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Clase realizada por psiquiatra acerca de la patología dual
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Patología Dual Patología Dual Conceptos y DefinicionesConceptos y Definiciones
Dr. Daniel Dolmoun KumokHospital Psiquiátrico El Peral
Diplomado“Adicciones y Patología Dual:
Intervenciones Terapéuticas”
IntroducciónIntroducción
“Si te muestras díscola, verás quien es más poderoso, una jovencita que nocome bastante o un hombre salvaje que tiene cocaína en su cuerpo.Cuando tuve mi última depresión, tomé cocaína nuevamente y unapequeña dosis me llevó a las alturas de una asombrosa manera. En estemomento estoy muy ocupado buscando literatura para escribir una obrade esta mágica sustancia.”
Sigmund Freud
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AntecedentesAntecedentes
A partir de los años ‘80.
Trastorno psiquiátrico del Eje I + abuso o dependencia.
Particularidades clínicas, terapéuticas y pronósticas.
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TUSTUS DSM I (1952) tipifica TUS como un “disturbio sociopático de
la personalidad”.
DSM II (1968) los agrupaba junto con la “desviación sexual y las conductas antisociales”.
DSM (1980) las clasifica en 2 categorías: abuso y dependencia y las incluye en el capítulo “trastorno por uso de sustancias”.
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Dr. Juan Ramírez. 2014
TUSTUS Predisposición genética.
Vulnerabilidad vinculada a factores genéticos y neurobiológicos.
Que se expresan habitualmente por un factor medioambiental.
Se alteran los mecanismos fisiológicos de las emociones y delcontrol de la conducta, constituyéndose nuevos esquemaspatológicos de regulación emocional.
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Szerman et al. 2013. José Luis Carrasco, 2014.
AsociacionesAsociaciones
Trastornos Depresivos.
Trastornos de Ansiedad.
TAB.
Psicóticos.
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EpidemiologíaEpidemiología
Variación por situaciones metodológicas. En poblaciones clínicas de un 20% a un 60%. ECA (Epidemiologícal Catchment Area). 47% de EQZ tienen trastorno por abuso o
dependencia. 16% población general. EQZ 4 veces más probable presente abuso o
dependencia. Droga preferencia: OH o THC (2 o más sustancias)
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EpidemiologíaEpidemiología
Los pacientes psiquiátricos tienen un mayor riesgo paradesarrollar una drogodependencia. El estudio ECA demostrabaque el riesgo para desarrollar dependencias en sujetos con:
Trastorno de ansiedad era de 14,6%, Depresión era de 32% Esquizofrenia era de 47% Trastorno antisocial de la personalidad era de 83,6%.
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Regier DA, Farmer ME, Rae DS. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse.
Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990.
Otros EstudiosOtros Estudios Otros estudios indican que, el riesgo de depresión a lo largo
de la vida en pacientes adictos a opiáceos era de 54%. Enpacientes alcohólicos era de 38%, en adictos a cocaína era de32% (frente al riesgo de la población general de un 7%)
El riesgo de TDA/H residual del adulto está presente en un10 a 15% de lo pacientes adictos, respecto del 1 a 3% en lapoblación general.
Alta comorbilidad entre adicción y patología psiquiátrica:patología, trastorno o diagnóstico dual.
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Hipótesis de TrabajoHipótesis de Trabajo Teoría de la automedicación.
Vulnerabilidad de pacientes con trastornos del ánimo aalgunas adicciones, mayormente alcohol.
Anfetamina y otros estimulantes que potencian la funcióndopaminérgica producen psicosis esquizomorfas en sujetosno esquizofrénicos y exacerban los síntomas psicóticos enesquizofrenia.
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RelacionesRelaciones
Estimulantes > psicosis esquizomorfas
Cocaína > paranoia tóxica
Inhalantes > demencia
Alcohol, benzodiazepinas > amnesia, ansiedad y agitación
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PronósticoPronóstico Depende de la sustancia
De la patología psiquiátrica.
Depende de la forma de consumo.
Depende del individuo.
Depende del ambiente.
Depende de las complicaciones médicas.
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PronósticoPronóstico
Escasa adherencia al tratamiento.
Aumento en los costos de atención, tanto por lacomplejidad como por las complicaciones.
Alta tasa de fracaso terapéutico.
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GravedadGravedad Si la dependencia se relaciona con más de una sustancia el riesgo de
trastorno psiquiátrico es más grave y letal.
La gravedad depende de la intensidad, frecuencia y cantidad del consumo.
Las complicaciones médicas agravan esta asociación.
Dualidad incrementa la tasa de suicidio.
Aumento de la cesantía.
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Factores de RiesgoFactores de Riesgo Varón
Joven
Familia consumidora
Ambiente (NSE, convivencia, Estrés vital continuado)
Ajuste previo al consumo (energía, motivación, habilidad)
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Ortiz Lobo A. Esquizofrenia y consumo de drogas. Psiquiatría pública 1998; 10 (6): 369-377.
Características de los pacientesCaracterísticas de los pacientes
Efecto psicotomimético de las drogas per sé. Menor cumplimiento terapéutico. Mayor tasa de recaídas y hospitalizaciones. Refractariedad relativa al tratamiento neuroléptico. Aumento de la agresividad (hacia sí o hacia otros) Mayor incidencia de problemas legales y sociales
(menor apoyo socio familiar, desempleo, vagabundeo) Inicio más temprano de la Psicosis. Adopción de roles sociales "marginales".
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Nuestra RealidadNuestra Realidad Son tratados en unidades psiquiátricas y en centros de
salud mental, focalizándose en el tratamiento de laenfermedad mental; estando en un segundo plano elabordaje del consumo de sustancias e incluso ni seaborda en ocasiones.
No existen suficientes centros residenciales cuando seplantea una complejidad en el tratamiento.
Falta de flexibilidad en el sistema. Limitación en las alternativas farmacológicas. Pacientes orgánicos (Eje III)
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Falta de Formación y de Falta de Formación y de RecursosRecursos
Pacientes conflictivos, manipulativos y que generan unagran frustración entre los profesionales.
Carencia de recursos asistenciales específicos y la opiniónque son pacientes "no tratables" o de mal pronóstico.
Bastante difícil proporcionarles una continuidad decuidados.
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Ausencia de Abordajes EspecíficosAusencia de Abordajes Específicos La literatura científica revisada sostiene que el modelo de
tratamiento integrativo es más eficaz; es decir, un programaespecial que integre los elementos tanto del tratamientopsiquiátrico como del abuso de sustancias. (1)
Esto permitiría realización de un diagnóstico oportuno yun tratamiento completo de sus padecimientos. (2)
Muchos de los pacientes que actualmente son tratados enel sistema, ingresan por Psiquiatría Agudos.
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(1) Minkoff K. An integrated treatment model for dual diagnosis of psychosis and addiction Hosp. Community Psychiatry 1989, 40 (10): 1031-1036.
(2) Slaby A. Dual Diagnosis: Fact or Fiction? In Dual Diagnosis in substance Abuse. 1991.
DSM IVDSM IV Criterio cronológico que clasificaba los trastornos en primarios y
secundarios, según su orden de establecimiento. Ignora trastornos psiquiátricos que se presentan de forma
concurrente con el consumo. El temprano establecimiento del uso de sustancias limita la
clasificación de los trastornos como primarios. Aquellos que persistían durante periodos de abstinencia en la
historia de consumo del paciente. DSM-IV define como primarios o independientes los trastornos
que muestran ser temporalmente independientes del uso desustancias, bien porque precedan al uso de las mismas o bienporque persisten durante un periodo de abstinencia.
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Trastornos SecundariosTrastornos Secundarios A los que en función de la definición no son primarios y cumplen
los criterios de la definición del trastorno, así como un criteriotemporal de duración entre 3 y 6 meses del episodio actual.
Los trastornos secundarios, llamados también inducidos por lasustancia, son los que no puede establecerse una independenciatemporal respecto al uso de la sustancia, pero sus síntomasexceden los usuales efectos derivados del uso o retirada de lamisma y requieren atención clínica.
El término “Inducidos por la sustancia” sugiere que las sustanciascausan los síntomas psiquiátricos, sin embargo, la propia definiciónde los mismos establece que estos deben exceder los efectosusuales de la sustancia.
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Es que la definición de ciertos criterios no es totalmenteprecisa, lo que limita la validez y fiabilidad de este instrumentodiagnóstico. Así por ejemplo, el criterio de que “excedan losusuales efectos de la sustancia” no es suficientemente claro.Es preciso realizar un esfuerzo para operacionalizar la nociónde “exceder los usuales de la sustancia”. Además, lasdiferentes sustancias producen síntomas diferentes porintoxicación o abstinencia y con una duración diferente.
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Budney, A.J. Are specific dependence criteria necessary for different substances: how can research on cannabis inform this issue? Addiction, 101 (Suppl.1), 125-133.
DSM IVDSM IVTrastornos concurrentes primarios: Trastornos concurrentes primarios:
Aquellos trastornos que muestran ser temporalmente independientesdel uso de sustancias, bien porque precedan al uso de las mismas obien porque persisten durante un periodo de abstinencia.
Trastornos concurrentes secundarios:Trastornos concurrentes secundarios:Llamados también inducidos por la sustancia, son los que no puedeestablecerse una independencia temporal respecto al uso de lasustancia, pero sus síntomas exceden los usuales efectos derivadosdel uso o retirada de la misma y requieren atención clínica.
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DSM VDSM VTrastornos primariosTrastornos primarios:
Sería más conveniente el uso de “independientes” en lugar de“primarios” y en vez de “inducidos por la sustancia” se proponeconsiderar un término similar a “relacionados o asociados a lasustancia”.
Trastornos secundarios:Trastornos secundarios:En vez de “inducidos por la sustancia” se propone considerar untérmino similar a “relacionados o asociados a la sustancia”.
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Revista Addiction sobre la reunión mantenida por la American Psychiatric Association para el desarrollo del DSM-V.
Aspectos TerapéuticosAspectos Terapéuticos
Escasa adherencia al tratamiento.
Aumento de costos de atención.
Alto índice de fracaso terapéutico
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RRelación con los TPelación con los TP A los clínicos nos suele ser difícil el trato con pacientes
que padezcan un TP. Generalmente son personas muy demandantes,
exigentes, poco críticos, manipuladores, gananciales, ypoco abiertos a recibir ayuda.
Ven su sufrimiento emocional como algo inevitable, enlugar de un factor que se debe aprender a evitar.
O simplemente no ven sus síntomas como un problema. Qué pasa cuando viene acompañado con TUS.
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Patología Dual y Trastornos de PersonalidadPatología Dual y Trastornos de Personalidad Siglo XX se consideró TP como un sustrato estructural sobre el
que se daban los trastornos mentales. Bajo este sustrato seconsideraban desviaciones de la personalidad normal, anomalíascuantitativas del carácter. Dr. Néstor Szerman, 2014.
Los TP afectan a la conducta, las emociones, las relacionesinterpersonales, control de impulsos, afectividad, etc. Tienen unsustrato biológico diferenciado, si bien es cierto que son alteracionesde nuestra “forma de ser” que es nuestra personalidad. Dr.Vicente Rubio, 2014.
Hay estudios de las bases biológicas de TP y la interacción gen-ambiente, es decir interactúan determinantes biológicos y factoresambientales. (Carpenter et al. 2013; Depue et al. 2012).
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El DSM VEl DSM V
Las bases biológicas del DSM-5 mantienen una visióncategorial de los TP, según la cual estos serían síndromesclínicos cualitativamente diferenciados.
Los TP se pueden contemplar desde una aproximacióndimensional según la cual estos serían variantesmaladaptativas de rasgos de personalidad.
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