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Root Failure ANalysis
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ANÁLISIS CAUSA RAÍZ:
4 PASOS SIMPLES PARA UN GRÁFICO CAUSA Y EFECTO 5 ESTRELLAS
PASO
1
INTRODUCCIÓNAnálisis Causa Raíz (RCA) es una herramienta poderosa para investigar los problemas que han afectado el desempeño de las personas o sistemas dentro de su organización. Si se hace bien, un RCA le permite identificar y resolver los problemas que cuestan dinero o causan daño.
En mi papel de enseñar, facilitar y examinar investigaciones RCA a menudo me encuentro que hay margen de mejora. Algunos errores comunes que veo son donde las investigaciones no se sumergen lo suficientemente profundo, o no son lo suficientemente claras en lo que era el problema y por qué las recomendaciones lo resolverán. A menudo, el lenguaje utilizado en las empresas asume una comprensión por el lector que está abierta a la interpretación, y puede conducir a soluciones ineficaces.
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INTRODUCCIÓN
Este eBook describe cuatro pasos simples para la creación de diagramas de causa y efecto que respaldarán la resolución de problemas efectiva: Los beneficios que pueden obtenerse son:
• Reducción de costos
• Ahorros de tiempo
• Prevención de la repetición de los problemas
• Reducción de los impactos ambientales
• Un lugar de trabajo más seguro
• Mejora de la confiabilidad
• Control de calidad reforzado
• Mejora continua
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AcciónBarra de metal ingresó al área de cabina del conductor
Conductor sentadoen la cabina
Condición
Efecto PrimarioBarra de metal golpeó empleado
Causadopor
Causadopor
Causadopor
Causadopor
Causadopor
Causadopor
Causadopor
Causadopor
Causadopor
Causadopor
Causadopor
Barra era de 10 m de largo
Condición
Causa Raíz (C)Barra de metalen el suelo
Conductor no vio la barra
Condición
Horquillas en movimiento
AcciónMoviéndose hacia la carga
Acción
Supervisor gritóAcción
El conductor no miraba hacia delante
Condición
AcciónBarra de metal recogido por horquillas
UN GRÁFICO CAUSA Y EFECTO 5 ESTRELLASSiga estos pasos simples para crear gráficos causa y efecto 5 estrellas para su organización.
Paso 1: Use un lenguaje claro
Paso 2: Desafíe la lógica de las relaciones causales
Paso 3: Soporte las causas con evidencias aceptables
Paso 4: Cuantifique sus causas
En las páginas siguientes, usted aprenderá el primer paso para crear un gráfico 5 Estrellas: Use un lenguaje claro
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USE UN LENGUAJE CLARO
DESAFÍE LA LÓGICA DE RELACIONES CAUSALES
SOPORTE LAS CAUSAS CON EVIDENCIAS ACEPTABLES
CUANTIFIQUE SUS CAUSAS
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USE UN LENGUAJE CLARO
Las palabras son críticos en los gráficos causa y efecto. El lenguaje que utilice debe comunicar las causas claramente - sin dejar lugar a interpretaciones erróneas.
Con demasiada frecuencia, las palabras utilizadas en gráficos causa y efecto son ambiguas, genéricas o demasiado breves. Obligan a la gente a “leer entre líneas”; carecen de claridad meridiana.
Utilice estas pautas para mejorar las palabras utilizadas en las descripciones de las causas en sus gráficos causa y efecto para que su RCA siga en marcha.
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1. EVITE DESCRIPCIONES DE UNA SOLA PALABRALas descripciones necesitan algo más que un nombre. Por ejemplo, si se pregunta a un mantenedor por qué falló un rodamiento de empuje, podría simplemente haber contestado “lubricación”. Esto es ambiguo, y la mayoría de los lectores podría inferir que se refería a “falta de lubricación”. ¿Y si en realidad era demasiada lubricación?
Descriptores de una sola palabra, no son suficientes, ya que hacen la suposición de que el lector interpretará su información correctamente. El arte del facilitador es contar la historia, no pedir que la gente adivine.
Mediante la adición de un descriptor, Ud. está eliminando las conjeturas. Y, mediante la eliminación de las conjeturas, se agrega valor al permitir que cualquier lector de su gráfico pueda entender exactamente cuáles son las causas.
USE UN LENGUAJE CLARO
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Ahora, el facilitador puede hacer preguntas más específicas - que debería entonces también permitirle obtener información más específica.
Dicho esto, recuerde que debe tratar de limitar su descripción a un máximo de cuatro palabras. Tiene que ser corto, fuerte y al punto.
USE UN LENGUAJE CLARO
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USE UN LENGUAJE CLARO
2. EVITE PALABRAS GENÉRICASSi utiliza palabras genéricas para describir las causas (por ejemplo, pobre mantenimiento), a continuación, el gráfico se puede interpretar de diferentes maneras por diferentes personas. Esto no es lo que Ud. quiere. Los términos genéricos (por ejemplo, insuficiente, inadecuada, falta de, pobre, averiado, fallado, equivocado, malo, incorrecto) se basan en el lector para darle sentido a lo que ha sucedido al leer entre líneas.
El uso de un lenguaje genérico en la descripción de las causas es un problema endémico en muchas empresas. Para muchos, es a causa de la presunción de que los lectores deben saber lo que significan estos descriptores genéricos. Esto nunca debe suponerse - ya que puede resultar en malas decisiones.
INSUFICIENTE INADECUADA
FALTA DE POBRE
AVERIADOFALLADO
MALOEQUIVOCADOINCORRECTO
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USE UN LENGUAJE CLARO
En vez de usar palabras genéricas, use palabras que sean muy precisas y específicas - sin dejar lugar a interpretaciones erróneas.
Por ejemplo, con qué frecuencia es utilizada la descripción “pobre mantenimiento” para explicar por qué el equipo móvil no está disponible?
¿Qué significa esto realmente?
• ¿Significa que el mantenimiento no se ha hecho?
• ¿Significa que el mantenimiento no se hizo a tiempo?
• ¿Significa que el mantenimiento no se realiza de acuerdo con las recomendaciones del OEM?
• ¿Significa que el mantenimiento no se hizo con suficiente frecuencia?
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USE UN LENGUAJE CLARO
Todos son posibles interpretaciones de ‘pobre mantenimiento’. Podría ser algo que ni siquiera hemos pensado todavía; o puede ser una combinación de respuestas.
El uso de “pobre” como un adjetivo para describir una causa permite que cualquier posible interpretación sea correcta - pero eso no es lo que se pretende hacer.
Del mismo modo, considera la palabra “falla”. A menudo se utiliza para describir una “falla mecánica”. Pero, ¿qué le dice esto? Sólo que algo está mal mecánicamente.
El reto es conseguir superar el uso común de las palabras genéricas. En la primera pasada, se puede aceptar la respuesta genérica (por ejemplo, “pobre” o “falla”). En la segunda pasada, desafiarla preguntando qué era pobre al respecto, o por qué falló. Esto debe llevar a una cada vez más específica contestación, que se puede utilizar para escribir sobre la descripción genérica original.
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3. EVITE LAS CONJUNCIONESUna conjunción es una palabra de combinación que se utiliza para unir dos o más piezas de información juntas (por ejemplo: y, o, con, cuando, sobre, en, causado por, debido a).
“Cuando se utiliza en una descripción causal, una conjunción es un indicador de que hay dos o más causas dentro de esa descripción. Esto hace que la lógica de la conexión sea tenue. Algunas causas se referirán a un aspecto de la descripción, mientras que otras causas se refieren al otro . Sin embargo, no todas las causas pertenecen a ambos”.
Las conjunciones no tienen cabida en las descripciones causales. En su lugar, rompa la descripción en dos causas únicas y enumérelas por separado.
YO
CONEN
CUANDOSOBRE
CAUSADO POR
DEBIDO A
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USE UN LENGUAJE CLARO
Por ejemplo, “el aceite fugó después que la válvula falló” debe ser dividido en “aceite fugó” y “válvula falló”.
Mediante la separación de las causas, la siguiente serie de preguntas también será mucho más específica y más fácil de entender. Más importante aún, van a permitirle obtener información más específica.
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CONCLUSIÓNEn este libro electrónico, se analiza el primero de los cuatro pasos simples que usted puede aplicar para la creación de diagramas de Causa y Efecto.
Al adherirse a estos pasos, y emplear todas las otras estrategias invaluables de la metodología Apollo RCA, se llega al fondo de los problemas mucho más rápido - y de una manera más precisa.
Quizás el primer paso es reconocer que siempre hay margen de mejora en cualquier análisis o investigación! Es una actitud cuestionadora que le ayudará a obtener mejores resultados cada vez que realice un RCA.
Desafíe sus gráficos y sea consistente en este desafío. Usted comenzará a identificar las oportunidades de mejora en los gráficos, los construirá más rápidamente, y serán cada vez más completos.
Y recuerde, si usted va a crear un gráfico, entonces, cree uno realmente bueno. Es un reflejo positivo de sus esfuerzos y de lo bien que entiende el problema. Para ayudarle a crear uno bueno, compartalo con los demás, escuche las preguntas que formulan. Aprender de los demás es una de las formas más eficientes y más rápidas para mejorar.
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Vea lo que sigue en los Pasos 2, 3 y 4Descargado
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Sobre ARMS ReliabilityARMS Reliability es una organización de servicios, software, y capacitación que proporciona una “ventanilla única” para el Análisis Causa Raíz, así como la Ingeniería de Confiabilidad, los Análisis RAMS y la Optimización del Mantenimiento tanto para proyectos nuevos como existentes.
Desde 1996, ARMS Reliability ha capacitado a más de 20,000 personas en el Análisis Causa Raíz. ARMS Reliability ofrece Formación en RCA, software y servicios en todo el mundo, y en la actualidad es utilizado con éxito por miles de personas de una amplia variedad de industrias como la aeroespacial, petroquímica, servicios públicos, manufactura, telecomunicaciones y atención médica.
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