Particularités de l’insuffisance

hépatique aigue chez l’enfant

Pr Etienne Javouhey Service de réanimation pédiatrique

Hôpital Femme Mère Enfant

Hospices Civils de Lyon

Messages

• Démarche diagnostic rapide et complète:

transfert vers centres spécialisés+++

• Ne pas manquer les diagnostics traitables

sans TH

• IHA = défaillance multi-organe: prévenir et

détecter les défaillances, agir avant

développement Encéphalopathie

• Se tenir prêt pour la greffe

Techniques d’assistances extra-corporelle

Orientation diagnostique

Circonstances diagnostiques

– Asthénie-apathie, mauvaise prise

de biberon

– Vomissements, ictère, HMG

– Sd hémorragique

– Hypoglycémie

– Coma

Eléments d’orientation

– Cytolyse majeure: virale,

autoimmune, toxique

– Absence d ’ictère ou ictère

modéré

• cause métabolique

• cause toxique

– (Pan)cytopénie

• cause hématologique

• cause autoimmune

Etiologies Bicêtre

1986-2006

EU (PALF)

1999-2008

< 1 an

(107)

> 1 an

(128)

Total

(232)

Total (703)

Métabolique 50% 21% 34% 10%

Infection 18% 26% 22% 6%

Toxique 7% 19% 14% 16%

Auto-immune 7% 5% 6% 7%

Hémato 7% 2% 4% ND

Vasculaire 2% 1% 1% ND

Autres ND ND ND 14%

Indéterminée 9% 25% 18% 47%

Devictor et al Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2011

Squires et al J Pediatr 2006

Etiologies selon l’âge

2011Shanmugam et al. Eur J Pediatr

Avant 1 an : rechercher les

maladies métaboliques (40-50%)

• Tyrosinémie 1 NTBC, régime

• Galactosémie Régime exclusion

• Intolérance au fructose Régime exclusion

• Cytopathies mitochondriales (Alport…)

• Citrullinémie, Ano cycle urée

• β oxydation des AG

• Déficit α1 AT, Sd Wolcott Rallison

• Hémochromatose néonatale IVIG, EST, antioxydants, desferal

• Déficit synthèse acides biliaires Ac Cholique oral

Rand et al. J Ped 2009

Gonzales et al Gastroenterology 2009

Démarche diagnostique complexe Pluridisciplinaire, spécialisé:

Gastro-entérologue, métabolicien, radiologue, hématologue

Formes néonatales-NRS

2011Shanmugam et al. Eur J Pediatr

Virus • HSV 2 et 1:

– Néonatal ou jeune NRS

– 75% Décès

– Cytolytique++, lésions cutanés < 50%

– TTT URGENT par Aciclovir

• Hep B – NRS > 1 mois

– Transmission materno-fœtale

– Prévention, sérovaccination < H24

• Hep A : 1ère cause virale chez enfant > 1 an – Vaccination : pop à risque et hépatopathie

• ParvoB19: facteur associé aggravant

Etiologies particulières avec TTT

spécifique

• Lymphohistiocytose familiale – Exploration des ly NK activés, génétique

– Sd activation macrophagique

– TTT HLH 2004: Etoposide, DXM, Ciclo, MTX IT

– GMO

• Hémochomatose néonatale – Surcharge en fer (glandes salivaires), alloimmunisation

foeto-maternelle (Ig anténatales +++), 50-75 % décès

– Chélateurs fer Desferroxamine (30 mg/kg/j IV), NAC (100 mg/kg/j IV), Vit E et C, EST et IVIG 1g/kg

Whitington Lancet 2004

Rand J Pediatr 2009

PEC thérapeutique

• IHA = encéphalopathie hépatique (tardive mais brutale et grave chez l’enfant): – Diagnostic clinique difficile chez NRS

– EEG à interpréter selon âge

– Oedème cérébral rapide: hyperhémie puis ischémie

– Monitorage PIC ? (risque hémorragique), surveillance DTC

– Mannitol, VM, barbituriques, hypothermie

• Hygiène, détection précoce infection, fluconazole dès inscription sur liste TH

• Nutrition précoce pauvre en protéine (0,5-1g/kg), riche en glucides (IV puis entéral)

• Prévention hémorragies (éviter PFC, Vit K, CPA…),

Techniques d’assistance extra-corporelle

MARSmini (0.6m2) si P < 20kg

MARS/PRISMARS si P > 20kg

Hémo (dia)filtration continue

• Efficace et facile TTT de l’IRA

• Stabilité Hemodynamique, contrôle de la surcharge

hydrique (Nourrisson +++)

• HFHV : amélioration encéphalopathie??

• Pas d’ECR, pas de preuve d’efficacité, quasiment

aucune publication pédiatrique

• Pas d’élimination de la bilirubine ni des acides

biliaires, ni des substances fixées à l’albumine

Davenport et al. Nephrol Dial transplant 1990, 5: 192

Survie des patients traités par EERC

sellon le diagnostic: ppCRRT Registry

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sep

sis

Isch

emia/sho

ck

Car

diac

Disea

se

Ren

al d

isea

se

Live

r disea

se

Pulm

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T

Maligna

ncy

Tumor

Lys

is S

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Dru

g into

xica

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Inbo

rn e

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of m

etab

olism

Overall survival

58%

Symons, Clin J Am Soc Nephrol, 2: 732, 2007

Survie des patients traités par EERC

sellon le diagnostic: ppCRRT Registry

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Overall survival

58%

Symons, Clin J Am Soc Nephrol, 2: 732, 2007

Encéphalopathie hépatique

Insuffisance Hépatique

NH3 Glutamine ↓Fischer index ratio NMDA NO Substances BZD

Hyperhemie, perte de l’autoregulation Vm, FSC

Hypertension Intracrânienne Vm, IP FSC

Ischémie cérébrale, Engagement

Effet montré

de la dialyse

à l’albumine

MARS vs EP/HD Schaefer et al. Nephrol Dial Transplant 2011

Etude contradictoire avec

toutes les études sur le MARS

sur la bilirubine

Avantages :

faisabilité

facilité

coût +/-

effet sur encéphalopathie ?

Maladie de Wilson

IRA

Encephalopathie

hépatique HTIC

AoCLF Cholestase

Cu2+

Hemolyse Instabilité hémodynamique

Ferenci Liver int 2003

Dialysatecircuit

Dialysatecircuit

Blood circulation

MARS®FLUX Dialyser

MARS® vs. Renal

Replacement Renal Dialysis

Dialysatecircuit

Dialysatecircuit

Blood circulation

MARS®FLUX Dialyser

Albumin Dialysis Albumin circuit

diaFLUX Dialyser

diaMARS® AC250

Adsorber (charcoal)

diaMARS® IE250

Adsorber

(anion exchanger)

MARS® vs. Renal

Replacement

MARS: Tolérance et efficacité

• 4 enfants (1G, 3F), âge médian 9 ans (5–14) de 2004 à 2009 • IHA grave (INR>2) et IRA, hémolyse et cholestase grave (médiane max Bilirubine=1154 mol/l) • New Wilson Index >12 (4/4) • 13 sessions MARS, durée moyenne de 7 H • Tolérance : bonne sauf pour un enfant (hémorragie, lésion vasculaire / cathéter dialyse) • Amélioration neurologique ou stabilisation 4/4 et amélioration de l’Index de Fischer et du taux NH3 •Devenir: TH (5 pour 4 enfants), survie sans séquelles

Tx de Cuivre (mg/dl) dans le circuit

d’albumine durant une session de

MARS

Augmentation jusqu’à H4

puis saturation et relargage

Tx de Cu sériques durant un TTT par

MARS chez 3 enfants

0

1

2

3

4

5

6

7

7 15 22 23 27 32 47 51 70 71 76 93 103 105 108 117 124 206

Hours after admission

Blo

od

co

pp

er (

mg/

dl)

PC

CA

ML

Mars

session

Before Mars After Mars Mean Variation

Bilirubin (μmol/l)

1031

705

651

746

584

467

-24%

ASAT (IU/l)723

180

2602

554

164

1305

-27%

ALAT (IU/l)

315

41

2564

282

43

1877

-1%

INR4,44

2,4

2,2

4,33

2,9

2,3

8%

Ceatinine (μmol/l)

454

111

40

235

62

41

-30%

Albumin (g/l)31,5

35

31,5

30

32

27,5

-9%

Ammonia (μmol/l)

56

94,5

33

61 -38%

Platelets (Giga/l)

70,5

50,5

77

76

25,5

55,5-23%

Variations biologiques sous MARS (n=3)

Lyon, 2000-2011 :

12 enfants/88 sessions

Weight Kg

Age month

Liver disease

Underlying disase

Indication Transplantation Outcome

1 9 10 Biliary atresia Graft dysfunction

ALF Living donor Severe disabilities

2 7 7 Fulminant hepatitis

Cystic fibrosis

ALF Cadaveric Donor Died

3 9,5 28 Biliary cirrhosis End stage renal failure

AoCLF Liver-Kidney Alive

4 13 36 Byler disease Chronic graft rejection

RP Living donor Alive

5 6,3 9 Biliary atresia Biliary Cirrhosis

AoCLF/RP Cadaveric Donor Alive

6 50 166 Wilson disease ALF Living donor Alive

7 55 180 Biliary atresia Chronic graft rejection

RP Living donor Alive

8 37 189 Fulminant hepatitis

Graft Dysfunction

RP Living donor Alive

9 6,8 6 Fulminant hepatitis

ALF Living donor Alive

10 20 139 Wilson disease ALF Cadaveric Donor Alive

11 30 135 Wilson disease ALF Cadaveric Donor Alive

12 50 181 Wilson disease Priamary graft

dysfunction

ALF

Cadaveric donor X2

Alive

Transplantation hépatique • Seul traitement efficace: S > 65%, quand? Qui?

• Délai d’attente plus court chez l’enfant – Délai médian en SU 3,5 jrs (plus long si < 1 an)

– Donneur vivant, bipartition

• Difficultés : – Anastomoses vaisseaux

– Hémorragies (chir antérieure)

– Retransplantation

– Congruence taille : sd compartimental

– 20% de contre-indication

– Âge < 1 an (mortalité globale 50%)

Squires R M. Semin in Liver Diseases 2008; 28:153-166

Narkewicz, et al. J Pediatr 2009; 555:801-6

Dhawan A. Liver Tranplatation. 2008;14:S80

Squires R et al. J Pediatr 2006; 148:652-658