Paranit A4 ok - EDUKAFARM...viac informácií na mediNews 3/2007 O čom sa dočítate v tomto čísle 106 Terapia obezity s.109 MUDr.Táňa Staňková,Centrum pre poruchy metabolizmu

3 / 2007

ČASOPIS PRE LEKÁROV A FARMACEUTOV

OBSAH

Terapia obezity4.3.2.1 - profil

Porovnanie účinnostivybraných preparátov naodstránenie ušného mazu

Molekula štvrťroka – tolperison

Inkontinencia moču

Terapia obéznych pacientovs diabetes mellitusDIALEVEL- profil

Alzheimerova choroba

Aktinomykotický zápal malej panvy

Veľký malý problém – voš detskáPARANIT- profil

Karcinóm prsníka

Najnovšie poznatky o liečbe astmy

Hemoroidy – príčiny ochoreniaa možnosti liečby

Liečba a prevenciaosteoporózy

Novinky v liečbe opakovanýchvaginálnych mykóz

KONCEPCIA: periodická forma edukácie v oblasti OTC + Rx liečiv z pohľadu farmakológie a klinickej praxe

DISTRIBÚCIA: zadarmo na adresy lekárov a lekární

VYDAVATEĽ: Edukafarm, spol. s r. o.Brabcova 1159/2, Praha 4-Podolí, ČRtel.: +420 2 24 25 24 35, fax: +420 2 22 51 60 48Ružová dolina 6, 821 08 Bratislava, SRtel.: 02-50 22 13 97, fax: 02-50 22 13 98

RIADITEĽ SPOLOČNOSTI: PharmDr. Zdeněk ProcházkaZástupca pre SR: Mgr. Janka Osuská

ŠÉFREDAKTOR: MUDr. Jiří Slíva

REDAKČNÁ RADA SRPredseda: Prof. MUDr. Pavel Švec, DrSc.,Katedra farmakológie a toxikológie FaF UK, Bratislava Doc. MUDr. Marián Bátovský, CSc.,III. interná klinika LF UK, Bratislava MUDr. Peter Blaško,Gynekologické oddelenie NsP Ružinov, Bratislava Prof. RNDr.Viliam Foltán, CSc.,Katedra ORF FaF UK, Bratislava RNDr. MUDr. Jozef Halko, Oddelenie klinickej farmakológie Prof. MUDr. Jozef Holomáň, CSc.,Subkatedra klinickej farmakológie, SZU, Bratislava MUDr. Etela Janeková, SÚSCH Bratislava Doc. MUDr. Pavel Jarčuška, CSc.,Klinika infekčných chorôb LF UPJŠ, Košice Prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc.,Farmakologický ústav LF UK, Bratislava MUDr. Ján Lietava, CSc., II. interná klinika LF UK, Bratislava MUDr. Pavol Masaryk, CSc.,Národný ústav reumatických chorôb, Piešťanyh. doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD.,Urologická klinika FNsP J. A. Reimana, PrešovProf. MUDr. Ján Murín, CSc., 1. interná klinika LF UK, BratislavaProf. MUDr. Juraj Péč, CSc., Kožná klinika JLF, Martin MUDr. Andrej Švec, PhD., Ortopedická klinika LF UK, Bratislava

REDAKČNÁ RADA ČRPredseda: Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.,Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc.,II. interní klinika 1. LF UK a VFN, PrahaMUDr. Martin Anders, PhD, Psychiatrická klinika 1. LF UK, PrahaJ. Lyle Bootman, PhD,College of Pharmacy,The University of Arizona, USAMUDr. Marcela Bradáčová, IDVPZ, Brno, primární péčeProf. MUDr. Jana Hercogová, CSc.,Dermatologická klinika FN Motol, PrahaPrimářka MUDr. Iva Holmerová, Gerontocentrum Praha 8PharmDr. Lubomír Chudoba,prezident České lékárnické komoryPrimář MUDr. Pavol Jablonický, ORL klinika FN Motol, PrahaDoc. MUDr.Václav Jirásek, DrSc.,Gastroenterologické centrum 1. LF UK a VFN, PrahaProf.Tomas Klima, MD, PhD.,Texas Heart Institute, Houston,Texas, USAEva Klima, MD, praktická rodinná lékařka, Dallas, USADoc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc.,Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, PrahaRNDr. Dagmar Nová,Ústřední poradní sbor pro léčivé rostliny MZ ČR, PrahaRNDr. Ludmila Oliveriusová, CSc., SVI, KladnoMUDr. Martina Olejárová, CSc., Revmatologický ústav, PrahaProf. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., Revmatologický ústav, PrahaDoc. MUDr.Vít Petrů, CSc.,Alergologické odd. Nemocnice Na Homolce, PrahaPharmDr. Lenka Práznovcová, PhD.,Farmaceutická fakulta UK, Hradec KrálovéRNDr.Vlasta Procházková, CSc., IDVPZ, Brno, farmaciePharmDr. Josef Suchopár, Infopharm, PrahaProf. RNDr.Václav Suchý, DrSc.,Veterinární a farmaceutická univerzita, BrnoDoc. MUDr. Karel Šonka, CSc.,Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, PrahaProf. MUDr. Jan Štěpán, DrSc.,III. int. klinika 1. LF UK a VFN, PrahaDoc. RNDr. Jiří Vlček, CSc.,Farmaceutická fakulta UK, Hradec KrálovéProf. MUDr. Zdeněk Zadák, DrSc.,Klinika geront. a metabolická, LF UK, Hradec KrálovéProf. MUDr.Tomáš Zima, DrSc.,Ústav biochemie, 1. LF UK a VFN, PrahaProf. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc.,Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK aVFN, Praha

ODBORNÁ REDAKCIA: MUDr. Pavel Kostiuk, CSc.

JAZYKOVÁ REDAKTORKA: PhDr. Eva Flonteková

GRAFICKÁ ÚPRAVA: layout architects, s.r.o.

Číslo 3, ROČNÍK 5, 3/2007Registrované pod č. MK SR 3022/2003

ISSN 1336-3239105

Obsah

3/2007

ČASOPIS PRE LEKÁROV A FARMACEUTOV

Editoriál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 108

Terapia obezity

MUDr.Táňa Staňková. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 109

4.3.2.1 - profil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 112

Porovnanie účinnosti in vitro vybraných preparátov

na odstránenie ušného mazu zo zvukovodu

dr n. med. Piotr Rapiejko, lek. Jacek Usowski, dr n. med.Andrzej Wojdas,

Prof. dr. hab. med. Dariusz Jurkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 114

Rx molekula štvrťroka – tolperison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 118

Je inkontinencia moču akútnym stavom?

Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 120

Terapia obéznych pacientov s diabetes mellitus 2.typu

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MUDr. Denisa Ždárská - Janíčková,

MUDr. Lucie Doležalová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 126

DIALEVEL - profil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 130

Alzheimerova choroba

MUDr. Roman Jirák, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 132


MUDr. Michal Kellner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 136

Veľký malý problém – voš detská

MUDr.Veronika Slabáková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 139

PARANIT - profil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 142

Karcinóm prsníka

Prof. MUDr. Stanislav Špánik, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 144

Najnovšie poznatky o liečbe astmy, ich praktická aplikácia

Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 147

Hemoroidy – príčiny ochorenia a možnosti liečby

MUDr. Jozef Klucho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 152

Liečba a prevencia osteoporózy

MUDr. Daniel Čierny, MUDr. Zdenko Killinger, PhD.,

Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 155

Novinky v liečbe opakovaných vaginálnych mykóz

Záznam z tlačovej konferencie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 158

viac informácií na www.edukafarm.sk

mediNews 3/2007

O čom sa dočítate v tomto čísle

106

Terapia obezity s.109

MUDr.Táňa Staňková, Centrum pre poruchy metabolizmu

a výživy, Praha

� Obezita je ochorením 21. storočia. Za účelom jej liečby bolvyvinutý celý rad terapeutických postupov. Autorka článku sa

preto zameriava na úlohu, respektíve postavenie prípravkov zo

skupiny potravinových doplnkov, ktoré sú v tejto indikácii

dostupné.

Porovnanie účinnosti in vitro

vybraných preparátov na odstránenie

ušného mazu zo zvukovodu s. 114

dr n. med. Piotr Rapiejko, lek. Jacek Usowski, dr n. med.Andrzej

Wojdas, Prof. dr. hab. med. Dariusz Jurkiewicz

Otorinolaryngologická klinika,Vojenský lekársky inštitút,Varšava, Poľsko

� Článok zachytáva in vitro uskutočnenú štúdiu, v ktorej sahodnotila účinnosť rôznych prípravkov určených na odstránenie

ušnej mazovej zátky.

Rx molekula štvrťroka - tolperison s. 118

� Tolperison je svalové myorelaxancium, ktoré sa zaraďuje medzi

praktickými lekármi k najužívanejším.V tomto krátkom súhrne je

poukázané na jeho základné farmakologické vlastnosti a doterajšie

klinické skúsenosti.

Je inkontinencia moču

akútnym stavom? s. 120

Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD., Urologické oddelenie NsP Skalica

� Súhrnný článok, ktorý rozoberá súčastné možnosti liečby

inkontinencie moču.

Terapia obéznych pacientov

s diabetes mellitus 2.typu s. 126

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MUDr. Denisa Ždárská -

Janíčková, MUDr. Lucie Doležalová, Interná klinika FN Motol

� Takmer 90 % diabetikov 2. typu trpí nadváhou alebo obezitou,

ktoré ďalej zhoršujú diabetes samotný. Autori článku diskutujú o

otázke, ako von z tohto circulus vitiosus.

Alzheimerova choroba s. 132

MUDr. Roman Jirák, CSc., Psychiatrická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

� Alzheimerova choroba patrí k najčastejším neuropsychiatrickým

ochoreniam. Autor článku sumarizuje jej základné klinické prejavy a

zároveň poukazuje na dostupné možnosti liečby.

Aktinomykotický zápal malej panvy s. 136MUDr. Michal Kellner, Gynekologicko-pôrodnícka klinika FN Nitra

a UKF v Nitre

� Zápalové ochorenie malej panvy vyvolané baktériami rodu

Actinomyces prebieha obvykle subchronicky alebo chronicky.

Autor sa zameriava na diferenciálnu diagnostiku a základné

terapeutické postupy.

Veľký malý problém – voš detská s. 139

MUDr.Veronika Slabáková, Kožné oddelenie,

Krajská nemocnica, Pardubice

� Problém zavšivenia je stále aktuálny.Vedľa klasických insekticídov

(pedikulicíd), máme k dispozícii i nové prípravky s obsahom

rastlinných olejov.

Karcinóm prsníka s. 144

Prof. MUDr. Stanislav Špánik, CSc., Onkologický ústav sv. Alžbety,

Bratislava

� Rakovina prsníka - ako najčastejšie nádorové ochorenie

žien. Článok sa zaoberá súčasnými možnosťami jej liečby.

Najnovšie poznatky o liečbe astmy, ich praktická aplikácia s. 147

Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD., OKIA-OUSA, Bratislava

� Článok sa zaoberá súčasnými možnosťami liečby astmy, a to

aj pri využití najnovších liečebných postupov - monoklonálnych

protilátok, antileukotriénov a i.

Hemoroidy - príčiny ochorenia a možnosti liečby s. 152

MUDr. Jozef Klucho, Súkromná gastroenterologická ambulancia,

Nové Zámky

� Hemoroid je charakterizovaný ako rozšírenie žíl v oblasti

análneho otvoru spoločne so zasiahnutím okolitého tkaniva. Jeho

liečba môže byť invazívna alebo konzervatívna.

Liečba a prevencia osteoporózy s. 155


Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc, V. interná klinika LF UK a FNsP Bratislava

� Osteoporóza je metabolické ochorenie skeletu charakterizované

úbytkom kostnej hmoty. Súčasná medicína však túto diagnózu vie

pomerne spoľahlivo liečiť. Autori článku sa zameriavajú

predovšetkým na využitie vitamínu D.

Novinky v liečbe opakovaných vaginálnych mykóz s. 158

� Reportáž z tlačovej konferencie.

107viac informácií na www.edukafarm.sk

mediNews 3/2007

What you will find in this issueObesity Treatment p. 109

Táňa Staňková, MD, Centre for Disorders of Metabolism and Nutrition, Prague

� Obesity is a disease of 21st century. Many therapeutic approaches

have been developed so far in order to treat this condition. In the

article the author discusses the role of various food supplements in

the current medicine.

The Comparison of Efficacy of DifferentPreparations for Ear-Wax Removal p. 114

Piotr Rapiejko, MD, Jacek Usowski, MD,Andrzej Wojdas, MD,

Prof. Dariusz Jurkiewicz, MD

Clinic of Otorhinolaryngology,Warsaw, Poland

� The article describes an in vitro study, where the efficacy of

different preparations in wax-removal was evaluated.

Tolperison p. 118

� Tolperison is a muscle relaxant, which belongs to the most

famous drugs used among GPs.The article summarizes its most

important pharmacological properties and clinical experiences.

Is Urine Incontinence an Emergency Condition? p. 120

Ass. Prof. Josef Marenčák MD, PhD., Department of Urology, NsP Skalica

� According to International Continence Society, incontinence of

urine is a part of lower urinary tract symptoms.The article gives a

comprehensive overview of current pharmacotherapy.

Management of Obesity in Type 2 Diabetic Patients p. 126

Prof. Milan Kvapil, MD, PhD., Denisa Žďárská–Janíčková MD,

Lucie Doležalová MD, Department of Internal Medicine,Teaching

Hospital in Motol, 2nd Faculty of Medicine, Prague

� Nearly 90 % of type 2 diabetic patients suffer from overweight

or obesity which is causally associated with emerging and

progression of diabetes.

Alzheimer Disease p. 132

Roman Jirák, MD, PhD., Psychiatric Clinic, 1st Faculty of Medicine,

Charles University, Prague

� Alzheimer disease is one of the most frequent neuropsychiatric

disorders.The author depicts its basic clinical signs as well as its

therapeutic modalities.

Actinomycotic Inflammation of Pelvis Minor p. 136

Michal Kellner, MD, Department of Gynecology and Obstetric,Teaching

Hospital, Nitra

� Pelvic inflammatory disease caused by bacteria Actinomyces

is a chronic or sub-chronic disease.The author summarizes the

differential diagnosis and basic therapeutic approaches.

Lice – Little Big Problem p. 139

Veronika Slabáková, MD, Department of Dermatology, District Hospital,

Pardubice

� The problem of pediculosis is still very emerging. Alongside of

classical insecticides, a new mode of treatment based on plant oils

was developed.

Breast Cancer p. 144

Prof. Stanislav Špáník, MD, PhD., Department of Oncology, St.

Elisabeth’s Hospital, Bratislava

� Breast cancer is known as the most prevalent cancer disease in

women.The author summarizes its current therapeutic approaches.

News in Treatment of Bronchial Asthma p. 147

Ass. Prof. Martin Hrubíško, MD, PhD., OKIA-OUSA, Bratislava

� The article reviews the treatment of asthma, including the use of

monoclonal antibodies, antileucotriens etc. as the newest

therapeutic approach.

Hemorrhoids – Etiology and Treatment p. 152

� Hemorrhoid is a mass of dilated veins in swollen tissue at the

margin of the anus or nearby within the rectum.The treatment may

be either invasive or conservative.

Treatment and Prophylaxis of Osteoporosis p. 155

Martin Čierny, MD, Zdenko Killinger, MD, PhD., Prof. Juraj Payer, MD, PhD.,

5th Internal Clinic,Teaching Hospital, Bratislava

� Osteoporosis is a skeletal metabolic illness characterized by loss

of bone mass. However, nowadays, current medicine can both

effectively and safely help to patients with this disorder.The authors

mainly discuss the role of vitamin D.

News in the Treatment of Recurring Vaginal Mycosis p. 158

� A report from a briefing.

108

Editoriál

Vážený čtenáři,

současně se začátkem nového školního roku,

podobně jako jistě pilní studenti, máte možnost

i Vy spočinout alespoň na pár chvil v rozjímání

nad stránkami letošního třetího čísla časopisu

Edukafarm-mediNEWS.Věřím, že léto jste strá-

vili alespoň částečně odpočinkem a snad právě

v tento čas budete mít opravdu chuť oprášit si

některé znalosti a nebo se společně s námi

pustit do diskuzí nad tématy, která jsme pro vás

společně s redakčním sborem pro tentokrát přichystali. Společně nahlédneme, jenom namát-

kou, například do problematiky přípravků užívaných při léčbě nadváhy či obezity, a to i s při-

hlédnutím ke stále se zvětšujícímu portfoliu potravinových doplňků často doporučovaných

v této indikaci.

Jistě blízkým tématem velké části našich pacientů, byť často ne veřejně přiznávaným jsou

hemoroidy. Jedná se zcela jistě o problém spadající do rukou proktologa, ale soudě dle své

osobní zkušenosti se pacienti obracejí s prosbou o radu i na nás, ne-proktology. Zařadili jsme

proto, dle mého názoru zajímavý článek na toto téma, který podává relativně ucelený pohled

na možnosti současné léčby tohoto nepříjemného onemocnění.

Přinášíme i zajímavé pohledy na léčbu osteoporózy, léčbu zavšivení, karcinomu mléčné žlázy,

astmatu, ale i celé řady dalších onemocnění.

Samozřejmě ani v tomto čísle nechybí již velmi dobře zaběhnutá rubrika Molekula čtvrtletí, ve

které jsme se tentokrát zaměřili na tolperison.

Pevně věřím, že i nyní se alespoň na chvíli zastavíte nad stránkami tohoto časopisu a že

informace, které v něm naleznete, budou pro vás nejen zajímavé, ale i podnětné.

S přáním příjemně stráveného babího léta

MUDr. Jiří Slíva šéfredaktor

Iba veľmi málo prípadov nad-

váhy a obezity sú „sekundár-

ne“. Odhaduje sa, že endokri-

nopatiou trpí menej ako 5 %

obéznych. Hypothyreóza ani hy-

perkortizolizmus nie sú príčinou

ťažkých alebo dlhodobých vzo-

stupov hmotnosti bez toho, aby

mali svoje zreteľné prejavy.

Úplná väčšina ľudí priberá

preto, lebo v minulosti došlo, ale-

bo stále dochádza k nerovnová-

he medzi množstvom energie

prijatej v strave a energie, spotre-

bovanej v organizme. Je nepo-

chybné, že pandémia obezity je

dôsledkom moderného, fyzicky pohodlného života. Ľudia

prestali ťažko fyzicky pracovať a súčasne získali takmer

neobmedzený prístup k energeticky bohatej strave. Rovnako

nepochybné je i to, že medzi ľuďmi existujú značné rozdiely

v schopnosti ukladať prebytočnú energiu v podobe tukového

tkaniva - inak povedané - existuje dispozícia pre ľahké ukladanie

tukových zásob aj pri mierne pozitívnej energetickej bilancii.

Veľmi triezvy odhad 40 % podielu osôb s obezitou a závaž-

nou nadváhou (závažnou svojím rizikom) v dospelej populácii

znamená asi 2,5 milióna potenciálnych pacientov. Obezitológov

je pritom v našej republike niekoľko desiatok. Z toho vyplýva

niekoľko záverov:

a. Do špecializovanej obezitologickej starostlivosti nie je možné

poslať bez uváženia každého, kto má problémy s chudnutím.

Pokiaľ to tak bude, nebudeme schopní poskytnúť starostlivosť

pacientom so závažnou a komplikovanou obezitou.

b. S väčšinou prípadov nadváhy a obezity - ľahkými a nekom-

plikovanými - sa vôbec nemôže zaoberať zdravotnícky systém.

Títo ľudia musia hľadať pomoc v redukčných kluboch a porad-

niach pre výživu.

c. Aby tomu tak bolo, musia najmä praktickí lekári poskytnúť

svojim pacientom základné informácie o redukčných postupoch.

FARMAKOTERAPIA

Dietetiká, výživové doplnky

Základom terapie obezity je

vždy racionálny redukčný režim,

vrátane zmeny stravovacích ná-

vykov, kaloricky kontrolovanej

stravy a zvýšenej fyzickej aktivity.

Neoddeliteľnou súčasťou každé-

ho diétneho režimu by mala byť

vláknina. Vlákniny sa delia na

rozpustné a nerozpustné, každý

typ má iné vlastnosti a indikácie.

Nerozpustná vláknina (celulóza,

lignín) neznižuje absorpciu cu-

krov a tukov, urýchľuje pasáž

tráviacim traktom a zväčšuje objem stolice. Preto je vhodná na

liečbu divertikulózy a zápchy, ale nie je vhodná na chudnutie.

Dokonca môže zvýšiť pocit hladu. Vo vode rozpustná vláknina

(glukomanan, galaktomanan, kyselina alginová, inulín) spomaľuje

evakuáciu žalúdka, spomaľuje a znižuje absorpciu glukózy, znižuje

vstrebávanie tukov, vedie ku zníženiu koncentrácie cholesterolu

a spôsobuje zmeny v zložení mikroflóry v hrubom čreve.

Hlavnými indikáciami sú obezita, hyperlipidémia a diabetes

mellitus typu 2.Vláknina tohto typu je najvhodnejším výživovým

doplnkom pri chudnutí. Dôležité je dostatočné dávkovanie.

Pektínu treba užiť niekoľko desiatok gramov denne, psyllia

10-15 g/deň, galaktomananu 6 g/deň. Vhodnou vlákninou je

glukomanan, odporúča sa užívať 3-4 g/deň.

Rozdiel v dávkovaní je daný nielen schopnosťou prijímať

vodu a zväčšovať objem, ale aj rozdielnou viskozitou. Tá má

zásadný význam pri vstrebávaní živín. Napríklad, glukomanan je

30-50-krát viskóznejší ako pektín.Vlákninu užívame 15-30 minút

pred hlavným jedlom, zapíja sa aspoň 200 ml tekutiny.

Problematické je dlhodobé podávanie skorocelovej vlákniny.

Rozomleté semená skorocelu, ktoré obsahujú psyllium a ispa-

ghulu, zároveň obsahujú až 5 % kyseliny fytovej, ktorá silne viaže

minerálne látky a pri dlhodobom používaní môže spôsobovať

nedostatok vápnika a horčíka. Ďalším nádejným polysacharidom

je chitosan.Vzniká hydrolýzou chitínu, ktorý je stavebným poly-

sacharidom schránok kôrovcov a bezstavovcových živočíchov.

Vedecké štúdie pre chitosan nie sú síce veľmi priaznivé,

technologickými úpravami však možno účinok chitosanu zvýšiť -

zväčšiť jeho viskozitu a vyriešiť jeho malú účinnosť v zásaditom

prostredí tenkého čreva. Doteraz predávaný chitosan je málo

viskózny a odporúčané dávky sú nedostatočné.

Často sa v prípravkoch na chudnutie nachádza karnitín. Je

súčasťou systému enzýmu karnitínacyltransferázy, čo umožňuje

transport mastných kyselín do mitochondrií, kde dochádza

k oxidácii mastných kyselín a tvorbe energie. Karnitín môže

Obezita má stále zvláštne postavenie -

takmer všetci uznávajú, že ide o vážny

zdravotný i spoločenský problém (spolu

s fajčením sa zaraďuje na prvé miesto

k ovplyvniteľným rizikovým faktorom).

Mnohí lekári vidia dokonca v obezite taký

vážny problém, že podmieňujú liečenie vo

svojej špecializácii podstatným schudnutím.

I napriek tomu sa neustále stretávame

s absenciou prístupov k obezite v duchu

medicíny založenej na dôkazoch.

Terapia obezityMUDr. Táňa Staňková

Centrum pro poruchy metabolismu a výživy, Praha

Tab. 1 Kategórie telesnej hmotnosti podľa indexu telesnej hmotnosti

BMI Kategória Riziká

18,5-24,9 norma minimálne

25,0-29, 9 nadváha nízke až ľahko zvýšené

30,0-34,9 1. stupeň zvýšené

35,0-39,9 2. stupeň vysoké

>40,0 3. stupeň veľmi vysoké

BMI= telesná hmotnosť [kg]/(telesná výška [m])2


Z klinickej praxe

v dávke 4 g denne zvyšovať fyzickú výkonnosť (zvyšuje utilizáciu

tukov a chráni glykogén v svaloch).Vplyv karnitínu na chudnutie

sa zatiaľ dostatočne nepreukázal vedeckými štúdiami.

Ďalším výživovým doplnkom na chudnutie je kyselina hydro-

xycitrónová (HCA, citrín), ktorá sa nachádza v rastline Garsinia

cambogia. Obmedzuje tvorbu citrátlyázy, znižuje tvorbu malonyl-

CoA a podporuje funkciu karnitínacyltransferázy. Výsledkom je

zvýšená tvorba glykogénu a glukózy, čo spôsobuje pocit

nasýtenia. Dostatočnou dávkou sú 2 g HCA denne. Väčšina

výrobkov obsahuje len malé množstvo extraktu, obsahujúceho

50-70 % kyseliny hydroxycitrónovej.

Mnohé prípravky, ktoré sú určené na chudnutie, obsahujú

chróm. Je súčasťou glukózového tolerančného faktora, ktorý

zvyšuje účinok inzulínu. Chróm znižuje koncentráciu glukózy

u pacientov so zvýšenou glykémiou, preto sa odporúča pacien-

tom s diabetom 2. typu na zníženie glykémie. Podávanie chrómu

obéznym pacientom je neopodstatnené, a môže naopak pocit

hladu zvyšovať svojím hypoglykemizujúcim účinkom.

V rámci redukčných režimov je možné použiť aj ďalšie rôzne

výživové doplnky - fytofarmaká - na uľahčenie a na podporu

zníženia hmotnosti. Novinkou na trhu je prípravok XL to S

(Omega Pharma, Francúzsko), súčasťou ktorého je 5 rastlinných

výťažkov. Extrakt z pomaranča obsahuje synefrin, látku, ktorá

aktivuje receptory beta3, nachádzajúce sa na vonkajšej vrstve

buniek tukového tkaniva. Tento mechanizmus aktivuje

termogenézu podporou spaľovania tukov.Výťažok z grapefruitu

obsahuje enzýmy, ktoré taktiež podporujú degradáciu lipidov.

Výťažok zo zeleného čaju obsahuje kofeín, ktorý blokuje enzým

fosfodiesterázu, zodpovedného za tvorbu triacylglycerolov,

okrem toho odstraňuje únavu, ktorá je sprievodným javom

redukčných režimov a má diuretický účinok. Ďalšou zaujímavou

látkou je výťažok z artičoky. Artičoka obsahuje cynarín, ktorý

ochraňuje pečeňové bunky, podporuje sekréciu žlče a obme-

dzuje syntézu cholesterolu v pečeni. Zvýšenie tvorby žlče priaz-

nivo ovplyvňuje pocit plnosti a nadúvania. Výťažok z petržlenu

má veľmi dobrý diuretický účinok a pomáha odstraňovať opu-

chy spôsobené retenciou vody.

Podobne pôsobia výživové doplnky z radu 4.3.2.1 (Arko-

pharma, Francúzsko). Okrem extraktu z pomaranča a zeleného

čaju (pozri vyššie) Yunnan Tuo Cha (podpora lipolýzy) obsahujú

výťažok z guarany (pôsobia stimulačne), ďalšie extrakty majú

diuretický účinok a pôsobia proti opuchom (čakanka, celer),

odstraňujú nadúvanie a podporujú trávenie (napr. čakanka,

fenikel a mäta). V prípravkoch sa nachádzajú aj ďalšie rastlinné

extrakty, ktoré spolu podporujú lipolýzu, pôsobia detoxikačne

a väčšina z nich rovnako pôsobí ako antioxidant. Extrakt z koly

a rastlinné extrakty, ktoré obsahujú kofeín, pomáhajú (okrem

podpory odbúravania tukov) vďaka stimulačnému účinku

odstraňovať únavu, ktorá je sprievodným javom redukčného

režimu.

Uvedený typ výživových doplnkov môže vhodne podporiť

a uľahčiť priebeh chudnutia a odstrániť niektoré zdravotné

ťažkosti sprevádzajúce redukčné režimy, a preto je ich odporú-

čanie v uvedených prípadoch vhodné.

ANTIOBEZITIKÁ

Dnes existujú na trhu len dve moderné antiobezitiká:

sibutramín a orlistat. Rozhodne by sa mali predpisovať ako sú-

časť komplexného prístupu - iba tak môžu pomôcť v dodržia-

vaní režimu a zlepšiť výsledok liečby. Sibutramín, selektívny

inhibítor spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu

zosilňuje prirodzené mechanizmy, ktorými telo reaguje na

príjem potravy. Nejde o anorektikum, ktoré potláča chuť do

jedla, ale o látku, ktorá zosilňuje dodržiavanie redukčného

stravovacieho režimu. Je indikovaný pri akomkoľvek stupni obe-

zity, ak existuje problém nedostatočnej tolerancie obmedze-

ného množstva potravy. Orlistat zlepšuje výsledky hmotnosti aj

tam, kde sa obmedzenie tukov (a tým i energetickej hodnoty

stravy) celkom nedodržiava. Jeho pôsobením sa časť triacylglyce-

rolov nevstrebáva a nepodieľa sa na energetickom príjme. Pred-

pisovanie sibutramínu a orlistatu nie je viazané na určitú odbor-

nosť. Tam, kde si liek hradí chorý, neexistuje žiaden dôvod, aby

ho v indikovaných prípadoch nepredpísal praktický lekár.

BARIATRICKÉ VÝKONY

Chirurgický výkon pre obezitu predstavuje v indikovaných

prípadoch štandardný prístup, indikácia je v kompetencii kva-

lifikovaného obezitológa.Adjustabilná bandáž žalúdka je metóda

bezpečná a účinná, ale nemení potrebu redukcie stravy, pretože

tak, ako sibutramín, len uľahčuje dodržiavanie nevyhnutných

obmedzení tým, že falošne navodzuje, resp. zosilňuje prirodzené

pocity nasýtenia a sýtosti.

ZÁVER

Lekár prvého kontaktu, najmä praktický lekár, aj lekárnik mu-

sia byť pre osoby s nadváhou zdrojom správnych informácií

o spôsobe a možnostiach racionálnej redukcie telesnej hmot-

nosti. Chudnutie si vyžaduje dlhodobú podporu, tá by v prípade

osôb s nadváhou a miernou obezitou mala spočívať v mimo-

zdravotníckych aktivitách, založených predovšetkým na behavio-

rálnych, diétnych a pohybových prístupoch. Ambulancie pre

obéznych by sa potom mohli zamerať na komplexnú starost-

livosť o ťažko obéznych, obéznych so závažnými následkami

obezity a na indikáciu chirurgickej liečby obezity.

Literatúra u autorky.

110 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

Úvod

Význam obezity ako rizikového faktora kardiovaskulárnych

i ďalších ochorení neustále narastá. V dôsledku nejednotnosti

etiopatogenézy obezity sa v mnohých prípadoch odporúča, aby sa

liečba uskutočňovala pod kontrolou lekára - najmä u diabetikov,

u pacientov bezprostredne po infarkte myokardu alebo cievnej

mozgovej príhode, pri mentálnej anorexii a bulímii, pri dekom-

penzovaných psychiatrických a niektorých ďalších ochoreniach.

V prípade, keď je obezita dôsledkom prevahy príjmu energie

nad jej výdajom, je základom liečby zavedenie adekvátnej ener-

getickej bilancie pomocou zmeny životosprávy, zmeny stravo-

vacích návykov, nízkokalorickej diéty, zvýšenia fyzickej aktivity

(o vhodnosti prípadného užívania anorektík by mal rozhodnúť

lekár). Adaptáciu na redukčný režim a zvýšenie jeho účinnosti

možno účinne podporiť výživovými doplnkami, ktoré podporujú

nastolenie žiaducej energetickej bilancie, detoxikáciu organizmu

a kompenzujú niektoré príznaky sprevádzajúce redukčnú diétu.

K prípravkom tohto typu patria výživové doplnky 4.3.2.1 shape

up a 4.3.2.1 noc/deň (Arkopharma) s obsahom niekoľkých ras-

tlinných extraktov, účinky ktorých sa vzájomne dopĺňajú.

Charakteristika

Prípravok 4.3.2.1 shape up je výživový doplnok s obsahom

extraktov z 10 liečivých bylín, ktoré sa vyznačujú podporným

vplyvom na lipolýzu, detoxikačnými a tonizujúcimi účinkami.

Výťažok z pomaranča (Citrus aurantium) obsahuje látky, ktoré

prispievajú ku zvýšeniu lipolýzy, napr. synefrin, ktorý aktivuje

receptory β3, nachádzajúce sa na vonkajšej vrstve buniek tuko-

vého tkaniva.Aktivuje tak termogenézu mechanizmom podpory

spaľovania tukov. Súčasne obsahuje množstvo minerálov a vita-

mín C a tak umožňuje zabezpečiť prívod nepostrádateľných

látok aj antioxidačnú ochranu organizmu pred produktami

zvýšeného metabolizmu počas chudnutia. Extrakty z čajových

lístkov (Camellia sinensis), zeleného čaju a čaju Yunnan Tuo Cha

- obsahujú rad katechínových polyfenolov, flavonoidov, tanín,

purínové deriváty a kofeín. Niektoré z týchto látok pôsobia

antioxidačne, iné (napr. kofeín) znižujú koncentráciu LDL-chole-

sterolu a tak znižujú kardiovaskulárne riziko, mobilizujú tuky

v adipocytoch - kofeín, ktorý sa nachádza v čajovom extrakte

blokuje enzým fosfodiesterázu, ktorý zodpovedá za tvorbu

triglyceridov, okrem toho odstraňuje únavu, ktorá je sprievod-

ným javom redukčných režimov, má diuretický účinok a tak

spolupôsobí pri detoxikácii organizmu. Lipolytický stimulačný

a diuretický účinok má aj guarana (Paullinia cupana) vďaka

svojmu vysokému obsahu kofeínu. Ďalšie extrakty podporujú

elimináciu metabolitov, väčšina z nich okrem toho pôsobí ako

antioxidanty. Čakanka (Cichorium intybus) a zeler (Apium

graveolens) má diuretický účinok, pôsobí detoxikačne a zabra-

ňuje vzniku edémov, čakanka, fenikel (Foeniculum vulgare)

a mäta (Menta piperita) odstraňujú nadúvanie a podporujú

trávenie (čakanka a mäta sa vyznačujú choleretickým účinkom a

v synergii s látkami obsiahnutými v extrakte zo zeleru pôsobia

detoxikačne, fenikel podporuje peristaltiku čriev a pôsobí anti-

meteoricky a diureticky). Mäta okrem toho obsahuje kofeín,

ktorý pôsobí lipolyticky. Jačmeň (Hordeum vulgare) podporuje

svojím diuretickým účinkom elimináciu odpadových látok meta-

bolizmu. Extrakt z koly (Cola nitida) pomáha svojím stimulačným

účinkom odstraňovať únavu, ktorá je sprievodným javom reduk-

čných režimov.

Obr. 1 Schéma odbúravania tukov (lipolýzy) v bunkách tu-kového tkaniva a oblasti, v ktorých lipolýzu ovplyvňujú pro-dukty z radu 4.3.2.1

4.3.2.1.®

4.3.2.1 SHAPE UP Paullinia cupana, Menta piperita, Hordeum vulgare, Cola nitida, Citrus aurantium,Apium graveolens, Foeniculum vulgare,Cichorium intybus, Camellia sinensis (extracta)

4.3.2.1 NOC/DEŇCamellia sinensis, Hordeum vulgare, Menta piperita, Cola nitida, Foeniculum vulgare,Apium graveolens, Crataegus laevigata,Melissa officinalis, Cichorium intybus, Phaseolus vulgaris,Vitis vinifera (extracta)


Profil výživového doplnku

glycerol + volné mastné kyseliny

�� adenylcykláza

triglyceridy

aktivácia lipázy

Lipol?zaLiipolýza



Obr. č. 2 Vplyv technológie RTC na postupné uvoľňovanieúčinných zložiek prípravku 4.3.2.1 noc/deň

Ďalším prípravkom z radu 4.3.2.1 sú kapsuly 4.3.2.1noc/deň.Tento prípravok má formu dvoch typov kapsúl s roz-

dielnym zložením. Denné kapsuly (užívajú sa ráno) pomáhajú

naštartovať proces odbúravania tukov, nočné kapsuly (užívajú sa

večer) umožňujú pokračovanie tohto procesu v noci a pod-

porujú nerušený spánok bez nepríjemných príznakov, ktoré sa

niekedy vyskytujú pri redukčnom režime. Vďaka použitiu

špeciálnej technológie (RTC) dochádza k postupnému

rovnomernému uvoľňovaniu účinných látok počas celých 24

hodín. Denné kapsuly obsahujú extrakty zo zeleného čaju, mäty,

jačmeňa, feniklu a zeleru, podporujú lipolýzu, detoxikáciu a pri-

spievajú (vďaka prítomnosti kofeínu v čaji a mäte) k odstráneniu

únavy, ktorá je sprievodným javom redukčného režimu. Nočné

kapsuly obsahujú extrakt z čakanky, fazule obyčajnej (Phaseolus

vulgaris), hlohu (Crataegus laevigata), medovky (Melissa

officinalis) a výťažok z vínového hrozna (Vitis vinifera)

Grapemax®. Podporuje pokračujúcu redukciu hmotnosti

(fazuľa), detoxikáciu (čakanka), vďaka výťažku z medovky a hlohu

má upokojujúci účinok a tým prispieva ku kvalitnému spánku.

Grapemax® má výrazné antioxidačné účinky, pomáha ochra-

ňovať tkanivo pred škodlivým pôsobením metabolitov a pôsobí

detoxikačne.

Klinické štúdie

Metabolické a ďalšie účinky uvedených rastlinných extraktov,

ktoré sa nachádzajú v oboch prípravkoch, sa opakovane preuká-

zali v rade klinických štúdií a popísali v odbornej literatúre.1-4

Zaujímavé sú výsledky štúdie, kde sa skúmali účinky oboch typov

prípravkov 4.3.2.1 na lipolýzu a energetický metabolizmus bu-

niek tukového tkaniva (3T3-L1 adipocyty).5

Výsledky štúdie ukázali, že podávanie prípravkov v troch vzo-

stupných dávkach viedlo ku zvýšeniu lipolýzy tukového tkaniva,

čo sa odráža vo zvýšenej koncentrácii metabolitov, a to ako vo

výrazne stúpajúcej hladine voľných mastných kyselín (FFA), tak

v súčasne vzrastajúcej hladine glycerolu. Intenzita lipolýzy závisí

od dávky podaného prípravku. Na akcentovaný energetický

metabolizmus pri podaní týchto prípravkov poukázala aj signifi-

kantne zvýšená vnútrobunková koncentrácia ADENOZINTRI-

FOSFÁTU (ATP) v bunkách tukového tkaniva. Aj toto zvýšenie

záviselo od podanej dávky.Autori v závere konštatujú, že obidva

prípravky 4.3.2.1 stimulujú lipolýzu v bunkách tukového tkaniva.

Toto zvýšenie intenzity lipolýzy je sprostredkované mechaniz-

mom, ktorý závisí od cAMP. Obidva prípravky pomáhajú zinten-

zívniť energetický metabolizmus v bunkách tukového tkaniva

zvýšením hladiny adenozintrifosfátu (ATP).Tento účinok na ener-

getický metabolizmus umožňuje bunkám tukového tkaniva udr-

žať energetický potenciál a kompenzovať tak úbytok makroer-

gných fosfátov, ktoré lipolýzu sprevádzajú.

Použitie

Obidva prípravky sú určené ako výživový doplnok kaloricky

kontrolovanej stravy v rámci redukčného režimu na podporu

zníženia nadmernej telesnej hmotnosti.

Kontraindikácie, nežiaduce účinky

Prípravok je určený dospelým. Užívanie prípravku je kontra-

indikované u tehotných a dojčiacich žien, ďalej pri precitlivenosti

na niektorú jeho zložku. Pri zachovaní odporúčaného dávko-

vania, nežiaduce účinky nie sú známe.

Dávkovanie

4.3.2.1. shape up: denná dávka sa rozpustí v 1 litri vody a pije

sa počas celého dňa. Prípravok sa užíva podľa tohto programu:

Úvodný program - 10 dní: prvé 4 dni 4 odmerky (po 16 ml),

ďalšie 3 dni 3 odmerky, nasledujúce 2 dni 2 odmerky, posledný

deň 1 odmerka.

Stabilizačný program - 15 dní: 2 odmerky denne. 4.3.2.1noc/den: 1 denná tabletka počas raňajok, 1 nočná tabletka

počas večere. Počas užívania prípravkov treba dodržiavať

kaloricky riadenú diétu s vyváženým zložením stravy (s ener-

getickou hodnotou 4700-6000 kJ/deň) a treba vypiť asi 1,5 l

vody denne.

Literatúra:

1.Weiss RF, Fintelmann V. Herbal medicine. New York:Thieme Medical Publishers, 2000.

2. Barnew J, Anderson LA, Phillipson JD. Herbal medicine. A guide for healthcareprofessionals. London, Chicago: Pharmaceutical Press, 2002.

3. Murase T, Nagasawa A, Suzuki J, et al. Beneficial effects of tea catechins on diet-induced obesity: stimulation of lipid catabolism in the liver. Int J Obes Relat MetabDisord 2002;26:1459–1464.

4. Dulloo AG, Duret C, Rohrer D, et al. Eficacy of a green tea extract rich in catechinpolyphenols and caffeine in increasing 24-h energy expenditure and fat oxidation inhumans. Am J Clin Nutr 1999;70:1040–1045.

5. Evaluation in vitro of the effects of two food supplements (4.3.2.1 monodoses and4.3.2.1 ten plants extract) on lipolysis and energy metabolism of differentiated 3T3-L1 adipocytes. Arkopharma, data on file.

Poznámka: Štatút prípravkov: výživové doplnky schválené hl. hygie-

nikom MZ SR. Hradenie z prostriedkov verejného zdravotného

poistenia: nie sú hradené. Profil prípravkov spracoval MUDr. Pavel

Kostiuk, CSc., s využitím odbornej literatúry.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0,5 1 2 3 4 5 6 8 10 hodín

bez technológie RTC

s technológiou RTC

Hlavná časť ušného mazu

pozostáva z tukov, pro-

teínov, voľných mastných

kyselín a minerálnych solí. Ušný

maz má nízky rozsah pH (4,0-

5,0), čo bráni vývoju baktérií.3

Existujú dva typy ušného mazu:

vlhký (lepkavý žltohnedý sekrét),

ktorý sa častejšie vyskytuje u bie-

lej a čiernej rasy, a suchý

(sivohnedý, krehký sekrét vo for-

me šupín), ktorý sa častejšie

vyskytuje u žltej rasy a u domo-

rodých obyvateľov Ameriky.

Tomita a kol. dokázali, že typ ce-

rumenu je geneticky daný a že pozícia génu, ktorý je zaň zod-

povedný, je na chromozóme 16 (16p11.2-16q12.1). 8

Početné štúdie už preukázali, že odstraňovanie ušného mazu

je možné uľahčiť použitím rozpúšťadiel alebo zmäkčovadiel ce-

rumenu.1, 4, 5, 6, 7 Avšak neexistuje jednotný názor na účinnosť

takýchto produktov.2, 9, 10 Ušné kvapky na uľahčenie odstraňo-

vania cerumenu sú v Poľsku k dispozícii len relatívne krátko

a mnohí lekári nemajú žiadne skúsenosti s ich používaním.

CIEĽ

Cieľom tejto štúdie bolo vyhodnotiť in vitro účinnosť pri

rozpúšťaní ušného mazu s použitím rôznych prípravkov na od-

straňovanie ušného mazu.

MATERIÁL A METÓDA

Predmetom štúdie boli nasledujúce prípravky: A-cerumen

(Laboratoires Gilbert, Francúzsko) číslo šarže: 163, Audi Baby

(Laboratoires Diepharmex, Švajčiarsko) číslo šarže: B.17,

Audispray (Laboratoires Diepharmex, Švajčiarsko) číslo šarže:

103045, Cerumex (Axfarm, Poľsko) číslo šarže: 0505 a Remo-

wax (Orion Corporation, Fínsko) číslo šarže: 1101609.Testy sa

uskutočnili in vitro. Zátky vytvorené z ušného mazu, ktoré boli

vybrané s použitím mechanických metód (pomocou háčika) zo

zvukovodov dospelých subjektov kaukazskej (bielej) rasy (išlo

o obyvateľov Varšavy), boli umiestnené do skúmaviek, do kto-

rých bol pridaný 1 ml prípravkov,

ktoré sú predmetom štúdie.

Skúmavky boli umiestnené do

vodného kúpeľa s teplotou 36oC

a boli pozorované.V jednominú-

tových intervaloch a potom kaž-

dých 5 minút boli vyhodnocova-

né nasledovné vlastnosti: tvrdosť

ušného mazu, zakalenosť teku-

tiny, pokiaľ k nej došlo, rozpad

ušného mazu a veľkosť mazovej

zátky. Pred vyhodnotením boli

mazové zátky merané a vážené

a tie, ktoré boli podobné, pokiaľ

ide o farbu, konzistenciu, veľkosť

a hmotnosť, boli vybrané za účelom štúdie. Stupeň zakalenosti

bol vyhodnocovaný porovnaním kontrolovanej vzorky s čistým

testovaným prípravkom umiestneným do rovnakej skúmavky.

Rozpadnutie sa mazovej zátky na menšie čiastočky s tým, že

najväčšia mala 30 % pôvodnej veľkosti, sa považovalo za čas

rozpadu ušného mazu. Periodicky po opatrnom vybratí ušného

mazu zo skúmavky pomocou pinzety bol meraný priemer

mazových zátok a bola vyhodnotená ich kompaktnosť. Takéto

vyhodnocovanie sa opakovalo pre všetkých 5 testovaných

prípravkov, pričom sa vždy používali nové vzorky ušného mazu.

Výsledky boli štatisticky analyzované s použitím testu Stu-

dent's -t test pre rozdiel medzi priemermi oboch skupín. Na

analýzy výsledkov bol použitý štatistický softvér STATISTICA 7pl.

VÝSLEDKY

Výsledky meraní sú zachytené na diagramoch č. 1, 2, 3 a 4.

Diagram č. 1. Čas, po ktorom sa vzorka s ušným mazom a 1 ml

testovaného prípravku zakalila.

Za fyziologických okolností sekrét mazových

žliaz čistí, zvlhčuje a chráni zvukovod. Ušný

maz okrem iného chráni pokožku zvukovodu

pred maceráciou potom, čo je vystavená

vode.3 U normálnych subjektov sa ušný maz

(cerumen) spolu s odumretými bunkami

pokožky posúva smerom k otvoru vonkajšieho

zvukovodu a spontánne je odstraňovaný.

Tomuto procesu pomáhajú pohyby pri žuvaní.

V niektorých prípadoch sa môže stať, že hustý

sekrét mazových žliaz zmiešaný

s odumretými bunkami pokožky vytvorí tvrdú

zátku, ktorá sa ťažko odstraňuje.

Porovnanie účinnosti in vitrovybraných preparátov na odstránenie

ušného mazu zo zvukovodudr n. med. Piotr Rapiejko, lek. Jacek Usowski, dr n. med.Andrzej Wojdas,

Prof. dr. hab. med. Dariusz Jurkiewicz

Otorinolaryngologická klinika,Vojenský lekársky inštitút,Varšava, Poľsko

0

1

2

3

4

A-cerumen Cerumex Remo-wax

Čas

(min

.)

Audi Baby Audispray

Zakalenosť tekutiny


Z klinickej praxe

115

Z klinickej praxe


Diagram č. 2. Čas do zmäknutia ušného mazu pôsobením

použitého prípravku

Diagram č. 3. Čas do zmenšenia priemeru mazovej zátky o 30 %.

Diagram č. 4. Čas do rozpadu mazovej zátky

Obsah skúmavky sa zakalil (priemerné hodnoty z 3 meraní)

po 3 minútach pri pôsobení prípravku Cerumex, po 3,3

minútach pri pôsobení prípravku A-cerumen a po 3,7 minútach

pri pôsobení prípravku Remo-vax (rozdiely medzi prípravkami

neboli štatisticky významné). Po 24 hodinách nebolo viditeľné

žiadne zakalenie v skúmavkách obsahujúcich ušný maz, na ktorý

pôsobili prípravky Audispray a Audi Baby (diagram č. 3).

Priemerný čas na zmäknutie mazovej zátky bol 12 min. u prí-

pravku Cerumex, 12,3 min., u prípravku A-cerumen, 18,3 min.,

u prípravku Removax a vyše 1100 min. (viac ako 18 hodín)

u prípravkov Audi Baby a Audispray. Rozdiely medzi časom

nástupu pôsobenia prípravu A-cerumen a Cerumex neboli

štatisticky významné. Čas, po ktorom sa mazová zátka rozpadne

na menšie čiastočky, ktoré je možné zo zvukovodu ľahko

odstrániť, je z klinického pohľadu veľmi dôležitý. Rozdiely

v priemernom čase potrebnom na dosiahnutie rozpadu

mazovej zátky pôsobením prípravkov A-cerumen (45 min.),

Cerumex (47,3 min.) a Remo-wax (53 min.) boli štatistický

významné (Diagram č. 4). Prípravkom Audispray sa dosiahol

rozpad mazovej zátky po 1260 min. (štatisticky významný

rozdiel v porovnaní s prípravkom A-cerumen pri hodnote

p<0,0001) a pri použití prípravku Audi Baby nedošlo k rozpadu

zátky až do skončenia času pozorovania, t.j. za 1440 min. (24

hodín). Od prípravkov, ktoré majú pomáhať pri odstraňovaní

ušného mazu, sa očakáva, že budú účinkovať rýchlo. Držanie

prípravku vo zvukovode počas 60 min. sa nepovažuje v klinickej

praxi za prijateľné.

Táto analýza účinnosti testovaných prípravkov preukázala

nadradenosť prípravkov A-cerumen a Cerumex. Oba viedli

k najrýchlejšiemu zmäkčeniu ušného mazu, zatiaľ čo A-cerumen

dokázal mazovú zátku rozpustiť skôr ako akýkoľvek iný

prípravok. Po dlhšom pozorovaní sa mazová zátka umiestnená

do prípravku A-cerumen úplne rozpustila a vytvorila

jemnozrnnú suspenziu, čo bol výsledok, ktorý nebol pozorovaný

u žiadneho iného testovaného prípravku. Pri teste in vitro

prípravky Audi Baby a Audispray viedli k zväčšeniu objemu

mazovej zátky, čo môžu pacienti v prvých dňoch liečby pociťovať

ako veľmi výrazný diskomfort (zväčšený objem mazovej zátky

môže viesť k úplnej oklúzii zvukovodu).

Prípravky používané na čistenie vonkajšieho zvukovodu

majú výrazne rozdielne zloženie, a preto je možné predpo-

kladať, že vedú k rôznym účinkom.

Prípravok A-cerumen je roztok pôsobiaci na povrch, ktorý

sa používa na rozpúšťanie a odstraňovanie stlačeného ušného

mazu a na udržiavanie správnej hygieny uší. Obsahuje účinné

zložky, ktoré odmasťujú a odstraňujú stlačený ušný maz.

Prípravok A-cerumen obsahuje cocoyl-hydrolyzovaný kolagén,mierne čistiace, povrchovo účinné látky kokosový betaín, PEG120 metyl-glukózový dioleát a trietanolamín polypeptid, ktorýbráni zväčšovaniu objemu hydrolyzátu a uľahčuje penetráciuúčinných látok.

Audi Baby, ako uvádza výrobca v príbalovom letáku,

obsahuje filtrovanú a mikrobiologicky kontrolovanú morskú

vodu. Podobne Audispray (ten istý výrobca) je hypertonický

roztok, ktorý obsahuje sterilnú, filtrovanú a mikrobiologicky

kontrolovanú morskú vodu. Roztok je uvoľňovaný z tlakovej

nádoby pomocou dusíka.

Cerumex obsahuje bikarbonát sodný, glycerín a vodu.

Remo-vax obsahuje tieto látky: alantoín, etoxylovaný lanolín,

polysorbát 80, polysorbát 60, sorbitan polymér (Alex),

vysokofruktózový sirup, polyoxyetylén stearyl éter, polyoxyety-

lén oleyl éter, kvapalný lanolín, izopropyl myristát, norkový olej,

fenetyl alkohol, kyselinu sorbovú, benzetonium chlorid,

butylovaný hydroxytoluén a purifikovanú vodu.

Správy o účinnosti jednotlivých prípravkov a ich zložiek nie

sú konzistentné. Singer a kol.7 poukazujú na to, že dokusát

sodný bol účinnejší ako trietanolamín polypeptid pri

odstraňovaní ušného mazu zo zvukovodu. Carr a Smith2

demonštrovali účinnosť 10-percentného roztoku bikarbonátu

sodného a 2,5-percentného vodného roztoku kyseliny octovej

len u detí, čo autori pripísali menšiemu množstvu a vyššej

viskozite ušného mazu u detí. V štúdiách, ktoré boli vykonané

0

2 0 0

4 0 0

6 0 0

8 0 0

1 0 0 0

1 2 0 0

Čas

(min

.)

Zmäkčenie ušného mazu

A-cerumen Cerumex Remo-wax Audi Baby Audispray

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

A-cerumen Cerumex Remo-wax

Čas

(min

.)

45 47,3 53,3

0

500

1000

1500

Čas

(min

.)

Rozpad mazovej zátky

A-cerumen Cerumex Remo-wax Audi Baby Audispray

vyše 1440

1136,7


s dospelými účastníkmi, u ktorých prevládali tvrdé mazové zátky,

sa tieto dve látky preukázali ako neúčinné.2 Whatley a kol.9

použili látky na rozpustenie ušného mazu 15 minút pred

výplachom ucha a zistili, že dokusát sodný alebo trietanolamín

podaný pred výplachom vonkajšieho zvukovodu s 0,9-

percentným roztokom NaCl v porovnaní so samotným

výplachom nezlepšili odstránenie ušného mazu zo zvukovodov

u detí medzi 6 mesiacmi a 5 rokmi.

Naša štúdia in vitro preukázala výrazné rozdiely v účinku

jednotlivých prípravkov na ušný maz. Zdá sa, že väčšina

prípravkov, ktoré obsahujú morskú vodu, ako hlavnú zložku,

vykazuje len mechanický účinok (najmä, keď sú aplikované

z tlakových nádob). Keď sa používajú prípravky, ktoré obsahujú

veľké množstvo vody, treba pamätať na to, že mazová zátka vo

zvukovode môže napučať a zväčšiť svoj objem a spôsobiť

subjektívne symptómy konduktívnej straty sluchu a diskomfort.

ZÁVERY

1. Zo všetkých prípravkov zahrnutých do tejto štúdie sa

A-cerumen preukázal ako najúčinnejší v zmäkčovaní a zmenšo-

vaní objemu mazovej zátky.

2. Keď bola mazová zátka vystavená prípravku A-cerumen

počas 45 minút, viedlo to k rozpadu zátky na veľmi malé

fragmenty.

3. Prípravky, ktoré obsahovali morskú vodu, spôsobili nárast

objemu mazovej zátky.

ZHRNUTIE

Cieľom tejto štúdie bolo vyhodnotiť účinnosť rozpúšťania

ušného mazu pri použití vybraných prípravkov určených na

odstraňovanie ušného mazu. Boli porovnávané nasledujúce

prípravky: A-cerumen (Laboratoires Gilbert, Francúzsko), Audi

Baby (Laboratoires Diepharmex, Švajčiarsko), Audispray

(Laboratoires Diepharmex, Švajčiarsko), Cerumex (Axfarm,

Poľsko) a Remo-wax (Orion Corporation, Fínsko). Testy sa

uskutočnili in vitro. Mazové zátky odstránené s použitím

mechanickej metódy zo zvukovodov dospelých subjektov boli

vložené do skúmaviek, do ktorých bol pridaný 1 ml testovaných

prípravkov. V jednominútových intervaloch a potom každých

5 minút sa vyhodnocovali nasledovné vlastnosti: stupeň kom-

paktnosti a tvrdosť ušného mazu, zakalenosť tekutiny, pokiaľ

k nej došlo, rozpad ušného mazu a veľkosť mazovej zátky.

Zo všetkých prípravkov zahrnutých do tejto štúdie sa

A-cerumen ukázal ako najúčinnejší v zmäkčovaní a zmenšovaní

objemu mazovej zátky. Keď bola mazová zátka vystavená

prípravku A-cerumen počas 45 minút, viedlo to k rozpadu zátky

na veľmi malé fragmenty. Prípravky, ktoré obsahovali morskú

vodu, spôsobili nárast objemu mazovej zátky.

Literatúra:

1. Burton M J, Doree C J. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Database SystRev. 2003;3: CD004400.

2. Carr MM, Smith R L. Ceruminolytic efficacy in adults versus children. J Otolaryngo.2001;30:154-156.

3. Chęciński P. Ciała obce w uchu. W: Janczewski G. (red.) Otolaryngologia praktyczna.Gdańsk:Via Medica, 2005.

4. Hand C, Harvey I.The effectiveness of topical preparations for the treatment of earwax:a systematic review. Br J Gen Pract. 2004;54:862-7.

5. Roland P S, et al. Randomized, placebo-controlled evaluation of cerumenex and murineearwax removal products. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1175-77.

6. Sharp JF, et al. Ear wax removal: a survey of current practice. BMJ 1990;301:1251-3.

7. Singer AJ, et al. Ceruminolytic effects of docusate sodium: a randomized controlled trial.Ann. Emerg. Med. 2000;36:228-232.

8.Tomita H, et al.. Mapping of the wet/dry earwax locus to the pericentromeric region ofchromosome 16. Lancet 2002;8,359:2000-2.

9.Whatley VN, et al..: Randomized clinical trial of ducosate, triethanolamine polypeptide, andirrigation in cerumen removal in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157:1177-80.

10. Wilson SA, Lopez R. What is the best treatment for impacted cerumen? J Fam Pract2002;51:117.

Z klinickej praxe

Význam podávania myo-

relaxancií podčiarkuje

skutočnosť, že bolesti

chrbta majú nemalý sociálno-eko-

nomický dopad, čo dokazuje po-

merne vysoká prevalencia cho-

rých - medzi 7,6 a 37 %, pričom

maximálny výskyt je pozorovaný

v období medzi 45. a 60. rokom života. Ak sa pozrieme na

štruktúru postihnutia, ide najčastejšie o oblasť drieku, ďalej krčnú

a hrudnú oblasť (4:2:1).

Tolperison sa dlhodobo radí medzi najužívanejšie látky zo

skupiny centrálnych myorelaxancií. V rokoch 1999-2006 bol

dokonca najužívanejším centrálnym myorelaxanciom medzi

praktickými lekármi v indikáciách lumbaga s ischiasom, radiku-

lopatií a ochorení medzistavcových platničiek.1

Po perorálnom podaní sa tolperison veľmi rýchlo vstrebáva

z tráviaceho ústrojenstva, avšak vzhľadom na veľmi intenzívny

efekt prvého prechodu pečeňou sa úroveň biologickej

dostupnosti pohybuje okolo 20 %. Maximálna plazmatická

koncentrácia sa dosiahne za 0,5-1,5 hodiny. Vzhľadom na

výraznú interindividuálnu variabilnosť je potrebné často citlivo

prispôsobovať liečbu zvlášť každému pacientovi. Svedčia o tom

napr. zistené hodnoty plôch pod krivkou AUC0-∞ v rozmedzí

125,9-1241,3 ng/mlh či dosiahnuté maximálne plazmatické

koncentrácie v rozsahu 64,2-784,9 ng/ml.2 Vylučovanie prebieha

obličkami, a to s biologickým polčasom 2,5 hodiny a celkovým

plazmatickým klírensom 1,9 + 0,4 l/h/kg. Behom 24 hodín sa

vylúči približne 98 % podanej dávky.

Uvádzame aspoň niektoré z najvýznamnejších klinických

štúdií, ktoré sa s touto látkou doteraz urobili.

Snáď najviac štúdií sa týka využitia tolperisonu pri poruchách

muskuloskeletálneho systému. V kombinácii s nesteroidnými

antiflogistikami je tolperison v tejto indikácii schopný výrazne

zbaviť bolesti a obnoviť mobilitu chorého. V štúdii s 129 pa-

cientmi trpiacimi svalovou hypertóniou, spazmami, bolesťou,

zápalovými prejavmi a obmedzenou pohyblivosťou výrazne

pomohol v kombinácii s fyzikálnou liečbou a podávaním NSA

pri zmierňovaní bolesti a viedol k zlepšeniu pohyblivosti

o 20-30 %.3 V kombinácii s niflumovou kyselinou v dávkach 500-

1 000 mg v liečbe kĺbového reumatizmu (n = 48) pôsobil

synergicky, pričom kombinácia bola výrazne účinnejšia než

niflumová kyselina samotná.4

Najčastejšiu indikáciu však predstavujú bolestivé spazmy

priečne pruhovaného kostrového svalstva, o čom svedčí aj rad

klinických štúdií. V štvortýždennej otvorenej štúdii viedol

tolperison v dávke 150-300 mg/deň (pacienti s cervikálnym,

thorakálnym či lumbálnym syn-

drómom, fibromyalgiou, artrití-

dou, postiktovou spasticitou či pa-

cienti s roztrúsenou sklerózou;

n =804) minimálne u 50 % pa-

cientov k úplnému ústupu symp-

tómov a u 40 % došlo aspoň

k výraznému subjektívnemu

zlepšeniu.5 Podobné výsledky boli dosiahnuté aj v ďalších dvojito

zaslepených štúdiách, v ktorých tolperison navyše významne

skracoval celkový čas rehabilitácie.6,7 Účinnosť tolperisonu

u pacientov po cievnej mozgovej príhode bola potvrdená aj

v ďalšej štúdii, avšak autori sa tu stavajú pozitívne k jeho vyšším

podávaným dávkam, a to až 300-900 mg.8

Na účinnosť tolperisonu sa poukazuje aj v súvislosti s dys-

menorrheou, u ktorej je popisovaný ústup ranného svalového

napätia, lumbaga, myalgia a svalových kŕčov.9

Skôr zaujímavosťou je opísaná účinnosť tolperisonu pri

liečbe otravy hrachorom siatym (Lathyrus sativus), keď výrazne

znižuje výskyt svalových kŕčov, spasticitu abduktorov či stuhnutie

Achillovej šľachy.10,11

Tolperison je v súčasnosti v Slovenskej republike registro-

vaný pod firemným názvom Mydocalm® (Gedeon Richter Plc.).

Je dostupný jednak v tabletách po 150 mg, jednak v injekciách

po 1 ml s obsahom 100 mg tolperisonu a 2,5 mg.

Literatúra:

1. Skála B. Centrální myorelaxancia v léčbě akutních bolestivých stavů v ordinaci praktického lékaře.Practicus 2006;5:398-402.

2. Bae JW, Kim MJ, Park YS, Myung CS, Jang CG, Lee SY. Considerable interindividual variation in the pharmacokinetics of tolperisone HCl. Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:110-113.

3. Galos G. Several years obser vations with Mydocalm muscle relaxant in locomotor disease patients.Ther Hung 1992;40:69-71.

4. Domotor E. Clinical examination of the synergistic effect of niflumic acid and tolperisone in genicular ar thritis. Ther Hung 1979;27:129-133.

5. Csanyi L. High-dose Mydocalm therapy in cer tain myogenous headaches. Ther Hung1989;37:115-118.

6. Perenyi G. Obser vations with intensive Mydocalm treatment in neurological cases. Ther Hung1987;35:66-70.

7. Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hyd-rochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo-controlled double-blind trial. Pain 1996;67:417-425.

8. Stamenova P, Koytchev R, Kuhn K, et al. A randomized, double blind, placebo-controlled study ofthe efficacy and safety of tolperisone in spasticity following cerebral stroke. Zh Nevrol Psikhiatr Im SSKorsakova 2006;106:34-42.

9. Sasdi A. Mydocalm treatment of muscular and vascular complaints accompanying climacterics. TherHung 1992;40:83-85.

10. Haque A, Hossain M, Khan JK, Kuo YH, Lambein F, De Reuck J. New findings and symptomatic tre-atment for neurolathyrism, a motor neuron disease occurring in nor th west Bangladesh. Paraplegia1994;32:193-195.

11. Melka A, Tekle-Haimanot R, Lambien F. Symptomatic treatment of neurolathyrism with tolperi-sone HCL (Mydocalm): a randomized double blind and placebo controlled drug trial. Ethiop Med J1997;35:77-91.

Spracoval MUDr. Jiří Slíva.

Podávanie myorelaxancií je dnes plne

indikované pri liečbe akútnych bolestí chrbta

vyvolaných spazmami priečne pruhovaného

kostrového svalstva, ale ich účinok je možné

využiť aj pri stavoch chronických,

a to krátkodobo v prípade zhoršenia

klinického stavu.

Tolperison


Rx molekula štvrťroka


Z klinickej praxe


ZÁKLADNÁ TERMINOLÓGIA A PRÍČINY ÚNIKU MOČU

Tri najčastejšie typy úniku moču

sú: stresová, urgentná a zmiešaná UI

(ktorá je kombináciou stresovej a ur-

gentnej UI) (tab. 2).V ostatnom čase kategóriu ur-

gentnej UI (UUI - urgent urinary

incontinence) nahrádza syndróm hy-peraktívneho močového mechúra(OAB - overactive bladder). Hyperak-

tívny močový mechúr je súbor, kom-

plex príznakov, medzi ktorými domi-

nuje urgencia s/bez UUI, časté

močenie cez deň (polakizúria) a nok-

túria (potreba močiť jeden a viackrát

za noc). Príčina OAB je väčšinou

multifaktoriálna

a stále ešte nie je dostatočne objasnená. Vo väčšine prípadov je

hyperaktívny močový mechúr idiopatický. Možné príčiny OAB sú: 1.

neurogénne (nedostatočná suprapontínna inhibícia mikčného reflexu,

strata periférnej inhibície s prevládnutím aferentných stimulov, poruchy

uvoľňovania neurotransmiterov, resp. zvýšenie neurotransmisie

v mikčnom reflexnom oblúku a pod.), 2. myogénne (ischemické zmeny

a denervácia detrúzora, ktoré súvisia s vekom, zvýšená dráždivosť

detrúzora a zvýšená aktivita medzií myocytmi a pod.), 3. porucha

funkcie „výstielky“ močového mechúra - urotelu (poruchy funkcie

senzorických nervových zakončení v suburotelovej vrstve).2

Pod pojmom urgencia sa rozumie prudké a naliehavé, niekedy až

bolestivé nutkanie na močenie, ktorému postihnutí musia čo najrýchlejšie

vyhovieť, pretože močenie nedokážu oddialiť. V tomto kontexte je

potrebné rozlišovať fyziologický pocit

nútenia na močenie (v anglickom pí-

somníctve označovaný ako „urge“) od

urgencie (v anglickej literatúre „ur-

gency“). Fyziologický pocit nútenia na

močenie nastupuje relatívne pozvoľna

v závislosti od náplne močového me-

chúra a je ho možné vedome potlačiť

na minúty a niekedy aj na desiatky

minút až hodiny. Naproti tomu,

urgencia prichádza náhle, bez závis-

losti od náplne močového mechúra

a prakticky sa nedá potlačiť. Väčšina

pacientov sa pri urgencii snaží vyhľa-

dať toaletu.

Ako UUI sa označuje mimovoľný

únik moču, ktorému predchádza ne-

odolateľné nutkanie na močenie. Čas,

ktorý uplynie od začiatku nutkania na

močenie po epizódu UIM, resp. do

začiatku močenia, sa označuje ako varovný čas („warning time“).V prípa-

de OAB býva varovný čas veľmi krátky.

Podľa definície ICS sa za noktúriu považuje stav, keď sa postihnutý

jedinec zobudí jeden alebo viackrát za noc kvôli potrebe močiť.1, 3

Pri „čistej“ stresovej („anatomickej“) UI (SUI - stres urinary

incontinence) dochádza k nedobrovoľnému „pasívnemu“ úniku moču

pri (náhlom) zvýšení intraabdominálneho tlaku, pričom absentujú

Inkontinencia moču (UI - urinary

incontinence) je súčasťou komplexu príznakov

dolných močových ciest (LUTS - lower

urinary tract symptoms) a podľa

Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu

(ICS - International Continence Society)

znamená akýkoľvek mimovoľný, nedobrovoľný

únik moču (tab. 1).1 IM spôsobuje okrem

medicínskych problémov (iritácia a macerácia

kože genitálu a jeho okolia, infekcia močových

ciest až urosepsa a pod.) aj významné

zhoršenie kvality života: postihuje sociálnu,

psychickú a fyzickú pohodu a väčšinou

zasahuje aj do pohlavného života

postihnutých jedincov.

Je inkontinencia moču akútnym stavom?

Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD.

Urologické oddelenie NsP, Skalica

Tab. 1 Príznaky dolných močových ciest1

Vyprázdňovacie („obštrukčné“)Slabý prúd moču

Oneskorené močenie

Prerušované (intermitentné) močenie

Namáhavé močenie (močenie s väčším úsilím)

Pocit neúplneho vyprázdnenia mechúra

Odkvapkávanie moču po vymočení(tzv. „terminálny dribling“)

Paradoxná inkontinencia

(ischúria paradoxa)

Retencia moču

Uskladňovacie („iritačné“)Časté močenie cez deň (polakizúria)

Urgentné močenie

Urgentná inkontinencia moču

Časté močenie v noci(noktúria)

Tab. 2 Typy inkontinencie moču a ich niektoré príčiny

1. Stresová (vrodená alebo získaná): oslabenie svalstva panvového dna

(napr. po pôrodoch, v súvislosti s vyšším vekom a pod. ), porucha

/nedostatočnosť/ zvierača močovej rúry (úrazy, operácie a pod.)

2. Urgentná: infekcie močových ciest, kamene, alebo nádory močo-

vého mechúra, pri tzv. hyperaktívnom močovom mechúri a pod.

3. Z pretekania (ischúria paradoxa): prekážka v odtoku moču -

benígna prostatická hyperplázia, karcinóm prostaty, zúženina

močovej rúry, prolaps orgánov malej panvy a pod.

4. Reflexná (úrazy a ochorenia /zápalové, nádorové/ miechy,

ochorenia centrálneho nervového systému a pod.)

5. Zmiešaná (väčšinou kombinácia urgentného a stresového

úniku moču)

6. Iné (enuresis nocturna, extrauretrálna /fistuly, vrodené anomálie

a ochorenia dolných močových ciest/, funkčná /nemožnosť včas

dosiahnuť toaletu pre napr. poruchy pohybového aparátu, pre

dekompenzovanú srdcovú nedostatočnosť a pod./, iatropatogénna- napr. polypragmázia a pod.)


Z klinickej praxe

SUI - stresová inkontinencia moču (stres urinary incontinence)UUI - urgentná inkontinencia moču (urge urinary incontinence)

Tab. 3 Rozlíšenie stresového a urgentného úniku moču na základe príznakov

Príznaky SUI UUI

Únik moču v priebehu fyzickej aktivity (námahy) (napr. kašeľ, kýchanie,zdvíhanie bremien a pod. ) áno nie

Schopnosť dosiahnuť toaletu včas po urgencii močiť áno nie

Silná, náhla, nepotlačiteľná túžba (urgencia) močiť zriedka často

sprevádzajúca únik moču (vzácne)

Potreba (zobudenie sa) močiť v noci nie áno

DRV - digitálne rektálne vyšetrenie, USG - ultrasonografia.

SUI - stresová inkontinencia moču (stres urinary incontinence),UUI - urgentná inkontinencia moču (urge urinary incontinence),MUI - zmiešaná inkontinencia moču (mixed urinary incontinence).

Tab. 4 Prevalencia základných typov úniku moču podľa pohlavia5

Typ úniku moču ŽENY MUŽI

SUI 49 % < 10 %

UUI 22 % 40 - 80 %

MUI 29 % 10 - 30 %

Tab. 5 Minimálna diagnostika hyperaktívneho močového mechúra9

1.Anamnéza - aj s využitím špecializovaných dotazníkov (detailná analýza

príznakov dolných močových ciest, údaje o užívaní liekov, o predchádzajúcich

a súčasných ochoreniach, chirurgickej liečbe priamo alebo nepriamo

ovplyvňujúcej dolné močové cesty, údaje o pitnom režime, diétnych

návykoch, vyprázdňovaní stolice, sexuálnom živote, hybnosti, vedomí

a duševnom i sociálnom stave a pod.).

2. Denník močenia (mikčný denník)3. Fyzikálne vyšetrenie (brušnej, perineálnej oblasti, vaginálne vyšetrenie

u ženy: prolaps panvových orgánov, DRV, neurologické deficity ...)

4.Analýza moču (zistenie /vylúčenie/ infekcie močových ciest,

hematúrie...).

5. Uroflowmetria (vylúčenie obštrukcie výpuste močového mechúra

ako u mužov, tak aj u žien).

6. Meranie reziduálneho moču (USG).

7. Základné vyšetrenie obličiek a horného močového traktu(sérový kreatinín, USG obličiek a horných močových ciest).

príznaky urgencie. SUI je spôsobená hypermobilitou vezikouretrálneho

segmentu v dôsledku zoslabenia svalov panvového dna. Jednoduché

a v klinickej praxi použiteľné rozlíšenie UUI a SUI ukazuje tab. 3.

Pri zmiešanej inkontinencii moču (MUI - mixed urinary incon-

tinence) dochádza k mimovoľnému úniku moču po neovládateľnej

urgencii, ale tiež pri zvýšení intraabdominálneho tlaku (pri kašli, kýchaní,

fyzickom vypätí a pod.) (tab. 2).

EPIDEMIOLÓGIA INKONTINENCIE MOČU

Podľa celosvetových štatistík inkontinenciou moču „trpí“ približne

5 až 20 % ľudskej populácie.4 Nedobrovoľný únik moču sa vyskytuje

dva až trikrát častejšie u žien ako u mužov a rozdielny (vzhľadom na

pohlavie) je aj výskyt (prevalencia) základných typov UI (tab. 4).5 SUI je

zriedkavá u mužov a väčšinou súvisí s predošlou operáciou na

prostatickej žľaze.

Epidemiologický odhad (z r. 2002) „hovorí“ o 13, 4 až 26, 9 %prevalencii UI v dospelej populácii Slovenskej republiky.6 Hyper-

aktívny močový mechúr sa na Slovensku vyskytuje u každej siedmej

dospelej ženy a každá desiata žena nedokáže potlačiť urgentné

nutkanie na močenie a pomočí sa.7 Podľa najnovších epidemiologických

odhadov na Slovensku príznakmi čistej SUI „trpí“ približne 310 000

žien a 30 000 až 40 000 žien má závažnú formu úniku moču.8

Napriek tomu len každá štvrtá až piata žena vyhľadá lekára!

Incidencia a prevalencia nedobrovoľného úniku moču stúpajú priamo

úmerne so zvyšujúcim sa vekom jedincov.

DIAGNOSTIKA ÚNIKU MOČU

Hlavným cieľom diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky

hyperaktívneho močového mechúra je potvrdiť u pacienta typické

subjektívne ťažkosti, dokumentovať objektívne klinické a urodynamické

parametre charakterizujúce OAB, a najmä vylúčiť sekundárnyhyperaktívny mechúr, sprevádzajúci rôzne ochorenia dolných močo-

vých ciest (nádor močového mechúra, cystolitiázu, zápalové ochorenia

dolných močových ciest a pod.). Minimálne diagnostické požiadavky na

potvrdenie alebo vylúčenie OAB ukazuje tab. 5.9

Významným pomocníkom je získanie informácií (o frekvencii močenia

cez deň a v noci, o príjme tekutín a množstve vymočeného moču

a o počte urgencií a epizód urgentnej inkontinencie moču) z mikčnéhodenníka vyplneného pacientom. Pre hyperaktívny močový mechúr je

typický normálny neurologický nález pri fyzikálnom vyšetrení (vrátane

vyšetrenia per rectum, resp. per vaginam). Endoskopické vyšetrenie

dolných močových ciest sa používa pre vylúčenie, resp. potvrdenie

sekundárneho OAB.

Diagnostiku stresovej inkontinencie moču (SUI) ukazuje tab. 6.10

Špeciálne diagnostické postupy sú indikované v týchto prípadoch: 1. ak

diagnóza úniku moču nie je jasná po základných postupoch, 2. ak je

plánovaná operácia pre IM, 3. ak predošlá liečba úniku moču nebola

úspešná.

LIEČBA ÚNIKU MOČU

Výber adekvátnej liečby úniku moču sa riadi typom (resp. typmi) UI

a mal by sa prispôsobiť aktuálnemu zdravotnému (fyzickému i psychic-

kému) stavu konkrétneho pacienta.

Konzervatívna (najmä behaviorálna a medikamentózna) liečbaOAB sa v súčasnosti považuje za liečbu prvej voľby u všetkých pa-cientov s hyperaktívnym močovým mechúrom.1, 2, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 Prehľad

liečebných možností OAB ukazuje tab. 7.9

123

Z klinickej praxe


Tab. 6 Diagnostika stresovej inkontinencie moču10

Základná:1.Anamnéza - aj s využitím špecializovaných dotazníkov (detailná analýza

príznakov dolných močových ciest, gynekologická anamnéza: počet a spôsob

vedenia pôrodov a pod., údaje o užívaní liekov, o predchádzajúcich a súčasných

ochoreniach, chirurgickej liečbe priamo alebo nepriamo ovplyvňujúcej dolné

močové cesty, údaje o pitnom režime, diétnych návykoch, vyprázdňovaní stolice,

sexuálnom živote, hybnosti, vedomí a duševnom i sociálnom stave a pod.)

2. Denník močenia3. Celkové klinické vyšetrenie (vrátane zhodnotenia psychického stavu)

4. Fyzikálne vyšetrenie (brušnej, perineálnej oblasti, vaginálne vyšetrenie:

prolaps panvových orgánov a zhodnotenie „sily“ svalstva panvového dna,

digitálne rektálne vyšetrenie, neurologické deficity a pod.)

5. Laboratórne vyšetrenia (analýza moču, kreatinín v sére a pod.)

6. Zistenie objemu reziduálneho moču (väčšinou ultrasonograficky)

7. Iné (napr. vložkový test, Marshallov, Boneyho a Q - tip testy a pod.)

Špeciálna:8. Zobrazovacie postupy (ultrasonografia močových ciest a genitálu,

röntgenologické vyšetrenie (napr. retiazková cystografia a pod., počítačová

tomografia, nukleárna magnetická rezonancia a pod.)

9. Endoskopické vyšetrenia (cystoskopia a pod.)

10. Urodynamické vyšetrenia (uroflowmetria, cystometria, tlakovo-prietokové

štúdie, videourodynamika a pod.)

11. Iné (odber tkaniva na histologické vyšetrenie, neurofyziologické testy a pod.)

Tab. 7 Liečba hyperaktívneho močového mechúra9

1. Zásahy do životosprávy a diétnych návykov (obmedzenie konzumácie

„dráždidiel“: kávy a kávových produktov, korenistých jedál a nápojov, alkoholu,

kakaa, čokolády, rôznych džúsov a pod.)

2. Rehabilitačné procedúry (gymnastika svalov panvového dna, mechúrový

tréning a pod.)

3. FARMAKOTERAPIA (orálna, intravezikálna, transdermálna ...)

4. Neuromodulácia (periférna: magnetická stimulácia, anogenitálna elektrická

stimulácia, perkutánna stimulácia n. tibialis posterior..., centrálna: transkutánna

(dočasná), elektrická stimulácia sakrálnych nervov, trvalá („implantovaná“)

stimulácia sakrálnych nervov a pod.)

5. Chirurgická liečba („neinvazívna“: endoskopická hydrostatická distenzia

močového mechúra,... invazívna: periférna denervácia (vaginálny prístup),

parciálna rhizotómia/ zadné sakrálne korene S2 – S4, enterocystoplastika,

detrúzorová myektómia a pod.

Kľúčovou cieľovou štruktúrou liečiv používaných v terapii OAB sú

muskarínové receptory M2 a M3 detruzora a urotelu močového

mechúra. V podstate všetky inhibítory muskarínových receptorov(oxybutynín, tolterodín, propiverín, trospium, solifenacín, darifenacín,

fesoterodín) vedú u pacientov s OAB k subjektívnej úľave, k predĺženiu

času medzi mikciami a k zvýšeniu funkčnej kapacity močového mechú-

ra (tab. 8).18 V randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdiách

boli antimuskariniká významne účinejšie (o 44 % až 74 %) ako place-

bo.19 Dôsledkom anticholínergnej aktivity antimuskariník je relatívne

vysoký výskyt nežiaducich účinkov (znížená sekrécia potu a slín prejavu-

júca sa nepríjemným pocitom sucha v ústach, obstipácia, zastrené

videnie pri poruchách akomodácie, tachykardia), ktoré vznikajú pri

blokáde muskarínových receptorov nielen v močovom mechúri, ale aj

v iných orgánových systémoch. Lepšiu znášanlivosť vykazujú

antimuskariniká s vhodne zmenenou farmakokinetikou (napr. retardo-

vané formy), alebo iný spôsob ich aplikácie (intravezikálne, transder-

málne). Vzhľadom na prehlbujúce sa vedomosti o patologicko-

anatomicko-fyziologickej podstate OAB je možné v blízkej budúcnosti

perspektívne uvažovať o ďalších spôsoboch ešte efektívnejšej liečby tohto

syndrómu (napr. agonisty vaniloidných receptorov (kapsaicín, resiniferato-xín), botulotoxín A, antagonisty tachykinínových receptorov, „otvárači“

káliového (K+) kanála, agonisty β3 adrenoreceptorov a pod. ).2, 4, 9, 11, 18, 20

Chirurgické postupy znamenajú konečnú liečbu OAB, lebo umožňujúradikálne zväčšiť kapacitu močového mechúra (augmentácia) alebo deri-vovať moč. Princípom liečby je zväčšenie kapacity a poddajnosti nového

močového rezervoára, zníženie tlaku a ochrana horných močových

ciest. Chirurgická liečba OAB sa vykonáva až po vyčerpaní a zlyhaní

všetkých dostupných konzervatívnych, neinvazívnych liečebných metód

a výraznej progresii poškodenia obličiek.4, 9, 14, 15, 16, 21, 22

Prehľad liečebných možností v súčasnosti používaných pri stresovejinkontinencii moču (SUI) ukazujú tabuľky 9, 10 a 11.10, 18, 21, 22, 23, 24

Zásahy do životosprávy (redukcia telesnej hmotnosti, úprava príjmu

tekutín, vylúčenie fajčenia a pod.) a cvičenia svalstva panvového dna

môžu mať priaznivý efekt najmä v začiatočných („ľahších“) štádiách SUI.

Úroveň dôkazu: 1 (vysoká) - 4 (nízka)Odporúčanie: A (vysoké) - D (neodporúčané)* - aplikovať s opatrnosťou (možné zmeny na EKG, zvýšenie srdcovej frekvencie)** - nebezpečie hyponatriémie a retencie vody*** - intravezikálna aplikácia**** - aplikácia do steny močového mechúra

Tab. 8 Odporučená medikamentózna liečba hyperaktívneho močového mechúra(podľa Tretej medzinárodnej konzultácie o inkontinencii moču – Monaco, 2004)18

Účinná molekula Úroveň dôkazu Odporúčanie

Anticholínergiká:Tolterodín 1 ATrospium 1 APropantelín 2 BAtropín/ hyoscyamín 3 Darifenacín 1 ASolifenacín 1 A

Zmiešaný účinok:Oxybutynín 1 APropiverín 1 ADicyclomín 3 CFlavoxát 2 D

Alfablokátory 3 C

Betamimetiká 3 C

Antidepresíva:Imipramín 3 C*

Analógy vazopresínu:Desmopresín 1 A**

Cox inhibítory:Indometacín 2 CFlurbiprofén 2 C

Iné účinky:Baclofén 3 CCapsaicín*** 2 CResiniferatoxín*** 2 CBotulinum toxín**** 2 BEstrogény 2 C

Úroveň dôkazu: 1 (vysoká) - 4 (nízka).Odporúčanie: A (vysoké) - D (neodporúčané).

Tab. 11 Medikamentózna liečba stresovej inkontinencie moču18 (Podľa Tretejmedzinárodnej konzultácie o inkontinencii moču - Monaco, 2004)

Účinná molekula Úroveň dôkazu Odporúčanie

Duloxetín 1 A

Imipramín 3 D

Clenbuterol 2 C

Methoxamín 2 D

Midodrín 2 C

Efedrín 3 D

Norefedrín 3 D

Fenylpropranolamín (PPA) 2 D

Estrogény 2 D

Tab. 9 Konzervatívna liečba stresovej inkontinencie moču10, 18, 23

1. Behaviorálne postupy2. Cvičenie svalstva panvového dna3. Elektrická stimulácia, magnetoterapia4. „Antiinkontinentné prístroje“ (intravaginálne - podporujúce hrdlo

močového mechúra, intra/extrauretrálne - uzatvárajúce močovú rúru)

5. Farmakoterapia (estrogény, tricyklické antidepresíva, agonisty α1adrenoreceptorov, duloxetín...)

6. Iné

Tab. 10 Chirurgická liečba stresovej inkontinencie moču10, 21, 22

1. Chirurgická suspenzia hrdla močového mechúra- retropubická (Burchova operácia, operácia podľa

Marshall - Marchetti - Krantza a pod.)

- transvaginálna ihlová (operácia podľa Raza, operácia

podľa Gittesa a pod.)

- laparoskopická

- pubovaginálny sling (autológna /kadaverická/ fascia,TVT,TOT a pod.)

- injekcie (endoskopické intra/ periuretrálne instilácie špeciálnych

substancií, alebo „mikrobalónov“ )

2. Iné (umelý zvierač močovej rúry a pod.)

Farmakoterapia doteraz používaná v liečbe SUI, mala veľmi limito-

vanú (až žiadnu) účinnosť a bola sprevádzaná vysokým výskytom ved-

ľajších nepriaznivých účinkov. Duloxetín je nový perspektívny a zatiaľ

ojedinelý liek, ktorý podporuje aktivitu priečne pruhovaného zviera-ča uretry a tým zvyšuje uzatvárací tlak v močovej rúre počas fázyuskladňovania moču v močovom mechúri.10, 18 V pokusoch na zvie-

ratách (mačkách) podanie duloxetínu signifikantne (v závislosti od

dávky) zvýšilo (viac ako 8-krát) EMG aktivitu priečne pruhovaného

svalstva zvierača močovej rúry bez negatívneho ovplyvnenia mikcie.

Veľké, medzinárodné, randomizované, dvojite slepé štúdie potvrdili

bezpečnosť a účinnosť (zlepšenie príznakov už po 4 týždňoch liečby

a zvýšenie kvality života) duloxetínu u žien so SUI. Duloxetín v cen-

trálnom nervovom systéme podporuje a predlžuje účinok významného

neurotransmitera glutamátu (zvýšením reabsorpcie sérotonínu a nora-

drenalínu v sakrálnej mieche) a tým zvyšuje aktivitu n. pudendalis.

Pravidelné užívanie duloxetínu spôsobuje len prechodné vedľajšie

účinky (nauzea, bolesti hlavy, suché ústa, hnačka a pod.) väčšinou

miernej, nanajvýš strednej intenzity.

Chirurgická liečba SIM je síce (aj dlhodobejšie) efektívna, ale má aj

vyšší počet komplikácií a nie všetky ženy so stresovým únikom moču

sú vhodné na takýto spôsob terapie.

ZÁVER

Inkontinencia moču je mimoriadne citlivý, odborne a ekonomickynáročný problém. Vyliečenie, prípadne zlepšenie UI, znamená pre

pacientov okrem iného aj podstatné zlepšenie kvality života a väčšinou

aj ich návrat do spoločnosti.Aj keď únik moču je pre postihnutého vždy

akútnym problémom, vo väčšine prípadov UI znamená chronický,

postupne sa zhoršujúci (progredujúci) proces. Každú formu UI možnoefektívnejšie liečiť vtedy, ak sa jej príčina diagnostikuje včas. Rozvojfarmakoterapie UI v posledných rokoch je pozoruhodný. Príčiny a liečebné metódy UI musia poznať všetci lekári (nielen malá skupina

špecialistov), ktorí sa vo svojej praxi stretávajú s pacientmi trpiacimiúnikom moču. Samozrejme je potrebný aktívny prístup celej spoloč-

nosti ku ešte stále „tabuizovanej“ problematike IM.

Literatúra:

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. Report from the Standardisation subcommittee of theInternational Continence Society. Neurourol. Urodyn 2002;21(1): 167 - 178.

2.Artibani W. Overactive bladder: new perspectives . Eur. Urol. 2002;1(Suppl 4): 1 - 30.

3. Breza J, Kliment J, Marenčák J, et al. Noktúria: jej klinický význam a vplyv na kvalitu života. Med.Monitor 2006;(4):1 - 6.

4. Shah J. Female urinary incontinence. In Shah J. Urology highlights. Oxford: Health Press Limited,2003; 74 - 85.

5.Hunskaar S, Burgio K,Diokno A, et al. Epidemiology and natural history of urinary in continence.In Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence (2nd Edition) 2nd International Consultationon Incontinence. United Kingdom: Health Publications, 2002; 65 - 201.

6. Dúbravický J, Marenčák J, Moro R. Odhad prevalencie inkontinencie moču a spôsobu jej liečbyv náhodne vybratej vzorke dospelej populácie na Slovensku. Urológia 2002; 8 (Suppl 1):1 - 11.

7. Švihra J, Baška T, Mona M, et al. Prevalence of female overactive bladder with urinaryincontinence in Slovakia. Eur. Urol. 2002; (Suppl 1):85.

8. Švihra J. Hyperaktívny močový mechúr. Urologická akadémia 2004;(4):12.

9. Marenčák J. Súčasný stav výskytu, diagnostiky a liečby urgentnej inkontinencie moču. SúčasnáKlinická Prax 2005;2 (2):5 - 12.

10. Marenčák J. Stresová inkontinencia moču u žien, diagnostika a možnosti jej liečby. SúčasnáKlinická Prax 2005; 2 (2):13 - 19.

11. Michel M. Neue pharmakologische Therapiekonzepte bei überaktiver Blase. Der Urologe A2003;42(30):807 - 811.

12. Marenčák J. Medikamentózna liečba hyperaktívneho močového mechúra. Lekárske listy (prílohaZdN) 2004;9(4):31 - 34.

13.Thuroff J, Abrams P, Andersen J, et al. EAU Guidelines on urinary incontinence. EAU: Arnhem,2003;9 - 17.

14. Zvara P, Zvarová K. Hyperaktívny močový mechúr: etiológia, patogenéza a nové možnostiliečby. Klin. Urol. 2006;2(1): 14 - 17.

15. Breza J ml., Hladík M, Dúbravický J, et al. : hyperaktívny močový mechúr: jeho klinický význam,diagnostika a liečba. Klin. Urol. 2007;3(2):83 - 85.

16. Krhut J. Praktické aspekty diagnostiky a léčby hyperaktivního měchýře. Urol. Prax. 2007;8(2):58- 60.

17. Pešl M, Zámečník L, Hanuš T, et al. Farmakologická léčba hyperaktivního močového měchýře.Ambul.Ter. 2007;1(1):32 - 35.

18.Andersson K E,Appel R, Chapple C, et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence.In Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence (3nd Edition) 3nd International Consultationon Incontinence. United Kingdom: Health Publications, 2005; 809 - 854.

19. Höffner K. Therapie der überaktiven Blase mit Antimuskarinika. Der Urologe A, 2003;42(6):793 - 800.

20. Berghmans L,Hendriks H,De Bie R, et al. Conservative treatment of urge urinary incontinencein women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU Int. 2000;85(2):254 - 263.

21. Herschorn S,Thurroff J, Hanuš T, et al. Surgical treatment of urinary incontinence in men. InAbrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence (3nd Edition) 3nd International Consultation onIncontinence. United Kingdom: Health Publications, 2005;241 - 1296.

22. Smith A, Daneshgari F, Dmochowski R, et al. Surgery for urinary incontinence in women. InAbrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence (3nd Edition) 3nd International Consultation onIncontinence. United Kingdom, Health Publications, 2005;1297 - 1370.

23.Wilson P, Berghmans B, Hagen S, et al.Adult conservatice management. In Abrams P, CardozoL, Khoury S, et al. Incontinence (3nd Edition) 3nd International Consultation on Incontinence.United Kingdom: Health Publications,2005:855 - 964.

24. Viktrup L, Summers K, Dennett S. Clinical practice guidelines for the initial management of urinary incontinence in women: a European - focused review. BJU Int. 1994; (Suppl 1): 14.


Z klinickej praxe


Z klinickej praxe

Takmer 90 % pacientov

s diabetom 2. typu trpí

nadváhou či obezitou. Obe-

zita je v príčinnej súvislosti so vzni-

kom a progresiou diabetu 2. typu.

Napriek tomu, že vo všetkých od-

porúčaniach sú diabetikom 2. typu

ordinované diéta a režim takého

charakteru, ktoré by mali pri správ-

nej realizácii a dodržiavaní viesť jed-

noznačne k redukcii hmotnosti,

v praxi sa to nedarí. Priemerný BMI

pacientov s diabetom 2. typu presa-

huje v ČR hodnotu 30 kg/m2.

Obezita všeobecne, a hlavne

potom abdominálna obezita, naberá

v posledných rokoch epidemické rozmery, ich prevalencia stúpa celo-

svetovo a podlieha demografickým rozdielom. Je všeobecne viac

zastúpená u žien ako u mužov.V USA predstavuje počet obéznych až

46 %, v Európe je to okolo 30 %.Výrazný vzostup počtu obéznych je

spojený s narastajúcou prevalenciou metabolického syndrómu

asociovaného s kardiovaskulárnymi chorobami a diabetom 2. typu.

Práve diabetes 2. typu je tou najmalígnejšou manifestáciou

metabolického syndrómu. V júni 2005 prijala International Diabetes

Federation nové kritéria pre metabolický syndróm. Základným

komponentom je abdominálna obezita, daná obvodom pásu, ktorý je

pre europské krajiny definovaný pre muža 94 cm, pre ženy 80 cm. Pre

splnenie diagnózy musia byť ďalej prítomné aspoň dva z nasledujúcich

faktorov: triglyceridy > 1,7 mmol/l, HDL-cholesterol < 1,03 mmol/l

u mužov, < 1,29 mmol/l u žien, zvýšený krvný tlak ≥ 130/85 mm Hg,

hladina glykémie nalačno 5,6 mmol/l alebo skôr diagnostikovaný

diabetes, či prítomná špecifická liečba danej abnormality. Táto definícia

bola prijatá pre zjednodušenie a možné užívanie v dennej praxi.

Napríklad inzulínová rezistencia sa nedá bežne vyšetriť, a nie je teda

základným kritériom pre diagnózu metabolického syndrómu. Naproti

tomu meranie obvodu pásu, miery abdominálnej obezity, čo je

jednoduchou metódou pri odhalení chorých so zvýšeným kardio-

vaskulárnym rizikom, by malo byť zahrnuté do rutinnej praxe.

PRÍČINY VZOSTUPU HMOTNOSTIPRI LIEČBE INZULÍNOM

Vzostup hmotnosti pri intenzívnej liečbe diabetu 2. typu je pra-

vidlom. Diskutuje sa o príčinách, pričom je známe, že najzreteľnejšie je

prírastok telesnej hmotnosti zazna-

menávaný po inzulíne. Pre pocho-

penie, čo je príčinou vlastného vzo-

stupu hmotnosti, je najpoučnejšia

a najnázornejšia práca z roku 1999,

uverejnená v časopise Diabetológia.

Autori v tejto precízne preve-

denej štúdii preukázali pomocou

merania príjmu a výdaja energie

spolu so stanovením strát glukózy

močom, že prírastok hmotnosti

u pacientov liečených inzulínom,)

u ktorých sa zlepšila kompenzácia

a významne znížili straty glukózy

močom, zodpovedá práve retencii

glukózy v organizmu (teda zníženie

strát glukózy do moču). Pokiaľ bola liečba inzulínom kombinovaná

s liečbou metformínom, bol vzostup telesnej hmotnosti menší, ale

rozdiel zodpovedal zníženému príjmu energie. Anorektický účinok

metformínu je známy dlhú dobu a zníženie príjmu potravy je všeo-

becne považované za hlavnú príčinu relatívne menších prírastkov váhy

pri liečbe práve metformínom oproti iným spôsobom terapie.

Klinická situácia je obvykle nasledujúca. Pokiaľ pacient nezníži príjem

energie, alebo nevyváži túto zmenu zvýšenou fyzickou záťažou, potom

sa v krátkej dobe po zahájení liečby inzulínom môže zvýšiť telesná

hmotnosť o niekoľko kilogramov. Pri znalosti príčin sa dá potenciálny

prírastok hmotnosti ľahko minimalizovať - ideálna je kombinácia úpravy

diéty a zvýšeného pohybu. Nepriamym dôkazom podporujúcim vyššie

uvedené predstavy je relatívne minimálny vzostup hmotnosti

preukazovaný pri liečbe metformínom, čo je pripisované hlavne jeho

anorektickému účinku. Rovnako tak zníženie hmotnosti pri liečbe

analógom GLP-1 (gluca- gon-like-peptid-1) exenatidom je z významnej

časti spôsobené vysokou incidenciou nevoľnosti, zvracania a hnačiek

ako nežiaducich účinkov liečby.

REŽIMOVÉ OPATRENIA

Diabetická diéta zostáva základom liečby diabetu. Je v podstate

ekvivalentom racionálnej stravy, ktorá poskytuje cca 15-20 % energie

v podobe bielkovín, 45-60 % energie v podobe sacharidov (polysa-

charidy, nie jednoduché cukr y) a 30 % v podobe tukov (po tretinách

mastné kyseliny nasýtené, monoenové a polyeno-vé). Dôležitý je

dostatočný obsah vlákniny (25 g na 1 000 kcal), obmedzenie soli

(menej než 7,5 g/deň), dostatočný príjem minerálov, stopových prvkov

Redukovať telesný tuk je pre diabetika objektívne

podstatne ťažšie než pre jedinca, ktorý diabetom

netrpí. Štúdie, ktoré boli uskutočnené, ukazujú,

že za rovnakých podmienok a pri rovnakej

intervencii zmenou životného režimu

dosiahneme u diabetika podstatne menšie

výsledné zníženie hmotnosti ako u neobézneho

nediabetika. Prečo je tomu tak, nie je celkom

jasné, ale na jave sa podieľa zjavne celý komplex

metabolických a hormonálnych zmien

prítomných u diabetikov.

Terapia obéznych pacientovs diabetes mellitus 2. typu

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MUDr. Denisa Žďárská - Janíčková,

MUDr. Lucie Doležalová

Interná klinika, FN Motol

Z klinickej praxe

a vitamínov. Uprednostňuje sa rozvrhnutie denného príjmu potravy do

viacerých jedál (menší jednorazový príjem sacharidov). Chorí bez

medikamentóznej liečby nemusia dodržiavať druhú večeru (aj keď to

radi vyžadujú).

Množstvo prijatej energie má byť také, aby u obéznych viedlo k postupnej redukcii hmotnosti a u pacientov so zodpovedajúcou

hmotnosťou umožňovalo jej udržanie.V praxi to znamená, že u úplnej

väčšiny diabetikov 2. typu je diéta nízkoenergetická, redukčná.

U pacientov s diabetom 2. typu je jednoznačne preukázaný

priaznivý účinok dlhodobej fyzickej záťaže vytrvalostného charakteru.

Zlepšuje inzulínovú senzitivitu, zlepšuje kompenzáciu diabetu, zlepšuje

profil sérových lipidov. Najvhodnejšia je rýchla chôdza, hlavne

v kopcovitom teréne, beh, plávanie, jazda na bicykli, beh na lyžiach.

Reálne je však účinnosť odporučenia obmedzená časovými

možnosťami chorých, ich ochotou k fyzickej aktivite a priestorom na

športovanie.

METFORMÍN

Metformín sa dostal do popredia záujmu v dvoch vlnách. Po

prvýkrát to bolo koncom 80. rokov, keď bola inzulínová rezistencia

definovaná ako jedna zo základných podmienok rozvoja diabetu

2. typu, po druhýkrát potom koncom 90. rokov, keď vyšli najavo

výsledky štúdie UKPDS. S mierym zveličovaním môžeme teraz hovoriť

o ďalšej vlne záujmu o metformín, a to ako o liek minimalizujúci vzostup

hmotnosti, hlavne v liečebnej kombinácii s inzulínom (v tejto kombinácii

znižjuje tiež spotrebu inzulínu zvyčajne o viac ako 30 %).

Metformín pravdepodobne zasahuje do oxidatívneho reťazca

v mitochondriách, hlavne v hepatocytoch, a upravuje odchylky

v intracelulárnom metabolizme kalcia v inzulín-dependentných

tkanivách (pečeň, svalstvo, tukové tkanivo). Dôsledkom je jednak

zníženie výdaja glukózy z pečene (zníženie hlavne glukoneogenézy

v pečeňových bunkách), jednak zlepšenie inzulínovej senzitivity peri-

férnych tkanív.

Metformín spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka, a tiež vstrebávanie

glukózy v tenkom čreve.

ÚčinnosťNa základe dlhodobých skúseností s užívaním metformínu je

dokázané, že z hľadiska zníženia glykémie, resp. zlepšenia kompenzácie

u diabetikov 2. typu, je táto látka v monoterapii rovnako účinná ako

sulfonylurea, glinidy či glitazóny. Metaanalýza všetkých placebom

kontrolovaných klinických štúdií ukázala, že priemerný pokles

glykovaného hemoglobínu (HbAlc) po metformíne je 0,9 %. Účinnosť

metformínu nie je závislá od veku, pohlavia, rasy, hmotnosti, inzulinémie

ani od dĺžky tr vania diabetu.

Pri liečbe metformínom sa hmotnosť nemení, či dokonca klesá, čo

je dôsledkom hlavne jeho mierneho anorektického účinku. Bola

preukázaná redukcia celkového telesného tuku, a tiež redukcia

viscerálneho tuku u žien s preexistujúcou obezitou.

Nežiaduce účinkyNajčastejšie sa vyskytujú gastrointestinálne ťažkosti, dyspepsia,

nauzea, niekdy hnačky. Predpokladá sa, že príčinou je nahromadenie

metformínu v črevnej stene, a ten vyvoláva lokálnu nadprodukciu

laktátu. Incidenciu týchto ťažkostí môžeme znížiť pozvoľným

zvyšovaním dávky. Zdá sa však, že u časti osôb po niekoľkých týždňoch

ťažkosti doznejú a v liečbe je možné pokračovať bez problémov.

U niektorých pacientov je však nutné liečbu prerušiť - literárne údaje

hovoria o 5-10 % pacientov, ktorí kvôli neznášanlivosti nemôžu

metformín užívať. Z dôvodov rizika laktátovej acidózy by mal byť pri

intenzívnej redukcii (zníženie energetického príjmu pod bazálnu

potrebu) vysadený.

Kombinovaná liečbaMetformín v monoterapii nevedie k hypoglykémii, čo je výhodné

hlavne u prísnejších diabetických diét. To je dané tým, že neovplyvní

sekréciu inzulínu v zmysle zrušenia funkcie spätnej väzby (pokles se-

krécie pri poklese glykémie), čo je zásadný rozdiel oproti sulfonyl-

ureovým derivátom, resp. glinidom.

Metformín je dobré užívať v kombinácii so sulfonylureou, rýchlymi

inzulínovými sekretagogmi (glinidy), glitazónmi i inzulínom. Javí sa teda

ako ideálny prípravok, ktorým je možné liečbu u obéznych chorých

nielen začať, ale ktorý je možné výhodne použiť pre kombinovanú

liečbu pri zlyhaní monoterapie, resp. v rade prípadov už od začiatku

liečby v kombinácii s cieľom postihnúť účinne oba prítomné defekty.

Veľmi výhodná je jeho kombinácia s inzulínom.

Kombinácia s akarbózou nie je ideálna, aj keď je možná. Akarbóza

znižuje vstrebávanie metformínu až o 60 %, často bola popísaná vyššia

incidencia nežiaducich gastrointestinálnych príznakov.

Veľmi efektívna je kombinácia s glinidmi. Pridanie nateglinidu

k nastávajúcej liečbe metformínom zlepší kompenzáciu, významnejšie

u tých osôb, ktoré sú horšie kompenzované na začiatku liečby. Je

možné preukázať, že za týmto zlepšením stojí hlavne pokles

postprandiálnej glykémie po nateglinide.

Hoci metformín rovnako ako glitazóny ovplyvňuje inzulínovú

rezistenciu, deje sa tak úplne odlišným mechanizmom, preto je možné

ich v liečbe s úspechom kombinovať. Úspech kombinovanej liečby je

preukázaný pre oba vo svete užívané glitazóny - pioglitazón i rosigli-

tazón. Glitazóny neovplyvňujú farmakokinetiku metformínu, čo je

dôležité vzhľadom k možným nežiaducim účinkom - všeobecne sa dá

povedať, že zmienená kombinácia nehrozí vyššou incidenciou

nežiaducich účinkov, než aké boli zaznamenané pri podávaní liekov

samostatne. Kombinácia rosiglitazónu s metformínom zlepšuje

metabolickú kompenzáciu o 1,0-1,2 % HbA1 oproti monoterapii met-

formínom, zlepšuje preukázateľne inzulínovú senzitivitu i sekréciu

inzulínu. Až u 28 % probandov je možné dosiahnuť konečný HbA1c

pod 7 %. Pri podobne konštruovanom klinickom skúšaní účinku

pioglitazónu znížil HbA1c o porovnateľných 1,36 %. Pridanie glitazónov

znižuje triacylglycerolémiu, zvyšuje sérovú koncentráciu HDL-

cholesterolu - upravuje taktiež diabetickú dyslipidémiu. Ani ostatné kli-

nické štúdie nepreukázali, že by kombinácia glitazónu s metformínom

viedla k toľko obávanému poškodeniu pečeňového parenchýmu.

KontraindikácieRenálna insuficiencia, zlyhávanie srdca, respiračná insuficiencia,

poruchy pečeňových funkcií. Požívanie alkoholu. Neexistuje dôkaz

o tom, že by pravidelné sledovanie laktátu v sére mohlo zabrániť

prípadnému rozvoju laktátovej acidózy vydefinovaním ohrozenej

populácie. Metformín je vhodné vysadiť pred operáciou, pokles tlaku

v priebehu akéhokoľvek druhu anestézie s následnou hypoperfúziou

tkaniva vrátane obličiek môže viesť k akumulácii laktátu s následnou

acidózou. Opatrnosť je potrebná v súvislosti s podaním kontrastných

látok (nebezpečenstvo zhoršenia renálnych funkcií u preexistujúcej



Z klinickej praxe

poruchy obličiek, časté u diabetikov). Ako prevencia komplikácii je

nielen vhodné, ale priamo nutné, aby bola zaistená dostatočná

hydratácia ako základná prevencia poklesu krvného tlaku behom

výkonu, resp. prevencia zlyhania obličiek po podaní kontrastnej látky.

Metformín je kontraindikovaný v tehotenstve a pri laktácii. Opatrnosť

je potrebná u osôb vo vyššom veku. Často nájdeme normálne hodnoty

sérovej koncentrácie kreatinínu pri prítomnej poruche renálnych

funkcií, ktorú môžeme verifikovať prostredníctvom merania klírensu

kreatinínu. Diskrepancia je dôsledkom atrofie svalstva (malnutrícia,

imobilita). Všeobecne sa udáva, že pri starostlivom posúdení stavu

a vyšetrení nájdeme kontraindikácie podania metformínu až u 30 %

seniorov.

Klinické poznámkyPre liečbu platia - najprv malé dávky, obvykle 500 mg pro die,

behom 14 dní až 4 týždňov zvýšenie na plnú terapeutickú dávku

individuálne stanovenú pre daného pacienta. Účinok metformínu je

úmerný dávke do celkovej dennej dávky 2 000 - 2 550 mg (niektoré

pramene uvádzajú až do 3 000 mg). Pritom so zvýšením dennej dávky

nedochádza k zvýšeniu incidencie nežiaducich účinkov (pri rešpek-

tovaní kontraindikácií). Z toho vyplýva, že je možné u pacientov bežne

liečených dvoma tabletami po 850 mg pridať tretiu, ak je účinok na

metabolickú kompenzáciu neuspokojivý.

ORLISTAT

Orlistat inhibuje lipázu, tým sa zníži vstrebávanie tukov prijatých

potravou o priemerných 30 %. Výsledkom je nielen významná re-

dukcia hmotnosti, ale u obéznych diabetikov 2. typu i významné

zlepšenie kompenzácie diabetu, zníženie dávok perorálnych antidiabetík

i antihypertenzív, zníženie koncentrácie voľných mastných kyselín,

zlepšenie inzulínovej rezistencie (preukazateľné u osôb bez redukcie

hmotnosti).

IndikáciePriaznivý účinok orlistatu je možné využiť prakticky v akejkoľvek

fáze liečby diabetu 2. typu. Zdá se, že by mohol byť u obéznych chorých

liečbou prvej voľby spolu s režimovými opatreniami.

KontraindikácieChronický malabsorpčný syndróm, cholestáza, precitlivenosť na

zložky prípravku.

Nežiaduce účinkyHlavne hnačka pri zvýšenom príjme tukov.

SIBUTRAMÍN

Primárne antiobezitikum (anorektický účinok) s teraz preukáza-

nými priaznivými účinkami na metabolické parametre u diabetikov

2. typu. Zlepšenie kompenzácie koreluje so znížením hmotnosti, bezredukcie hmotnosti sa vplyv na HbA1c neprejaví.

IndikácieDiabetes 2. typu s obezitou. Výpovede väčšiny štúdií podporujú

pozíciu sibutramínu ako účinného antiobezitika vhodného pre inter-

venciu u obéznych diabetikov. Liečba obezity sibutramínom u pacientov

s obezitou a diabetom 2. typu prináša ďalšie priaznivé účinky. Pri indikáci

sibutramínu s cieľom nielen znížiť hmotnosť, ale i zlepšiť kompenzáciu

diabetu je nutné mať na zreteli nižšie uvedené klinické poznámky.

KontraindikácieNedostatočne liečená hypertenzia, zatiaľ ICHS (teraz je riešené

štúdiou SCOUT).

Klinické poznámkyU responderov (osôb, u ktorých sa zníži hmotnosť o viac než 5 %)

je priaznivé ovplyvnenie HbA1c významné z hľadiska absolútnej

hodnoty (pokles zvyčajne o viac než 1 %, čo je významné z hľadiska

prevencie kardiovaskulárnych i mikrovaskulárnych komplikácií, a zodpo-

vedá priemernému potenciálu perorálnych antidiabetík). Časť

pacientov s diabetom 2. typu, u ktorých je indikovaná liečba inzulínovej

rezistencie kauzálnymi liekmi (metformín, glitazóny), tieto lieky neto-

leruje, pretože sú u nich kontraindikované. U týchto chorých môže byť

sibutramín vhodnou alternatívou.

Celkový účinok sibutramínu nie je možné redukovať iba na úpravu

glykémie, pravidelne sú priaznivo ovplyvňované i ďalšie rizikové faktor

y ICHS (pomer pás - boky, obvod pásu, lipidy). Štúdie nepreukazujú

žiadne mimoriadne riziko, ktoré by vyplý valo z podávania sibutramínu

diabetikom (limitácia pozri v úvode). Samozrejme nie je možné

špekulovať o výsledkoch klinických štúdií, viac-menej je potrebné

zdôrazniť, že so sibutramínom je už štvrtý rok v obehu štúdia SCOUT,

medzinárodná klinická mor talitná štúdia u pacientov s diabetom

a ICHS. Do štúdie je v súčasnej dobe zaradených už viac než 10 000

pacientov. Štúdia je prísne kontrolovaná etickou komisiou, je teda

možné predpokladať, že pokiaľ nie sú žiadne pripomienky zo strany

etického posudzovania, všetko prebieha podľa plánu - t. j. sibutramín

preukazuje priaznivý účinok na kardiovaskulárne riziká.

Prediktorom úspešnej liečby (zníženie hmotnosti o viac než 5 %) je

pokles hmotnosti o viac než 4 kilogramy behom prvých troch mesiacov

liečby. Z toho vyplýva, že liečba by mala byť udržiavaná najmenej

3 mesiace, než je možné rozhodnúť o dlhodobom prínose. Predikovať

účinnosť sibutramínu je veľmi dôležité, pretože, ako už bolo spomínané,

zlepšenie kompenzácie diabetu koreluje so znížením hmotnosti.V praxi to znamená, že pokiaľ pacient nereaguje poklesom hmotnosti,

nemôžeme očakávať vplyv na kompenzáciu. Inými slovami, pozitívne

výsledky sa týkajú responderov, štúdie obvykle nehodnotia celú

populáciu (potom by sa asi nepodarilo účinok sibutramínu na zlepšenie

kompenzácie preukázať).

Sibutramín pomôže dodržiavať prísný režim životosprávy, je preto

vždy iba súčasťou komplexného prístupu, ktorý je založený na dôsled-

nej edukácii. Chorí občas očakávajú zní- ženie hmotnosti bez zmeny

životosprávy - takto sibutramín nefunguje.

RIMONABANT

Selektívny blokátor kanabinoidných receptrov CB1 rimonabant

predstavuje nový prístup k ovplyvneniu kardiovaskulárnych rizikových

faktorov spojených s metabolickým syndrómom a jeho manifestáciami,

včítane diabetu 2. typu. Priaznivo ovplyvňuje jednak klasické kardio-

metabolické rizikové faktory, akými sú abdominálna obezita, aterogénna

dyslipidémia, inzulínová rezistencia, nikotinizmus a glukózová into-

lerancia, pôsobí však tiež na zápalové parametry definujúce riziko

aterosklerotického postihnutia, ako je CRP. Deje sa tak na základe

zmiernenia abdominálnej obezity a priamo zlepšením lipidového a sa-

charidového metabolizmu a znížením inzulínovej rezistencie. Časť priaz-

nivých účinkov (tab. 1) je viazaná na zníženie hmotnosti, z analýz

dostupných údajov však vyplýva, že významné pôsobenie je vlastné

účinnej látke, prejaví sa teda i bez poklesu hmotnosti. Prípravok je

v súčasnej dobe v procese registrácie.

EDUKÁCIA

Jedným z cieľov, o ktoré sa usilujeme pri liečbe diabetu, je zmeniť

správanie sa chorého takým spôsobom, aby bola liečba jeho choroby

maximálne úspešná. Prostriedkom na dosiahnutie takého cieľa je

edukácia. Pod pojmom edukácia rozumieme vzdelávací proces,

výchovu, výuku nových návykov, stereotypov, odovzdávanie nových

informácií.

Základom úspešnej edukácie je motivácia chorého. Edukácia

prebieha podľa plánu, trvalo, s pravidelnými kontrolami vedomostí

chorého, individualizáciou prístupu podľa profilu jeho osobnosti. Je

potrebné postupovať zrozumiteľne, názorne, dovoliť chorému, aby

novonadobudnuté schopnosti sám pod dohľadom vyskúšal.

Bez podrobnej edukácie nie je v žiadnom prípade možné využiť

plný potenciál farmakoterapie obezity u pacientov s diabetom 2. typu

a obezitou, rovnako ako nie je možné uvažovať o prevencii zhoršovania

obezity u týchto chorých.

ZÁVER

Hmotnosť chorých s diabetom 2. typu sa postupom času, ak nie je

intervenovaná, zvyšuje. Obezita so sebou nesie riziká kardiovaskulárne

a ďalšie, hlavne ortopedické. Iste je správna snaha o zníženie vzostupu

hmotnosti v priebehu liečby diabetu, lepšie o stabilizáciu telesnej

hmotnosti, a najlepšie o jej zníženie. Z hľadiska medicíny založenej na

dôkazoch je však potrebné pripomenúť, že mierny vzostup hmotnosti

pri liečbe diabetu 2. typu, ak je súčasne dosiahnuté zlepšenie

kompenzácie diabetu (významné), nebráni priaznivému vplyvu zníženej

glykémie (UKPDS), na druhej strane nebolo doposiaľ potvrdené, že

zníženie hmotnosti pomocou farmakologickej intervencie zlepšuje

prognózu pacienta. Bolo iba preukázané, že táto redukcia hmotnosti

priaznivo ovplyvní rizikové faktory. U obéznych jedincov však redukcia

obezity znižuje riziko vzniku diabetu 2. typu.

Táto pripomienka nesmie byť vnímaná ako rezignácia voči terapii

nadváhy či obezity u chorých s diabetom 2. typu, je iba podčiarknutím

skutočnosti, že ciele terapie stanovujeme u každého jednotlivého

chorého individuálne, rovnako ako cesty, ktorými sa snažíme tieto ciele

dosiahnuť.

Literatúra u autorov.

Tab. 1 Miesto pôsobenia, mechanizmus účinku blokátora kanabinoidných receptorovCB1 s ovplyvneným rizikovým faktorom

Miesto pôsobenia Mechanizmus účinku Ovplyvnený rizikový faktor

hypotalamus príjem potravy telesná hmotnosť

intraabdominálna obezita

tukové tkanivo lipogenéza, adiponektin dyslipidémia,

inzulínová rezistencia

svalové tkanivo utilizácia glukózy inzulínová rezistencia

pečeň lipogenéza dyslipidémia

inzulínová rezistencia

gastrointestinálny trakt pocit sýtosti telesná hmotnosť

intraabdominálna obezita

Z klinickej praxe


Úvod

Význam diabetes mellitus a porušenej glukózovej tole-

rancie v posledných desaťročiach narastá. Hlavným

dôvodom je trvale stúpajúca prevalencia diabetu a závaž-

nosť chronických komplikácií tohto ochorenia. Významné

sú nielen kardiovaskulárne komplikácie, ktoré sú u diabe-

tikov príčinou takmer 75 % celkovej mortality, ale aj ďalšie

komplikácie, napríklad diabetická neuropatia.

Poruchu metabolizmu glukózy sprevádzajú patologické

odchýlky metabolizmu lipidov. Túto spojitosť obsahuje

koncepcia metabolického syndrómu, ktorý bol pôvodne

definovaný ako inzulínorezistencia a hyperinzulinizmus,

porucha glukózovej tolerancie, alebo diabetes mellitus 2.

typu, zvýšené lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou

(VLDL), znížený HDL cholesterol, hypertenzia, a jednotia-

cim prvkom bolo kardiovaskulárne riziko. Dnes je definícia

tohto syndrómu širšia, avšak súvislosť medzi poruchou

glycidového a lipidového mechanizmu je nespochybni-

teľná.

Cieľom terapie diabetu je predovšetkým zabrániť roz-

voju akútnych komplikácií a vzniku chronických kompliká-

cií. Základným predpokladom na dosiahnutie tohto cieľa je

normalizácia hodnôt glykémie a vyrovnanie všetkých ďal-

ších odchýlok metabolizmu, najmä diabetickej dyslipidé-

mie.V mnohých klinických štúdiách sa ukázalo, že existuje

súvislosť medzi metabolickou kontrolou diabetu a zníže-

ním rizika rozvoja diabetických komplikácií. Dôležité je

začať so starostlisťou už u osôb s porušenou glukózovou

toleranciou, ktoré doteraz nemajú príznaky plne rozvi-

nutého diabetu. Dnes sa liečba diabetu chápe ako súbor

diétnych a liečebných opatrení, ktoré musia byť indi-

vidualizované. Okrem klasických liekov, určených na liečbu

diabetu 1. a 2.typu, sa pozornosť venuje aj ďalším látkam,

ktoré môžu ovplyvniť metabolické odchýlky, spojené s po-

rušenou glukózovou toleranciou, a zabrániť tak rozvoju

komplikácií diabetu. K látkam s priaznivým vplyvom na lipi-

dový a glycidový metabolizmus, resp. s ochranným vply-

vom na tkanivá ohrozené diabetickými komplikáciami,

patrí napríklad kyselina alfa-lipoová a extrakt zo škorice

(Cinnamomum cassia) a chróm. Tieto zložky obsahuje

prípravok Dialevel (Walmark).

Charakteristika

Prípravok Dialevel je určený na reguláciu glykémie, lipé-

mie a na zabránenie vzniku neuropatických komplikácií

u diabetikov a osôb s narušenou glukózovou toleranciou.

Obsahuje kyselinu alfa-lipoovú (thioktovú), extrakt zo ško-

rice a organicky viazaný chróm. Kyselina alfa-lipoová je

koenzým, ktorý je pre fyziologickú funkciu organizmu

nevyhnutný. Zúčastňuje na celom rade biochemických

reakcií. Je silným antioxidantom (hlavne inhibítorom pero-

xidácie lipidov a reaktívnych kyslíkových radikálov). Svojím

ochranným vplyvom pred oxidačným stresom na tkanivá

prispieva k zabráneniu rozvoja komplikácií diabetu, najmä

vzniku diabetickej neuropatie - komplikácie, v patogenéze

ktorej hrá významnú úlohu oxidatívny stres. Ďalšia zložka

prípravku - extrakt zo škorice (Cinnamomum cassia),

podporuje vstup glukózy do buniek a syntézu glykogénu,

zvyšuje fosforyláciu inzulínového receptora a podporuje

spustenie inzulínovej kaskády. Pomáha tak udržovať

glykémiu bez nežiaducich výkyvov a zároveň (vzhľadom na

úlohu, ktorú hrá inzulín v metabolizme lipidov) priaznivo

ovplyvňuje hladinu cholesterolu a triglyceridov v krvi.

Chróm pomáha zlepšiť kontrolu glykémie i lipémie,

zvyšuje účinnosť štandardných antidiabetických liekov pri

diabete 1. a 2. typu a tak umožňuje znížiť dávky týchto

liekov. Má aj antioxidačné účinky a chráni tkanivá pred

poškodením. Chróm sa v bežnej strave nenachádza v dos-

tatočnom množstve, a preto je, najmä u osôb s poruchou

glukózovej tolerancie a diabetikov, potrebná jeho

suplementácia. Okrem toho, niektoré štúdie ukázali, že

hladina chrómu je často u diabetikov znížená.

Prípravok Dialevel vďaka svojmu zloženiu prispieva

k zlepšeniu glycidového i lipidového metabolizmu, u osôb

s hyperglykémiou výrazne znižuje hladinu glukózy a pris-

pieva k ochrane pred vznikom komplikácie diabetu, najmä

diabetickej neuropatie. Účinky jednotlivých zložiek

prípravku sa vzájomne dopĺňajú a potencujú, napr. zlep-

šenie kompenzácie diabetu extraktom zo škorice zosilňuje

priaznivý vplyv kyselily alfa-lipoovej na zmiernenie diabe-

tickej neuropatie. Zvýšenie sekrécie inzulínu v dôsledku

suplementácie chrómu prispieva k zlepšeniu kompenzácie

diabetu a porúch v lipidovej oblasti.

Klinické štúdie

Vplyv zložiek prípravku Dialevel na glycidový a lipidový

metabolizmus a ochranu pred rozvojom neuropatie u dia-

betikov sa preukázal v celom rade štúdií. Účinnosť kyseliny

alfa-lipoovej sa skúmala napríklad v štúdii, do ktorej boli

zaradení pacienti, ktorí trpia diabetickou neuropatiou 2.

stupňa. Títo pacienti užívali kyselinu alfa-lipoovú počas 3

mesiacov. Na konci sledovaného obdobia došlo takmer

u 76,9 % pacientov k regresii závažnosti neuropatie o 1stupeň (zo symptomatickej k asymptomatickej), a u 19,2

% pacientov celkom vymizli známky neuropatie.1 V inej,

DialevelAcidum alfa-lipoicum, Cinnamomum cassia - extractum, Chromium





kontrolovanej, randomizovanej štúdii 2 sa pacientom s dia-

betom 1. typu s neuropatiou podávala počas 60 dní

kyselina alfa-lipoová. Závažnosť neuropatie sa v liečenej

skupine signifikantne znížila (kým v kontrolnej skupine sa

neuropatia zhoršila). V ďalšej štúdii3 sa tento účinok

kyseliny alfa-lipoovej u pacientov s diabetickou neuropa-

tiou potvrdil. Tieto štúdie dokumentovali aj mechanizmy

ochranného pôsobenia tejto látky - inhibíciou proximácie

lipidov, ochranu neurónov pred oxidatívnym stresom a is-

chémiou. Štúdie k tejto tematike boli zhrnuté v meta-

analýze, ktorá potvrdila účinnosť kyseliny alfa-lipoovej

u pacientov s diabetickou neuropatiou na vysokom stupni

preukázateľnosti4 (trieda Ia - dôkazy z metaanalýz ran-

domizovaných kontrolovaných štúdií). Účinok extraktov

zo škorice na glukózový a lipidový metabolizmus bol

predmetom randomizovanej, placebom kontrolovanej

štúdie, do ktorej boli zaradení pacienti s diabetom 2.typu,

ktorým sa počas 40 dní podával škoricový extrakt alebo

placebo.5 Podávanie škorice viedlo k signifikantnému po-

klesu glykémie (o 18-29 %), sérovej hladiny triglyceridov

(o 23-30 %), celkového cholesterolu (o 12-26 %) a LDL

cholesterolu (o 7-27 %). Autori konštatujú, že zaradenie

škorice do diéty diabetikov 2. typu vedie ku zníženiu

glykémie a kardiovaskulárnych rizikových faktorov.

Niekoľko štúdií skúmalo aj úlohu chrómu (v anorganickej

podobe, napríklad chloridu chromitého, či organicky

viazaného) u pacientov s diabetom. Napríklad, jedna zo

štúdií6 sa zaoberala vplyvom suplementácie chrómu na

oxidatívny stres u diabetikov a ukázala, že 6-mesačné

podávanie chrómu viedlo v skupine diabetikov s výraznou

hyperglykémiou ku zníženiu známok oxidatívneho stresu.

Zaujímavé je, že v skupine diabetikov sa znížila výcho-

disková hladina chrómu (na rozdiel od kontrolnej skupiny

euglykemických osôb). Iné štúdie sa zaoberali vplyvom

chrómu na metabolické parametre u diabetikov 2.typu.

Napríklad, jedna z týchto štúdií7 ukázala, že suplementácia

chrómu vedie ku zníženiu glykémie a triglyceridémie a

zvýšeniu podielu HDL-cholesterolu. Navyše, táto suple-

mentácia umožnila u diabetikov zníženie intenzity antidia-

betickej terapie, u niektorých pacientov sa mohol vysadiť

inzulín.

Indikácie

Prípravok Dialevel pomáha regulovať hladinu cukru

v krvi u diabetikov a u osôb s porušenou glukózovou

toleranciou. Je vhodný pri bolestiach, pocite nepokoja

a mravenčenia v nohách, ako príznakoch komplikácií

diabetu, pomáha zlepšiť využitie glukózy u športovcov-

diabetikov, je vhodný na úpravu rovnováhy pri redukčnej

diéte, pomáha chrániť nervový systém.

Nežiaduce účinky, kontraindikácie

Prípravok nemá závažnejšie nežiaduce účinky, výnimoč-

ne sa môžu vyskytnúť dyspeptické ťažkosti mierneho

stupňa. Okrem precitlivenosti na niektorú zo zložiek prí-

pravkov nie sú známe kontraindikácie podávania prípravku.

Dávkovanie a spôsob podávania

Prípravok Dialevel je k dispozícii v balení po 30 tbl.

Každá tbl. obsahuje 200 mg kyseliny alfa-lipoovej, 55,6 mg

extraktu zo škorice (18:1) a 60 mg chrómu. Dávkovanie:

1-3 tbl. denne zapiť dostatočným množstvom vody.

Literatúra:

1. Negrisanu G, Rosu M, Bolte B, et al. Effects of 3-month treatment with the antioxidant alpha-lipoicacid in diabetic peripheral neuropathy. Rom J Intern Med 1999;37:297-306.

2.Tankova T, Koev D, Dakovska L. Alpha-lipoic acid in the treatment of autonomic diabetic neuropathy.Rom J Intern Med 2004;42:457-464.

3. Haak E, Usadel KH, Kusterer K, et al. Effects of alpha-lipoic acid on microcirculation in patients withperipheral diabetic neuropathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108:168-174.

4. Ziegler D. Thioctic acid for patients with symptomatic diabetic polyneuropathy: a critical review.Treat Endocrinol 2004;3:173-189.

5. Khan A, Safdar M, Khan MMA, et al. Cinnamon improves glucose and lipids of people with type 2diabetes. Diabetes Care 2003;26:3215-3218.

6. Cheng HH, Lai MH, Hou WC, et al. Antioxidant effects of chromium supplementation with type 2diabetes mellitus an euglycemic subjects. J Agric Food Chem 2004;52:1385-1389.

7. Bahijiri SM, Mira SA, Mufti AM, et al. The effects of inorganic chromium an brewer’s yeastsupplementation on glucose tolerance, serum lipids and drug dosage in individuals with type 2diabetes. Saudi Med J 2000;21:831-837.

Poznámka:

Štatút prípravku: výživový doplnok, schválený hl. hyg. MZ SR. Úhrada

z prostriedkov verejného zdravotného poistenia: nie je hradený. Profil

prípravku spracoval kolektív autorov pod vedením MUDr. Pavla

Kostiuka, CSc., s využitím odbornej literatúry.

ETIOPATOGENÉZA A GENETIKAALZHEIMEROVEJ CHOROBY

Etiologógiu tohto ochorenia

dodnes presne nepoznáme. Poz-

náme však jednotlivé patogene-

tické články, vo vzájomnom pre-

pojení ktorých začína byť jasno.

Hlavným extracelulárnym proce-

som je ukladanie patologickej

bielkoviny β-amiloidu. Táto biel-

kovina vzniká koaguláciou pô-

vodne rozpustného β- peptidu.

Beta-peptid sa tvorí z bielkoviny,

ktorá je telu vlastná - amiloidného prekurzového proteínu, a ten

sa vyskytuje v neurónoch v niekoľkých frakciách. Najdôležitejšia

je transmembránová frakcia. Tento proteín sa štiepi za

normálnych okolností enzýmom α- sekretázou na fragmenty

s obsahom aminokyselín do 39, výnimočne do 42. Pri

Alzheimerovej chorobe sa uplatňujú patologické enzýmy β- a γ-sekretáza, ktoré následne štiepi amiloidový prekurzorový

proteín na iných miestach ako α- sekretáza. Týmto štiepením

vznikajú dlhšie fragmenty so 42 a viac aminokyselinami. Takto

vzniknutý β-peptid už prestáva byť solubilný, v extracelulárnom

priestore mozgu koaguluje a polymeruje, a tak vzniká β- amiloid.

Ten sa ukladá vo forme tzv. plak - extracelulárnych útvarov,

okolo ktorých sa vytvára oblasť neurodegenerácie spustenej

β- amiloidom. Dochádza tu k prejavom sterilného zápalu,

k aktivácii zápalového enzýmu cyklooxygenázy 2, k uvoľneniu

interleukínu 1 a ďalších zápalových zvyškov, voľných kyslíkových

radikálov, excitačných aminokyselín. Tieto látky potom spô-

sobujú ďalšie poškodzovanie tkaniva CNS. Hlavnou intraneuro-

nálnou zmenou je degenerácia tau-proteínu, spojeného s tvor-

bou tzv. neurofibrilárnych tangles (klbkov, uzlíčkov). Neuróny

postihnuté degeneráciou tau-proteínov, zanikajú. Všeobecne

možno povedať, že spoločným menovateľov všetkých neurode-

generatívnych javov je neuronálna apoptóza (programovaná

bunková smrť, geneticky zakódovaná, v dôsledku odkrytia géno-

vého zápisu).V poslednom čase sa však uvažuje aj o tom, že pri

Alzheimerovej chorobe je porušená apoptóza, ku ktorej v istých

prípadoch i patologicky dochádza a je tak porušená akási apop-

totická rovnováha.

Z neurotransmiterových systémov je najviac - najmä v po-

čiatočnom štádiu - porušený acetylcholínergný systém, neskôr

systém excitačných aminokyselín. Zrejme tu pôsobí ešte celý

rad ďalších mechanizmov.

Ukázalo sa, že niektoré prí-

pady Alzheimerovej choroby -

familiárna Alzheimerova choro-ba - sú geneticky podmienené.

Zistili sa mutácie na 21.chromo-

zóme (tam je zakódovaný amilo-

idový prekurzorový proteín)

a na 14. a 1. chromozóme (kde

je zakódovaný tzv. presenilín -

proteín, pri mutáciách ktorého

dochádza ku vzniku β- amiloidu).

Uvažuje sa o ďalších miestach,

napr. o chromozóme 12. Na 19.

chromozóme je zakódovaný

apolipoproteín ε (látka, ktorá sa

okrem iného zúčastňuje na transporte cholesterolu v tele).Tu sa

vyskytuje genetický polymorfizmus, t.j. výskyt niekoľkých izo-

foriem tejto látky: prítomnosť izoformy E-4 je spojená s čas-

tejším výskytom Alzheimerovej choroby, a hoci nie je pod-

mienkou pri vzniku tejto choroby, je to rizikový faktor.Vo väčšine

prípadov Alzheimerových demencií však nenachádzame gene-

tickú podmienenosť - hovorí sa o sporadických formách.

Epidemiológia Alzheimerovej chorobyAlzheimerova choroba je choroba, ktorej výskyt narastá

s vekom. Arbitrálne sa delí na formu: so skorým začiatkom

(príznaky sa objavujú pred 65. r. veku) a s neskorým začiatkom

(príznaky sa objavujú v 65.r. života a neskôr). Druhá forma je

podstatne častejšia.

I keď sa jednotlivé štatistiky značne odlišujú, ukazuje sa, že vo

veku 65. r. trpí približne 5 % populácie demenciou. Z toho je

alzheimerovská demencia zastúpená minimálne v 50 %. Počet

prípadov Alzheimerovej choroby sa potom každých 5 rokov

približne zdvojnásobí. Naproti tomu forma so skorým začiatkom

je podstatne vzácnejšia.

RIZIKOVÉ FAKTORY ALZHEIMEROVEJ CHOROBY

Všeobecne uznávaným rizikovým faktorom vzniku tejto cho-

roby je vek. Percento postihnutých narastá s vekom. K ďalším, už

nie všeobecne uznávaným faktorom, patria:

� výskyt Alzheimerovej choroby v blízkom pokrvnom

príbuzenstve,

� prítomnosť apolipoproteínu E-4,

� výskyt Dawnového sy. v blízkom pokrvnom príbuzenstve,

� prekonané úrazy hlavy, najmä spojené s bezvedomím,

� prekonané epizódy depresie, najmä ťažkej, dlhotrvajúcej a na

liečbu rezistentnej,

Alzheimerova choroba je neurodegeneratívne

(atroficko-degeneratívne) ochorenie, ktoré

sa klinicky prejavuje syndrómom demencie.

Zistilo sa, že demencie na podklade

Alzheimerovej choroby sú najčastejšie

spomedzi všetkých demencií vôbec. Existuje

aj pomerne rozsiahla skupina zmiešaných

demencií, kde sa etiologicky uplatňujú

alzheimerovské i vaskulárne zmeny. Je to

veľmi závážne ochorenie, jednak z hľadiska

zdravotníckeho a sociálneho, ako aj

ekonomického, a je jedným z najčastejších

príčin smrti.

Alzheimerova chorobaMUDr. Roman Jirák, CSc.Psychiatrická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha


Z klinickej praxe

133

Z klinickej praxe


� nízka úroveň vzdelania,

� ženské pohlavie - tento faktor je veľmi sporný, i keď sa v nie-

ktorých štúdiách zisťuje o niečo vyšší výskyt Alzheimerovej

choroby u žien, treba vziať do úvahy, že ženy sa dožívajú

dlhšieho veku ako muži.

KLINICKÝ OBRAZ ALZHEIMEROVEJ CHOROBY

Alzheimerova choroba sa prejavuje demenciou, ktorá sa

rozvíja pomaly, plazivo. Začiatok je zvyčajne nenápadný, často sa

okolím zamieňa za prejavy spojené so starnutím. Postihnutí

strácajú osobné veci, stále niečo hľadajú, sú nepozorní. Postupne

dochádza k ďalším zmenám poznávacích funkcií. Pomerne

zavčasu vo vývoji choroby sa dostavujú poruchy orientácie

v priestore a v čase. Poruchy priestorovej orientácie sa

prejavujú blúdením, najskôr vo vzdialených miestach, ktoré však

postihnutý pozná, neskôr bližšie a v ťažkých štádiách choroby

dokonca i vo svojom byte. Pri testovaní chorí nie sú schopní

napr. nakresliť správne priemet dvoch alebo viacerých obrazcov,

majú problémy perpektívne nakresliť kocku alebo kváder. Majú

zlý časový odhad, napríklad v noci vstanú s tým, že je čas ísť

nakupovať. Zabúdajú staré veci (alebo ich postupne skresľujú,

vznikajú spomienkové klamy) a nie sú schopní zapamätať si nové

veci.

Pomerne zavčasu sa tiež dostavia poruchy súdnosti,

abstrakcie a logického uvažovania. Postihnutí náhle strácajú

pohľad na to, že sú chorí. Napríklad, nie sú schopní správne

vyložiť zmysel prísloví. S progresiou demencie sa pamäť natoľko

zhoršuje, že chorí prestávajú poznávať tváre a zabúdajú mená

svojich blízkych, nie sú schopní naučiť sa nové poznatky, niekedy

u nich dochádza k amnestickej dezorientácii (sú dezorientovaní,

lebo si nezapamätajú nič nové, napríklad, kde majú svoju posteľ).

Veľmi často dochádza k poruchám rečových funkcií - k afázii

(neschopnosť porozumieť reči, alebo vytvárať reč v dôsledku

postihnutia kôrových centier reči).

Postupne počas demencie dochádza k poruchám aktivít

denného života. Najskôr sú postihnuté zložité inštrumentálne

aktivity (manipulácia s peniazmi, práca s počítačom, obsluha

rôznych prístrojov), neskôr dochádza k postihnutiu i tých naj-

základnejších denných aktivít, ako je udržiavanie osobnej hygieny,

obliekanie sa a pod.

Ďalším okruhom postihnutia pri tejto chorobe sú tzv. beha-

viorálne a psychologické príznaky demencie. Patria k nim najmä

rôzne druhy nepokoja, niekedy spojené s agresivitou, emočné

poruchy (pridružená depresia, úzkosť, afektívna labilita a i.), po-

ruchy spánku a cyklu spánok - bdenie, pridružené psychotické

príznaky (halucinácie a/alebo ilúzie, bludy a i.).

Alzheimerova choroba končí smrťou, pričom je primárnou,

základnou príčinou smrti. Trvanie Alzheimerovej choroby od

vzniku prvých príznakov až do smrti je priemerne 7-10 rokov.

U mladších pacientov s familiárnym výskytom je niekedy

priebeh malígny, ktorý sa končí aj do 3 rokov. Úplne výnimočne

pacienti prežívajú aj viac ako 15 rokov.V terminálnych štádiách

sú trvale inkontinentní, spravidla prestávajú chodiť.

DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA ALZHEIMEROVEJ CHOROBY

Základným krokom k diagnostike tejto choroby je zistenie

diagnózy demencie. Na upresnenie diagnostiky slúži klinický

obraz - pomalý začiatok, plynulý priebeh bez väčších výkyvov,

postihnutie viacerých kognitívnych funkcií. Na upresnenie

diagnostiky sa používajú rôzne diagnostické kritériá, napríklad

kritériá Medzinárodnej štatistickej klasifikácie ochorení a úrazov

(MSK - 10). Z pomocných vyšetrení sú veľmi užitočné

zobrazovacie metódy, ktoré znázornia štruktúru CNS - com-

puterová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MR).

Pomocou nich sa zvyčajne zisťuje kortiko-subkortikálna atrofia

a umožnia vylúčiť vaskulárne zmeny, prípadne niektoré iné

organické zmeny, ktoré by mohli spôsobiť demenciu (napr.

tumory). Veľmi užitočné je meranie objemu hipokampu - tieto

štruktúry najviac atrofujú (a ako sa zdá v poslednom čase aj

amygdaly). Modernou metódou je vyšetrenie mozgovo-

miechového moku, kde sa ukazuje zvýšenie obsahu tau-proteínu

a fosforylovaného tau-proteínu a zníženie obsahu β-amiloidu.

Klinicky je stanovená diagnóza pravdepodobnej - nie však

istej Alzheimerovej choroby (istú diagnózu stanoví až patológ).

Najčastejšie sa s alzheimerovskou demenciou zamieňa

vaskulárna demencia v rôznych formách. Jej priebeh je spravidla

fluktuujúci, so zhoršovaním sa v skokoch, nie plynule, začiatok

býva spravidla rýchly. Zobrazovacími metódami sú vaskulárne

zmeny zistiteľné.

TERAPIA ALZHEIMEROVEJ CHOROBY

Vzhľadom na to, že etiológia Alzheimerovej choroby nie je

ešte presne známa, nie sme schopní kauzálne liečiť túto po-

ruchu. Ovplyvňujeme preto známe patogenetické reťazce.

V ľahkých a stredne ťažkých štádiách Alzheimerovej choroby

sú úvodnými farmakami inhibítory mozgových acetylcholínes-

teráz. Centrálny acetylcholínergný systém - významný pre

mechanizmus pamäti, aj pri zachovaní správneho kvalitatívneho

vedomia, je postihnutý už v začiatočných štádiách demencie.

Ubúda počet acetylcholínergných vlákien, hlavne tých, ktoré

prenikajú z bazálneho Meynertovho jadra do kortexu. Znižuje

sa množstvo enzýmu syntetizujúceho acetylcholín - cholínacetyl-

transferázy - presynaptický výdaj acetylcholínu, spätné vychytá-

vanie prekurzora cholínu (vysoko afinitný cholínový uptake).

Podstatne sa nemení počet muskarínových acetylcholínergných

receptorov, ale klesá množstvo nikotínových acetylcholínerg-

ných pre- i postsynaptických receptorov. Acetylcholín sa v sy-

naptickej štrbine rozkladá na cholín a kyselinu octovú a to

pomocou enzýmu acetylcholínesteráz i patologicky novotvore-

ných butyrylesteráz. Inhibítory acetylcholínesteráz (a príp. i buty-

rylcholínesteráz) spôsobujú zablokovanie odbúravajúcich en-

zýmov. Molekuly acetylcholínu sú tak dlhšie viazané na svoje pre-

i postsynaptické receptory a zlepšuje sa acetylcholínergná

transmisia.

K dispozícii sú prípravky: rivastigmín, donepezil a galantamín.

Rivastigmín je cholínergné liečivo s dvojakým účinkom - inhi-

bítor acetylcholínesterázy a butyrylcholínesterázy. Dávkuje sa

2-krát denne per os, dávka sa postupne titruje.

Donepezil je pomerne veľmi čistý inhibítor mozgových

acetylcholínesteráz. Dávkuje sa 1-krát denne per os, dávka sa

titruje.

Galantamín je cholínergné liečivo s dvojakým účinkom, ktoré

okrem inhibície acetylcholínesteráz ešte allostericky moduluje

pre- i postsynaptické nikotínové receptory, čím zvyšuje acetyl-

cholínergný prenos. Dávkuje sa dvakrát denne per os.V blízkej

budúcnosti bude k dispozícii lieková forma s predĺženým

uvoľňovaním, ktorá umožní dávkovať galantamín 1-krát denne.

Všetky tri uvedené látky sú liekmi voľby, ktorými zahajujeme

liečbu, napriek tomu majú svoje určité špecifiká. Sú hradené

zdravotnými poisťovňami pre pacientov s Alzheimerovou

chorobou, u ktorých sa hodnota skóre MMSE (Mini-Mental

State Examination) pohybuje v rozpätí 24-13 bodov. Stav

pacientov sa pravidelne prehodnocuje každé tri mesiace.

V stredných a ťažkých (nie však terminálnych) štádiách Alz-

heimerovej choroby, alebo v prípade neúčinnosti podávaných

inhibítorov acetylcholínesterázy, alebo pri kontraindikáciách ich

podávania, sa používa látka, ktorá pôsobí na glutamátergný

mozgový systém (systém excitačných aminokyselín) - meman-tín. Je to parciálny inhibítor tzv. NMDA (N-methyl-D-

aspartátových) ionotropných receptorov excitačných aminoky-

selín. Tieto receptory otvárajú kalciové kanály a ich nadmerné

podráždenie spôsobuje destabilizáciu vnútorného prostredia

neurónov, odkrytie patologických génov a neuronálnu apo-

ptózu. Navyše, pri nadmernej excitácii uvedených receptorov,

ako je to pri Alzheimerovej chorobe, dochádza k vytváraniu

prenosových šumov a nedostatočnému prenosu signálu, a práve

tieto poruchy memantín upravuje. Na receptoroch NMDA sa

uplatňuje jeden zo základných mechanizmov učenia, dlhodobá

potenciácia (opakované pôsobenie jedného podnetu vedie

k tomu, že následný postsynaptický potenciál je vždy väčší ako

predchádzajúci). Dávkuje sa 2-krát denne, pričom udržiavacia

dávka 20 mg sa dosiahne postupnou titráciou v priebehu

4 týždňov. Liečba je zvyčajne veľmi dobre tolerovaná s nízkym

výskytom nežiaducich účinkov.Ako inhibítory acetylcholíneste-

ráz, tak aj memantín, nevedú len k zlepšeniu kognitívnych funkcií,

ale aj k oživeniu aktivít denného života a správania, ako to

potvrdil rad kontrolovaných štúdií i skúsenosti autora (vzťahová

štúdia s inhibítormi acetylcholínesteráz i sledovanie 12-týžden-

ného pôsobenia memantínu).Treba si však uvedomiť, že hlavná

úloha týchto látok nie je podstatne zlepšiť stav, ale ho

stabilizovať, predĺženie ľahkých až stredne ťažkých štádií

Alzheimerovej choroby a oddialenie terminálnych štádií. Pri

pôsobení memantínu bolo zaznamenané aj zmiernenie porúch

správania (agitovanosť, agresivita), čo uľahčuje prácu opatro-

vateľov. Liečba je hradená zdravotnými poisťovňami pre

pacientov s Alzheimerovou chorobou s rozsahom skóre MMSE

8-17.Používa sa celý rad ďalších farmakoterapeutických prístu-

pov, avšak dôkazy o ich účinnosti už nie sú také výrazné, ako

v predchádzajúcich prístupoch. V prípade porúch správania sa

podávajú atypické antipsychotiká, v prípade depresií moderné

antidepresíva. Je nevyhnutná sanácia interkurentných ochorení,

somatická i psychická rehabilácia, nácvik zručností, precvičovanie

pamäti. Úplne nevyhnutná je aj práca s ošetrovateľmi pacientov.

ZÁVER

Napriek tomu, že hradenú liečbu môžu predpisovať len

neurológovia a psychiatri, významnú úlohu majú aj lekári prvého

kontaktu, ktorí ako prví môžu odhaliť úvodné problémy s pa-

mäťou a orientáciou. Odporučením na odborné vyšetrenie

môžu napomôcť včasnej diagnostike a liečbe, ktorá predĺži

kvalitu života pacientov a ich opatrovateľov.

Alzheimerova choroba je jednou z najzávažnejších a tiež

ekonomicky a sociálne najnáročnejších chorôb, aké ľudstvo

pozná.Vo svete sa uskutočňuje rozsiahly výskum, od ktorého si

sľubujeme objavenie etiológie tejto choroby a možnosť jej

kauzálnej terapie.

Literatúra:

1. B ayer A, Reban J, (eds.) Alzheimer 's disease and related conditions. Adementologis t's handbook.Medea Press, 2004.

2. Cummings JL,Vinters H,Felix J. The neuropsychiatry of Alzheimer 's disease and related dementias.London Martin Dunitz, 2003.

3. Gauthier S (ed), et al. Pharmacotherapy of Alzheimer's diease. London: Martin Dunitz, 1998.

4. Gauthier S (ed), et al. Clinical diagnosis and management of Alzheimer 's disease. 2nd ed. London:Martin Dunitz, 1999.

5. Jirák R, et al. Demence. Praha: Maxdorf, 1999.

6. Jirák R, Koukolík F. Demence. Praha: Galén, 2004.

7. Koukolík F, Jirák R. Alzheimerova choroba a další demence. Praha: Grada Publishing, 1998.


Z klinickej praxe


Z klinickej praxe

ETIOLÓGIA APATOGENÉZA

Ochorenie je vyvolané gram-

pozitívnou, nonacidorezistent-

nou, nesporulujúcou, mikroaero-

filnou až anaeróbnou baktériou

rodu Actinomyces, čeľade Acti-

nomycetaceae, najčastejšie kme-

ňom Actinomyces israeli, zriedka-

vejšie Actinomyces odontolyticus,

Actinomyces viscosus a Actino-

myces ericsonii.1 Aktinomycéty

sú prítomné v ústnej dutine ako

saprofyt až u 25-27% zdravých

ľudí.2 Dokázané je aj ich osídlenie v aborálnej časti tráviacej

sústavy a v ženskom pohlavnom trakte.3 Samostatne majú nízky

virulentný potenciál, nedokážu prekonať intaktnú slizničnú

bariéru. Avšak pri jej poškodení (mechanicky, rádioterapiou,

nevhodnou dentálnou hygienou, po inom infekte, v devitalizo-

vanom tkanive, za prítomnosti cudzieho telesa, pri imuno-

deficiencii) prenikajú do hlbších vrstiev a spôsobujú klinicky

manifestné ochorenie. V tomto procese zohrávajú veľkú úlohu

kopatogény. Ide o rôzne bakteriálne kmene (najčastejšie Pepto-

streptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Staphylo-

coccus, Streptococcus species a Enterobacteriaceae), ktoré do-

kážu preniknúť cez sliznicu, prípadne ju poškodiť do takej miery,

že umožnia prienik aktinomycétam. V patogenéze pelvickej

formy má veľký význam prítomnosť vnútromaternicového te-

lieska (IUD). Z pohľadu infekcie je najrizikovejšie obdobie pr-

vých mesiacov po inzercii IUD, hlavne v prípadoch nesprávneho

zavedenia (prienik IUD až do myometria).

EPIDEMIOLÓGIA A RIZIKOVÉ FAKTORY

Ochorenie sa vyskytuje celosvetovo, pričom incidencia akti-

nomykózy sa v posledných desaťročiach znížila. Súvisí to pravde-

podobne so širokým používaním antibiotík a zlepšenou dentál-

nou hygienou. Podiel pelvickej formy však narastá, pričom

hlavným rizikovým faktorom je prítomnosť IUD.Túto skutočnosť

ako prvý popísal Henderson v roku 1973.4 Doteraz sa nepoda-

rilo jednoznačne potvrdiť, ktorý typ IUD je z pohľadu infekcie

najrizikovejší, prípadne či stúpa výskyt ochorenia u pacientok

s dlhšie zavedeným IUD.5

PATOLÓGIA

Ide o zmiešaný granulomató-

zne-hnisavý zápalový proces s tvor-

bou viacpočetných abscesov, so

šírením do okolia bez rešpekto-

vania anatomických hraníc, do

dutín, prípadne na povrch za

tvorby fistúl. V obsahu fistúl

možno aj voľným okom pozoro-

vať drobné sírovožlté telieska

veľkosti špendlíkovej hlavičky -

aktinomykotické drúzy, čo sú

agregáty baktérií. Majú morušo-

vitú podobu a pozostávajú

z jemných vlákien, pričom na okraji granúl odstupujú od cen-

trálne uloženej masy jemné, na konci kyjakovito rozšírené ak-

tinomycéty.6 Sú typické pre toto ochorenie, aj keď podobné

častice sa môžu vyskytnúť aj pri infekciách spôsobených

Nocardia brasiliensis, Streptomyces a Staphylococcus aureus.3

KLINICKÝ OBRAZ

Typický klinický obraz tohto ochorenia je pomerne ťažké

popísať. Druh a intenzita klinických príznakov sú závislé od

funkčnosti imunitného systému hostiteľa na jednej strane a viru-

lencii pôvodcu a rôznych prítomných kopatogénov na strane

druhej. Pri nedostatočnej imunitnej odpovedi makroorganizmu,

respektíve vyššej virulencii kopatogénov prebieha ochorenie

pod obrazom akútneho zápalu. Pri aktinomykotickom zápale

malej panvy je však oveľa častejší pozvoľný nástup klinických

príznakov (nevoľnosť, nauzea, subfebrílie až febrílie, neurčitý va-

ginálny dyskomfort, výtok, chudnutie) pod obrazom chronickej

formy PID.

Jedným z typov pelvic inflammatory disease

(PID) je aj aktinomykotický zápal malej panvy.

Aktinomykóza je subakútne až chronicky

prebiehajúce bakteriálne ochorenie, ktoré sa

v závislosti od lokalizácie v ľudskom tele

rozdeľuje na 3 hlavné formy: cervikofaciálnu

(50-80% prípadov), torakálnu (15-20%

prípadov) a abdominálnu (10-15% prípadov),

pričom z poslednej skupiny je niekedy

samostatne vyčleňovaná pelvická forma.


MUDr. Michal Kellner

Gynekologicko-pôrodnícka klinika FN a UKF, Nitra

Obr. 1 Aktinomykóza- typické granuly sú zložené z denznej centrálne uloženejmasy prepletených hýf obkolesených periférnymi filamentmi.7


Z klinickej praxe

Pri nesprávnom manažmente pacientky dochádza k postup-

nej progresii ochorenia, k fibrotickej premene tkanív, môže

vzniknúť absces. Častejšie je však šírenie procesu do okolia za

tvorby fistúl do okolitých orgánov, prípadne aj na kožu, pričom

vo fistulách je prítomná sekrécia aktinomykotických drúz.

V neskorých štádiách ochorenia môže vzhľadom na prítomnú

fibrózu dôjsť k výraznejším anatomickým zmenám, čo má za

následok poruchu priechodnosti čriev, respektíve močových

ciest (subileus až ileus, hydronefróza).

DIAGNÓZA

V krvnom obraze býva prítomná anémia a leukocytóza,

zápalové parametre (sedimentácia, C-reaktívny proteín) sú zvý-

šené. Biochemický rozbor krvi nemusí spočiatku vykazovať

odchýlky od normy, avšak pri hepatálnom poškodení aktino-

mykotickým zápalom dochádza k elevácii hepatálnych enzýmov

a pri obštrukcii močových ciest stúpa hladina dusíkových kata-

bolitov.

Pôvodcu ochorenia je možné určiť mikrobiologickým, prí-

padne histopatologickým vyšetrením. Odporúča sa odobrať

pod kontrolou ultrasonografie alebo počítačovej tomografie

vzorku z fistúl, prípadne vykonať biopsiu z patologického ložiska.

Vzhľadom na citlivosť pôvodcu je nutnosťou transport vzorky v

anaeróbnom médiu a kultivácia v anaeróbnom prostredí, pri-

čom inkubácia trvá minimálne 48 hodín. Na izoláciu aktinomy-

cét je však niekedy nevyhnutný čas 2-3 týždňov.

V rámci predbežnej diagnózy je prínosom detekcia aktino-

mykotických drúz, ktoré treba rozdrviť, ofarbiť 1%-ným rozto-

kom metylénovej modrej a mikroskopicky vyšetriť.

V diagnostike aktinomykotického zápalu malej panvy (hlavne

pokročilejších štádií) je možné využiť aj rôzne zobrazovacie

modality. Ultrasonografia, počítačová tomografia aj magnetická

rezonancia poskytujú pomerne presné informácie o lokalizácii

a šírení ochorenia. Z novších metód je možné spomenúť pozi-

trónovú emisnú tomografiu (PET). Leukocyty značené izotopom

technécia (99mTc) vycestujú do zápalového ložiska, čo je sníma-

né gamakamerou.

TERAPIA

Základom liečby aktinomykotického zápalu je farmakote-

rapia. Liekom voľby je baktericídne pôsobiaci penicilín, pričom je

nevyhnutná jeho dlhodobá a vysokodávková aplikácia. Dôvo-

dom je prítomnosť fibrotickej premeny tkanív s hypovasku-

larizáciou, čo má za následok nižšiu dostupnosť liečiva. Nutnos-

ťou je spočiatku parenterálne užívanie v dávke až do 20 mil.

jednotiek/deň rozdelených aspoň do 4 dávok. Po 3-6 týždňoch

je možný prechod na perorálne podávanie penicilínu v dávke 2-

4 g/deň počas 6-12 mesiacov. Penicilínové antibiotiká sa

považujú všeobecne za najbezpečnejšie, avšak u pacientov s po-

ruchou renálnych funkcií môže dôjsť v dôsledku podania

vysokých dávok draselnej soli PNC k hyperkaliémii.10

Pri kontraindikácii podávania penicilínu je možné užívať

doxycyklín (100 mg p.o./i.v. á 12 hodín), klindamycín (600 mg i.v.

á 8 hodín), amoxicilín s kyselinou klavulánovou (500 mg p.o. á 8

hodín alebo 875 mg p.o. á 12 hodín), ceftriaxon (2 g i.v./i.m. á

12 až 24 hodín) alebo imipenem/cilastatin (500 až 1000 mg i.v.

á 8 hodín) (3). Druh antibiotickej terapie by mal závisieť aj od

kopatogénov vykultivovaných z biologického materiálu.

Úloha chirurgického zákroku spočíva predovšetkým v rie-

šení neskorých komplikácií ochorenia: excízia fistúl, drénovanie

abscesu, dekompresný výkon pri obštrukcii odvodných močo-

vých ciest, prípadne pri známkach obštrukčného ileu.V prípade

inzercie IUD je nutná jeho extrakcia a kultivačné vyšetrenie

steru z IUD.

DIFERENCIÁLNA DIAGNÓZA

Pri zriedkavejšom akútnom priebehu aktinomykotického

zápalu malej panvy prichádzajú diferenciálne diagnosticky do

úvahy apendicitída, Crohnova choroba, divertikulitída, brušný

absces a inkarcerovaná inguinálna hernia.11 Pri typickejšom

subakútnom až chronickom priebehu ochorenia je nutné uvažo-

vať o nádoroch tráviaceho traktu, maternice a o tuberkulóze,

ktorej incidencia v poslednom čase narastá. Na našej klinike sme

sa stretli s prípadom pacientky liečenej na kožné ochorenie. Až

neskôr sa zistilo, že „eflorescencia“ je v skutočnosti aktinomyko-

tická fistula.

Obr. 2 Kultivácia Actinomyces species na agare.9

Tab. 1 Porovnanie príznakov pri chronickej a akútnej forme PID 8

Symptóm Chronická PID akútna PID

bolesť brucha žiadna až stredná, tupá bolesť všeobecne veľká

horúčka žiadna až nízka vysoká

nauzea žiadna až stredná ťažká

vracanie Zriedkavo pravidelne

vaginálny výtok áno, hlavne pri IUD áno, môže sa stupňovať

nepravid. meštruačné krvácanie nie je pravidlom niekedy

bolesť chrbta žiadna až stredná ťažká

citlivosť brucha žiadna až stredná všeobecne veľká


Z klinickej praxe

Najvážnejším problémom však býva vzhľadom na klinické

príznaky oddiferencovať ovariálny karcinóm.

KOMPLIKÁCIE A PROGNÓZA

Pri nesprávnom manažmente pacientky môže dôjsť k šíreniu

zápalu do okolia, fibrotickej premene tkanív s dislokovaním

jednotlivých orgánov.To má v konečnom dôsledku za následok

poruchu plodnosti, prípadne obštrukciu ureteru a čriev s nut-

nosťou chirurgického zákroku.14, 15 Prognóza ochorenia je však

pri dostatočne dlhej farmakoterapii dobrá.

Nezodpovedanou zostáva otázka významu sledovania PAP

sterov u pacientok s IUD. Zistilo sa, že 7% žien s IUD má v PAP

stere prítomné aj „Actinomyces-like organisms“ (ALO). Pri ab-

sencii symptómov sa však aj napriek prítomnosti ALO v steroch

neindikuje antibiotická liečba ani extrakcia IUD.16

ZÁVER

Aktinomykotický zápal malej panvy je zriedkavé ochorenie

spájané s prítomnosťou IUD, ktoré sa v drvivej väčšine diagnos-

tikuje až peri-, respektíve pooperačne. Pri chronických ťažkos-

tiach pacientky s IUD je preto diferenciálne diagnosticky potreb-

né uvažovať aj o tomto ochorení a predovšetkým vylúčiť

ovariálny karcinóm. Dôvodom je fakt, že aktinomykóza je ocho-

renie veľmi dobre farmakologicky kurabilné a chirurgický zákrok

nie je väčšinou (na rozdiel od ovariálneho karcinómu) potrebný.

Literatúra:

1. http://www.medscape.com/viewarticle/417848_3

2. Bar toš V, Adamicová K. Aktinomykóza v klinicko-patologickej praxi. Nozokomiálnenákazy 2005; 2: 51-56.

3. http://www.emedicine.com/med/topic31.htm

4. Rutger JL, Hendrik W. Case 85: Pelvic actinomycosis in association with anintrauterine device. Radiology 2005; 236: 492-494.

5. Kalaichelvan V, Maw AA, Singh K. Actinomyces in cervical smears of women usingthe intrauterine device in Singapure. Contraception 2006; 73: 352-355.

6. Hulín I, a spol. Encyklopédia medicíny I.diel. Bratislava: Asklepios 1993. 411 s.

7. htp://screening.iarc.fr/atlashisto.php

8. http://www.pdrhealth.com/patient_education/BHG01ID18.shtml

9. http://en.wikipedia.org/wiki/actinomyces

10. Kriška M, Božeková L et al. Farmakológia a klinická farmakológia antimikrobiálnychlátok. Bratislava: Asklepios 2000. 126 s.

11. Dharmadhikari D, Dharmadhikari R, Macdonald J et al. Intrauterine contraceptivedevice-related actinomycosis infection presenting as an incarcerated inguinal hernia.J Obstet Gynaecol Res 2007 Aug; 33(4): 595-597.

12. http://www.dermnet.com

13. Oztekin K, Akercan F,Yucebilgin MS, et al. Pelvic actinomycosis in a postmenopausalpatient with systemic lupus erythematosus mimicking malignancy: case report andreview of the literature. Clin Exp Obstet Gynecol 2004; 31 (2): 7.

14. Kim HS, Park NH, Park KA et al. A case of pelvic actinomycosis with hepaticactinomycotic pseudotumor. Gynecol Obstet Invest 2007 Feb 21; 64(2): 95-99.

15. Lunca S, Bouras G, Romedea NS et al. Abdominal wall actinomycosis associatedwith prolonged use of an intrauterine device: a case report and review of theliterature. Int Surg 2005 Sep-Oct; 90(4): 236-240.

16. Westhoff C. IUDs and colonisation or infection with actinomyces. Contraception2007 Jun; 75(6Suppl): S8-50.

Obr. 3 Aktinomykotické kožné fistuly.12

často (++), niekedy (+), zriedkavo (+- )

Tab. 2 Charakteristiky aktinomykotického zápalu malej panvy a ovariálneho karcinómu

Aktinomykóza Ovariálny karcinóm

stredný vek 37 rokov 55 rokov

bolesť brucha ++ ++

strata váhy + +

abnormálne vaginálne krvácanie + +

anémia + +

vaginálny výtok ++ _

horúčka ++ nie

leukocytóza ++ +

ascites nie ++

elevácia CA 125 _ ++

dĺžka zavedenia IUD Cca 8 rokov žiadna asociácia


Z klinickej praxe

Napadnutie všou (pediku-

lózu) spôsobujú u člove-

ka výhradne tri druhy

týchto cudzopasníkov:

� Voš šatová (Pediculus corpo-

ris seu vestimenti) je 3 - 4,5 mm

dlhá, žije na šatách a telo vyhľa-

dáva iba na cicanie. Ich výskyt je

vzácny a viazaný na chudobu.Voš

šatová je prenášačom riketsiózy,

epidemického týfusu, volynskej horúčky a návratnej horúčky.

� Voš lonová, „filcka“ (Phthirus pubis) je okrúhla, 1,5 - 2 mm dlhá,

vyskytuje sa v ochlpení ohanbia, podpazušia, niekedy i v obočí, nikdy

nie vo vlasoch. Ide o pohlavne prenosnú ektoparazitózu.

� Voš detská, hlavová (Pediculus capitis) je 2 - 3,5 mm veľká,

žije vo vlasoch, menej často vo fúzoch a obočí. Zavšivenie

jednoznačne nesúvisí s úrovňou osobnej hygieny alebo zlou

sociálnou situáciou hostiteľa. Naopak, voš detská preferuje čisté,

zdravé vlasy. Predsa len, najmä deti predškolského a školského

veku postihnuté touto kolektívnou chorobou, môžu byť

stigmatizované, cítia sa menejcenné, rodičia ich môžu obviňovať

a trestať ako zdroj nákazy celej rodiny. Okrem toho je

pedikulóza sprevádzaná nepríjemným svrbením (obr. 1).

ZAVŠIVENIE

Pediculus capitis je bezkrídly hmyz, ktorý sa živí výhradne

krvou človeka, ktorú saje približne štyrikrát za deň. Prenos na

domáce zvieratá je prakticky nemožný.Voš má tri páry končatín

s pazúrikmi prispôsobenými na uchytenie na vlase, ústne

ústrojenstvo je určené na bodanie a cicanie. Nelieta, neskáče, ale

dokáže plávať. (Pozor na možnú nákazu i v plaveckých bazénoch

a na kúpaliskách).

Jeden samček môže oplodniť až dvadsať samičiek. Tieto

potom za celý život nakladú osemdesiat až tristo vajíčok, ktoré

nalepujú na vlas pomocou špeciálneho vode odolného

žľazového výlučku. Tieto 0,8 mm veľké vajíčka označované ako

hnidy sú na začiatku biele, ne-

skôr až žltohnedé a pevne prile-

pené na vlase. Tie, z ktorých sa

už larvy vyliahli, sú navrchu

otvorené a priehľadné. (Vajíčka

sú kladené vo výške 3 - 5 mm od

povrchu hlavy, celý životný cyklus

vši trvá približne dva mesiace a

ľudský vlas narastie približne 1 cm

za mesiac. Z toho vyplýva, že

pokiaľ sú nájdené hnidy iba vo vzdialenosti 3 - 5 cm dĺžky vlasu,

ide o dvoj- až päť mesačne starú infekciu a tieto hnidy sú buď

zničené, alebo prázdne. O aktuálnom ochorení rozhoduje iba

nález živých vší!).

Vajíčka dozrievajú pri telesnej teplote približne za 8 až 10

dní (z tohto dôvodu je vhodné opakovať liečebnú kúru až po

desiatich dňoch, nie po bežne zaužívanom jednom týždni) a po

vyliahnutí prechádzajú tromi larválnymi štádiami. Vo všetkých

etapách sa živia krvou. Dospelý jedinec žije vo vhodných pod-

mienkach približne jeden mesiac, ale bez prísunu stravy vydrží

maximálne dva dni.

Prenos sa uskutočňuje priamym kontaktom (bežne v dets-

kých zariadeniach a rodinách), ďalej prostredníctvom požičaných

čiapok, šálov a šatiek, golierov na kabáte, spoločnými hrebeňmi

a kefami na vlasy. Vši sú negatívne geotropické, to znamená, že

prirodzene lezú napr. po oblečení smerom nahor.

ŤAŽKOSTI POSTIHNUTÉHO

Postihnutými bývajú najčastejšie deti vo veku 4 - 12 rokov,

ale napadnutý môže byť akokoľvek starý jedinec.Výskyt u diev-

čat nie je častejší, iba sú zvyčajne na ich dlhších vlasoch hnidy

viditeľné dlhšie než u chlapcov.

Bodnutie a satie krvi sa prejavuje svrbením, príznaky na koži

nasledujú až po niekoľkých hodinách či dňoch. Objavujú sa malé

papulky ako prejav iritatívnej dermatitídy, ktoré môžu vyústiť až

do obrazu ekzému so sekundárnou impetiginizáciou - t.j. kolo-

nizáciou baktérii. Vši sa najčastejšie lokalizujú vo vlasoch za

ušnicou a v záhlaví, preto sú kožné prejavy na koži retroauriku-

lárne, a na šiji. Môžu sa zároveň objaviť zdurené okcipitálne

lymfatické uzliny. Zvyčajne však napadnutie všami prebieha bez

celkových príznakov.

KLASICKÁ LIEČBA V MINULOSTI A TERAZ

Naďalej je možné pokúsiť sa o odstránenie vší ich pravidel-

ným vyčesávaním hustým hrebeňom, tzv. „všiváčikom“.

Prvý moderný prípravok na ničenie vši bol úspešne použitý

vo Veľkej Británii v roku 1945 a už o rok neskôr i u nás. Išlo

o DDT (dichlórdifenyltrichlóretán), kontaktný, inhalačný a ali-

mentárny nervový jed pre hmyz, ktorý je vo vyšších dávkach

Začiatkom roka 1995 došlo v súvislosti

s rezistenciou vší k vyradeniu distribúcie

u nás do tej doby bežne používaného

prostriedku na ošetrenie vlasov napadnutých

všou detskou.V danej chvíli bolo jasné, že

problém zavšivenia je stále zúfalo aktuálny.

Veľký malý problém - voš detskáMUDr.Veronika SlabákováKožné oddelenie, Krajská nemocnica, Pardubice

Obr. 1 Voš a hnida


Z klinickej praxe

toxický i pre človeka.Tento prípravok sa v našich krajinách po-

užíval až do roku 1984 často i k hromadnému odvšiveniu

pomocou pištole rozprašujúcej prášok DDT. Na DDT, podobne

ako na ďalšieho zástupcu organochloridov, lindan (γ-hexachlor-

cyklohexan), je hlásená odolnosť vší.

Lindan je prípravok, po ktorom siahame v niektorých

prípadoch liečby pedikulózy ešte dnes, hoci nebola jednoznačne

vyvrátená jeho kancerogenita. Nesmie sa používať u tehotných

a dojčiacich žien, u detí mladších ako tri roky je ho možné použiť

iba pri hospitalizácii, jeho náhodné použitie môže končiť až

zlyhaním dýchania. Po lindane veľmi často pozorujeme

kontaktnú alergiu alebo iritatívnu reakciu.

Od roku 1978 bol v Československu k dispozícii prípravok

s permethrinom, Orthosan BF 45.V roku 1991 sa objavili prvé

správy o jeho zlyhávaní v liečbe a v roku 1992 bol stiahnutý

z trhu pre preukázanú rezistenciu. Rovnaká účinná látka sa

vyskytovala aj v prípravku Diffusil H a skrížená rezistencia

postihla aj prípravky obsahujúce d-phenothrin.

V boji proti všiam sa objavili organofosfáty. Na malathion

a pirimiphos methyl, insekticídne zložky Orthosanu H, Diffusilu

H 92 P a H 92 M, boli hlásené prvé prípady rezistencie už

v roku 1995 vo Francúzsku.

V súčasnosti používané chemické insekticídne prípravky

obsahujú carbaryl, ešte stále d-phenotrin, malathion, lindan,

diazinon a ďalšie. Pri tejto kategórii prípravkov na ošetrenie

pedikulózy možno očakávať ďalší nárast rezistencie vši. Aplikácia

rady prípravkov z nich je komplikovaná nežiaducimi lokálnymi

reakciami. Tieto látky znečisťujú naše už tak dosť chemizované

životné prostredie.

NOVÉ MOŽNOSTI LIEČBY

Veľmi sľubné sa zdajú byť prírodné prípravky obsahujúce

rastlinné oleje. Existuje niekoľko štúdií potvrdzujúcich rovnakú

(viac ako deväťdesiat percentnú) účinnosť týchto externov ako

u chemických prípravkoch. Oleje penetrujú do ústia dýchacích

trubíc a zalepujú tracheálne stigmy. Voš umiera na udusenie

a dehydratáciu. Vzhľadom na mechanický účinok moderných

prípravkov si parazit nemôže vytvoriť rezistenciu. Existujú ale

rozdiely v účinnosti jednotlivých prípravkov, napríklad účinnosť

trojkombinácie oleja kokosového, anízového a oleja z ylang-

ylangu bola preukazne účinnejšia ako pri jednozložkovom

prípravku s obsahom kokosového oleja. Bolo hlásené iba

minimálne množstvo nežiaducich účinkov, s rastlinnými extrakt-

mi musí opatrne zaobchádzať postihnutý so zhoršenou

bariérovou funkciou kože, predovšetkým pacienti s atopickým

ekzémom, u ktorých je riziko kontaktnej alergickej dermatitídy

vyššie. Ani tieto prípravky však nezbavia napadnutého jedinca pevne

prilepených hníd. Je možné skúsiť vyčesať ich pomocou hustého

hrebeňa alebo odstrániť manuálne (najlepšie po navlhčení).

RADY NA ZÁVER

V boji so všami je potrebná trpezlivosť. Na zistenie toho, či

skutočne ide o prebiehajúce ochorenie, je potrebné pomocou

hustých hrebeňov „všiváčikov“ vyčesať živé jedince (najlepšie

nad vaňou - vši sa pohybujú celkom rýchlo).V rovnakom čase je

nevyhnutné ošetrenie všetkých postihnutých členov domácnosti

a všetkých nakazených spolužiakov. (Na základe vyjadrenia

hlavného hygienika ČR MUDr. Michaela Víta z februára 2006 je

zo zákona povinnosťou rodičov zbaviť deti vší, výnimočne môže

túto úlohu prevziať ošetrujúci lekár, nie však škola a jej

pedagogickí pracovníci).

Pokiaľ si vyučujúci pedagóg všimne zavšivenie, je samozrejme

vhodné upozorniť rodičov žiaka a žiadať od nich kontrolu

dieťaťa. Deti by nemali byť psychicky traumatizované okamžitým

núteným odchodom z vyučovania, niekoľko ďalších vyučovacích

hodín už nemá na šírenie nákazy väčší vplyv.

U väčšiny prípravkov je nevyhnutné liečebnú kúru zopakovať

v desaťdňovom intervale, až kým nevymiznú všetky živé jedince.

Staré metódy, akou je aplikácia petroleja, sú rizikové a úplne

nevhodné. Našťastie je k dispozícii široká paleta liečebných

šampónov, gélov, vlasových krémov, vôd a sprejov, ktoré urobia

z „veľkého malého problému“ už iba malý problém, i keď veľmi

nepríjemný.Ako už bolo povedané, narastajúca rezistencia vší na

liečbu chemickými prípravkami môže spôsobiť väčšie alebo

menšie zlyhanie takejto liečby. Napokon, existuje alternatíva

prírodných prípravkov, z ktorých možno považovať štúdiou

overenú trojkombináciu oleja kokosového, anízového a oleja

z ylang-ylangu za účinnú a bezpečnú terapiu zavšivenia prvej

voľby.

Literatúra u autorky

142

Profil zdravotníckeho prostriedku


Úvod

Zavšivenie (pediculosis) zostáva i dnes aktuálnym problé-

mom a to i vďaka rastúcej rezistencii vší na bežne dostupné

prostriedky na báze insekticídov. U detí sa najčastejšie vyskytuje

tzv. voš detská (Pediculus capitis), ktorá žije vo vlasovej časti

hlavy. Jej výskyt sa v poslednej dekáde zvyšuje na celom svete.

Voš detská je parazitický bezkrídly hmyz, ktorý najčastejšie

napáda deti rôzneho veku (udáva sa rozpätie medzi 2. až 12.

rokom, s maximom okolo 9. roku života).1 Dospelí samčekovia

merajú 2 - 3 mm. Samičky (o niečo dlhšie) prilepujú svojimi

výlučkami oválne biele vajíčka (hnidy) tesne pri pokožke hlavy.

Larvy (nymfy) sa pri optimálnej teplote na hlave liahnu približne

za 7 - 10 dní. S nárastom vlasov sa hnidy vzďaľujú od pokožky,

zostávajú pevne prilepené na vlasoch. Vyliahnuté larvy (nymfy)

sú asi 1 mm dlhé, podobné dospelému hmyzu. Cicajú krv (3krát

denne), spôsobujú svrbenie, ale nerozmnožujú sa, dospievajú za

10 - 12 dní. Dospelé jedince cicajú krv 4 - 5 krát denne. Samičky

sa dožívajú v priemere 32 dní a nakladú za život priemerne 56

vajíčok. K prenosu vši dochádza pri fyzickom kontakte hláv.1

Pokiaľ ide o liečbu, používajú sa predovšetkým insekticídy,

ktoré je možné rozdeliť do niekoľkých skupín. Najstaršie,

organochloridy (DDT a lindan), ktorých pôsobenie je založené

na poškodení nervového systému vši, sú veľmi toxické, vytvára

sa na ne rezistencia, znečisťujú životné prostredie a navyše až u

20 % pacientov spôsobujú zdravotné ťažkosti. Dnes ich preto

nemožno odporučiť. Ďalšiu skupinu tvorí pyrethrum

a syntetické pyrethroidy (napr. permethrin) používané približne

posledných 20 rokov. Blokujú nervovú transmisiu (prenos) u vši

tým, že narúšajú iónovú výmenu v neurónoch. Sú citlivé na

detoxikačné enzýmy vši. Ďalšiu skupinu predstavujú organo-

fosfáty (napr. malathion) pôsobiace na prenos nervových

impulzov vši. Vyvíjajú sa nové insekticídy (napr. ivermectin). Na

insekticídy sa však spravidla postupne vytvára rezistencia,

niekedy i skrížená.1 Problémom je i galenická forma prípravkov.

Napríklad pri šampónoch dochádza k nežiaducemu riedeniu

aktívnej zložky, aerosólová forma nie je vhodná pre astmatikov

atď. Novú cestu pri liečbe zavšivenia predstavuje „mechanický“

princíp - usmrtenie vší tak, že sa im pôsobením olejov zabráni

v dýchaní. Na takomto princípe je založený účinok prípravku

Paranit (Omega Pharma).

Charakteristika

Prípravok Paranit je sprej určený na liečbu Pediculosis capitis.

Obsahuje tri druhy rastlinných olejov - z kokosu, anízu a Ylang-

ylangu (Cananga odorata). Po nanesení na zavšivené vlasy

preniká kokosový a anízový olej do respiračného systému vší,

ktoré následne umierajú na zadusenie a (kvôli strate schopnosti

cicať krv) súčasne i na dehydratáciu. Olej z Ylang-ylangu, ktorý je

zložkou prípravku, pôsobí upokojujúco na pokožku podráždenú

po poštípaní všou. Kovový hrebeň (priložený k baleniu

prípravku) umožňuje odstrániť mŕtve vši a hnidy. Paranit

predstavuje významnú novinku, nakoľko jeho používaním (na

rozdiel od insekticídnych antiparazitík) nehrozí vznik rezistencie

ani podráždenie pokožky hlavy syntetickými látkami. Je vyrobený

na prírodnej báze, má príjemnú vôňu, je šetrný, a preto vhodný

i pre deti a osoby s citlivou pokožkou.

Klinické štúdie

Účinnosť prípravku Paranit bola opakovane testovaná

v štúdiách in vitro a in vivo, ktoré boli uskutočnené na

niekoľkých univerzitách v rôznych častiach sveta. V štúdiách in

vitro bola opakovane preukázaná 100 % účinnosť. V klinických

štúdiách u deti sa ukázal Paranit minimálne rovnako účinný,

alebo účinnejší ako bežne dostupné prípravky na báze

insekticídov. Napríklad porovnávacia dvojito zaslepená štúdia,

v ktorej sa porovnávala účinnosť prípravku Paranit s prípravkom

Paraplus s permethrinom a malathionom pri liečbe pediculosis

capitis u detí (Mumculuoglu, 2002)2 ukázala, že Paranit je

porovnateľne účinný s prípravkom Paraplus obsahujúcim

kombináciu permethrin/malathion (úspešnosť vyliečenia pri

použití Paranitu 92,3 %, pri prípravku Paraplus 92,2 %) (graf 1).

Podobne vyznela štúdia porovnávajúca účinnosť Paranitu s ma-

lathionom (účinnosť v oboch skupinách zodpovedala 92 %).3

V inej štúdií bol Paranit v rovnakej indikácii porovnávaný

s prípravkom obsahujúcim samotný permethrin (Nix).Výsledky

vyšli v prospech prípravku Paranit (úspešnosť vyliečenia: 98 %

Paranit®

cocois eleum, anisi oleum, canangae odoratae oleum

92, 3 92, 2

0

20

40

60

80

100

P a rani t p erm e t r i n ( 0, 5 % ) +

m a lat h i o n ( 0, 2 % )

Lé b

Úsp

ešno

sť (

%)

Paranit permethrin (0,5%)malathion (0,2%)

Liečba

Graf 1. Porovnanie Paranitu s prípravkom na báze kombinácie permethrinu a malathoinu- otvorená, randomizovaná štúdia s deťmi vo veku 6 - 14 rokov (n=119)2


Profil zdravotníckeho prostriedku

pri použití prípravku Paranit, 89 % pri prípravku s obsahom

permethrinu)4 (graf 2). V štúdii porovnávajúcej účinnosť

Paranitu so samotným kokosovým olejom sa Paranit ukázal ako

významne účinnejší (Paranit - účinnosť 100 %, kokosový olej

29,3 %)4 (graf 3).

Indikácie

Zavšivenie vlasovej časti hlavy (pediculosis capitis) u detí od

2 rokov a u dospelých.

Kontraindikácie,nežiaduce účinky, interakcie

Kontraindikácia podania prípravku je precitlivenosť na

niektorú z jeho zložiek. Nežiaduce účinky neboli popísané.

Liekové interakcie nie sú známe.

Dávkovanie a spôsob podávania

Pred použitím je potrebné uistiť sa, že vlasy sú úplne suché.

Paranit sa pomocou spreja rozpráši tak, aby bola pokrytá celá

dĺžka vlasov a dobre sa vtrie, aby sa prípravok dostal na celú

plochu vlasovej pokožky a obalil všetky vlasy. Nechá sa pôsobiť

15 minút. Po uplynutí tejto doby sa vlasy umyjú bežným

šampónom, najlepšie dvakrát po sebe. Potom sa prečešú

špeciálnym hrebeňom priloženým k baleniu Paranitu. Tým sa

odstránia mŕtve vši a hnidy. Hrebeň sa po použití opláchne vo

vlažnej mydlovej vode. Po 9 - 10 dňoch sa postup opakuje.

Balenie

60 ml sprej a hrebeň.

Literatúra

1. Rubeš V,Vlčková J, Mazánek L, et al.Veš dětská: systematika, výskyt, rezistence, odvšivování. EpidemiolMicrobiol Immunol 2006;55:112-119.

2. Mumcuoglu KY, Miller J, Zamir C, et al .The in vivo pediculicidal efficacy of a natural remedy.Isr Med Assoc J 2002;4:790-3.

3. Scanni G, Bonifazi E. Valutazione clinica di un nuovo pediculicida: Paranix. Eur J Pediat Dermatol2005;14:249-252.

4. Omega Pharma, data on file

Poznámka:

Štatút prípravku: zdravotnícky prostriedok, schválený a vyrobený

v súlade s požiadavkou smernice 93/42/EHS. Úhrada z prostried-

kov verejného zdravotného poistenia: nie je hradený. Profil prípravku

spracovaný kolektívom autorov pod vedením MUDr.Pavla Kostiuka,CSc.,

s využitím odbornej literatúry.

Graf 2. Porovnanie účinnosti prípravku Paranit a Nix (permethrin) - dvojito zaslepená štúdia s deťmi vo veku 6 - 14 rokov (n=53)4

Graf 3. Porovnanie účinnosti prípravku Paranit a prípravku s kokosovým olejom (štúdia in vitro)4

100

29, 3

98

89

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

100

P a rani t p erm e t r i n ( 0, 5 % )

Úsp

ešno

sť (

%)

Liečba

100

29, 3

0

20

40

60

80

100

P a rani t k o k o s o v_ o lej

Úsp

ešno

sť (

%)

Paranit kokosový olejLiečba

Vznik karcinómu prsníka

pred 20. rokom života je

vzácny, vekom sa incidencia

zvyšuje a prudko narastá po 50. ro-

ku života, čo priamo súvisí s meno-

pauzou.Viac ako 70 % ochorení sa

vyskytuje medzi 5. a 7. decéniom.

Karcinóm prsníka u mužov tvorí

menej ako 1 % zo všetkých karcinó-

mov prsníka.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Prevažná časť karcinómov

prsníka je sporadických (75 - 85 %),

hereditárnych je asi 10 - 15 %.

Tieto sú podmienené mutáciou

génov BRCA-1 alebo BRCA-2.

Vyskytujú sa už v mladších

vekových skupinách (do 35 rokov)

a majú tendenciu rásť bilaterálne.

Pozitivita BRCA-1 predstavuje riziko vzniku karcinómu počas života

ženy 56 - 85 % a aj zvýšené riziko karcinómu ovária 15 - 45 %.

Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory pre vznik karcinómu

prsníka patrí familiárny výskyt (karcinóm prsníka u prvostupňových

príbuzných), včasné menarché (pred 12. rokom), neskorá

menopauza (po 55. roku života), bezdetnosť, vyšší vek pri prvej

gravidite, vyššia telesná hmotnosť, vek nad 50 rokov, pravidelná

zvýšená konzumácia alkoholu.

Vplyv hormonálnej antikoncepcie a hormonálnej substitučnej

liečby na zvýšený výskyt karcinómu prsníka sa intenzívne sleduje a za-

tiaľ nemožno vysloviť jednoznačné závery. Pre včasné zachytenie

ochorenia je preto dôležité identifikovať rizikové faktory konkrétnej

ženy a v prípade ich prítomnosti, alebo dokonca kumulácie viacerých

rizikových faktorov, začať s pravidelným vyšetrovaním a sledovaním

už v mladšom veku, ako je štandardné.

PREVENCIA

V súčasnosti je veľmi moderné hovoriť o prevencii. V prípade

karcinómu prsníka je veľmi ťažké úplne presne pomenovať optimálne

postupy primárnej prevencie (primárna prevencia = opatrenia, aby

ochorenie vôbec nevzniklo). Ak vychádzame zo známych rizikových

faktorov, odporúčania sú úplne všeobecné - všeobecne platné zásady

zdravého životného štýlu - stravovanie, fyzická aktivita, vyhýbanie sa

škodlivinám (fajčenie, alkohol), psychická vyrovnanosť (stresu sa

vyhýbať je prakticky nemožné, môžeme sa len učiť s ním žiť a naučiť

sa ho správne ovládať). Iná je situácia v sekundárnej prevencii

(sekundárna prevencia = opatrenia na detekciu ochorenia v predkli-

nickom, včasnom štádiu, v čase bez

prejavov a príznakov ochorenia).

Sú známe mnohé rizikové faktory

(uvedené sú vyššie), ktoré usmer-

ňujú cielené vyšetrenia cielených ri-

zikových skupín. Príkladom môže

byť mamografické vyšetrenie pred

začiatkom hormonálnej substituč-

nej liečby a pravidelné kontroly

žien, ktoré ju dlhodobo užívajú.

Zdravie je dôležité pre každé-

ho človeka, každá žena by sa mala

zaujímať o problematiku karcinó-

mu prsníka, sama iniciovať vyšetre-

nia, lebo vie o sebe najviac, o rizi-

kách, ktoré má. Mnohé pacientky

s karcinómom prsníka prišli na vy-

šetrenie a liečbu veľmi neskoro,

napriek tomu, že pozorovali zmeny,

ktoré ich upozorňovali na vznikajú-

ce nádorové ochorenie.

SKRÍNING A VČASNÁ DIAGNOSTIKA

Na základe vyššie uvedených rizikových faktorov je potom

vhodné individuálne zhodnotiť mieru rizika a upraviť skríning. Tento

môžeme robiť samovyšetrovaním, vyšetrením lekárom a prístrojo-

vým vyšetrením (zobrazovacie vyšetrenia - mamografia, ultrazvuk).

Pri samovyšetrovaní, ktoré sa má robiť vždy v rovnakom termíne

(najlepšie po skončení menštruácie), si má žena všímať kožu

(začervenanie), tvar (symetria, vtlačenie alebo vtiahnutie kože alebo

bradavky), výtok z bradavky, zmnoženie žľazy alebo „hrčky“. Lekárske

vyšetrenie prsníka by malo byť samozrejmé pri každom celkovom

vyšetrení ženy nad 40 - 50 rokov. Prvé mamografické vyšetrenie

(vstupné) by mala žena absolvovať vo veku okolo 40 rokov, vo veku

40 - 50 každé dva roky a potom až do veku 70 r. každý rok. Tieto

vyšetrenia a intervaly sa týkajú žien so „štandardným“ rizikom. Ženy,

ktoré majú zvýšené riziko vzniku karcinómu prsníka (vyššie uvedené

rizikové faktory), by mali mať vyšetrovacie postupy a intervaly indi-

vidualizované. Mladším ženám, ktoré majú denznejšie tkanivo prsníka,

je lepšie robiť ultrazvukové vyšetrenie prsníkov pre vyššiu výpovednú

hodnotu vyšetrenia. Kombinácia viacerých vyššie uvedených

vyšetrovacích metód je najspoľahlivejšia. V hraničných a sporných

prípadoch má veľký význam vyšetrenie magnetickou rezonanciou.

Celkove môžeme konštatovať veľký pokrok v rozvoji novej prí-

strojovej techniky (digitálna mamografia, digitálna stereotaxia,

vákuová mamotómia, MRI, PET), ktorý umožňuje včasnú a presnú

diagnostiku aj predklinických štádií karcinómu prsníka.

Karcinóm prsníka predstavuje najčastejšie

nádorové ochorenie ženskej populácie na

Slovensku.Tvorí 17 % zo všetkých novo

zistených nádorových ochorení a 16 %

z nádorov, ktoré sú príčinou úmrtia. Podľa

poslednej štatistiky, ktorá je zatiaľ k dispozícii,

v roku 2003 pribudlo u nás 1924 nových

prípadov, čo predstavuje incidenciu 69,5 na

100 000 žien (v roku 1997 necelých 1 700

prípadov, čo bola incidencia 60, 8 na 100 000

žien) a ročne zomiera takmer 800 žien na

karcinóm prsníka. Povzbudivé je, že so

stúpajúcou incidenciou už aj na Slovensku

nestúpa aj mortalita. Jednou z hlavných príčin

je skutočnosť, že sa darí diagnostikovať čoraz

viac prípadov vo včasnejších štádiách, keď je

liečiteľnosť pomerne vysoká (v I. štádiu viac

ako 90 % žien prežíva 5 rokov a viac).

Karcinóm prsníkaProf. MUDr. Stanislav Špánik, CSc.

Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava

Z klinickej praxe



Z klinickej praxe

Pre stanovenie diagnózy je nevyhnutné histologické (v určitých

prípadoch sa môže akceptovať aj cytologické) vyšetrenie a potvr-

denie malígneho alebo semimalígneho (ca in situ) nádoru. Nevyh-

nutné je určenie štádia ochorenia podľa TNM klasifikácie

doplňujúcimi vyšetreniami - RTG (CT) hrudníka, prípadne USG

abdómenu (hepar), podľa klinických príznakov a miery rizika aj gama-

grafia skeletu, nádorové markery (CA 15-3,TPS).

PROGNOSTICKÉ FAKTORY

Pre správny výber vhodnej liečby sú nevyhnutné prognostické

faktory.Tie musia byť štandardizované, reprodukovateľné, všeobecne

dostupné, ich význam sa musí overiť v univariantnej aj multivariantnej

analýze. Preto sa v súčasnosti uvádzajú ako štandardné prognostické

faktory vek (aj menopauzálny status), veľkosť tumoru, stav axilárnych

lymfatických uzlín, histológia, grade, stav hormónových receptorov,

expresia HER-2, p53, vaskulárna invázia, mnohé ďalšie sa ukazujú ako

veľmi sľubné, ale zatiaľ ich úloha v rozhodovacom procese pre liečbu

nie je jednoznačná.

CHIRURGICKÁ LIEČBA

Štandardnou liečbou operabilného karcinómu prsníka je chirur-

gická liečba.Táto prešla viacerými zmenami v prístupe k typu a roz-

sahu operácie. Od radikálnych operácií s odstraňovaním celého prs-

níka sa postupne prešlo k „limitovaným“ výkonom. Cieľom takýchto

operácií je odstrániť len nevyhnutnú časť nádorového tkaniva s „bez-

pečným lemom“ zdravého tkaniva.Aj kompletné odstraňovanie lym-

fatických uzlín z axily, ktoré má niekedy za následok opuch celej hor-

nej končatiny, sa postupne bude (snáď) nahrádzať „mapovaním“

uzlín, vyšetrovaním „sentinelovej“ uzliny. Len v prípade, že prvá vyše-

trená uzlina bude obsahovať nádorové bunky, sa bude robiť komplet-

né odstránenie uzlín, v prípade negativity už sa kompletné odstraňo-

vanie lymfatických uzlín v axile nebude robiť.

V prípadoch lokálne pokročilejšieho štádia je možná primárna

systémová liečba, táto je štandardná pri inoperabilnom alebo „zápa-

lovom“ karcinóme prsníka.

Chirurgická liečba má svoje miesto aj pri recidíve ochorenia, pre-

dovšetkým po primárnej konzervatívnej liečbe, pri lokoregionálnych

recidívach (koža a podkožie), pri metastázach v mäkkých tkanivách.

Významné miesto neurochirurgie je pri operabilných metastázach

v CNS a mieche, prípadne kompresívnych fraktúrach stavcov.

SYSTÉMOVÁ LIEČBA

Systémová liečba (chemoterapia - cytostatická liečba, imuno-

terapia - podávanie špecifických, cielených protilátok proti nádo-

rovým bunkám, hormonálna liečba) sa podávajú ako doplnenie

chirurgickej liečby, alebo ako úvodná liečba pred operáciou, alebo

ako liečba pokročilého ochorenia. Neustále sa objavujú nové, účinné

cytostatiká (antracyklíny, taxány, gemcitabín, vinorelbín), protilátky pre

imunoterapiu (trastuzumab, lapatinib), nové hormónové prípravky

(anastrozol, letrozol, exemestan, fulvestrant). Všetky tieto nové

preparáty predstavujú kvalitatívne nové a účinnejšie kategórie liekov.

Primárna (neoadjuvantná) chemoterapia operabilných karcinó-

mov prsníka je indikovaná pri liečbe nádorov nad 2 cm, keď sa

chceme vyhnúť mastektómii alebo pri nepomere veľkosti tumoru

k veľkosti prsníka. Doterajšie klinické štúdie potvrdili pomerne dobrú

účinnosť, určité percento kompletných patologických remisií, ktoré

viedli k signifikantne lepším výsledkom prežívania, ale zatiaľ nie je

rozdiel v celkovom prežívaní pri porovnaní neoadjuvantnej chemo-

terapie a následnej operácie a primárnej operácie s následnou adju-

vantnou liečbou.

Primárna chemoterapia ja štandardnou liečbou inoperabilného

a zápalového karcinómu prsníka.

Adjuvantná chemoterapia a hormonálna liečba (v prípade pozi-

tivity steroidových receptorov) signifikantne zlepšuje prežívanie pa-

cientok s rizikom (vekosť tumoru, grade, pozitivita LU, pozitivita HER

2 a iné).

Paliatívna chemoterapia a hormonálna liečba môžu dosiahnuť

liečebné odpovede, predĺžiť prežívanie, zlepšiť kvalitu života, ale prav-

depodobne zatiaľ nie vyliečenie.

RÁDIOTERAPIA

Rádioterapia je účinná liečebná modalita, ktorá má svoje defino-

vané miesto v komplexnej liečebnej stratégii. Je indikovaná ako adju-

vantná po konzervatívnej operácii (limitovaný výkon, prsník zachová-

vajúca operácia) a/alebo pri pozitivite viacerých axilárnych

lymfatických uzlín.

Je vysoko efektívna pri lokálnych a lokoregionálnych recidívach

(kožné a podkožné infiltráty).

Má nezastupiteľné miesto v paliatívnej liečbe metastatického

ochorenia, predovšetkým pri kostných a CNS metastázach.

V liečbe CNS metastáz má veľký význam okrem neurochirurgie

a externej rádioterapie aj stereotaktická rádiochirurgia.

PODPORNÁ LIEČBA

V komplexnej liečbe karcinómu prsníka má nezastupiteľnú úlohu

podporná liečba. Patrí k nej podávanie rastových faktorov pri anémii

a neutropénii, ako dôsledku hematologickej toxicity liečby alebo ako

prejavu pokročilosti choroby, prípadne substitúcia trasnfúziami

erytrocytov alebo trombocytov. Veľmi dôležitá je liečba bolesti,

medikamentózna alebo ožarovaním. Pri anorexii a kachexii podáva-

nie kortikoidov alebo megestrolu, výživových doplnkov alebo paren-

terálnej výživy. Mimoriadny význam má starostlivosť o duševné a du-

chovné potreby pacientok a to nielen v terminálnom štádiu ochorenia.

Stále podceňovaná je sociálna pomoc a starostlivosť.

ZÁVER

Karcinóm prsníka je najčastejšie nádorové ochorenie ženskej

populácie. Pokrok v diagnostike a liečbe je kontinuálny a významný.

Napriek tomu stále veľa žien zomiera na toto ochorenie.

Pre zlepšenie situácie je potrebné dosiahnuť adekvátnu spo-

ločenskú pozornosť zo strany všetkých zainteresovaných - zdravých

žien i pacientok, zdravotníckych pracovníkov i štátnych inštitúcií. Je

veľmi dôležité, aby sme dokázali získať pozornosť, ale aj prostriedky

a mohli liečiť pacientky s karcinómom prsníka na súčasnej úrovni

vedeckých poznatkov. Racionálne, bez zbytočného plytvania, ale čo

najefektívnejšie.

Literatúra u autora


Z klinickej praxe

DEFINÍCIA, HLAVNÉCHARAKTERISTIKY

Bronchiálna astma (AB) jechronická zápalová choroba dý-chacích ciest s prieduškovou hyperreaktivitou vedúca k opa-kujúcim sa záchvatom piskotov,dýchavice, tiesne na hrudníku a kašľa - predovšetkým v noci a v skorých ranných hodinách.Záchvaty sú zvyčajne spojené s variabilnou obštrukciou dýcha-cích ciest, ktorá je reverzibilnábuď spontánne, alebo po liečbe.

Podstatou AB je zápal slizni-ce a podslizničného tkaniva prie-

dušiek, ktorý je geneticky pod-mienený a provokovaný radomspúšťačov (hygiena prostredia,

infekcia, alergény, chemické a fyzikálne faktory).Astmatický zápal

charakterizujú aktivované a zmnožené elementy imunitného

systému (T-lymfocyty, eozinofily, neutrofily, bazofily - mastocyty,

makrofágy - bunky prezentujúce antigén) a aktívna účasť

štruktúrových buniek (epitélie, bunky bazálnej membrány,

fibroblasty, hladké svaly). Zápal vedie k edému a poškodeniu epi-

telu, zmnoženiu a zmohutneniu hladkej svaloviny a poháriko-

vitých buniek, nárastu submukóznych žliaz a hromadeniu kola-

génu pod epitelom, čo sú prejavy prestavby charakteristické pre

priedušky astmatika. Zápalové mediátory mastocytov, neuro-

peptidy aferentných nervov a acetylcholín z postgangliónových

zakončení blúdivého nervu vedú ku kontrakcii hladkej svaloviny,

lúmen dýchacích ciest sa plní hustým viskóznym sekrétom,

proteínmi z plazmy a bunkovou drťou. Všetko toto tvorí

podklad obštrukcie dýchacích ciest astmatika, ktorá je menlivá

v čase a je v počiatočných štádiách úplne, neskôr iba čiastočne

reverzibilná, prestavba dýchacích ciest vedie k jej perzistencii

a progresii.

DIAGNÓZA

Začíname analýzou symptómov, ako dýchavica, kašeľ, tieseň

na hrudníku a piskoty, ktoré samé o sebe nie sú špecifické, pre

astmu je typický spoločný výskyt

týchto príznakov (môžu sa však

vyskytovať aj samostatne - napr.

tzv. kašľový variant astmy). Diag-

nózu AB podporuje epizodický

priebeh a kumulácia prejavov

v noci a nadránom. Najmä v det-

skom veku, v období puberty

a u mladých dospelých sa astma

spája s atopiou organizmu. Pri

fyzikálnom vyšetrení sa sústre-

díme na výskyt obštrukčných

prieduškových zvukov, hyperso-

nórny poklep a tzv. tichý hrudník

charakterizujú už pokročilé ocho-

renie.

Nezastupiteľné miesto má

funkčná diagnostika - dôkaz

obštrukcie dýchacích ciest, resp.

bronchiálnej hyperreaktivity (spi-

rometria - krivka prietok-objem, bronchokonstrikčný a bron-

chodilatačný test). U každého pacienta sa má spraviť aler-gologická diagnostika - kožné prick testy, prípadne vyšetrenie

špecifických IgE-protilátok, sám dôkaz alergie však astmu

nepotvrdzuje. Diferenciálna diagnostika astmy má byť kom-

plexná, podieľajú sa na nej viacerí odborníci: okrem pneumológa

a alergológa tiež otorinolaryngológ (kašeľ z horných dýchacích

ciest, rinosinusitída a syndróm zatekania ako komorbidita alebo

základná príčina ťažkostí), gastroenterológ (gastroezofágový

reflux), kardiológie a i.

DELENIE A KONTROLA ASTMY

Astma sa na základe kritérií pre symptómy a pľúcne funkcie

delí na 4 stupne závažnosti (ľahká intermitentná a ľahká -

stredná - ťažká perzistujúca). GINA z r. 2006 však odporúča

používať delenie astmy podľa závažnosti iba pri prvom vyšetrení

(rozhodnutie, akou liečbou začať), v rámci ďalšieho sledovania

pacienta sa odporúča používať kritérium kontroly astmy.

Snahou o kontrolu astmy rozumieme kontinuálne úsilie lekára

a pacienta o to, aby ochorenie nezasahovalo kvalitu života, aby

pacient žil plnohodnotný život bez obmedzení. Rozlišujeme

3 kategórie kontroly astmy: nedostatočnú, dostatočnú a úplnú.

Priedušková astma je ochorením významne

zaťažujúcim nielen postihnutého, ale aj

zdravotnícky rozpočet, resp. celú spoločnosť.

V priebehu druhej polovice 20. storočia sa

zaznamenal významný nárast výskytu tohto

potenciálne fatálneho ochorenia, avšak

moderné farmakologické postupy prinášajú

efekt - v ostatných rokoch sa pozoruje

spomalenie, prípadne zastavenie nárastu

incidencie astmy.V posledných dvoch

desaťročiach došlo k zlepšeniu chápania

podstaty astmy, a tým aj k zefektívneniu

jej manažmentu.V roku 1995 vznikol I.

komplexný dokument venovaný problematike

astmy, známy pod skratkou GINA (Global

Initiative for Asthma), ktorý sa vo svetle

nových informácií priebežne inovuje, posledná

významná revízia sa uskutočnila v roku 2006.

Najnovšie poznatky o liečbeastmy, ich praktická aplikácia

Doc.MUDr.Martin Hrubiško,PhD.

OKIA-OÚSA Bratislava

Z klinickej praxe


I keď sa tieto pojmy intermitentnej a ľahkej až ťažkej per-

zistujúcej AB jasne definovali, určiť, ktorá astma je „ľahká“ a ktorá

„ťažká“, nie je jednoduché. Aj u pacienta, ktorého sme zhod-

notili, že má ťažkú perzistujúcu astmu, možno pomocou

modernej farmakoterapie dosiahnuť kontrolu ochorenia, a nao-

pak u zdanlivo ľahkého pacienta sa nám to ani opakovanou

úpravou liečby nemusí podariť. Ani určenie miery kontroly však

nie je jednoduché. Pri astme chýba merateľná hodnota

(ekvivalentná napr. hodnote glykémie u diabetika, či hodnote TK

u hypertonika), ktorá by jednoznačne zaradila pacienta do danej

kategórie. Pre bežnú prax je optimálnym, rozumne kompro-

misným (medzi presnosťou a časovou náročnosťou) riešením

tzv. test kontroly astmy (Asthma Control Test - ACTÍ), ktorého

5 otázok a zhodnotenie odpovedí (stupnica 1-5) dostatočne

podrobne, a pritom jednoducho a rýchlo (cca 5 minút) ukáže

aktuálny stav kontroly ochorenia. Úplne kontrolovaného

pacienta ponechávame na liečbe, ktorou sa tento stav dosiahol,

resp. v prípade pretrvávania stavu úplnej kontroly môžeme

zvážiť redukciu liečby; u dostatočne kontrolovaného pacienta

zvažujeme úpravu liečby za účelom dosiahnutia úplnej kontroly

(ak sa to javí ako reálne); u nedostatočne kontrolovaných

pacientov je namieste zhodnotenie príčin zlého stavu a úprava

liečby za účelom zlepšenia stavu kontroly.

LIEČBA A PREVENCIA

Antiastmatiká delíme na symptómové a protizápalové, pri-

čom antiastmatiká podávame inhalačne, perorálne a parente-

rálne. Výhodou inhalačnej cesty je vysoká koncentrácia liečiva

priamo v mieste pôsobenia, čo umožňuje podávať mnohoná-

sobne nižšie dávky. Pri bronchodilatanciách je výhodou aj rý-

chlejší nástup účinku. Rozhodujúce je kontinuálne dlhodobé

podávanie zápal potláčajúcich liekov, ktoré označujeme aj ako

kontrolujúce lieky. Patria sem inhalačné a systémové kortiko-

steroidy, antagonisty leukotriénových receptorov (antileukotrié-

ny), metylxantíny s riadeným uvoľňovaním a sčasti aj inhalačné

dlhodobo pôsobiace beta-adrenergiká (pozri ďalej). Vzhľadom

k slabému protizápalovému a preventívnemu účinku sa už tak-

mer nepoužívajú kromóny, a to ani u detí. Ako uvoľňovačeoznačujeme rýchlo účinkujúce bronchodilatanciá (beteadrener-

giká a anticholínergiká).

Na aplikáciu inhalačných antiastmatík sa používajú dávkova-cie aerosóly (metered-dose inhalers, MDI), dychom aktivovanéMDI, práškové inhalátory (dry powder inhalers, DPI) a nebulizá-tory. Nevýhodou MDI je technická náročnosť použitia; túto

pomáha odstraňovať nadstavec (spacer), ktorý súčasne znižuje

podiel frakcie farmaka zachyteného v horných dýchacích ces-

tách a tým i celkovú systémovo pôsobiacu záťaž, pri inhalačných

kortikosteroidoch redukuje riziko kandidózy orofaryngu. DPI

a dychom aktivované MDI charakterizuje jednoduchšia inha-

lačná technika. Ako hnací plyn sa v súčasných MDI používa

hydrofluoroalkán, ktorý okrem šetrnosti k životnému prostrediu

prináša aj výhodu jemnejšieho aerosólu prenikajúceho do dý-

chacích ciest menších rozmerov.

a. Kortikosteroidy (GCS)GCS komplexne potláčajú zápal a majú účinok i na niektoré

prvky prestavby; pôsobia prostredníctvom väzby na cytoplaz-

mový GCS receptor. Éra inhalačných GCS (ICS) sa začala v roku

1972 uvedením beklometazónu a pokračovala vývojom

flunizolidu, budezonidu, flutikazónu, mometazónu až po najnovší

cyklezonid. ICS sa indikujú pri každej novo diagnostikovanejsymptomatickej astme. Liečbu je nevyhnutné začať včas a

dostatočnou dávkou, aby sa čo najviac predišlo ireverzibilným

zmenám. Redukciu dávky uskutočníme až po dostatočne dlhom

čase stabilizácie (6 mesiacov) - skúsime pacienta nastaviť na

minimálnu účinnú dávku. Ak nie sú ICS pri úvodnej liečbe

dostatočne účinné, alebo ak nepostačujú v ďalšej liečbe nízke

dávky, nezvyšujeme ich, ale pridávame dlhodobo pôsobiace

inhalačné betaadrenergiká, najlepšie v jednom kombinovanom

prípravku.V individuálnych prípadoch možno použiť kombináciu

s antileukotriénmi alebo metylxantínmi. Nežiaduce účinky (NÚ)

GCS sú všeobecne známe, pri terapeutických dávkach ICS je

však ich riziko veľmi malé - podrobnejšie sa tejto problematike

venuje dostupná literatúra.

b. Dlhodobo pôsobiace inhalačné betaadrenergiká (LABA)Zaužívaná skratka LABA sa odvodzuje z anglického long-

acting beta-agonists. Patria sem formoterol a salmeterol, ktorých

trvanie účinku presahuje 12 hodín. Formoterol má súčasne

rýchly nástup účinku (do 3 min.) porovnateľný s krátko pôsobia-

cimi betaadrenergikami. Nástup účinku salmeterolu je pomalší

(15-30 min.). Popri bronchodilatačnom účinku, sprostredko-

vanom relaxáciou hladkej svaloviny, zlepšujú LABA pohyb

riasiniek epitelu, znižujú priepustnosť ciev a modulujú uvoľňova-

nie mediátorov z mastocytov, bazofilov a neutrofilov, a tiež akti-

vitu non-adrenergných a non-cholínergných nervov, majú mier-

ny inhibičný vplyv na astmatický zápal. Ich účinnosť pri

pravidelnom podávaní v monoterapii následkom vývoja

tolerancie klesá, preto ich podávame zásadne iba spolu s ICS,

ktoré zabezpečujú dostatočnú expresiu betaadrenergných

receptorov.

K zriedkavým nežiaducim účinkom LABA patrí stimulácia

kardiovaskulárneho systému (tachykardia, arytmie), tras priečne

pruhovaného svalstva, hypokaliémia (najmä pri zvyšovaní dávok

formoterolu), niekedy bolesti hlavy.

c.AntileukotriényAntileukotriénmi nazývame antagonisty receptorov cyste-

inylových leukotriénov (LTRA; montelukast, pranlukast, zafirlu-

kast). Podávajú sa perorálne. Mechanizmom účinku dopĺňajú

protizápalový účinok ICS, redukujú tkanivovú eozinofíliu a majú

mierny bronchodilatačný a bronchoprotektívny efekt. Sú menej

účinné ako ICS, vnímavosť je však individuálna. Ich účinok

nezávisí od miery ochorenia, ako prídavné lieky sa uplatnia aj

v niektorých prípadoch stredne ťažkej a ťažkej astmy, samé sa

uplatňujú najmä pri liečbe astmy detí a mladistvých, pri

niektorých formách aspirínovej astmy a astmy provokovanej

námahou. Prednosťou LTRA je zvýšená kompliancia - viac pa-

cientov dodržiava perorálnu ako inhalačnú liečbu - a vynikajúci

bezpečnostný profil.

d. Metylxantíny (teofylíny)Popri bronchodilatačnom účinku majú metylxantíny mierne

protizápalové a imunomodulačné účinky. Bronchodilatačný

účinok sa pozoruje pri sérovej koncentrácii >10 mg/l, proti-

zápalové účinky sú reálne aj pri hladinách <10 mg/l. Pri pravidel-

nom dennom dávkovaní by sa mali podávať iba prípravky s ria-

deným uvoľňovaním, a to vždy spolu s ICS. Táto kombinácia je

účinná, avšak menej ako ICS+LABA. V monoterapii astmy sa

teofylíny nemajú používať.

Pri dávkach >10 mg/kg telesnej hmotnosti na deň možno

pozorovať gastrointestinálne symptómy (nauzea, vracanie), kar-

diovaskulárne účinky (tachykardia, arytmie), epileptické záchvaty

až smrť. Ich výskyt je veľmi individuálny, záleží od vnímavosti

organizmu, najmä metabolizmu jedinca. Závažné vedľajšie účinky

zvyčajne nepozorujeme pri koncentrácii <15 mg/l. Riziko ved-

ľajších účinkov narastá v gravidite, pri horúčke, ochoreniach

pečene, zlyhávaní srdca, a pri súčasnom užívaní chinolónov,

makrolidov, cimetidínu. Fajčenie sérové koncentrácie znižuje.

e. Kombinovaná liečbaNajúčinnejšou liečbou astmy je kombinácia ICS s LABA

(LABACS).Túto kombináciu volíme vždy, ak úvodná dávka ICS nestačí,

prípadne ak na udržanie kontroly nepostačuje nízka dávka ICS. Táto

kombinácia je v porovnaní s monoterapiou ICS účinnejšia z hľadiska

potláčania denných i nočných symptómov, redukcie spotreby záchran-

ných liekov, zlepšovania pľúcnych funkcií aj prevencie exacerbácií.

V prípade novo diagnostikovanej ťažkej perzistujúcej astmy je možné

podať LABACS ako liečbu I. kroku.

Použitie fixnej kombinácie LABACS v jednom inhalátore zlepšuje

adherenciu pacienta k liečbe a zaistí súčasné použitie oboch účinných

látok, čím umožní ich aditívny a synergický účinok na tkanivovej a recep-

torovej úrovni. Okrem komplementárneho účinku na rozšírenú škálu

buniek ICS zvyšujú expresiu β-receptorov a LABA zvyšujú vnímavosť

steroidových receptorov ku GCS.

Alternatívne sú možné aj iné kombinácie (ICS+LTRA,

ICS+teofylín) - pre väčšinu pacientov sú však menej účinné. Výni-

močne - v prípadoch zvlášť rezistentnej astmy - používame aj troj- či

štvorkombináciu uvedených farmák.

V ostatnom období sa diskutuje o režime podávania fixnej

kombinácie LABACS. Môžeme voliť pravidelné podávanie v konštantnej dávke (bez úpravy dávkovania pacientom medzi dvo-

mi návštevami u lekára), alebo tzv. flexibilné dávkovanie, pri ktorom

si pacient sám (podľa kritérií, ktoré určí lekár) dávku farmaka môže

v určitom rozsahu upravovať (koncepcia „smart“). Dostupné fixné

kombinácie LABACS sa líšia použitým steroidom aj dlhoúčinkujúcim

beta-adrenergikom. Použité LABA predurčuje kombináciu s formo-

terolom k flexibilnému dávkovaniu, prax aj štúdie však ukazujú, že

u konkrétnych pacientov možno flexibilne používať aj kombináciu so

salmeterolom. Spojenie slova smart (ang. múdry, chytrý, šikovný) s iba

jednou kombináciou molekúl je tak trocha zavádzajúce. „Smart

flexibilný prístup“ k liečbe astmy nie je vhodný pre každého pacienta

- vyžaduje rozmýšľajúceho jedinca schopného odhadnúť svoj

aktuálny stav, čo zďaleka nie je každý pacient.V konkrétnych prípa-

doch pri nesprávne interpretovanej flexibilnej liečbe hrozí poddáv-

kovanie alebo predávkovanie liečby. U mnohých pacientov je mú-

drejšie (čiže smart!) zvoliť fixný dávkovací režim, ktorý podľa aktuálnej

situácie upravuje iba lekár pri kontrole pacienta.

f. Uvoľňovače a záchranná liečbaUvoľňovače sa používajú podľa potreby na odstránenie

symptómov. Ich pravidelné užívanie sa pre riziko tachyfylaxie a ab-

sentujúci protizápalový účinok neodporúča. Patria sem rýchlo

účinkujúce inhalačné betaadrenergiká (salbutamol, fenoterol,

terbutalín, formoterol), anticholínergiká (ipratrópium bromid) a ich

kombinácie v jednom inhalačnom systéme. V prípade prvej pomoci

sa z bežných inhalátorov podávajú 2 vdychy v cca 20 min. intervale.

Systémové GCS sa môžu použiť na prevenciu hroziacej alebo liečbu

už vzniknutej exacerbácie astmy v dávke 1 mg/ kg váhy/deň 3-10 dní.

Betaadrenergiká, krátko pôsobiace metylxantíny a GCS sa v rámci

prvej lekárskej pomoci môžu použiť aj parenterálne.

g.Antialergická liečbaPri alergickej astme sa ako doplnková liečba indikujú moderné

H1-antihistaminiká, a to najmä v prípade komorbidít (astma s nád-

chou, resp. rinokonjunktivitídou, astma s ekzémom), keď zlepšujú

dlhodobý priebeh ochorenia. Alergénová imunoterapia (AIT; liečba

zameraná na dosiahnutie tolerancie alergénu) sa indikuje v prípade

známeho kauzálneho alergénu, podmienkou je ochorenie pod kon-

trolou. U rizikových detí AIT a antihistaminiká znižujú pravdepo-

dobnosť vzniku astmy.

Monoklónová protilátka proti imunoglobulínu E (omalizumab)

je rekombinantná anti-IgE protilátka určená na liečbu ťažkej perzistu-

júcej alergickej astmy, ktorá dlhodobo nie je kontrolovaná štandard-

nou farmakoterapiou a vyžaduje sústavné alebo časté intermitentné

podávanie systémových GCS. Omalizumab špecifickou väzbou na

IgE spôsobí nie iba jeho odstránenie z cirkulácie, ale aj difúziu už

viazaného IgE na bunkách a pokles jeho syntézy, čím významne

redukuje nielen včasnú, ale aj neskorú alergickú zápalovú odpoveď;

v dlhodobej liečbe umožňuje zníženie dávok ICS, resp. systémových

GCS, znižuje potrebu záchrannej/úľavovej liečby, redukuje počet

exacerbácií a výrazne zlepšuje kvalitu života ťažkých astmatikov.

ZHRNUTIE

Priedušková astma je chronické zápalové ochorenie dýcha-

cích ciest s komplexnou genézou významne zasahujúce kvalitu

života. Hoci ani v súčasnosti nemôžeme hovoriť o možnosti

vyliečenia astmy, moderná farmakoterapia a komplexný manaž-

ment umožňujú väčšine astmatikov žiť plnohodnotný život.

Inhalačné kortikosteroidy sú ťažiskovými farmakami astmy, avšak

vzhľadom k polygénovej podstate ochorenia väčšina pacientov

potrebuje kombinovanú liečbu - pričom najviac pacientov

profituje z fixnej kombinácie LABACS. Koncepty variabilného

a fixného dávkovania liečby v snahe dosiahnuť úplnú kontrolu

astmy, nie sú vo vzájomnej kontraindikácii, ale racionálne

využívané pomáhajú väčšine pacientov žiť plnohodnotný život.

Literatúra:

1. GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No 02-3659Issued January 1995; updated 2002, 2003 and 2006. Dostupné na: www.ginasthma.com.

2. Ostatná literatúra u autora.

Z klinickej praxe



Z klinickej praxe

Hemoroidy sa podľa loka-

lizácie rozdeľujú na vnú-

torné a vonkajšie, resp.

zmiešané.

Vnútorné hemoroidy sa vysky-

tujú častejšie a ide v podstate

o rozšírené, resp. zdúrené a zapá-

lené cievne vankúšiky v análnom

kanáli. Podľa veľkosti, resp. prízna-

kov, či makroskopického obrazu

sa rozdeľujú na štyri štádiá:

I. štádium - hemoroidy neprola-

bujú do análneho kanála a mož-

no ich diagnostikovať iba endoskopicky

II. štádium - pri tlaku na stolicu a pri jej vyprázdňovaní prolabujú

do análneho kanála, ale po prerušení tlačenia na stolicu, resp. po

jej vyprázdnení sa spontánne vracajú späť.

III. Štádium - prolaps hemoroidov po tlačení, resp. vyprázdnení

stolice možno upraviť iba mechanickým vtlačením hemoroiodov

do análneho kanála.

IV. štádium - hemoroidy prolabujú trvale a nie je ich možné

natrvalo vrátiť späť do análneho kanála ani manuálnou

repozíciou.

Vonkajšie hemoroidy sú rozšírené žily v podkoží v oblasti

vonkajšieho okolia konečníka a sú menej časté ako vnútorné

hemoroidy.

Prechodné hemoroidy sú kombináciou vnútorných a vonkaj-

ších hemoroidov, keď oba druhy plynule do seba prechádzajú.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA HEMOROIDOV

Ide o multifaktoriálne ochorenie, pri ktorého vzniku sú

podstatné faktory genetické, i faktory mimogenetické. Z nich sa

najčastejšie uvádza oslabenie cievnej steny žíl konečníka, nes-

právne defekačné návyky, ochorenia malej panvy resp. ochorenia

so zvýšeným vnútrobrušným tlakom, obezita, či sedavý spôsob

života.

Patogenéza vzniku hemoroidov doteraz nie je uspokojivo

objasnená. Predpokladá sa, že na ich vzniku sa zúčastňuje

zhoršený odtok krvi z hemoroidálnych plexov pri tlaku na ne,

pričom tento tlak môže mať rôzne príčiny od tvrdej stolice až

po ochorenia malej panvy (teória blokády venózneho odtoku).

Predpokladanými možnosťami vzniku hemoroidov sa zaoberá aj

teória prolapsu (pri nesprávnych defekačných návykoch) a te-

ória hypertenzie análneho ka-

nálu (napr. pri procesoch v malej

panve).

PRÍZNAKY A KOMPLIKÁCIEHEMOROIDÁLNEJCHOROBY

Najčastejším príznakom vnú-

torných hemoroidov je krváca-

nie. To sa objavuje už v prvom

alebo druhom štádiu choroby

a vyskytnúť sa môže v každom

štádiu. Od druhého štádia sa

objavuje svrbenie konečníka a špinenie spodnej bielizne, v tre-

ťom sa pridružuje v dôsledku prolapsu takmer trvalý pocit

vlhkosti análneho otvoru. Vo štvrtom štádium, pri trvalom

prolapse je aj tento pocit trvalý a kombinovať sa môžu všetky

ostatné vyššie uvedené príznaky.Trvale prolabujúce hemoroidy

môžu brániť pacientovi v riadnej defekácii, ktorá môže byť

navyše bolestivá, čo potom vedie k zápche a tým k uzatváraniu

bludného kruhu pri hemoroidálnej chorobe. Navyše v treťom

a štvrtom štádiu môže dochádzať k trombózam, ulceráciám,

zápalovým, trofickým a/alebo ekzematickým zmenám okolitej

sliznice análneho otvoru.

Vonkajšie hemoroidy krvácajú menej často, okrem zápalu

však často v dôsledku mechanického dráždenia aj trombotizujú.

Práve trombóza je najčastejšou komplikáciou tak vonkajších

ako i vnútorných hemoroidov.

Pomerne častou celkovou komplikáciou vyšších štádií

hemoroidálnej choroby je mikrocytárna sideropenická anémia

z dlhodobých krvných strát.

DIAGNÓZA A DIFERENCIÁLNA DIAGNÓZA

Diagnostika vonkajších hemoroidov spravidla nerobí ťažkos-

ti.Vnútorné hemoroidy najmä prvé resp. druhé štádium, sa však

dajú presne diagnostikovať iba endoskopicky (anoskopiou, rek-

toskopiou alebo pri kolonoskopii).

Anorektálne varixy pri portálnej hypertenzii sa dnes pova-

žujú za jej samostatnú súčasť a nemožno si ich mýliť s hemoro-

idmi. Avšak u pacientov s portálnou hypertenziou a ascitom sa

najmä vnútorné hemoroidy môžu vyskytovať aj súčasne s ano-

rektálnymi varixami.

Hemoroidy, hovorovo nazývané aj „zlatá žila“,

sú vakovité rozšírenia v oblasti

hemoroidálnych venóznych plexov

v podslizničnom väzive análneho kanála

a distálnej časti rekta, resp.podkožne v okolí

análneho otvoru. Názov ochorenia pochádza

z gréčtiny (haima-krv + rhoos-tečúci)

a vyjadruje jeho hlavný príznak. Najstaršie

zmienky o tomto ochorení sú staré vyše

4000 rokov a trpí naň viac ako 70% dospelej

populácie. Patrónom hemoroidov je Sv. Fiaker.

Hemoroidy - príčinyochorenia a možnosti liečby

MUDr. Jozef KluchoSúkromná gastroenterologická ambulancia, Nové Zámky


Hypertrofické papily v oblasti anorektálnej čiary (linea den-

tata) vznikajú následkom dlhodobého dráždenia vnútorných

hemoroidov. Hovorí sa im aj tzv. strážne výčnelky. Majú tvar

ihlanu a hrot bielej farby.

Karcinóm anorektálnej oblasti môže v diferenciálnej diagnos-

tike robiť ťažkosti, najmä, ak sa nachádza medzi hemoroidmi. Ak

je uložený proximálne od linea dentata, jeho odlíšenie od hemo-

roidov by nemalo robiť ťažkosti.

Polypózny adenóm anorektálnej oblasti, ak sa tam vyskytuje,

býva iného vzhľadu ako hemoroidy.

Anoproktitída hemoroidálnu chorobu často sprevádza, avšak

odlíšiť ju od nešpecifického črevného zápalu (Crohnovej

choroby alebo ulceróznej proktokolitídy) je pomerne jedno-

duché.

MOŽNOSTI LIEČBY HEMOROIDÁLNEJ CHOROBY

Stratégia a taktika liečby hemoroidálnej choroby závisí od

lokalizácie a štádia hemoroidov.

Platí zásada, že by sa mali liečiť len symptomatické hemo-

roidy. Kým vonkajšie nekomplikované hemoroidy možno liečiť

väčšinou lokálnou liečbou a vnútorné nekomplikované hemo-

roidy nižších štádií tiež, komplikácie sa už musia liečiť najčastejšie

chirurgicky.

Lokálne aplikovateľné a lokálne pôsobiace prípravky

Obsahujú látky zbavujúce pacienta krvácania, bolesti, pre-

javov zápalu (opuchu, prekrvenia) a majú aj dezinfekčné účinky.

Protikrvácavé účinky majú napr. soli bizmutu alebo extrakt z

hammamelu, lokálne anestetiká zmierňujú bolesť (používajú sa

napr. Cinchokain alebo Lidocain), protizápalové účinky majú

napr. tribenosid alebo bakteriálne antigény v lyzáte (to je zmes

látok, získaných rozpúšťaním baktérií). Extrakt z kvasnicových

buniek zmierňuje bolesť, pálenie, opuch a má zvlhčujúci účinok,

ktorý možno využiť pri bolestivej defekácii pri zapálených

hemoroidoch.Vápenatá soľ oxidovanej celulózy má protizrážavé

účinky, čím pomáha zastavovať krvácanie z hemoroidov.

K lokálne pôsobiacim prípravkom možno zaradiť aj niektoré

perorálne aplikovateľné prípravky, ktoré majú priaznivý efekt na

hojenie a zmierňovanie prejavov hemoroidálnej choroby. Tieto

látky patria do skupiny venofarmák.

Flavonoidy, resp. bioflavonoidy, výťažky z pagaštanu konské-

ho, či syntetické látky, ako napr. tribenosid majú priaznivé účinky

na cievnu stenu a jej priepustnosť, zmierňujú opuch, zápal a zas-

tavujú krvácanie.

Invazívna liečba hemoroidov

Incízia a evakuácia trombu je často potrebná pri trombotizo-

vaných vonkajších i vnútorných hemoroidoch.

Sklerotizácia je miniinvazívna metóda, pri ktorej sa intra - alebo

parahemoroidálne vstrekuje sklerotizačný roztok.

Infračervená fotokoagulácia a elektrokoagulačná liečba po-

mocou impulzného monofázického prúdu (Hemoron) sú metó-

dy, pri ktorých sa pomocou na to určeného prístroja dosahuje

Distribútor: VVIICCIISS PPhhaarrmmaa KKfftt..,Buda Business Center, 1027 Budapest, Kapás u. 11-15., MaďarskoVýrobca: RIEMSER Arzneimittel AG., An der Wiek 7., D-17493 Greifswald – Insel Riems, Nemecko

0483 zdravotnícky prostriedok

Veni vidi

Trápia Vás hemoroidy a s nimi spojené príznaky ako sú svrbenie,

pálenie či silná bolesť pri vyprázdňovaní?

• má ukľudňujúci a sťahujúci účinok

• jeho lubrikačný a mastiaci účinok zabezpečuje ošetrenie epitelu

• má protizápalový účinok

• dostupné liekové formy, na lokálne ošetrenie, zvyšujú jeho účinnosť.

Ako pôsobí EULATIN®:


Z klinickej praxe

koagulácia prívodných vyživovacích ciev hemoroidov, čo vedie

k ich následnému hojeniu.

Kryoterapia sa dnes už využíva len zriedka. Jej podstatou je

aplikácia tekutého dusíka na hemoroid, čo vyvolá jeho nekrózu

a tak vedie k zastaveniu krvácania a zmenšeniu prolabujúceho

hemoroidálneho uzla.

Ligácia pomocou gumového krúžku, na stopke hemoroidu

sa nazýva Barronova ligatúra a tiež vyžaduje špeciálne

prístrojové vybavenie a skúsenosť lekára.

Klasická chirurgická liečba - hemoroidektómia podľa

Morgana a Milligana spočíva v tom, že defekt po ich ablácii

zostáva otvorený, resp. hemoroidopexia podľa Fergusona, pri

ktorej sa defekt suturuje.

Špeciálny spôsob hemoroidopexie je aj tzv. Longova metó-

da, ktorá je určená na veľké prolabujúce vnútorné hemoroidy

a vykonáva sa pomocou špeciálneho nástroja - staplera.

Je to mechanický zošívač tkanív.

Invazívna liečba hemoroidov a samotná chirugická liečba má

tiež svoje osobitné komplikácie. K najčastejším patria krvácanie,

análna fisúra, stenóza anu inkontinencia a recidíva hemoroidov.

PREVENCIA HEMOROIDOV

Opatrenia, ktoré by mohli oddialiť vznik hemoroidálnej cho-

roby, vyplývajú z etiológie.

Genetické faktory sú v prevencii u jednotlivca prakticky ne-

ovplyvniteľné.

Režimové opatrenia je však možné realizovať tak, aby sa prvé

príznaky ochorenia posunuli do čím vyššieho veku. Zvýšenú

pozornosť treba venovať hygiene análnej oblasti, ktorá je

paradoxne v krajinách, kde sa nepoužívajú bidety, nižšia. Os-

prchovanie konečníka po stolici a jeho osušenie mäkkou

osuškou alebo papierovou utierkou by malo byť samozre-

jmosťou.Vyvarovať sa tiež treba sedavému spôsobu života, resp.

ho aspoň striedať s dostatkom pohybu, predchádzať zápalovým

ochoreniam konečníka (u ženy aj zápalovým ochoreniam von-

kajšieho genitálu), zápche, obezite, nadmernému konzumu

alkoholu, čiernej kávy a fajčeniu. Dôležité je mať v potrave

dostatok vlákniny a dodržiavať pitný režim. Osobitnú pozornosť

uvedeným preventívnym opatreniam by mala venovať tehotná

žena, pretože už tehotenstvo samotné patrí medzi predispozič-

né faktory vzniku hemoroidálnej choroby.

PROGNÓZA HEMOROIDÁLNEJ CHOROBY

Pri správnom preventívnom a liečebnom režime je možné

tomuto ochoreniu nielen predchádzať, ale ho aj úspešne liečiť.

Literatúra:

1. BRISINDA G. How to treat haemorrhoids, BMJ. 2000 September 9; 321(7261):582–583.

2. HOLLÓSY M. Hemoroidy, Apothéka, č. 3/2003, vyd. ComorraPharm s.r.o. Komárno(in http://www.apotheka.sk/default.asp?prg=article&id=207 )

3. JURGOŠ Ľ. Gastroenterológia, 1. vyd., Veda, Bratislava 2006

4. KLUCHO J. Hemoroidy (in http://www.gastroenterolog.com/hemoroidy.htm

5. KRUŽLIAK T. Hemoroidy – čo o nich treba vedieť (in http://www.proktologia-chirurgia.sk/hemoroidy.htm

6. MAŘATKA Z. Gastroenterologie, 1.vyd., Karolinum, Praha, 1999

7. NISAR,P J. Managing haemorrhoids, BMJ 2003;327:847-851 (11 October),doi:10.1136/bmj.327.7419.847

viac informácií na www.edukafarm.sk 155

Z klinickej praxe

Vo vekovej populácii nad

50 rokov možno očaká-

vať, že každá 2. žena

a každý 8. muž utrpí počas svoj-

ho života aspoň jednu osteopo-

rotickú fraktúru. Fraktúry majú

závažný dopad na kvalitu života a

zvyšujú mortalitu. Predpokladaný

výskyt osteoporózy sa u kaukaz-

skej populácie pohybuje medzi 6-7 %.Včasná a správna diagnos-

tika osteoporózy je základnou podmienkou pre zavedenie

preventívnych a terapeutických opatrení. Cieľom diagnostiky je

definovať skupinu pacientov, ktorí sú najviac ohrození osteo-

porotickou fraktúrou tak, aby bolo u nich možné začať s tera-

peutickými opatreniami skôr, ako dôjde ku vzniku prvej fraktúry.

Osteoporózu môžeme rozdeliť na primárnu, kam zaraďuje-

me postmenopauzálnu a senilnú osteoporózu, a sekundárnu,

ktorá sa vyskytuje pri iných ochoreniach (endokrinopatie, nádo-

rové choroby, hereditárne choroby, chronické zápalové choroby,

choroby obličiek, reumatoidná artritída, malabsorpčné syndró-

my), alebo pri jej vzniku hrajú úlohu nutričné faktory (karencia

vápnika, abúzus alkoholu, kofeínu), prípadne vzniká ako následok

užívania niektorých druhov liekov (najmä kortikoidy, perorálne

antikoagulanciá).

Diagnózu osteoporózy stanovujeme pomocou denzitome-

trického vyšetrenia. Štandardne merané lokality sú proximálny

femur nedominantnej končatiny a lumbálna oblasť, prípadne

distálne predlaktie v prípade, keď interpretácia merania v oblasti

lumbálnej chrbtice a femuru je sťažená (degenratívne a osteo-

produktívne zmeny chrbtice, prítomnosť endoprotéz a pod.).

Pre diagnostiku osteoporózy sa v takom prípade vyhodnocuje

oblasť distálnej tretiny predlaktia. Výsledky sa vyjadrujú ako

kostná denzita (BMD-bone mineral density) v g/cm2 a porovná-

vajú sa s priemernou hodnotou BMD mladých zdravých

jedincov rovnakého pohlavia (T-skóre) a s priemernou hodno-

tou BMD pre daný vek a pohlavie (Z-skóre).1

Stanovenie rizikového profilu patrí k podstatným faktorom

v rozhodovacom procese o začatí liečby. K najzávažnejším riziko-

vým faktorom patrí už prekonaná fraktúra po neadekvátnej

traume, fraktúra kŕčka femuru u matky, predčasná menopauza,

liečba kortikoidmi, chronické ochorenia vedúce ku vzniku sekun-

dárnej osteoporózy, ale aj sklon k pádom (poruchy rovnováhy a

zraku, nesprávna antihypertenzívna liečba, nevhodné prostredie

- šmykľavé, alebo vyvýšené pod-

ložky, nevhodná obuv a pod.).

Tieto a mnohé ďalšie faktory

treba zvážiť pri rozhodovaní

o liečbe. S preventívnymi opat-

reniami treba začať u pacientov

s rizikovými faktormi pre vznik

osteoporózy a u pacientov s den-

zitometricky verifikovanou osteo-

péniou (t.j. T-skóre medzi -1 SD a - 2,5 SD). Potrebné je

eliminovať odstrániteľné rizikové faktory (fajčenie, nadmerný

príjem alkoholu, nízky príjem kalcia a D vitamínu v strave, ne-

dostatočný pohybový režim, nadmerné, resp. neopodstatnené

užívanie liekov negatívne ovplyvňujúcich metabolizmus kosti,

dôsledná liečba ochorení vedúcich k osteoporóze), redukovať

riziko pádov (architektonické bariéry v byte, vhodná obuv, vplyv

sedatív, poruchy zraku, závraty, medikamentózne navodená

hypotenzia atď.) a zabezpečiť primeranú fyzickú aktivitu a ade-

kvátny príjem kalcia a D vitamínu.

Substitúcia kalcia a D vitamínu patrí k najdôležitejším pre-

ventívnym i terapeutickým opatreniam. Ideálne je zabezpečiť

odporúčané množstvo vápnika (1000-1500mg/deň) v bežnej

strave. V prípade, že pacient nedokáže stravou prijať odporú-

čané množstvo kalcia (laktózová intolerancia, hyperlipopro-

teinémia a pod.), je indikovaná suplementácia pomocou prí-

pravkov vápnika. K najčastejším nežiaducim účinkom kalciových

preparátov patria obstipácie, nafukovanie a abdominálne bolesti.

Liečba kalciom v odporučených dávkach sa považuje za bezpeč-

nú, vždy je však potrebné brať do úvahy kontraindikácie (hyper-

kalciémia, idiopatická hyperkalciúria s nefrolitiázou a iné). Preto

je potrebné pred nasadením dlhodobej suplementácie vyšetriť

hladinu kalcia v sére a 24-hodinovú kalciúriu. Odporúčaná

denná dávka vitamínu D je 800 IU denne (t.j. 20 μg). U pacien-

tov, kde nie je zaručená kompliancia, je možné podávať nára-

zovo vysoké dávky vitamínu D (300 000 IU) najmä v zimných

mesiacoch.

V prípade dokázanej osteoporózy je po vyčerpaní

dostupných preventívnych opatrení vhodné nasadenie terapie

s jasne dokumentovaným efektom na redukciu fraktúr na zákla-

de výsledkov veľkých randomizovaných štúdií, spĺňajúcich krité-

riá evidence based medicine. V súčasnosti máme na liečbu os-

teoporózy k dispozícii viacero skupín liečiv (bisfosfonáty,

SERM-selektívne modulátory estrogénových receptorov, kalci-

Osteoporóza je metabolické ochorenie

skeletu, charakterizované úbytkom kostnej

hmoty a narušením mikroarchitektoniky

kosti, následkom čoho vznikajú fraktúry,

najmä kompresívne fraktúry stavcov, fraktúry

femuru a zápästia, a to často i spontánne,

respektíve pri inadekvátnej traume.

Liečba a prevenciaosteoporózy


Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc.

V. interná klinika LFUK a FNsP, Bratislava

tonín, stroncium ranelát, teriparatid), ktorých spoločným meno-

vateľom je fakt, že väčšinou predovšetkým inhibujú kostnú

resorpciu. Odlišujú sa medzi sebou účinnosťou, bezpečnosťou

a aj mechanizmom účinku. Aj v rámci jednej skupiny (bisfosfo-

náty) sa preparáty líšia v rôznych parametroch, napríklad stup-

ňom potlačenia kostnej remodelácie.

K najpoužívanejším liečivám patria bisfosfonáty (alendronát,

rizedronát, ibandronát), ktoré patria k najsilnejším inhibítorom

kostnej resorpcie. Ich účinok bol dokumentovaný viacerými kli-

nickými štúdiami (FIT, FOSIT-alendronát, HIP,VERT - rizedronát,

BONE - ibandronát). Ich výhodou je komfortné dávkovanie,

v prípade alendronátu a rizedronátu raz týždenne a raz mesač-

ne v prípade ibandronátu. V prípade intolerancie perorálne

podávaných bisfosfonátov je k dispozícii intravenózna liečba

ibandronátom a perspektívne i intravenózna liečba zolendro-

nátom. Z nežiaducich účinkov treba spomenúť účinok na sliznicu

horného GIT-u v zmysle ezofagitídy, erózií až ulcerácií ezofágu,

preto je potrebné u pacientov, u ktorých je podozrenie na spo-

mínané ochorenia, prípadne údaj o ich prítomnosti v anamnéze,

indikovať bisfosfonáty až po vylúčení závažnejšieho postihnutia

horného GIT-u. K ďalším závažným, i keď veľmi zriedkavým

nežiaducim účinkom bisfofonátov patrí osteonekróza čeľustných

kostí.2,3,4

Liečba osteoporózy stroncium ranelátom a teriparatidom

patrí k novším modalitám liečby osteoporózy.Teriparatid je 1-34

rekombinantný parathormón, ktorého účinok pri intermitent-

nom podávaní (dávkuje sa denne subkutánne) stimuluje kostnú

novotvorbu. Liečba je finančne náročná a je rezervovaná pre vy-

branú skupinu pacientov, ktorí majú minimálne dve preexistu-

júce kompresívne fraktúry chrbtice a T-skóre v oblasti proximál-

neho femuru menej ako -2,9, respektívne došlo u nich k zlyhaniu

najmenej dvojročnej liečby dovtedajšími antiporotikami (za

zlyhanie liečby sa pokladá výskyt nových osteoporotických frak-

túr, resp. pokles viac ako 6 % kostnej denzity v oblasti proximál-

neho femuru).

Stroncium ranelát má ojedinelý duálny mechanizmus účinku,

stimuluje kostnú novotvorbu a zároveň inhibuje kostnú resorp-

ciu. Jeho pozitívny efekt sa potvrdil viacerými klinickými štúdiami

- SOTI, TROPOS - pri ktorých bola dokázaná signifikantná

redukcia rizika vertebrálnych i nevertebrálnych fraktúr.5

Alfakalcidol je ďalším liekom, ktorý môžme použiť v liečbe

osteopénie a osteoporózy. Je to syntetický 1-OH vitamín D3.

Jeho účinky spočívajú vo zvýšení intestinálnej absorpcii kalcia,

znižení sekrécie parathormónu a v zlepšení mineralizácie kosti.

Zároveň sa dokázalo, že alfakalcidol zlepšuje svalovú silu, funkčnú

schopnosť chôdze a posturálnu stabilitu, čím redukuje riziko

pádov.

Z nefarmakologických opatrení možno spomenúť protektory

bedrových zhybov, ktoré pomáhajú tlmiť náraz v prípade pádov.

Osteoporóza a jej komplikácie, najmä fraktúry femuru, chrb-

tice a predlaktia, sa veľkou mierou podieľajú tak na morbidite,

ako aj na mortalite pacientov a predstavujú nielen medicínsky,

ale aj veľký spoločensko-ekonomický problém. Svetová zdravot-

nícka organizácia (WHO) vyhlásila dekádu 2000 až 2010 za

dekádu kostí a kĺbov a jednotlivé krajiny vypracovali programy

boja proti osteoporóze a venujú tejto problematike v posled-

ných rokoch zvýšenú pozornosť. Výrazne sa zlepšila dostupnosť

a kvalita diagnostiky osteoporózy a rozširujú sa terapeutické

možnosti. Adekvátnymi preventívnymi a liečebnými opatreniami

možno znížiť riziko vzniku osteoporózy, jej komplikácií a zlepšiť

kvalitu života pacientov.

Literatúra:

1. Payer J, Killinger Z, Čierny D et al. Metabolické osteopatie. II. časť. Interná med. 2006; 6:333-340.

2. Reginster J, Minne HW, Eastell R et al. Randomized trial of the effects of risedronate on ver tebralfractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Ver tebral Efficacy withRisedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int. 2000;11(1):83-91.

3. Delmas PD. Use of alendronate after 5 years of treatment. JAMA. 2007 May 9;297(18):1979-80.

4. Pyon EY. Once-monthly ibandronate for postmenopausal osteoporosis: review of a new dosingregimen. Clin Ther. 2006 Apr ; 28(4):475-90.

5. Meunier PJ, Roux CH, Seeman E et al. The effects of strontium ranelate on the risk of ver tebralfracture in women with postmenopausal osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2004;350:459-468.


Z klinickej praxe


Z klinickej praxe

Tento zápal pošvy spô-

sobujú najmä kvasinky

rodu Candida albicans,

ktoré sú bežnou súčasťou mi-

krobiálneho osídlenia pošvy

u množstva žien. Samy o sebe

ešte nemusia viesť k ochore-

niu. Mykózy vznikajú až v dô-

sledku porušenia rovnováhy

pošvovej mikroflóry, keď sa kvasinky premnožia a vyvolá-

vajú zápal v pošvovej sliznici.

Medzi rizikové faktory, ktoré podporujú rozvoj vagi-

nálnej mykózy patrí napríklad užívanie antibiotík, cukrovka,

tehotenstvo, niektoré typy hormonálnej antikoncepcie

alebo hormonálnej substitučnej liečby, jedlo bohaté na

cukry, stres. Príčinou môže byť aj nesprávna hygiena –

predovšetkým nadmerné umývanie intímnych partií a po-

užívanie parfumovaných mydiel a vložiek. Ťažkosti často

vznikajú po kúpaní v bazéne s chlórovanou vodou, niekedy

i po pohlavnom styku. Premnoženiu kvasiniek prospieva

teplé a vlhké prostredie, najmä nosenie nevhodnej bieliz-

ne, tesných málo vzdušných nohavíc alebo mokrých pla-

viek, v ktorých sa intímne oblasti ľahko zaparia. Niekedy

však mykózy vznikajú bez zjavnej príčiny.

LIEČBA

Na liečbu akútnych vaginálnych mykóz sú bežne použí-

vané čípky, masti alebo tablety, súhrnne označované ako

antimykotiká. Väčšina žien na ne reaguje rýchlo a dobre,

a už po niekoľkých dňoch nemajú ťažkosti. Problém ale

predstavuje skutočnosť, že samotné vyliečenie akútnej

mykózy nedokáže vždy zabrániť jej častému opakovaniu.

Na otázku, prečo sa niektorým ženám vaginálne my-

kózy neustále vracajú, neexistuje jednoznačná odpoveď.

Ženy s opakovanými mykózami majú väčšinou určité pro-

blémy s „lokálnou imunitou“ vo vaginálnom tkanive. Jed-

nou z rozhodujúcich príčin je dlhodobo narušená mikro-

flóra celého organizmu, svoju úlohu zohráva pošvové pH,

zápal sliznice a niektoré ďalšie faktory. Niekedy môže byť

dôvodom závažná porucha celkovej imunity. Z uvedeného

vyplýva, že liečba opakovaných vaginálnych mykóz musí

byť komplexná.

V poslednej dobe sa u pa-

cientok s opakovanými vagi-

nálnymi mykózami stále viac

osvedčuje podporná liečba

enzýmovým liekom Wobenzy-

mom. Jeho priaznivý efekt je

možné pripísať komplexné-

mu pôsobeniu v organizme:

na zápal pôsobí regulačne, tlmí nežiaduce účinky nadmer-

ného zápalu a súčasne pomáha podporiť také imunitné

mechanizmy, ktoré sú potrebné na likvidáciu infekcií naj-

rôznejšieho pôvodu. Skúsenosti s priaznivým pôsobením

tohto enzýmového lieku na imunitu existujú z množstva

rôznych medicínskych odborov – pri liečbe opakovaných

zápalov dýchacích ciest u detí aj u dospelých, pri opako-

vaných zápaloch močových ciest a pod. Každé opakovanie

ochorenia v pomerne krátkom časovom rozmedzí upo-

zorňuje predovšetkým na to, že imunita nemusí byť v po-

riadku.

NOVÝ PROJEKT

„Projekt, ktorý bol s Wobenzynom nedávno realizo-

vaný v gynekologických ambulanciách v Českej republike,

potvrdil naše dlhoročné skúsenosti z praxe, pokiaľ ide

o jeho využitie v liečbe opakovaných vaginálnych mykóz“

uviedol MUDr. Martin Hrubiško, PhD, primár Oddeleniaklinickej imunológie a alergológie Onkologického ústavusv. Alžbety v Bratislave. Liečba tohto ochorenia, ktoré

mnohým ženám znepríjemňuje život, by mala byť kom-

plexná a samozrejme, aj individualizovaná. Zaradenie Wo-

benzymu môže významne obmedziť, prípadne celkom

eliminovať opakovanie vaginálnych mykóz. Preto je vhod-

né, aby sa s touto možnosťou liečby oboznámila celá obec

ambulantných gynekológov na Slovensku a zároveň sa

zlepšilo povedomie o tomto ochorení a jeho liečbe aj

medzi laickou verejnosťou“- zdôraznil MUDr. Hrubiško.

S výsledkami projektu „Overenie účinnosti Wobenzy-

mu v komplexnej liečbe opakovaných vaginálnych mykóz“,

ktorého sa zúčastnilo 7 ambulantných gynekologických

pracovísk v ČR, nás oboznámil jeden z účastníkov projektu

MUDr. Aleš Skřivánek, vedúci lekár G-centra Olomouc

a tajomník Združenia súkromných gynekológov v ČR.

Vaginálna mykóza je najčastejšie ochorenie,

kvôli ktorému ženy navštevujú ordináciu

gynekológa.Tri zo štyroch žien ju prekonajú

aspoň raz za život, takmer polovica z nich

ju dostáva opakovane. Na Slovensku tento

problém v súčasnosti trápi najmenej 50 000

žien v produktívnom veku.

Novinky v liečbe opakovanýchvaginálnych mykóz


Z klinickej praxe

Bolo sledovaných celkom 62 žien vo veku od 18 do 48

rokov. Výsledky boli vyhodnotené dátovým centrom In-

štitútu klinickej a experimentálnej medicíny IKEM v Prahe.

Po celý čas sledovania, ktorý u každej pacientky zahŕňal

celkom 2 roky, bola na liečbu akútnych mykóz používaná

štandardná antimykotická liečba vo forme čípkov, mastí

alebo tabliet. Bol porovnávaný počet vaginálnych mykóz za

12 mesiacov bez podpornej liečby Wobenzymom s nas-

ledujúcim obdobím 12tich mesiacov od začiatku podáva-

nia Wobenzymu. Ženy ho užívali v dávke 2x8 dražé denne

počas 10 týždňov.

V roku pred zahájením liečby Wobenzymom mal naj-

väčší počet sledovaných pacientok – 48 žien – mykózu

štyrikrát. Šesť žien ju prekonalo päťkrát, päť žien šesťkrát.

Po jednej z pacientok zo sledovaného súboru 62 žien

malo mykózu sedemkrát, osemkrát a deväťkrát. Priemerný

počet mykóz na jednu pacientku za rok bol 4,4.

Sledované ženy najviac trápilo svrbenie (95 % všetkých

žien), výtok (93 %), pálenie (66 %), bolesť pri pohlavnom

styku (53 %), bolesť pri močení (40 %).

V období 12 mesiacov od zahájenia podpornej liečby

Wobenzymom bolo 39 pacientok (63 % zo všetkých) úpl-

ne bez mykóz. 17 pacientok (27,4 %) malo mykózu iba

jedenkrát, ostatných 6 pacientok (9,6 %) dvakrát až trikrát.

Priemerný počet mykóz na jednu pacientku za rok od

zahájenia liečby Wobenzymom poklesol na 0,5. Teda

pokles 88 % v porovnaní s predchádzajúcim rokom. Pria-

znivý efekt Wobenzymu pretrvával i po ukončení jeho uží-

vania, ktoré trvalo len 10 týždňov.

Tieto výsledky si zaslúžia pozornosť vzhľadom k tomu,

že opakované vaginálne mykózy sú faktorom, ktorý výz-

namne zhoršuje kvalitu života vysokého percenta žien. Na

medzinárodnom fóre budú výsledky projektu prezento−vané na 10. svetovom kongrese o infekčných a imunolo-

gických ochoreniach v gynekológii a pôrodníctve, ktorý sa

koná v novembri na Kajmanských ostrovoch.

Záznam z tlačovej konferencie

Redakcia Edukafarm

Documents

Paranit A4 ok - EDUKAFARM...viac informácií na mediNews 3/2007 O čom sa dočítate v tomto čísle 106 Terapia obezity s.109 MUDr.Táňa Staňková,Centrum pre poruchy metabolizmu