Upload
ioana-piticar
View
15
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
,nk,,
Citation preview
BOALA PARKINSON I SINDROAMELE PARKINSONIENE
I. DEFINIIE. ETIOLOGIE:
Boala Parkinson este o afeciune degenerativ a SNC fr a se
cunoate cauza.
Factorii eredofamiliali sunt de mai mic importan dect n
celelalte boli degenerative.
Incidena: 1,4-2,6%.
Frecvena cazurilor familiale: 5-16%.
Raportul brbai/femei: 1,25.
II. MORFOPATOLOGIE:
Leziunea principal: n substana neagr
- decolorare
- dispariia unui numr mare de neuroni pigmentai
III.SIMPTOMATOLOGIE:
Debut lent progresiv pn la 45 ani.
Frecvena cea mai ridicat ntre 50-65 ani.
Semne:
- oboseal marcat;
- mers ncetinit;
- voce de intensitate sczut;
- facies inexpresiv;
- tremurtur la nivelul degetelor minii.
Tabloul clinic: semnele cardinale ale BP:
a) tremorul de repaus;
b) rigiditatea;
c) akinezia;
d) instabilitatea postural.
Temorul de repaus (TR):
a) TR este de cele mai multe ori semnul de debut al BP, cu
distribuie distal la nivelul membrelor, cu deosebire la
mini;
b) TR este prezent n repaus i de multe ori n timpul
micrilor voluntare;
c) Oscilaiile TR au o frecven de 3-5 cicli/sec;
d) TR adesea implic opoziia ritmic i alternativ a policelui
i a arttorului (frmntarea pilulelor);
e) Dup mai muli ani TR poate s se extind proximal la
membrul afectat, apoi se instaleaz i la membrele
contralaterale;
f) TR progreseaz ntr-un ritm mai lent dect celelalte semne
cardinale;
g) Dei TR este bilateral n BP avansat, se menine o
oarecare asimetrie;
h) n stadiile cele mai avansate apare TR al mandibulei,
pleapelor i capului;
i) Intensitatea TR crete n intensitate la nivelul minilor n
timpul mersului;
j) n timpul unei zile, TR va apare intermitent i cu intensiti
variabile.
k) TR dispare n somn i se agraveaz n stri de stres sau
anxietate;
l) De subliniat faptul c TR poate avea o component
postural sau kinetic.
Rigiditatea (R):
a) R (hipertonia) este cauzat de creterea involuntar a tonusului
muscular (o excesiv i continu contracie a muchilor);
b) Este predominant rizomelic, interesnd mai ales musculatura
centurilor scapulare i pelvine;
c) Este global, interesnd att flexorii ct i extensorii n msur
aproape egal, cu uoar predominan pe flexori;
d) Este plastic, ceroas, segmentul de membru pstreaz postura
care i se imprim;
e) Dispare la micrile active i n somn;
f) Cedarea contracturii se face sacadat: semnul roii dinate Negro;
semnul Noica- atunci cnd bolnavul este invitat s execute
micri active ale membului superior controlateral sau ale
membrului inferior omolateral se poate constata semnul roii
dinate;
g) R poate debuta unilateral, poate fi variabil n cursul unei zile i
este influenat de stres, anxietate i medicamente.
Akinezia/bradikinezia (A/B):
a) A reprezint absena micrii;
b) B reprezint ncetinirea micrii;
c) A/B definesc dificultatea pacientului cu BP s aib iniiativ i
s execute un plan motor;
d) A/B se accentueaz n cursul evoluiei BP;
e) La nceput avem hipokinezie, apoi bradikinezie i n final
akinezie;
f) Semnele precoce se instaleaz la musculatura distal
(micrografie, scderea dexteritii, afectarea micrilor secveniale ale
degetelor) ;
g) Dificultile particulare ale pacienilor n efectuarea alternativ a
pronaiei-supinaiei antebraelor i a actelor motorii complexe (e.g.:
ncheierea nasturilor);
h) Micrile repetitive rapide (e.g.: opoziia policelui fa de index)
scad n amplitudine i n frecven;
i) n stadiile avansate, pacienii cu BP au dificulti mari de ridicare
din scaun, o diminuare sever i generalizat a micrilor voluntare,
precum i o inabilitate marcat de a performa aciuni simultane;
j) Manifestrile faciale i vocale ale bradikineziei sunt uneori
sesizate de clinician nainte de examenul clinic:
- hipomimie, facies de masc;
- hipofonie, palilalie, vorbire monoton, rapid, greu
inteligibil;
- dizartrie, disfagie;
- sialoree.
k) Oboseal rapid n timpul unor micri repetitive;
l) Akatisie ( dorin neplcut de a se mica);
m) A/B joac un rol mai mare dect rigiditatea n determinarea
gradului de dizabilitate al pacientului cu BP.
Instabilitatea postural (IP):
a) IP i tulburrile de mers apar, de obicei, ultimele;
b) IP este deosebit de disabilitant i greu de tratat;
c) IP i tulburrile de mers sunt rezultanta combinaiei dintre
ajustarea posturii, pierderea reflexelor de postur, rigiditate i
akinezie;
d) Pierderea reflexelor de postur, adesea apar timpuriu ns nu
contribuie la IP dect mai trziu;
e) Pacientul adopt o postur aplecat n fa cu flexia gtului i
trunchiului;
f) Membrele superioare sunt n poziie de adducie cu umerii
flectai;
g) De ndat ce pacientul pierde abilitatea de a face corecii
posturale rapide, prezint o evident tendin de cdere nainte sau
napoi; cel mai timpuriu semn de tulburare a mersului este diminuarea
balansului membrelor superioare n mers, apoi mersul se realizeaz cu
pai mici, trii i nesiguri;
i) Iniierea mersului i ntoarcerea n mers devin din ce n ce mai
dificile;
j) Odat mersul nceput, pierderea reflexelor posturale se combin
cu modificarea posturii n mers (aplecarea n fa) ceea determin
pacientul cu BP s mearg din ce n ce mai repede, cu pai mici i
trii;
k) Dei mersul este nesigur, baza de susinere este nemodificat, iar
ataxia trunchiului lipsete;
l) Fenomenul de ngheare este diferit de akinezie, apare la
nceputul mersului, la tentativa de ntoarcere sau n spaii nchise i
reprezint un important handicap pentru pacienii cu BP;
m) Kinezia paradoxal este un fenomen opus ngherii i
const n scurte perioade de mobilitate normal.
Tulburri cognitive i de comportament:
a) Aceste tulburri nonmotorii sunt comune n BP, uneori au un
grad de handicap mai mare ca cele motorii i constau n depresie,
anxietate, bradifrenie, comportamente obsesive-compulsive i uneori
manifestri psihotice cu iluzii sau halucinaii;
b) Fenomenele prodromale pot include modificri de dispoziie i
de personalitate;
c) Statusul mental este normal n stadiile timpurii, ca apoi s apar
grade diferite de demen la 20-30% din pacienii cu BP;
d) Testele cognitive pun n eviden afectare vizuo-spaial,
dificulti de atenie i srcirea funciilor executive.
Disfuncii oculare:
a) Limitarea privirii n sus i a convergenei;
b) Sacade oculare lente n timpul urmririi unui obiect;
c) Reducerea frecvenei clipirii spontane;
d) Exagerarea reflexului glabelar.
Deformaii musculoscheletale:
a) Deformarea minilor i picioarelor;
b) Scolioz concav contralateral sdr. parkinsonian mai pregnant;
c) n stadiile tardive avansate se instaleaz cifoscolioza.
Disfuncii olfactive:
a) diminuarea funciilor olfactive, chiar n stadiile timpurii.
Simptome senzitive:
a) BP nu se nsoete de afectarea sistemului nervos periferic;
b) Durerea acompaniaz crampele musculare, rigiditatea, distoniile,
afectarea articulaiilor;
c) Paresteziile n membre pot apare n oricare stadiu evolutiv i
sunt independente de manifestrile motorii.
Disfuncii autonome:
a) Dificulti urinare;
b) Constipaie;
c) Disfuncii sexuale;
d) Transpiraii episodice.
Tulburri de somn:
a) Somnolen diurn;
b) Timp de somn redus, fragmentat i cu comportamente motorii
excesive n timpul somnului REM (cu vise).
Forme clinice:
predominant tremorigene;
hipertonicohipokinetice.
Evoluie i prognostic:
evoluie lent, progresiv;
invaliditate dup 6 ani;
deces prin boli intercurente.
Sindroamele parkinsoniene secundare:
postencefalitic;
aterosclerotic;
medicamentoase;
toxice;
posttraumatic;
tumoral.
IV.TRATAMENT:
Tratament medicamentos:
anticolinergic: Romparkin;
de substituie L-DOPA plus inhibitori ai DOPA-
decarboxilazei: Sinemet sau Nakom
cu preparate agoniste DA-ergice:
adjuvant: - tremorul: Propranolol
- dizartria: Clonazepam
- astenia: Piracetam
- manifestri depresive: Amitriptilin
- insomnia: Nitrazepam
- acatisia: Diazepam
Tratament chirurgical:
- intervenii stereotaxice, etc.
V. NEUROREABILITAREA BOLII PARKINSON
Se ncepe cu un bilan morfostatic al pacientului. Statica se
modific, cu apariia unei cifoze dorsale, a unei hiperlordoze
cervicale, scolioza parkinsonianului n care extremitatea cefalic este
proiectat n acceai parte cu corpul. Diminuarea micrilor automate
conduce la ankiloze articulare. Se impune cotarea posturii:
0= corp drept;
1= flexie uoar a trunchiului;
2= flexie moderat a trunchiului;
3= poatur serios viciat cu cifoz, scolioz pe o parte;
4= flexie sever cu postur extrem de patologic.
Prezena sau diminuarea echilibrului se va nota separat.
Prezena i frecvena cderilor se va marca separat.
Pacientul parkinsonian necesit o abordare complex,
multidisciplinar. Exerciiile se vor continua la domiciliu, n edine
de 3-5 ori/sptmn.
Stadiile bolii:
Nivelul I (luna de miere): simptome discrete, nu
influeneaz activitile zilnice;
Nivelul II: boala este bine controlat de tratament dar
efectele secundare sunt jenante;
Nivelul III: tratamentele au eficacitate redus.
Principii:
Adresarea precoce ctre un fizioterapeut este important
pentru prevenirea slbiciunii musculare, scderea gradului
de mobilitate, scderea rezistenei la efort, izolarea social;
Monitorizarea progresului i identificarea prioritilor;
Antrenament la domiciliu;
Modificarea tratamentului medicamentos i fizical la
domiciliu lund n considerare deteriorarea cognitiv,
vrsta i bolile asociate;
Asigurarea unor forum-uri n vederea informrii pentru
pacieni i aparintori;
Necesit o echip multidisciplinar.
Beneficiile adresrii precoce ctre un fizioterapeut:
Identificarea instabilitii posturale;
Evaluarea i monitorizarea permanent a pacientului pentru
identificarea precoce a problemelor de mobilitate;
Incurajarea participrii la programe de antrenament
cardiovascular, musculoscheletal i neuromuscular;
Prevenirea complicaiilor;
Monitorizarea eficienei tratamentului medicamentos.
Domeniile de lucru pentru fizioterapeut:
Peformanele funcionale:
Mersul;
ntoarcerea n mers, schimbarea direciei;
Ridicarea din ezut, aezarea n ezut;
ntoarcerea n pat;
Ridicarea de pe podea;
Urcarea i coborrea scrilor;
Manipularea obiectelor;
Scrisul.
Postura;
Echilibrul;
Cderile;
Freezing;
Fora muscular;
Tonusul muscular;
Durerea;
Funcia respiratorie;
Dispozitive ajuttoare pentru mers;
Fotoliu rulant.
Principiile strategiilor de micare:
Segmentarea micrilor complexe n elementele lor
eseniale;
Aezarea segmentelor ntr-o ordine logic;
Utilizarea repetiiilor mintale ale ntregii micri;
Repetarea fiecrei secvene n parte;
Executarea fiecrei secvene n mod contient;
Evitarea sarcinilor motorii sau cognitive simultane;
Utilizarea indiciilor vizuale, auditive, somato-senzoriale
adecvate.
A. Principii de reeducare ale nivelului I de BP
Semne i simptome: redori articulare, rigiditate axial,
micrografie;
Obiective:
Practicarea regulat a unui sport (yoga, nataie, mers,
tenis);
Optimizarea capacitilor posturale;
Optimizarea capacitilor respiratorii;
Optimizarea capacitilor funcionale.
Tehnici principale:
Mers: importana mersului pe clci, balansul
membrelor pe lng corp;
Exerciii de echilibru
Utilizarea secvenelor de redresare;
Elongarea muchilor centurilor;
Balneoterapie.
B. Principii de reeducare ale nivelului II de BP
Obiective generale:
ntreinerea activitilor funcionale utile ale
pacientului;
Solicitarea motilitii voluntare: preparare mental,
concentrare asupra unei aciuni, descompunerea gesturilor
simple n secvene;
Dezvoltarea capacitilor cognitive care vor tenta s
suplineasc incapacitile ulterioare.
Tehnici principale folosite:
Aceleai ca mai sus;
Dac prezint fluctuaii motorii, reeducarea se
adapteaz fazei n care se afl pacientul: ON se impune
o contientizare a tuturor micrilor voluntare, OFF-
motilitatea impune un efort considerabil din partea
pacientului, accentul se pune pe gestiunea momentelor de
dificultate din viaa cotidian ca: ajutor la transferul pat-
fotoliu, manevre de ntoarcere n pat, controlul cderilor,
evidenierea resturilor de autonomie.
C. Principii de reeducare ale nivelului III de BP
Este faza cea mai avansat, n care pacientul se mic cu o
lentoare excesiv i are nevoie de ajutor n viaa cotidian.
Obiective:
Continuarea mersului;
Evitarea agravrii tulburrilor ortopedice;
Reducerea durerilor;
Evitarea complicaiilor de decubit (escare, utilizarea
unui fotoliu rulant, propunerea unui aparat de
verticalizare).
Tehnici principale:
Pentru corectarea mersului i a echilibrului:
se fac exerciii de mers n toate direciile, cu
picioarele mai deprtate, dac este necesar, la
nceput, pentru mrirea bazei de susinere;
mers prin locuri mai nguste pentru a nvinge
claustrofobia;
pirea peste obstacole;
opriri i porniri brute;
urcarea i coborrea scrilor controlnd tot timpul
poziia capului, cu privirea nainte;
corectarea tendinei de mers cu genunchii ndoii i
trunchiul rigid, insistnd asupra ntinderii
piciorului la pasul anterior, iar contactul cu solul
s se fac cu tocul, apoi rularea tlpii spre vrf
pn la pasul posterior;
trunchiul va participa la mers prin rsuciri n sens
invers cu linia bazinului, balansnd braele i
ducnd nainte simultan braul i piciorul opus
acestuia;
pentru degajarea trunchiului i nvarea pendulrii
braelor se exerseaz pe loc aceste micri;
Pentru corectarea tendinei la cdere n timpul
exerciiilor de mers, pacientul va purta un rucsac n
spate, cu o greutate mic n el.
Exerciii funcionale;
Stimularea redresrii posturale;
nvarea tehnicilor de transfer i de ntoarcere;
Pentru ridicarea din pat:
ntoarcerea pe o parte
ndoirea i coborrea gambelor din pat
Ajutarea cu braele, pe msur ce corpul se
ridic la vertical
Pentru ridicarea din ezut:
Palmele sprijinite pe genunchi, gambele
nclinate spre scaun
Trunchiul aplecat nainte, deasupra genunchilor
mpingerea din brae i ntinderea genunchilor
Kinetoterapie respiratorie;
Exerciii faciale, de mimic:
nchiderea ochilor cu ncruntarea sprncenelor,
deschiderea ochilor cu ncreirea frunii;
nchiderea i deschiderea gurii;
ncreirea nasului;
Stmbarea gurii dintr-o parte n cealalt;
Coborrea colurilor gurii antrennd i
musculatura gtului;
Umflarea obrajior.
Reguli de respectat n timpul edinelor:
Micarea trebuie iniiat cu un scop corespunztor;
Atenia trebuie s fie utiliat pentru compensarea
deficitelor actelor motorii automate;
Subdivizarea micrilor n secvene elementare:
descopunerea activitilor s aib ntotdeauna aceeai
ordine;
Pacientul trebuie s utilizeze ajutoare pentru iniierea i
meninerea micrii;
Controlul pulsului (nu se va depi 100);
Exerciii progresive, fr bruscri, indolore;
Respectarea oboselii pacientului;
Dinamizarea i realizarea unor exerciii cu ritm;
Se va ine cont de hiperemotivitate;
Asocierea respiraiei la exerciii;
Propunerea de edine de grup cu rol stimulativ.
Exerciii pentru trunchi:
Rotri ale umerilor;
Deschiderea braelor la orizontal;
Plasarea braelor dup ceaf i deschiderea umerilor;
Flotri;
Exerciii n poziie patruped (rulri ale spatelui,
contraciii ale musculaturii abdomenului).
Exerciii pentru membrele superioare:
Ridicarea braelor;
Joc cu mingea;
Elemente alternative de ridicare i coborre a braelor.
Exerciii pentru membrul inferior:
Pod fesier;
Deprtarea membrelor inferioare;
Genoflexiuni;
Flexie/extensie al membrelor inferioare;
Mers pe vrfuri i pe clcie;
Mers pe biciclet.
Optimizarea capacitilor posturale i a echilibrului:
Reeducarea echilibrului este un punct cheie al
tratamentului;
Meninerea posturii de cavaler ngenunchiat;
Exerciii din poziia n genunchi;
Pase cu mingea;
Tehnici de evitare i de micorare a dezechilibrului;
Exerciii cu bastonul;
Exerciii pentru ameliorarea coordonrii globale:
nclinri ale trunchiului, ridicri din scaun, aruncarea
unei mingi dintr-o mn n alta, micri de patinaj n
osete, dans de tango, atingerea de inte din ce n ce mai
nalte de pe un perete.
Ameliorarea gestual:
Akinezie: repetarea unor exerciii, adaptarea
mbrcminii (purtare de bretele, purtare de mocasini
fr iteruri, etc.), umflarea obrajilor iniial simultan,
ulterior pe rnd;
Micrografie: scris cu majuscule, masaje decontractu-
rante, etc.
Alte sfaturi:
Conservarea unei activiti fizice regulate;
nclminte corespunztoare;
Evitarea izolrii la domiciliu;
Utilizarea n baie a scaunelor i a preurilor
antiderapante;
Parkinsonianul alearg dup centrul de greutate fapt
ce trebuie combtut prin mers tip mar, mers cu
genunchii la piept;
Mers peste obstacole.