Parma 6 Aprile 2009Parma 6 Aprile 2009

““LE SFIDELE SFIDE DELLA DOMICILIARITA’DELLA DOMICILIARITA’””

Case Manager e Case Manager e Continuità AssistenzialeContinuità Assistenziale

Angela Gambara

Resp. Governo Clinico-Assistenziale LDPA

P.O.Fidenza-San Secondo

…è l’operatore a cui viene delegato il compito di collegare e fare interagire le diverse figure dell’equipe multiprofessionale e che definisce la valutazione del piano assistenziale per ogni singolo caso, con particolare responsabilità circa la consapevolezza dei bisogni dell’assistito e delle risorse disponibili…

Il case manager è il referente del caso, garantisce la presa in carico dell’utente e della sua famiglia favorendo la partecipazione attiva dell’utente, il coordinamento e la continuità tra i servizi ospedalieri e territoriali…

L’Infermiere Case Manager…L’Infermiere Case Manager…

Angela Gambara

Prendere in carico significa seguire nel tempoPrendere in carico significa seguire nel tempoi problemi dei pazienti, garantire la i problemi dei pazienti, garantire la continuità tra continuità tra ospedale e territorioospedale e territorio (continuità di assistenza e di (continuità di assistenza e di informazione), farsi carico anche dei problemiinformazione), farsi carico anche dei problemiemotivi e non solo di quelli clinici, fornire un emotivi e non solo di quelli clinici, fornire un riferimento continuoriferimento continuo..

[Haggerty 2003][Haggerty 2003]

La presa in caricoLa presa in carico

Angela Gambara

Patient centred carePatient centred care

Modalità che concorrono a definire la patient centred care

la prospettiva bio-psico-sociale: dalla dimensione puramente biologica a quella emotiva e sociale il “paziente come persona” la condivisione di potere e responsabilità, un rapporto alla pari e non asimmetrico l’alleanza terapeutica quale fondamento nella costruzione di un accordo condiviso sulle finalità del percorso di cura …

La revisione indica che i pazienti attribuiscono alto valore all’ umanità , al controllo condiviso delle fasi delle relazioni, alle decisioni, alla gestione dei problemi di salute e della considerazione di sé come persone intere, uniche.

Revisione sistematica della letteratura Mead e Bower (2000)

Angela Gambara

La prevalenza oggi diLa prevalenza oggi di malattie cronichemalattie croniche cheche evolvono nel tempo presentando fasi differenti,evolvono nel tempo presentando fasi differenti,

richiede nuove “forme organizzative” che integrinorichiede nuove “forme organizzative” che integrino ii luoghi luoghi e ie i diversi professionistidiversi professionisti coinvolti.coinvolti.

Numerose e Numerose e differenti differenti

sedi di sedi di erogazioneerogazione

Multi-Multi-disciplinarietàdisciplinarietà

Multi-Multi-professionalitàprofessionalità

Sistema integrato per la gestione del percorso del paziente fragile

Angela Gambara

IL PERCORSO IL PERCORSO ““DIMISSIONE PROTETTA”DIMISSIONE PROTETTA”

Identificazione del Paziente e segnalazione al Case Manager

ObiettivoObiettivo Riscontro delle criticità sanitarie, socio-assistenziali, ambientali e familiari per la eleggibilità

ResponsabilitàResponsabilità Medico - Capo Sala - Responsabile di turno

TempiTempi All’accesso ospedaliero e comunque non oltre 72 ore

ModalitàModalità 1. Registrazione dei dati su Scheda di Segnalazione 2. Segnalazione Case manager

Angela Gambara

Valutazione dei Bisogni e definizione del Piano Assistenziale

ObiettivoObiettivo Erogazione di assistenza appropriata con identificazione del percorso idoneo alla dimissione

ResponsabilitàResponsabilità Case manager - Equipe ospedaliera e territoriale - UVG

TempiTempi Subito dopo la segnalazione del paziente

ModalitàModalità Visita al paziente in ospedaleColloquio con la famiglia/care-giver

Angela Gambara

ObiettivoObiettivo

ResponsabilitàResponsabilità

TempiTempi

ModalitàModalità

Attivazione delle risorse territoriali Dimissione concordata

Continuità assistenziale del paziente alla dimissione dall’ospedale

Case manager – Professionisti UVG

Subito dopo la valutazione in Ospedale

1. Ricerca del Posto Letto in Residenza (RSA,CP)2. Attivazione dei servizi territoriali (MMG, IP, Ass.sociali, SAA)

Angela Gambara

“…“…i percorsi assistenziali sono lo strumento più i percorsi assistenziali sono lo strumento più idoneo per un’analisi complessiva, che abbraccia idoneo per un’analisi complessiva, che abbraccia

sia gli aspetti clinico-assistenziali che quellisia gli aspetti clinico-assistenziali che quellisociali e organizzativi, sviluppando le dimensioni sociali e organizzativi, sviluppando le dimensioni della qualità professionale e le dimensioni della della qualità professionale e le dimensioni della

qualità organizzativo-gestionale.” qualità organizzativo-gestionale.”

““In questo ambito risulta fondamentale la In questo ambito risulta fondamentale la costituzione di costituzione di percorsi integrati per la continuitàpercorsi integrati per la continuità

assistenziale, da intendersi sia a livello assistenziale, da intendersi sia a livello interdipartimentale che territoriale…”interdipartimentale che territoriale…”

Angela Gambara

Case Manager come agente di integrazioneCase Manager come agente di integrazione

Effettiva rispondenza ai bisogni del pazienteEffettiva rispondenza ai bisogni del paziente

Coordinamento dei diversi tipi di assistenzaCoordinamento dei diversi tipi di assistenza

De-istituzionalizzazione

Comunicazione continua e collaborativaComunicazione continua e collaborativa

Inserimento nella rete dei servizi

Realizzazione di punti/figure di riferimentoRealizzazione di punti/figure di riferimento

PUNTI DI FORZAPUNTI DI FORZA

Angela Gambara

Angela Gambara