: Esta es una categoría completamente nueva que
proporcionaría una módica suma para el financiamiento de nuevas actividades piloto, todas
basadas en el concepto de los seguros públicos provinciales de salud y los pagos de capitación.
Los fondos bajo esta categoría estarían disponibles de inmediato una vez que el FA entre en
vigor.
II. REESTRUCTURACIÓN DEL PROYECTO PRINCIPAL PROPUESTA
9. Prórroga de la fecha de cierre del proyecto. La fecha de cierre del proyecto sería el 30
de septiembre de 2017, tanto para el Préstamo adicional como para el Préstamo original. La
fecha de cierre actual del Proyecto como se especifica en el Contrato de Préstamo original es el
31 de diciembre de 2015. Por lo tanto, la fecha de cierre del Proyecto se prorrogó del 31 de
diciembre de 2015 al 30 de septiembre de 2017.
10. Cambio del porcentaje de gastos a ser financiados por el BIRF bajo la Categoría 3
del Préstamo original. El régimen de cofinanciamiento bajo la Categoría 3 del Préstamo
original (BIRF-8062-AR) se modificaría de la siguiente manera: (i) El porcentaje de
56
cofinanciamiento del BIRF bajo la Categoría 3 de la tabla de Desembolso de Fondos del
Préstamo en la Sección IV.2 del Préstamo original, aumentaría del 60 por ciento al 70 por ciento;
(ii) el porcentaje financiado por el Gobierno Nacional aumentaría del 10 por ciento al 15 por
ciento; y: (iii) el porcentaje financiado por los Gobiernos Provinciales disminuiría del 30 por
ciento al 15 por ciento. Estos cambios se aplicarían a partir del 1° de julio de 2015 hasta que los
fondos bajo la Categoría 3 hayan sido desembolsados en su totalidad, y esto se mencionaría en el
CP original modificado.
11. El aumento propuesto en el porcentaje de cofinanciamiento del BIRF es necesario
dado el aumento inesperado en el total esperado de los montos de las contribuciones
provinciales en el año 2015, en relación con lo presupuestado originalmente. En el marco
del Préstamo original (IBRD-8062-AR), el BIRF actualmente financia un porcentaje fijo y
decreciente de los pagos por capitación para las Intervenciones Sanitarias Generales (Categoría
3), y el resto es financiado en su mayoría por los propios gobiernos provinciales (y una parte por
el gobierno nacional). El BIRF ha estado cofinanciando los pagos de las ISG bajo la Categoría 3
del Préstamo original en forma decreciente. Específicamente, el porcentaje de financiamiento del
BIRF para esta Categoría comenzó al 100 por ciento en el año calendario (AC) 2012, y luego se
redujo al 85 por ciento en el AC 2013, y luego al 65 por ciento en el AC 2014, y finalmente al 60
por ciento en el AC 2015. Siempre se esperó y planeó un aumento significativo en el tiempo en
el nivel de las contribuciones provinciales.
12. Sin embargo, en el año 2014 la cantidad total de cofinanciamiento (en dólares) provincial
casi se duplicó en comparación con el año 2013 (véase la Tabla 3), en parte debido al impacto
del aumento de la participación en los pagos por capitación financiados por las provincias, pero
principalmente debido al progreso de la ejecución del Proyecto46
y al ajuste del valor per
cápita47
. Las proyecciones financieras para el año 2015 muestran que la cantidad total del
cofinanciamiento provincial (en términos de dólares estadounidenses) aumentaría aún más por
otro 178 por ciento (casi triplicándose en términos de dólares estadounidenses - véase la Tabla 3)
en el marco del régimen actual de los porcentajes de cofinanciamiento. Este fuerte incremento
supera lo que las provincias presupuestaron para este año, para los pagos por capitación del
Programa Sumar. El aumento implica la necesidad de una reasignación sustancial de otras
partidas presupuestarias que es procedimentalmente difícil de hacer en este momento, poniendo
en riesgo la capacidad de las Provincias para cumplir con los porcentajes de cofinanciamiento
previstos en el Contrato de Préstamo original.
Tabla 3. Nivel total de cofinanciamiento provincial de los pagos por capitación para las ISG
(US$ millón)
2013 2014 2015 (Estimaciones) 2015 Revisados
46
La cantidad de beneficiarios con cobertura efectiva aumentó el 50 por ciento, de 2.290.018 en el año 2013 a
3.452.846 en el año 2014. También hubo una gran mejora en el desempeño del indicador trazador. Una forma de
medir este último es tener en cuenta la magnitud de la porción basada en los resultados de la cantidad máxima per
cápita que es recibida por una provincia para cada beneficiario elegible con cobertura efectiva. Esta porción basada
en los resultados puede variar del 0 por ciento (el desempeño del trazador más bajo posible) al 40 por ciento (el
desempeño del trazador más alto posible) de la cantidad máxima per cápita. Entre los años 2013 y 2014, el valor
promedio (en todas las provincias) de la porción basada en los resultados de la cantidad máxima per cápita aumentó
del 11,6 por ciento al 17 por ciento (cifras no auditadas). 47
El valor per cápita se ajustó de ARS$ 12 en el año 2013 a ARS$ 34 en julio de 2014
57
(Estimaciones)
7,8 15,25 42,36 30,13
13. Con el régimen revisado de los porcentajes de cofinanciamiento (donde el porcentaje de
cofinanciamiento para los Gobiernos Provinciales caería del 30 por ciento al 15 por ciento desde
el 1° de julio de 2015 en adelante), la cantidad total de cofinanciamiento provincial se proyecta
que sea de US$ 30,13 millones en lugar de US$ 42,36 millones en el año 2015, lo que implica un
aumento de alrededor del 98 por ciento entre los años 2014 y 2015 (véase la última columna de
la Tabla 3). Este sigue siendo grande, pero mucho más manejable que un aumento del 178 por
ciento que se proyecta que ocurrirá si no hubiera cambios en los porcentajes provinciales de
cofinanciamiento. Además, con los porcentajes de cofinanciamiento revisados, el aumento del
cofinanciamiento total provincial (en términos de dólares) entre los años 2014 y 2015 (98 por
ciento) sería similar al aumento entre los años 2013 y 2014 en términos de dólares (96 por
ciento).
III. RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS PROPUESTOS EN EL PROYECTO
ORIGINAL
14. La Tabla 4 que aparece a continuación presenta los principales cambios propuestos que
deben introducirse en el Proyecto original, tanto en el marco del Préstamo adicional propuesto
(BIRF-8516-AR) como en el marco de la reestructuración del Préstamo original (BIRF 8062-
AR).
58
Tabla 4: Resumen de los cambios propuestos para el Proyecto principal y el CP (Asignaciones de Componentes y del Préstamo) A. Componente B. Descripción de las
actividades financiadas
bajo el préstamo original
(BIRF-8062-AR)
C. Actividades propuestas bajo
el FA, comparadas con el
Proyecto Principal
D. Asignación del
Préstamo Original y cómo
se refleja en el Contrato
de Préstamo original
(BIRF-8062-AR)
E. Cambios
propuestos
bajo la
reestructuraci
ón del
préstamo
original
(BIRF-8062-
AR)
F. Nuevas asignaciones del
préstamo para el FA
(BIRF-8516-AR)
1 (Apoyo a los
Seguros Públicos
Provinciales de
Salud)
Los pagos por capitación
para servicios del PDSPPS
para la provisión de: (a)
Intervenciones Sanitarias
Generales (ISG) bajo la
Categoría 3; y (b)
Intervenciones Sanitarias
seleccionadas para
enfermedades catastróficas
(ISECS) bajo la Categoría 4.
La población elegible
comprende niños y
adolescentes menores de 20
años y mujeres adultas de
entre 20-64 años sin
cobertura de salud formal. El
plan de servicios de salud
contribuye a mejorar la
calidad de los servicios, así
como a ampliar la cobertura
sobre una base per cápita.
Los resultados son
monitoreados utilizando
protocolos de supervisión y
sistemas de información, y
son verificados por un
auditor técnico
independiente.
La Categoría 3 del CP para el
FA financiará las mismas
actividades que la Categoría 3
del Préstamo original, pero los
hombres adultos menores de 65
años sin cobertura de salud
formal serán añadidos como un
subgrupo de población elegible
adicional, con su propio Plan de
Beneficios de Salud específico. Este nuevo subgrupo será
financiado por el CP para el FA
desde el principio en una fase
inicial (incluido el financiamiento
retroactivo).
Los grupos elegibles en el marco
del Préstamo original también
serán financiados por el CP para el
FA (además de los hombres
adultos elegibles) en una segunda
fase que comienza después de que
los fondos del Préstamo original
bajo la Categoría (3)
correspondiente se hayan
desembolsado en su totalidad.
La Categoría 4 del CP para el
FA financiará las mismas
actividades que la Categoría 4
del Préstamo original,
La asignación total es de
US$ 290 millones:
Categoría 3: US$ 275
millones para las ISG, y:
Categoría 4: US$ 15
millones para las ISECS
Los porcentajes de
cofinanciamiento del BIRF
son: (a) decrecientes en el
tiempo del 100% al 60%
para la Categoría 3, y: (b)
del 60% en toda la
Categoría 4.
No hay cambios
en las
actividades,
acuerdos de
ejecución o
asignaciones
para este
componente. El
porcentaje de
cofinanciamient
o se modifica
para la
Categoría 3 del
100% al 70%
(pero no para la
Categoría 4).
La asignación total es de
US$ 137 millones:
(a) Categoría 3: US$ 127
millones para las ISG, y
(b) Categoría 4: US$ 8
millones para las ISECS
(c ) Nueva Categoría 6:
US$ 2 millones para los
pilotos de la CUS
Los porcentajes de
cofinanciamiento del BIRF
son:
(a) decrecientes en el
tiempo del 100% al 65%
para la Categoría 3;
(b) del 60% en toda la
Categoría 4; y:
(c) del 100% para la
Categoría 6.
No hay cambios en las
actividades y en los
acuerdos de ejecución
59
A. Componente B. Descripción de las
actividades financiadas
bajo el préstamo original
(BIRF-8062-AR)
C. Actividades propuestas bajo
el FA, comparadas con el
Proyecto Principal
D. Asignación del
Préstamo Original y cómo
se refleja en el Contrato
de Préstamo original
(BIRF-8062-AR)
E. Cambios
propuestos
bajo la
reestructuraci
ón del
préstamo
original
(BIRF-8062-
AR)
F. Nuevas asignaciones del
préstamo para el FA
(BIRF-8516-AR)
comenzando después de que los
fondos bajo la Categoría 4 del
Préstamo original, se hayan
desembolsado en su totalidad.
Se introducirá una nueva
Categoría 6, que financiará los
pilotos de la Cobertura
Universal de Salud (CUS)
efectiva
2
(Fortalecimiento
Institucional y de
Gestión de los
Ministerios de
Salud de la
Nación y de las
Provincias (MSN
y MSP))
Provisión al MSN y a los
MSP de herramientas e
información que necesitan
para mejorar el buen
gobierno y sus capacidades
de
organización/administración.
Comprenderá los siguientes
subcomponentes:
(a) Subcomponente 2.1
(Mejora de la capacidad de
gestión de los ministerios de
salud nacional y
provinciales), y: (b)
Subcomponente 2.2 (Apoyo
a la gestión, monitoreo y
evaluación).
Las mismas actividades elegibles
que en el Componente 2 del
Proyecto principal. Incluirá US$
2,2 millones para apoyar el
desarrollo de los sistemas de
información a nivel provincial
(véase el Cuadro 1), y US $ 2
millones para llevar a cabo los
estudios pertinentes que
informarían políticas para el
cumplimiento de las CUS efectivas
(véase el Cuadro 2), financiando
las actividades de financiamiento
ya elegibles en el marco del
Préstamo original.
.
La asignación total es de
US$ 59 millones, todo ello
correspondiente a:
(a) la Categoría 2 del CP
original, financiamiento de
los servicios de consultoría,
servicios distintos de los
servicios de consultoría y
capacitación (total US$ 53
millones), y:
(b) la Categoría 5 del CP
original, financiamiento de
costos operativos (US$ 6
millones).
El porcentaje de
cofinanciamiento del BIRF
es del 100% para ambas
categorías.
No hay cambios
en las
actividades, los
acuerdos de
ejecución o las
asignaciones
para este
componente (no
en las
Categorías 2 y
5 del CP
original).
La asignación total es de
US$ 25,5 millones, todo
ello correspondiente a:
(a) la Categoría 2: US$ 24
financiamiento de los
servicios de consultoría,
servicios distintos de los
servicios de consultoría y
capacitación, y:
(b) Categoría 5: US$ 1,5
millón financiamiento de
los costos operativos
El porcentaje de
cofinanciamiento del BIRF
es del 100% para la
Categoría 2, y del 85% para
la Categoría 5.
No hay cambios en las
actividades y en los
60
A. Componente B. Descripción de las
actividades financiadas
bajo el préstamo original
(BIRF-8062-AR)
C. Actividades propuestas bajo
el FA, comparadas con el
Proyecto Principal
D. Asignación del
Préstamo Original y cómo
se refleja en el Contrato
de Préstamo original
(BIRF-8062-AR)
E. Cambios
propuestos
bajo la
reestructuraci
ón del
préstamo
original
(BIRF-8062-
AR)
F. Nuevas asignaciones del
préstamo para el FA
(BIRF-8516-AR)
acuerdos de ejecución.
3 (Creación de
capacidades del
MSN y los MSP
para prestar
servicios)
Fortalecimiento de la
capacidad de suministro del
MSN y los MSP a través de:
(a) el suministro de
equipamiento (médico,
transporte, TI y
comunicaciones); y (b) los
servicios de mantenimiento
necesarios para mejorar y
ampliar los sistemas de
información y comunicación
del MSN y los MSP
Las mismas actividades elegibles
que en el Componente 3 del
Proyecto principal. El
financiamiento de los bienes ya
elegibles en el marco del Préstamo
original. El porcentaje de
cofinanciamiento del BIRF se
mantendrá en el 85%.
La asignación total es de
US$ 50 millones, toda
correspondiente a la
Categoría 1 del CP original,
que sólo financia bienes. El
porcentaje de
cofinanciamiento del BIRF
es del 85%.
No hay cambios
en las
actividades, los
acuerdos de
ejecución o las
asignaciones
para este
componente,
tampoco para la
Categoría 1 del
CP original).
La asignación total es de
US$ 37 millones, toda
correspondiente a la
Categoría 1, que sólo
financia bienes. El
porcentaje de
cofinanciamiento del BIRF
es del 85%.
Comisión Inicial US$1 millón Sin cambio. US$ 0,5 millón
Fecha de cierre 31 de diciembre de 2015 30 de septiembre de 2017 30 de
septiembre de
2017
Evaluación
ambiental (EA)
(PO/PB 04.01)
Categoría C (EA) Categoría B (EA) Categoría B
(EA)
Pueblos Indígenas Activado; MPPI y PPI Se activa; MPPI actualizado y PPI Sin cambios
61
A. Componente B. Descripción de las
actividades financiadas
bajo el préstamo original
(BIRF-8062-AR)
C. Actividades propuestas bajo
el FA, comparadas con el
Proyecto Principal
D. Asignación del
Préstamo Original y cómo
se refleja en el Contrato
de Préstamo original
(BIRF-8062-AR)
E. Cambios
propuestos
bajo la
reestructuraci
ón del
préstamo
original
(BIRF-8062-
AR)
F. Nuevas asignaciones del
préstamo para el FA
(BIRF-8516-AR)
(PO/PB 4.10) consultados y divulgado incluido el nuevo grupo de
hombres elegibles, consultado y
divulgado.
62
ANEXO 3: ARREGLOS INSTITUCIONALES Y DE EJECUCIÓN REVISADOS BAJO EL
FINANCIAMIENTO ADICIONAL
ARGENTINA: Financiamiento Adicional (P154431) – Proyecto de Desarrollo de Seguros
Públicos Provinciales de Salud (P106735)
A. Acuerdos de ejecución general
1. Los Arreglos Institucionales para el financiamiento adicional (en el marco del
Préstamo adicional BIRF-8516-AR adicional) continuarían siendo los mismos que para el
Proyecto principal, de acuerdo con el diseño del Proyecto principal, salvo pequeños ajustes.
El Proyecto continuaría siendo ejecutado por el MSN a través de la Unidad Coordinadora del
Proyecto (UCP), establecido dentro del MSN. La UCP continuará siendo responsable de trabajar
con las provincias participantes a través de las UGSPs para ejecutar el Proyecto en tiempo y
forma, conforme a estándares de calidad acordados. También proporcionaría asesoramiento
técnico y consideraría las recomendaciones de COFESA relacionadas con el PDSPPS.
2. La UCP continuaría siendo atendida por un Coordinador (designado por el
Ministro de Salud y sujeto a la aprobación del Banco), y un equipo multidisciplinario que
proporciona apoyo logístico y estratégico para coordinar la gestión del Proyecto y seis áreas
operativas dentro de la UCP. Su experiencia en la ejecución del proyecto no ha dejado de
fortalecerse durante toda la vigencia del Programa Sumar en curso. Actualmente, el Proyecto
financia el 60 por ciento del personal de la UCP, pero esto se reduciría al 50 por ciento en marzo
del año 2016 y al 45 por ciento en marzo del año 2017.
3. La Unidad de Financiamiento Internacional del MSN (UFI-S) continuaría siendo
responsable de los asuntos administrativos y fiduciarios generales, como la gestión financiera
y las adquisiciones. La UFI-S es el organismo fiduciario central del MSN que gestiona los
recursos financieros externos y proporciona apoyo a todas las unidades del MSN que participan
en la ejecución del Proyecto. La UFI-S tiene su propio Manual de Operaciones (aprobado por el
Banco Mundial), que forma parte del Manual de Operaciones del Proyecto. La UFI-S ha llevado
a cabo funciones de gestión financiera y adquisiciones en los últimos 14 años para los proyectos
financiados por el Banco.
4. La ejecución del Proyecto a nivel provincial continuará siendo llevada a cabo por los
MSP de las provincias participantes, a través de las Unidades de Gestión de Seguro
Provinciales de Salud (UGSPs), que se crearon como parte de las reformas estructurales
destinadas al financiamiento provincial de la salud. Se espera que las UGSPs continúen como los
organismos/departamentos de compra del sector de la salud provincial cuando se complete el
Proyecto, según lo estipulado en el Manual de Operaciones. Sus principales responsabilidades
son: (a) la identificación de los beneficiarios y la movilización de su participación; (b) la
identificación, autorización y contratación de establecimientos de servicios de salud para los
beneficiarios de sus jurisdicciones; (c) el control de la calidad técnica de los servicios; y (d) la
coordinación con la UCP para obtener apoyo técnico, financiero y administrativo del Proyecto.
En la actualidad, el Proyecto principal financia el 70 por ciento del personal de las UGSPs. En el
63
marco del préstamo adicional y a partir de marzo de 2016 el financiamiento se reducirá al 60 por
ciento, y luego al 55 por ciento en marzo de 2017.
5. Los Arreglos Institucionales para el Proyecto se ajustarán de la siguiente manera,
todo ello según las condiciones acordadas por el Banco: (i) El MSN actualizaría la resolución
del PDSPPS para incorporar el nuevo subgrupo de población en el marco del Proyecto - hombres
elegibles menores de 65 años; (ii) cada Provincia Participante firmaría una adenda del Convenio
Marco con el fin de incorporar el nuevo subgrupo de población; y (iii) las Provincias
Participantes firmarían una adenda de los Compromisos Anuales de Desempeño del 2015,
incorporando las ISG para este subgrupo y los PPI actualizados; los PPI actualizados volverían a
ser consultados y nuevamente divulgados antes de que toda nueva actividad se lleve a cabo en la
Provincia Participante.
6. Los Acuerdos de ejecución bajo el Componente 1 continuarían siendo los mismos
que en el Proyecto principal. Los pagos por capitación serían transferidos del MSN al MSP en
dos etapas: (a) una parte del financiamiento (el 60 por ciento) se proporcionaría después de
verificada la cobertura efectiva, y: (b) la parte restante (el 40 por ciento) se transferiría cada
cuatro meses, sobre la base del desempeño provincial, medido por el cumplimiento de
indicadores trazadores, excepto durante un período de puesta en marcha inicial (hasta el 31 de
diciembre de 2015), cuando se transferiría el 40 por ciento completo independientemente del
desempeño del trazador provincial48
. Este período de puesta en marcha inicial sólo se aplicaría
para los hombres adultos menores de 65 años (los nuevos beneficiarios elegibles), que son el
único grupo de población que recibiría financiamiento bajo el Componente 1 del FA en el año
2015. Una auditoría técnica independiente, llevada a cabo por una firma contratada por la UCP y
con términos de referencia aceptables (TRA) para el Banco, verificaría la elegibilidad de todos
los beneficiarios para los que se hicieron pagos por capitación. Además, el desempeño del
trazador evaluado para cada provincia, y utilizado para determinar el tamaño de la porción de los
pagos efectuados a la provincia sobre la base de los resultados, en última instancia, se basaría en
las conclusiones de esta firma de auditoría.
7. El conjunto de indicadores trazadores de las ISD para el Proyecto se ajustaría para
reflejar la inclusión del nuevo grupo de hombres elegibles menores de 65 años, con dos
indicadores trazadores adicionales añadidos para reflejar las prioridades de salud para
este nuevo grupo. Estos se utilizarían a partir del 1° de enero de 2016 para todos los grupos
(véase la Tabla 1). La lista final de los indicadores trazadores se definiría en el Manual de
Operaciones (a través de una actualización del Manual existente) antes del 30 de diciembre de
2015. Además, el MSN podrá solicitar al Banco revisar periódicamente los indicadores
48
El objetivo es que en un principio, durante el período de puesta en marcha de un nuevo grupo de beneficiarios, el
enfoque principal debe estar en incentivar la inscripción y obtener una masa crítica de personas inscritas. La
siguiente etapa (después del período de puesta en marcha) sería la de incentivar la utilización de servicios clave
entre los inscritos. Esto se haría mediante la aplicación del sistema de trazadores, donde se ajusta el tamaño de los
pagos de capitación (a la baja) de acuerdo con el desempeño del trazador provincial (que está determinado
principalmente por los niveles de utilización de los inscritos de los servicios clave). Un período de puesta en marcha
de varios meses también daría tiempo suficiente para actualizar completamente el sistema rastreador electrónico que
se utilizará para las transferencias del MSN al MSP, y para llevar a cabo la capacitación suficiente sobre los nuevos
sistemas.
64
trazadores, y aprobar las solicitudes de cambios en estos indicadores, de acuerdo con los
procedimientos establecidos en el Manual de Operaciones.
Tabla 1: Indicadores trazadores adicionales propuestos
Número Trazador Descripción
XV Prevención
del cáncer
colorrectal
Numerador: Cantidad de población adulta elegible de 50-64 años
sometida al menos a un tamizaje de cáncer colorrectal en los
últimos 24 meses.
Denominador: Cantidad de población adulta elegible de 50-64
años.
XVI Detección
precoz de
ENT
prevalentes
Numerador: Cantidad de población adulta elegible de 30-64 años
sometida al tamizaje de ENT.
Denominador: Cantidad de población adulta elegible de 30-64
años
8. Pilotos de Cobertura Universal de Salud (CUS) efectiva: El FA ofrece la
oportunidad de probar una serie de cambios en el diseño destinados a fortalecer la relación
entre los incentivos de desempeño del proveedor y los resultados sanitarios, la exploración
de diferentes enfoques para lograr una CUS efectiva a través del tiempo. En particular, en
una parte del Préstamo adicional, los fondos se utilizarían para diseñar y probar nuevos
mecanismos de pago de las Provincias a los Establecimientos a través de los pilotos de
capitación en un subgrupo de establecimientos de servicios de salud seleccionados en
determinadas provincias.49
Los experimentos producirían importantes conocimientos para la
ejecución de nuevos mecanismos de pago para mejorar los resultados sanitarios de las personas
más necesitadas. Además, la ejecución de nuevos mecanismos en diferentes provincias que
enfrentan diferentes entornos políticos e institucionales también permitiría una comparación
entre las regiones y guiaría las futuras decisiones de política sanitaria, incluida una ampliación de
los experimentos en caso de que demuestren su eficacia.
9. A efectos de la ejecución de los pilotos, se reservaría una módica suma bajo el
Componente 1 (US$ 2 millones) y se financiaría bajo una categoría separada en el marco
del Préstamo adicional (Categoría 6). Estos pilotos continuarían basándose en el concepto de
los seguros públicos provinciales de salud con pagos por capitación basados en resultados del
MSN a los MSP, y seguirían los acuerdos de ejecución que ya existen para este Componente.
Estos pilotos financiarían los pagos de la UCP a la UGSPs participante y de la UGSP
participante a los establecimientos de servicios de salud seleccionados, sobre la base del
cumplimiento de los indicadores de salud específicos relacionados con el ODP, después de la
verificación. En este caso, la UCP desembolsaría periódicamente el 100 por ciento del monto del
Pago de Capitación Piloto a la UGSP participante después de la verificación del desempeño total
de los establecimientos seleccionados. A tal fin, una modificación del Acuerdo de Desempeño
Anual se celebraría entre el MSN y el MSP y con el establecimiento de servicios de salud,
49
A modo de ejemplo, se pondrán a prueba los mecanismos de pago a establecimientos distintos de la modalidad
actual de pago por servicio.
65
incorporando el monto del pago de la capitación piloto, los resultados a alcanzar acordados, los
pagos relacionados y los mecanismos de verificación. Además, el Manual de Operaciones
contiene detalles del diseño del piloto, los requisitos que deben cumplir las Provincias con el fin
de reunir los requisitos para estos pilotos, los criterios de selección de los establecimientos y
cómo se medirán y evaluarán los resultados.
B. Gestión financiera y desembolsos
10. La Gestión financiera (GF) y los acuerdos de desembolsos para el Préstamo
adicional seguirán los acuerdos ya existentes para el Préstamo original con la Unidad de
Financiamiento Internacional de Salud (UFI-S) del Ministerio de Salud como responsable de las
funciones de gestión financiera y desembolsos del Proyecto. Los acuerdos de GF vigentes en la
UFI-S continúan cumpliendo los requisitos del Banco, como muestran las auditorías técnicas
independientes, los informes anuales de auditoría financiera y la supervisión de GF del Banco.
La última misión de supervisión de la GF realizada en noviembre de 2014 determinó que el
desempeño de la GF del Proyecto continúa siendo satisfactorio. No hay informes de auditoría
pendientes de los proyectos en curso que está ejecutando el Ministerio de Salud.
11. Financiamiento retroactivo. Se espera que el Prestatario solicitaría financiamiento
retroactivo para la Categoría 3 del CP adicional, para financiar los pagos por capitación para
hombres adultos sin seguro menores de 65 años pagados hasta un año antes de la fecha de la
firma del Contrato de Préstamo, pero no antes del 1° de abril de 2015; el financiamiento
retroactivo no debe superar los US$ 24 millones50
. La solicitud del Prestatario del reembolso de
los gastos pagados antes de la fecha de la firma del préstamo iría acompañada de la certificación
- por Auditores Técnicos Independientes aceptables para el Banco - de la veracidad de las cifras
informadas en la inscripción y la cantidad de beneficiarios elegibles con cobertura efectiva.
Además, el MSN tendría que aportar pruebas de la realización de las siguientes acciones: (i) la
aprobación de una resolución del MSN que incorpore al nuevo subgrupo de población en el
Programa Sumar; (ii) una adenda firmada de los Convenios Marco de las Provincias
Participantes; (iii) Compromisos Anuales de Desempeño de las Provincias Participantes
firmados, que incorporen las ISG para el nuevo grupo (hombres adultos sin cobertura de salud) y
los PPI, todo en las condiciones acordadas con el Banco.
C. Adquisiciones
i. General
12. Las adquisiciones para el Proyecto propuesto se llevarían a cabo de conformidad
con las "Directrices del Banco Mundial: Adquisición de bienes, obras y servicios distintos de
los de consultoría en el marco de préstamos del BIRF, créditos de la AIF y donaciones por
prestatarios del Banco Mundial” de enero de 2011 y revisadas en julio de 2014; y las
50
Esto se calculó sobre la base de los siguientes supuestos/premisas: (i) las 24 Provincias Participantes firman la
Adenda del Convenio Marco en abril de 2015, (ii) el 48% de los hombres sin seguro menores de 65 años están
inscritos en el Programa (1,9 millones de hombres) entre abril de 2015 y septiembre de 2015 según lo verificado por
la auditoría externa (iii) la cantidad de capitación para el nuevo grupo de hombres es de AR$ 22, y (iv) la firma del
préstamo para el FA se lleva a cabo en octubre de 2015.
66
“Directrices: Selección y Contratación de Consultores en el marco de Préstamos del BIRF y
Créditos y Donaciones de la AIF por Prestatarios del Banco Mundial" de enero de 2011 y
revisadas en julio de 2014 y las disposiciones estipuladas en el Contrato Legal. A continuación
se presenta la descripción general de diversos artículos en diferentes categorías de gastos. Para
cada contrato a ser financiado por el Préstamo, se acordaron los diferentes métodos de
adquisición o métodos de selección de consultores, la necesidad de precalificación, los costos
estimados, los requisitos de evaluación previa y los plazos entre el Prestatario y el Banco en el
Plan de Adquisiciones. El Plan de Adquisiciones se actualizará al menos anualmente o según sea
necesario a fin de reflejar las necesidades de ejecución y las mejoras en la capacidad institucional
reales del Proyecto.
13. Las actividades de adquisición en el marco de este Proyecto están alineadas con el
enfoque de la cartera de productos del ODP para el buen gobierno51
y con el indicador de
buen gobierno del ODP relacionado con el apoyo a las adquisiciones abiertas: En primer
lugar, todos los llamados a licitación, los documentos de licitación, las actas de apertura de
ofertas, las solicitudes de expresiones de interés y el resumen correspondiente de los informes de
evaluación de las ofertas y propuestas de todos los Bienes, Servicios distintos de los servicios de
Consultoría y Servicios de Consultoría contratados por el Prestatario, a través del MSN, se
publicarán en la página web de la Oficina Nacional de Contrataciones del Prestatario. En
segundo lugar, el Plan de Adquisiciones, incluidos los datos de ejecución, se gestionará a través
del SEPA (Sistema de Ejecución de Planes de Adquisiciones del Banco), para el que habrá
acceso público una vez que el plan sea aprobado por el Banco.
14. Adquisición de obras: No se espera que haya contratación de obras civiles en el marco
de este Proyecto.
15. Adquisición de bienes: Los bienes a ser adquiridos en el marco de este Proyecto
incluiría TI y equipamiento médico, ambulancias y bienes relacionados con la salud (es decir,
medicamentos). La adquisición de bienes se hará utilizando el DLE del Banco para todos los
procesos de LPI; la adquisición de bienes en el marco del LPN y los procedimientos de
Comparación de precios se realizarán utilizando los DLE acordados con el Banco o que sean
satisfactorios para el mismo. Dichos DLE se incluyen como anexos en el Manual de Operaciones
del Proyecto.
16. Adquisición de servicios distintos de los servicios de consultoría: Los servicios
distintos de los servicios de consultoría para el Proyecto incluirían logística para eventos de
creación de capacidades, impresión de materiales de capacitación, campañas en los medios de
comunicación y servicios relacionados para los componentes del fortalecimiento institucional. La
adquisición de servicios distintos de los servicios de consultoría se hará utilizando los DLE y los
formatos simplificados acordados con el Banco o que sean satisfactorios para el mismo para los
procedimientos de LPI, LPN y comparación de precios, respectivamente. Dichos DLE y
formatos simplificados son parte del Manual de Operaciones del Proyecto.
51
Véase el párrafo 85 de la Estrategia de Alianza con el País Argentina AF 2015-2018 (Informe Nro. 81361-AR).
67
17. Selección de consultores: Se deberá seleccionar y contratar firmas de consultoría o
consultores individuales para proporcionar asistencia técnica, desarrollar sistemas integrados de
información, mejorar la estrategia de comunicación, realizar revisiones de auditoría, mejorar la
información epidemiológica, el monitoreo y la evaluación financiera y los sistemas de gestión de
recursos humanos, simplificar las capacidades normativas y de planificación dentro de las
unidades de programa de salud pública y fortalecer las capacidades del personal sanitario. Las
listas de consultores para servicios con un costo estimado de menos de US$ 1.000.000
equivalente por contrato puede estar compuesta totalmente de consultores nacionales, de
conformidad con lo dispuesto en el párrafo 2.7 de las Directrices de Consultores.
Independientemente del método utilizado o el costo estimado de los contratos, la selección y
contratación de firmas consultoras se hará mediante la Solicitud de Propuestas Estándar (SPE)
del Banco. La selección y contratación de Consultores Individuales se realizará utilizando una
solicitud simplificada para currículum vitae (CV) y un contrato modelo acordado con el Banco, o
aceptable para el mismo; los procesos para la selección competitiva de Consultores Individuales
se harán públicos. Dichos documentos son parte del Manual de Operaciones del Proyecto.
18. Se espera que el Proyecto tendría la contratación anticipada de auditorías
concurrentes de los pagos por capitación para los grupos que no sean elegibles en el marco del
Proyecto principal (es decir, hombres adultos menores de 65 años), sobre la base de contratos
con firmas que actualmente estén llevando a cabo auditorías del resto de los grupos elegibles.
Además, los consultores individuales que actualmente estén siendo financiados con los fondos
del Proyecto principal serán contratados mediante la selección de una única fuente en virtud de la
justificación de la continuidad de tareas anteriores.
19. Costos operativos: Los costos operativos hacen referencia a los gastos recurrentes
razonables que no hubieran sido incurridos por el organismo de ejecución en ausencia del
Proyecto. Estos pueden incluir, entre otros la operación y el mantenimiento del equipamiento de
oficina adquirido en el marco del Proyecto, así como los materiales de oficina no duraderos/
consumibles, según sea necesario, para la ejecución del Proyecto. Todas estas actividades se
adquirirían mediante procedimientos administrativos de los organismos de ejecución, revisados y
aceptables para el Banco.
ii. Acuerdos de ejecución
20. Se llevó a cabo una Evaluación de las Adquisiciones de la capacidad para ejecutar
las actividades de adquisición para el Proyecto en la Unidad de Financiamiento
Internacional de Salud (UFI-S) en el MSN basado en el hecho de que el FA continuaría
aplicando los mismos acuerdos de ejecución del Contrato de Préstamo original (BIRF-8062-AR).
La UFI-S tiene una amplia experiencia en el uso de las directrices de adquisiciones y consultores,
procedimientos y documentos estándar del Banco. El Área de Adquisiciones de la UFI-S cuenta
con personal capacitado integrado por más de 40 profesionales especializados que se dividen en
tres unidades (planificación y gestión de contactos, gestión de procesos de adquisiciones y
recursos humanos) y está coordinado por un profesional con más de 10 años de experiencia
específica en Adquisiciones en virtud de las políticas y procedimientos del Banco Mundial.
68
21. La UFI-S está debidamente equipada, y cuenta con sistemas propios para
monitorear todo el ciclo de adquisiciones; además, ha estado utilizando el SEPA (Sistema de
Ejecución de Planes de Adquisiciones del Banco) desde su creación, y tiene un sistema de
presentaciones y registro que funciona muy bien. La UFI-S ha desarrollado y mejorado
progresivamente un Manual de Operaciones que incluye los DLE del Banco ya adaptados para el
Sector de la Salud, así como todos los DLE, formatos de evaluación necesarios, etc. Dicho
Manual de Operaciones, así como todos los Documentos incluidos como anexos serían puestos a
punto para su uso en esta operación.
22. Como se mencionó antes, la UFI-S ha concluido con éxito la ejecución de un Plan de
Acción para el Buen Gobierno y la Rendición de Cuentas (PABGYRC), y la primera fase de un
Plan de Mejora del Desempeño en Adquisiciones. Ambos ejercicios han mejorado
significativamente la forma en que se llevan a cabo las actividades generales de las adquisiciones
y el impacto significativo que han tenido en los indicadores de desempeño (por ejemplo, el
tiempo de los procesos de licitación), y en la calidad de los documentos producidos. A solicitud
de la UFI-S, una segunda fase del Plan de Mejora del Desempeño en las Adquisiciones se
encuentra actualmente en fase de ejecución, lo que incluye, entre muchas otras actividades, un
programa de desarrollo de capacidades conjuntas con el objetivo de especializar aún más al
personal de la UFI-S en procesos de contratación complicados
iii. Plan de adquisiciones
23. La UFI-S ha desarrollado un Plan de adquisiciones detallado para los primeros 18
meses para la ejecución del Proyecto. Dicho Plan establece las bases para el uso de diferentes
métodos de adquisición y para el proceso de evaluación del Banco. Este Plan se acordó entre el
Prestatario y el Banco Mundial. Tan pronto como el Proyecto entre en vigencia, el Plan de
Adquisiciones estará disponible en el portal del SEPA. El Plan también estará disponible en la
base de datos del Proyecto y en el sitio web externo del Banco. El Plan de Adquisiciones se
actualizará anualmente de común acuerdo con el Equipo del Proyecto, o según sea necesario, a
fin de reflejar las necesidades de ejecución reales del Proyecto y las mejoras en la capacidad
institucional.
iv. Frecuencia en la supervisión de las adquisiciones
24. Además de la supervisión de evaluación previa que llevará a cabo el Banco, las misiones
de supervisión anuales visitarán el campo para llevar a cabo la revisión posterior de las
actividades de adquisición. Uno de cada diez contratos debe ser revisado posteriormente, cuando
corresponda.
v. Detalles de los acuerdos de adquisición pública mediante licitaciones
internacionales
25. Los umbrales para el uso de los diferentes métodos de adquisición y los umbrales
recomendados para la evaluación previa del Banco figuran en la Tabla 3.
69
Tabla 3: Umbrales para los métodos de adquisición y evaluación recomendada por el
Banco
Valor del umbral estimado del
contrato
Método de
adquisiciones
Evaluación previa del
Banco
Bienes y servicios distintos de los
servicios de consultoría:
>=US$ 500.000
<US$ 500.000 y >= US$ 100.000
<US$ 100.000
Todo costo estimado
LPI
LPN
Comparación de
precios
Contratación
directa
Todos
Primero
Primero
Todos
Firmas consultoras:
Todo costo estimado
>=US$ 300.000
<US$ 300.000
SUF52
SBCC, SBC,
SBPF, SCMB, SBC
SBCC, SBC,
SBPF, SCMB, SBC
Todos
Todos
Primero para cada método de
selección
Consultores individuales:
Todo costo estimado
>=US$ 100.000
<US$ 100.000
SUF
CI
CI
Todos
Todos
Primero
LPI = Licitación Pública Internacional LPN = Licitación Pública Nacional
FU = Fuente única. SBCC = Selección basada en calidad y costos
SBC = Selección basada en la calidad SBPF = Selección basada en presupuesto fijo
SCMB = Selección de costo más bajo SBC = Selección basada en las calificaciones del consultor
CI = Consultor individual
26. El Plan de Adquisiciones define los contratos que están sujetos a la evaluación
previa del Banco sobre la base de los umbrales recomendados indicados en la Tabla 3.
Dichos umbrales recomendados podrían revisarse en cada actualización del Plan de
Adquisiciones.
27. Listas compuestas exclusivamente de consultores nacionales: Las listas de consultores
para servicios con un costo estimado de menos de US$ 1.000.000 equivalente por contrato
pueden estar compuestas totalmente de consultores nacionales, de conformidad con lo dispuesto
en el párrafo 2.7 de las Directrices de Consultores.
28. Condiciones especiales de adquisiciones: Las siguientes condiciones se aplicarán a las
adquisiciones en el marco del Proyecto:
52
La selección de una única fuente (SUF) de consultores, independientemente del monto del contrato, deberá
cumplir con todas las disposiciones establecidas en los párrafos 3.8 a 3.11 de las Directrices de Consultores y, por lo
tanto, estará sujeta a la evaluación previa del Banco.
70
La adquisición de bienes, servicios distintos de los servicios de consultoría y
servicios de consultoría (con respecto a firmas) se llevarán a cabo utilizando: (i) (A)
documentos de licitación estándar; y (B) solicitudes estándar para
cotizaciones/propuestas (según sea el caso), todos aceptables para el Banco, que
incluirán, entre otros, una disposición de arreglo de diferencias y las disposiciones
pertinentes de las Directrices Anti-Corrupción; (ii) formularios modelo de evaluación de
de ofertas y formularios modelo de evaluación de cotizaciones/propuestas (según el
caso); y (iii) formularios de contratos modelo, todas aceptables para el Banco;
No se permitirá un procedimiento de licitación con dos sobres para la adquisición
de bienes y servicios distintos de los servicios de consultoría;
Después de la apertura pública de las ofertas para bienes y servicios distintos de
los servicios de consultoría, la información relativa al examen, aclaración y evaluación de
las ofertas y las recomendaciones sobre las adjudicaciones no será revelada a los
licitantes o a otras personas que no tengan participación oficial en este proceso hasta la
publicación de la adjudicación del contrato. Además, los licitantes u otras personas que
no tengan participación oficial en dicho proceso no podrán revisar o sacar fotocopias de
las ofertas de otros licitantes;
Después de la apertura pública de las ofertas de los Consultores, la información
relativa al examen, aclaración y evaluación de las propuestas y las recomendaciones
sobre las adjudicaciones no será revelada a los consultores o a otras personas que no
tengan participación oficial en este proceso hasta la publicación de la adjudicación del
contrato (salvo lo dispuesto en los puntos 2.23 y 2.30 de las Directrices de Consultores).
Además, los consultores u otras personas que no tengan participación oficial en dicho
proceso no podrán revisar o sacar fotocopias de las propuestas de otros consultores;
No se podrá exigir a los licitantes extranjeros o consultores extranjeros, como
condición para la presentación de ofertas o propuestas y/o para la adjudicación del
contrato: (i) que se inscriban en la Argentina (salvo lo dispuesto en los documentos de
licitación estándar mencionados en el primer punto arriba); (ii) contar con un
representante en la Argentina; y (iii) que se asocien o subcontraten con establecimientos,
contratistas o consultores argentinos;
Los llamados a licitación, los documentos de licitación, las actas de apertura de
ofertas, las solicitudes de expresiones de interés y el resumen correspondiente de los
informes de evaluación de las ofertas y propuestas de todos los bienes, servicios distintos
de los servicios de consultoría y servicios de consultores adquiridos por el Prestatario, a
través del MSN, se publicarán en la página web de la Oficina Nacional de Contrataciones
del Prestatario. El período de licitación se contará desde la fecha de publicación de la
llamada a licitación o la fecha de la disponibilidad de los documentos de licitación, el que
sea posterior, hasta la fecha de apertura de las ofertas;
Las disposiciones de los párrafos 2.49, 2.50, 2.52, 2.53, 2.54 y 2.59 de las
Directrices para Adquisiciones también serán aplicables a los contratos de bienes y
servicios distintos de los servicios de consultoría a ser adquiridos en el marco de los
procedimientos de Licitación Pública Nacional;
Las referencias a los licitantes en una o más revistas especializadas no podrán ser
utilizadas por el Prestatario, a través del MSN, para determinar si el licitante en relación
con bienes cuya oferta ha sido determinada como la oferta más baja evaluada tiene la
capacidad y los recursos para cumplir eficazmente el contrato como se ofreció en la
71
licitación, como se indica en la disposición establecida en el párrafo 2.58 de las
Directrices para Adquisiciones. La disposición establecida en el párrafo 2.58 de las
Directrices para Adquisiciones (incluida la limitación establecida en el presente
documento) también será aplicable a los contratos de bienes a ser adquiridos en el marco
de los procedimientos de Licitación Pública Nacional;
Los precios testigo no podrán ser utilizados como parámetro para la evaluación de
las ofertas, el rechazo de las ofertas o la adjudicación del contrato;
El Prestatario, a través del MSN, deberá: (i) suministrar al SEPA la información
contenida en el Plan de Adquisiciones inicial dentro de los 30 días después de que el
Proyecto haya sido aprobado por el Banco; y (ii) actualizar el Plan de Adquisiciones al
menos cada tres meses, o según lo requiera el Banco, a fin de reflejar las necesidades y el
progreso reales de la ejecución del Proyecto e inmediatamente después suministrar al
SEPA la información contenida en el Plan de Adquisiciones actualizado
Las disposiciones de los párrafos 2.55 y 2.56 de las Directrices para
Adquisiciones que establecen la preferencia nacional en la evaluación de las ofertas se
aplicarán a los bienes manufacturados en el territorio del Prestatario respecto de los
contratos de bienes a ser adquiridos en el marco de los procedimientos de licitación
pública internacional;
El cumplimiento por parte de los licitantes de las normas emitidas por la
Organización Internacional de Normalización (ISO, por su sigla en inglés) con respecto a
un bien dado adquirido en el marco del Proyecto no deberá utilizarse como parámetro
para la adjudicación del contrato;
Los consultores no tendrán la obligación de presentar una oferta o garantía de
cumplimiento.
Los contrataciones de bienes y servicios distintos de los servicios de consultoría
no se adjudicarán a la oferta "más conveniente", sino más bien al licitante cuya oferta
haya sido determinado: (i) que se ajusta sustancialmente; y (ii) que ofrece la oferta más
baja evaluada, siempre que dicho licitante haya demostrado al Prestatario, a través del
MSN, que está calificado para cumplir el contrato satisfactoriamente; y
Los tipos de contratos que se describen en la Sección IV de las Directrices del
Consultor serán los únicos tipos de contratos que utilizará el Prestatario, a través del
MSN, en relación con la contratación de los servicios de consultoría prestados por una
firma y a ser financiados con los fondos del Préstamo.
D. Salvaguardas ambientales y sociales
29. El proyecto ha activado la PO/PB 4.01 sobre Evaluación Ambiental. Sobre la base de
las conclusiones de una Evaluación Ambiental llevada a cabo en marzo de 2015, el Proyecto ha
activado la PO/PB 4.01 sobre Evaluación Ambiental debido a las potenciales preocupaciones
ambientales acerca de: (i) el manejo de los residuos sanitarios resultantes principalmente de la
inclusión de nuevas intervenciones de alta complejidad en el plan de beneficios del Programa, así
como la ampliación de las intervenciones sanitarias de alta complejidad ya incluidas para jóvenes
72
menores de 20 años53
; y (ii) la eliminación de los equipos informáticos viejos. Por lo tanto, la
Categoría Ambiental del Proyecto se actualizó de C a B.
30. Por lo tanto, el Proyecto utilizaría un Marco de Gestión Ambiental (MGA) centrado
en la gestión de residuos sanitarios y residuos electrónicos en todo el país. Este MGA fue
creado sobre la experiencia de las Funciones y Programas Esenciales de la Salud Pública
(FPESP) II Proyecto (P110599) y se determinó que era adecuado para abordar los potenciales
problemas ambientales generados por este Proyecto. El MGA fue divulgado tanto en el MSN
como en la página web externa del Grupo del Banco Mundial antes de la evaluación del
Proyecto. Además, el Proyecto también utilizará la "Guía para la Gestión Racional de Residuos
de Vacunas" desarrollado en el marco del Proyecto Prevención y Gestión de la Enfermedad Tipo
Influenza H1N1 (P117377). Las actividades relacionadas con la aplicación del MGA serían
llevadas a cabo por el personal técnico de Salvaguardas Ambientales de las FPESP II en
coordinación con el área de Asistencia y Capacitación Técnica del PDSPPS. Una vez que el
FPESP II esté cerrado, la Unidad Ambiental del FESP II seguirá trabajando en el marco del
Proyecto para la Protección de Personas Vulnerables contra Enfermedades No Transmisibles
(P133193), que está previsto para su aprobación por el Directorio de Directores Ejecutivos el 9
de junio de 2015. La fecha de cierre del FPESP II es el 30 de junio de 2016.
31. Para las salvaguardas sociales, se activó la Política sobre Pueblos Indígenas (PO/PB
4.10) en el marco del Proyecto principal, y se desarrolló y publicó en el año 2010 un Marco de
Planificación para los Pueblos Indígenas (MPPI). Con el fin de reflejar la ampliación de las
actividades del Proyecto, el MPPI se actualizó y se volvieron a realizar consultas sobre el mismo
el 9 de abril de 2015. Un borrador del MPPI actualizado fue entregado a los representantes de los
pueblos indígenas de las provincias que activan la salvaguarda una semana antes de la consulta.
La divulgación del MPPI en página web externa del MSN y el Banco Mundial tuvo lugar antes
de la evaluación. Los cambios en el MPPI están relacionados principalmente con el aumento de
la población elegible para incorporar a los hombres sin cobertura de salud menores de 65 años y
la inclusión de intervenciones sanitarias seleccionadas para este grupo dentro del plan de
beneficios del Programa Sumar. El objetivo del MPPI actualizado sigue siendo el de promover el
acceso de los pueblos indígenas a los beneficios del Proyecto y adaptar los servicios de manera
culturalmente apropiada.
32. Los Acuerdos de Ejecución de las salvaguardas de los Pueblos Indígenas se
mantendrían igual que en el Préstamo original. El protocolo para la ejecución del MPPI en
cada comunidad se centra en cuatro áreas: (a) La realización de evaluaciones sociales y consultas
iniciales para presentar el Proyecto a las comunidades. La selección inicial de los beneficiarios
incluye una evaluación de las necesidades a través de consultas gratuitas sobre las características
socio-económicas y culturales que afectan la salud de la comunidad y sobre su perfil
epidemiológico y principales preocupaciones sanitarias; (b) inscribir a los beneficiarios, lo que
incluye la selección de los beneficiarios indígenas (lo que es llevado a cabo por los miembros de
su comunidad) y la capacitación de los equipos sanitarios para completar las partes del
53
El Plan de Beneficios del Programa Sumar incluye intervenciones de alta complejidad para atender embarazos de
alto riesgo, servicios de neonatología de alta complejidad y cirugías de cardiopatías congénitas en niños menores de
6 años. En el año 2014, el plan de beneficios se amplió para cubrir cirugías de cardiopatías congénitas para jóvenes
menores de 20 años y malformaciones congénitas.
73
formulario de inscripción que se refiere a las variables étnicas; (c) difusión de información y
creación de un sistema de comunicaciones, que incluye la producción de materiales en las
lenguas indígenas e idear maneras de celebrar consultas y recibir denuncias a nivel nacional y
provincial; y (d) capacitar a los equipos sanitarios sobre cuestiones relacionadas con las prácticas
de salud interculturales y educación sanitaria
33. El MPPI requiere que cada Provincia prepare un Plan para Pueblos Indígenas (PPI)
que incluya mecanismos culturalmente apropiados para llegar a este grupo. Los PPI
desarrollados en el marco del Proyecto principal tendrían que ser actualizados y consultados y
divulgados nuevamente para reflejar el nuevo grupo de población elegible, así como los nuevos
servicios de salud cubiertos por el Proyecto. Esto se realizaría como parte de la actualización de
los Compromisos Anuales de Desempeño que se firmarán entre cada provincia y el MSN. Las
provincias podrían iniciar una nueva actividad no cubierta por el proyecto principal después de
actualizar y volver a realizar consultas sobre el PPI. El alcance de cada PPI depende de las
necesidades específicas de cada provincia y del nivel de compromiso, así como del
financiamiento disponible. El área de Asistencia Técnica y Capacitación de la UCP seguiría
siendo responsable de monitorear el tamizaje, la certificación y la inscripción en las zonas
indígenas, y de lanzar los PPI en las provincias. Además, esta área seguirá supervisando la
ejecución de los PPI, junto con las siguientes actividades: promover y colaborar con otros
programas de salud para desarrollar y fortalecer las políticas de salud para los pueblos indígenas
y los equipos de salud, incluidas las prácticas de atención de la salud acordes con las necesidades
de los pueblos indígenas (por ejemplo, visitas de los agentes sanitarios a las zonas rurales e
indígenas), exámenes médicos completos, exámenes de campo de los pueblos indígenas en alto
riesgo para confirmar diagnósticos y tratamientos, y talleres sobre prácticas terapéuticas y
tradicionales de los pueblos indígenas.
74
ANEXO 4: EL SECTOR DE LA SALUD EN LA ARGENTINA Y ANTECEDENTES DEL PLAN NACER Y
EL PROGRAMA SUMAR
ARGENTINA: Financiamiento Adicional (P154431) – Proyecto de Desarrollo de Seguros
Públicos Provinciales de Salud (P106735)
A. Indicadores de salud en la Argentina
1. Durante la última década, la Argentina ha logrado mejoras sustanciales en la
cobertura de la atención de la salud y sus resultados. La tasa de mortalidad infantil (TMI) se
redujo del 14,4 por 1.000 nacidos vivos en el año 2004 a 10,8 en el año 2013; y el índice de
mortalidad materna (IMM) tiene ahora una tendencia a la baja, llegando a 32 por cada 100.000
nacidos vivos en el año 201354
(Figura 1). La Tabla 1 proporciona una comparación de
indicadores clave para la Argentina y los países de ingreso mediano-alto en promedio.
Figura 1. Tasa de mortalidad infantil e índice de mortalidad materna
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS)
2. Existen desigualdades significativas entre las provincias y los grupos
socioeconómicos, pero hay indicios de que los programas como el Plan Nacer han
contribuido a reducir esas desigualdades para indicadores como la mortalidad infantil y la
mortalidad materna. Por ejemplo, la Figura 2 muestra que la brecha entre la TMI de las
provincias del norte más pobres del país y la TMI nacional promedio se redujo
significativamente con el tiempo. Las provincias del norte se incluyeron en el Plan Nacer a partir
del año 2004, mientras que las otras provincias se incluyeron más tarde en una segunda fase, a
partir del año 2007.
54
Datos del Ministerio de Salud de la Nación (DEIS).
75
Tabla 1. Comparaciones internacionales, Indicadores de salud
(para los años 2012/2013)
Argentina
Ingreso Medio Alto
Promedio del País % de
diferencia PBI, per cápita (actual
en US$) 14.715 7.324 -50,2%
Cobertura de servicios
prenatales 98,1 95,28 2,9% Cobertura de parto
especializada 98,2 96,2 2% Mejora sanitaria 97,2 84,9 12,7%
Tuberculosis tratada
con éxito 56 79,8 -42,5% Tasa de Mortalidad
Infantil 10,8 17,1 -58,3% <5 Tasa de mortalidad 13,3 21,4 -60,9% Índice de mortalidad
materna 32 60,94 -90,4% Esperanza de vida 76,2 72,6 4,7% % de GTS del PBI 7,3 6,6 9,6%
GPGS como % del GTS 67,7 63,3 6,5% Densidad de médicos 3,9 1,7 56,4% Densidad de camas de
hospital 4,7 3,4 27,7% Fuente: DataBank del Banco Mundial. Estadísticas de Salud, Nutrición y Población
Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS)
76
3. Sin embargo, existen desigualdades persistentes con otros indicadores clave, en
particular los vinculados con la salud preventiva. Por ejemplo, la Encuesta Nacional de
Factores de Riesgo de 2009 reveló que el porcentaje de mujeres en las familias que ganan menos
de 1.750 pesos mensuales que se había sometido al tamizaje de cáncer de mama en los últimos
dos años fue del 40,5 por ciento, en comparación con el 72.3 por ciento de las mujeres de
familias que ganaban más de 4.000 pesos mensuales. Sólo el 36,2 por ciento de las mujeres en la
provincia de Formosa en el norte había sido sometida a un tamizaje de cáncer de mama, en
comparación con el 72 por ciento en la provincia de Tierra de Fuego.
4. El país se encuentra en una fase avanzada de sus transiciones demográficas y
epidemiológicas (véase la Figura 3), y su población de más edad sufre cada vez más de
enfermedades crónicas y lesiones (ECL), y menos de enfermedades infecciosas. Las
enfermedades no transmisibles (ENT) representaron el 81 por ciento de todas las muertes en
Argentina en el año 2009. Y, como muestra la Figura 4, un 62 por ciento de los años de posibles
vidas perdidas en el país se debe a ENT.
Figura 3. Pirámides de población: 1950 y 2010
Fuente: Gragnolati, M. et.al. Demographic Change and the Welfare System in Argentina. Forthcoming.
1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5
05
101520253035404550556065707580859095
>100
%
1950
Varones Mujeres
1,5 1,2 0,9 0,6 0,3 0,0 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5
05
101520253035404550556065707580859095
>100
%
2010
Varones Mujeres
77
Figura 4. Porcentaje de años de potenciales vidas perdidas, por causa de muerte
(2009)
Fuente: Data from Borruel, M., I. Mas, and G. Borruel (2010).
78
El sistema de salud y el financiamiento de la salud en la Argentina
5. La estructura del sistema de salud en la Argentina está organizada en torno a tres
regímenes de financiamiento distintas, dos de ellos implican el seguro de salud y el otro - el
"sector público puro" - que presta los servicios utilizados principalmente por las personas
sin cobertura de salud. Los tres regímenes son: (i) el sector de seguro social contributivo que
incluye los regímenes de las Obras Sociales a cargo de los sindicatos y de las organizaciones
profesionales, así como el Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI) para jubilados y
pensionados que han trabajado en el sector formal - que cubren de forma conjunta el 57 por
ciento de la población total; (ii) el sector de seguros privados de salud contributivos que cubre el
5,1 por ciento de la población; y: (iii) el sector público, que presta servicios utilizados
principalmente por el 37,9 por ciento restante de la población que no está cubierto por ningún
régimen de seguro médico formal.
6. Hay un alto grado de fragmentación en el sistema. Existen más de 250 regímenes de
Obras Sociales, aunque un pequeño porcentaje de los mismos domina la participación en el
mercado. Y hay cerca de 200 aseguradoras privadas en todo el país, tanto sin fines de lucro como
con fines de lucro, aunque, una vez más, la participación en el mercado está dominada por sólo
unas pocas aseguradoras (con fines de lucro).
7. El sistema de salud estatal está descentralizado desde el año 1993. La mayoría de las
responsabilidades de atención de la salud corresponde a las provincias, mientras que la función
de coordinación recae en el gobierno nacional, que es responsable de establecer y hacer cumplir
las normas de calidad y control de la salud pública y la gestión de datos.
Tabla 2. Financiamiento de la salud en la Argentina
2003 2005 2007 2009 2011 2013
PBI, per cápita (actual US$) no
disponible 5.768 8.384 9.457 13.694 14.715
Gasto total en salud (GTS)
como % del PBI 6,8 6,8 6,5 7,6 6,3 7,3
Gasto público general en
salud (GPGS) como % del
GTS
51,7 53,5 58,2 66 66,3 67,7
Gastos en efectivo (GE)
como % del GTS 31,1 29,9 25,7 20,1 21,3 21,1
Gasto en seguros privados
(SP) % del GTS 13,7 13,2 12,8 11,1 9,3 8,4
Fuente: OMS, Base de datos global de gastos en salud, Argentina
8. Algunas de las características fundamentales del sistema de financiamiento de la
salud en la Argentina son: (i) gasto en salud relativamente alto, como porcentaje del PBI, y:
(ii) la mayor parte del gasto está a cargo de las provincias y municipios. Los puntos clave a
tener en cuenta son:
79
La Argentina sistemáticamente ha gastado un porcentaje relativamente alto del PBI
(cerca del 7 por ciento o más) en salud (gasto total en salud o GTS) - véase la Tabla 2.
El gasto público general en salud (GPGS) incluye el gasto público en salud, así como las
Obras Sociales y el PAMI. El GPGS como proporción del GTS ha mostrado una
tendencia creciente en el tiempo, mientras que el gasto del seguro privado continúa
siendo una parte pequeña pero importante del gasto en salud. El Gasto público en salud
(GPS) representa el 42 por ciento del GPGS.
El 81 por ciento del GPS consiste en los gastos directos de las provincias y municipios.
Sólo el 19 por ciento del GPGS es gastado por el Ministerio de Salud de la Nación.
Los gastos en efectivo (GE) en la Argentina continúan siendo más bajos que en muchos
otros países de América Latina como una parte del GTS (21,1 por ciento en el año 2013).
Sin embargo, es regresivo, ya que es mayor en los hogares de los quintiles más pobres
(véase la Figura 5). Como era de esperar, la probabilidad de caer en la pobreza debido a
gastos catastróficos en salud es mayor en los hogares más pobres55
.
Figura 5. Gasto en efectivo como % del ingreso por quintil de ingreso, 2010
.
Fuente: Ministerio de Salud, Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud, 2010
B. Descripción del Plan Nacer y el Programa Sumar
9. El Plan Nacer, el predecesor del Programa Sumar, fue financiado por dos préstamos
sucesivos como parte de una serie de Préstamos Adaptables para Programas (PAP): la Fase
I del Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial (PAPI -P071025, US$ 135,8
millones) y la Fase II (PAPII - P095515, US$ 300 millones), aprobados en abril de 2004 y en
noviembre de 2006, respectivamente. Inicialmente, durante la Fase I, sólo las nueve provincias
de la parte más pobre del país - el noreste y las regiones del noroeste - estaban cubiertas. Sin
embargo, durante la segunda fase (PAP2 que comenzó en el año 2006, el programa se puso en
marcha en las 24 provincias. En abril del año 2011, el Directorio aprobó el financiamiento actual
para las FPESP (para el Programa Sumar) a través de un Préstamo de Inversión Específica (PIE)
de US$ 400 millones.
55
Maceira, D. and Reynoso, A. (2012) “Catastrophic and Impoverishing Health Expenditure in Argentina, 1997-
2005”, at Knaul, F.; Wong, R.; Arreola-Ornelas, H., “Financing Health in Latin America. Household Spending and
Impoverishment”, Volume 1. Ed. Global Equity Initiative, Harvard University.
80
10. En el año 2004, el Gobierno emprendió una serie de reformas a fin de lograr una
CUS efectiva, comenzando con el emblemático programa Plan Nacer. Estas reformas
encaminadas a establecer regímenes de cobertura conjunta de riesgos a nivel provincial para las
personas sin cobertura de salud en respuesta a la profunda crisis económica de Argentina de
1999-2002, lo que resultó en un aumento significativo en el porcentaje de la población no
cubierta por el seguro de salud formal del 38 por ciento en 1997 al 44 por ciento en 2002. Las
personas sin cobertura de salud formales tenían que utilizar el sistema de salud pública, donde
había deficiencias significativas en la calidad y, en ocasiones, en la disponibilidad del servicio.
Este sistema, que ofrece servicios de salud gratuitos en establecimientos públicos de salud, era
financiado totalmente con fondos públicos de una manera tradicional, sobre la base del
financiamiento de insumos, sin ningún tipo de relación entre los ingresos de los establecimientos
de salud y la calidad de la atención prestada.
11. El programa Plan Nacer fue diseñado para complementar el sistema de
financiamiento público existente con un modelo innovador de Pago por Resultado (PxR)
que incentivaba la prestación de servicios de salud materno-infantil prioritarios de calidad. Los beneficiarios elegibles del Plan Nacer eran
56 mujeres embarazadas y en período de lactancia
(hasta 45 días después del parto), así como niños elegibles sin cobertura de salud menores de seis
años. No se exigían ni se exigen copagos o pagos anticipados, de acuerdo con el principio de la
atención médica gratuita obligatoria del sistema público de la Argentina.
12. El modelo de pago por resultado ejecutado bajo el Plan Nacer constaba de un
sistema de dos pasos alineado con el carácter descentralizado del sistema de salud del país:
En primer lugar, el Gobierno Nacional transfirió un subsidio a las provincias sobre la
base de una cantidad de capitación mensual por cada beneficiario del Plan Nacer. Las
provincias recibieron el 60 por ciento de la cantidad máxima de capitación para cada
persona inscrita en el programa; sin embargo, el pago del 40 por ciento restante está
supeditado al cumplimiento de objetivos de salud para la población elegible. Los
objetivos de salud se miden utilizando indicadores específicos denominados trazadores
(medidos a nivel provincial). Los trazadores provienen de los protocolos clínicos de
mejores prácticas y se refieren principalmente a servicios preventivos clave.
En segundo lugar, los establecimientos de servicios de salud de las provincias reciben
fondos del Plan Nacer de su respectiva provincia sobre la base de la entrega a los
beneficiarios y facturación de los servicios incluidos en el plan de beneficios del plan
(denominado Nomenclador), y de acuerdo con un mecanismo de pago por servicio. El
gobierno nacional determina el contenido del plan de beneficios, que es único en las
provincias. Los gobiernos provinciales definen los aranceles por cada servicio del plan de
beneficios dentro de su provincia.
Todo el proceso es auditado por una firma de auditoría independiente, y se aplican
sanciones si se descubren irregularidades.
13. Antes de la existencia del Plan Nacer, los establecimientos de servicios de salud
pública no tenían autonomía en el uso de los recursos recibidos de los Ministerios de Salud
provinciales. La flexibilidad introducida bajo el Plan Nacer permitió una mejor asignación de
56
"Sin seguro de salud" en este documento significa no tener seguro de salud formal.
81
los escasos recursos disponibles, lo que causó un impacto positivo en los resultados de salud de
los beneficiarios, de acuerdo con una reciente evaluación de impacto rigurosa (véase la Sección
II del cuerpo principal del documento). Un estudio cualitativo integral llevado a cabo por la
Universidad ISalud en el 2011 suministra evidencia de que la percepción del programa por el
personal de los establecimientos de salud es positiva.57
En particular, el personal percibía que el
Plan Nacer ayudaba a ofrecer una mejor calidad en la atención mediante la mejora de la
organización diaria del trabajo y sus prioridades, la infraestructura básica del establecimiento
(por ejemplo, calefacción/aire acondicionado) y la disponibilidad a tiempo de insumos médicos
necesarios para efectuar controles médicos de rutina a los pacientes. También se mencionan
percepciones negativas, como el aumento del trabajo administrativo desde el inicio de la
ejecución del Programa.
14. Los establecimientos de servicios de salud pueden utilizar los fondos del Plan Nacer
de una manera flexible, siempre que no se utilice más del cincuenta por ciento de los fondos
recibidos para bonos para pagarle a los profesionales sanitarios. Cada provincia decide y
regula el porcentaje de los fondos asignados a las bonificaciones salariales para los profesionales
de la salud. Sin embargo, las bonificaciones salariales de los profesionales de la salud no se
pueden asignar a los trabajadores que presentan un alto grado de ausentismo.
15. Si bien el Programa Sumar conserva las características esenciales del modelo de
PxR del Plan Nacer, incorpora dos cambios importantes:
La inclusión de nuevos grupos de población - niños mayores, jóvenes menores de 20
años y mujeres menores de 65 años sin cobertura de salud formal (Véase la Tabla 3
abajo) - con subpaquetes adicionales (añadidos al Nomenclador) de los servicios en
su mayoría preventivos para estos nuevos grupos: Los servicios para estos grupos de
reciente introducción han sido cuidadosamente seleccionados, como fue el caso de los
servicios seleccionados para el plan de beneficios original del Plan Nacer. El paquete
consolidado de todos los servicios ahora es mucho más grande en el marco del Programa
Sumar (400 servicios) que el Plan Nacer (80 servicios), debido a los grupos de reciente
introducción. Aunque los servicios de salud cubiertos por el Programa Sumar son
principalmente preventivos, ciertos servicios que atienden enfermedades catastróficas
también están cubiertos.
Tabla 3: Beneficiarios del Programa Sumar
Grupos de población por
edad Población
elegible
Población inscrita
actual con
cobertura
efectiva58
Población inscrita
con cobertura
efectiva al final del
Proyecto (Sobre la
base de objetivos
finales)
Niños menores de 6 años 1,8 1,2 0,9
57
Véase « Estudio de Financiamiento y Uso de Recursos de Efectores del Plan Nacer en las Provincias de la Fase
I », Capítulo 3. 58
Valores actuales a diciembre de 2014.
82
Grupos de población por
edad Población
elegible
Población inscrita
actual con
cobertura
efectiva58
Población inscrita
con cobertura
efectiva al final del
Proyecto (Sobre la
base de objetivos
finales) Niños de edades comprendidas
entre 6 y 9 años 1,1 0,4 0,6
Jóvenes de edades
comprendidas entre 10 y 19
años 2,9 0,9 1,5
Mujeres adultas menores de 65
años 4,1 0,9 2,1
Hombres adultos menores de 65
años (propuestos bajo este FA) 4,3 0 0,4
Total 14,3 3,5 5,4
Producido utilizando datos del Informe de Gestión del Programa Sumar de diciembre de 2014.
Los pagos por capitación del Gobierno Nacional a las Provincias ahora son
transferidos únicamente si los beneficiarios inscritos han recibido “cobertura
efectiva”, es decir, si han utilizado al menos uno de un grupo predefinido de los servicios
más esenciales - incluido en el plan de beneficios del programa - en los 12 meses
anteriores. Al igual que en el caso del Plan Nacer, los recursos monetarios recibidos por
las provincias a través de este mecanismo se utilizan para hacer los pagos a los
establecimientos de servicios de salud sobre la base de pago por servicio. El
cumplimiento de los indicadores de desempeño tanto de las provincias como de los
establecimientos de servicios de salud (incluida la observancia de los protocolos de
calidad) es verificado por una firma de auditoría externa.
Tabla 4: Indicadores trazadores del Programa Sumar
Nro. TRAZADORES
1 Inclusión oportuna de las mujeres embarazadas en los
servicios de atención prenatal (antes de la semana 13).
2 Atención de seguimiento prenatal.
3 Efectividad de la atención neonatal integral.
4 Puericultura (un año o menos)
5 Equidad en los resultados de salud dentro de la provincia
en lo que respecta a la puericultura (un año o menos)
6 Capacidad de detección de cardiopatías congénitas (CC)
7 Controles médicos para niños (entre 1 y 9 años)
8 Cobertura de vacunación para niños de 2 años
9 Cobertura de vacunación para niños de 7 años
10 Controles médicos para adolescentes (entre 10 y 19
años)
11 Promoción de la salud sexual y reproductiva y los
derechos correspondientes
83
Nro. TRAZADORES
12 Prevención del cáncer de cuello de útero
13 Atención del cáncer de mama
14 Auditoría médica de la mortalidad materno-infantil.
16. Al igual que el Plan Nacer, el Programa Sumar es muy costo efectivo, con un costo
pequeño en comparación con los presupuestos de salud provinciales. El total de gastos en el
marco del Programa Sumar representa menos del 2 por ciento de los presupuestos de salud
provinciales, en promedio. Los pagos por capitación proyectados para los grupos existentes y el
nuevo grupo (hombres adultos), para el año 2015, representan alrededor del 1,2 y el 0,4 por
ciento del gasto en salud pública provincial anual, respectivamente, en promedio (véase la Tabla
5). Una de las razones del alto impacto y la costo efectividad del programa es el alto grado de
flexibilidad y autonomía en el uso de los fondos a nivel del establecimiento de salud. El
financiamiento por lo general representa la única fuente de financiamiento, donde los
establecimientos de servicios de salud tienen autonomía en el uso de los fondos.
Tabla 5: Impacto anual del pago por capitación sobre el gasto provincial en salud pública
(en millones de US$)
Ítem Importe Porcentaje
Gasto total en salud pública provincial 9.023
Pagos por capitación total proyectados: (*) 139 1,6%
Para niños, jóvenes y mujeres de menos de 65
años 106 1,2%
Para hombres menores de 65 años 33 0,4%
Producido utilizando datos de la OMS, Base de datos global de gastos en salud Argentina) y proyecciones
del MSN
(*) Esta cifra representa los pagos por capitación esperados en el año 2015
17. El diseño del Programa Sumar fue apoyado por: (i) el conocimiento sobre las mejores
prácticas para mejorar la utilización adecuada de los servicios de salud preventiva en todos los
grupos de población; (ii) la experiencia con los sistemas de seguros de salud no contributivos en
otros países; (iii) la experiencia con las reformas en los sistemas de salud pública, como las
reformas de pago a establecimientos, así como la contratación de establecimientos y regímenes
de "separación entre comprador y proveedor" - todo ello adaptado al contexto político y
regulatorio de la Argentina; y iv) las lecciones aprendidas de la ejecución de la serie de los PAP
del Plan Nacer.
C. Focalización en la pobreza en el Programa Sumar
18. Se llevó a cabo un análisis para determinar si, de hecho, el Programa Sumar estaba
llegando a la mayoría de los pobres, utilizando los últimos datos disponibles de la Encuesta
Anual de Hogares Urbanos del año 2013. La población urbana total de menos de 65 años se
dividió en dos grupos: los que son elegibles para el Programa Sumar (por ejemplo, las personas
sin cobertura de salud), y los que no son elegibles. La siguiente tabla muestra qué proporción de
cada uno de estos grupos pertenece a cada uno de los cinco quintiles de distribución del ingreso.
84
Tabla 6: Población elegible y no elegible, y distribución del ingreso
Quintiles
de
ingresos
No
elegible Elegible Total
Q1 (el
más
pobre)
Fila 33,4 66,6 100
Columna 16,3 56,2 30,9
Q2 Fila 64,3 35,7 100
Columna 24 23,1 23,7
Q3 Fila 75,8 24,2 100
Columna 20,5 11,4 17,2
Q4 Fila 84,4 15,6 100
Columna 21,2 6,8 16
Q5 (el
más
rico)
Fila 92,3 7,7 100
Columna 17,9 2,6 12,3
Total Fila 63,4 36,6 100
Columna 100 100 100 Fuente: Cálculos propios utilizando los microdatos de la Encuesta Anual de Hogares Urbanos de 2013.
19. La tabla muestra que el 66,6 por ciento de los que están en el quintil más pobre reúne los
requisitos para ingresar al Programa Sumar (es decir, es elegible), mientras que sólo el 7,7 por
ciento de los que están en el quintil más rico reúnen los requisitos para ingresar al programa
(Filas). Al mismo tiempo, entre todos los que reúnen los requisitos para ingresar al programa, el
56,2 por ciento y el 23,1 por ciento están en los quintiles más bajos y en los segundos quintiles
más bajos, respectivamente (Columnas). Por lo tanto, alrededor del 80 por ciento de la población
elegible está en los dos quintiles más pobres. Esto indica que el Programa Sumar está bien
focalizado hacia los pobres.
85
ANEXO 5: ANÁLISIS ECONÓMICO Y FINANCIERO
ARGENTINA: Financiamiento Adicional (P154431) – Proyecto de Desarrollo de Seguros
Públicos Provinciales de Salud (P106735)
1. Introducción. En este Anexo se presenta una evaluación de los resultados del análisis
económico y financiero realizado para la financiación adicional (FA) propuesta de US$ 200
millones para el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud de Argentina
(PDSPPS), teniendo en cuenta la incorporación de un nuevo grupo de población (hombres sin
seguro menores de 65 años). Esta nueva operación también permitirá que continúe el
financiamiento de un conjunto de servicios de atención de la salud principalmente preventivos
con un alto impacto en la carga de morbilidad entre los niños de más de seis años, jóvenes, y
mujeres entre 20 y 64 años sin cobertura de salud (además de los hombres adultos sin cobertura
de salud menores de 65 años).
2. Durante la vida útil del Proyecto, que se prorrogará hasta el 30 de septiembre de 2017, se
espera que más de 1.700 vidas se salven y se espera evitar un gran número de discapacidades.
Habría un ahorro de aproximadamente 266.289 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)
sólo durante el período de ejecución del Proyecto. El número total de AVAD ganados a lo largo
del tiempo (que supera el período de ejecución del Proyecto) se espera que supere fácilmente
esta cifra, debido a que los proyectos destinados a cambiar la carga de morbilidad requieren un
período de evaluación más prolongado, teniendo en cuenta el tiempo necesario para que este tipo
de estrategia de salud muestre el impacto total. Por otra parte, debido a la naturaleza preventiva
de las intervenciones sanitarias priorizadas en este Proyecto, sólo será posible evaluar el impacto
final en la salud cuando las cohortes involucradas lleguen a la edad en la que muchos de los
factores de riesgo que este conjunto de intervenciones trata de revertir tengan su impacto.
3. Los beneficios económicos del Proyecto están asociados con el ahorro de costos del
sistema de salud que resultan de la reducción en la cantidad de hospitalizaciones (beneficios
directos), así como con la productividad económica reforzada debido a los años de vida ganados,
como consecuencia de evitar muertes prematuras y discapacidades (beneficios indirectos). Se
estima que más de 110.000 ingresos hospitalarios se evitarán en el sector de la salud pública
durante el período de ejecución del Proyecto como resultado de una reducción en la cantidad de
hospitalizaciones sobre la base de una hipótesis muy conservadora, menos del 8 por ciento al
finalizar el Proyecto. En esta hipótesis, el Proyecto obtendría un ahorro de costos en el sistema
de salud de alrededor de US$ 179,4 millones a una tasa de descuento anual del 4 por ciento. Por
otro lado, el valor actual de los beneficios de productividad - con la productividad medida sobre
la base de los ingresos anuales promedio per cápita de la Argentina - ascendería a US$ 552
millones. Como se muestra en la Tabla 1, teniendo en cuenta sólo el período de ejecución del
Proyecto, el Valor Neto Actualizado (VNA) sería de US$ 482,9 millones. La Tasa Interna de
Retorno (TIR) sería del 21,8 por ciento, y la relación costo-beneficio sería de 2,9.
86
Tabla 1 Financiamiento (FA) - Resumen de los costos y beneficios estimados
Valor Neto Actualizado o VNA (en millones de
US$) 482,9
Tasa Interna de Retorno o TIR (%) 21,8
Relación costo-beneficio 2,9
Nota: Los beneficios del VNA son iguales a los beneficios directos
e indirectos menos los costos totales del Proyecto (en millones de
US$) a una tasa de descuento anual del 4 por ciento. La relación costo-beneficio es igual a los beneficios totales divididos por
los costos totales.
4. El impacto económico del Proyecto depende de la cantidad de beneficiarios que
realmente recibe los servicios de atención de la salud a ser cubiertos por los sistemas de seguros
públicos provinciales de salud, y de los impactos en la salud de las intervenciones prioritarias
para los grupos de población seleccionados para este Proyecto.
5. Supuestos. Los costos y beneficios del Proyecto se estimaron teniendo en cuenta los
siguientes supuestos básicos:
a) Las estimaciones de la progresiva inscripción de beneficiarios y de la evolución de otras
variables clave (por ejemplo, la cobertura efectiva) se basaron en un modelo de
proyecciones financieras parametrizadas para los fines de este ejercicio.
b) El FA proporcionaría financiamiento para los pagos por capitación solamente para
hombres adultos elegibles en una Fase inicial. Financiaría los pagos por capitación para
los otros grupos de población elegibles en una segunda fase, una vez que los fondos
destinados a este grupo en el marco del Proyecto principal se hayan agotado (se estima
que esto ocurrirá alrededor de mayo de 2016). Estos factores se han tenido en cuenta en el
análisis económico.
c) El impacto del Proyecto en la salud se estimó sobre la base de las reducciones de la carga
de morbilidad en la población destinataria asociada con el conjunto de servicios de salud
cubiertos por el Proyecto de Desarrollo de Seguros públicos provinciales de salud. Los
cálculos para la reducción de la carga de morbilidad se basaron en el concepto de años de
vida ajustados por discapacidad (AVAD), que consiste en la suma de años de vida
perdidos (AVP) por mortalidad prematura en la población y años perdidos debido a
discapacidad (APD).
d) La carga de morbilidad se estimó sobre la base de los datos de mortalidad del año 2008,
por sexo y edad, de acuerdo con las principales causas de las enfermedades seleccionadas,
según lo publicado por la Dirección de Estadística e Información de Salud, dependiente
del Ministerio de Salud de la Nación.
e) El beneficio indirecto de las intervenciones sanitarias priorizadas se basó en el supuesto de
que tienen un impacto en no más de 20 de las principales causas de la enfermedad con una
efectividad de no más del 10 por ciento de reducción en los AVP debido a la mortalidad
prematura, con algunas excepciones como causas maternas y perinatales, que les permitió
una mayor eficacia (entre el 20 y el 25 por ciento).
f) Un segundo tipo de beneficio - un beneficio directo - se relacionó con reducciones
estimadas en la cantidad de ingresos hospitalarios de la población destinataria, debido al
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impacto de las intervenciones prioritarias. La reducción en la cantidad de ingresos
hospitalarios tiene como resultado un ahorro significativo de los costos para el sistema
hospitalario. El ejercicio llevado a cabo supuso una reducción de hasta un 8 por ciento en
los ingresos hospitalarios totales de la población destinataria.
g) Los costos de hospitalización diarios se estimaron en US$ 250, y los beneficios debidos al
ahorro de tiempo y el transporte de pacientes y familiares no fueron tomados en cuenta.
h) Para el cálculo de la ganancia de la productividad, el beneficio económico por cada año de
vida perdido se supuso que es igual al ingreso anual promedio nacional per cápita
(aproximadamente US$ 14.715 anuales).
6. Resumen de costos y beneficios: El análisis tiene en cuenta los costos financieros totales
del Proyecto y una estimación de sus beneficios económicos directos e indirectos. Los
componentes asociados con la inversión, asistencia técnica y administración del Proyecto están
incluidos en los costos. El costo total del Proyecto a las tasas actuales es de US$ 260 millones.
7. Se calcularon los beneficios económicos directos sobre la base de los ahorros en los
gastos hospitalarios derivados de la disminución en la cantidad de hospitalizaciones de la
población destinataria por causas asociadas a las intervenciones sanitarias priorizadas por el
Proyecto. En una hipótesis conservadora, se estimó que la reducción en la cantidad de ingresos
hospitalarios era de 100.000. Esta cifra representa una disminución en la cantidad de ingresos
hospitalarios de la población destinataria de menos del 8 por ciento sólo al final del período de
ejecución del Proyecto. El valor actual de los ahorros para el sistema de salud pública,
descontado a una tasa del 4 por ciento representa US$ 179,4 millones durante el período de
ejecución del Proyecto. Este análisis no incluye los costos de transporte y alimentación asociados
con el cuidado de un familiar enfermo.
8. Los beneficios económicos indirectos se calcularon de acuerdo con las ganancias de
productividad derivadas de la mejora de las condiciones de salud de la población destinataria
medidas en términos de los AVAD ganados debido al Proyecto, que resultan de la adición de los
AVP por mortalidad prematura y los APD. La Tabla 2 muestra las estimaciones anuales del
impacto en la salud del Proyecto, teniendo en cuenta la totalidad de la población destinataria. El
impacto en la salud se ve afectado por el nivel de inscripción alcanzado en cada año de ejecución
del Proyecto.
Tabla 2: Estimaciones del impacto en la salud
2015 2016 2017
Población elegible (en millones)
4,3
14,6
14,6
Población inscrita con cobertura
efectiva (en millones) 0,2 5,2 5,4
AVP por muerte prematura evitados 1,645 47,993 37,309
APD evitados 2,654 99,481 77,207
AVAD ganados 4,299 147,444 114,516 Fuente: Preparado por los autores
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9. Asumiendo un valor económico de US$ 14.715 por cada año de vida ganado, durante el
período de ejecución del Proyecto propuesto, los beneficios económicos directos e indirectos
descontados a una tasa del 4 por ciento ascenderían a US$ 731,3 millones. Como consecuencia,
el Valor Neto Actualizado del Proyecto sería de US$ 482,9 millones. La Tasa Interna de Retorno
(TIR) sería del 21,8 por ciento, y la Relación Costo-Beneficio sería de 2,9.
Tabla 3: Resumen de costos y beneficios estimados
en miles de US$, descontados al 4%
Año
Valor
actualizado del
costo total del
Proyecto
Valor
actualizado de
los beneficios
Valor neto
actualizado
2015 33,4 32,1 -1,3
2016 130,1 383,9 253,8
2017 84,9 315,3 230,4
Subtotal 248,4 731,3 482,9
TIR 21,8%
Relación costo-beneficio 2,9 Fuente: Preparado por los autores
10. Nótese que los cálculos de los beneficios no incorporan los APD evitados, ya que no se
les dio un valor económico. Por lo tanto, las cifras presentadas subestiman significativamente los
beneficios del Programa y su TIR.
11. Por último, la Tabla 4 presenta los resultados del análisis de sensibilidad realizado. En el
análisis de sensibilidad, se consideraron dos hipótesis alternativas, una hipótesis de máxima y
una hipótesis de mínima. En estas hipótesis alternativas, se hacen diferentes hipótesis sobre el
impacto del programa sobre la carga de morbilidad (como se informa en la Tabla). Además, la
hipótesis de mínima asume una tasa de descuento del 10% en lugar del 4%. En las tres hipótesis,
se determinó que la Tasa Interna de Retorno variaba entre el 19,5 por ciento y el 34,3 por ciento.
El Valor Neto Actualizado oscilaba entre US$ 81,2 millones y US$ 482,9 millones, mientras que
la Relación Beneficio-Costo oscilaba entre 1,3 y 4.
Tabla 4: Análisis de sensibilidad
Hipótesis
de
referencia
Hipótesis
de máxima
Hipótesis de
mínima
Tasa de descuento 4% 4% 10%
Reducciones en la carga de
morbilidad (en %) 10 15 8
VNA (en millones) 482,9 734,1 81,2
TIR (en %) 21,8 34,3 19,5
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B/C 2,9 4 1,3 Fuente: Preparado por los autores
12. Justificación de la Provisión del Sector Público y del Valor Agregado del Banco: De
acuerdo al asesoramiento del Banco Mundial sobre la realización de análisis financieros y
económicos, las principales razones que justifican la intervención del sector público incluyen la
corrección de las fallas del mercado, la incorporación de las externalidades o efectos
secundarios, preocupaciones de redistribución, sociales y políticas. En este caso, mientras que se
podría presentar una serie de argumentos de por qué la acción pública es importante, el más
importante es la necesidad de intervención por razones de redistribución.
13. Como se muestra en el Anexo 4 (Sección D), los beneficiarios elegibles en este caso
serían personas en los quintiles de ingresos más bajos. Sin la intervención del sector público en
la prestación de asistencia sanitaria a este grupo vulnerable de personas - una intervención
redistributiva - estas personas no tendrían acceso a una atención sanitaria adecuada. El FA
propuesto proporcionaría recursos adicionales para este fin, que ayudaría a garantizar el uso
óptimo de los fondos públicos para maximizar el impacto redistributivo de estos fondos en el
sector de la salud.
14. Por último, el papel del Banco Mundial es fundamental. Entre otras cosas, la
participación del Banco permite la provisión de asistencia técnica de alta calidad, la participación
en el diálogo político, la capacidad de beneficiarse de la experiencia internacional y otras formas
de apoyo que no estarían tan fácilmente disponibles si se retirara el financiamiento del Banco. El
Banco ha sido, y continúa siendo, un socio clave para ayudar al país en su camino hacia la CUS
efectiva, que es un objetivo fundamental para el país, así como para el Banco.
