0

แนวทางการวนิิจฉัย การปฐมพยาบาล และการดูแลรักษา

ภาวะเปนพิษจากพาราควอท

PARAQUAT POISONING

a practical guide to diagnosis, first aid and hospital treatment

1

หนังสือคูมือแนวทางการวินจิฉัย การปฐมพยาบาล และการดูแลรักษา ภาวะเปนพิษจาก "พาราควอท" เลมนี้ ทางบริษัท ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากัด ไดจัดทําขึ้นเพื่อมอบใหแก ทางโรงพยาบาล หนวยงาน นายแพทย หรือผูที่เกี่ยวของตลอดจนผูที่มีความสนใจทัว่ไป เพื่อใหเกดิ ประโยชนตอการรักษาพยาบาลผูปวย ขอความสวนใหญในหนังสือเลมนี้ไดแปลและเรียบเรียงจาก หนังสือ PARAQUAT POISONING a practical guide to diagnosis, first aid and hospital treatment ฉบับลาสุด ป ค.ศ 2003 ของบริษัท ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากดั บริษัทฯ ขอขอบพระคุณ นายแพทย วินยั วนานุกูล และ ดร.อํานวย ถิฐาพันธ ที่ไดกรุณาชวยแปล ตรวจทานและแกไข เพิ่มเติม เพื่อใหหนังสือเลมนีม้ีความสมบูรณยิ่งขึ้น บริษัทฯ ขอขอบพระคุณ นายแพทย สมิง เกาเจริญ นายแพทย วนิัย วนานุกูล แพทยหญิง สุดา วรรณประสาท นายแพทย สัมมนต โฉมฉาย แพทยหญิง จุฬธิดา โฉมฉาย นายแพทย ธีระ กลลดาเรืองไกร และนายแพทย สุชัย สุเทพารักษ ทีไ่ดใหเกยีรติแกทางบริษัทฯ โดยอนุญาตให นําชื่อ และสถานที่ทํางานของทานมาลงไวในหนังสือเลมนี้ เพื่อการติดตอขอคําแนะนํา และรายละเอยีดเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรักษาผูปวย ทายที่สุดบริษทัฯ ขอขอบพระคุณ กรมวิชาการเกษตร ทีไ่ดกรุณารวบรวมรายชื่อทางการคา ของสารกําจัดวัชพืช พาราควอท ที่ไดรับการขึ้นทะเบียนวัตถุมีพิษ เพื่อนํามาใชประกอบใน รายละเอียดของหนังสือเลมนี ้

คํานิยม

2

คํานิยม 1 บทนํา 3 การรักษาภาวะเปนพษิจากการกินพาราควอท 4 การวินจิฉัย 4 การปฐมพยาบาลเบื้องตน 4 การดูแลรักษาผูปวยเบื้องตนในโรงพยาบาล 5 การใชการตรวจทางหองปฏบิัติการเพื่อการวินิจฉัย 6 ลักษณะทางคลินิก 6 การดูแลรักษาแบบประคับประคอง 7 ผังงานแนวทางการดูแลรักษาภาวะเปนพิษจากพาราควอทระยะแรก 9 การไดรับสัมผัสพาราควอททางอื่น ผิวหนัง 10 ตา 11 การสูดดม 12 ขอมูลพื้นฐาน 13 กลไกการเกิดพิษ 14 ขบวนการทางชีวเคมีของภาวะเปนพิษจากพาราควอท 15 การรักษาอื่นทีอ่าจไดประโยชน การเพิ่มการกําจัดพาราควอทออกจากรางกาย 16 การปองกันและรักษาภาวะพงัผืดในปอด (Pulmonary fibrosis) 17 เทคนิคการวิเคราะห การวิเคราะหเชิงคุณภาพเพือ่ยืนยนัการวินจิฉัย 20 การวิเคราะหสารพาราควอทเชิงปริมาณ 21 ความสัมพันธระหวางระดับพาราควอทในพลาสมากับโอกาสรอดชีวิตของผูปวย 22 บรรณานุกรม 24 รายละเอียดเพิม่เติม 25 รายช่ือทางการคาสารกําจัดวัชพืชพาราควอท 27 รายช่ือโรงพยาบาลที่ไดรับการสนับสนุน Fuller's Earth 29

สารบัญ

3

พาราควอท เปนสารกําจัดวัชพืชที่มีประสิทธิภาพสูงและปลอดภัยเมื่อ ใชตามคําแนะนํา ที่ติดอยูบนฉลาก แตการไดรับสารพาราควอทในขนาดทีเ่ปนพิษมีโอกาสเสียชีวิตไดสูง แมจะได รับการรักษาอยางเต็มที่ ซ่ึงสวนใหญมักจะเปนกรณีที่มจีุดประสงคเพื่อทํารายตัวเอง การวินิจฉยั ภาวะสัมผัสถูกพาราควอทตัง้แตระยะแรก และการรักษาเพื่อลดการปนเปอนของพาราควอท เขาสูรางกายแตเนิ่นๆ จึงเปนสวนสําคัญของการรักษา ในชวงหลายปมานี้ มีความกาวหนาเพียงเล็กนอยในการดแูลรักษาผูปวยที่มีภาวะเปนพษิ จากพาราควอท หนังสือคูมือเลมนี้เขียนในแนวทางที่ใหความสําคัญกับการวนิิจฉัยแตเนิ่นๆ และการดแูลรักษาผูปวยในระยะแรกเปนหลัก และไดรวบรวมกลไกการเกิดพิษของพาราควอท รวมทั้งผังงานแนวทางการดแูลรักษา เพื่อชวยใหแพทยวางแผนการรักษาตั้งแตระยะแรก ตลอด จนวิธีการตรวจทางหองปฏิบัติการใหมๆ ดวย หนังสือคูมือเลมนี้เปนผลงาน รวมระหวาง บุคลากร ของ Health Assessments and Environmental Safety Department บริษทั ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากัดและ Medical Toxicology Unit, Guy’s & St Thomas’ Hospital NHS Trust, กรุงลอนดอน สหราชอาณาจกัร หนังสือคูมือเลมนี้มีเปาหมายที่จะนําเสนอแนวทางการรกัษาภาวะเปนพิษจากพาราควอทที ่เหมาะสมและดีที่สุดในปจจบุัน อยางไรกต็ามคงตองตระหนกัถึงดานความพรอมของการรักษา ซ่ึงมีความแตกตางกันอยางมากในแตละประเทศ และสถานพยาบาลแตละแหง แพทยควรเขาใจและ ทราบถึงขีดความสามารถของเวชปฏิบัติและความพรอมของการตรวจทางหองปฏิบัติการของทองที่ นั้นๆเพื่อนําไปประยุกตใชตอไป คําเตือน แมวาคณะผูนพินธหนังสือเลมนี้ไดเขียนคาํแนะนําบนพืน้ฐานของความซื่อสัตยแหง วิชาชีพ และความรูที่มีหลักฐานและทนัสมัยที่สุดที่มีอยูในขณะเวลาที่จัดพิมพหนังสอืเลมนี้ แตไมสามารถรับรองหรือไมไดหมายความวาคําแนะนําทัง้หมดในหนังสือเลมนี้จะถูกตองทั้งหมด นอกจากนี้ความสําเร็จในการรักษาใดๆ ยังขึน้กับปจจยัอ่ืนๆ ที่นอกเหนือความควบคุมของผูนิพนธ เชน สภาพรางกายโดยทั่วไปของผูปวย ระยะเวลาตั้งแตกนิสารพาราควอทจนถึงเริ่มการรักษา และปริมาณของผลิตภัณฑทีก่ินเขาไป เปนตน

บทนํา

4

การวินิจฉัย • การวินจิฉัยจะตองทําทันที พรอมกับการใหการปฐมพยาบาลโดยไมรอชา • การวินจิฉัยภาวะเปนพิษจากพาราควอท ทาํไดโดยอาศยัขอมูลตอไปนี้ 1. ประวัติของการกินพาราควอท ทั้งจากผูปวยเองหรือผูพบเห็น 2. หลักฐานรองรอยของการกินพาราควอท เชน จดหมายลาตาย ขวดผลิตภัณฑเปลา สวนที่กินเหลือ สี หรือ กล่ิน 3. อาการแสดงทางคลินิก โดยเฉพาะอาการอาเจียนทีห่ยดุยาก มีแผลหรือการอักเสบ ของเยื่อบุชองปาก (ซ่ึงจะพบไดหลังกนิไปหลายชั่วโมงแลว) ประวัติการกินสารกําจัดวัชพชืที่เปนสีน้ําเงนิ-เขียว แลวมอีาเจียนอยางมากเปนสีน้ําเงนิ-เขียว (หรือการไดน้ําลางกระเพาะเปนสีน้าํเงิน-เขียว) รวมกับมีอาการเจ็บปากและคอถือเปนขอมูล ที่สําคัญในการวินิจฉัยภาวะการกินพาราควอท • การกินพาราควอทในภาวะตอไปนี้มักไมทาํใหเกิดเปนภาวะพษิที่รุนแรง 1. กินพืชที่ถูกพนดวยพาราควอทมากอน 2. กินดินที่ถูกพนดวยพาราควอทมากอน 3. กินพาราควอทชนิดเจือจางซึ่งใชสําหรับฉีดพนเพื่อกําจัดวชัพืช การปฐมพยาบาลเบื้องตน • ถาผูปวยไมไดกําลังอาเจียนอยูขณะนั้น พิจารณาใหกินสารอยางใดอยางหนึ่งตอไปนี้ คือ 1. ผงถานกัมมันต (activated charcoal) ในขนาด 100 กรัม สําหรับผูใหญ 2 กรัม/กิโลกรัม ของน้ําหนักตัว สําหรับเด็ก 2. สารละลายดินเหนยีว 15% Fuller’s Earth ในขนาด 1 ลิตร สําหรับผูใหญ 15 มิลลิลิตร/กิโลกรัม ของน้ําหนักตวั สําหรับเดก็ สามารถเตรียมสารละลายนี้ไดโดย ผสมผงดินเหนียว Fuller’s Earth 2 1/2 กระปอง (แตละกระปองมี 60 กรัม) ละลายในน้ํา 1 ลิตร

การรักษาภาวะเปนพิษจากการกินพาราควอท

5

• ควรใหยาระบาย (หลังจากใหผงถานกัมมนัต หรือ Fuller’s Earth) เชน mannitol หรือ magnesium sulphate • ถาคาดวาผูปวยกินสารในปริมาณมากพอทีอ่าจจะทําใหเกดิอันตรายได ควรพิจารณาสงผูปวย ไปยังโรงพยาบาลหลังจากการปฐมพยาบาลโดยเร็ว (ผงดินเหนียว Fuller’s Earth สามารถติดตอขอรับไดจากบริษัทซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากัด หรือในกรณีฉุกเฉนิสามารถยืมไดจากโรงพยาบาลใกลเคียงที่มรีายช่ืออยูในทายหนงัสือเลมนี้) การดูแลรักษาผูปวยเบื้องตนในโรงพยาบาล • ดูแลเรื่องทางเดินหายใจ การหายใจ และการไหลเวยีนโลหิต • ควบคุมอาการอาเจียนดวย 1. ยาตานเซอโรโตนิน3 (5HT3 antagonists) เชน ondansetron 8 มิลลิกรัมในผูใหญ หรือ 5 มิลลิกรัม/ตารางเมตรของพื้นที่ผิวกาย ในเด็ก โดยฉีดเขาหลอดเลือดชาๆ หรือผสมน้ําเกลือหยด เขาหลอดเลือดในเวลามากกวา 15 นาที หรือ 2. ยาแกอาเจียนกลุม Phenothiazine เชน prochlorperazine ควรหลีกเลี่ยงยากลุมตาน โดพามีน (Dopamine antagonists) เชน metoclopramide เพราะยากลุมนี้อาจจะทําใหการใชยา dopamine เพื่อสงวนการไหลเวียนเลือดของไตไมไดผลดีเทาที่ควร • ใหสารดูดซับพาราควอทอยางใดอยางหนึง่ คือ 1. ผงถานกัมมันต (activated charcoal) หรือ 2. สารละลายดินเหนยีว Fuller’s Earth ขอสังเกต: การใสสายลางกระเพาะโดยไมไดใหสารดูดซับดังกลาวขางตนนั้น ไมไดประโยชนในทางคลินกิ • ใหยาระบาย เชน mannitol หรือ magnesium sulphate • ควรใหความสําคัญกับการใหสารน้ําแกผูปวยอยางเพยีงพอ เพื่อใหไตซึ่งเปนอวัยวะหลัก ในการกําจัดพาราควอทออกจากรางกายสามารถทํางานไดเต็มประสิทธิภาพ แตก็ตองระวัง ภาวะน้ําเกิน (volume overload) และความไมสมดุลของสารอิเล็กโตรไลท (electrolyte imbalance) ซ่ึงอาจจะเกิดขึ้นในขณะเดียวกันได ขอสังเกต: ไมควรใหออกซิเจน นอกเสียจากวาผูปวยมีภาวะออกซิเจนต่ําที่รุนแรง

6

การใชการตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย • การตรวจเชิงคณุภาพเพื่อยนืยันวาผูปวยกินพาราควอทในปริมาณที่มีความสําคัญ - Urine spot test ควรนําปสสาวะมาตรวจหาพาราควอททนัทีโดยใชดางและโซเดียม ไดไทโอไนท (sodium dithionite) สารเคมีทั้งสองชนิดไดมกีารจัดเตรียมเปนชุดตรวจสอบซึ่งติดตอขอไดจาก บริษัทซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากัด - ถาผลเปนลบ ควรตรวจซ้ําอกีครั้งหนึ่งที่เวลา 6 ช่ัวโมงหลังจากกิน และถายังใหผลลบอีก แสดงวามีโอกาสนอยที่จะเกดิภาวะเปนพิษที่รุนแรง • การตรวจหาระดับพาราควอทในเลือด จะชวยทํานายความรุนแรงและพยากรณโรคได (ควรเจาะเลือดตรวจหลังกนิ 4 ช่ัวโมง ตัวอยางเลือดควรจะเก็บในหลอดพลาสติก ไมควรเก็บ ตัวอยางเลือดในหลอดแกว) • การตรวจหาระดับพาราควอทในเลือดควรใชพลาสมามากกวาใชซีร่ัม เพราะระดับ ความเขมขนของพาราควอทในซีร่ัม จะต่ําเพียง 1/3 ของระดับความเขมขนในพลาสมา แตใน กรณีที่มีผลการตรวจระดับความเขมขนพาราควอทในซีร่ัมเทานั้น การแปลผลโดยเทียบกับ เสนรอดชีวิตในแผนภมูิที่อยูทายเลม จะตองแปลดวยความระมัดระวัง • ดูรายละเอยีดในบท “เทคนิคการวิเคราะห” ลักษณะทางคลินิก (อางถึงการรายงานของ Lock และ Wilks ป คศ.2001) • ความเปนพิษระดับออนหรือก่ึงเฉียบพลนั (Mild or subacute poisoning): เมื่อกินนอยกวา 20-30 มิลลิกรัมของ พาราควอทไอออน (paraquat ion) / น้ําหนกัตัว (กิโลกรัม) - ไมมีอาการ หรือ มีเพียงอาการอาเจียนและทองเสีย - มีพิษตอไตและตับ นอยหรือไมมีเลย - ความสามารถในการใหกาซซึมผานของปอด (pulmonary diffusion capacity) อาจจะลดลงไดในระยะแรก แตจะหายกลบัเปนปกติได • ความเปนพิษระดับปานกลาง ถึงรุนแรงและเฉียบพลัน (Moderate to severe acute poisoning): เมื่อกินมากกวา 20-30 แตนอยกวา 40-50 มิลลิกรัมของ พาราควอทไอออน/ น้ําหนักตวั (กิโลกรัม)

7

ระยะเวลาที่เกิดอาการ อาการ - ทันทีหลังกนิ: อาเจียน - เปนชัว่โมงหลังกิน: ถายเหลว ปวดทอง เจ็บในปากและมีแผลในปากและคอ - 1-4 วันหลังกนิ: ไตวาย ตับอกัเสบ ความดันโลหิตต่ํา และชพีจรเร็ว -1-2 สัปดาหหลังกิน: ไอ ไอเปนเลือด มีน้ําในเยื้อหุมปอด (pleural effusion)

มีพังผืดในปอด (lung fibrosis) และการทํางานของปอดลดลง ผูปวยยังมีโอกาสรอดชีวิต แตผูปวยสวนใหญเสียชีวิตภายใน 2-3 สัปดาหเนื่องจากการหายใจ ลมเหลว • ความเปนพิษระดับเร็วราย (Fulminant): เมื่อกินมากกวา 40-50 มิลลิกรัมของ พาราควอทไอออน/ น้ําหนกัตัว (กิโลกรัม) ระยะเวลาที่เกิดอาการ อาการ - เกิดขึ้นทนัท:ี อาเจียน

- เปนชั่วโมง - หลายวนั: ทองเสีย ปวดทอง ไตวายและตับวาย มีแผลใน ระบบทางเดินอาหาร ตับออนอักเสบ กลามเนื้อ

หัวใจอักเสบ ความดันโลหติต่ํา (refractory hypotension) หมดสติ (coma) และชัก (convulsion)

ผูปวยเสียชีวิตจากภาวะช็อคจากหวัใจ (cardiogenic shock) และ อวัยวะหลายระบบลมเหลว (multi-organ failure) ภายใน 1-4 วัน การดูแลรักษาแบบประคับประคอง (ดูผังงานแนวทางการรักษาประกอบ) การดูแลรักษาในระยะแรก - สารน้ํา (IV fluids) เนื่องจากพาราควอทถูกขับออกทางไตเปนหลัก การรักษา ประคับประคองใหไตทํางานไดอยางเต็มที่จึงมีความสําคัญ แตจะตองเฝาติดตามดูปริมาณปสสาวะ และประเมนิการทํางานของไตอยางใกลชิด - ยาแกปวด เนื่องจากพาราควอททําใหเยือ่บุทางเดินอาหารไหม (corrosive effects) ผูปวยจะเจ็บปากจากการมีแผลในชองปาก ปวดทองจากการมีแผลที่หลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร จึงอาจจะตองพิจารณาใหยาแกปวดที่มีฤทธิ์สูง เชน ยากลุม opiate - ดูแลชองปากจากการที่มีแผลและการอักเสบ - ถาสงสัยวาผูปวยอาจจะมีอันตรายที่รุนแรงในชองปากหรือหลอดอาหาร (เชนมีอาการกลืนลําบากหรือกลืนน้ํา ลายเจ็บ) ควรใหงดอาหารและน้ําทางปากไวกอน

8

- หลีกเล่ียงการใหออกซิเจน นอกเสียจากวามีภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) ท่ีรุนแรง เพราะออกซิเจนสงเสริมใหเกิดภาวะเปนพษิจากพาราควอท การดูแลรักษาในระยะตอไป - ยาแกปวด - ยาปฏิชีวนะ ถามีภาวะติดเชือ้แทรกซอน - ฟอกเลือด ดวยวิธี hemodialysis หรือ hemofiltration ถาการทํางานของไตลดลงมาก จนมีขอบงชี ้ - การรักษาเพื่อบรรเทาความไมสบาย (palliative treatment) มีความสําคญัอยางยิ่ง โดยเฉพาะผูปวยที่มีพยากรณโรคไมด ี - การรักษาที่จําเพาะอื่นๆ ควรพิจารณาตามความเหมาะสมเปนรายๆ (ดูไดจากบทการรักษาอื่นที่อาจจะมีประโยชน และขอคําแนะนําจากศูนยพิษวิทยา)

9

ผังงานแนวทางการดูแลรักษาภาวะเปนพิษจากพาราควอทระยะแรก (Flowchart for the early management of paraquat poisoning)

10

ผิวหนัง • ถาใชผลิตภัณฑพาราควอทตามวิธีที่แนะนํา และมกีารปฏิบัติตามวิธีการใชที่ถูกตอง มีโอกาสเกิดอนัตรายตอผิวหนังนอย เพราะผิวหนังปกติจะเปนตวักดีขวางการดูดซึมของ พาราควอทเขาสูรางกาย • ภาวะเปนพิษเฉพาะที ่ - สารพาราควอทเขมขน ( เชน “กรัมม็อกโซน”) อาจจะมผีลใหเกิดการระคายเคือง ผิวหนัง เกิดตุมพอง และแผลไหมลึกตลอดชั้นผิวหนัง (full thickness burn) ไดภายใน 1-3 วัน หลังไดรับการสัมผัส - หากสัมผัสถูกสารพาราควอทที่เจือจางแลวในชวงเวลาสั้นๆ อาจจะทําใหเกิด รอยแดง (erythema) - ถาเล็บสัมผัสถูกสารพาราควอทเขมขน อาจทําใหสีเล็บเปลี่ยน (เชนเปนจุดขาว) หรือเล็บลอกหลุดออกได แตเล็บจะงอกกลับขึ้นเปนปกติ • ภาวะเปนพิษทั่วรางกาย (systemic toxicity) เกิดไดยาก แตสามารถเกิดขึ้นไดในภาวะ ตอไปนี ้ - สัมผัสเปนเวลานาน เชน ไมลางทําความสะอาดรางกายสวนที่ถูกสารพาราควอทเขมขนกระเด็นใส แบกเครื่องพนสารพาราควอทที่ร่ัวซึม สวมใสเสื้อผาที่ชุมขณะพนพาราควอท - สัมผัสทางถุงอัณฑะ (scrotum) หรือ ฝเย็บ(perineum) ในพื้นที่กวาง - ผิวหนังมแีผลหรือรอยแยก และสัมผัสสารปริมาณมาก - สัมผัสสารพาราควอทเขมขนในพืน้ที่ผิวทีม่าก แมวาจะไดรับการลาง การปองกันและการรักษา - ลดการปนเปอนใหเร็วที่สุด โดยการถอดเครื่องนุงหมที่ปนเปอน และลางผิวหนังดวยสบู และน้ําจํานวนมาก ระวังอยาใหมีการถลอกของผิวหนัง - ถาสัมผัสถูกสารพาราควอทเขมขน ควรดูแลรักษาผิวหนงัตามอาการ และติดตามดูทกุวัน (ตุมพุพองหรือแผลไหมอาจจะเกิดหลังสัมผัส 1-3 วัน)

การไดรับสัมผัสพาราควอททางอื่น

11

- ถาสงสัยวาจะมีภาวะเปนพิษทั่วรางกาย ควรสงปสสาวะตรวจหาพาราควอท แตเนื่องจากวา ไมมีขอมูลเพียงพอที่จะบอกวาระดับสูงสุดในเลือดจากการสัมผัสทางผิวหนังเกิดขึน้เมื่อใดจึงอนุมาณวา ถาการตรวจปสสาวะใหผลลบในชวง 24 ช่ัวโมงแลว อาจไมตองกังวลวาจะเกิดภาวะ เปนพิษทัว่รางกาย แตถาการตรวจปสสาวะใหผลบวก หรือมขีอใหสงสัยวาอาจจะเกิดภาวะเปนพษิ ทั่วรางกาย ใหตรวจ ระดับพาราควอทในเลือด และใหการรักษาเสมือนวามีภาวะเปนพิษทัว่รางกายแลว ตา • สารพาราควอทเจือจางพรอมฉีดพน อาจจะทําใหเกดิอาการเคืองตาชั่วคราว แตไมมีการทําลายเนื้อเยื่ออยางถาวร • สารพาราควอทเขมขน - อาจทําใหเกิดภาวะอักเสบทีรุ่นแรงของแกวตา (cornea) และเยื่อบุตา (conjunctiva) ซ่ึงจะเกดิในเวลามากกวา 4 ช่ัวโมงหลังสัมผัส - อาจทําใหเกิดการหลุดลอกของเยื่อบุแกวตาและเยื่อบุตา และทําใหมานตาอักเสบ (iritis) มีผลใหเสี่ยงตอการมกีารติดเชื้อแทรกซอนและเกดิแผลบนแกวตาตามมาได - การบวมของแกวตา (corneal oedema) อาจเปนอยูนานถึง 3-4 สัปดาห ทําใหมีอาการตามัวช่ัวคราวได การรักษา - ควรลางตาทันทีดวยน้ําสะอาดหรือน้ําเกลือ เปนเวลาไมต่าํกวา 15 นาที และควรตรวจ แกวตาดวยการยอม fluorescein - ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่อาจมีความจําเปน เพื่อปองกันการตดิเชื้อซํ้าซอน - ถาเปนกรณีของสารพาราควอทเขมขนกระเด็นเขาตา ควรตรวจประเมนิซ้ําหลังจากสัมผัส 24 ช่ัวโมง - พิจารณาสงพบจักษแุพทย

12

การสูดดม พาราควอทเปนสารที่ไมระเหย แตผลิตภณัฑพาราควอทของบริษัทซินเจนทา ที่เปนของ เหลว ทุกสูตร จะมีการเติมสารแตงกลิ่นที่ฉุน ซ่ึงจะเปนสาเหตใุหเกิดความรูสึกอยากอาเจยีน หรือ ปวดศีรษะได การพนพาราควอท - เมื่อใชตามคําแนะนําวิธีใช ละอองของสารพาราควอทจากการฉีดพนจะมีขนาดใหญเกินกวาที่จะถูกสูดเขาไปในปอดได - การพนพาราควอทใหเปนละอองฝอย อาจจะทําใหเกิดการระคายเคืองของทางเดินหายใจ สวนตน แตไมมีรายงานการเกิดภาวะเปนพษิจากพาราควอทที่รุนแรงจากการสูดหายใจสารนี้เขาไป - การระคายเคืองเฉพาะที่จมกูและคอ อาจเกิดขึ้นไดบาง และทําใหเกิดเลอืดกําเดาไหล นิ้วมือที่ปนเปอนดวยพาราควอทสูตรเขมขนหากสัมผัสถูกเยื่อบุจมกู อาจทําใหมเีลือดออกตรงจมูกได การรักษา - ไมมีการรักษาจําเพาะทีจ่ําเปนในกรณีสูดดม ไมมีความจาํเปนตองตรวจหาพาราควอท ในปสสาวะ เพราะปอดไมใชตําแหนงสําคญัในการดดูซึมพาราควอทเขาสูรางกาย - รักษาเลือดกําเดาไหลเหมือนกรณีทั่วไป

13

สารกําจัดวัชพชืพาราควอท ถูกคนพบในปพ.ศ. 2493 และมีการจําหนายผลิตภัณฑนีค้ร้ังแรก ในปพ.ศ. 2505 ปจจุบันเปนสารกําจัดวัชพชืที่มียอดการขายสูงเปนอันดบั 2 ในโลก มกีารจดทะเบียน และใชอยางแพรหลายมากกวา 100 ประเทศทั่วโลก พาราควอทเปนสารกําจัดวัชพืชที่ออกฤทธิ์เร็ว เปนการออกฤทธิ์เฉพาะที่เมื่อสัมผัสถูกสวน ที่เปนสีเขียวของพืช แตจะถูกน้ําชะออกในเวลาอันสั้น และหมดฤทธิ์ (deactivated) เมื่อสัมผัสกับดิน โดยไมมีฤทธิ์หลงเหลือเมื่ออยูในดิน การใชในภาวะปกติไมกอใหเกดิผลเสียตอสัตวปาและ ส่ิงแวดลอม การใชอยางถูกตองจะไมมีผลอันตรายตอสุขภาพของผูพนสาร การใชสารนี้ในการเกษตรกรรมหลายๆชนิด ชวยทําใหผลิตผลทางการเกษตรเพิ่มขึน้ ทั้งในประเทศกําลังพัฒนาและพัฒนาแลว โดยลดความจาํเปนในการไถพรวนดินลงซึ่งเปนการ ส้ินเปลืองเวลาและพลังงานมาก ทําใหสามารถปองกันการพังทลายของหนาดิน และชวยใหดิน สามารถเก็บความชื้นไดดี

ขอมูลพื้นฐาน

14

• เนื่องจากพาราควอทมีโครงสรางคลายสารโปลีเอมีนที่มีอยูในธรรมชาติ ซ่ึงเซลลของปอด จะเก็บกักไวในตัว พาราควอทเมื่อเขาสูรางกายจะถูกเกบ็สะสมใน alveolar cell ชนดิ I และ II โดยอาศัยขบวนการลําเลียงเขาเซลล ซ่ึงตองใชพลังงาน • พาราควอทเมือ่สะสมอยูในเซลลของไตและปอดมากพอ จะทําใหเกดิวงจรรีดอกซ (redox cycling) และมีออกซิเจนที่เปนอันตราย (toxic reactive oxygen) เกิดขึน้ (ดูรูป) มีผลทําให มีการทําลายเนือ้เยื่อปอดทั้งชนิดเฉียบพลันและกึ่งเรื้อรัง (acute and subchronic) ทั้งยังทําลาย เซลลทอไต (renal tubular necrosis) • ภาวะไตวายเกดิจากพษิโดยตรงของพาราควอทที่มีตอทอไต หรือตามหลังจากภาวะชอ็กได ไตวายมักเกิดในระยะแรกของโรค เปนลักษณะที่สําคัญทางคลินิกของภาวะเปนพิษจากพาราควอท และมักจะหายกลับมาเปนปกติได การรักษาประคับประคองใหไตทํางานไดดีมีความสําคัญตอการ ลดลงของระดับพาราควอทในเลือด และลดการสะสมของพาราควอทในปอด • หลังจากไดรับพาราควอทในขนาดที่สูง จะเกิดภาวะลมเหลวของอวัยวะหลายๆระบบ(multi-organ failure) และทําใหผูปวยเสียชีวิตอยางรวดเร็ว การไดรับพาราควอทในขนาดปานกลาง จะเกิดการทําลายของปอดที่ดเูหมือนจะดีขึน้ไดในชวงแรก แตจะเกิดภาวะพังผืดในปอด (lung fibrosis) ในระยะตอมา ลักษณะทีจ่ะเห็นในปอดคือพบม ีfibroblast เพิม่จํานวน และพัฒนาอยาง รวดเร็ว ทําใหเสียโครงสรางของเนื้อเยื่อปอดปกติไปและขัดขวางตอการแลกเปลี่ยนกาซของ ปอดตามปกติ การขาดสาร surfactant และปฏิกิริยาอักเสบมีผลทําใหความรุนแรงมากขึ้น

กลไกการเกิดพิษ

15

ขบวนการทางชีวเคมีของภาวะเปนพิษจากพาราควอท (The Biochemical Pathway of Paraquat Toxicity)

16

การเพิ่มการกําจัดพาราควอทออกจากรางกาย • การฟอกเลือดดวย peritoneal dialysis หรือ hemodialysis อาจจะมีความจําเปนในผูปวย เปนพิษจากพาราควอทที่มีภาวะไตวาย แตไมมีประสิทธิภาพเพียงพอในการเพิ่มการกําจัด พาราควอทออกจากรางกาย • การกําซาบเลือด (Hemoperfusion) เปนวิธีทีเ่ชื่อวาสามารถใชรักษาภาวะเปนพิษจาก พาราควอทไดมาหลายป แตการศึกษาทีแ่สดงถึงประสิทธิภาพของการรักษาดวยวิธีนีจ้นถึงในปจจบุัน ก็ยังไมมีชัดเจน ถึงแมวาตวักรองที่เปนผงถานกัมมันต (charcoal column) มีประสิทธิภาพสูงในการ ดูดซับเอาสารพาราควอทออกจากเลือด แตปริมาณพาราควอทในเลือดมกัเปนสวนนอย เนื่องจาก พาราควอทจะกระจายจากเลือดเขาสูเนื้อเยือ่ตางๆไดอยางรวดเร็ว ในขณะที่พาราควอทในเนื้อเยื่อกลับ สูกระแสเลือดในอัตราที่ชา การใชวิธีการกําซาบเลือดเพื่อรักษาภาวะเปนพิษจากพาราควอท มีขอพิจารณาดังนี ้ 1. ผูปวยที่กนิพาราควอทในปรมิาณที่เกือบจะเปนขนาดที่ทําใหเสียชีวิตได (borderline lethal dose) หรือมีระดับพาราควอทในเลือดอยูระหวางชวงที่มโีอกาสรอดชีวติระหวาง รอยละ 20-70 และ มาถึงโรงพยาบาลภายใน 2-3 ช่ัวโมงหลังกิน (อาจจะขยายไดถึงนอยกวา 6-10 ช่ัวโมง) อาจจะได ประโยชนจากการรักษาดวยวิธีนี้ เนื่องจากพาราควอทยงัไมไดเขาไปสะสมอยูใน เนื้อเยื่ออ่ืน โดยเฉพาะปอดมากจนเปนอนัตราย และการเอาพาราควอทออกจากรางกายแม ในอัตราสวนที่ ไมมากก็อาจจะมีผลตออัตราการรอดชีวิตได 2. ผูปวยที่กนิพาราควอทในขนาดสูงเปนหลายเทาตัวของขนาดที่ทําใหเสียชีวิตหรือมรีะดับ สารอยูในชวงที่มีพยากรณโรคไมดีคือมีอัตราการรอดชีวิตต่ํา อาจจะไมไดประโยชนจากการรักษา ดวยวิธีการกําซาบเลือด (Hampson และ Pond, 1988.) 3. การรักษาโดยทําการกําซาบเลือดตอเนื่องหลายๆรอบนั้น อาจไมสามารถทําใหผูปวย รอดชีวิตได แตจะยืดชวีิตใหยาวขึ้นพอที่จะเปดโอกาสใหใชการรักษาวิธีอ่ืนเชนการ ปลูกถายปอดรวมดวย (Suzuki และคณะ.,1993)

การรักษาอื่นที่อาจไดประโยชน

17

การปองกันและรักษาภาวะพังผืดในปอด (Pulmonary fibrosis) ผูปวยเปนพิษจากพาราควอทที่รุนแรงปานกลางมักไมเสียชีวิตจากภาวะลมเหลวของหลายๆ อวัยวะ (multi-organ failure) ตั้งแตชวงแรก แตมักจะเกิดภาวะพังผืดในปอด (pulmonary fibrosis) ซ่ึงจะนําไปสูการหายใจลมเหลว และเสียชีวิตภายใน 2-3 สัปดาห มกีารศึกษาโดยใชวิธีการรักษา แบบตางๆ เพือ่ปองกันภาวะพังผืดในปอด โดยวิธีตางๆดงันี้ • การรักษาดวยยา cyclophosphamide รวมกบั corticosteroid ปจจุบันมหีลายการศึกษาที่ใหความสนใจกับการรักษาภาวะเปนพษิจากพาราควอทโดยใชยา cyclophosphamide รวมกับ corticosteroid ไดแก - ในป พ.ศ. 2529 Addo และ Poon-King ไดรายงานการศกึษาผูปวยเปนพษิจาก พาราควอทโดยใช cyclophosphamide (5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน, สูงสุดไมเกิน 4 กรัม) รวมกับ dexamethasone (8 มิลลิกรัม ทุก 8 ช่ัวโมง เปนเวลามากกวา 2 สัปดาห) ในผูปวย 72 ราย พบวา มีอัตรา การรอดชีวิตรอยละ 72 แตในการศึกษานีม้ีการตรวจหาระดับพาราควอทในเลือดของผูปวยเพยีง 25 ราย โดยที่ผูปวย 7 รายที่รอดชีวิตไมพบพาราควอทในเลือด สวนผูปวยอีก 18 รายที่ตรวจพบพาราควอท ในเลือด ผูที่มรีะดับพาราควอทต่ําที่สุด 6 รายสุดทายเทานั้นที่รอดชีวิต - ในป พ.ศ. 2542 Lin และคณะรายงานการศกึษาที่เปน prospective randomized โดยใชการ pulse therapy ดวย cyclophosphamide (1 กรัม/วัน มากกวา 2 วัน) รวมกับ methylprednisolone (1 กรัม/วัน มากกวา 3 วัน) มีผูปวยรวม 142 ราย โดยที่รอยละ 50 (71 ราย) จัดอยูในกลุมที่มีความเปนพิษระดับเร็วราย (fulminant poisoning) และเสียชีวิตภายใน 1 สัปดาห การรักษาดวย cyclophosphamide รวมกับ methylprednisolone ไมทําใหอัตราการรอดชีวิตแตกตาง อยางมีนัยสําคญัเมื่อเทียบกับกลุมควบคุม แตกลุมที่เหลือซ่ึงจัดเปนกลุมที่มีความเปนพิษระดับ ปานกลางถึงรุนแรงนั้น (moderate to severe poisoning) ผูปวยที่ไดรับการรักษาดวยวิธีนี้มีอัตรา การรอดชีวิตรอยละ72 (18/22 ราย) ซ่ึงสูงกวากลุมควบคุมที่มีอัตราการรอดชีวิตเพยีงรอยละ43 (8/28 ราย) แตการศึกษานี้ไมไดวดัระดับพาราควอทในเลือด ใชการตรวจปสสาวะดวย dithionite ซ่ึงผูศึกษาอางวาความรุนแรงของโรคในผูปวยทั้ง 2 กลุมไมแตกตางกัน - แตก็มกีารศึกษาที่ไมสนับสนุนประสิทธิภาพของการรักษาดวย cyclophosphamide รวมกับ dexamethasone เชนกัน ป พ.ศ. 2535 Perriens และคณะไดรายงานวาไมพบความแตกตาง ของอัตราการเสียชีวิตระหวางผูปวยกลุมควบคุมจํานวน 14 รายที่ไดรับการรักษาแบบมาตรฐาน กับผูปวยกลุมที่ไดรับการรักษาดวยยาคูนี้ในขนาดสูงจํานวน 33 ราย ประโยชนจากการรักษา ดวยยา cyclophosphamide รวมกับ corticosteroid จึงยังไมมีขอสรุปที่ชัดเจนในขณะนี ้

18

• วิธีรังสีรักษา (Radiotherapy) เซลลสรางเสนใย (fibroblast) ในปอดเปนเซลลที่ไวตอแสงกัมมันตภาพรังสีมาก การฉายแสง เชื่อวาจะลดจํานวนของ fibroblast ลง และทําให fibrosis ในปอดลดลง แตยังไมมหีลักฐานที่ชัดเจน วาการรักษาดวยวิธีนี้ชวยเพิม่อัตราการรอดชีวิต • การปลูกถายปอด(Lung transplantation) แมวาจะมีการปลูกถายปอดใหแกผูปวยเปนพิษจากพาราควอทแลวหลายราย แตที่รายงานถึงความสําเร็จ มเีพียงรายเดียว (Walder และคณะ, 1997) การปลูกถายปอดแกผูปวยไดทําหลังจากไดรับการรักษา ประคับประคองดวยเครื่องชวยหายใจประมาณ 5 สัปดาห กอนที่จะไดรับปอดมาปลูกถาย ระหวางนั้น มีการฟอกเลือด จนกระทั่งตรวจหาพาราควอทไมพบทั้งในเลือดและน้าํฟอกเลือด (dialysate) • ยาอื่นๆ มีการศึกษาทดลองใชยาหลายชนิดในการรกัษาภาวะพิษจากพาราควอท มีเพียงบางรายงานเทานั้น ที่ไดทําการศึกษาในคน แตสวนใหญเปนเพยีงรายงานผูปวยรายเดยีวหรือจํานวนนอย (รายละเอยีดอานไดในรายงานของ Lock และ Wilks, 2001) ยาที่มีการใชทางคลินิกมีดังตอไปนี ้ - Antioxidants (ไวตามิน C และ E) และ superoxide dismutase

เพื่อลดความเปนพิษจากอนมุูลอิสระ (free radicals) - N-acetylcysteine เพื่อเพิ่มสาร glutathione ในเซลล - Desferrioxamine เพื่อจับเหล็กซึง่เปนตัวเรงปฏิกิริยาที่ทําใหเกิดอนุมูลไฮดรอกซิล (hydroxyl

radicals) - Propanolol เพื่อขัดขวางการเก็บพาราควอทเขาไวในในปอด - การดมกาซ nitric oxide เพื่อชวยทําใหการแลกเปลี่ยนกาซในปอดดีขึ้น

19

1. การวิเคราะหเชิงคุณภาพเพื่อยืนยันการวินิจฉัย 1.1 การทดสอบในหลอดทดลอง

• สามารถทดสอบหาสารพาราควอทจากปสสาวะหรือน้ําจากกระเพาะอาหาร โดยใชวิธีทดสอบซึ่งอาศัยการเกิดอนุมูลสีฟาจากปฏิกิริยารีดักชัน (reduction) ของอิออนบวกของสารพาราควอท ในสภาวะที่มดีางและโซเดียม ไดไทโอไนท (sodium dithionite)

• เติมดาง เชน โซเดียม ไฮดรอกไซด (sodium hydroxide) ลงในปสสาวะหรือน้ําจากกระเพาะอาหาร 10 มิลลิลิตร จนกระทั่งคาพเีอช (pH) สูงกวา 9 (สามารถใชโซเดียม ไบคารบอเนต (sodium bicarbonate) ประมาณครึ่งถึงหนึ่งชอนชา แทนได)

• เติมโซเดียม ไดไทโอไนท หนึ่งชอนพาย (spatula) ลงในปสสาวะหรือน้ําจากกระเพาะอาหารที่ทําใหเปนดางแลว

หมายเหตุ โซเดียม ไดไทโอไนท เมื่อเปดใชแลวจะเสื่อมสภาพไดเมื่อสัมผัสกับอากาศและความชื้น ผูใชจึงควรทําใหแนใจวาสารดังกลาวยังมปีระสิทธิภาพอยูโดยการทดสอบกับ ตัวอยางที่มีสารพาราควอทอยู โซเดียม ไดไทโอไนททีอ่ยูในถุงฟอยล ที่มากับชุดทดสอบ หากยังมิไดเปดใชจะมีอายุการใชงานอยางนอย 10 ป

• สังเกตหลอดทดลองจากดานบนโดยใชฉากหลังสีขาว หากสารละลายมี สีฟาหรือเขียว แสดงถึงการมีสารพาราควอทและเปนการยืนยันการวนิจิฉัย หากมีสารพาราควอท ในความเขมขนที่สูง สารละลายอาจมีสีดํา จึงควรทําการทดสอบซ้ําโดยใชตวัอยาง ที่เจือจางลง

• วิธีการนี้สามารถใชตรวจหาสารพาราควอทในปสสาวะได เมื่อมีความเขมขนต่ําจนถึง 2 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร และยังสามารถใชเปนการวเิคราะหแบบกึ่งปริมาณได หากเตรยีมสารมาตรฐานในปสสาวะเพื่อเปรียบเทียบ (Widdop 1976; Berry and Grove, 1971)

เทคนิคการวิเคราะห

20

1.2 การสกัดดวยเทคนิค solid phase extraction สามารถทดสอบหาสารพาราควอทจากปสสาวะ ซีร่ัม (serum) หรือ พลาสมา (plasma) ได โดยอาศัยการเกิดปฏิกิริยารีดกัชันบน solid phase extraction cartridge (Woollen and Mahler 1987) การทดสอบที่มีความไวมากขึ้นนี้ สามารถทําไดโดยใชสารที่มากับชุดทดสอบ ตามรายละเอียด ดานลางนี้ เนื่องจากพลาสมาอาจทําให cartridge อุดตันได ดังนั้นหากสามารถกรองพลาสมากอน ไดจะเปนการดี ตัวอยางเชน การกรองผานตัวกรอง (PVDF หรือ nitrocellulose) ขนาด 0.45 ไมโครเมตร กอนที่จะนํามาทําการทดสอบ สวนซีร่ัมไมจาํเปนตองผานการกรองกอนยกเวนในกรณี ที่ขุนมาก

• ผสมโซเดียม ไบคารบอเนต และ โซเดียม ไดไทโอไนท อยางละประมาณ 1 กรัม ลงในน้ํา 10 มิลลิลิตร แลวตั้งทิ้งไว

• หากใชปสสาวะ ใหทําใหเปนดางโดยการเติมโซเดียม ไบคารบอเนตประมาณ 0.5 กรัม ลงในปสสาวะ 5 มิลลิลิตร

• ใสพลาสมา ซีร่ัม หรือ ปสสาวะที่ทําใหเปนดางแลว 2 มิลลิลิตร ลงใน 1 มิลลิลิตร/100 มิลลิกรัม silica SPE cartridge ตั้งทิ้งไวใหของเหลวไหลผานเขาไปดานใน (cartridge ที่แนะนําใหใช คือ Bakerbond Cat No 7086-01 หรืออาจใช Varian Bond-Elut 14102010 แทนได)

• ใชหลอดฉีดยาใสเขาไปทางดานบนของ cartridge โดยอาศัย adapter แลวกดหลอดฉีดยา เบาๆ เพื่อใหแรงดันทําใหสารตัวอยางที่เหลือทั้งหมดไหลผาน cartridge

• ลาง cartridge ดวยน้ําในปริมาตรที่เทากัน โดยควบคุมใหอัตราการไหลของน้ําเปนไป อยางชาๆ

• เติมสารละลายไดไทโอไนท ประมาณ 0.2 มิลลิลิตร ลงใน cartridge และใหแรงดันเบาๆ เพื่อใหแนใจวาของเหลวเพิ่งผานมาอยูใต frit อันบนสุด อยาปลอยให cartridge แหง

• การเกิดวงสีฟาใต frit อันบนสุด แสดงถงึการมีสารพาราควอทและเปนการยืนยัน การวินจิฉัย

• วิธีการนี้สามารถใชตรวจหาสารพาราควอทได เมื่อมีความเขมขนต่ําจนถึงประมาณ 0.1 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร ในตัวอยาง 2 มิลลิลิตร โดยหลักการแลวควรจะมีตัวเปรียบเทียบ ซ่ึงใหผลบวก (positive control) ที่มีความเขมขนประมาณ 0.5 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร

21

2. การวิเคราะหสารพาราควอทเชิงปริมาณ การตรวจหาปริมาณสารในพลาสมาจะสามารถบอกความรุนแรง และการพยากรณโรคได (ตัวอยางจะตองถูกนํามาจากผูปวยอยางนอยที่สุด 4 ช่ัวโมงหลังจากไดรับสารเขาไป และควรปนแยก (centrifuge) แลวเก็บในหลอดพลาสติก ไมควรเก็บในหลอดแกว) 2.1 การวัดดวยเทคนิค spectrophotometry ภายหลังจากการสกัดดวยเทคนิค solid phase extraction และการเกิดปฏิกิริยารีดักชนัโดยโซเดียม ไดไทโอไนท

• กรองพลาสมา หรือ ซีร่ัม ตามที่อธิบายไวในหัวขอ 1.2 ปรับสภาพของ Bond-Elut cyanopropyl cartridge (100 มิลลิกรัม 1 มิลลิลิตร ของ Varian) ดวยเมทานอล (methanol) 0.1 โมลารของกรดไฮโดรคลอริก (HCl) และ 0.1 โมลารของสารละลายแอมโมเนยี (ammonia) โดยใชปริมาตรเปนสองเทาของปริมาตรของคอลัมน แลวจึงตอ cartridge เขากับภาชนะเก็บของเหลวขนาด 15 มิลลิลิตร ใสพลาสมา ซีร่ัม ของผูปวย หรือ พลาสมาที่ใชเปนตัวเปรยีบเทียบ (5 มิลลิลิตร) และ ดดูของเหลวดังกลาวโดยการตอ cartridge กับอุปกรณที่ทําใหเกิดสุญญากาศจนกระทั่ง cartridge แหง แลวจึงลาง cartridge ดวย 0.1 โมลารของแอมโมเนีย 1 มิลลิลิตร ปลอยทิ้งไวจนแหง จากนั้นจึงลางสารพาราควอทลงในหลอดทดลองโดยใช 0.1 โมลารของกรดไฮโดรคลอริก 0.8 มิลลิลิตร เติมแอมโมเนียชนิดเขมขน (0.025 มิลลิลิตร) และโซเดยีม ไดไทโอไนท (0.1 มิลลิลิตรของ 0.23 โมลาร ใน 4 โมลารของโซเดียม ไฮดรอกไซด) ลงในหลอดทดลอง ผสมใหเขากัน แลวจึงเทสารละลายลงใน semi-microcuvette ขนาด 1 มิลลิลิตร ชนิดใชคร้ังเดยีวแลวทิ้ง นาํไปวัดคาการดดูกลืนแสง (absorbance) โดยใชเครื่อง spectrophotometer จากความยาวคลื่น 490 ถึง 385 นาโนเมตร ผลตางของคาการ ดูดกลืนแสงระหวาง 395 ถึง 460 นาโนเมตร ก็จะนํามาใชในการคํานวณหาความเขมขน ของพาราควอท

• เตรียมกราฟมาตรฐาน (standard curve) จากอิออนของสารพาราควอทที่ความเขมขน 0.05 – 1 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร ในตัวอยางที่มีความเขมขนของสารพาราควอทสูง สามารถนํามาวิเคราะหไดโดยใชพลาสมาตัวอยางในปรมิาณที่นอยลง ขีดจํากัดต่ําสดุ ของการวิเคราะหปริมาณดวยวิธีการนี้อยูที ่0.045 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตร เมื่อใชตัวอยาง 5 มิลลิลิตร

• วิธีการนี้สามารถใชไดกับปสสาวะ ซ่ึงตองทําใหเปนดางกอน (ดวยการเติมแอมโมเนียชนดิเขมขน 0.025 มิลลิลิตร ลงใน 5 มิลลิลิตร ของปสสาวะ) แลวปนแยกกอนใสลงใน cartridge

22

2.2 การวัดดวยเทคนิค HPLC fluorescence • สามารถตรวจหาสารพาราควอทจากพลาสมาหรือปสสาวะ เมื่อมีความเขมขนต่ําจนถึง

0.001 ไมโครกรัมตอมิลลิลิตรได โดยอาศัยเทคนิค HPLC fluorecence ภายหลังจากการเปลี่ยนสารพาราควอทเปนอนุพันธไดไพโรน (dipyrone) (Blake, et al 2002)

3. การใหคําปรึกษาเกี่ยวกับการวิเคราะหสารพาราควอท Syngenta CTL สามารถใหคําปรึกษาเกีย่วกับการวิเคราะหสารพาราควอทจากตวัอยางชีวภาพ ผานทาง e-mail address ctltestkitsupply@syngenta.com

23

ความสัมพนัธระหวางระดับพาราควอท ในพลาสมากับโอกาส รอดชีวิตของผูปวย (Relationship Between Paraquat Plasma Concentration and Patient Survival)

24

บรรณานกุรม

25

ถาทานมีปญหาเกี่ยวกับผูปวยภาวะเปนพษิจากพาราควอท ตองการคําแนะนําและ รายละเอียดเพิม่เติมเกีย่วกับการรักษา โปรดติดตอกับผูมรีายนามตอไปนี้ 1. นายแพทย สมงิ เกาเจริญ 2. นายแพทย วินัย วนานุกูล ศูนยพษิวิทยา ช้ัน 2 อาคารศูนยการแพทยสิริกิต คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพระราม 6 เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-246-8282, 02-201-1083 2. แพทยหญิง สุดา วรรณประสาท ภาควิชา เภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน อ.เมือง ขอนแกน 40002 โทร 043-348-397 3. นายแพทย สัมมนต โฉมฉาย 4. นายแพทย ธีระ กลลดาเรืองไกร ภาควิชาเวชศาสตรปองกันและสังคม คณะแพทยศาสตร ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 2-ถนนพรานนก บางกอกนอย กรุงเทพฯ 10700 โทร 02-419-7284 5. แพทยหญิง จุฬธิดา โฉมฉาย ภาควิชากุมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

รายละเอียดเพิ่มเติม

26

2-ถนนพรานนก บางกอกนอย กรุงเทพฯ 10700 โทร 02-419-7000 ตอ 5930 6. นายแพทย สุชัย สุเทพารักษ ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย ปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร 02-256-4246 7. ผูจัดการฝายวชิาการ บริษัท ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากดั ช้ัน 18 อาคารลิเบอรตี้สแควร 287 ถนนสีลม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500 โทร 02-631-2140

27

รายชื่อทางการคาของสารกําจัดวัชพชืพาราควอทที่มีจําหนายในประเทศไทย กรัมม็อกโซน ซิมโซน บราวโซน กรีนลีฟสโซน ซี.พี.โซน บอยโซน กรีนโซน ซีโซน บากาโซน กลาสโซน เซนิโซน บาดีโซน กัปตันโซน เซพวิ่งโซน เบสท-พาโซน เกมสโซน แซนเวท แบนโซน เกรพโซน โซนควิก แบ็ทเทอรโซน โกลมาโซน โซนา โบวโซน คราวนโซน ไซมาโซน ไบรทโซน ควิกเบิรน ไซแอมโซน ไบออส ควอทโซน ดรอปโซน ไบโอโซน คองเคอร เดดโซน โปรฟลดโซน คอรริโซน ทรีลาโซน โปรม็อกโซน คามาโซน ทรีเท็คโซน พาน็อคโซน คายาโซน ทานาโซน พาราควอต คิวโซน ทูโซน พาราควอต 276 เคลียราโซน ท็อบโซน พาราควอต ไดคลอไรด แคพโซน เทพโซน พาราควอท แคร็ปโซน เทรดโซน พาราควอท แคสโซน ไทเกอรโซน พาราริช โครโมโซล ไทโลโซน พีราโซน จังเกลิโซน นนททรีโซน เพอริควอต เจอารโซน นิวมอกโซน เพ็นตาโซน ช็อกโซน นีโอโซน แพ็งโก แชมเปยน นอกโซน โพลีโซน ซาโซน เนเชอรโซน ฟลอราโซน

รายชื่อทางการคาสารกําจัดวัชพืชพาราควอท

28

ซิบโซน โนเฟยร ฟายลโซน ฟารม็อกโซน เอราโซน ฟารเมอรโซน เอสพีโซน ฟวโก เอิรทโซน ฟูโซน เอเวอรโซน เฟมควอต เอเอโซน เฟรมโซน เอกซตราโซน เฟอรโซน เอ็นโซน มารคโซน เอ็ม.อาร.โซน มีโอโซน เอ็มพาโซน ม็อกกาโซน แองโกลโซน เมเจอรโซน แอลโซน แม็กโซน แอโรโซน ยิบอินโซน แอ็ก-เวลควอต ยูนิโซน แอกกรโิซน ยูโนโซน ไอ บี โซน ยูโรโซน ไอยราโซน รันเจโซน เฮ็กตาโซน รูมิแนน เรนโซน โรกีตา ลองเชอร ลักเซนโซน เวสโซน เวอรโซน เวิลดโซน ไวโซน อกริโซน ออกาโซน อัพทาโซน อารซีโซน

29

เอ.ซีโซน เอกาโซน ที่มา : กรมวิชาการเกษตร(รายช่ือดังกลาวระบุไวเพื่อใหกระทําการตรวจสอบไดอยางรวดเรว็) กรุงเทพมหานคร โรงพยาบาลเกษมราษฏร โรงพยาบาลเกษมราษฏร สุขาภิบาล 3 โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ โรงพยาบาลเจาพระยา โรงพยาบาลเซนทรัลเยนเนอรัล โรงพยาบาลเดก็ โรงพยาบาลเปาโลเมโมเรียล โรงพยาบาลเมโย โรงพยาบาลเลิดสิน โรงพยาบาลกรุงเทพ โรงพยาบาลกรุงเทพคริสเตียน โรงพยาบาลกรุณาพิทักษ โรงพยาบาลกลาง โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ แผนกยาทนุหมนุเวียน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ตกึไอซียู คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลชุมนุมลาดกระบัง โรงพยาบาลตากสิน โรงพยาบาลตํารวจ โรงพยาบาลธนบุรี โรงพยาบาลธนบุรี 2 (พุทธมณฑลสาย 2) โรงพยาบาลนครธน

รายชื่อโรงพยาบาลที่ไดรับการสนับสนุน Fuller's Earth จาก บริษัท ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่นจํากัด (ขอมูลจนถึงป พ.ศ. 2546)

30

โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี โรงพยาบาลบางนา โรงพยาบาลบางมด โรงพยาบาลพญาไท 1 โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลาฯ แผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลพระราม 2 โรงพยาบาลภมูิพลอดุลยเดช อาคารคุมเกลา ช้ัน 8/1 โรงพยาบาลภมูิพลอดุลยเดช ตึกไอซียู อายรุกรรมชั้น 3 โรงพยาบาลภมูิพลอดุลยเดช หองอุบัติเหต ุโรงพยาบาลมิชช่ัน โรงพยาบาลราชวิถี แผนกเภสัชกรรม โรงพยาบาลราชวิถี หนวยไต แผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลรามคําแหง โรงพยาบาลรามาธิบดี ฝายเภสัชกรรม โรงพยาบาลรามาธิบดี ภาควชิากุมารเวชศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี ภาควชิาอายุรศาสตร โรงพยาบาลวชิรพยาบาล โรงพยาบาลวชัิยยุทธ โรงพยาบาลวภิาวดี 2 โรงพยาบาลศรีวิชัย 1 โรงพยาบาลศรีวิชัย 2 โรงพยาบาลศรีสยาม โรงพยาบาลศิครินทร โรงพยาบาลศิริราช ภาควิชาเวชศาสตรปองกันและสังคม โรงพยาบาลศิริราช ภาควิชากุมารเวชศาสตร โรงพยาบาลศิริราช ภาควิชาอายุรศาสตร โรงพยาบาลสมเด็จพระปนเกลา โรงพยาบาลสมิติเวช โรงพยาบาลสินแพทย

31

โรงพยาบาลหนองจอก โรงพยาบาลหวัเฉียว ภาคเหนือ กําแพงเพชร โรงพยาบาลเอกชนเมืองกําแพง โรงพยาบาลไทรงาม โรงพยาบาลกําแพงเพชร โรงพยาบาลขาณุวรลักษณบรีุ โรงพยาบาลคลองขลุง โรงพยาบาลคลองลาน โรงพยาบาลทรายทองวัฒนา โรงพยาบาลทุงโพธ์ิทะเล โรงพยาบาลบึงสามัคคี โรงพยาบาลปางศิลาทอง โรงพยาบาลพรานกระตาย โรงพยาบาลลานกระบือ เชียงราย โรงพยาบาลเกษมราษฎร ศรีสุรินทร โรงพยาบาลเชียงแสน โรงพยาบาลเชียงของ โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห โรงพยาบาลเทิง โรงพยาบาลเวยีงแกน โรงพยาบาลเวยีงชัย โรงพยาบาลเวยีงปาเปา โรงพยาบาลแมใจ โรงพยาบาลแมจัน โรงพยาบาลแมฟาหลวง โรงพยาบาลแมลาว โรงพยาบาลแมสรวย

32

โรงพยาบาลแมสาย โรงพยาบาลโอเวอรบรูค โรงพยาบาลขุนตาล โรงพยาบาลปาแดด โรงพยาบาลพญาเม็งราย โรงพยาบาลพาน เชียงใหม โรงพยาบาลเชียงดาว โรงพยาบาลเวยีงแหง โรงพยาบาลแมแจม โรงพยาบาลแมแตง โรงพยาบาลแมคคอรมิค โรงพยาบาลแมดอน โรงพยาบาลแมวาง โรงพยาบาลแมอาย โรงพยาบาลไชยปราการ โรงพยาบาลจอมทอง โรงพยาบาลดอยเตา โรงพยาบาลดอยสะเกด็ โรงพยาบาลนครพิงค โรงพยาบาลฝาง โรงพยาบาลพราว โรงพยาบาลมหาราชนครเชยีงใหม โรงพยาบาลลานนา โรงพยาบาลสะเมิง โรงพยาบาลสันทราย โรงพยาบาลสันปาตอง โรงพยาบาลสารภี โรงพยาบาลหางดง

33

โรงพยาบาลอมกอย โรงพยาบาลฮอด สถานบริการสุขภาพพิเศษ มหาวิทยาลัยเชยีงใหม ตาก โรงพยาบาลแมระมาด โรงพยาบาลแมสอด โรงพยาบาลทาสองยาง โรงพยาบาลบานตาก โรงพยาบาลพบพระ โรงพยาบาลพะวอ โรงพยาบาลสามเงา โรงพยาบาลอุมผาง นาน โรงพยาบาลเชียงกลาง โรงพยาบาลเวยีงสา โรงพยาบาลแมจริม โรงพยาบาลทาวังผา โรงพยาบาลทุงชาง โรงพยาบาลนาน โรงพยาบาลนานอย โรงพยาบาลบานหลวง โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชปว โรงพยาบาลสนัติสุข พะเยา โรงพยาบาลเชียงคํา โรงพยาบาลเชียงมวน โรงพยาบาลแมใจ โรงพยาบาลจุน โรงพยาบาลดอกคําใต

34

โรงพยาบาลปง โรงพยาบาลพะเยา พิจิตร โรงพยาบาลโพทะเล โรงพยาบาลโพธิ์ประทับชาง โรงพยาบาลทับคลอ โรงพยาบาลบางมูลนาก โรงพยาบาลพิจิตร โรงพยาบาลภทัรเวช โรงพยาบาลวงัทรายพูน โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชตะพานหิน โรงพยาบาลสามงาม พิษณุโลก โรงพยาบาลเนินมะปราง โรงพยาบาลชาติตระการ โรงพยาบาลบางกระทุม โรงพยาบาลบางระกํา โรงพยาบาลพรหมพิราม โรงพยาบาลพิษณุเวช โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก โรงพยาบาลรวมแพทย โรงพยาบาลรตันเวช โรงพยาบาลวงัทอง โรงพยาบาลวดัโบสถ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชนครไทย เพชรบูรณ โรงพยาบาลเขาคอ โรงพยาบาลเพชรบูรณ โรงพยาบาลเพชรรัตน

35

โรงพยาบาลเมืองเพชร โรงพยาบาลชนแดน โรงพยาบาลนครหลม โรงพยาบาลน้ําหนาว โรงพยาบาลบึงสามพัน โรงพยาบาลพระยุพราชหลมเกา โรงพยาบาลวงัโปง โรงพยาบาลวิเชียรบุรี โรงพยาบาลศรีเทพ โรงพยาบาลหนองไผ โรงพยาบาลหลมสัก แพร โรงพยาบาลแพร โรงพยาบาลแพรคริสเตียน โรงพยาบาลรองกวาง โรงพยาบาลลอง โรงพยาบาลวงัชิ้น โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชเดนชัย โรงพยาบาลสอง โรงพยาบาลสูงเมน แมฮองสอน โรงพยาบาลแมลานอย โรงพยาบาลแมสะเรียง โรงพยาบาลขุนยวม โรงพยาบาลปางมะผา โรงพยาบาลปาย โรงพยาบาลศรีสังวาลย ลําปาง โรงพยาบาลเถิน

36

โรงพยาบาลเสริมงาม โรงพยาบาลแจหม โรงพยาบาลแมทะ โรงพยาบาลงาว โรงพยาบาลลําปาง โรงพยาบาลวงัเหนือ โรงพยาบาลสบปราบ โรงพยาบาลหางฉัตร ลําพูน โรงพยาบาลแมทา โรงพยาบาลทุงหัวชาง โรงพยาบาลบานโฮง โรงพยาบาลบานธิ โรงพยาบาลปาซาง โรงพยาบาลลําพูน โรงพยาบาลลี้ สุโขทัย โรงพยาบาลกงไกรลาศ โรงพยาบาลคีรีมาศ โรงพยาบาลทุงเสลี่ยม โรงพยาบาลบานดานลานหอย โรงพยาบาลศรีนคร โรงพยาบาลศรสัีงวรสุโขทัย โรงพยาบาลศรีสัชนาลัย โรงพยาบาลสวรรคโลก โรงพยาบาลสุโขทัย อุตรดิตถ โรงพยาบาลตรอน โรงพยาบาลทองแสนขัน

37

โรงพยาบาลทาปลา โรงพยาบาลน้ําปาด โรงพยาบาลบานโคก โรงพยาบาลปากทา โรงพยาบาลพิชัย โรงพยาบาลลับแล โรงพยาบาลอุตรดิตถ ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ กาฬสินธุ โรงพยาบาลเขาวง โรงพยาบาลกมลาไสย โรงพยาบาลกาฬสินธุ โรงพยาบาลคํามวง โรงพยาบาลทาคันโท โรงพยาบาลนามน โรงพยาบาลยางตลาด โรงพยาบาลรองคํา โรงพยาบาลสมเด็จ โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกุฉินารายณ โรงพยาบาลสหัสขันธ โรงพยาบาลหนองกุงศร ี โรงพยาบาลหวยเมก็ โรงพยาบาลหวยผ้ึง ขอนแกน โรงพยาบาลเขาสวนกวาง โรงพยาบาลเปอยนอย โรงพยาบาลแวงใหญ โรงพยาบาลแวงนอย โรงพยาบาลขอนแกน

38

โรงพยาบาลชนบท โรงพยาบาลชุมแพ โรงพยาบาลน้ําพอง โรงพยาบาลบานไผ โรงพยาบาลฝาง โรงพยาบาลพล โรงพยาบาลภูเวียง โรงพยาบาลภผูามาน โรงพยาบาลมัญจาคีรี โรงพยาบาลศรีนครินทร โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกระนวน โรงพยาบาลสีชมพู โรงพยาบาลหนองเรือ โรงพยาบาลหนองสองหอง โรงพยาบาลอุบลรัตน ชัยภูมิ โรงพยาบาลเกษตรสมบูรณ โรงพยาบาลเทพสถิต โรงพยาบาลแกงครอ โรงพยาบาลคอนสวรรค โรงพยาบาลคอนสาร โรงพยาบาลจตุรัส โรงพยาบาลชัยภูม ิ โรงพยาบาลบานแทน โรงพยาบาลบําเหน็จณรงค โรงพยาบาลภูเขียว โรงพยาบาลหนองบัวแดง โรงพยาบาลหนองบัวระเหว

39

นครพนม โรงพยาบาลนครพนม โรงพยาบาลนาแก โรงพยาบาลบานแพง โรงพยาบาลศรีสงคราม โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชธาตุพนม นครราชสีมา โรงพยาบาลเสิงสาง โรงพยาบาลแกงสนามนาง โรงพยาบาลโชคชัย โรงพยาบาลโนนแดง โรงพยาบาลโนนไทย โรงพยาบาลโนนสูง โรงพยาบาลขามทะเลสอ โรงพยาบาลขามสะแกแสง โรงพยาบาลคง โรงพยาบาลครบุรี โรงพยาบาลคายสุรนารี โรงพยาบาลจักราช โรงพยาบาลชุมพวง โรงพยาบาลดานขุนทด โรงพยาบาลบัวใหญ โรงพยาบาลบานเหลื่อม โรงพยาบาลประทาย โรงพยาบาลปกธงชัย โรงพยาบาลปากชองนานา โรงพยาบาลพิมาย โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา โรงพยาบาลราชสีมาธนบุรี

40

โรงพยาบาลวงัน้ําเขียว โรงพยาบาลสีคิ้ว โรงพยาบาลสูงเนิน โรงพยาบาลหนองบุนนาก โรงพยาบาลหวยแถลง หนองคาย โรงพยาบาลเซกา โรงพยาบาลโซพิสัย โรงพยาบาลโพนพิสัย โรงพยาบาลทาบอ โรงพยาบาลบึงกาฬ โรงพยาบาลปากคาด โรงพยาบาลศรีเชียงใหม โรงพยาบาลสังคม โรงพยาบาลหนองคาย หนองบัวลําภ ู โรงพยาบาลโนนสัง โรงพยาบาลนากลาง โรงพยาบาลศรีบุญเรือง โรงพยาบาลหนองบัวลําภ ู บุรีรัมย โรงพยาบาลโนนสุวรรณ โรงพยาบาลนางรอง โรงพยาบาลบานกรวด โรงพยาบาลบุรีรัมย โรงพยาบาลประโคนชัย โรงพยาบาลพุทไธสง โรงพยาบาลละหานทราย โรงพยาบาลลําปลายมาศ

41

โรงพยาบาลสตึก โรงพยาบาลหนองกี ่ มหาสารคาม โรงพยาบาลเชียงยืน โรงพยาบาลโกสุมพิสัย โรงพยาบาลบรบือ โรงพยาบาลพยัคฆภูมิพิสัย โรงพยาบาลมหาสารคาม โรงพยาบาลวาปปทุม มุกดาหาร โรงพยาบาลคําชะอ ี โรงพยาบาลนิคมคําสรอย โรงพยาบาลมุกดาหาร ยโสธร โรงพยาบาลกดุชุม โรงพยาบาลคําเขื่อนแกว โรงพยาบาลมหาชัย โรงพยาบาลยโสธร โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชเลิงนกทา รอยเอ็ด โรงพยาบาลเกษตรวิสัย โรงพยาบาลเสลภูมิ โรงพยาบาลโพนทราย โรงพยาบาลโพนทอง โรงพยาบาลจตุพักตรพิมาน โรงพยาบาลธวัชบุรี โรงพยาบาลพนมไพร โรงพยาบาลรอยเอ็ด โรงพยาบาลสุวรรณภูม ิ

42

เลย โรงพยาบาลเชียงคาน โรงพยาบาลเลย โรงพยาบาลทาล่ี โรงพยาบาลนาแหว โรงพยาบาลนาดวง โรงพยาบาลปากชม โรงพยาบาลผาขาว โรงพยาบาลภูเรือ โรงพยาบาลภกูระดึง โรงพยาบาลภหูลวง โรงพยาบาลวงัสะพุง โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชดานซาย ศรีสะเกษ โรงพยาบาลไพรบึง โรงพยาบาลกนัทรลักษ โรงพยาบาลกนัทรารมย โรงพยาบาลขุขันธ โรงพยาบาลขุนหาญ โรงพยาบาลปรางกู โรงพยาบาลยางชุมนอย โรงพยาบาลราษีไศล โรงพยาบาลศรีรัตนะ โรงพยาบาลศรีสะเกษ โรงพยาบาลอุทุมพรพิสัย สกลนคร โรงพยาบาลกดุบาก โรงพยาบาลพังโคน โรงพยาบาลวานรนิวาส

43

โรงพยาบาลวาริชภูมิ โรงพยาบาลสกลนคร โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสวางแดนดนิ โรงพยาบาลอากาศอํานวย โรงพยาบาลอาจารยฝนอาจาโร สุรินทร โรงพยาบาลกาบเชิง โรงพยาบาลจอมพระ โรงพยาบาลชุมพลบุรี โรงพยาบาลทาตูม โรงพยาบาลบัวเชด โรงพยาบาลปราสาท โรงพยาบาลรัตนบุรี โรงพยาบาลศรีขรภูมิ โรงพยาบาลสังขะ โรงพยาบาลสุรินทร โรงพยาบาลสุรินทรรวมแพทย อุดรธาน ี โรงพยาบาลเพ็ญ โรงพยาบาลกองบิน 23 โรงพยาบาลกมุภวาป โรงพยาบาลคายประจกัษศิลปาคม โรงพยาบาลน้ําโสม โรงพยาบาลบานผือ โรงพยาบาลศรีธาตุ โรงพยาบาลศรีบุญเรือง โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชบานดุง โรงพยาบาลหนองวัวซอ โรงพยาบาลหนองหาน

44

โรงพยาบาลอุดรธานี อุบลราชธานี โรงพยาบาลเขมราฐ โรงพยาบาลเขื่องใน โรงพยาบาลโขงเจียม โรงพยาบาลตระการพืชผล โรงพยาบาลนาจะหลวย โรงพยาบาลน้ํายืน โรงพยาบาลบุณฑริก โรงพยาบาลพญาไทอุบล โรงพยาบาลพิบูลมังสาหาร โรงพยาบาลวารินชําราบ โรงพยาบาลศรีเมืองใหม โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชเดชอุดม โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค โรงพยาบาลหวัตะพาน อํานาจเจริญ โรงพยาบาลชานุมาน โรงพยาบาลอํานาจเจริญ ภาคกลาง กาญจนบุรี โรงพยาบาททาเรือ โรงพยาบาลเจาคุณไพบูลยพนมทวน โรงพยาบาลเลาขวัญ โรงพยาบาลแสงชูโต โรงพยาบาลไทรโยค โรงพยาบาลกาญจนบุรีเมโมเรียล โรงพยาบาลคริสเตียนแมน้ําแควนอย โรงพยาบาลคายกาญจนบุรี

45

โรงพยาบาลคายสุรสีห โรงพยาบาลดานมะขามเตีย้ โรงพยาบาลทองผาภูมิ โรงพยาบาลทามวง โรงพยาบาลธนกาญจน โรงพยาบาลบอพลอย โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา โรงพยาบาลมะการักษ โรงพยาบาลสถานบารมี โรงพยาบาลสมเด็จพระปยมหาราชรมณีเขต โรงพยาบาลสังขละบุรี โรงพยาบาลสุขศิริสวัสดิ์ ชัยนาท โรงพยาบาทวดัสิงห โรงพยาบาลคริสเตียนมโนรมย โรงพยาบาลชัยนาท โรงพยาบาลมโนรมย โรงพยาบาลสรรคบุรี โรงพยาบาลสรรพยา โรงพยาบาลหนัคา นครนายก โรงพยาบาล ร.ร นายรอยพระจุลจอมเกลา โรงพยาบาลนครนายก โรงพยาบาลบานนา โรงพยาบาลปากพลี โรงพยาบาลองครักษ นครปฐม โรงพยาบาลเทพากร โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ (วัดไรขิง)

46

โรงพยาบาลกรุงเทพคริสเตียน นครปฐม โรงพยาบาลกําแพงแสน โรงพยาบาลจันทรุเบกษา โรงพยาบาลดอนตูม โรงพยาบาลนครชัยศรี โรงพยาบาลบางเลน โรงพยาบาลพุทธมณฑล โรงพยาบาลศูนยนครปฐม โรงพยาบาลสนามจันทร โรงพยาบาลสามพราน โรงพยาบาลหลวงพอเปน โรงพยาบาลหวยพลู นครสวรรค โรงพยาบาทไพศาลี โรงพยาบาลเกาเลี้ยว โรงพยาบาลแมวงก โรงพยาบาลโกรกพระ โรงพยาบาลชุมแสง โรงพยาบาลตากฟา โรงพยาบาลตาคลี โรงพยาบาลทาตะโก โรงพยาบาลบรรพตพิสัย โรงพยาบาลปากน้ําโพ โรงพยาบาลรวมแพทยนครสวรรค โรงพยาบาลลาดยาว โรงพยาบาลศรีสวรรค โรงพยาบาลสวรรคประชารักษ โรงพยาบาลหนองบัว

47

นนทบุรี โรงพยาบาลเกษมราษฎร รัตนาธิเบศร โรงพยาบาลไทรนอย โรงพยาบาลชลประทาน โรงพยาบาลนนทเวช โรงพยาบาลนนทบุรี โรงพยาบาลบางใหญ โรงพยาบาลบางบัวทอง โรงพยาบาลบําราศนราดูร โรงพยาบาลพระนั่งเกลา ปทุมธาน ี โรงพยาบาลเอกปทุม โรงพยาบาลแพทยรังสิต โรงพยาบาลกรุงสยามเซนตคารลอส โรงพยาบาลคลองหลวง โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลิมพระเกียรต ิ โรงพยาบาลธัญญบุรี โรงพยาบาลปทุมเวช โรงพยาบาลปทุมธานี โรงพยาบาลประชาธิปตย โรงพยาบาลลําลูกกา โรงพยาบาลสามโคก โรงพยาบาลหนองเสือ โรงพยาบาลอินเตอรนวนคร ประจวบคีรีขันธ โรงพยาบาลกยุบุรี โรงพยาบาลคายธนรัชต โรงพยาบาลชุมชนหัวหิน โรงพยาบาลทับสะแก โรงพยาบาลบางสะพาน

48

โรงพยาบาลบางสะพานนอย โรงพยาบาลประจวบคีรีขันธ โรงพยาบาลปราณบุรี โรงพยาบาลสามรอยยอด เพชรบุรี โรงพยาบาลเขายอย โรงพยาบาลเพชรรัชต โรงพยาบาลเมืองเพชร - ธนบุรี โรงพยาบาลแกงกระจาน โรงพยาบาลชะอํา โรงพยาบาลทายาง โรงพยาบาลบานแหลม โรงพยาบาลบานลาด โรงพยาบาลพระจอมเกลา เพชรบุรี โรงพยาบาลหนองหญาปลอง อยุธยา โรงพยาบาลเสนา โรงพยาบาลทาเรือ โรงพยาบาลบางไทร โรงพยาบาลบางบาล โรงพยาบาลบางปะอิน โรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา โรงพยาบาลภาชี โรงพยาบาลมหาราช โรงพยาบาลราชธานี โรงพยาบาลลาดบัวหลวง โรงพยาบาลวงันอย โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชวาสนมหาเถระ

49

ราชบุรี โรงพยาบาลเจด็เสมียน โรงพยาบาลโพธาราม ราชบุรี โรงพยาบาลซานคามิลโล โรงพยาบาลดําเนินสะดวก โรงพยาบาลบางแพ โรงพยาบาลบานโปง โรงพยาบาลปากทอ โรงพยาบาลพรอมแพทย โรงพยาบาลราชบุรี โรงพยาบาลวดัเพลง โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชจอมบึง โรงพยาบาลสวนผึ้ง โรงพยาบาลอินทร ลพบุร โรงพยาบาลโคกเจริญ โรงพยาบาลโคกสําโรง โรงพยาบาลชัยบาดาล โรงพยาบาลทาวุง โรงพยาบาลทาหลวง โรงพยาบาลบานหมี ่ โรงพยาบาลพัฒนานิคม โรงพยาบาลลพบุรี โรงพยาบาลลําสนธิ โรงพยาบาลสระโบสถ โรงพยาบาลหนองมวง โรงพยาบาลอานันทมหดิล สมุทรปราการ โรงพยาบาลเมืองสมุทร โรงพยาบาลกรุงเทพ พระประแดง

50

โรงพยาบาลจุฬารัตน (สาขาบางปลา) โรงพยาบาลจุฬารัตน 9 โรงพยาบาลบางบอ โรงพยาบาลบางพลี โรงพยาบาลปยะมินทร โรงพยาบาลวชิรปราการ โรงพยาบาลศีวเวช โรงพยาบาลสมุทรเจดียสวาทยานนท โรงพยาบาลสมุทรปราการ สมุทรสาคร โรงพยาบาลกระทุมแบน โรงพยาบาลบานแพว โรงพยาบาลมหาชัย 1 โรงพยาบาลมหาชัย 2 โรงพยาบาลศรีวิชัย 3 โรงพยาบาลศรีวิชัย 5 โรงพยาบาลสมุทรสาคร สมุทรสงคราม โรงพยาบาลนภาลัย โรงพยาบาลสมเด็จพระพุทธเลิศหลาสมุทรสงคราม โรงพยาบาลอมัพวา สระบุรี โรงพยาบาลเกษมราษฎร สระบุรี โรงพยาบาลเสาไห โรงพยาบาลแกงคอย โรงพยาบาลดอนพุด โรงพยาบาลบานหมอ โรงพยาบาลพระพุทธบาท โรงพยาบาลมวกเหล็ก

51

โรงพยาบาลมิตรภาพเมโมเรยีลสระบุรี โรงพยาบาลวงัมวงสัทธรรม โรงพยาบาลวหิารแดง โรงพยาบาลสระบุรี โรงพยาบาลหนองแค โรงพยาบาลหนองแซง โรงพยาบาลหนองโดน สิงหบุรี โรงพยาบาลคายบางระจนั โรงพยาบาลทาชาง โรงพยาบาลพรหมบุรี โรงพยาบาลสิงหบุรี โรงพยาบาลสิงหบุรีเวชการ โรงพยาบาลอินทรบุรี สุพรรณบุรี โรงพยาบาลเจาพระยายมราช โรงพยาบาลเดมิบางนางบวช โรงพยาบาลดอนเจดยี โรงพยาบาลดานชาง โรงพยาบาลธนบุรี-อูทอง โรงพยาบาลบางปลามา โรงพยาบาลปยราษฎร โรงพยาบาลศรีประจันต โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชองคที่ 17 โรงพยาบาลสามชุก โรงพยาบาลหนองหญาไซ โรงพยาบาลอูทอง ฝายเภสัชกรรม โรงพยาบาลศุภมิตร

52

อุทัยธานี โรงพยาบาลทัพทัน โรงพยาบาลบานไร โรงพยาบาลลานสัก โรงพยาบาลสวางอารมณ โรงพยาบาลหนองขาหยาง โรงพยาบาลหนองฉวาง โรงพยาบาลหวยคต โรงพยาบาลอุทัยธาน ี อางทอง โรงพยาบาลแสวงหา โรงพยาบาลโพธิ์ทอง โรงพยาบาลปาโมก โรงพยาบาลวิเศษชัยชาญ โรงพยาบาลอางทอง โรงพยาบาลอางทองเวชชการ 2 ภาคตะวันออก จันทบุรี โรงพยาบาลเขาคิชฌกูฏ โรงพยาบาลเขาสุกิม โรงพยาบาลแกงหางแมว โรงพยาบาลแหลมสิงห โรงพยาบาลโปงน้ํารอน โรงพยาบาลชุมชนขลุง โรงพยาบาลตากสิน โรงพยาบาลทาใหม โรงพยาบาลนายายอาม โรงพยาบาลพระปกเกลา โรงพยาบาลมะขาม โรงพยาบาลสองพี่นอง

53

โรงพยาบาลสอยดาว ฉะเชิงเทรา โรงพยาบาลแปลงยาว โรงพยาบาลคริสเตียนบางคลา โรงพยาบาลฉะเชิงเทรา โรงพยาบาลชุมชนบางน้ําเปรี้ยว โรงพยาบาลทาตะเกยีบ โรงพยาบาลบางคลา โรงพยาบาลบางปะกง โรงพยาบาลบางปะกงปยเวช โรงพยาบาลบานโพธิ์ โรงพยาบาลพนมสารคาม โรงพยาบาลราชสาสน โรงพยาบาลสนามชัยเขต ชลบุรี โรงพยาบาลเกาะสีชัง โรงพยาบาลเอกชล โรงพยาบาลกรุงเทพพัทยา โรงพยาบาลชลบุรี โรงพยาบาลบอทอง โรงพยาบาลบางละมุง โรงพยาบาลบานบึง โรงพยาบาลพนัสนิคม โรงพยาบาลพัทยาเมโมเรียล โรงพยาบาลพานทอง โรงพยาบาลวดัญาณสังวราราม โรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจาสิริกิต โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา โรงพยาบาลสมิติเวชศรีราชา

54

โรงพยาบาลสัตหีบ กม. 10 โรงพยาบาลหนองใหญ โรงพยาบาลอาภากรเกยีรติวงศ ฐานทัพเรือสัตหีบ โรงพยาบาลอาวอุดมอําเภอศรีราชา โรงพยาบาลอีสเทริน ซีบอรด ศูนยวิทยาศาสตรสุขภาพ มหาวิทยาลัยบูรพา ตราด โรงพยาบาลเขาสมิง โรงพยาบาลแหลมงอบ โรงพยาบาลกรุงเทพฯ ตราด โรงพยาบาลคลองใหญ โรงพยาบาลตราด โรงพยาบาลบอไร โรงพยาบาลสมเด็จพระเจาตากสินมหาราช ปราจีนบุรี โรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศร โรงพยาบาลกบินทรบุรี โรงพยาบาลตาพระยา โรงพยาบาลนาดี โรงพยาบาลบานสราง โรงพยาบาลประจันตคาม โรงพยาบาลวงัน้ําเย็น โรงพยาบาลศรีมโหสถ โรงพยาบาลศรีมหาโพธิ์ โรงพยาบาลอิมพีเรียล ปราจนีบุรี ระยอง โรงพยาบาลแกลง โรงพยาบาลบานคาย โรงพยาบาลบานฉาง

55

โรงพยาบาลบํารุงราษฎร โรงพยาบาลปลวกแดง โรงพยาบาลระยอง โรงพยาบาลวงัจันทร โรงพยาบาลสามยาน สระแกว โรงพยาบาลเขาฉกรรจ โรงพยาบาลคลองหาด โรงพยาบาลตาพระยา โรงพยาบาลวงัน้ําเย็น โรงพยาบาลวฒันานคร โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสระแกว

ภาคใต

โรงพยาบาลอรัญประเทศ

กระบี่ โรงพยาบาลเกาะลันตา โรงพยาบาลเขาพนม โรงพยาบาลกระบี่ โรงพยาบาลคลองทอม โรงพยาบาลปลายพระยา โรงพยาบาลลําทับ โรงพยาบาลอาวลึก ชุมพร โรงพยาบาลชุมพร โรงพยาบาลทาแซะ โรงพยาบาลทุงตะโก โรงพยาบาลปะทิว โรงพยาบาลปากน้ําชุมพร โรงพยาบาลพะโตะ

56

โรงพยาบาลมาบอํามฤต โรงพยาบาลละแม โรงพยาบาลวรัิชศิลป โรงพยาบาลสว ี โรงพยาบาลหลังสวน ตรัง โรงพยาบาลกนัตัง โรงพยาบาลตรัง โรงพยาบาลตรังรวมแพทย โรงพยาบาลปะเหลียน โรงพยาบาลยานตาขาว โรงพยาบาลราชดําเนินตรัง โรงพยาบาลสิเกา โรงพยาบาลหวยยอด นครศรีธรรมราช โรงพยาบาลเชียรใหญ โรงพยาบาลขนอม โรงพยาบาลชะอวด โรงพยาบาลทาศาลา โรงพยาบาลทุงใหญ โรงพยาบาลทุงสง โรงพยาบาลนครคริสเตียน โรงพยาบาลนาบอน โรงพยาบาลบางขัน โรงพยาบาลปากพนัง โรงพยาบาลพรหมคีรี โรงพยาบาลพิปูน โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช โรงพยาบาลรอนพิบูลย

57

โรงพยาบาลลานสะกา โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชฉวาง โรงพยาบาลสิชล โรงพยาบาลหวัไทร นราธิวาส โรงพยาบาลแวง โรงพยาบาลตากใบ โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร โรงพยาบาลระแงะ โรงพยาบาลรือเสาะ โรงพยาบาลสุไหงโกลก โรงพยาบาลสุไหงปาด ี ปตตาน ี โรงพยาบาลแมลาน โรงพยาบาลโคกโพธิ์ โรงพยาบาลไมแกน โรงพยาบาลกะพอ โรงพยาบาลทุงยางแดง โรงพยาบาลปตตาน ี โรงพยาบาลปานาเระ โรงพยาบาลมายอ โรงพยาบาลยะรัง โรงพยาบาลยะหริ่ง โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสายบุรี โรงพยาบาลหนองจิก พังงา โรงพยาบาลเกาะยาว โรงพยาบาลกะปง โรงพยาบาลคุระบุรี

58

โรงพยาบาลตะกัว่ทุง โรงพยาบาลตะกัว่ปา โรงพยาบาลทับปุด โรงพยาบาลทายเหมือง โรงพยาบาลบางไทร โรงพยาบาลพังงา พัทลุง โรงพยาบาลเขาชัยสน โรงพยาบาลกงหรา โรงพยาบาลควนขนนุ โรงพยาบาลตะโหมด โรงพยาบาลบางแกว โรงพยาบาลปากพยนู โรงพยาบาลปาบอน โรงพยาบาลพัทลุง โรงพยาบาลศรีบรรพต ภูเก็ต โรงพยาบาลถลาง โรงพยาบาลปาตอง โรงพยาบาลวชิรภูเก็ต ยะลา โรงพยาบาลบันนังสตา โรงพยาบาลยะลา โรงพยาบาลยะหา โรงพยาบาลรามัน ระนอง โรงพยาบาลกะเปอร โรงพยาบาลชุมชนกระบุรี โรงพยาบาลระนอง

59

โรงพยาบาลละอุน สงขลา โรงพยาบาลเทพา โรงพยาบาลเสนาณรงค โรงพยาบาลกระแสสินธุ โรงพยาบาลจะนะ โรงพยาบาลระโนด โรงพยาบาลรัตภูม ิ โรงพยาบาลราษฎรยินด ี โรงพยาบาลศิครินทร หาดใหญ โรงพยาบาลสงขลา โรงพยาบาลสงขลานครินทร โรงพยาบาลสทิงพระ โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชินีนาถ ณ อําเภอนาทว ี โรงพยาบาลสะเดา โรงพยาบาลสะบายอย โรงพยาบาลหาดใหญ สตูล โรงพยาบาลควนกาหลง โรงพยาบาลทุงหวา โรงพยาบาลละง ู โรงพยาบาลสตูล สรุาษฏรธาน ี โรงพยาบาลเกาะสมุย โรงพยาบาลเคียนซา โรงพยาบาลไชยา โรงพยาบาลกาญจนดิษฐ โรงพยาบาลคีรีรัฐนิคม โรงพยาบาลชัยบุรี

60

โรงพยาบาลดอนสัก โรงพยาบาลทักษิณ โรงพยาบาลทาโรงชาง โรงพยาบาลทาชนะ โรงพยาบาลบานนาเดิม โรงพยาบาลบานนาสาร โรงพยาบาลพนม โรงพยาบาลพระแสง โรงพยาบาลพระยุพราชเวยีงสระ โรงพยาบาลพุนพิน โรงพยาบาลสุราษฏรธานี

61

Error! Objects cannot be created from editing field codes. จัดทําโดย ฝายวิชาการ บริษัท ซินเจนทา ครอป โปรเทคชั่น จํากัด ชั้น 18 อาคารลิเบอรตี้สแควร 287 ถนนสีลม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500 โทรศัพท 02 631 2140 โทรสาร 02 631 2126-7

2547