INTOXICACIÓN POR PARAQUAT

HOSPITAL GENERAL MACAS Servicio de Medicina interna

IRM: Deysi Narváez IRM: Juan Oyervide IRM: Hugo Ortega

DATOS DE FILIACIÓN Nombre: NNEdad: 21 Sexo: Masculino Ocupación: Albañil Estado civil: Soltero Etnia: Mestizo Residencia: Barrio el Paraíso Procedencia: Chiviaza Instrucción: Secundaria Completa Discapacidad: Ninguna Fecha de ingreso: 11/10/2015Antecedentes: no refiere

MOTIVO DE CONSULTA

Ingesta de toxico

ENFERMEDAD ACTUAL

Familiares refieren que paciente ingiere paraquat en cantidades aproximadas de 30 cc, con objetivo suicida aduciendo razones personales, posterior a lo cual presenta vómitos en varias ocasiones, alteración del estado de conciencia razón por lo que llaman al ecu 911 y es traído a esta casa de salud por servicio de emergencia donde presento vomito incoercible.

EXAMEN FISICO

Signos Vitales al ingreso • TA: 100/60mmhg• FC: 73 latidos por minuto• FR: 20 • SAT O2: 96 %

• Piel: Palidez generalizada • Cabeza: pupilas isocòricas hiporreactivas a la luz y

acomodación, conjuntivas pálidas • Ojos: Movimientos oculares conservados.• Boca: Mucosas orales secas, orofaringe eritematosa

congestiva.• Tórax: elasticidad y expansibilidad conservados

murmullo vesicular conservados, no ruidos sobreañadidos, campos pulmonares ventilados.

• Cardiaco: ruidos cardiacos R1 y R2 sincrónicos con el pulso.

• Abdomen: blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio, ruidos hidroaèreos aumentados

• Región inguinogenital: presencia de sonda vesical, con estigmas de sangrado

• Extremidades: simétricas, sin edema • Examen neurológico, orientado en

tiempo espacio y persona • Sin signos meníngeos

PROCEDIMENTOS EMERGENCIA

• Paciente presenta prueba de paraquat en orina positiva (coloracion violeta)

• Se realiza lavado gastico con carbon activado• Colocación de sonda vesical.• Se decide su ingreso para observación del

grado de intoxicación y tratamiento oportuno.

EXÁMENES DE LABORATORIO Biometría hemática

11/10/2015Ingreso

Glóbulos Rojos 48.8

Hb 15.7

Hto 48.8

VCM 84.2 fL

HCM 27 PG

PLAQUETAS 253.000

Leucocitos 14000

Neutrofilos 70.3 %

Linfocitos 25%

Monocitos 4.7 %

Perfil renal 11/10/2015Ingreso

Acido úrico 4.7

Creatinina 1.07

Urea 23

Glucosa 176

Perfil Hepático

BD 0.24

BI 0.37

TGO 31

TGP 14

FOSFATASA ALCALINA

280

DHL 356

RX TORAX INGRESO

INTOXICACION POR PARAQUAT

TOXICOLOGIA CELULARIngestión del

paraquat

Somete a ciclos redox

Radical superóxido: oxígeno altamente reactivo

Consume NADPH:defensas antioxidantes clave de la célula

Estrés oxidativo resultante provoca daño celular directamente

Durante un período de horas a días. Estos procesos conducen a fallo multiorgánico.

Órganos más afectados son aquellos con alto flujo de sangre, la tensión de oxígeno, y requisitos de energía.

CINÉTICA

• Sustancia altamente polar y corrosiva

• Absorbe en cantidades significativas a través de la piel intacta o cuando se inhala en forma de gotitas.

No es completamente absorbido en el intestino después de la ingestión.

Es rápidamente captado de forma activa

Espermidina / putrescina y otros transportadores de membrana celular,

concentraciones relativamente altas en

que resulta en

CLINICA

CONSIDERACIONESDETERMINAR CANTIDAD INGERIDA

Comorbilidades - edad

Tiempo transcurrido desde ingesta

Síntomas comunes: disfagia, odinofagia, nausea, vomito, dolor abdominal

30 ml (20-24%) LETAL

10 ml (afeccion sistemica importante)

CONSIDERACIONES

Sensación ardor de piel• >50% - asocia gravedad mayor

Molestias respiratorias• Envenenamiento sistémico, fatal

EXPLORACIÓN FÍSICA

• BOCA Y FARINGE

– Inflamación – Ulceración– Necrosis– (12 horas en aparecer)

PRUEBAS GENERALES

Pruebas laboratorio, prevención

Pruebas de sangre cada 6-12 horas en las 48 horas

Podrían ayudar al pronostico.

Alteración electrolítica

Función renal (resuelve en semanas)Función hepatica.

Gases arteriales: acidosis - alcalemia

Acidosis láctica• Lactato: >4,4mg/dl

desenlace fatal

Pruebas especificasParaquat en orina:

– Confirmación cualitativa de paraquat en la orina

– Bajo costo

– Cambio de color

– Positiva un plazo de seis horas de la ingestión hasta días después.

Paraquat en suero.Paraquat en suero.

• Concentración de paraquat de suero predice la probabilidad de muerte después de la intoxicación aguda

Cualitativa en suero

• Usa solución ditolitio

• Se agrega 2 ml de suero en lugar de orina.

• Resultados obtenidos se asocia alto índice de mortalidad.

DIAGNÓSTICO• Historia

• Sintomatología característica

– Lesiones orofaringeas– Signos de intoxicación sistémica

• Lesión renal aguda• Acidosis• SDRA

• Confirma con prueba de ditionito, indica toxico presente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• No hay otros plaguicidas que provoquen tales quemaduras graves de la mucosa.

• El síndrome típico asociado con intoxicación aguda por paraquat se ha confundido inicialmente con infecciones relacionadas con el VIH:

• Candidiasis oral

Observar piel y ojos• Lesiones tópicas, ulceras corneales

Vigilar FR y saturación• Evitar O2 a menos que sea necesario

Vigilar FC y TA• Muerte secundaria a hipotensión

Tórax• Disnea, taquipnea, afección pulmonar es fatal

Abdomen • Sensibilidad dolorosa difusa

EVOLUCIONES CLINICAS DEL PACIENTE12/10/2015

Perfil renal 12/10/2015

Acido úrico 6.15

Creatinina 1.3

Urea 30

Glucosa 219

Perfil Hepático

BD 1.09

BI 0.78

TGO 47

TGP 21

FOSFATASA ALCALINA

228

DHL 356

12/10/2015

Glóbulos Rojos 5.480.000

Hb 15.5

Hto 45.7

VCM

HCM

PLAQUETAS

Leucocitos 22.800

Neutrofilos 94.0

Linfocitos 3.7

Monocitos 2.3

12/10/2015

Por la cantidad letal ingerida del toxico se solicita transferencia a hospital de tercer nivel.

Pronóstico malo, riesgo de complicaciones y muerte a corto plazo, alto.

Biometría hemática

13/10/15

Glóbulos Rojos 4.88.000

Hb 13.6

Hto 39.8

VCM 81.9

HCM 27.9

PLAQUETAS 198.000

Leucocitos 26.800

Neutrofilos 91.5

Linfocitos 5.1

Monocitos 3.1

Perfil renal 13/10/2015

Acido úrico 6.79

Creatinina 0.85

Urea 65

Glucosa 149

Perfil Hepático

BD 0.4

BI 0.20

TGO 111

TGP 41

FOSFATASA ALCALINA 127

DHL

13/10/2015

13/10/2015

13/10/2015

Presencia de leucocitosis, neutrofilia.

Sin alteración renal. (Plan terapéutico hidrico).

Rx de tórax aumento de la trama broncovascular compatible con una progresion del proceso inflamatorio pulmonar.

Durante la noche presenta dificultad respiratoria (77rpm).

Se decide intubación bajo sedoanalgesia.

14/10/2015Biometría hemática 14/10/2015

Ingreso

Glóbulos Rojos 5.710.000

Hb 15.5

Hto 46.7

VCM 81.9 fL

HCM 27.4 PG

PLAQUETAS 255.000

Leucocitos 21000

Neutrofilos 80.3 %

Linfocitos 8.3%

Monocitos 10.9 %

Perfil renal 14/10/2015

Acido úrico 5.4

Creatinina 6.1

Urea 109

Glucosa 150

Perfil Hepático

BD 5.4

BI 1.3

TGO 277

TGP 262

FOSFATASA ALCALINA 180

DHL _

EVOLUCION

- Evoluciona desfavorable con alteración hemodinamica por falla multiorgánico - Distres respiratorio debido a neumonitis química (paciente bajo ventilación mecánica)- Presenta falla hepática - Falla renal no reactiva a resucitación hídrica con un filtrado glomerular de 12 (estadio V)

14-10-2010

EVOLUCION

-Progreso del distres respiratorio -Fallo multiorganico irreversible-8:30 am muerte del paciente

15-10-2010

Tratamiento en intoxicación por

paraquat

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Evitar la absorción del tóxico.• Facilitar su extracción del plasma y su

eliminación por la orina.• Neutralizar sus efectos a nivel de órganos

diana.

• Los pacientes deben ser controlados durante al menos 6 a 12 horas

• Una prueba de ditionito urinaria negativa por más de seis horas sugiere que la exposición es mínima.

REANIMACIÓN INICIAL

• Las pérdidas de líquido por lo general se trata con 2 o 3 litros de cristaloides isotónicos.

• Se requiere la oximetría de pulso continua para monitorear el deterioro del intercambio de gases.

• Los signos de una enfermedad grave sistémica indican un mal pronóstico.

DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL

El carbón activado debe administrarse lo antes posible en pacientes que se presentan dentro de aproximadamente dos horas de la ingestión.

El lavado gástrico y la emesis forzada están contraindicados debido a la lesión cáustica inducida.

EXPOSICIÓN TÓPICA E INHALACIÓN

La piel expuesta debe lavarse bien con agua y jabón tan pronto como sea posible hasta un máximo de 15 minutos.

TERAPIA ANTI-INFLAMATORIA Y INMUNOSUPRESORA

• Combinación de ciclofosfamida y glucocorticoides, no han sido validados por estudios rigurosos y no se recomienda dicho tratamiento.

TERAPIA ANTI-OXIDANTE

Varios antioxidantes han sido estudiados para el tratamiento de la

intoxicación aguda por paraquat, pero no hay datos suficientes para apoyar

su uso rutinario.

Antioxidantes ineficaces incluyen acetilcisteína, salicilato de sodio,

deferoxamina, la vitamina C (ácido ascórbico) y vitamina E (alfa-

tocoferol).

Manejo pentavalente

1. Acetilcisteina 300 mg cada 6 horas IV2. Furosemida 5 mg IV cada día3. Colchicina 0,5 mg cada 8 horas VO4. Propanolol 80 mg VO cada 12 horas5. Vitamina A 2000 UI cada día VO6. Vitamina C 1 g cada día IV7. Vitamina E 800 mg cada 8 horas VO

Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas IV

MANEJO TERAPÉUTICO

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• NADA POR VIA ORAL • MONITORIZACION CONTINUA

• CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 2 HORA • CONTROL DE INGESTA , ELIMINACION, DIURESIS HORARIA

•SEMISENTADO•NO ADMINISTRAR OXIGENO SI SATURACION BAJA

• SOLUCION SALINA 09% 1000 MILILITROS + 1 AMPOLLA DE POTASIO PASAR A 120 MILILITROS/HORA

•N ACETILCISTEINA 9000 MILIGRAMOS DILUIDOS EN 200 DE DEXTROSA AL 5% PASAR EN 15 MIN

MANEJO TERAPÉUTICO •N ACETILCISTEINA 6000 MILIGRAMOS DILUIDOS EN 500 DE DEXTROSA AL 5% PASAR EN 4 HORAS

•N ACETILCISTEINA 9000 MILIGRAMOS DILUIDOS EN 1000 DE DEXTROSA AL 5% PASAR EN 24 HORAS

• COLCHICINA 0,5 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 8 HORAS

• DEXAMETASONA 4 MILIGRAMOS INTRAVRAVENOSO CADA 8 HORAS

• OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS

•CARBON ACTIVADO 60 GRAMOS DILUIDOS EN 240 ML DE SOLUCION SALINA CADA 6 HORAS

GRACIAS