1   

Patient History Form 

Name: ______________________________    DOB:          /          /                         Age: ______ 

Preferred Pronouns (Circle all that apply): She, her, hers / he, him, his / they, them, theirs / Other: __________  

How did you discover the Susan Samueli Integrative Health Institute? (Please check all that apply) 

☐ Internet Search (Google)  ☐ Social Media (Instagram, Facebook, etc.)     ☐ Advertisement 

☐ Insurance’s Provider Finder  ☐ Reading an article                 ☐ Mail 

☐ Event:______________  ☐ Friends, family member or colleague             

             ☐ Referred by health provider: ________________       ☐ Other (please specify): ______________  Health Concerns to address today (in order of importance):    Duration: 

1. ____________________________________________     ________________ 2. ____________________________________________     ________________ 3. ____________________________________________     ________________ 

Providers currently involved in your care:    Specialty:                         Phone: PCP:                                                                                                        __________________      (___)_____________           Other:                                                                                                    __________________       (___)_____________           Other:                                                                                                    __________________       (___)_____________   

Have you worked with integrative providers in the past?    Yes _____    No ______  If yes, please list any treatments you’ve tried: _______________________________________________________  Are you currently taking prescription medications, vitamins, or nutritional supplements? Yes ___ No___ 

If yes, please complete attached sheet 

PERSONAL & FAMILY HEALTH HISTORY 

 

Date of most recent screening 

(approximate if exact date is unknown) 

Results Normal? (Y/N) If no, please provide brief information on findings 

General physical exam     

Lab work & urine test     

Male – Prostate exam     

Female – PAP & pelvic exam     

Female – Breast imaging     

Female – DEXA/bone density scan     

Colonoscopy     

   

      

2   

 Allergies (food, drug, or environmental)  Please circle any that are life‐threatening 

Allergen  Reaction 

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 

 

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 

 

Major Illnesses, hospitalizations, and/or surgical procedures  (Including elective or cosmetic procedures) 

Illness, Hospitalization or Procedure ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 

 

Date ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ 

 

 Please indicate if you or a family member has or has history of any of the following conditions: Family members include: Mother, Father, Daughter, Son, Maternal Grandmother, Maternal Grandfather, Paternal Grandmother, Paternal Grandfather, Sister, Brother, Other 

Please check the box if you don’t know your family history 

 Assigned Female at birth patients:  Last menstrual period: ___________   Age of first menstrual period: _____  Currently pregnant? ________   Currently breastfeeding? __________ Cycle length: ___________   Days of bleeding: ____  No. of pregnancies: ____ No. of children: ____ No. of miscarriages: ____ No. of abortions: ___ 

Condition  Self  Family Member Specify 

from above list 

Condition  Self  Family Member Specify 

from above list 

  Current    Previous Condition 

    Current    Previous Condition 

 

Allergies        Epilepsy       Alcoholism        Heart attack       Alzheimer’s Disease/Dementia 

      Heart disease       

Anemia        High cholesterol       Anxiety        Hypertension       

Arthritis – rheumatoid/osteo        Kidney disease       

Autoimmune disorder        Mental health disorder       Blood disorder        Obesity       Cancer (type of cancer)        Osteoporosis       Depression        Stroke       Diabetes        Thyroid disorder 

(High/Low)      

      

3   

All patients: Average energy level (1‐10, 10 is highest): _____ Average stress level (1‐10, 10 is highest): ______  Sources of stress:  __________________________________ Average hours asleep: ________ Typical bedtime: _________ Typical wake time: __________ Do you have issues with (circle): Falling asleep  ∙  Staying asleep  ∙  Frequent waking Do you exercise? _______ If so, how many times per week? _______ Approx. how long (minutes) ____________ Type of exercise: ____________________________________________________________________  Sample diet recall:             Frequency of bowel movements ____________ Breakfast ______________________________      Consistency of stool: ______________________ Lunch: _________________________________      Dinner: ________________________________      Dietary Restrictions: ______________________ Snacks: ________________________________ Beverages: _____________________________  Pain: Do you experience frequent pain?  Yes___ No___ If yes, please mark the areas on diagram and rate severity of the pain from 1‐10 (10 is most painful) ______ Please indicate if the pain is dull or sharp. 

  SOCIAL HISTORY (circle all that apply) Sexual Activity:   Yes___ No___   Birth Control: ______________________________ Partners:  Male___ Female ___  Do you drink alcohol: Never, Occasionally, Daily     If yes: Beer, Wine, Liquor     Number of drinks per day? ______  Do you consume Tobacco? Yes___ No____ If yes, how many years? ______  What form of tobacco: Cigarettes, Vaporizer, Chew, Cigar     Number per day? _______   Quit date? __________  Recreational Drug use: Never, No current use, Occasional, Daily    Uses per week? ______   What level of change to your lifestyle habits are you willing to make to improve your health & well‐being? Whatever it takes   ∙   Significant change   ∙   Some change   ∙   No change 

      

4   

      

5   

Prescription Medication, Vitamin & Supplement Information  

Medication/supplement 

Dose (include most recent dose adjustment if applicable) 

Start date  

Reason for taking 

Frequency (approximately how many times do you 

take it?) 

  

       

  

       

  

       

  

       

  

       

  

       

  

       

  

       

  

       

  

       

  

       

  

       

  

       

         

Pharmacy: _______________________________________     (          )________________________        Name                Telephone Number 

Compound Pharmacy ___________________________________________    (           )___________________________ Name                Telephone Number 

      

6   

 

Billing Providers 

  Insurance plans categorize acupuncturist, massage therapist, dietitians, and naturopathic doctors as allied health professionals. Allied health professionals must have a supervising physician in order to have their services covered by insurance and claims sent to the insurance must show them as the billing provider. Our office uses three different physicians to satisfy this requirement. Patients can expect to see, either on their bills or EOB, one of these three providers instead of the allied health professional seen in office.  

 

Supplements 

Nutritional supplements are not covered by insurance plans, as such our office is unable to bill insurances for them. Patients can use their FSA or HSA for payment provided that there are sufficient funds at the time of purchase and covered per your FSA or HSA guidelines. Our office encourages patients to keep their detailed receipts readily available in case the FSA or HSA plan requests documentation of purchase.  

 

Laboratory Testing 

Our providers will frequently order specialty labs to provide the best tailored care. These labs are processed by outside laboratories that are not directly affiliated with UCI Health or the Susan Samueli Integrative Health Clinic, as such our office does not bill for testing or sample analysis. When these tests are recommended, we advise that patients reach out directly to the company that processed your labs to receive the most accurate billing and insurance coverage information. All questions regarding payment and billing issues for these tests will have to be addressed to the company that processed your labs.