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Parkinson-Erkrankung
Dr.med.FalkvonZitzewitzNeurologeundPsychiater(Nervenarzt)
Schillerplatz771638Ludwigsburg
Dr.med.FalkvonZitzewitz,Ludwigsburg
§ DifferentialdiagnoseParkinson-Syndrom§ Frühsymptomatik§ TypischeKrankheitssymptomatikdesIPS§ Diagnostik§ TypischeBegleiterkrankungendesIPS§ Therapie§ BesondereTherapiemöglichkeiten
Inhaltsangabezur„Parkinsonerkrankung“
Dr.med.FalkvonZitzewitz,Ludwigsburg
Parkinson-Syndromein4Gruppen
Dr.med.FalkvonZitzewitz,Ludwigsburg
Parkinson-Syndrom
IPS
„Atypisches“ParkinsonSyndrom
SekundäresParkinsonSyndrom
GenetischeFormdesPS
mitca.75%häufigstesParkinson-Syndrom• Akinetisch-rigiderTyp(Tremorfehlt,etwa25%)• Äquivalenz-Typ(Akinese,Rigor,Tremor)• Tremordominanz-Typ• MonosymptomatischerRuhetremor(selteneVariante)
• z.B.autosomalrezessivdurchPARK2
Parkinson-Syndrom
Dr.med.FalkvonZitzewitz,Ludwigsburg
IPS(idiopathischesParkinsonSyndrom)
GenetischeFormdesPS
•
• Medikamenteninduziert(Neuroleptika,Tetrabenazin,Reserpin,Methyldopa,Lithium,Phenothiazin-Antiemetika,Disulfiram,Antihistaminika,SSRI(selten),Valproat,fraglichKalziumkanalblocker;MPTP(synthetischeDroge)
• Toxin-induziert(z.B.Pestizide,Lindan,Lösungsmittel-z.B.Trichloräthylen,Mangan,Quecksilber,Methanol,Cyanid,CO)
• Tumorbedingt
• Traumabedingt(z.B.Boxer-Enzephalopathie)
• Entzündlich(AIDS-EnzephalopathieoderselteneEnzephalopathien)
• Metabolisch(z.B.MorbusWilson,Hypoparathyreoidismus)
Parkinson-Syndrom
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SekundäresParkinsonSyndrom
Multisystematrophie(MSA)„α-Synukleoopathie“
§ meistsymmetrischeAkineseundRigidität§ Haltungsinstabilität,FlexiondesKopfes,auchKamptokormie§ Hyperreflexie§ Spastik,pathologischeReflexe§ orthostatischeDysregulationinca.80%§ ZeicheneinerDemenzbei20%
ParkinsonSyndrom
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TypParkinson(MSA-P)60%
Typzerebellär(MSA-C)40%
AtypischesParkinsonSyndromI
FlexiondesKopfesbeiMSA-P
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KamptokormiebeiParkinsonSyndrom
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ProgressivesupranukleäreBlickparese(PSP–Steele-Richardson-Olzewski-Syndrom)„Tauopathie“§ symmetrisch,axialbetontesakinetisch-rigidesSyndrommitvertikalersupranukleäreBlickparese§ frühStürze§ L-DopaohneWirkung
KortikobasalesSyndrom(CSB)/KortikobasaleDegeneration(CBD)§ ausgeprägtasymmetrischeshypokinetischesSyndrommitschlechterL-Dopa-Wirkung–selten
BilateralestriatopallidodentaleVerkalkungen(„MorbusFahr“)§ genetischbedingt§ ca.60%Parkinsonismus
Parkinson-Syndrom
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AtypischesParkinsonSyndromII
§ Vaskulär(subkortikalevaskuläreEnzephalopathie)
§ Normaldruckhydrozephalus
§ EssentiellerTremor
§ Depression
DifferentialdiagnosendesParkinson-Syndroms
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Prä-symptomatisch
Neocortex
Neokortex Assoziation (NA)
Mesokortex
Substantia nigra Amygdala
Locus coeruleus
Dorsaler motorischer Vaguskern (V)
1 2 3 4 5 6 Stadium
StadiendesParkinson-SyndromsnachBraak
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HistologiebeiderParkinson-Erkrankung
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ErkrankungsalterdesMorbusParkinson
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JejüngerdasErkrankungsalter(<40J.),destowahrscheinlicherwirdeingenetischerHintergrund.
F=M
DieFrühsymptomedesMorbusParkinson
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• TremorunterProvokation
• RheumatischeSymptome
• EinschränkungderFeinmotorik
• Depression
• RBD(REMSleepBehaviourDisorder)
• Obstipation,Magenentleerungsstörungen
• Hyposmie/Anosmie(Riechstörungen)
• Schlafstörungen
• VeränderungendesSchriftbilds
• EinschränkungenderFarbwahrnehmung
DieKardinalymptome
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AkineseundRigor,RuhetremorundposturaleInstabilitätAkinese(Bradykinese,Hypokinese):VerlangsamungderwillkürlichenundautomatisiertenBewegungen
Rigor:MuskelstarrebeiaktiverBewegung,unabhängigvonderGeschwindigkeit
Tremor:RegelmäßigerhythmischeBewegungen(„Ruhetremor“)–4-8HzGang-undposturaleInstabilität
KlinischeTestsfürMorbusParkinson
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Diagnose:MorbusParkinson(iPS)
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wenigstensdreiKriterienmüssenerfülltsein
• EinseitigerBeginnderErkrankung
• Bradykinese
• Ruhetremor
• ProgressiverVerlauf
• SehrgutesAnsprechenaufL-Dopa
• PositiverApomorphintest
• KeineAtypischenZeichen
iPDundtypischeBegleitbeschwerden
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neurologische psychiatrische vegetative
Akinese Rigor
PosturaleInstabilität
Ruhetremor
DyskinesienFluktuationen
Depressionen
KognitiveDefizite
Schlafstörungen
Halluzinationen
Gastrointestinal
HarninkontinenzLibido/
Sexualität
Hypotension
Schwitzen
Schmerzen
MorbusParkinsonmittypischenBegleitbeschwerden
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61%64%
31%
23%
11%
MedikamentöseTherapiedesMorbusParkinson
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• Dopamin-Agonisten
• Substitutionstherapie(Levodopa)
• Catechol–O-methyltransferaseHemmer(COMT-Hemmer)
• Monoamine-Oxidase-B-Hemmer(MAO-B-Hemmer)
• N-Methy-D-Aspartate-Antagonisten(Glutamatantagonisten)
• Anticholinergika
NachDiagnosestellungsolltedieTherapiefrühzeitigbeginnen
§ TransdermaleApplikationvonDopaminagonisten
§ IntramuskuläreApplikationund/odersubcutanvonApomorphin
§ DuodenaleApplikationvonDuodopaüberdiePEG-Sonde
§ IntrakranielleTiefenhirnstimulation
BesondereTherapieformenbeiMorbusParkinson
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PulsatileStimulationinderL-Dopa-Therapie
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Heute:„HoneyMoon“später:MotorischeKomplikationenL-Dopabis400mg/Tag
BeginnmöglichstmitDopaminagonisten
• L-Dopasospätwiemöglich
• L-Dopasoniedrigwiemöglichdosieren(400mg/d)
• Fallsmöglich,verwendeneinerDopaminagonisten-dominatenKombinationstherapie
• L-Dopasohochwienötigdosieren
• Alte,multimorbidePatientenerhaltenL-Dopa
GoldeneRegelfürL-Dopa-Therapie
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FreezingbeiMorbusParkinson
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WirkmechanismuseinesCOMT-Hemmers
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AADC = Amino-acid decarboxylase DDC = dopa-decarboxylase COMT = catechol-O-methyltransferase 3-OMD = 3-O-methyldopa MAO-B = monoamine oxidase type B DOPAC = dihydroxyphenylacetic acid 3-MT = 3-methoxytyramine HVA = homovanillic acid
PharmakokinetikderCOMT-Hemmung
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VerlängerungderWirkdauervonL-DopaohneErhöhungderL-Dopa-Plasmakonzentration
Nur,wennalleinigeL-Dopa-Therapienichtoptimal!
WirkmechanismuseinesMAO-B-Hemmers
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AADC = Amino-acid decarboxylase DDC = dopa-decarboxylase COMT = catechol-O-methyltransferase 3-OMD = 3-O-methyldopa MAO-B = monoamine oxidase type B DOPAC = dihydroxyphenylacetic acid 3-MT = 3-methoxytyramine HVA = homovanillic acid
Dopaminagonisten
Dopaminagonisten(DA)HWZ(Stunden)
ErgolineDA§ Lisurid2§ Bromocriptin3§ Alpha-D–Ergocriptin12§ Pergolid>18§ Cabergolin68
Non-ergolineDA§ Apomorhin0,3§ Piribedil12§ Ropinirol6§ Pramipexol8§ Rotigotin(5-7)Pflaster
HWZvonDopamin2-4Stunden
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BesondereTherapieformen:Rotigotin-Pflaster
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RotigotinKontinuierlicheWirkstoff-ZufuhrüberdiegesamteTherapiedauer(mehrereTage)
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BesondereTherapieformen
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Beirascheinsetzenden„Off-Phasen“,wennL-Dopanochwirkt!
N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Antagonisten
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MittelderWahlbeiakinetischenKrisen(Amantadini.v.)
Anticholinergika
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GefahrvonkognitivenStörungen,VerwirrtheitundHalluzinationenbeiälterenPatienten
TherapieentscheidungfürSpezialtherapiedesMorbusParkinson
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Patientensolltennichtälterals70JahrealtseinKeinepsychiatrischeVorgeschichteKeinekognitivenEinschränkungen(MMST>24)TechnischeEinstellungdurchZentrum
Duodopa-Pumpe
Tiefenhirnstimulation
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• FesterBestandteilderParkinson-Therapie
• StimulationdesNucleus-subthalamicus
WannistderZeitpunktzurTiefenhirnstimulationoptimal?
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FortgeschrittenesStadiummitdopa-sensitivenFluktuationen
KeinehinreichendenDatenfürFrühesodermittleresKrankheitsstadium
Nichtmedikamentöse,nichtchirugischeTherapie
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Physiotherapie:keineausreichendgesichertenDatenzurWirksamkeitTaiChiverbessertGleichgewichtmitSturzreduktionBIGTraining,Lauwand-Training,TanzenverbessernRigor,FeinmotorikundMimikErgotherapie:keinehinreichendeEvidenzLogopädie:LeeSilvermanVoiceTreatment(LSVT):Effektnoch2Jahrespäternachweisbar(2xproWoche1Stundeüber8WochenplushäuslicheÜbungen
§ NeurologischeStörungen
§ PsychiatrischeBeeinträchtigungen
§ VeränderungendesvegetativenNervensystems
§ KurzeWirkdauervonL-Dopa(2–4Stunden)§ BlockierungderAufnahmevonL-DopaimDarmdurchEiweiss§ VeränderungderWirkeigenschaftvonL-DopainderLangzeiteinnahme
BesonderheitenfürdieTherapiedesMorbusParkinson
Dr.med.FalkvonZitzewitz,Ludwigsburg
§ ParkinsonsymptomatikkannverschiedeneUrsachenhaben
§ TherapieistabhängigvonAlter,KrankheitssymptomatikundNebenwirkungenderMedikamenteundKomorbidität
§ FrüheDopabehandlungfördertdieSpätdyskinesien
§ TiefenhirnstimulationisteinfesterBestandteilderTherapie
§ Tanzen,BIG-TrainingundSprachtrainingnachLeeSilvermannkönnengünstigwirken
§ BesondersdieParkinsonerkrankungerfordertengeZusammenarbeitderHaus-undFachärzte
Zusammenfassung
Dr.med.FalkvonZitzewitz,Ludwigsburg
Morbus.Parkinson–EineErkrankungmitvielenGesichtern
Dr.med.FalkvonZitzewitz,LudwigsburgMorbusParkinson:EineErkrankungmitvielenGesichtern