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RESUMO – SISTEMA NERVOSO CENTRAL PATOLOGIA SISTÊMICA | ATLAS VIRTUAL DE PATOLOGIA FAMERP – FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO

1 Todos os direitos reservados. É proibida a utilização total ou parcial deste resumo sem prévia autorização. Autores: Gabriela Yukie Yoshimoto, Carla Muñoz Cevada, Isadora Rodrigues Iembo, Leandro Ravanelli Filho e Bruna Eltz

Disponível em www.disciplinas.famerp.br/patologia

INFECÇÕES

O dano ao tecido nervoso pode ser consequência de uma agressão direta do agente

infeccioso às células nervosas ou então de forma indireta por meio de toxinas microbianas ou então

do efeito inflamatório.

Existem 4 vias principais de para o agente infeccioso alcançar o SNC: disseminação

hematogênica, implantação direta associada a trauma, extensão local a partir de estruturas

adjacentes, transporte ao longo do sistema nervoso periférico.

MENINGITE AGUDA

Processo inflamatório das meninges e do LCR dentro do espaço subaracnóide.

Geralmente tem como etiologia infecção, mas pode ocorrer em resposta a um irritante não

bacteriano (meningite química).

MENINGITE BACTERIANA

Microorganismos causadores variam com a idade do indivíduo afetado.

População de alto risco: lactentes. Organismo causador: S. Pneumoniae

Pacientes apresentam sinais típicos de infecção sistêmica e danos neurológicos. Sintomas

incluem: cefaleia, fotofobia, irritabilidade, turvação de consciência e rigidez de nuca. Punção lombar

confirma diagnóstico.

LCR turvo ou purulento. Aumento de pressão. Grande concentração de neutrófilos.

Síndrome de Waterhouse-Friderichsen resulta de uma meningite associada à sepse com

infarto hemorrágico das glândulas suprarrenais e petéquias cutâneas. Associada a meningite

meningocócica e pneumocócica.

INFECÇÕES SUPURATIVAS FOCAIS AGUDAS

Abscesso encefálico:

Etiologia: implantação direta de organismos, extensão local a partir de focos adjacentes

ou disseminação hematogênica.

Estreptococos e estafilococos são os organismos agressores mais comumente

identificados.

Lesões distintas com necrose de liquefação centra circundada por fibrose e edema.

Clínica: déficits focais progressivos, além dos sinais diretos de aumento da pressão

intracraniana.

Pode ser fatal devido ao aumento da pressão intracraniana e herniação.

Empiema Subdural:

Infecção bacteriana ou fúngica dos ossos cranianos ou dos seios aéreos pode se

espalhar para o espaço subdural, produzindo um empiema subdural.

Abscesso Extradural:

Comumente associado à osteomielite, surge em geral a partir de um foco adjacente de

infecção.

MENINGOENCEFALITE BACTERIANA CRÔNICA

Combina aspectos da meningite com a inflamação do parênquima encefálico. Pode ser

causada pelo M. tuberculosis, T. pallidum e Borrelia.

Tuberculose:

Lesão silenciosa, normalmente doença sistêmica.

Sintomas: cefaleia, mal-estar, confusão mental e vômitos.

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Complicações: fibrose aracnoide produzindo hidrocefalia e a endarterite obliterativa

produzindo obstrução arterial e infarto do encéfalo subjacente.

Neurossífilis:

Manifestação do estágio terciário da sífilis. Principais características do envolvimento do

SNC: neurossífilis meningovascular, neurossífilis par ética e a tabes dorsalis.

MENINGOENCEFALITE VIRAL

Infecção parenquimatosa do encéfalo quase sempre associada à inflamação meníngea e

algumas vezes com encefalomielite.

Algumas viroses tendem a infectar o sistema nervoso como: herpesvírus simplex do tipo 1 e

2, herpes zoster, citomegalovírus, poliomielite, raiva, HIV.

A latência é um aspecto importante de diversas infecções virais do SNC. As infecções

sistêmicas virais em ausência de evidências de penetração direta no interior do SNC podem ser

seguidas por uma doença mediada pelo sistema imune, como a desmielinização perivenosa.

DOENÇAS CEREBROVASCULARES

A doença cerebrovascular é a terceira causa de morte nos EUA, sendo também a doença

neurológica mais prevalente em termos de mortalidade e morbidade.

A doença cerebrovascular inclui três categorias principais: trombose, embolismo e

hemorragia, designadas clinicamente como acidente vascular.

Do ponto de vista da fisiopatologia e anatomia patológica, a doença cerebrovascular tem dois

processos: hipóxia, isquemia e infarto (prejuízo no fornecimento de oxigênio ao SNC) e hemorragia

(ruptura de um vaso do SNC).

ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL

Ocorre quando há redução generalizada da perfusão cerebral, como em casos de infarto

cardíaco, choque e hipotensão grave. Nos episódios leves pode haver somente um estado

confusional pós-isquêmico transitório seguido por completa recuperação e nenhum dano tecidual

irreversível. Já nos mais graves, há morte neuronal difusa. Os pacientes que sobrevivem a essa

lesão permanecem em estado vegetativo ou preenchem os critérios de morte cerebral.

Infartos em zona limítrofe: ocorrem em regiões do encéfalo ou da medula espinhal mais distais

da irrigação de sangue arterial. Esses são observados, com frequência, após episódio hipotensivo.

Alterações morfológicas:

Macroscópica: encéfalo edemaciado, giros aumentados, sulcos estreitados e superfície

de corte com fraca demarcação das substâncias branca e cinzenta.

Microscópica: alterações iniciais (após 12-24 horas), alterações neuronais agudas

(neurônios vermelhos, microvacuolização, eosinofilia do citoplasma, picnose celular e

cariorrexe).

Alterações subagudas (24horas- 2 semanas), necrose do tecido, influxo de macrófagos,

proliferação vascular e gliose reativa.

Reparação (após 2 semanas), necrose pseudolaminar com preservação de algumas camadas e

destruição de outras.

ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL

Oclusão da artéria cerebral podendo levar ao infarto de uma região específica dentro de um

território de distribuição do vaso comprometido. A oclusão pode ocorrer devido a:





Trombose in situ devido a arterosclerose que varia desde um estreitamento progressivo da

luz e trombose até a fragmentação e a embolização. Geralmente, está associada a doenças

sistêmicas, como diabetes e hipertensão arterial.

Embolização devido aos trombos murais cardíacos, ao tromboembolismo originário de

artérias, às placas ateromatosas presentes nas artérias carótidas. O êmbolo tende a se alojar

onde os vasos sanguíneos se ramificam ou em áreas de estenose luminal preexistente.

Uma variedade de processos inflamatórios também pode levar ao estreitamento luminal e

infartos cerebrais como a vasculite infecciosa, angeíte primária do SNC.

Estados de hipercoagulidade, aneurisma e abuso de drogas.

Os infartos são divididos em dois grupos baseados na presença ou não de hemorragia:

Infarto hemorrágico: similares aos infartos isquêmicos, porém com extravasamento de

sangue e sua reabsorção, são caracterizados por múltiplas hemorragias petequiais.

Geralmente estão associados aos eventos embólicos

Infarto não hemorrágico: associado à trombose. As alterações macroscópicas seguem tal

evolução: (1) primeiras 48hrs, o tecido torna-se pálido, amolecido e edemaciado, (2) de 2 a

10 dias, o encéfalo está gelatinoso e friável, (3) de 10 dias a 3 semanas, o tecido se liquefaz,

deixando uma cavidade preenchida por liquido e recoberta por tecido cinza escuro. Já as

alterações microscópicas incluem neurônios vermelhos, edema citotóxico, astrócitos

tumefados e destruição das fibras mielinizadas, migração de neutrófilos aumenta e depois

diminui, células fagocitárias ficam evidentes e macrófagos ficam abarrotados de produtos de

degradação da mielina ou de sangue.

DOENÇA CEREBROVASCULAR HIPERTENSIVA

Infartos lacunares: a hipertensão afeta as artérias perfurantes cerebrais, as arteríolas que

suprem os núcleos de base, a substância branca hemisférica e o tronco encefálico, tais vasos

desenvolvem esclerose arteriolar e podem ficar ocluídos. A consequência disso, é o desenvolvimento

de infartos cavitários únicos ou múltiplos de pequenas dimensões conhecidos como lacunas. Na

microscopia, nota-se a perda de tecidual com macrófagos esparsos, abarrotados com lípides e

margeados por gliose.

Hemorragias em fenda: a hipertensão pode dar origem à ruptura de vasos perfurantes de

pequenos calibres e à ocorrência de pequenas hemorragias. As hemorragias são reabsorvidas,

deixando uma cavidade em frma de fenda margeada por coloração acastanhada. Na microscopia,

há destruição focal local, macrófagos carregados de pigmentos e gliose.

Encefalopatia hipertensiva: ocorre em indivíduos com hipertensão maligna, caracterizada por

disfunção cerebral difusa, apresentando também cefaleia, vômitos e convulsões e, podendo levar ao

coma. Na microscopia, podem ser observadas petéquias e necrose fibrinoide das arteríolas das

substâncias brancas e cinzentas.

Hemorragia intracraniana

Hemorragia intracerebral (Intraparenquimatosa): a hemorragia intraparenquimatosa não

traumática é mais comum no meio ou no fim da vida adulta, com pico de incidência aos 60

anos. É causada pela ruptura de pequenos vasos intraparenquimatosos. As duas etiologias

subjacentes mais frequentes dessa forma de doença são a hipertensão e a angiopatia

cerebral amiloide (ACA).

Hipertensão: responsável por mais de 50% das hemorragias. A hipertensão causa um

grande número de anormalidades nas paredes dos pequenos e grandes vasos tornando-

os mais fracos que o normal e, portanto, mais vulneráveis à ruptura. São caracterizados

pelo extravasamento de sangue com compressão do parênquima adjacente. Em casos

crônicos, estão associados ao desenvolvimento de pequenos aneurismas denominados

microaneurismas de Charcot-Bouchard. Ao exame microscópico as lesões consistem de





um núcleo central de sangue coagulado circundado por uma borda de tecido encefálico

mostrando alterações anóxicas neurais e gliais, como edema.

Angiopatia cerebral amiloide (ACA): condição no qual peptídeos amiloidogênicos se

deposita nas paredes dos vasos resultando no enfraquecimento do vaso e no risco de

hemorragia. Geralmente está restrita às arteríolas e aos capilares nas leptomeninges e

no córtex cerebral. Na microscopia, os vasos envolvidos parecem “rígidos”,

permanecendo abertos com os lúmens arredondados, há depósitos de amiloides densos

e uniformes e não ocorre fibrose.

Hemorragia subaracnoide: a causa mais frequente de hemorragia subaracnoide é a ruptura

de um aneurisma sacular. É mais frequente aos 50 anos e sua incidência é ligeiramente maior

em mulheres. O aneurisma sacular é a causa mais comum de aneurisma intracraniano (2%

da população), consiste numa evaginação em forma de bolsa de paredes finas, que em geral

se localiza no polígno de Willis. A sua etiologia é desconhecida, mas sabe-se que está

relacionada a fatores genéticos e tem como fatores de predisposição tabagismo e a

hipertensão. A ruptura do aneurisma pode ocorrer em qualquer momento, porém em 1/3 dos

casos está relacionado ao aumento abrupto da pressão arterial causando uma excruciante

cefaleia seguida de perda de consciência. Entre 25% e 50% dos pacientes morrem na

primeira ruptura, mas os que sobrevivem melhoram e recuperam a consciência em poucos

minutos. Novos sangramentos são frequentes nos sobreviventes e a cada novo episódio, o

prognostico piora. Consequências clínicas agudas: lesão isquêmica devido ao vasoespamo.

Consequências clínicas tardias: fibrose e aderência levando a obstrução do fluxo sanguíneo.

Malformações vasculares: a malformações vasculares do encéfalo podem ser classificadas

em quatro grupos, porém apenas dois deles estão associados ao risco de hemorragia e à

ocorrência de sintomas neurológicos.

Malformação arteriovenosa (AVM): vasos do espaço subaracnoide e se estendem para o

interior do parênquima cerebral ou podem ocorrer de forma exclusiva no interior do

encéfalo. Maior significado clinico, duas vezes mais frequentes em homens e mais comum

na faixa dos 10 aos 30 anos.

Malformação cavernosa: ocorrem principalmente no cerebelo, na ponte e nas regiões

subcorticais. Consistem em canais vasculares mal organizados e muito distendidos com

paredes finas, ricas em colágeno e que não possuem tecido nervoso. Doença

autossômica dominante com alta penetrância.

TUMORES

Dos tumores do SNC, 10 a 17 a cada 100.000 pessoas apresentam tumores intracranianos

e 1 a 2 pessoas a cada 100.000 são acometidas por tumores intraespinais por ano.

Aproximadamente 50% a 75% são tumores primários e o restante é constituído por neoplasias

metastáticas. Os tumores do SNC correspondem à 20% de todos os cânceres da infância.

Além da histologia, o curso clínico da doença também é influenciado por características

relativamente próprias dos tumores encefálicos. Por exemplo, alguns tumores gliais com

características histológicas benignas apresentam infiltração intensa, podendo ter mau prognóstico.

Raramente metastatiza para fora do SNC e quando isso ocorre, a via de disseminação é fornecida

pelo espaço subaracnóide.

GLIOMAS

Os gliomas representam o grupo mais comum de tumores encefálicos primários e incluem os

astrocitomas, os oligodendrogliomas e os ependimomas.

Astrocitoma: as duas principais categorias de tumores astrocíticos são os astrocitomas

infiltrativos e as neoplasias não infiltrativas, das quais as mais comuns são os astrocitomas pilocíticos





Astrocitomas infiltrativos: este tipo de neoplasia contribui com cerca de 80% dos tumores

encefálicos primários em adultos. Normalmente encontrado nos hemisféricos cerebrais,

também podem ocorrer no cerebelo, no tronco encefálico ou na coluna espinal, sendo mais

frequente da quarta a sexta décadas. Os sinais e sintomas mais comuns são crises

convulsivas, cefaleia e déficits neurológicos focais relacionados ao local anatômico de

envolvimento.

Morfologia: o aspecto macroscópico do astrocitoma difuso é de um tumor infiltrativo pouco

definido, acinzentado que se expande e distorce o encéfalo invadido. A superfície de corte

de um tumor pode ser firme ou amolecida e gelatinosa, sendo que também pode ser

observada degeneração cística. Ao exame microscópico, os astrocitomas difusos são

caracterizados pelo aumento leve e moderado na celularidade glial, pelo pleomorfismo

nuclear variável e por uma rede de prolongamentos astrocíticos finos entremeados que

fornecem a aparência fibrilar de fundo.

Genética molecular: algumas alterações genéticas se correlacionam com a progressão

dos astrocitomas infiltrativos de baixo grau para alto grau, que faz parte do curso natural

da doença de muitos pacientes.86,88 Entre as alterações mais comuns nos astrocitomas

de baixo grau estão as mutações que afetam o gene p53 e a super expressão do fator de

crescimento α derivado de plaquetas (PDGF-A) e de seu receptor. A transição para o grau

mais alto de astrocitoma está associado à mutação de dois genes supressores de tumores

bem conhecidos, o RB e o p16/CDKNaA e um suposto supressor tumoral desconhecido

no cromossomo 19q.

Aspectos clínicos: os sintomas presentes nos astrocitomas infiltrativos dependem, em

parte, da localização e da velocidade de crescimento do tumor. Os astrocitomas difusos

bem diferenciados podem permanecer estáticos ou progredir apenas lentamente por

inúmeros anos, sendo que a média de sobrevivência é superior a 5 anos. Ao final, no

entanto, ocorre deterioração clínica que normalmente é consequente ao surgimento de

tumor de crescimento mais rápido e de maior grau histológico. Com o tratamento atual,

que consiste da ressecção seguida pela rádio e quimioterapia, o tempo de sobrevida após

o diagnóstico aumentou para 15 meses, sendo que 25% destes pacientes permanecem

vivos após 2 anos. A sobrevivência é substancialmente encurtada em pacientes idosos,

para aqueles com maior comprometimento do estado geral e no caso de grandes lesões

onde não se pode fazer a ressecção cirúrgica.

Astrocitoma pilocítico: os astrocitomas pilocíticos (grau I/IV) são distinguíveis dos outros tipos

de tumores devido ao seu aspecto patológico e comportamento quase sempre benigno.

Normalmente ocorrem em crianças e em adultos jovens e, geralmente, se localizam no

cerebelo, mas também podem surgir no assoalho e nas paredes do terceiro ventrículo, nos

nervos ópticos e ocasionalmente nos hemisférios cerebrais.

Morfologia: ao exame microscopico, o tumor e compostode células bipolares com

prolongamentos longos e finos, “filiformes” que são GFAP-positivos e formam malhas

fibrilares densas. É observado um aumento no numero de vasos sanguíneos,

frequentemente com engrossamento das paredes ou proliferação celular vascular, porém,

não implica em um prognóstico desfavorável. Não e comum a presença de necrose ou de

mitoses. De forma diferente daquela que ocorre com os astrocitomas fibrilares difusos de

qualquer grau, os astrocitomas pilociticos possuem uma borda infiltrativa estreita no

encéfalo contiguo ao tumor. Esses tumores crescem muito lentamente e, particularmente

no cerebelo, podem ser tratados com ressecção.

Genética molecular: a separação histológica destes tumores de outros astrocitomas é

sustentada pela raridade das mutações do gene p53 ou de outras alterações genéticas

que são encontradas em astrocitomas infiltrativos.





Xantoastrocitoma pleomórfico: este é um tumor que ocorre com mais frequência no lobo

temporal de crianças e de adultos jovens, em geral com história de crises convulsivas. O

tumor consiste de astrócitos neoplásicos, às vezes bizarros, que podem conter lipídios. O

xantoastrocitoma pleomórfico normalmente é um tumor de baixo grau (grau II/IV da OMS),

com sobrevida de 5 anos estimada em 80%. Necrose e atividade mitótica são indicativos de

um tumor de alto grau e fazem prever um curso mais agressivo.

Glioma de tronco encefálico: um subgrupo clínico de astrocitomas, os gliomas de tronco

encefálico, ocorrem na maior parte das vezes, nas primeiras duas décadas de vida. Diversos

padrões anatômicos distintos foram definidos no grupo de idade pediátrica, cada um diferindo

em seu curso clínico: gliomas pontinos intrínsecos, tumores frequentemente exofíticos,

originários da junção cervicobulbar e gliomas tectais. Entre os gliomas de tronco encefálico

mais raros que afetam adultos, a maior parte são os gliomas pontinos intrínsecos.

Oligodendroglioma: estes tumores constituem 5% a 15% dos gliomas e são mais comuns na

quarta e quinta décadas de vida. Os pacientes podem ter vários anos de queixas neurológicas,

incluindo frequentemente crises convulsivas. As lesões são encontradas principalmente nos

hemisférios cerebrais, com uma predileção pela substância branca.

Morfologia: ao exame macroscópico, os oligodendrogliomas são massas acinzentadas,

gelatinosas, bem circunscritas, frequentemente com cistos, hemorragia focal e calcificacao.

Ao exame microscópico, os tumores são compostos de laminas de células regulares com

núcleos esféricos contendo cromatina finamente regular (semelhante a de oligodendrócitos

normais), circundados por um halo citoplasmático claro. Os oligodendrogliomas são

considerados lesoes de grau II/IV pela OMS. Os oligodendrogliomas anaplásicos (grau III/IV

da OMS) sao caracterizados pelo aumento da densidade celular, anaplasia nuclear, aumento

da atividade mitótica e necrose. Estas alteracões podem ser com frequência encontradas em

nódulos localizados dentro de um oligodendroglioma que no restante e grau II/IV.

Genética molecular: as anormalidades moleculares subjacentes, associados aos aspectos

histológicos, distinguem os oligodendrogliomas dos tumores astrocíticos. A alteração

genética mais comum nos oligodendrogliomas é a perda de heterozigose para o cromossomo

1p e 19q, observada em até 80% dos casos. Ao contrário dos tumores astrocíticos de alto

grau, não se observa a amplifi-cação do gene EGFR nestes tumores, porém, uma proporção

significativa mostra aumento dos níveis da proteína EGFR.

Aspectos clínicos: em geral, os indivíduos com oligodendrogliomas possuem melhor

prognóstico do que os com astrocitomas. O tratamento atual que inclui cirurgia, quimio e

radioterapia, causou uma elevação de 5 a 10 anos na sobrevida média. Os indivíduos com

oligodendroglioma anaplásico possuem um prognóstico geral pior.

Ependimoma e lesões tumorais paraventriculares relacionadas: os ependimomas, como seria

esperado, se desenvolvem com mais frequência perto do sistema ventricular revestido por células

ependimárias, incluindo o canal central da medula espinal frequentemente obliterado. Nas duas

primeiras décadas de vida em geral ocorrem perto do quarto ventrículo e representam de 5% a 10%

dos tumores encefálicos primários nesta faixa etária. Em adultos, sua localização mais comum é a

medula espinal.

Morfologia: no quarto ventrículo, os ependimomas normalmente sao massas solidas ou

papilares que se estendem a partir do assoalho do ventrículo. No caso de tumores

intraespinais esta demarcação nítida algumas vezes possibilita a retirada completa. Ao

exame microscópico, os ependimomas são compostos por células com núcleos regulares

arredondados ou ovais e cromatina granular abundante. Entre estes núcleos existe uma fina

base fibrilar, que pode ser densa. As células tumorais podem formar estruturas semelhantes

a glândulas arredondadas ou alongadas (rosetas, canais), que se assemelham ao canal

ependimário embriológico, com prolongamentos longos e delicados que se estendem ate o





lúmen. Enquanto a maior parte dos ependimomas são bem diferenciados e se comportam

como lesões de grau II/IV da OMS, os ependimomas anaplásicos (de grau III/IV da OMS)

revelam aumento da densidade celular, altas taxas de mitose, areas de necrose e

diferenciação ependimária menos evidente.

Genética molecular: devido à associação dos ependimomas espinais com NF2, não é

surpresa que o gene de NF2 localizado no cromossomo 22 é muitas vezes mutado nos

ependimomas da medula espinal, mas não em outras regiões. Os ependimomas não parecem

compartilhar as alterações genéticas que são encontradas em outros gliomas, como as

mutações em p53.

Aspectos clínicos: os ependimomas da fossa posterior com frequência se apresentam com

hidrocefalia secundária à obstrução progressiva do quarto ventrículo, ao invés de invasão da

ponte ou o bulbo. Tendo em vista a relação dos ependimomas com o sistema ventricular, a

disseminação pelo LCR é uma ocorrência comum e tem um mau prognóstico. As lesões da

fossa posterior possuem o pior prognóstico geral, particularmente em crianças jovens, cuja

probabilidade de sobrevida por 5 anos é de aproximadamente 50%. A resposta clínica após

a ressecção completa dos ependimomas supratentoriais e espinais é melhor. Os

subependimomas são nódulos sólidos, algumas vezes calcifi cados e de crescimento lento,

ligados ao revestimento ventricular e fazendo protrusão para o interior do ventrículo. Em geral,

não são sintomáticos e são encontrados incidentalmente em autópsias e em exames de

imagem. Os papilomas do plexo coroide podem ocorrer em qualquer ponto desta estrutura,

sendo mais comuns nos ventrículos laterais de crianças. Em adultos, eles se localizam com

mais frequência no quarto ventrículo. Clinicamente, os papilomas do plexo coroide se

apresentam em geral como hidrocefalia devido à obstrução do sistema ventricular pelo tumor

ou pela produção excessiva de LCR. Cisto coloide do terceiro ventrículo é uma lesão não

neoplásica que ocorre com mais frequência em adultos jovens. O cisto permanece ligado no

teto do terceiro ventrículo. O cisto apresenta uma cápsula fibrosa, fina e contém um material

proteico gelatinoso. A cefaleia, algumas vezes postural, é um sintoma clínico importante.

TUMORES NEURONAIS

O tumor mais comum do SNC que contém neurônios de aspecto maduro (células

ganglionares) é o ganglioglioma, uma vez que é comum haver neoplasia glial mista. A maior parte

destes tumores é de crescimento lento, porém o componente glial ocasionalmente se torna

claramente anaplásico e, então, a doença progride rapidamente. As lesões que contêm misturas de

elementos neuronais e gliais apresentam com frequência, crises convulsivas. A ressecção cirúrgica

do tumor é em geral efetiva no controle das crises.

Os gangliogliomas são mais comumente encontrados no lobo temporal e com frequência

possuem um componente cístico. As células ganglionares neoplásicas são agrupamentos irregulares

e mostram orientação dos neuritos aparentemente aleatória. Ausência de atividade mitótica e

necrose.

Morfologia:estas lesões tem como característica formar múltiplos nódulos distintos

intracorticais de pequenas células arredondadas. Circundando os nódulos, pode haver displasia

cortical focal e algumas vezes astrocitoma de baixo grau. O neurocitoma central tipicamente é uma

neoplasia neuronal de baixo grau encontrada no interior do sistema ventricular (mais comum no

ventrículo lateral e no terceiro ventrículo), caracterizado por núcleos arredondados uniformes,

regularmente espaçados.

NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS

Alguns tumores, apesar de sua origem neuroectodérmica, nada ou muito pouco expressam

dos marcadores fenotípicos de células maduras do sistema nervoso e, desta forma, são descritos

como sendo mal diferenciados ou embrionários, o que significa que eles mantêm características





celulares de células primitivas indiferenciadas. O mais comum é o meduloblastoma, que corresponde

a cerca de 20% dos tumores cerebrais em crianças.

Meduloblastomas: este tumor ocorre predominantemente em crianças e exclusivamente no

cerebelo (por defi nição) é com frequência bastante indiferenciado.

Morfologia: tumores encontrados na linha do cerebelo. O crescimento rápido pode ocluir

o fluxo do LCR, levando a hidrocefalia. O tumor e em geral bem circunscrito, acinzentado

e friável e pode se observar que se estende para a superfície da folha cerebelar. Ao exame

microscópico, o meduloblastoma e extremamente celular, com camadas de células

anaplásicas. As células tumorais individuais sao pequenas, com citoplasma escasso e

núcleos hipercromáticos. A variante desmoplástica e caracterizada por áreas de resposta

estromal, caracterizada por colágeno e deposito de reticulina e nódulos de células

formando “ilhas pálidas”; A disseminação através do LCR e uma complicação comum, se

apresentando como massas nodulares por todo o SNC, incluindo as metástases para a

cauda equina - metástases em gota

Genética molecular: a alteração genética mais comum é a perda do material do 17p, sinal

de mau prognóstico. Diversas outras vias de sinalização envolvidas no desenvolvimento

cerebelar normal estão alteradas em subtipos de meduloblastomas.

Aspectos clínicos: o tumor é altamente maligno e o prognóstico para pacientes sem

tratamento é sombrio; entretanto, ele é particularmente sensível à radioterapia. Com a

sua exérese completa e irradiação, a taxa de sobrevida por 5 anos pode alcançar 75%

Tumor Teratoide/Rabdoide Atípico: este tumor altamente maligno em crianças pequenas,

ocorre na fossa posterior e nos compartimentos supratentoriais em proporções praticamente iguais.

A presença de células rabdoides, se assemelhando às do rabdomiosarcoma, é a principal

característica desta neoplasia.

Morfologia: os tumores teratoides/rabdoides tendem a ser grandes, com uma consistência

mole e disseminada ao longo da superfície do encéfalo. As células rabdoides possuem

citoplasma eosinofilico, bordas das células bem delimitadas e núcleo de localização

excêntrica. Alguns outros marcadores que podem ser positivos incluem a actina de

musculo liso e as queratinas. Outros marcadores musculares, como a desmina e a

mioglobina, não estão presentes. A atividade mitótica é extremamente proeminente.

Genética molecular: alterações genéticas consistentes no cromossomo 22 (> 90% dos

casos) são a marca do tumor rabdoide.

Aspectos clínicos: esses tumores em indivíduos muito jovens são altamente agressivos.

Quase todos ocorrem antes dos 5 anos de idade e a maior parte dos pacientes sobrevive

menos de 1 ano após o diagnóstico.

OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS

Linfoma Primário do SNC: o linfoma primário do SNC é responsável por 2% dos linfomas

extranodais e 1% dos tumores intracranianos. Esta é a neoplasia mais comum no SNC em indivíduos

imunossuprimidos, incluindo os casos de AIDS e de imunossupressão após transplante. Na

população não imunossuprimida, a faixa de idade é relativamente ampla e a frequência aumenta

após os 60 anos. O linfoma primário do SNC é com frequência multifocal no parênquima encefálico

e sua disseminação para fora do SNC, atingindo linfonodos, medula óssea ou localização extranodal

é uma complicação rara e tardia. A maior parte dos linfomas primários se origina de células B. No

contexto de imunossupressão, as células em quase todos esses tumores estão infectadas de forma

latente pelo vírus Epstein-Barr. Em geral, os linfomas primários do SNC são agressivos, com

resposta relativamente fraca à quimioterapia, quando comparados com os linfomas periféricos.

Morfologia: as lesões são em geral múltiplas e com frequência envolvem a substancia

cinzenta profunda, como a substancia branca e o córtex. Os tumores são relativamente





bem definidos e com frequência mostram extensas áreas de necrose central. Dentro do

tumor, as células malignas se infiltram no parênquima do encéfalo e se acumulam em

torno dos vasos sanguíneos. A coloração por reticulina demonstra que as células

infiltrantes são separadas umas das outras por material que se cora com a prata. Este

padrao, chamado de “envolto em aros”, e caraterístico do linfoma encefálico primário. O

linfoma intravascular é uma neoplasia maligna linfoide pouco habitual na qual as células

tumorais crescem no interior do lúmen de pequenos vasos sanguíneos. Ele pode afetar

diversas regiões do organismo e com frequência envolve o encéfalo. Ao invés de

apresentar um efeito de massa, a oclusão dos vasos pelas células malignas pode levar a

infartos microscópicos disseminados. diagnóstico diferencial inclui condições como

vasculite e uma “chuva” de êmbolos.

Tumores de Células Germinativas: os tumores de células germinativas encefálicas primárias,

ocorrem ao longo da linha média, mais comumente nas regiões da pineal e suprasselar. Como 90%

dos casos ocorrem durante as duas primeiras décadas, este tipo de lesão é chamado de tumores

dos jovens. Os tumores de células germinativas, em particular, os teratomas, estão entre os tumores

congênitos mais comuns. Os tumores de células germinativas compartilham muitos aspectos de suas

sósias nas gônadas. Entretanto, ao contrário dos linfomas, não é incomum a ocorrência de metástase

no SNC de um tumor de célula germinativa gonadal. Assim, a presença de um tumor não primário

do SNC deve ser excluída antes que um diagnóstico de tumor de célula germinativa primário seja

feito.

Tumores do Parênquima da Pineal: estas lesões surgem a partir de células especializadas

da glândula pineal (pinealócitos) que possuem aspectos de diferenciação neuronal. Os tumores

variam desde lesões bem diferenciadas (pineocitomas) até tumores de alto grau (pineoblastomas)

Os tumores de pineal de alto grau tendem a afetar as crianças, enquanto lesões de baixo grau são

encontradas com mais frequência em adultos.

MENINGIOMAS

Os meningiomas são tumores predominantemente benignos em adultos, em geral ligados à

dura-máter, que por sua vez se origina de células meningoteliais do aracnoide. Os meningiomas

podem ser encontrados ao longo de qualquer superfície externa do encéfalo, assim como no interior

do sistema ventricular, onde se originam do estroma das células da aracnoide do plexo aracnoide. O

fator de risco para o desenvolvimento de meningiomas é a realização prévia de radioterapia,

habitualmente décadas antes.

Morfologia: os meningiomas são em geral massas arredondas com uma base dural bem

definida que comprime o encefalo subjacente. A superfície da massa e geralmente encapsulada por

fino tecido fibroso e pode assumir uma aparência bosselada ou polipoide. Os meningiomas também

podem crescer em placa, de maneira que o tumor se espalha de forma laminar, ao longo da

superfície da dura-mater. Não há evidencia macroscópica de necrose ou hemorragia extensa.

Considerados de grau I/IV da OMS. Vários padrões histológicos podem ser observados, sem

significado prognostico. Entre eles temos: o sincicial (“meningotelial”), o fibroblástico, o transicional,

o psamomatoso, o secretório, e os microcísticos. A degeneração xantomatosa, a metaplasia

(frequentemente ossea) e o pleomorfismo nuclear moderado são comuns nos meningiomas.

Os meningiomas atípicos (grau II/IV da OMS) são lesoes com alta taxa de recorrencia e

crescimento local mais agressivo. Os meningiomas (malignos) anaplásicos (grau III/IV da OMS) sao

tumores altamente agressivos com aparencia de um sarcoma de alto grau, mas mantendo algumas

características histologicas de sua origem meningotelial. As taxas mitoticas sao extremamente

elevadas Os meningiomas papilares e rabdoides tem tamanha propensao a recidiva que são





considerados tumores de grau III/IV da OMS. A presenca de invasao encefalica e associada ao

aumento de risco de recorrencia mas não altera o grau histologico da lesão.

Genética molecular: a anormalidade citogenética mais comumente encontrada é a perda do

cromossomo 22, especialmente de seu braço longo (22q). Os meningiomas de alto grau com

frequência acumulam outras alterações genéticas

Aspectos clínicos: os meningiomas são tumores de crescimento lento que se apresentam

tanto com sintomas vagos não localizáveis, como com achados focais decorrentes da compressão

de estruturas subjacentes do encéfalo. Os locais comuns de envolvimento incluem a porção

parassagital da convexidade encefálica, a dura-máter da convexidade lateral, a asa do esfenoide, o

sulco olfatório, a sela turca e o forame magno. Eles são raros em crianças e mostram um moderado

predomínio (3:2) em mulheres. As lesões são em geral solitárias. Os meningiomas expressam com

frequência receptores de progesterona e podem crescer mais rapidamente durante a gestação.

TUMORES METASTÁTICOS

As lesões metastáticas, principalmente os carcinomas, representam aproximadamente de

25% a 50% dos tumores intracranianos em pacientes hospitalizados. Os cinco sítios primários mais

comuns são pulmão, mama, pele (melanoma), rim e trato gastrointestinal, que respondem por 80%

de todas as metástases. Os tumores metastáticos se apresentam clinicamente como uma massa

tumoral e podem ocasionalmente ser a primeira manifestação do câncer.

Morfologia: as metástases intraparenquimatosas formam massas com demarcação nítida,

frequentemente na junção entre as substancias branca e cinzenta, e em geral são circundadas por

uma zona de edema

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS

Além dos efeitos diretos e localizados produzidos pelas metástases, podem ocorrer

síndromes paraneoplásicas nos sistemas nervoso central e periférico, algumas vezes até

precedendo o reconhecimento clínico da neoplasia maligna. O principal mecanismo responsável

pelas síndromes paraneoplásicas parece ser o desenvolvimento de resposta imune contra antígenos

tumorais que reagem de forma cruzada contra antígenos nos sistemas nervosos central e periférico.

Entre as síndromes bem definidas, existem vários tipos de encefalomielite:

Degeneração cerebelar subaguda, com destruição das células de Purkinje e gliose,

podendo estar presente leve infiltrado inflamatório.

Encefalite límbica, caracterizada por demência subaguda e patologicamente pela

presença de infi ltrado infl amatório, nódulos microgliais, alguma perda neuronal e gliose

Distúrbios da movimentação ocular, mais comumente opsoclonus, que com frequência

pode ser encontrado associado a outras evidências de disfunção cerebelar e do tronco

encefálico.

O sistema nervoso periférico pode também ser afetado:

Neuropatia sensorial subaguda, caracterizada por perda dos neurônios sensoriais da raiz

dorsal do gânglio espinal, em associação com infiltrados inflamatórios.

Síndrome miastênica de Lambert-Eaton, causada pela presença de anticorpos contra canais

de cálcio regulados por voltagem nos elementos pré-sinápticos da junção neuromuscular. Ela

também pode ser encontrada na ausência de neoplasia.

TUMORES DA BAINHA DE NERVOS PERIFÉRICOS

Estes tumores têm origem nos nervos periféricos, incluindo as células de Schwann, as células

perineurais e os fibroblastos. Tumores de nervos periféricos podem ter origem na dura-máter, como

ao longo do trajeto dos nervos periféricos. As várias formas de tumor da bainha do nervo periférico

estão também associadas às duas formas de neurofibromatose.





Schwannoma: estes tumores benignos têm origem em células de Schwann derivadas da

crista neural e causam sintomas locais por compressão dos nervos envolvidos ou de estruturas

adjacentes. A perda da expressão do produto do NF2, merlina, é um achado consistente em todos

os schwannomas. Na sua ausência, as células proliferam em resposta aos fatores de crescimento.

Morfologia: os schwannomas são massas encapsuladas bem circunscritas. Os tumores

formam massas acinzentadas, firmes, que podem ter áreas de alterações císticas e

xantomatosas. Ao exame microscópico, os tumores apresentam uma mistura de dois

padrões de crescimento (Antoni A, Antoni B). Uma grande variedade de alterações

degenerativas pode ser encontrada nos schwannomas, incluindo pleomorfismo nuclear,

alterações xantomatosas e hialinizacao vascular. Alterações malignas são extremamente

raras.

Aspectos clínicos: a maior parte dos schwannomas surge no ângulo pontocerebelar,

dentro da caixa craniana, onde estão ligados ao ramo vestibular do oitavo nervo. Os

indivíduos afetados apresentam habitualmente zumbido e perda auditiva. Com

frequência, este tumor é denominado “neuroma acústico”, embora seja na realidade um

schwannoma do nervo vestibular. Quando extradurais, os schwannomas são mais

frequentemente encontrados associados a grandes troncos nervosos, onde as

modalidades sensoriais e motoras se encontram misturadas.

Neurofibroma: os neurofibromas podem se apresentar como massas localizadas distintas –

mais frequentemente como um neurofibroma cutâneo ou no nervo periférico como um neurofibroma

solitário – ou como uma lesão infiltrativa que cresce e se expande no interior do nervo periférico

(neurofibroma plexiforme).O risco de transformação maligna destes tumores é extremamente baixo

e são sobretudo uma preocupação cosmética.

Morfologia.

Neurofibroma cutâneo. Presente na derme e na gordura subcutânea, estas massas

bem delineadas, mas não encapsuladas. Não invasivas. O estroma destes tumores e

muito rico em colageno e contem pouco material mixoide.

Neurofibroma plexiforme: estes tumores podem surgir em qualquer local no trajeto do

nervo, sendo que grandes troncos nervosos sao mais comumente envolvidos e

frequentemente múltiplos. Os nervos afetados se expandem de forma irregular Ao

contrario dos schwannomas, não e possível separar a lesão dos nervos. Ao exame

microscópico, a lesão tem um fundo mixoide frouxo com baixa celularidade. Vários

tipos celulares estão presentes, inclusive células de Schwann. Embora o estroma

mixoide predomine, existem áreas de feixes de colágeno que tem aspecto de “cenoura

ralada”.

Genética molecular: foram observadas de forma consistente alterações em ambas as

cópias do gene NF1 nos componentes das células de Schwann dos neurofibromas

plexiformes, dando apoio ao papel crítico da perda da função de NF1 na gênese deste

tumor.

Tumor Maligno da Bainha de Nervos Periféricos: os tumores malignos da bainha da mielina

são neoplasias altamente malignas que são localmente invasivas, frequentemente com múltiplas

recorrências e no final com metastatização. São mais comumente associados aos nervos médios ou

grandes, ao invés de comprometer os nervos cranianos e os pequenos nervos distais. 50% dos casos

surgem em indivíduos com NF1 – tanto a partir da transformação de um neurofibroma plexiforme

como após radioterapia. A função de NF1 é perdida em estágios iniciais do desenvolvimento dos

tumores malignos da bainha da mielina de nervos periféricos.

Morfologia: as lesões são massas mal definidas que frequentemente infiltram-se ao longo

do eixo dos nervos de onde se originam e invadem partes moles adjacentes. São comuns

necrose, mitoses e anaplasia nuclear extrema. Além disso, uma grande variedade de





padrões histológicos “divergentes” pode estar mesclada, incluindo estruturas epiteliais,

diferenciação rabdomioblastica (denominado tumor de Tritão), cartilagem e mesmo osso.

SÍNDROMES TUMORAIS FAMILIAIS

Uma variedade de doenças hereditárias está associada à ocorrência de tumores. Na maior

parte, o padrão de herança é autossômico dominante, com envolvimento de genes supressores de

tumores.

Neurofibromatose Tipo 1: esta doença autossômica dominante, uma das doenças genéticas

mais comuns, tem uma frequência de 1 em 3.000 e é caracterizada por neurofibromas (plexiforme e

solitários), gliomas do nervo óptico, nódulos pigmentados da íris (nódulos de Lisch) e máculas

hiperpigmentadas (manchas café com leite – café au lait spots). Em indivíduos com NF1 existe uma

predisposição para a formação de neurofibromas, particularmente neurofibromas plexiformes, que

sofrem degeneração maligna em uma taxa maior que a observada em tumores comparáveis na

população geral. Conforme descrito anteriormente no tópico “Neurofibroma”, o gene NF1, localizado

em 17q11.2, codifica neurofibromina – uma grande proteína com domínio ativador de GTP-ase que

inibe RAS. O curso da doença é muito variável, sendo que alguns indivíduos portadores do gene

mutado não apresentam sintomas, enquanto outros desenvolvem uma doença progressiva com

deformidades espinais, lesões desfigurantes e compressão das estruturas vitais, incluindo a medula

espinal.

Neurofibromatose Tipo 2: esta é uma doença autossômica dominante que pode levar a uma

grande variedade de tumores, mais comumente schawnnomas do VIII nervo bilateralmente e

múltiplos meningiomas. Os gliomas, tipicamente ependimomas da medula espinal, também ocorrem

nestes pacientes. Muitos indivíduos com NF2 também têm lesões não neoplásicas, o que incluem

crescimento nodular de células de Schwann na medula espinal (schwannose), meningoangiomatose

(uma proliferação de células meníngeas e vasos sanguíneos que crescem no encéfalo) e hamartia

glial (coleções microscópicas nodulares de células gliais) A doença é muito menos comum do que a

NF1, tendo frequência de 1 a cada 40 ou 50.000. O gene NF2 está localizado no cromossomo 22q12

e o seu produto é chamado Merlina. O gene NF2 é também frequentemente mutado em

schawnnomas e meningiomas esporádicos.

Complexo da Esclerose Tuberosa: a esclerose tuberosa é uma síndrome autossômica

dominante que ocorre com uma frequência de aproximadamente 1 para cada 6.000 nascimentos.

Ela se caracteriza pelo desenvolvimento de hamartomas e neoplasias benignas envolvendo o

encéfalo e outros tecidos. O locus mais comumente mutado na esclerose tuberosa (TSC2) está

localizado em 16p13.3 e codifica a tuberina, que está relacionada ao controle do tamanho celular.

Os tumores associados a esclerose tuberosa são notáveis por terem grande volume de citoplasma,

particularmente os astrocitomas de células gigantes do SNC e os rabdomiomas cardíacos O

tratamento é sintomático, e inclui terapia anticonvulsivante para o controle das crises.

Morfologia: os hamartomas da esclerose tuberosa são áreas firmes do córtex que

contrastam com o tecido normal adjacente, mais macio. Eles foram comparados a batatas,

sendo denominados de “tubérculos”. Estes hamartomas são compostos de neurônios

dispostos ao acaso.

Doença de von Hippel-Lindau: esta é uma doença autossômica dominante em que os

indivíduos afetados desenvolvem hemangioblastomas e cistos que afeta o pâncreas, fígado e rins.

A doença ocorre em 1 em 30 a 40.000 indivíduos. É a desregulação da eritropoetina que é

responsável pela policitemia observada em cerca de 10% dos casos em associação com

hemangioblastomas.

Morfologia: os hemangioblastomas são neoplasias vasculares muito vascularizadas que

ocorrem como um nódulo mural associado a um grande cisto de conteúdo líquido. Ao

exame microscópico, as lesões consistem em uma mistura de proporções variadas de





vasos de parede fina do tamanho de capilares ou algo maiores, intercaladas por células

estromais de histogênese incerta, caracterizadas por citoplasma repleto de lipídeos. A

terapia é dirigida às neoplasias sintomáticas, incluindo a ressecção de

hemangioblastomas cerebelares e a terapia a laser dos hemangioblastomas retininianos.


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PATOLOGIA SISTÊMICA ATLAS VIRTUAL DE …disciplinas.famerp.br/Patologia/Documentos Sistema Nervoso Central... · Síndrome de Waterhouse-Friderichsen resulta de uma meningite associada