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Sociedad Uruguaya De Endocrinología y Metabolismo

Curso: “Controversias en Patología Tiroidea “

16 de Octubre de 2010Hotel Days Inn

Hipotiroidismo Primario Subclínico : Controversias

Dra. Yenica Chaftare Vigo

Paciente 1Mujer , 28años, instructora de aeróbica , en excelente estado de salud, se realizo chequeo completo como parte de una visita de rutina.

Todos los resultados son normales ,incluyendo el perfil lipídico.

Nivel de TSH de 7,9mIU/L (0,45 – 4,5mIU/ml).

No presenta síntomas de hipotiroidismo. Ciclos menstruales regulares. No planea embarazo.

AF: no patología tiroidea.

Tiroides palpable, elástica ,lisa.

3 meses después

TSH: 6,8 mIU/L (0.45-4.5). FT4: 1,4ng/dl( 0,8- 2,0 ). Anticuerpos TPO negativos.

Es referida a endocrinólogo para evaluación y tratamiento

Hipotiroidismo Primario Subclínico : Diagnostico

• Diagnostico Diferencial• Epidemiología• Etiología• Consecuencias Clínicas• Tratamiento

•Es una definición bioquímica .

•TSH alta con nivel de T4 libre normal.

•Con TSH < 10mU/L la mayoría son asintomático.

•TSH esta elevada , debe de repetirse junto a dosificación de FT4 .

•Repetir entre 1 mes - 3 meses, salvo situación de embarazo o infertilidad.

•¿Dosificación de Anticuerpos Antiperoxidasa Tiroideo?

Diagnostico

Up to date JUNE 2010 Duoglas Ross MD. David Cooper MD.

• Hipotiroidismo Primario Subclínico :

• DiagnosticoDiagnostico Diferencial• Epidemiología• Etiología• Consecuencias Clínicas• Tratamiento

•Elevación transitoria de TSH en pacientes graves hospitalizados .

•Pacientes en recuperación de tiroiditis ( tiroiditis viral, silente o tiroiditis postparto.

•Pacientes recibiendo TSH recombinante humana

•Presencia de anticuerpos heterofilicos

•Insuficiencia adrenal no tratada

Diagnostico Diferencial


Diagnostico• Diagnostico Diferencial• Epidemiología• Etiología• Consecuencias Clínicas• Tratamiento

Epidemiología

• La prevalencia en población adulta : 4% - 15 % .

• En mujeres mayores de 60 años > 20% .

• En raza blanca mayor incidencia en raza negra.

• Mayor prevalencia zonas con ingesta suficiente de Iodo 23.9% , comparadas con áreas deficientes 4.2%.

Consensus Statement: Subclinical Thyroid Dysfuntion : A Joint Statement on Management from American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association , and The Endocrine Society. J. Clin. Endocrinol Metab, January 2005 , 90(1) 581-585

Szabollcs Comparativa screning for thyroid disorders in old age in areas of iiodene deficiency, long term iodene abundant intake. Clin Endocrinol 1997, 47:87




Etiología

• Autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto).• Tratamiento por Yodo radioactivo por enfermedad de Graves.• Cirugía Tiroidea.• Radiación externa de cabeza y cuello.• 20% de la población en tratamiento con hormonas

tiroideas tienen hipotiroidismo subclínico.

The Journal of the American Medical Association (JAMA )Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and Management. Volume 291(2) 14 January 2004 p 228-238

Etiología

• Medicamentos: Por inhibición de síntesis: Antitiroideos de Síntesis Amiodarona, Litio .

Por cambios en las proteínas transportadoras Tamoxifeno , Estrógenos.

Por cambios en la absorción de Levotiroxina :Calcio, Hierro, Hidroxido de aluminio, Sucralfate, Dieta

ricas en Soja

Conn Current Therapy 2009 661- 665



Consecuencias del hipotiroidismo subclínico Consecuencias del hipotiroidismo subclínico

•Progresión al hipotiroidismo completo .

•Disfunción cardiaca ( enfermedad aterosclerótica y mortalidad cardiovascular).

•Elevación de LDL colesterol.

•Síntomas de hipotiroidismo sistémico.

•Síntomas neuropsiquiátricos.


Progresión al Hipotiroidismo Clínico Progresión al Hipotiroidismo Clínico

• TSH elevada con Anti TPO : 4,3% por año4,3% por año desarrollan hipotiroidismo completo .

• TSH elevada sin Anti TPO : 2,6% por año2,6% por año desarrollan hipotiroidismo completo .

• Normalización de TSH en pte. con Anti TPO negativo y con TSH < a 10 dentro de los 2 años después del diagnostico. No existen datos estadisticos.

Diez, JJ et col. Spontaneous normalitation of thyrotropin concentrations in pacient with subclinical hypothyroidism J Clin Endocrinol Metab2005;90,4124.

Progresión al Hipotiroidismo Clínico Progresión al Hipotiroidismo Clínico • Depende del valor inicial de TSH

• En estudio con 1700 personas con TSH de 12 a 15 mU/L con Anti TPO positivos. Presentaron Incidencia acumulativa de 55% a 20años.

• En un estudio con 82 mujeres con TSH 4 – 6 la incidencia acumulativa fue 0 a los 9.2 años

J Clin Endocrinol Metab.2002,87 :3221. Clin Endocrinol 1995; 43:55Arch Intern Med 1993; 153:957.J Clin EndocrinolMetab. 2004;89:4890

Calidad de evidencia sobre vigor de Asociación y Riesgo / Calidad de evidencia sobre vigor de Asociación y Riesgo / Beneficio de tratamiento de Hipotiroidismo Subclínico Beneficio de tratamiento de Hipotiroidismo Subclínico

Vigor de Asociación Beneficio de tratamiento

Condición clínica TSH4.5-10

TSH >10

TSH4.5-10

TSH >10

Progresión hipotiroidismo

Bueno Bueno

LDL aumento Insuf. Clara Insuf. Insuf.

Mortalidad CV Insuf.. Insuf. No evidencia No evidencia

Disfunción cardiaca

* Insuf . Insuf . Insuf .

* Datos no distinguen entre los valores de TSH entre 4,5 y 10 y mayor de 10

Vigor de asociación Beneficio de tratamiento

Condición clínica

TSH4.5-10

TSH >10

TSH4.5-10

TSH >10

Síntomas de hipotiroidismo

No Insuficientes Insuficientes Insuficientes

Síntomas Neuropsiquiat

No Insuficientes Insuficientes Insuficientes

JAMA 14 Volume 291(2) January 2004 p 228-238

Tratamiento

• Discutir riesgos y beneficios del tratamiento • Alertar sobre síntomas y signos de

hipotiroidismo clínico.• Planificar embarazo.

La incidencia de hipotiroidismo durante el embarazo es de 2%.

Hipotiroidismo Subclínico no detectado se encuentra asociado con menor coeficiente intelectual y mayor tasa

de aborto .

•Casey BM. Dashe JS , Wells CE et al. Subclinical Hypothyroidism and pregnancy outcomes Obstet Gynecol 2005 ;105:239-245.

•Le Franchi SH ;Haddow JE Is thyroid inadequacy during gestation a risk factor for adverse pregnancy and developmental outcomes? Thyroid 2005;15:60-71.

•Williams Tratado de Endocrinología Cap 12 pag 385 -417. 11va Edición 2009.

Paciente 2Paciente 2 Durante evaluación anual , una mujer de 70 años , sin antecedentes patológicos, refiere astenia , piel seca, y

constipación. Examen físico resulto normal , tiroides no palpable, reflejos con fase de relajación normal. TSH : 8,1 mIU/L, colesterol total 215mg/dl , HDL

47mg/dl , LDL 148mg/dl , Tg 78mg/dl. Repetición de TSH a los 2 meses : 12 mIU/L y FT4 :1,4ng/dl ( 0,8- 2,0 )

•Diagnostico

• Epidemiología >20 % de las mujeres mayores de 60%.

Controversias sobre el Límite Superior de TSH en Octogenarios Saludables

TSH entre 6 – 8 mU/L

Surks,MI , Hollowell Age – specific distribution of serum thyrotropin vand antithyroid antibodies in the U.S. population: Implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4575. Up to date JUNE 2010 Duoglas Ross MD. David Cooper MD.

Consecuencias del hipotiroidismo subclínico Consecuencias del hipotiroidismo subclínico

•Progresión al hipotiroidismo completo .

•Disfunción cardiaca ( enfermedad aterosclerótica y mortalidad cardiovascular).

•Elevación de LDL colesterol.

•Síntomas de hipotiroidismo sistémico.

•Síntomas neuropsiquiatricos.


Evidencias a favor del tratamiento con Levotiroxina

• Progresión al hipotiroidismo clinico.

• Elevación de LDL colesterol. ( No hay evidencias con grupo control).

• Mejoría de función cardiaca y posible mejoría de síntomas ( No hay estudios dobles ciegos randomizados controlados.)

Tratamiento

• Discutir los potenciales beneficios del tratamiento sobre el colesterol ,y sus síntomas, el paciente decide iniciar tratamiento.

Controversias

• Enfermedad Cardiovascular • Dislipemias • Mortalidad • Síntomas Neuropsiquiátricos • Tratamiento • Objetivos terapéuticos

Función Cardiovascular :Función Cardiovascular : Numerosos estudios muestran incremento del riesgo cardiovascular en el Hipotiroidismo subclínico

•Rótterdam Study Ann Intern MED 2000 132:270•Thyroid 2003 13:595•Arch Intern Med 2005;165:2467 •J Clin Endocrinol Metab 2010 ; 95:1734

Risk for ischemic heart disease and all cause mortality in subclinical hypothyroidisdm Muestra incremento de riesgo en hombres pero no en mujeres. J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89:3365

Estudios publicados : Disfunción endotelial por reducción en la producción de oxido nítrico .JCEM , August 2003 , 88(8)3731- 3737

Alteraciones tempranas en la pared arterial están presentes en pacientes con hipotiroidismo subclínico que presentan dislipemia .JCEM,May,2004 89(5)2099-2106.

Datos del estudio Rótterdam mostró Significativo incremento de aterosclerosis aórtica Ann Intern MED 2000 132:270

Dos metaanálisis de 10 y 15 cross sectional y estudios poblacionales encontraron que el

incremento del riesgo cardiovascular incluía solo pacientes menores de 65 años.

Con un OR de 1,51 and 1.57 para menores de 65 años versus

1.05 y 1.01 para estudios que incluían solo pacientes mayores de 65 años Arch Intern Med

2008;148:832 J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93:2998

Otros estudios muestran que pacientes mayores de 65 con TSH > 10 tienen mayor riesgo de

desarrollar falla cardiaca Arch Intern Med 2005;165:2460 J Am Coll cardiol2008;52:1152.

Algunos estudios pero no todos muestran Elevación plasmática del LDL colesterol total y LDL. Biondi, Cooper

Endocrine Review 2008, 29:76

Perfil Lipídico

Mortalidad

• En algunos, pero no en todos los estudios, los pacientes presentan un incremento de riesgo de muerte cardiovascular.

• En un metaanálisis de 15 estudios evaluaron muerte por CID y todas causas de muerte en pte con Hipotiroidismo Subclínico , solo se encontraba incrementada en los estudios que incluían pte. menores de 65 años.

Mortalidad

• En contraste la muerte no se encontraba incrementada en los estudios que incluían pte. mayores de 65 años.

Estudio prospectivo de 599 individuos de 85 años que tenían Hipotiroidismo Subclínico sin tratar tenían menos tasa de muerte cardiovascular y por otras causas.

JAMA 2004;292:2591.

Síntomas Neuropsiquiátricos

• Varios reportes sugieren asociación. • 14.8 % en depresión neurótica• 2.3% en seniles y demencia multinfarto.• Biol Psychiatry 1997;21:925. • Clin Invest 1993;71:367.• Am J Psychiatry 1993,150:508.

Pero otros estudios fallaron en encontrar asociación con depresión, ansiedad, disfunción cognitiva Biondi, Cooper Endocrine Review 2008, 29:76 Acta v Psychiatr Scand 2002 106:27. Ann Intern Med 2006;145:573J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:145

Síntomas Neuropsiquiátricos

• Se encontró asociación entre hipotiroidismo subclínico y defecto de la memoria verbal y función executive que se corrigieron con Levotiroxina.

• Asociación con Enfermedad de Alzheimer en la mujer, pero no en el hombre

Arch Intern Med 2008;168:1514J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2545

Efectos del tratamiento con Hormonas Tiroidea

La pregunta es :

¿ Debería el paciente con hipotiroidismo primario subclínico recibir tratamiento con Hormonas Tiroideas ?

Los datos de la relación del tratamiento con la mejoría de los síntomas son controvertidos, debido a

las diferencias entre las poblaciones estudiadas. .

•El beneficio se ha observado con TSH >10mIU/L en los síntomas, y en la función cognitiva.

•Disminución del tamaño de bocio con una media del 80% estudiado por ultrasonido.

Signos y Síntomas

JAMA 14 Volume 291(2) January 2004 p 228-238 Thyroid 1995;6:183.

Cardiovascular y Lípidos

• No hay datos que demuestren su habilidad para descender eventos cardiovasculares.

• En un metaanálisis de 12 trials ,7 analizaron los lípidos después del tto.

• No hubo significativos efectos sobre Col total , LDL ,HDL, TG, apolipoprotein A y B o lipoproteina a

Cochrane vdatabase Syst Rev 2007; CD003419.

Cardiovascular y Lípidos

Sin embargo en varios triasl randomizados de paciente tratados versus placebo, hubo cambios significativos sobre Col total , LDL apolipoprotein B 100 , sin cambios en HDL y TG.

Todos menos uno incluían TSH >10

J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4860J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2545 Clin Endocrinol Metab 2002; 87:1533Endocr Pract 2008;14:570

•TSH >10mIU/L deben de recibir tratamiento con Levotiroxina

La controversias en cuanto al tratamiento se generan con valores de TSH entre 4,5 -10mIU/L.

Tratamiento

Consensus Statement: Subclinical Thyroid Dysfunction : A Joint Statement on Management from American Association of Clinical Endocrinoligists AACEAmerican Thyroid Association ATA The Endocrine Society TES

13 especialistas : tiroidólogos, cardiólogos, epidemiólogos, bioestadísticas, salud pública, medicina basada en la evidencia, se analizaron 195 artículos

J. Clin. Endocrinol Metab, January 2005 , 90(1) 581-585JAMA 14 Volume 291(2) January 2004 p 228-238

•Argumentos a favor del tratamiento Prevenir la progresión al hipotiroidismo clínico Disminuir síntomasDisminuir bocio

Argumentos en contra del tratamientoCosto del fármaco y de la monitorizaciónTratamiento de por vida (si el paciente esta asintomático)Tirotoxicosis repercusión cardiaca y ósea ( 41%)Recomiendan aumentar el umbral en pacientes añosos Regular seguimiento si el paciento no es tratado.


La Disfunción Tiroidea Subclínica es un problema clínico frecuente sobre el cual

existen muchas controversias en cuanto al screening , evaluación , y manejo .

Muchas gracias por su atención

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