Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA

Přehled anatomie – cévní zásobení mozku

Ischemická CMP

Hemoragická CMP

Iktový program

KCC

CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU

• mozek je citlivý na zásobení krví => kyslík a živiny

• mozkové tkáni při každém přerušení cévního zásobení hrozí nedokrevnost a rozpad

• mozkem o hmotnosti 1400g proteče za minutu asi 800g krve

• úplné přerušení přívodu krve do mozku způsobí za 10 sekund bezvědomí

• průtok krve mozkem je závislý na věku – v dětství je vyšší, ve stáří se snižuje – stoupá odpor cév a snižuje se jejich pružnost

CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU Krev je do mozku vedena:

• dvěma vnitřními karotickými tepnami (arteria carotis interna sin. et dx.)

• dvěma páteřními tepnami (aa. vertebrales), které jsou vedeny páteří.

Vertebrální tepny se na úrovni mozkového kmene spojí v bazilární tepnu (a. basilaris), která vytváří hlavní větve:

• aa. pontines - k mostu

• a. cerebelaris superior sin. et dx. – k mozečku

• zadní anastomózu (a. communicans posterior)

Zadní tepenné anastomózy se spolupodílejí na vzniku Willisova tepenného okruhu - propojují tok krve přicházející vertebrálními tepnami s krevním prouděním přicházejícím do mozku z vnitřních karotid, které se větví do předních mozkových tepen.

WILLISŮV TEPENNÝ OKRUH (circulus arteriosus Willisi)

Z Willisova okruhu vycházejí tři páry (pravé a levé) hlavních mozkových tepen vyživující mozek:

• a. cerebralis anterior - pravá a levá se spojují v krátkou přední anastomózu (a. communicans anterior).

• a. cerebralis media

• a. cerebralis posterior

AKUTNÍ STAVY V NEUROLOGII

CMP

Kraniocerebrální traumata

AIDP

Myastenická krize

Status epilepticus

Neuroinfekce

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA

• CMP představuje v ČR nejčastější příčinu úmrtí a v rámci Evropy patříme mezi země s nejvyšší morbiditou a mortalitou z této příčiny,

• úmrtnost v populaci do 65 let je u nás ve srovnání se zeměmi EU dvojnásobná,

• každý 3.přežívající má závažný neurologický deficit,

• cerebrovaskulární program je prioritou ČNS a od r. 1996 samostatným programem našeho zdravotnictví s tím,že MZ ČR vydalo v roce l998 Doporučení pro zajištění dostupnosti standardní kvality péče o nemocné s CMP

• v ČR postihne CMP až 40.000 lidí ročně.

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA

• CMP – IKTUS, STROKE

• CMP je akutní stav charakterizovaný ložiskovým nebo povšechným poškozením funkcí mozku v důsledku poruchy mozkového krevního oběhu.

Rozdělení podle mechanismu svého vzniku:

• Ischemické CMP - 80% - nejčastěji způsobeny postupným trombotickým uzávěrem nebo náhlým trombembolický uzávěrem do přívodné tepny.

• Hemoragické CMP - 15% - vyvolány rupturou některé z mozkových tepen.

• Subarachnoidální krvácení - 5% - vyvoláno výronem krve do subarachnoidálních prostor.

RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU CMP

• arterioskleróza

• diabetes mellitus

• hypertenze

• hyperlipidémie

• kouření

• onemocnění srdce

• genetika

• pohlaví

• užívání kokainu, LSD, heroinu, amfetaminu

• užívání hormonální antikoncepce

• poruchy srážlivosti krve

• obezita

• Věk

SYMPTOMATOLOGIE

Klinicky nejsme schopni poznat, jestli výpadek funkce CNS je dočasný nebo trvalý – ireverzibilní

Podle lokality cévní (i jiné) léze může být poškozena paměť, myšlenkové procesy, vědomí, schopnost hovořit, vidět, pohybovat se, …

• Náhle vzniklá porucha čití na polovině těla (hemihypestezie, hemiparestezie)

• Náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí

• Potíže s řečí či porozuměním (dysartrie, afázie)

• Náhlá změna zraku (zeslabení, rozostření, výpadek zorného pole)

• Potíže s chůzí, závratě či ztráta pohybové koordinace

• Silné bolesti hlavy bez zjevné příčiny.

• Ztuhlost (opozice) šíje

• Závratě s nauzeou či zvracením

TIA – TRANZITORNÍ ISCHEMICKÁ ATAKA

• Dočasný uzávěr intrakraniální cévy krevní sraženinou nebo aterosklerotickým plátem, ložisková mozková symptomatologie se do 24 hodin upraví.

• !! 36% lidí, kteří utrpí TIA, utrpí později dokonaný iktus!!

• TIA se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické symptomatologie mozkového (centrálního) původu podle teritoria postižené mozkové tepny

• slabost až ochrnutí končetin nebo poloviny těla

• porucha citlivosti poloviny obličeje, končetin či poloviny těla

• závrať nebo náhlý pád ve spojení s výše uvedenými centrálními neurologickými příznaky, event. dalšími neurologickými symptomy dle lokalizace ložiskové ischémie mozku.

ISCHEMICKÁ CMP

• Akutně vzniklý neurologický výpad funkce, který je způsoben poruchou mozkové cévní cirkulace.

• Krevní sraženina, která se vytvoří v mozkové artérii – trombus.

• Krevní sraženina, která se uvolní a putuje ze srdce do mozku – embolus.

• Trombus a embolus zablokují přítok krve do mozku.

a) postižení oblasti arteria cerebri media (ACM)

b) postižení oblasti arteria cerebri anterior (ACA)

c) postižení v oblasti vertebrobazilárního povodí ( VB povodí)

PŘÍČINY VZNIKU ISCHEMICKÉ CMP

1. 20-30 % ateroskleróza - AS stenózy velkých a středních artérií

2. 25-35% mikroangiopatie (lakunární) - onemocnění malých mozkových tepen (cukrovka a hypertenze)

3. 20-30% kardioembolické - fibrilace síní, chlopenní vady, foramen ovale

4. 5-10% vzácné - hemokoagulační poruchy (trombofilní stavy), disekce, arteriitidy

5. 5%kryptogenní - příčina neznámá

HEMORAGICKÁ CMP

• MOZKOVÉ KRVÁCENÍ – INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE

• SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ

• nejčastěji spontánní ruptura mikroaneurysmatu cévy při arteriální HT, typicky u pacientů 60+ , nejčastěji (35 - 50%) do BG

• může být masivní a významné (např. do mozk. komor) nebo malé, fokální a asymptomatické

• hematom se časem vstřebá (organizuje) a může dojít ke zlepšení, hematom utlačuje okolní struktury

INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE - ICH

• ICH – krvácení do mozkové tkáně - tříštivé / ohraničený hematom / provalení do komor – hemocefalus – prasklá mozková tepna

• Krev (hematom) obsahuje proteiny, které v mozku působí osmoticky a podílí se na vzniku edému, který působí útlak svého okolí.

• 30-60% pacientů umírá na místě – masivní hemoragie

• Charakterizována náhle vzniklým fokálním deficitem, který se zhoršuje během sekund až minut, často spojeným s cephalalgií, nauzeou, zvracením a komatem.

• Etiologicky se uplatňuje hypertenze, vaskulární malformace, vaskulopatie, koagulopatie

• Samotné krvácení se spontánně zastaví krátce od vzniku iktu

SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ - SAK

• Subarachnoidální krvácení (SAK) krev uniká do likvorových cest mezi arachnoiedeou a pia mater. Jedná se o masivní krvácení z arteriálního povodí.

• Nejčastěji vzniká při ruptuře aneuryzmatu (60 %), v oblasti Willisova okruhu, zejména na a. communicans anterior či posterior, často při zvýšení krevního tlaku (fyzická námaha, koitus, rozčilení, defekace atd.)

• Příznaky:

• Bolest hlavy - může být velmi intenzivní.

• Nauzea, vomitus, fotofobie

• Během několika minut až hodin se rozvíjí meningeální syndrom – dezorientace, zmatenost, somnolence až sopor, psychomotorický neklid, agresivita

INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE

SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ

DIAGNOSTIKA

• ANAMNÉZA: doba vzniku, první příznaky, subjektivní pocity nemocného, objektivní od okolí, telefonní kontakt na rodinu

• Fyzikální vyšetření

• Neurologické vyšetření

• Monitorace FF (TK, P, SPO2, TT)

• Laboratorní odběry – KO, koagulace, biochemie

• EKG, interní/ kardiologické vyšetření

• RTG S+P (rozšíření srdečního stínu, HT,…)

ZOBRAZOVACÍ METODY - DIAGNOSTIKA

• CT vyšetření mozku – CT nativ, CT angio, CT perfúze – spolehlivě vyloučí jinou než ischemickou příčinu, v prvních hodinách ischemické CMP může být falešně negativní

• MRI vyšetření mozku – MR mozku, MR angio, MR perfúze/difúze – STROKE PROTOKL – spolehlivě zobrazí okamžitý rozsah infarktu, zobrazí uzavřenou tepnu, vyloučí i minimální známky krvácení a jinou neischemickou etiologii, může zobrazit tkáň v ohrožení - penumbru

UZÁVĚR ACM

HEMORAGIE

ZOBRAZOVACÍ METODY - DIAGNOSTIKA

• Ultrazvuk – Doppler/Duplex scanning: hodnotí extra- a intrakraniální řečiště.

• TCD : Transkraniální dopplerovské vyšetření tepen Willisova okruhu

• TCCS : Transkraniální barevná duplexní sonografie zobrazuje průtokové křivky z mozkových cév a průtokové rychlosti

ZOBRAZOVACÍ METODY - DIAGNOSTIKA

IDENTIFIKACE MÍSTA PRIMÁRNÍ LÉZE

• Digitální intravenózní subtrakční angiografie (DSA)

ANEURYSMA

KONTRAINDIKACE IVT

LÉČBA ISCHEMICKÉ CMP KAUZÁLNÍ – REPERFUZNÍ

SYSTÉMOVÁ TROMBOLÝZA – IVT - standardní rekanalizační léčba

• Door to needle <60 minut

• Doporučeno i.v. podání rt-PA - tkáňového aktivátoru plasminogenu do 4,5 hodin od vzniku příznaků CMP (výjimka uzávěr art.basilaris)

• přísně výběrová pro omezený okruh nemocných splňujících řadu kriterií.

• podle laboratorních výsledků,nejsou-li kontraindikace podáváme Actilysu® - i.v. podání tPA v dávce 0,9 mg/kg, maxim. 90 mg. 10% bolus, další v infuzi 60 min.

CAVE: Přerušení infúze a kontrolní CT mozku při zhoršení stavu

- silná bolest hlavy, akutní hypertenze, nausea, zvracení

KOMPLIKACE PO PODÁNÍ TROMBOLÝZY

• krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT (hemateméza, meléna), urogenitální trakt (hematurie)

• zákaz aplikace i.m. injekcí v průběhu a během následující 1 hodiny po podání Actilyse® do nejméně 30 minut po skončení aplikace nezavádět PMK

• v prvních 24 hodinách nezavádíme NGS ani CŽK

LÉČBA ISCHEMICKÉ CMP KAUZÁLNÍ – REPERFUZNÍ

experimentální rekanalizace - (Grant IGA MZ ČR + postupy se souhlasem etické komise)

INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA

• angiografického vyšetření → podání menšího množství trombolytika přímo do krevní sraženiny, působí lokálně - léčbu je nutné provést do 6 hodin od vzniku CMP

• mechanická destrukce trombu

• organizačně náročná - angiografie, neuroradiologický tým, větší časové nároky na přípravu, KAR

tromboembolus

MECHANICKÁ REKANALIZACE

LÉČBA ISCHEMICKÉ CMP KAUZÁLNÍ – REPERFUZNÍ

SONOTROMBOTRYPSE – rekanalizace pomocí ultrazvuku - rozrušení uzávěru mozkové tepny ultrazvukem zpravidla do 6 hodin

Kombinované postupy – i.v. nebo i.a. či naopak

AKUTNÍ DESOBLITERACE - při akutní obliteraci ACI - endarterektomie a ev. stent - je doporučována jako léčebný postup pro pac. se symptomatickou stenózou vysokého stupně v oblasti ACC a ACI

LÉČBA CMP - SYMPTOMATICKÁ (podle Safarovy konsekvence kroků )

• A - Zajištění volných dýchacích cest

• B - Zajištění dostatečné ventilace a oxygenace

• C - Stabilizace oběhu

• D - Léková podpora (drugs end fluids))

• E - EKG diagnostika, elektroimpulzoterapie

LÉČBA MOZKOVÉ HEMORAGIE

KONZERVATIVNÍ

• Neexistuje žádná účinná specifická léčba

• Provádí se obecná opatření jako je prevence poruch dýchání, úprava vnitřního prostředí, korekce tělesné teploty

• Kontrola a léčba hypertenze

• Antiedémová léčba – k zabránění nitrolební hypertenze a poškození tkáně v okolí krvácení

CHIRURGICKÁ - expanzivně se chovající mozková krvácení

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE

• Monitorování vitálních a neurologických funkcí

• Péče o invazivní vstupy

• Porucha verbální komunikace

• Hygienická péče

• Vyprazdňování

• Výživa

• Péče o psychiku

• Polohování jako prevence proleženin

• RHB, ergoterapie, léčba logopedem

• Zdokonalení soběstačnosti

PROGNÓZA VÝVOJE IKTU

• porucha vědomí + hemiplegie – mortalita cca 40 %.

• Vznik výrazného neurologického deficitu do 5-ti min. a trvání 72-96 hod. – nemožnost návratu normální funkce.

• Pohyb na DK v průběhu l.týdne – schopnost chůze cca 80%.

• Nehybnost HK v průběhu 1.týdne – pravděpodobnost částečné úpravy funkce cca 20%.

MANAGEMENT A LOGISTIKA

• Každá CMP musí být posuzována jako urgentní stav vyžadující neodkladnou péči.

• Cílem organizace PNP musí být systém takových rozhodnutí,aby byla pacientům poskytnuta první kvalifikovaná akutní lůžková péče do 1 hod. od okamžiku, kdy systém NP přijal první informaci o vzniku onemocnění, neboť ischemická CMP je farmakologicky ovlivnitelná do 3-6 hod., ICH bezprostředně ohrožuje pacienta na životě a SAK je prognosticky nejpříznivější včasná NCH, resp.angioradiologická léčba.

• Mezioborová spolupráce - PNP, KCC/IC, OUP, Radiologická klinika

• osvěta veřejnosti o CMP – edukace laiků, praktických lékařů a pracovníků ZZS.

PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE

Operační středisko ZZS přijímá tísňové volání

ZÍSKAT CO NEJVÍCE INFORMACÍ:

• identifikace kandidáta TL musí začínat již na úrovni operačního střediska ZZS (vyhodnocení časových faktorů, symptomy onemocnění, zjišťování základních kontraindikací)

• adresa místa náhlé příhody

• jméno volajícího, telefonní kontakt

• dispečer/ka naviguje volajícího k první pomoci

• zajišťuje konferenční hovor lékařů z terénu a z iktového centra

PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE

• ANAMNÉZA - Čas vzniku potíží !! (svědek) • OA: přidružená onemocnění, prodělané CMP během posledních 3 měsíců, vředová choroba,

jícn.varixy, operace

• FA: užívání antikoagulancií

• Zajištění vitálních funkcí a stabilizace oběhu

• Orientační neurologické vyšetření - zhodnocení tíže deficitu - parézy, plegie, fatické poruchy, poruchy čití…

• Zajištění PŽK, oxygenoterapie

• Léčba hypertenze - systol.TK > 185,diastol.TK > 110, terapie: Ebrantil, Tensiomin

• Léčba hyperglykémie

• Zajistit telefonický kontakt na rodinu

Transport do zdravotnického zařízení po předchozím telefon.kontaktu - CÉVNÍ NEUROLOG – KCC/IC - ROZHODNUTÍ O VHODNOSTI KANDIDÁTA K TROMBOLÝZE

TRIÁŽ – směřování pacienta se symptomy CMP do IC/KCC

• Telefonický kontakt nejbližší KCC – o přijetí rozhoduje lékař KCC, pokud přijetí není indikováno směřuje pacient na IC

Pacient se symptomy CMP do 8 hodin KCC

Pacient se symptomy 8-24 hodin IC/KCC

Pacient se symptomy 24 hodin nejbližší neurologie Dosud není definována spádovost

ORGANIZACE PÉČE O CMP

• Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR)

• 1.úroveň - Komplexní cerebrovaskulární centra

• 2.úroveň - Iktová centra • 3.úroveň - Ostatní pracoviště v péči o CMP

KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM KCC

• KCC – zajišťuje komplexní diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty a akutní fází cévní mozkové příhody.

• Spolupracuje s neurologickými odděleními/klinikami, které jsou součástí schválené sítě pro zajištění péče o akutní CMP ČR (IC)

• Poskytuje systémovou trombolýzu, intraarteriální trombolýzu, endovaskulární metody, angioplastiky/ stentování a také neurochirurgické a cévní chirurgické výkony

• Spádovou oblastí KCC je oblast minimálně s 700 000 až 1 000 000 obyvatel

• Zajišťuje také specializovanou dispenzární péči v CEREBROVASKULÁRNÍ PORADNĚ (CP), součástí je neurosonologická laboratoř

IKTOVÉ CENTRUM - IC

• Iktová centra – neurologická oddělení / kliniky, které poskytují nepřetržitě specializované služby v péči o akutní CMP v plné šíři (vedle diagnostiky zejména systémovou trombolýzu) ve své spádové oblasti (40 000 obyvatel)

• Jejich součástí je IKTOVÁ JEDNOTKA (IJ) která je funkční částí lůžkové kapacity neurologického oddělení / kliniky (připuštěna možnost víceoborové JIP s pevně vymezenými lůžky pro iktové pacienty)

ZÁVĚR

• Léčba trombolýzou je týmová

• Základním a důležitým článkem je ZZS • záchyt indikovaných pacientů • rychlý a bezpečný převoz • přednemocniční péče

• Nová šance pro část pacientů s akutní ischémií mozku