BỆNH PARKINSONBỆNH PARKINSON

• Là bệnh thoái hóa TK tiến triển chậmLà bệnh thoái hóa TK tiến triển chậm

• Tổn thương chất đen gây thiếu hụt Tổn thương chất đen gây thiếu hụt dopaminedopamine

• Đưa đến rối loạn vận động gây tàn phếĐưa đến rối loạn vận động gây tàn phế

• Tuổi khởi phát 60, 5-10% khởi phát Tuổi khởi phát 60, 5-10% khởi phát < < 40T40T

NGUYÊN NHÂN C A HC PARKINSONỦNGUYÊN NHÂN C A HC PARKINSONỦ

HC Parkinson nguyên phátHC Parkinson nguyên phátBệnh ParkinsonBệnh ParkinsonParkinson di truyềnParkinson di truyền

HC Parkinson thứ phátHC Parkinson thứ phátThuốcThuốc: thuốc hướng TK, reserpine, : thuốc hướng TK, reserpine,

tetrabenazine, tetrabenazine, -methydopa, lithium, flunarizine-methydopa, lithium, flunarizineNhiễm trùngNhiễm trùng : viêm não, virus chậm : viêm não, virus chậmĐộc tốĐộc tố: MPTP, CO, Mn, cyanide, Hg, ethanol: MPTP, CO, Mn, cyanide, Hg, ethanolMạch máuMạch máu : Nhồi máu nhiều ổ : Nhồi máu nhiều ổChấn thươngChấn thương Nguyên nhân khácNguyên nhân khác: Suy giáp, thoái hoá gan : Suy giáp, thoái hoá gan

đậu đậu u não, nội đầu nước áp lực bt, thiu não, nội đầu nước áp lực bt, thiếu Oxyếu Oxy

HC Parkinson-Plus (Thoái hóa đa hệ thống)HC Parkinson-Plus (Thoái hóa đa hệ thống)Liệt trên nhân tiến triểnLiệt trên nhân tiến triểnTeo đa hệ thống Teo đa hệ thống

Thoái hóa trám cầu tiểu nãoThoái hóa trám cầu tiểu nãoThoái hóa thể vân chất đenThoái hóa thể vân chất đen

Thoái hóa vỏ não hạch nềnThoái hóa vỏ não hạch nềnTeo nửa người-HC ParkinsonTeo nửa người-HC ParkinsonPhức hợp HC Parkinson- Sa sút tâm thần -Phức hợp HC Parkinson- Sa sút tâm thần -

ALSALS

HC Parkinson do bệnh thoái hóa di truyềnHC Parkinson do bệnh thoái hóa di truyềnBệnh thể vùi Lewy di truyền tính trộiBệnh thể vùi Lewy di truyền tính trộiBệnh HuntingtonBệnh HuntingtonBệnh WilsonBệnh WilsonCalci hóa hạch nền gia đìnhCalci hóa hạch nền gia đìnhNeurocanthocytosisNeurocanthocytosis

ĐẶC ĐIỂM LSĐẶC ĐIỂM LSRunRun

• Khi nghỉ, đều nhịp, giảm khi hoạt độngKhi nghỉ, đều nhịp, giảm khi hoạt động• Run bàn tay kiểu vấn thuốc, có thể ở Run bàn tay kiểu vấn thuốc, có thể ở

môi cằm chânmôi cằm chân• xuất hiện 1 bên rồi lan ra nơi khácxuất hiện 1 bên rồi lan ra nơi khác

Cứng cơCứng cơ

Là sự gia tăng TLC, gây kháng lại cử động Là sự gia tăng TLC, gây kháng lại cử động thụ độngthụ động

Dấu bánh xe răng cưa, xảy ra ở cơ gập và Dấu bánh xe răng cưa, xảy ra ở cơ gập và duỗiduỗi

Bất độngBất động• VĐ chậmVĐ chậm• Giảm VĐGiảm VĐ

Vẻ mặt bất động, chữ viết nhỏ dần, giọng nói Vẻ mặt bất động, chữ viết nhỏ dần, giọng nói không âm điệukhông âm điệu

RL tư thếRL tư thế

Triệu chứng trễTriệu chứng trễ

Biến dạng tư thế, cổ gập, thân gập, nghiêng ra Biến dạng tư thế, cổ gập, thân gập, nghiêng ra trước. Camptocormia gập cột sống lưng quá trước. Camptocormia gập cột sống lưng quá mức khi đi bộmức khi đi bộ

Bất ổn tư thế thể hiện khi khám pull test, không Bất ổn tư thế thể hiện khi khám pull test, không điều chỉnh tư thế được, dễ ngãđiều chỉnh tư thế được, dễ ngã

Biểu hiện khácBiểu hiện khác

• Hiện tượng cứng đờ (freezing phenomenon)Hiện tượng cứng đờ (freezing phenomenon)• RL tâm thần: trầm cảm, lo âu, ảo thị. Sa sút RL tâm thần: trầm cảm, lo âu, ảo thị. Sa sút

tâm thần xuất hiện trễtâm thần xuất hiện trễ• Dấu Myerson: duy trì phản xạ chớp mắt Dấu Myerson: duy trì phản xạ chớp mắt • RLTKTV: giảm HA, không làm trống bàng RLTKTV: giảm HA, không làm trống bàng

quang hoàn toàn, RLchức năng giới tínhquang hoàn toàn, RLchức năng giới tính• Đau nhức cơ trục và chiĐau nhức cơ trục và chi• RL da: tăng tiết tuyến bả, viêm tuyến bả RL da: tăng tiết tuyến bả, viêm tuyến bả

nhờnnhờn

THANG ĐI M ĐÁNH GIÁ C A HOEHN VÀ YAHRỂ ỦTHANG ĐI M ĐÁNH GIÁ C A HOEHN VÀ YAHRỂ Ủ

G/đ 1: tr/chứng 1 bênG/đ 1: tr/chứng 1 bên

G/đ 2: tr/chứng 2 bên, còn PX tư thếG/đ 2: tr/chứng 2 bên, còn PX tư thế

G/đ 3: tr/chứng 2 bên, rối loạn PX tư thế, G/đ 3: tr/chứng 2 bên, rối loạn PX tư thế, còn khả năng di chuyển độc lậpcòn khả năng di chuyển độc lập

G/đ 4: tr/chứng trầm trọng đòi hỏi sự giúp đỡG/đ 4: tr/chứng trầm trọng đòi hỏi sự giúp đỡ

G/đ 5: giai đoạn cuối, nằm tại giường hay di G/đ 5: giai đoạn cuối, nằm tại giường hay di chuyển trên xe lăn chuyển trên xe lăn

Thang điểm UPDRSThang điểm UPDRSUnified Parkinson’s Disease Rating ScaleUnified Parkinson’s Disease Rating Scale

Phần I: Đánh giá tâm thần, hành vi, trạng tháiPhần I: Đánh giá tâm thần, hành vi, trạng thái

Phần II: Đánh giá hoạt động hằng ngàyPhần II: Đánh giá hoạt động hằng ngày

Phần III: Đánh giá vận độngPhần III: Đánh giá vận động

Phần IV: Đánh giá biến chứng điều trịPhần IV: Đánh giá biến chứng điều trị

Phần V: Thang điểm Hoehn và Yahr có sữa đổiPhần V: Thang điểm Hoehn và Yahr có sữa đổi

Phần VI: Đánh giá mức độ tàn phếPhần VI: Đánh giá mức độ tàn phế

CH N ĐOÁN B NH PARKINSONẨ ỆCH N ĐOÁN B NH PARKINSONẨ Ệ

Dựa vào LSDựa vào LS

– không đối xứng, khởi phát thường 1 bên rồi không đối xứng, khởi phát thường 1 bên rồi lan sang đối diệnlan sang đối diện

– diễn tiến chậmdiễn tiến chậm

– đáp ứng levodopa đáp ứng levodopa

CLSCLS: :

– CT scan, MRI chỉ có vai trò chẩn đoán phân CT scan, MRI chỉ có vai trò chẩn đoán phân biệt. biệt.

– PET giảm thu nạp 18 F-fluorodopa hạch nềnPET giảm thu nạp 18 F-fluorodopa hạch nền

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Run vô cănRun vô căn• HC Parkinson do thuốcHC Parkinson do thuốc• HC Parkinson do tổn thương mạch máuHC Parkinson do tổn thương mạch máu• Nội đầu nước áp lực bình thườngNội đầu nước áp lực bình thường• Liệt trên nhân tiến triểnLiệt trên nhân tiến triển• Teo đa hệ thốngTeo đa hệ thống

CĂN NGUYÊN-B NH SINHỆCĂN NGUYÊN-B NH SINHỆ

– Mất TB và mất sắc tố chất đenMất TB và mất sắc tố chất đen

– Hiện diện thể vùi Lewy trong TB Hiện diện thể vùi Lewy trong TB

– Tr/chg xuất hiện khi mất 60-80% TB và nguồn Tr/chg xuất hiện khi mất 60-80% TB và nguồn dopaminedopamine

Bệnh sinh của hội chứng parkinson là Bệnh sinh của hội chứng parkinson là sự suy giảm dẫn truyền thần kinh sự suy giảm dẫn truyền thần kinh dopaminergic trong hạch nềndopaminergic trong hạch nền

Căn nguyênCăn nguyên Chưa rõ, đa yếu tốChưa rõ, đa yếu tố

Yếu tố genYếu tố gen

Bệnh thường gặp ở những người trong gia đình, Bệnh thường gặp ở những người trong gia đình, nhất là < 40 tuổi.nhất là < 40 tuổi.

Những đột biến gene và vị trí chromosome được Những đột biến gene và vị trí chromosome được xác địnhxác định

Yếu tố môi trườngYếu tố môi trường: :

Nông thôn, tiếp xúc thuốc diệt cỏ trừ sâu, các độc tố Nông thôn, tiếp xúc thuốc diệt cỏ trừ sâu, các độc tố ức chế chức năng mitochondria, tăng gốc tự do. ức chế chức năng mitochondria, tăng gốc tự do. Tuy nhiên chưa được khẳng định trong tất cả các Tuy nhiên chưa được khẳng định trong tất cả các nghiên cứu. nghiên cứu.

Thuốc lá, café hạ thấp nguy cơ bệnh, cơ chế chưa Thuốc lá, café hạ thấp nguy cơ bệnh, cơ chế chưa rõrõ

ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ

• Mục đích cải thiện triệu chứng, duy trì hoạt Mục đích cải thiện triệu chứng, duy trì hoạt động chức năng càng lâu càng tốt, trì hoãn động chức năng càng lâu càng tốt, trì hoãn biến chứng RLVĐbiến chứng RLVĐ

• Điều trị khi triệu chứng cản trở hoạt động và Điều trị khi triệu chứng cản trở hoạt động và việc làm, điều trị được quyết định dựa trên việc làm, điều trị được quyết định dựa trên cá nhâncá nhân

• Levodopa vẫn là thuốc tốt nhấtLevodopa vẫn là thuốc tốt nhất

Kháng cholinergicKháng cholinergic

Hiệu quả với runHiệu quả với run

AmantadineAmantadine• Làm phóng thích dopamine từ thể vân Làm phóng thích dopamine từ thể vân

• Hiệu quả với bất động, cứng cơ và runHiệu quả với bất động, cứng cơ và run

• Có thể dùng giai đoạn sớm hay bổ sung Có thể dùng giai đoạn sớm hay bổ sung với L-dopavới L-dopa

• Tác dụng phụ ít, hiệu quả giảm dần sau Tác dụng phụ ít, hiệu quả giảm dần sau thời gian ngắnthời gian ngắn

LevodopaLevodopa• Tiền chất dopamine, hiệu quả trên VĐ Tiền chất dopamine, hiệu quả trên VĐ

chậm, cứng cơchậm, cứng cơ• Dùng trường hợp trung bình, nặngDùng trường hợp trung bình, nặng• L-dopa qua hàng rào máu não, chuyển L-dopa qua hàng rào máu não, chuyển

thành dopamine, do đó L-dopa kết hợp thành dopamine, do đó L-dopa kết hợp ức chế dopa decarboxylaseức chế dopa decarboxylase

• Duy trì liều thấp mà BN cải thiệnDuy trì liều thấp mà BN cải thiện• Giảm dần hiệu quả sau 5 nămGiảm dần hiệu quả sau 5 năm

Levodopa/ức chế dopa decarboxylaseLevodopa/ức chế dopa decarboxylase– Phóng thích nhanhPhóng thích nhanh

Sinemet (Carbidopa/Levodopa) Sinemet (Carbidopa/Levodopa) Madopar (Benserazide/Levodopa)Madopar (Benserazide/Levodopa)

– Phóng thích chậmPhóng thích chậm • Sinemet CR (50/200 hay 25/100)Sinemet CR (50/200 hay 25/100)• Madopar HBS (25/100)Madopar HBS (25/100)

Hình thức khácHình thức khác• viên tan trong miệng (Parcopa)viên tan trong miệng (Parcopa)• dung dịch dung dịch

** Tác dụng phụTác dụng phụ• Buồn nôn, ói mửa, hạ HA tư thế, RL nhịp tim, lo Buồn nôn, ói mửa, hạ HA tư thế, RL nhịp tim, lo

âu, lú lẫn, ảo giácâu, lú lẫn, ảo giác• Loạn vận độngLoạn vận động

Loạn VĐ liều đỉnh Loạn VĐ liều đỉnh Loạn VĐ 2 pha Loạn VĐ 2 pha Giải quyếtGiải quyết

Chia nhỏ liều L-dopa, hay dùng loại phóng Chia nhỏ liều L-dopa, hay dùng loại phóng thích chậmthích chậmBổ sung amantadineBổ sung amantadineGiảm liều L-dopa, bổ sung đồng vận dopamineGiảm liều L-dopa, bổ sung đồng vận dopamineBổ sung ức chế COMTBổ sung ức chế COMTBổ sung ức chế MAO-BBổ sung ức chế MAO-B

• Dao động vận độngDao động vận độngHiện tượng cuối liều hay Hiện tượng cuối liều hay ↓↓ dần hiệu quả dần hiệu quả (wearing off)(wearing off)Hiện tượng bật tắt (on-off)Hiện tượng bật tắt (on-off)

Giải quyếtGiải quyết- tăng liều thuốc nếu không có loạn VĐ- tăng liều thuốc nếu không có loạn VĐ- chia nhỏ liều ra trong ngày- chia nhỏ liều ra trong ngày- levodopa thải chậm- levodopa thải chậm

Đồng vận dopamineĐồng vận dopamine

• KT thụ thể dopamine, hiệu quả trên các KT thụ thể dopamine, hiệu quả trên các loại tr/chứng nhưng kém hơn L-dopaloại tr/chứng nhưng kém hơn L-dopa

• Có thể dùng sớm trên BN trẻ hay kết hợp Có thể dùng sớm trên BN trẻ hay kết hợp L-dopaL-dopa

• Ưu điểm ít gây loạn VĐƯu điểm ít gây loạn VĐ

• T/dụng phụ lú lẫn, ảo giác, hoang tưởng T/dụng phụ lú lẫn, ảo giác, hoang tưởng nhiều hơnnhiều hơn

Đồng vận DopamineĐồng vận Dopamine

ErgotsErgots– BromocriptineBromocriptine– Pergolide Pergolide – CabergolineCabergoline

Td phụ: buồn nôn, hạ Td phụ: buồn nôn, hạ HA tư thế, ảo giác, xơ HA tư thế, ảo giác, xơ hóa phổi, xơ hóa sau hóa phổi, xơ hóa sau màng bụng, màng bụng, bệnh bệnh van timvan tim

Non-ergotsNon-ergots– PramipexolePramipexole– RopinirolRopinirol– RotigotinRotigotin

Td phụ: buồn nôn, hạ Td phụ: buồn nôn, hạ HA tư thế, ảo giác, HA tư thế, ảo giác, phù chi, buồn ngủ đột phù chi, buồn ngủ đột ngộtngột

Apomorphine: tiêm dưới da, truyền liên tục, Apomorphine: tiêm dưới da, truyền liên tục, dùng cho giai đoạn off hay biến chứng VĐ dùng cho giai đoạn off hay biến chứng VĐ khó điều trịkhó điều trị

Thuốc ức chế MAO-BThuốc ức chế MAO-B

• Dùng giai đoạn đầu hay bổ sungDùng giai đoạn đầu hay bổ sung

• SelegilineSelegiline, , rasagilline rasagilline

• Ít hiệu quả trên triệu chứng bệnhÍt hiệu quả trên triệu chứng bệnh

• T/dụng phụ T/dụng phụ

• Selegilline: buồn nôn, lo âu, mất ngủ, hạ Selegilline: buồn nôn, lo âu, mất ngủ, hạ HA tư thếHA tư thế

• Rasagilline: sụt cân, ói mửa, chán ănRasagilline: sụt cân, ói mửa, chán ăn

Thuốc ức chế COMTThuốc ức chế COMT• Làm giảm thoái biến L-dopa thành 3-0-Làm giảm thoái biến L-dopa thành 3-0-

methyldopa, kéo dài thời gian bán hủy levodopamethyldopa, kéo dài thời gian bán hủy levodopa• Dùng bổ sung với L-dopa để kéo dài thời kỳ on, Dùng bổ sung với L-dopa để kéo dài thời kỳ on,

khi dùng chung có thể giảm liều L-dopakhi dùng chung có thể giảm liều L-dopa• TolcaponeTolcapone (Td phụ: tiêu chảy, loạn VĐ, độc tính (Td phụ: tiêu chảy, loạn VĐ, độc tính

trên gan)trên gan)

EntacaponeEntacapone (Td phụ: tiêu chảy, loạn VĐ) (Td phụ: tiêu chảy, loạn VĐ)• Kết hợp carbidopa/levodopa/entacapone Kết hợp carbidopa/levodopa/entacapone

(Stalevo)(Stalevo)

Phẫu thuậtPhẫu thuật

• Mở đồi thịMở đồi thị (thalamotomy) (thalamotomy)

• Mở cầu nhạtMở cầu nhạt (pallidotomy) (pallidotomy)

• Kích thích não sâuKích thích não sâu với xung tần số cao ở đồi thị, với xung tần số cao ở đồi thị, cầu nhạt trong, nhân dưới đồicầu nhạt trong, nhân dưới đồi

Phương pháp khácPhương pháp khác• Vật lý trị liệuVật lý trị liệu• Ngôn ngữ trị liệuNgôn ngữ trị liệu• Dinh dưỡngDinh dưỡng

Cách chọn lựa cho khởi đầu điều trịCách chọn lựa cho khởi đầu điều trị

Người trẻNgười trẻ– Kháng cholinergic nếu run ưu thếKháng cholinergic nếu run ưu thế– AmantadineAmantadine– Ức chế MAO-B nếu triệu chứng nhẹỨc chế MAO-B nếu triệu chứng nhẹ– Đồng vận dopamine khi triệu chứng nặng hơnĐồng vận dopamine khi triệu chứng nặng hơn– Trì hoãn L-dopaTrì hoãn L-dopa

Người giàNgười già

- L-dopa- L-dopa