PATOLOGA TIROIDEACOMPENDIO

Instituto de Patologa de la TiroidesDr. Hctor Perinetti

Departamento de CirugaFacultad de Ciencias MdicasUniversidad Nacional de Cuyo

2000

Edicin electrnica: Laboratorio deMultimedios-Facultad de Ciencias Mdicas

UNCuyo

PROLOGO AUTORES INDICEH.A. PERINETTI

C.G. BORREMANSEDITORES

PROLOGO A LA TERCERA EDICIN

El xito alcanzado en las dos ediciones anteriores como material didctico,nos ha llevado a esta tercera. En esta hemos mantendido los criterios depresentar en forma concisa y actualizada los contenidos de las patologasprevalentes. Las lecturas sugeridas se limitan a aquellas fundamentales y defcil acceso para el estudiante. Sus destinatarios son los alumnos del cicloclnico de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional deCuyo.

La demanda nos ha demostrado que tamben son tiles para el mdico noespecializado ya que le permiten un rpida actualizacin.

Agradecemos la colaboracin a los Profesores de otras Ctedras yUniversides que han aportado su experiencia a esta obra. Mencin especialcorresponde a la colaboracin, que nos enorgullece, del Profesor Emrito deMedicina Experiemental del Instituto de Tecnologa de Masschusetts y laUniversidad de Harvard, Dr. John B. Stanbury, pionero en el descubrimientode los errores congnitos del metabolismo de la hormona tiroidea. Ms allde redactar el captulo en forma amena y profunda, muestra cmo, an enuno de los centros de investigacin ms avanzados del mundo, son laobservacin clnica y el espritu inquisitivo los que llevan al avance de losconocimientos.

Dr. Hctor A. Perinetti

PROLOGO AUTORES INDICE PORTADA

AUTORES

Borremans, Carlos G. Docente Instituto de Patologa de la Tiroides. *Brisoli, Jorge L. Docente Instituto de Patologa de la Tiroides. *Glatstein, Telma Directora de curso Bases de la Enfermedad. **Lian,Mariano L. Docente Instituto de Patologa de la Tiroides. *Mayorga, Luis Profesor Instituto de Biologa Molecular. *Mistelli, Ivonne Profesora Titular Ctedra de Oftalmologa. *Mir, Carlos Docente Ctedra de Oftalmologa. *Nacif Nora, Jorge Ex Docente Instituto de Patologa de la Tiroides. *Perinetti, Hctor A. Profesor Director Instituto de Patolga de la Tiroides.*Pusiol, Eduardo Docente Instituto de Patolga de la Tiroides. *Silvestri, Ral E. Docente Instituto de Patolga de la Tiroides. *

Stanbury, J.B. Profesor Emrito de Medicina Experimental, Institutode Tecnologa de Massachusetts. ***

Zangheri, Edualdo. O Profesor Ctedra de Fisopatologa.*

* Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Cuyo** Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad del Aconcagua*** Universidad de Harvard, Massachusetts, EEUU.

PROLOGO AUTORES INDICE PORTADA

INDICECaptulo 1 Embriologa y anomalas del desarrollo Perinetti, H.A., Borremans, C.GCaptulo 2 Anatoma e histologa Borremans, C.G.; Perinetti, H.A.; Glatstein, T.Captulo 3 Fisiologa Zangheri, E.O.; Perinetti, H.A.;Captulo 4 Examen Fsico Borremans, C.G.; Perinetti, H.A.Captulo 5 Exmenes complementarios Brisoli, J.L.; Pusiol, E.; Perinetti, H.A.Captulo 6 Hipertiroidismo o tirotoxicosis Perinetti, H.A.; Lian, J.M.Captulo 7 Exoftalma endocrina Mistelli, I.; Perinetti, H.A.; Mir, C.Captulo 8 Hipotiroidismo Perinetti, H.A.; Borremans, C.G;Captulo 9 Crisis o tormenta tirotxica y coma mixede matoso o hipotiroideo Brisoli, J.L.; Silvestri; R.E.; Perineti, H.A.Captulo 10 Bocio Endmico Perinetti, H.A.Captulo 11 Ndulo Tiroideo Perinetti, H.A; Borremans, C.G.Captulo 12 Neoplasias tiroideas Perinetti, H.A.; Gitstein, T.; Mayorga, L.; PusiolCaptulo 13 Errores congnitos del metabolismo del sistema tiroideo Stanbury, J.B.Captulo 14 Tiroiditis Nacif N. J.; Perinetti, H.A.Captulo 15 Trabajos publicados por el Instituto de Patologa Tiroidea

PROLOGO AUTORES INDICE PORTADA

Captulo 1 Indice

EMBRIOLOGA Y ANOMALAS DELDESARROLLOPerinetti, H.A.Borremans, C.G.

EMBRIOLOGA

El primordio tiroideo aparece en el embrin en la 3a a 4a. semana, comouna depresin del piso farngeo, ubicada entre la 1a.y 2a. bolsas farngeas,constituido por una proliferacin endodrmica. Esta depresin se reconoceen el adulto como el agujero ciego (foramen caecum) de la base de la lenguaubicada en el vrtice de la V lingual. El primordio forma un divertculo querpidamente se bilocula (final de la 4a. semana) y desciende permaneciendounido a la faringe por un conducto (conducto tirogloso).En su descenso tomacontacto con el hueso hioides que se est formando. Dependiendo de larelacin en el espacio y el tiempo entre ambas estructuras, el conductopasar por adelante, a travs o por detrs del hioides, hecho importante paraentender el porqu de la necesidad de extirpar el hueso hioides en la cirugadel conducto tirogloso (operacin de Sistrunk). En la 7a. semana alcanza susituacin definitiva a nivel del 3er. a 6o.anillo traqueal, formando los esbozosde los lbulos tiroideos.

Durante el descenso el conducto pierde la luz y se atrofia a la 8a. semana,en el 45 % de los casos la parte distal del mismo persiste unido a la glndula,constituyendo la pirmide de Lalouette.

Al final de la 10a. semana aparece luz en los folculos, en la 12 coloide, yen la 14 se inicia la produccin de hormona tiroidea.

La 4a. bolsa farngea (segn otros la 5a. ya que en el ser humano sudiferenciacin es difcil) da origen en su regin ventral al cuerpo ltimobranquial, el que en la 7a. semana queda incluido en la parte superior ymedia de los lbulos tiroideos, aportando las clulas C o parafoliculares produc-toras de calcitonina y origen del carcinoma medular. Segn estudiosrecientes estos esbozos late-rales, originados en el cuerpo ltimo branquial,

seran ms importantes y aportaran tambin clulas foliculares.

ANOMALAS DEL DESARROLLO

1. Atireosis: Ausencia de esbozo tiroideo.2. Tiroides ectpica: Trastornos del descenso.3. Remanentes del conducto tirogloso.

1. ATIREOSIS

Se debe a la ausencia de esbozo tiroideo. Sera la causa ms frecuente dehipotiroidismo congnito, se presenta uno cada 3000 a 4000 nacimientos. Eldiagnstico til para el enfermo solo se puede hacer con el dosaje de TSH alas 72 hs. del nacimiento. (ver hipotiroidismo congnito).

2. TIROIDES ECTPICA

Se debe a trastornos en el descenso del esbozo tiroideo por: a) defecto:tiroides lingual, tiroides supra o infrahioidea, o b) exceso: tiroides periartica,pericrdica o diafragmtica, en este caso el esbozo es arrastrado en excesopor el primordio cardaco. Es el nico tejido tiroideo que posee el individuo ypuede sufrir los mismos procesos patolgicos que el tejido normotpico.

Clnica:

Por defecto: se presentan como una tumoracin redondeada ubicada en lalnea media o muy prxima a ella; si no apareci en la infancia lo suele haceren la pubertad o durante los embarazos. La tiroides lingual se ubica en lasadyacencias del foramen caecum, los sntomas dependen del tamao,pudiendo provocar disfona, disfagia y disnea, se observa una masaredondeada ubicada en la base de la lengua.

Por exceso: si la ectopa es intratorcica, la mayora de las veces pasadesapercibida durante la vida, pero puede expresarse como un hallazgo enla radiografa de trax.Habitualmente provocan hipotiroidismo.

Diagnstico:

Se sospecha ante una tumoracin redondeada de la base de la lengua ode la lnea media del cuello. La centellografia es mandatoria, para conocer sila tumoracin es tiroidea o no y si es el nico tejido tiroideo que posee elindividuo, ya que su extirpacin llevar inadvertidamente al hipotiroidismo, loque es ms grave en nios. La puncin biopsia con aguja fina confirma lanaturaleza tiroidea de tumoracin y su posible patologa, pero no indica si esel nico tejido tiroideo.

Tratamiento:

Si es el nico tejido tiroideo y no provoca sntomas, el tratamiento debe sersupresivo con hormona tiroidea. Si el lingual, provoca sntomas y noresponde al tratamiento supresivo, se debe extirpar, y transplantar,seccionado en rebanadas el tejido e implantndolo en la pared abdominal.

3. REMANENTES DEL CONDUCTO TIROGLOSO

El revestimiento interno del conducto est constituido por epitelio columnarsimple, escamoso o ciliado transicional y tiroideo. Por defecto de suinvolucin pueden: a) persistir total o parcialmente el conducto, o b) quedaren su trayecto restos de tejido tiroideo, el que se acompaa de una gln-dulanormotpica.

3.a. Persistencia del conducto tirogloso

Clnica:

Ms frecuente en la infancia, pero puede presentarse a cualquier edad. Engeneral, simul-tneamente con un proceso infeccioso orofarngeo apareceuna tumoracin inflamatoria, ubicada en la lnea media desde el foramenceacum hasta el istmo tiroideo, ms frecuentemente a nivel del hioides. Sedesplaza con la deglucin y caractersticamente al hacer protruir la lengua.

Superado el proceso inflamatorio queda una tumoracin renitente. El cuadrosuele repetirse y puede drenar al exterior espontnea o quirrgicamente,quedando constituida una fstula (la fstula tiroglosa primaria es excepcional,ya que el esbozo tiroideo y el conducto tirogloso no se conectan con electodermo). Una vez superado el proceso infeccioso drena un lquidomucoso.

Tratamiento:

Es la extirpacin quirrgica del trayecto, incluyendo el cuerpo del hioides yhasta el foramen caecum (operacin de Sistrunk).

3.b.Remanente de tejido tiroideo en el trayecto del conducto

Clnica:

El defecto ms comn lo constituye la pirmide de Laloutte; en nuestraexperiencia la encon-tramos en el 45%, (segn otros del 40 al 75%), de losoperados. Nace del borde superior del istmo o del anterior de cualquiera delos lbulos, ms comnmente del izquierdo, y se dirige hacia arriba. Padecelos mismos procesos que el resto de la glndula, y su importancia radica enque es necesaria su investigacin y extirpacin durante la ciruga tiroidea,caso contrario, da origen a persistencia de la enfermedad tratada y/o a unarecidiva muy antiesttica.

Los restos de tejido tiroideo que pueden encontrarse a lo largo del trayectotirogloso, se presentan como tumoraciones redondeadas que se acompaande tiroides normotpica. Se deben estudiar con centellografa (paradiferenciarla de la tiroides ectpica) y puncin. Se tratan como un ndulotiroideo, si la puncin es benigna, supresin, y si no responden, se extirpan,con la seguridad de que no se producir hipotiroidismo.

LECTURAS SUGERIDAS

Langman J.: Cabeza y cuello; en Embriologa Mdica. 1er Ed Williamsy Wilkins. B.Aires Ed Md Panamericana, 1985.

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Gray SW, Skandalakis JE, Akin JT, Embriologycal considerations ofthyroid surgery. Am. Surg. 1976; 42:771-790.

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Mansbergeer, A.R., Wei, J.P. Embriologa y anatoma quirrgicas detiroides y paratiroides. Clin Quir Norteam 1993; 4:771-790.

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Netter, F.H. La glndula tiroides. en Coleccin Ciba de IlustracionesMdicas. Tomo IV (sistema endcrino y enfermedades metablicas),Barcelona. Salvat. 1a. ed. 1986.

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Romero Torres, R. patologa quirrgica de Cabeza y Cuello; en Tratadol

de Ciruga. Mxico. Nueva Editorial Interamericana, 1988.

Sedgwick, C.E. Embriology and Development Abnormalities, en;Surgery of the thyroid gland. Philadelphia. Saunders ed., 1974

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Werner, S.C., Ingbar, S.H. Normal and anomalous development of thethyroid. en The Thyroid. New York. Harper and Row. 3er. de. 1077.

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Captulo 2 Indice

ANATOMIA e HISTOLOGABorremans, G.Perinetti, H.A..Glatstein, T.

Describiremos su anatoma siguiendo los pasos de su abordaje quirrgico.La glndula esta ubicada en al regin infrahioidea, la que tiene como lmites:lateralmente los bordes anteriores de los msculos esternocleidomastoideos,por arriba, la horizontal trazada a nivel del cuerpo del hioides, y por abajo, lahorquilla esternal. Los planos superficiales estn constituidos por la piel,tejido celular subcutneo y msculo cutneo del cuello. Por abajo de esteplano se encuentran las venas yugulares anteriores, incluidas en laaponeurosis cervical comn o superficial que envuelve todo el cuello desdela mandbula hasta su base y que se desdobla para envolver los msculosestenocleidomastoideo y trapecio. Este plano marcado por las venasyugulares anteriores es el de la diseccin de los colgajos, que se llevanhasta el hioides por arriba y el hueco esternal por abajo, las venas yugularesanteriores deben quedar en el plano profundo. El plano siguiente es elmuscular constituido por los msculos infrahioideos, superficialmente elesternocleidohioideo y omohioideo (este lateral respecto del anterior) y msprofundamente el esternotiroideo y tirohioideo, los cuatro envueltos por laaponeurosis propia del cuello o cervical media. Estos msculos no secontactan en la lnea media, por lo que la misma esta constituida por laaponeurosis, que es el nico plano que se secciona longitudinalmente para elabordaje de la glndula. El plano entre los msculos infrahioideossuperficiales y los profundos es el que utilizamos para palpar la glndula, yaque es avascular. Si fuera necesario seccionar los msculos infrahioideosesto se debe hacer lo ms alto posible, para no lesionar su inervacin (queproviene del asa del hipogloso que ingresa distalmente).

Vaina peritiroidea, seudo cpsula o fascia peritiroidea: est constituida porel tejido conjuntivo derivado de la expansin de las vainas de los pedculosvasculares. Muy delgada en la cara anterior de la glndula, al exponerlaparece constituir una cubierta verdadera, pero es solo producto de ladiseccin; en ella se encuentran los elementos vasculares, glndulas

paratiroides y nervio recurrente, y constituye el plano quirrgico para laexposicin de la glndula. En ciertas reas se condensa constituyendo losmedios de fijacin o ligamentos, a nivel de la cara posterior del istmo forma elligamento suspensorio o mediano de Grber, que fija la glndula a los anillostraquales; lateralmente, constituye los ligamentos laterales de Grber oSapey, que desde la cara interna de los lbulos se dirigen a los 2 o 3primeros anillos traquales, englobando al nervio recurrente antes de suentrada en la laringe, siendo el punto de ms frecuente lesin del mismo.

La glndula es un rgano de consistencia carnosa, color rosado grisceo,tiene habitualmente forma de H, con sus ramas verticales divergentes haciaarriba, en ella se distingue el istmo de 0.5 a 1cm. de altura por 0.5 deespesor, ubicado a nivel del 2do o 3er anillo traqueal y dos lbulos de formapiramidal de base inferior de 4 a 5cm. de altura, 3 a 3.5cm en sentido anteroposterior y 1.5 a 2cm. de espesor. Adems del borde superior delistmo o con menos frecuencia de los bordes internos y raramente de lospolos superiores, nace el lbulo piramidal (pirmide de Lalouette), presenteen el 45% de los enfermos, habitualmente desplazado a la izquierda, el quedebe ser investigado y extirpado siempre durante la ciruga. El peso de laglndula es de aproximadamente 20 gr, (el peso de la glndula y susdimensiones vara con la edad, sexo). En mujeres y nios suele tener unaubicacin ms alta y ms baja en ancianos. Suele aumentar de tamao sinsignificado patolgico durante las menstruaciones y embarazo y ser menoren nios y ancianos. La cpsula propia envuelve el tejido glandular enviandotabique a su interior, adhirindose ntimamente, al mismo, su lesin o intentode separacin, implica hemorragia glandular, y un error en la eleccin delplano de diseccin.

Nervios

Nervio larngeo superior: transcurre paralelo a los vasos tiroideossuperiores. Se divide del asta mayor del hioides, continuando su ramoexterno, paralelo a la rama anterointerna de la arteria; se encuentraadosado al constrictor inferior de la faringe hasta que penetra el msculocricotiroideo. Habitualmente la arteria y vena tiroidea superior se encuentranenvueltos en una vaina conjuntiva no as el nervio, pero en el algunos casosste esta incluido. Por ello se debe prevenir su lesin, ligando la arteriatiroidea superior a nivel de sus ramas y de la entrada en la glndula, casocontrario se debe identificar el nervio. El ramo externo del larngeo superiorinerva el msculo cricotiroideo, su contraccin tensa las cuerdas vocales, sulesin en general causa trastornos transitorios y leves (hipofonia), querevisten importancia en profesionales de la voz.

Nervio larngeo inferior o recurrente: su caprichoso recorrido, que la hamerecido el nombre de recurrente se debe a la embriologa. Aparece al finalde la 6a. semana del desarrollo, en el momento en que los arcos articos seencuentran ubicados en posicin craneal con relacin a la laringe y el nervio

se dirige directamente a ella. Con el desarrollo, la laringe se dirigecranealmente y el cayado artico y sus vasos quedan en el trax, dando lasrelaciones del adulto. A la derecha el nervio rodea por abajo a la subclaviaderecha, a la izquierda rodea por debajo el cayado de la aorta; luego sedirigen hacia arriba y adentro. Las anomalas del desarrollo de los arcosarticos originan que el nervio larngeo inferior sea no recurrente, del ladoderecho cuando la arteria subclavia nace del cayado artico distal y pasa pordetrs del esfago para llegar al lado derecho; del lado izquierdo en el casode un situs inversus o cayado artico a la derecha.

En su trayecto cervical se describen los sectores traqueal, vascular ylarngeo. En el sector traqueal o infravascular, se encuentra en el espaciocircunscripto por la traquea por dentro, la cartida por fuera y la arteriatiroidea inferior por arriba; en general del lado derecho es ms anterior quedel izquierdo. En este sector es donde habitualmente se lo investigainicialmente: para ello se repara la arteria tiroidea inferior, y mientras setracciona suavemente del reparo se intentan palparlo en el espacio descriptoy contra la traquea (signo de la cuerda de Lahey). En el sector vascular (a nivel de las ramas de la arteria tiroidea inferior) su relacin con las ramasarteriales es estn variable que su conocimiento es intil, siendo necesariosiempre identificar el nervio por abajo o arriba de este sector antes deabordar el mismo. En este sector el nervio puede pasar por dentro delligamento suspensorio de Berry o en el espesor del mismo, para evitar sulesin es aconsejable ligar la arteria tiroidea inferior en sus ramas. En elsector larngeo o supravascular el nervio puede dividirse (se deben respetartodas sus ramas), para penetrar finalmente 5mm. por delante y abajo delcuerno inferior del cartlago tiroides; esta es la relacin anatmica msconstante del nervio y a la que se recurre para identificarlo cuando no se lopuede hacer en el sector infravascular. (tcnica de Wang).

El nervio recurrente inerva todos los msculos laringeos excepto elcricotiroideo. Su lesin unilateral implica parlisis de la cuerda vocal provocando disfona (voz bitonal o cascada); la lesin bilateral, es unacatstrofe quirrgica, y provoca afona y/o dificultad respiratoria (suele requerir traqueotoma).

Arterias y venas

Arteria tiroidea superior: primera colateral de la cartida externa, ingresa ala glndula por su polo superior, dividindose en tres ramas, antero - interna,que se anastomosa con la opuesta (arcada supraistmica), externa yposterior. Se relaciona con el nervio larngeo externo.

Arteria tiroidea inferior: rama del tronco tirobicrvicoescapular, que nace delcayado artico, subclavias o tronco braquioceflico. Ingresa a la glndula porel borde posterolateral en la unin de su tercio medio con el inferior,dividindose en 2 o 3 ramas anatomosndose con la homnima contralateral(arcada infrastmica) y con una rama de la tiroidea superior, (arcada externa);irriga a la paratiroides inferior y en el 80% de los casos a la superior.

Arteria tiroidea ima, media o de Neubauer se observa en solo el 10% de lospacientes, nace del arco artico o tronco braquioceflico, ingresa por elborde inferior del istmo o zona vecina de los polos inferiores.

Vena tiroidea superior: Sigue el trayecto de la arteria homnima; drena enla vena yugular interna directamente o formando el tronco tirolinguofacial.

Venas tiroideas medias, su presencia y nmero es inconstante, nacen dela cara externa y borde externo del lbulo se dirigen directamente a la venayugular interna; amarran el lbulo a la vena, y deben ser seccionadas parapoder movilizar el mismo. No acompaan a ninguna arteria.

Venas tiroideas inferiores: nacen del polo inferior y desemboca en layugular interna.

Venas tiroideas ima o mediana: nacen del borde inferior del istmo y zonaadyacente de los polos inferiores y descienden por delante de la traquea,para desembocar en el tronco braquioceflico izquierdo.

Linfticos

Constituyen una malla intraglandular muy desarrollada, (que explica lasfrecuentes metstasis intraglandulares), la que se rene en colectores queacompaan a los vasos sanguneos aunque algunos son independientes. Suprimera estacin ganglionar son los denominados grupos ganglio-naresprimarios: prelarngeo, pretraqueal, tiroideo superior, traqueoesofgicos,recurrenciales, yugulares medios e inferiores, todos grupos que seencuentran entre ambas venas yugulares y entre el nivel del hioides y delesternn; su extirpacin se denomina vaciamiento compartamental. Losgrupos ganglionares secundarios, que en general se comprometen luego delos primarios son los ganglios yugulares superiores, cadena cervicaltransversa o supraclavicular, mediatinales superiores y espinales; suextirpacin constituye el vaciamiento radical modificado de cuello. Los gruposganglionares terciarios estn constituidos por los ganglios submaxilares ,submentonianos y retrofarngeos, se comprometen solo en casos muyavanzados, en los que las vas de drenaje ha-bitual estn bloqueadas.

Paratiroides

Su identificacin es el mtodo ms adecuado para prevenir elhipoparatiroidismo, grave com-plicacin de esta ciruga, la que msfrecuentemente se debe a necrosis por infarto hemorrgico o isquemico quea la ablacin de las glndulas.

Para su identificacin es necesario conocer, su nmero, tamao, forma, color, localizacin e irrigacin (esta ltima puede servir de gua, paralocalizarlas). En el 80% de los enfermos son cuatro, dos superiores y dosinferiores, y en el 14.3% son 5; cuando se encuentran menos se debepensar que es por falla de investigacin, aunque pueden ser tres. Miden de 4a 8mm. de largo por 2 a 3 de ancho y 1 de espesor, su forma es muy variablesiendo mas frecuentemente ovoidea y aplanadas, sus caras pueden serconvexas, cncavas o aplanadas. Su color es amarillo-rojizo oamarillo-marrn (canela), es necesario distinguirlas de la grasa (que es msamarilla), del tejido tiroideo (es ms rojizo), del tejido linftico (ms rosado) ydel timo (ms grisceo). Las paratiroides superiores se localizan en el 83%de los enfermos a nivel de la mitad superior del tercio medio de la glndulatiroides, a la altura del cartlago cricoides y en el 9% a nivel del terciosuperior, sobre la cara posterior de la glndula tiroides y siempre msdorsalmente que las inferiores. Las inferiores se encuentran en el 77% anivel del tercio inferior, en la zona cubierta por las ramas de divisin de laarteria tiroidea inferior y en el 13% en el primer centmetro distal al poloinferior.

La irrigacin de tipo terminal, una por glndula, depende de las arteriasparatiroideas, ramas de las tiroideas. La tiroidea inferior irriga ambasparatiroides en el 86% del lado derecho y en el 76% del izquierdo. La arteriatiroidea superior slo irriga ambas paratiroides homolaterales en el 0,6% dellado derecho y en el 2.3% del izquierdo. Las ramas de las arterias tiroideasinferiores poseen anatomosis con arterias de la trquea y esfago, las queson capaces de mantener la irrigacin de las paratiroides luego de la ligaduradel tronco de esta arteria, no as cuando se ligan las ramas de la tiroideainferior proximlmente a la glndula paratiroides. Estas anastomosis sedestruyen cuando se efecta la diseccin del espacio traqueoesofgico aeste nivel.

Fascias y espacios aponeurticos

Segn Pernkopf, hay una fascia comn y una fascia propia. La fasciacomn cubre todo el cuello, desdoblndose para envolver los msculosesternocleidomastopideo y trapecio y se fija en las apfisis espinosas de lasvrtebras cervicales y sus ligamentos.

La fascia propia envuelve a los msculos infrahioideos y desde los bordeslaterales de estos se dirige hacia atrs envuelve al paquete yugulo-carotdeoformando el septum longitudinal y contina hacia atrs hasta el escalenoanterior. Aqu se divide en dos: a) una hoja cubre los escalenos medio yposterior, u se fusiona con la fascia comn que cubre la cara profunda deltrapecio y b) la otra hoja desde el escaleno anterior se dirige a la lnea mediacubriendo los msculos prevertebrales, unin-dose a la opuesta.

Esta disposicin permite considerar la existencia de los espacios virtualesparavisceral, retro-viceral y lateral del cuello, importantes en cuanto a laciruga oncolgica de tiroides. El Prof. O. Suares (Crdoba), demostr que nohay ganglios en el interior de los desdoblamintos fasciales perimusculares, nidentro del septum longitudinal, y que la extirpacin de ambas fascias (comny propia) con el contenido de los espacios paravisceral y lateral, implica laextirpacin de los ganglios con importancia oncolgica y sin el sacrificio de lavena yugular y msculo estenocleidomastoideo.

HISTOLOGA

La unidad fundamental es el folculo. Es una estructura redonda oligeramente oval de aproxi-madamente 200 um, revestida por una capa declulas epiteliales cuboideas que se apoyan en una membrana basal. La luzcontiene coloide, material viscoso, eosinfilo, formado principalmente porprotenas. Los folculos estn separados por tejido conectivo delicado. Eltamao y forma de los folculos vara segn el estado funcional.

Las clulas C constituyen hasta el 0,1% de la masa glandular, se ubican enlos dos tercios superiores de los lbulos laterales y se identifican condificultad en los cortes histolgicos teidos con Hematoxilina-Eosina. Sedisponen individualmente o en grupos dentro del folculo. Son poligo-nalescon el citoplasma granular y el ncleo central, redondo u oval. Se identificancon facilidad con tcnicas argirfilas como la reaccin de Grimelius y contcnicas inmunohistoqumicas marcando los anticuerpos contra calcitonina.

Entre los folculos pueden observarse los Nidos Celulares Slidos que seconsideran remanentes del cuerpo ultimobranquial.

LECTURAS SUGERIDAS

Finochietto R, Yoel J, Cerisola, JL. Anatoma Quirrgica en: Atlas deCiruga de Bocio, Buenos Aires. Vergara ed. 1a. de. 1969. Pag. 2

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Pernkopf, E. Head and Neck. En : Atlas of Topographical and appliedhuman anatomy. Vol I. Baltimore. ed. Urban and Schwarzeneberg,1980.

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Sternberg Histology for pathologists. Lippincott-Raven.NY. 1997.l

Captulo 3 Indice

FISIOLOGAZangheri E.OPerinetti H.A

Biosntesis hormonal

Las hormonas tiroideas se sintetizan en la clula folicular tiroideas y sealmacenan dentro del folculo. Las principales hormonas son la 3-5-3-5 tetrayodotironina o tiroxina (T4) y la 3-5-3 triyodotironina (T3).

La biosntesis incluye una serie de etapas que se resumen a continuacin.La formacin de una cantidad adecuada de hormona tiroidea depende enltima instancia de un aporte adecuado de yodo exgeno. El yodo inorgnicoy orgnico, ingresa al organismo fundamentalmente con la dieta, la mayorparte es transformado a yoduro antes de su absorcin por el tubo digestivo, ypasa al liquido extracelular. Desde ste es extrado por la tiroides, el rion,las glndulas salivales, la mucosa gstrica, los plexos coroideos, la glndulamamaria y la placenta. El contenido de yodo de la glndula tiroides es de8000ug., el del lquido extracelular de 250ug. Y el excretado por el rion, querepresenta el 90% de la perdida corporal de yodo, de 200 a 300ug/da.

Captacin: La clula folicular, capta a nivel de su membrana basal el yodurodesde l liquido extracelular por un transporte activo, que requiere energa, laque es proporcionada por una Na+, K+, ATPasa, -denominada bomba deyoduro- que es sodio-yoduro cotransportador. La concentracin de yoduroen la glndula es normalmente de 20 a 100 veces la del plasma, aunque encondiciones de carencia de yodo (bocio endmico) puede llegar a 200 veces.Otros iones como el perclorato y el tecnecio siguen el mismo camino y hansido utilizados como pruebas funcionales para desplazar el yodo inorgnico ypara estudios por imgenes.

Organificacin: para esto el yoduro es oxidado y unido a los residuos tirosinade la tiroglobulina constituyendo la monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT).

Acoplamiento: dos de estas unidades se unen para constituir T3 y T4. Tanto

la reaccin de organificacin como la de acoplamiento estn catalizadas porperoxidasas las que requiere H2O2. Ambas ocurren en la superficie apical dela clula, en la molcula de tiroglobulina (TG), protena de PM 660.000.

Almacenamiento: la tiroglobulina normalmente yodada se almacena comocoloide en el interior del folculo.

Secrecin: la clula reabsorbe, de la luz folicular el coloide por endocitosis;las vesculas endocitcicas se fusionan con lisosomas y las enzimas destos degradan la tiroglobulina liberando T3 y T4, monoyotironina (MIT),diyodotironina (DIT) y tiroglobulina. T4 y T3 pasan a la circulacin en unarelacin de 8 a 10/ 1. El yodo de MIT y DIT por la accin de una enzimadeyo-dasa, es recuperado para la resntesis de hormona. Esta recuperacinde yodo a partir de la tiro-globulina (suele ser del 50%), es importante para laeconoma de la glndula.

Secrecin, transporte y metabolismo

Normalmente la glndula secreta unos 80ug de T4 y 6ug de T3 por da. Seconsidera que la T3 es la hormona activa y que el 80% de la misma provienede la deyodacin perifrica de la T4 por la 5 deyodasa (enzima microsomal),esta conversin sucede especialmente en el hgado y rin. La T4 puede serdeyodada por la 5 deyodasa convirtindose en T3 inversa o reversa la quees metablicamente inactiva. Las hormonas T3 y T4 secretadas a lacirculacin se unen firmemente a protenas sricas, circulando slo enpequea proporcin como hormonas libres (que son las que ejercen lasacciones fisiolgicas), las restantes actual como reservorio. Las protenastransportadoras son tres: una, que migra por electroforesis entre las 1 y 2globulinas llamada TBG ( thyroid binding globulin), otra prealbmina TBPA (thyroid binding prealbumin), y por seroalbminas. Por razones de afinidadcasi el 90% es transportado por la TBG. La unin a esta globulina es mslaxa que a los otros transportadores, esto hace que la hormona sea msfcilmente disponible para su accin en los tejidos. La TBG aumenta poradministracin de estrgenos y en el embarazo y disminuye por accin de lametiltestosterona y en la nefrosis, lo que modifica la cifra de hormonascirculantes, pero no la fraccin libre.

En el hombre, por cada 100 ml de suero circulan entre 4,5 y 12.5 ug. de T4y de 90 a 190ng. de T3 unidas a protenas. El porcentaje de hormonas libre

es de 0,05%de T4 y 0,05% de T3, respecto al total de cada una. La mayorparte de la T4 es deyodinada a T3 y T3 reversa en los tejidos perifricos.Alrededor del 20% es desaminado a derivados acticos y propinicos, oconjugado en el hgado. Las hormonas tiroideas son deyodinadas en lostejidos blancos y el yodo entra nuevamente en el pool general del mismo.La vida media de la T4 es de 6.5 das y la de T3 es slo de 1.3 das,concepto que tiene aplicacin directa en la medicacin con estas hormonas.

Acciones metablicas

Su accin es producto de la unin reversible de la T3, con una protenacitoplasmticas, que aumenta la produccin de ARN mensajero y porconsiguiente la sntesis proteica, esta accin nuclear acta sobre elcrecimiento y desarrollo. Adems la hormona se acopla a receptoresmitocondriales que sintetizan protenas, esta accin mitocondrial acta sobreel metabolismo energtico.

Sus acciones seran:

Sobre el desarrollo del sistema nervioso central y crecimiento: esesencial para ambas funciones. El dficit de hormonas tiroideas en elperiodo postnatal inmediato afecta el desarrollo axonal, dendrtico y lamielinizacin del sistema nervioso. Si se instituye la terapia en lasprimeras semanas de la vida extrauterina, el desarrollo ser normal, delo contrario se producir un retardo mental definitivo. Una vezdesarrollado el sistema nervioso, el hipotiroidismo ocasiona trastornosmentales, que son reversible con la opoterapia. Para el desarrollonormal de la talla (crecimiento de los huesos largos), maduracin de lasplacas epifisarias y erupcin dental, es necesario un valor normal dehormonas.

1.

Acciones metablicas. Uno de los efectos ms caractersticos de lashormonas tiroideas es aumentar el consumo de oxgeno de la mayorparte de los tejidos (excepto cerebro, testculo, tero, ganglioslinfticos, bazo y adenohipfisis), con elevacin del metabolismo debase y la produccin de calor. Al aumentar el metabolismo aumentanlas oxidaciones de los hidratos de carbono, luego de los lpidos yprotenas, tambin aumenta el metabolismo del agua, minerales yvitaminas.

2.

Acciones en rganos especiales. Regula de modo importante laactividad del sistema simptico, promoviendo la sntesis de receptoresbeta-adrenrgicos, sin modificar la cantidad de catecolaminas; debidoa esta accin sobre los receptores aumenta la accin de las mismas.Gran parte de la sintomatologa del hipertiroidismo refleja esta actividadbeta-adrenrgica aumentada: taquicardia, aumento del volumen minutocardaco y de la presin diferencial, vasodilatacin perifrica,

3.

hiperquinesia y ansiedad, piel caliente y sudoracin. Adems la T3mantiene la contractilidad miocrdica dentro de lo normal estimulandola miosina ATPasa, as como tambin en el msculo esqueltico, lo queexplica la debilidad del hipotiroideo.

Regulacin funcional de la glndula

El control de la funcin tiroidea est ejercido fundamentalmente por laadenohipfisis, a travs de la hormona estimulante de la tiroides o tirotrofina(TSH); esta glicoproteina aumenta todas las funciones tiroideas (captacin deyodo, organificacin, cantidad de hormona y tiroglobulina sintetizadas,pinocitosis y liberacin de hormonas a la sangre). El aumento de T3 y T4 ensangre, ejerce un control de retroalimentacin o feed-back negativo sobre lahipfisis. Esta glndula contiene una 5deyodasa muy activa que convierterpidamente la T4 en T3, de manera que ambas hormonas inhiben laproduccin de TSH. Por esta razn, se administra preferentemente T4, parainhibir la produccin de TSH.

Las hormonas tiroideas reducen los receptores para TRH. Como el controlde retroalimentacin se sita a nivel de hipfisis, la administracin de TRH noproduce elevacin de las hormonas tiroideas en el hipertiroidismo (donde lahipfisis se encuentra inhibida), pero si un aumento exagerado en elhipotiroidismo, esto es de gran utilidad diagnstica especialmente en loscuadros subclnicos (prueba de TRH-TSH).

Yodo y autorregulacin

Cuando la ingesta de yodo es escasa, como sucede en las regiones debocio endmico por carencia de yodo, un mecanismo de autorregulacin,aumenta la sensibilidad de la glndula a la TSH producindose hipertrofia ehiperplasia. Cuando existe gran ingesta de yodo, (por ejemplo 2mg. por dao ms en lugar de los 250ug/dia que es el requerimiento normal), se producecomo respuesta aguda, una brusca disminucin de la organificacin con laconsecuente disminucin de la sntesis (efecto Wolff-Chaikoff);aparentemente es mediado por una disminucin de la peroxidasa. Si lainfesta excesiva persiste, la glndula se adapta disminuyendo la captacin(transporte) del yoduro, con lo que suprime el bloqueo (fenmeno deescape), adems disminuye, la pinocitosis y protelisis. Este fenmeno seutiliza no ms de 15 das previos a la ciruga, con el objeto de disminuir eltamao y la vascularizacin de la glndula, para facilitar la operacin.

Mecanismo de accin hormonal

Si bien se considera que la verdadera hormona tiroidea es la T3, existenreceptores intracelulares para la T4. La hormona libre difunde o es

transportada dentro de la clula y en el citosol se une a receptoresespecificos CBP (cytosol-binding-protein). El complejo CBP-T3 en equilibriocon una pequea cantidad de hormona libre puede interactuar con lasprotenas receptoras del ncleo y de las mitocondrias. Las accionesnucleares, a travs del ARN mensajero, produciran protenas especficasque mediaran las acciones hormonales (sntesis y catabolismo proteico,transporte activo de Na a travs de la membrana celular, con aumento de lahidrlisis de ATP y de la fosforilacin oxidativa). En las mitocondrias, activanlas enzimas oxidativas produciendo aumento del metabolismo energtico ydel consumo de oxgeno y aceleran el ciclo tricarboxlico.

LECTURAS SUGERIDAS

Berne-Levy. Fisiologa. Bs. As. Ed. Md. Panamericana, 1986.l

Best-Taylor. Bases fisiolgicas de la prctica mdica. Bs.As. Ed. Panamericana 11a. ed. 1986.

l

Braverman, L.E., Utinger, R.D. The thyroid. A fundamental and clinicaltext. 7a. ed. Filadelfia. Lippincot-Raven, 1996.

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Cavalieri, R. Iodine metabolism and thyroid physiology: current concept.Thyroid, 1997; 7,2:177-181.

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De Groot, I.J. Endocrinology, vol1. Filadelfia.WB Saunders, 1995.l

De Visscher, M. The thyroid gland. New York. Raven Press, 1980.l

Ganong, W.F. Fisiologa Mdica. Mxico. El manual moderno. 11a.de.1988.

l

Houssay, B.A. Fisiologa humana. Tomo III. Bs.As. . El Ateneo, 6a.de.1989.

l

Captulo 4 Indice

EXAMEN FSICO Borremans, C.G.Perinetti, H.A.

Si se consideran las acciones de las hormonas tiroideas y los trastornospor su exceso o dficit, se comprende que las manifestaciones superanampliamente al examen del cuello. Sin embargo, en este captulo se harreferencia solamente al examen de la regin tiroidea, la signosintomatologaasociada se estudiar con las distintas patologas.

Inspeccin

La inspeccin se inicia ya durante el interrogatorio, detectando anomalasevidentes de la regin, para luego investigarlas.

Para lograr un examen eficiente de la regin tiroidea, tanto el enfermo comoel examinador deben estar de pie (salvo situaciones extraordinarias); elcuello del paciente se mantendr en una actitud normal, con la regininfrahioidea a la altura de los ojos del mdico y con fcil acceso de susmanos.

Se observan la contextura del cuello, su posicin y simetra, el aspecto de lapiel, su color, trofismo, presencia de cicatrices, ulceraciones, secreciones,trayectos vasculares anormales, eventuales actitudes antilgicas. Debeinspeccionarse en reposo, al deglutir, y en distintas posiciones de la cabeza yel cuello.

Palpacin

Recordar que el examen de la regin es habitualmente molesto; avecesprovoca tos, sensacin de ahogo, nuseas. Para que esta fase del examensea til, el mdico debe realizarla teniendo en su memoria la clara imagen(anatoma normal) de las estructuras que recorren sus dedos.

En primer lugar reconocer los puntos de referencia anatmica, y luegoexaminar la glndula y ganglios regionales:

a. Puntos de referencia lnea media

snfisis mentoniana cuerpo del hioides ngulo saliente del cartlago tiroides cartlago cricoides (anular, prominente) anillos traqueales horquilla esternalb. Puntos de referencia laterales bordes anteriores de los msculos esternocleidomastoideos arterias cartidas c. Palpacin de la glndula

Localizado el ngulo saliente del cartlago tiroides, se desciende, palpandoel cartlago cricoides y anillos traquales; reconocer sobre ellos el istmotiroideo (como un almohadillado que los cubre) en la lnea media.Siguindolo hacia los lados, sobre la laringe y trquea hallaremos loslbulos tiroideos. Investigar la presencia del lbulo piramidal.

d. Palpacin ganglionar:

Las regiones yugulocarotdeas y laterales del cuello se investigan conmaniobras similares, aunque no se han establecido maniobrasnormatizadas. Deben examinarse todos los grupos linfticos cervicales.

Recordar que la tiroides normal es accesible a la palpacin, deconsistencia blanda (carnosa), homognea, de superficie lisa, algo mvilsobre la laringe y trquea, no adherida a los planos superficiales. Al deglutir,asciende el esqueleto cartilaginoso laringotraqueal, y arrastra la glndula ensentido vertical, lo que se investiga dejando inmviles el/los dedosexaminadores y pidiendo al enfermo que degluta.

En caso de detectarse anomalas, deben investigarse sus caractersticas:nmero, localizacin, forma, tamao, consistencia (homognea oheterognea), superficie, simetra, movilidad transmitida y pasiva,sensibilidad, etc., y se los consignar en la historia clnica, incluyendoadems un dibujo esquemtico de la glndula y sus caractersticas.

Maniobras palpatorias

Se han descripto distintas tcnicas para el examen tiroideo; se detallarnaqu las que los autores realizan habitualmente. Algunos procedimientos serealizan de frente al enfermo, otros, desde atrs. Desde luego que cadaexaminador tendr preferencias por unas u otras; se recomienda ejercitarlastodas, y luego, segn los mejores resultados, hacer la eleccin, sin olvidarque no son excluyentes, y que pueden ser complementarias.

La posicin del enfermo es la descripta, de modo que los antebrazos ymanos del mdico tengan cmodo acceso a su cuello. En el caso de bocios

sumergidos en el trax, la palpacin se facilita con una mayor extensincervical.

a) Maniobras anteriores

-Mtodo de Crile: la mano exploradora apoya su borde externo en el hombro,y el pulgar (cruzando la lnea media) explora los puntos de referencia, elistmo y el lbulo (la mano derecha explora el lado derecho). La otra mano,auxiliar sostiene la cabeza del enfermo (con el pulgar en la frente y losdems dedos en la regin parietooccipital), manteniendo el cuello en simetray sin extensin ni flexin. El otro lbulo se examina invirtiendo las manos.

-Mtodo de Lahey: el pulgar de la mano auxiliar empuja lateralmente latrquea; el pulgar de la mano exploradora examina la cara y borde anterior einterno del lbulo, y los otros cuatro dedos hacen lo propio con el bordeposterior/externo (la mano derecha investiga el lado izquierdo). Invirtiendo lasmanos, se investiga el otro lado.

b)Maniobras desde atrs

-Mtodo de De Quervein: ambos pulgares se apoyan en la nuca del enfermo;los bordes externos de las manos sobre los hombros, los otros dedos (enparticular los tres mediales) palpan la regin, reconociendo los puntos dereferencia y la glndula (cada mano, el lbulo homolateral).

-Otro mtodo: la mano auxiliar retrae el msculo ECM y la mano activa palpael lbulo opuesto, con esto se tiene acceso al borde posterior del mismo. Ellado opuesto se examina con igual procedimiento, invirtiendo las manos.

Todas las maniobras se completan con la palpacin pasiva de la glndula(dejando los dedos exploradores inmviles sobre el rea a investigar, ypidiendo al paciente que degluta).

Los procedimientos anteriores tienen la ventaja de complementar lapalpacin con la inspeccin (advertir gestos de dolor, ver el rea que sepalpa, etc.). Por otro lado, la palpacin cruzando la lnea media ofrece elesqueleto laringotraqueal como til plano deapoyo.

Percusin

Las glndulas sumergidas y endotorcicas se pueden explorar por lapercusin del mango esternal y reas vecinas.

Auscultacin

Los bocios txicos (hipertiroideos) permiten auscultar un soplo sistlico(thrill) en la regin tiroidea.

Estudios por imgenes

Se mencionan en este captulo pues son tiles complementos del estudioanatmico de la glndula.

- Ecografa: utilizando transductores adecuados permite reconoceralteraciones sonogrficas de hasta 1 a 2 mm. Sus principales utilidades sonlas mediciones de gran exactitud, la pesquisa de ndulos pequeos yocultos, la deteccin de multinodularidad; por otro lado, optimizan elseguimiento durante o luego del tratamiento.

-Tomografa Axial Computada (TAC), Resonancia Magntica Nuclear (RMN):sus indicaciones son muy limitadas. Son tiles en bocios penetrantes entrax y para estudiar la extensin local de tumores malignos.

LECTURAS SUGERIDAS

Bayley H. Semiologa Quirrgica. 1 ed. Barcelona:Toray, 1963:247-.l

Miatello VR. Cabeza y cuello (semiologa). En: Cossio P: Medicina:Semiologa, Clnica, Tratamiento. B. Aires: Ed. Medicina,1970:143-212.

l

Werner SC, Ingbar SW. El Tiroides. 3 ed. Barcelona: Salvat,1977:252-257.

l

Captulo 5 Indice

EXAMENES COMPLEMENTARIOSBrisoli J.L.Pusiol E.Perinetti H.A.

Los que se pueden realizar son numerosos, los subrayados son los de usohabitual en clnica y los que describiremos.

sobre la base del aspecto que estudian de la funcin tiroidea se los puededividir en:

Estudio de la cintica del yodo: Captacin I131. Captacin Tecnesio.Tasa de depuracin tiroidea de yoduros. Excrecin urinaria deradioyodo. Balance de una dosis de radioyodo.

1.

Estudio de las hormonas tiroideas y protenas transportadoras: PBI(yodo proteico). PBI 131 (yodoradioactivo unido a protenasplasmticas). RC (relacin de conversin). BEI (yodobutanol extraible).Determinacin de T3, T4 total, T4 libre, TSH.

2.

Estudio de la accin perifrica de la hormona: Metabolismo basal.Reflejo aquiliano, colesterolemia. ECG.

3.

Estudios de los mecanismos de regulacin de la funcin tiroidea:Prueba de estimulacin, Prueba de supresin. Prueba de TRH-TSH.

4.

Estudios por imgenes: Centellografa. Ecografa(ver ndulo tiroideo).TAC.

5.

Varios: puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) (ver ndulo tiroideo).Determinacin de anticuerpos. Tiroglobulina. Tirocalcitonina.

6.

El permanente avance en este campo, lleva a que la utilizacin de laspruebas se modifique con el tiempo, en el sentido de utilizar cada vezestudios ms certeros, econmicos y que ocasionen menos molestias eimpliquen menos riesgos.

EXMENES COMPLEMENTARIOS IN VIVO CONRADIOISTOPOS

Jorge L. Brisoli

Todas las etapas de la formacin de las hormonas tiroideas, desde elingreso del iodo al organismo, pueden ser medidas con pruebasradioisotpicas. Slo se aplican en la clnica aquellas ms fciles de realizary reproducir, y ms econmicas e inocuas. Las podemos dividir en:

1- ESTUDIOS CINTICOS:

Captacin de Yodo y sucedneos (prueba de Perclorato, prueba desupresin, etc.)

2- ESTUDIOS ESTTICOS Gamagrafa o centellograma tiroideo.

Prueba de Captacin

Con ella se mide la capacidad de la glndula de tomar el yodo circulante eintroducirlo en las clulas tiroideas. Consiste en la administracin oral deuna pequea dosis de yodo radiactivo (3 a 20 microcuries) y su seguimientodentro del organismo mediante equipos detectores, efectundose medicionesin vivo que se expresan como un porcentaje de la dosis administrada.

La captacin normal aumenta progresivamente hasta alcanzar una mesetaentre las 12 y 24 horas. En general las mediciones se realizan a 1, 24 y 48horas. Los valores normales estarn dentro de un rango variable segn losingresos de yodo estable que tiene la poblacin en un lugar geogrficodeterminado, por lo que cada laboratorio debe establecer su rango normal.Para nuestra regin, los valores normales precoces (entre 1 y 6 horas) son 5a 15%, y los tardos (despus de 12 y hasta 96 hs) se hallan entre 18 y 40%.

Esta sola prueba brinda informacin sobre la dinmica del ingreso de yodoa la glndula pero no sobre la cantidad de hormona producida, por lo quesiempre debe estar combinada con el dosaje de hormonas circulantes, si sedesea conocer la funcin tiroidea del individuo.

Existen situaciones clnicas en que estos valores se alteran en ms o enmenos.

Estn aumentados en:

-Todos los hipertiroidismos, con excepcin del factitio y el idico(Iod-Basedow), en donde estn francamente deprimidos. Soncaractersticos de los hipertiroidismos los elevados valores precoces, laelevada relacin entre lo captado por la tiroides y el yodo circulante (relacin

cuello-muslo) y el carcter decreciente de las mediciones tardas.

-Tiroiditis de Hashimoto: a pesar de que sta es la principal causante dehipotiroidismo, la exis-tencia de caminos aberrantes que no llevan a laformacin de hormonas, hacen que particularmente en sus primerosperodos evolutivos la captacin este elevada.

-Tiroiditis subaguda de De Quervain: en el perodo de recuperacin, despusque ha pasado un prolongado tiempo en que la glndula ha sido incapaz deformar hormonas tiroideas y todos sus depsitos estn deplecionados. Lashormonas circulantes pueden estar disminuidas y el paciente presentarsntomas de hipotiroidismo. La recuperacin de la funcin conlleva unincremento del trabajo de la bomba de yoduros.

-Avideces: se llaman as a aquellas situaciones en que la glndula necesitaincorporar yodo sin que exista enfermedad funcional en ella, eventualidadque ocurre cuando la ingesta de yodo es baja (baja ingesta de yodoambiental (ver bocio endmico), dietas hiposdicas que tambin sonhipoydicas, diurticos, etc.).

Estn disminuidos en:

-Todos los hipotiroidismos, con excepcin de algunos disenzimticos.

-Tiroiditis subaguda de De Quervain: en el perodo de ataque, durante el cuallos valores caen a cifras casi nulas, persistiendo luego algo menosdescendidos en las formas migratrices por la existencia de tejido todava noseveramente atacado. Es coincidente con gran liberacin de hormonastiroideas por lesin glandular y el paciente puede presentar sntomas dehipertiroidismo.

- Interferencias farmacolgicas:

Existen elevadas reservas de yodo estable: administracin demedicamentos con alto contenido de yodo (vgr. amiodarona, jarabescon yodo, medios de contraste yodado).

1.

Administracin de halgenos: frmacos con cloro, bromo o flor;"engaan parcial y transi-toriamente a la bomba de yoduros, y bastasu suspensin por horas para que ya no produzcan este efecto.

2.

Administracin de hormonas tiroideas: a travs de la inhibicin del ejehipotlamo-hipofisario, inhibe la captacin de yodo.

3.

Administracin de esteroides (estrgenos, corticoides): su efecto esleve y mediado por meca-nismos secundarios y terciarios.

4.

Antitiroideos (MMI - PTU) y drogas aromticas con grupos SH(antidiabticos, alimentos bocigenos, etc.): bloquean la captacintiroidea con diferentes grados de intensidad (mxima en los

5.

antitiroideos, muy escasa en los antidiabticos); basta suspenderlospor 48 hs para que ya no ejerzan efecto alguno.

Como puede inferirse, es necesario un adecuado conocimiento clnico delpaciente para la correcta interpretacin de la prueba de captacin, estepermite compensar su falta de especificidad y hace que sea de gran utilidad.

Valor e indicaciones de la prueba en la actualidad:

Es imprescindible para el clculo de una dosis teraputica deradioyodo.

1.

Es til para el diagnstico de tiroiditis subaguda.2.

En el estudio de bocios disenzimticos.3.

En el estudio de la hiper o hipofuncin tiroidea ha sido superada conventajas por los dosajes hormonales.

4.

De las pruebas sucedneas de la captacin, slo son de inters actual:

Prueba de supresin, o test de Werner: demuestra la existencia o no deautonoma glandular, sea de toda la glndula (enfermedad deBasedow) o de parte de ella (ndulos hiperfuncionantes). Se mide lacaptacin tiroidea antes y despus de la administracin de hormonastiroideas a dosis y por tiempo supresivos (80 microgramos detriiodotironina por da durante 7 das); si la captacin persiste elevadao no disminuye menos del 35%, debe interpretarse como demostrativade autonoma glandular, caracterstica principal de la enfermedad deGraves Basedow y del ndulo autnomo. Los mtodos ultrasensiblesde dosajes de hormonas tiroideas y TSH han reducido hoy mucho susindicaciones se aplica en los casos en que estos no son coincidentescon la clnica.

1.

Prueba del perclorato: se utiliza para estudiar los sistemas deorganificacin del yodo, ya que desplaza de la glndula el yodocaptado pero no el organificado. Se administra una dosis de I131 y seefectan captaciones cada media a una hora hasta que esta seestabiliza, lo que sucede en general a las tres horas; luego seadministra 1 gr de perclorato de potasio y se contina midiendo lascaptaciones. Si la cada es mayor del 50%, indica un defecto en lossistemas de organificacin.

2.

Centelleografa Tiroidea

Es la visualizacin grfica, a travs de detectores con sensibilidad yresolucin suficientes (cris-tales de centelleo) de rayos gama emitidos por unradioistopo que ha sido captado y se encuentra en la glndula. Puedenusarse todos los radioistopos del yodo y tambin otros frmacos que son

captados por la bomba de yoduro (pertecnectato de tecnesio) o por lasclulas mediante otros mecanismos (talio, isonitrilos -como sestamibi-,teboroxina, etc.). De todos ellos, en la prctica clnica se usan el I131 (emisorgama y beta), econmico y, por su perodo de vida, que permite usarlo enlugares alejados de los sitios de produccin. Tambin I123 (emisor gamapuro), pero muy caro y con perodo de vida corto, que impide su uso fuera delos sitios de produccin y Pertecnectato de Tecnesio, no es ideal, pues escaptado pero no es organificado, y adems, tambin es captado por otrasclulas, como glndulas salivales, tracto digestivo, plexos coroideos, etc.).

La informacin obtenida mediante la centellografa o gamagrafa oescintilografa tiroidea se refie-re a la ubicacin, morfologa, tamao y de ladistribucin del radioistopo en la glndula. De esto surgen las aplicacionesclnicas que este estudio complementario ofrece; as, la gamagrafa tiroideaes de valor en:

Estudio de la funcin de los ndulos tiroideos, es la indicacin msfrecuente.

1.

Deteccin de tejido tiroideo cuando no se palpa la glndula.2.

Estudio de la naturaleza tiroidea de una masa cervical o mediatinal.3.

Control postiroidectoma.4.

Control postratamiento del cncer tiroideo(ver captulo cncer detiroides).

5.

Test de supresin o estimulacin.6.

Segn su funcin los ndulos tiroideos se clasifican centellogrficamenteen:

Normofuncionantes (tibios): acumulan el material radiactivo (MR) conigual intensidad que el tejido tiroideo circundante.

1.

Hipo o no funcionantes (frios) acumulan el MR con menor intensidad ono acumulan material radiactivo.

2.

Hiperfuncionantes (calientes) acumulan el MR con mayor intensidadque el resto del tejido tiroideo.

3.

El ndulo hiperfuncionante, segn la cantidad de hormona tiroidea queproduzca, puede inhibir la produccin de TSH y por lo tanto elfuncionamiento del resto del tejido tiroideo normal, por ello se los clasifica en:a) sin inhibicin del resto del tejido tiroideo, b) con inhibicin parcial y c) coninhibicin total.

Los ndulos palpables que aparecen como normofuncionantes, por su mayormasa respecto al resto de la glndula, deberan aparecer comohiperfuncionantes, por lo que la " normofuncin" debe ser interpretada comouna hipofuncin. Los ndulos hipofuncionantes pequeos pueden apareceras por el tejido funcionante normal que los cubre por adelante y por atrs yen realidad ser no funcionantes.

ESTUDIOS BIOQUMICOS

Pusiol, E.

Con anterioridad a la dcada de los aos 60, las determinaciones delaboratorio con aplicacin tiroidea (PBI, determinacin de Iodurias, etc.) erande alta laboriosidad, escaso rendimiento, y de muy baja sensibilidad,

exactitud y especificidad. Generalmente, estas determinaciones se basabanen reacciones qumicas colorimtricas, a las que finalmente se lescuantificaba el color como medicin indirecta de la cantidad del analitotiroideo buscado. En esa dcada y con la aplicacin del Radioinmunoanlisis(RIA), la endocrinologa en su conjunto experiment un formidable despegue.

El RIA combin conocimientos de Inmunologa y Bioqumica, logrando que launin de un anticuerpo con el correspondiente antgeno que le dio origen(por ejemplo la hormona a determinarse), pudiera ser cuantificados alacoplarles un sistema de marcacin que permita su deteccin. Al utilizarse elradioistopo I 125, (en reemplazo generalmente de un hidrgeno en lamolcula del antgeno) y volcarlo al medio de reaccin, se estableca unsistema competitivo de 3 componentes: el anticuerpo especfico (Ac), elantgeno a determinarse (la hormona) y el antgeno trazador (esa mismahormona pero marcada con radioactividad). Esta revolucionariametodologa inmunoanaltica competitiva, denominada radioinmunoanlisis(RIA), es de alta sensibilidad, ya que permiti la cuantificacin de protenasque circulan en el orden de la millonsima del gramo por mililitro de suero(10-9 g/ml) rodeadas de miles de protenas sricas con estructuras muydistintas o bien tan similares como la simple diferencia de un ion hidroxilo (OH), lo que muestra tambin una superlativa especificidad de lametodologa. Otra de las caractersticas importantes del RIA lo dio su granexactitud, reproducibilidad y precisin que fundament la aplicacin masivaen la investigacin mdica.

El desarrollo constante de los inmunoanlisis, buscando nuevos trazadoresde la unin antgeno-anticuerpo, llev a que en los aos 70 y 80 se intentarareemplazar el radioistopo por enzimas, como la fosfatasa alcalina operoxidasa, y diera origen a metodologas como EIA o ELISA. Estasmetodologas cuantificaban la relacin Ag-Ac por la aparicin de un color, loque significaba transformar un mtodo por energa de EMISIN, como es elRIA, en un mtodo colorimtrico por energa de ABSORCIN, lo quedisminua su sensibilidad. Se pudo obtener, en los ensayos enzimticos, unamayor sensibilidad con la incorporacin de sistemas de amplificacin, comoel complejo avidina-biotina o reacciones acopladas al NAD. Esta ventaja deun marcador ms estable en el tiempo, como es la enzima (habitualmente 6meses o ms), con respecto a la decadencia de la radioactividad segn suvida media (60 das para el I 125), se perda irremediablemente en lacomparacin de sus resultados, en cuanto a sensibilidad y exactitud.

El tiempo mostr la gran aceptacin de los sistemas inmunoenzimticos enlas determinaciones de anticuerpos circulantes, que generalmente estn enel orden de la milsima del gramo por mililitro (10-3mg/ml), por ejemplo endeterminaciones de ndole infecciosa y no tanto en las determinacionesendocrinas, donde los analitos hormonales circulan en concentraciones quevan desde la millonsima del gramo (10-6) hacia menores cantidades.

El hecho que el RIA, no haya sido reemplazado hasta el momento, en laelaboracin de trabajos cientficos, habla de la seguridad que ofrece estametodologa para avalar los resultados expuestos en ellos.

Con el descubrimiento y aplicacin de Ac. Monoclonales, se produjo unnuevo avance en el desarrollo de los inmunoensayos y aparecieron mtodosno competitivos inmunomtricos, como el IRMA, que lograban un aumentoen especificidad y sensibilidad.

Los ltimos doce aos vieron el desarrollo y perfeccionamiento de nuevosmtodos y sistemas para el anlisis inmunolgico. El uso directo demarcadores fluorescentes o luminiscentes, solos o ligados a enzimas, hanaparecido recientemente como alternativa vlida al RIA debido al desarrollode mtodos e instrumentacin adecuados para la deteccin de la seal.Estas dos metodologas, fluorometria y quimioluminiscencia, pertenecentambin a sistemas que utilizan energa de EMISIN. Estos mtodos son defase homognea o heterognea, de aplicacin universal, extremadamenterpidos en la seal a medir, lo que los convierte casi ineludiblemente ensistemas automatizados. Innumerables trabajos cintficos ya basan susresultados en estas metodologas generalmente ultrasensibles.

Algunos analitos en los que la deteccin de concentraciones muy bajas oan mnimos cambios en su concentracin juegan un rol esencial en eldiagnstico o seguimiento, requieren mtodos de determinacin altamenteexactos y sensibles, cual es el caso de la TSH y Tiroglobulina (TG). Elcontinuo desarrollo de los inmunoensayos comerciales y de las metodologasaplicadas, a llevado en los ltimos aos a clasificar a estos mtodos endiferentes generaciones de acuerdo al aumento de sensibilidad; encontrando que cada nueva generacin significa un aumento de 10 vecesen la sensibilidad con respecto al mtodo anterior. Por ejemplo para ladeterminacin de TSH, el RIA es de 1ra generacin con una sensibilidadhasta 0,30 U/ml; el IRMA es de 2da generacin con detec-ciones de hasta0,08 U/ml. de TSH. y ltimamente la TSH por quimioluminiscencia esconsidera-da de 3ra generacin con sensibilidad de 0,002 U/ml.

Estudios de evaluacin tiroidea

La mayora de las hormonas involucradas en el eje tiroideo, pueden sermedidas por inmunoanlisis en sangre perifrica, salvo la TRH. Estasdeterminaciones estn dirigidas a medir el nivel de actividad de la glndulatiroidea y a contribuir a la identificacin de la causa de la disfuncin tiroidea.

El diagnstico o seguimiento del estado tiroideo por la interpretacin de laanaltica de la funcin tiroidea est directamente relacionado a los valoresnormales que se acepten de acuerdo al mtodo en uso. Pero lainterpretacin de los test de funcin tiroidea en los rangos de edadespeditrica, infantes, nios y adolescentes son ms dificultosos que en

adultos. Entre distintos laboratorios, pueden establecerse significativasdiscrepancias en los valores hallados segn las tcnicas que se usen. Poreso creemos que cada laboratorio debe establecer, de acuerdo a suexperiencia y a la metodologa que est aplicando, sus propios valores dereferencia, sobre todo en edades tempranas, donde los cambios evolutivosdel nio ofrecen una constante modificacin de los niveles circulantes.

Analitos ms importantes

Tiroxina (T4) o tetraiodotironina: es el producto de secrecin msimportante de la glndula tiroidea, la que en condiciones normales liberaaproximadamente 90 g. diarios de T4 a circulacin, lo que significa unaconcentracin promedio de 4,5 a 12,5 g/100 ml. Casi en su totalidad reflejala secrecin de la glndula tiroidea. El 75-80% est unida en circulacinperifrica a la TBG (Globulina Ligadora de Tiroxina) y el resto, pero conescasa afinidad, a la Prealbmina (TBPA) y a la Albmina. Esta hormona nopresenta diferencias por el sexo. Por la edad si varan los valores circulantesde referencia; as al nacimiento, se encuentra en mayores concentraciones ycursa con un leve y continuo decrecimiento a travs de la niez, alcanzandoen la adolescencia valores estables propio del adulto.

Tiroxina Libre (T4F): es probablemente el segundo parmetro msimportante en la evaluacin del estado tiroideo. Es considerado el mejorindicador de hormona disponible en el tejido perifrico. No est afectado porlas alteraciones en las concentraciones de las protenas transportadoras ensuero. En estados hipotiroideos est baja su concentracin y aumentada enel hipertiroidismo, pero en severas patologas no tiroideas (afeccionesrenales o hepticas, por ejemplo) y donde la T4 total se encuentra alterada,su valor se encuentra normal. Lo mismo en situaciones no patolgicas peroque afectan la sntesis de protenas, como el embarazo o tratamiento conanticonceptivos, es primordial la T4F como dato de Tiroxina activa. La T4Frepresente en el eutiroidismo aproximadamente en un 0,015% de laconcentracin de la T4 total, en valores que van de 0,7 a 1,8 ng%. A pesarde ser considerado uno de los mejores indicadores del estado tiroideo, laFT4 es de dificultosa determinacin, debido a su baja concentracin, adiferencia de la T4 y T3 que son fciles de medir. El mtodo dedeterminacin de T4F por dilisis es el aceptado, pero es de muy difcilacceso.

Triiodotironina (T3): es secretado por tiroides en cantidades pequeas yaque el 82% de su concentracin en sangre proviene de la conversinperifrica de la T4 a travs de la 5desiodinasa. En razn de que losreceptores nucleares celulares, sitio de inicio de la accin hormonal,presentan una afinidad diez veces mayor en su unin con T3 que con T4, seconsidera a la T3 como la hormona biolgicamente ms activa y por esto seconsidera casi a la T4 como una pro-hormona. La concentracin de T3 esaproximadamente 80 veces menor que la T4. Se transporta en sangre unida

a TBG y escasamente a la Albmina; no se transporta unida a TBPA.Aumenta en el hiper-tiroidismo y sirve como confirmacin de ste. Tienelimitada aplicacin en los hipotiroidismos, ya que slo baja en estadosseveros. Disminuye en enfermedades crnicas como: diabetes, des-nutricin,anorexia nerviosa, enfermedad celaca y estados catablicos con T4disminuda o normal. Esto se llama Sndrome de T3 baja Sndrome deleutiroideo enfermo, lo cual no es un estado de hipotiroidismo, sino que es elresultado de un incremento de la conversin de T4 a T3 reversa, la cual noes activa biolgicamente.

Triiodotironina Reversa (rT3): Derivado metablico inactivo de la T4,formado predomi-nantemente en tejido extratiroideo, como resultado de lamonodeiodinacin de la T4. Muy escasa cantidad de rT3 es secretado porglndula tiroidea, por esta causa, la rT3 se usa como marcador delmetabolismo perifrico de T4. La conversin perifrica de T4 a T3 rT3 noes al azar, sino condicionado por las necesidades metablicas delorganismo.

Globulina Ligadora de Tiroxina (TBG): es el mejor transportadorglicoproteico de hormonas tiroideas en sangre y, actualmente, est siendomuy utilizado como ayuda en la rutina diagnstica. Alterado por factoresgenticos, aumenta o disminuye su concentracin y arrastra el valor de lashormonas tiroideas. Aumenta con los estrgenos y otras drogas, embarazo,hepatitis aguda, hepa-titis crnica activa, etc. Disminuye con losandrgenos, desnutricin proteico-calrica, enfermedades crnicas, etc. Enel hipotiroidismo o hipertiroidismo la TBG est, generalmente, normal. Esmayor en nios prepberes que en adultos.

Tiroglobulina (TG): Es una iodoglicoprotena de alto peso molecular(aproximadamente 660 kDa), producida exclusivamente por las clulasepiteliales del folculo tiroideo. Slo fracciones muy pequeas de TG escapannormalmente a la circulacin y existen factores que aumentan esta cantidad.La disrupcin de la arquitectura del folculo tiroideo, ya sea por dao oinflamacin de la tiroides es una de las causas de aumento de la TGcirculante. Por esto, el cncer diferenciado de tiroides (CDT) causa laliberacin de grandes cantidades de TG. El estmulo por TSH endgena oexgena aumenta el nivel circulante de TG. La cuantificacin de la TG tieneuna aplicacin muy importante en el seguimiento del CDT tratado. Tambinse aplica su determinacin en el diagnstico de la causa del hipotiroidismocongnito, ya que en la agenesia tiroidea, con valores muy elevados de TSH,la TG no es detectable.

Tirotrofina (TSH): Es el principal parmetro de evaluacin del statustiroideo. Es una hormona glicoproteica secretada por las clulas basfilas dela glndula pituitaria anterior. Est compuesta por dos subunidades distintas,unidas en forma no-covalente, designadas a y b. La subunidad a es comn aotras hormonas glicoproteicas: FSH, LH y hCG. La subunidad bdetermina la

especificidad biolgica e inmunolgica de la TSH y permite que el anticuerpodiferencie la TSH de las otras hormonas glicoproteicas que comparten lasubunidad a.

La funcin principal de la TSH es la regulacin de la sntesis y secrecin delas hormonas tiroideas. A su vez, la sntesis y secrecin de la TSH estestimulada por el tripptido hipotalmico TRH y son controlados por losniveles circulantes de T4 y T3 a travs de un mecanismo de feedbacknegativo. En las clulas tirotrficas hipofisarias, la T4 es desiodinada a T3, lacual inhi-be directamente la secrecin de TSH.

Cuando el eje Hipotlamo-Hipfiso-Tiroideo funciona normalmente y elsujeto es clnicamente eutiroideo, los niveles circulantes de TSH por RIAestn entre 0,30 y 4,5 U/ml. La insuficiencia de hormonas tiroideas estasociado con la respuesta de las clulas tirotrficas al TRH y el aumento dela secrecin de TSH, conformando el cuadro de hipotiroidismo primario convalores de TSH que superan a 4,5 U/ml. Por el contrario, cuando lashormonas tiroideas estn en exceso, la TSH est disminuida o suprimida y elcuadro es el hipertiroidismo. Actualmente este cuadro se diagnostica por ladeterminacin de TSH ultrasensible por IRMA o Quimioluminiscencia.

Se destaca el valor de la TSH en la pesquisa del hipotiroidismo congnitoneonatal. En el neonato la concentracin srica normal es muy superior a losadultos, con un pico mayor a los 60 minutos del nacimiento y undecrecimiento continuo y paulatino en las horas siguientes. Por lo general, selogran valores menores de 20 U/ml. a partir del tercer da de nacido y seobtienen los niveles del adulto despus del mes. Por esta causa se sugiere latoma de la muestra a las 72 hs. del nacimiento, no antes para evitarresultados conflictivos. Resultados mayores a 40 U/ml. se considera patentede hipotiroidismo primario, se repite y se trata. Los obtenidos entre 20 y 40U/ml. deben repetirse junto con T4 y T3, para confirmar diagnstico.

Evaluacin dinmica del eje tiroideo

La determinacin cuantitativa de TSH en respuesta al estmulo endovenosocon 200 g. de TRH exgeno es un test muy valioso para el diagnstico delas alteraciones tiroideas que cursan como estados subclnicos. En estosestados la sintomatologa clnica es poco evidente y los valores basales delas hormonas tiroideas generalmente en sus lmites normales. Tambinpuede diferenciar hipotiroidismos de origen primario, secundario y orientan alterciario. Actualmente su uso es fundamentalmente para el hipotiroidismosubclnico ya que el hipertiroidismo es generalmente, bien resuelto con lashormonas tiroideas y la TSH ultrasensible por IRMA o Quimioluminiscencia.

Este test significa una evaluacin dinmica del eje tiroideo, por lo tanto noest acotado por valores de referencia totalmente fijos y universales. Slo atravs de estudios estadsticos en sujetos eutiroideos podemos establecer

referencias de respuestas normales. As es bastante aceptado que losvalores basales de TSH se ubican en 2,3 (1,1U/ml. (1DS). El mximoincremento de TSH post estmulo con TRH est ubicado entre los 20 a 30minutos, y generalmente est en 11,50 (4,3 U/ml (1 DS). Entre los 40 y 60minutos se observa un descenso del nivel de TSH que generalmente es delorden de un 58 a 23% (1DS) respecto al mximo obtenido.

El test de TRH diagnostica una alteracin hipotiroidea cuando los valoresobtenidos post estmulo, superan las medias + 2 DS, es decir que si a los 30minutos superan los 20 U/ml., podramos sospechar una insuficienciametablica tiroidea. Tambin puede retardar su respuesta mxima yencontrarla a los 60 minutos, ante lo cual podramos sospechar unhipotiroidismo terciario o primario de respuesta tarda. El hipotiroidismosecundario de origen hipofisario generalmente responde con una curvaaplanada, semejante es la respuesta del hipertiroidismo, pero la curva estotalmente plana.

Aplicaciones del laboratorio en el diagnstico y seguimiento deneoplasias tiroideas

El Cncer Medular de Tiroides (CMT), originado en las clulas C oparafoliculares de tiroides, en sus dos variantes: espordico y hereditario, sepuede diagnosticar por la determinacin de calcitonina (CT), hormonaespecfica sintetizada y secretada en las clulas C. Esta hormona se puededeterminar por RIA o IRMA, y en un estado avanzado de la neoplasia susvalores basales superan ampliamente el mximo normal

En la variante familiar o hereditaria, se estudia a los familiares del pacientendice afectado de CMT, en bsqueda de la afeccin en edades previas a laprobable aparicin clnica. Por ser una patologa de carcter hereditariodominante, existe una probabilidad de un 50% de tener la enfermedad cadauno de los familiares directos. Esta probabilidad se indaga antes del valorbasal aumentado de CT y a travs de la estimulacin combinada de lacalcitonina con gluconato de calcio y pentagastrina. Aquellos portadores que

comienzan a tener una hiperplasia de clulas C, tienen una hiperrespuestade CT caracterstica. La prueba es con estmulo endovenoso y se evalabasal, 1, 2, 3 y 5 minutos post estmulo.

Tambin esta prueba se utiliza en el seguimiento del paciente tratado porCMT espordico o familiar, en procura de la deteccin de probablesmetstasis.

Su forma familiar, puede ser detectada por Biologa Molecular. Estaneoplasia se caracteriza por presentar mutaciones puntuales en elret-protoncogn, en los exones 10 y 11 para la forma MEN 2 A y en el exn16 para el MEN 2 B.

El Cncer Diferenciado de Tiroides (CDT) a diferencia del CMT nopresenta un marcador especfico de deteccin como la CT, pero s se utilizaun marcador especfico de tejido diferencial tiroideo para el seguimiento posttratamiento quirrgico o radioablativo. Este marcador es la Tiroglobulina (TG)

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Captulo 6 Indice

HIPERTIROIDISMO OTIROTOXICOSISPerinetti, H.A.Lian, M.J.

SINDROME HIPERTIROIDEO

Es un sndrome que evidencia un desorden generalizado, consecuencia delexceso de hormona tiroidea circulante.

La mayora de los sntomas y signos se deben a:

-Aumento del metabolismo energtico, con predominio del catabolismo, quelleva a una excesiva produccin de calor y a la consecuente necesidad dedisiparlo.-Aumento en la cantidad de receptores betaadrenrgicos, lo que se expresacomo una actividad aumentada de las catecolaminas.

Clnica

Es de instauracin lenta y progresiva, aunque a veces el comienzo parecebrusco, generalmente coincidiendo con estrs psquico, metablico (rgimende adelgazamiento), infeccioso, endocrino (menarca, menopausia,embarazo). Frecuentemente a travs de un interrogatorio minucioso, secom-prueban sntomas previos de hiperfuncin que el enfermo no habaadvertido.

Los sntomas y signos ms frecuentes por sistemas y aparatos son:

Derivados de la excesiva produccin de calor: intolerancia al calor o mayortolerancia al fro, sudoracin, piel caliente y hmeda. Infrecuentementehiperpirexia.

Metabolismo: el metabolismo energtico est aumentado, reflejndose por el

aumento del metabo-lismo basal, apetito, intolerancia al calor Estaumentada la sntesis y degradacin de protenas y lpidos, con predominiodel catabolismo que se expresa con el adelgazamiento.

Psquicos y neurolgicos: irritabilidad, nerviosismo, labilidad emocional,hiperquinesia, insomnio, ansiedad. Temblor fino, inevitable de manos, lenguay prpados.

Piel y anexos: la piel es caliente, suave, hmeda por vasodilatacin cutneay aumento de la trans-piracin por la necesidad de perder calor. Se detectamejor en cara interna de antebrazo, muslo e hipogastrio. Dermografismo.Aveces hiperpigmentacin. Se puede asociar vitiligo. El pelo es fino, frgil yaumenta su cada. Las uas son blandas, frgiles, es caracterstico el signode Plummer (separacin de la ua de su lecho distal).

Ojos: retraccin del prpado superior. Aumento de la apertura palpebral.Retardo del prpado superior. Temblor fino de los prpados. Estos signosaparecen en todas las formas de hipertiroi-dismo, son consecuencia de laaccin adrenrgica de la hormona y deben ser diferenciados de los de laexoftalma endocrina.

Aparato cardiovascular: el hipermetabolismo, la necesidad de disipar calor, laaccin cardioesti-muladora directa de la hormona tiroidea y el aumento de losreceptores adrenrgicos, llevan a un estado circulatorio hiperdinmico: elvolumen sistlico y la frecuencia cardaca estn aumentados y la resistenciaperifrica disminuida, la taquicardia es constante y persiste durante el sueo.El pulso es celer y amplio, la tensin arterial diferencial est aumentada, y seauscultan soplos sistlicos. Las arritmias supraventriculares son frecuentes,la ms comn es la fibrilacin auricular. Si aparece insuficiencia cardaca,sta se debe a enfermedad cardaca preexistente, la que es resistente a laaccin digitlica, hasta que se normaliza la funcin tiroidea. El efectoinotrpico de la T3, se utiliza en casos seleccionados de transplantecardaco.

Aparato digestivo: aumenta el apetito, pero el aumento de la ingesta, engeneral no compensa el aumento del requerimiento calrico por lo que hayadelgazamiento; aveces lo excede y provoca aumento de peso. Puede haberanorexia en casos severos en ancianos; las nauseas y vmitos son raros. Lamotilidad gstrica e intestinal estn aceleradas, lo que lleva ahiperdefecacin y raramente a diarrea. La aclorhidria es frecuente. Haydisfuncin heptica solo en casos severos.

Sistema musculoesqueltico: la debilidad y fatigabilidad muscular sonfrecuentes; ms importante en los msculos proximales de los miembros. Lamiopata tirotxica provoca atrofia simtrica de la cintura escapular ypelviana, siendo ms frecuente en el varn. La incidencia de miastenia gravises mayor que en la poblacin general. Raramente hay parlisis hipokalmica.

Hay aumento de la prdida renal y fecal de calcio y fsforo que pueden llevara desmineralizacin sea (osteopata tirotxica), especialmente en lamenopausia. Aumenta el crecimiento en nios y la maduracin sea, aunquesta es poco significativa.

Sistema reproductor: al comienzo hay aumento de la libido en ambos sexos.El intervalo menstrual puede estar acortado o largado, pero en general hayhipomenorrea y se llega a la amenorrea. La fertilidad est disminuida yaumenta la frecuencia de abortos en el primer trimestre y de parto prematuro.

El rinn, la mdula sea, la hipfisis y la suprarrenal presentan trastornospoco significativos clni-camente.

Sntomas y signos de mayor valor diagnstico:

Adelgazamiento con polifagia. Intolerancia al calor. Piel hmeda suave ycaliente. Taquicardia con pulso amplio. Temblor de manos. Irritabilidad ycambio de carcter. Nerviosismo. Debilidad muscular. Fatigabilidad fcil.Hiperquinesia. Disnea de esfuerzo. Sueo ligero. Insomnio.

Clasificacin etiopatognica (American Thyroid Association)

El sndrome se puede deber a las siguientes enfermedades:

A. Bocio difuso txico. (enfermedad de Graves-Basedow)

Con cambios oculares. (oftalmopata).1.

Con mixedema localizado. (dermopata).2.

Con acropaquia.3.

Neonatal.4.

Con ndulo o ndulos incidentales.5.

Eutiroidismo con oftalmopata.6.

B. Bocio uninodular txico. (enfermedad de Plummer).

C. Bocio multinodular txico.

Ndulos no funcionantes, parnquima funcionante1.

Ndulos y parnquima funcionantes.2.

D. Bocio con hipertiroidismo por yodo exgeno (Jod-Basedow)

E. Exceso exgeno de hormona tiroidea (hipertiroidismo facticio).

F. Tumores.

Adenoma folicular de tiroides.1.

Carcinoma folicular de tiroides.2.

Estruma ovrico.3.

Tumores secretores de sustancia semejantes a TSHa. Coriocarcinoma.b. Mola hidatidiforme.c. Otros.

4.

G. Tiroiditis.

BOCIO DIFUSO TXICO O ENFERMEDAD DEGRAVES-BASEDOW.

Es un trastorno de etiologa no bien conocida. En su forma tpica cursaclnicamente con la trada bocio difuso, sndrome hipertiroideo y exoftalmo.Con menos frecuencia se asocia mixedema pre-tibial y acropaquia. Loscomponentes de la trada evolucionan independientemente, pudiendo faltarcualquiera de ellos.

Epidemiologa

Tiene su mxima incidencia entre la 3ra. y 5ta. dcada de la vida, aunquepuede afectar a cualquier edad. Es la causa ms frecuente dehipertiroidismo, si bien en edades avanzadas el bocio nodular txico es msfrecuente. Afecta 5 a 10 veces ms a la mujer que al varn. , salvo en losprimeros meses de vida en que no hay diferencia por sexo.

Etiopatogenia

Se piensa que su etiologa es multifactorial, en la que sobre unasuceptibilidad gentica actan factores ambientales (stress, cigarrillo, ciertosagentes infecciosos, etc.), y endgenos. La sucep-tibilidad gentica estsostenida por la frecuente asociacin familiar y la mayor frecuencia enmellizos mono que dizigotas. Estudios recientes, con tcnicas de biologamolecular, del genoma completo han disminuido la importancia que se leasignaba al HLA, como regin donde se locali-zaba el gen; se considera quees polignica.

Se trata de una enfermedad autoinmune, rgano especfica, en la que elaumento de hormona tiroidea y el bocio se deberan a la accin de losanticuerpos estimulantes del tiroides (TSab), a los que hasta hace poco selos llamaba inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI). Se trata deinmunoglobulinas G, que unindose a los receptores especficos de la TSH,situados en la membrana de la clula folicular, estimulan la adenilciclasaresponsable de la produccin del AMPc, ello acarrea la excesiva formacinde hormona tiroidea. La presencia de TSab no es exclusiva de la enfermedad

de Basedow, en la tiroiditis de Hashimoto y en la exoftama endcrina estnpresentes muy a menudo, aunque sin actividad biolgica puesto que nocondicionan hiperfuncin tiroidea. Es posible que no se trate de los mismosTSab, aunque se detecten con los mismos mtodos o incluso cabe laposibilidad de que dependiendo del receptor, su efecto sea distinto.

Se cree que estas IgG-TSab son producidas por clonas de linfocitosalterados ante un estmulo antignico procedente del tiroides. A lo largo de lavida, en condiciones normales, los linfocitos sufren mutaciones espontneas,produciendo clonas de linfocitos alterados capaces de reaccionar con lospropios antgenos y elaborar autoanticuerpos. Estas clonas prohibidas seraninmedia-tamente suprimidas por linfocitos T normales, llamados supresores.La enfermedad de Graves-Basedow se cree que es debida aun defecto de lainmunovigilancia de las clulas T, incapaces de suprimir la proliferacin declonas prohibidas de linfocitos B que producen los TSab.

Anatoma Patolgica

La glndula est agrandada en forma difusa y simtrica por hiperplasia ehipertrofia de las clulas del epitelio folicular. La superficie es lisa y laconsistencia en goma de borrar. La cpsula est intac-ta.

Microscpicamente el hallazgo notorio es la alta celularidad. Las clulasfoliculares son altas y se proyectan en seudopapilas hacia la luz, la quecontiene coloide plido con vacuolas negativas. Existen acumulos linfoidesen el tejido intersticial interfolicular.

Clnica

Se caracteriza por la presencia de la trada: bocio, sndrome hipertiroideo yexoftalmo. Ms rara-mente, se agrega mixedema pretibial y acropaquia;pueden presentarse conjuntamente o falta cualquiera de ellos, siendo laevolucin de cada uno muchas veces, independiente.

Bocio : Se encuentra en ms del 90% de los enfermos. Suele ser difuso (seconserva la forma de la glndula), de tamao pequeo o moderado, deconsistencia elstica, levemente aumentada (como goma de borrar),simtrico, o predominar un lbulo. Con mucha frecuencia se palpa lapirmide de Lalouette. Hay dermografismo a su nivel; es frecuente auscultarsoplos y palpar un thrill. Espont-neamente evoluciona con lentitud.

Exoftalmopata: ver exoftalma endcrina.

Mixedema pretibial:. En nuestro medio es poco frecuente, otros autores loencuentran hasta en el 40% de los enfermos. Afecta generalmente la caraanterior de la pierna, pero aveces se extiende hasta el dorso del pie. Se ve ypalpa una zona localizada de piel (placa), de tamao variable, engrosada,con grandes poros y pelos, de coloracin rosada o violcea, que hace

recordar a la piel de naranja o de cerdo. Siempre se presenta con laexoftalma endocrina, lo que hace suponer similar etiopatognia. Tiende amejorar en forma espontnea con la mejora del hipertiroidismo.

Acropaquia: Aparece en menos del 1% de los enfermos, se observa unengrosamiento distal de los dedos, debido a neoformacin sea subperiostal.Es similar a la que aparece en algunas bronquitis crnicas.

Formas clnicas especiales

Enfermedad de Graves - Basedow neonatal

Debida al pasaje de TSAb maternos a travs de la placenta. Al nacer, elnio presenta bocio, taquicardia, vasodilatacin cutnea, tumefaccin yenrojecimiento palpebral con retraccin de los mismos y, a veces, moderadoexoftalmos. Generalmente se constata menor ingesta de alimentos y escasaganancia de peso. Hay hepato y esplenomegalia. En cuadros graves, puedehaber insuficiencia cardaca y hasta la muerte.

El diagnstico se sospecha por el antecedente de la enfermedad materna,por lo general no tratada o con tratamiento inadecuado durante la gestacin.

Los cuadros leves se tratan con bloqueantes beta o yoduros por pocos das(el cuadro no dura ms de 45 a 60 das); en situaciones de gravedad esnecesaria la exanguinotransfusin.

Hipertiroidismo aptico

Se caracteriza por astenia, apata, gran taquicardia y prdida de peso, conbocio pequeo y sin exoftalma. Con frecuencia el diagnstico se confundecon miopatas de otro origen.

Hipertiroidismo en el anciano

Predominan las manifestaciones cardiovasculares, con anorexia. Lainsuficiencia cardaca es inexplicable y resistente al tratamiento habitual. Sonenfermos mayores de 60 aos, con bocios nodulares, muchas vecespenetrantes en mediastino (lo que dificulta su deteccin).

Enfermedad de G - Basedow oftlmica

Se trata de enfermos sin tirotoxicosis, o con hipotiroidismo, e incluso sinmanifestacin alguna de disfuncin tiroidea, que sin embargo presentan loscambios oculares caractersticos. La oftalmopata precede al hipertiroidismoclnico (se informan 12 a 18 meses previos). Algunos autores encuentranrespuesta patolgica a pruebas de estmulo con TRH (test TRH TSH) en el75 % de los casos.

Diagnstico

En la mayora de los casos la clnica lo facilita; en otros no es tan claro y sedebe recurrir a exmenes complementarios. Los procedimientos msutilizados actualmente son dosajes hormo-nales (T3, T4, TSH) sricos,captacin de I131, centelleograma tiroideo, y determinaciones de Ac (TSAb).

Actualmente el dosaje de TSH ultrasensible y T4 es suficiente para eldiagnstico del 90% de los casos, los hipertiroidismos T3 solo representan el10%. Debe tenerse en cuenta que existen procesos capaces de aumentar laconcentracin plasmtica de la globulina transportadora (TBG), y por ende,incrementar los valores de las hormonas totales circulantes; estosinconvenientes se evitan al determinar la concentracin de hormonas libres(T3 libre, T4 libre). En casos dudosos puede recurrirse a la prueba deestimulacin de TSH con TRH (prueba de TRH-TSH): en los hiper-tiroideosno hay incremento de TSH, mostrando una curva prcticamente plana. Laprueba de supresin con T3 (de Werner) se utiliza ante dudas y careciendode dosajes hormonales. La deter-minacin de TSAb es de gran utilidaddiagnstica.

Diagnstico diferencial

Debe establecerse con estados de ansiedad, feocromocitoma, diabetes,cirrosis, enfermedades mieloproliferativas, miopatas, insuficiencia cardaca.

Tratamiento

Se dispone de tres procedimientos: tratamientos mdico, radiante, yciruga; la eleccin se fundamenta en mltiples razones. Consideramos quelos siguientes criterios son de utilidad a tales efectos:

Mdico: (tratamiento no ablativo); quizs sea el ms frecuentementeindicado. Sus efectos se manifiestan a corto plazo, y sus efectosindeseables y colaterales revierten con la reduccin o suspensin de ladosis. Un elevado porcentaje de enfermos no requiere otrosprocedimientos. Se lo indica en enf