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Contenido1. INTRODUCCION.-..................................................................................................................................1
1.1. Conplicaciones en la cirugía.-...................................................................................................1
1.2. ANATOMIA Y FISIOLOGIA ANOPERINEAL.-..........................................................................2
1.2.1. CONDUCTO ANAL.-..............................................................................................................2
1.2.2. MUSCULATURA DEL CONDUCTO ANAL.-.....................................................................3
1.2.2.1. ESFINTER ANAL INTERNO.-......................................................................................3
1.2.2.2. ESFINTER ANAL EXTERNO.-.....................................................................................4
1.2.2.3. MUSCULO ELEVADOR DEL ANO.-...........................................................................4
1.2.2.4. OTROS MUSCULOS PERTENECIENTES AL ANO.-..............................................4
1.2.3. IRRIGACION.-.........................................................................................................................6
1.2.4. INERVACION.-........................................................................................................................7
1.2.5. FISIOLOGIA.-..........................................................................................................................8
1.2.5.1. CONSISTENCIA DE LAS HECES.-.............................................................................9
1.2.5.2. RESERVORIO RECTAL.-.............................................................................................9
1.2.5.3. FACTOR ESFINTERICO.-.............................................................................................9
1.2.5.4. ESTRUCTURAS NERVIOSAS.-.................................................................................10
1.2.5.5. SENSORIALIDAD ANAL.-..........................................................................................10
2. MARCO CONCEPTUAL.-...................................................................................................................11
2.1. ENFERMEDAD HEMORROIDAL.-............................................................................................11
2.1.2. CLASIFICACION.-................................................................................................................11
2.1.2.1. HEMORROIDES INTERNAS.-....................................................................................11
2.1.2.2. HEMORROIDES EXTERNAS.-..................................................................................12
2.2. ABSCESO ANORECTAL.-.........................................................................................................12
2.2.1. CUADRO CLINICO.-............................................................................................................12
2.2.1.2. DIAGNOSTICO.-...........................................................................................................13
2.2.1.3. TRATAMIENTO.-..........................................................................................................13
2.3. FISTULA ANAL.-..........................................................................................................................14
2.3.1. CLASIFICACION.-................................................................................................................14
2.3.2. DIAGNOSTICO.-...................................................................................................................14
2.3.3. TRATAMIENTO.-..................................................................................................................15
2.4. FISURA ANAL.-............................................................................................................................15
2.4.1. ETIOPATOGENIA.-..............................................................................................................15
2.4.2. CUADRO CLINICO.-............................................................................................................16
2.4.3. TRATAMIENTO.-..................................................................................................................16
2.5. PROLAPSO RECTAL.-...............................................................................................................16
2.5.1. CUADRO CLINICO.-............................................................................................................17
2.5.2. EXAMEN FISICO.-...............................................................................................................17
2.5.3. TRATAMIENTO.-..................................................................................................................17
2.6. GANGRENA DE FOURNIER.-...................................................................................................17
2.6.1. MORTALIDAD.-....................................................................................................................18
2.6.2. ETIOLOGIA.-.........................................................................................................................18
2.6.3. CUADRO CLINICO.-............................................................................................................18
2.6.4. PILARES DEL TRATAMIENTO.-.......................................................................................18
2.2.1.2. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.-...............................................................................19
2.2.1.3. MEDIDAS DE SOPORTE.-..........................................................................................19
3. MATERIAL Y METODO.-....................................................................................................................20
3.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR SINTOMAS.-................................................................20
3.1.1. DOLOR.-................................................................................................................................20
3.1.2. HEMORRAGIA.-...................................................................................................................21
3.1.3. PROLAPSO.-........................................................................................................................22
3.1.4. INFLAMACION (TUMOR).-.................................................................................................23
3.1.5. SECRESION O DESCARGA.-............................................................................................23
4. RESULTADOS.-...................................................................................................................................25
5. COMENTARIOS O RECOMENDACIONES.-...................................................................................26
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
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1. INTRODUCCION.-
La patología orificial está inserta en un enfermo que debe considerarse como un
todo; no es raro que ella pueda ser una manifestación sistémica. Por esta razón, la
anamnesis debe ser lo más completa posible. Debe investigarse antecedentes de
tuberculosis, diabetes mellitus, enfermedades inflamatorias del colon o íleon,
cirrosis hepática, etc. En este trabajo se pretende hacer un diagnóstico diferencial
en relación a la sintomatología y deslindar las patologías proctológicas más
frecuentes, dándole especial importancia al tratamiento primario dado por el médico
general.
1.1. Conplicaciones en la cirugía.-
La cirugía orificial corresponde a un importante capítulo de la cirugía
coloproctológica, no sólo por su complejidad sino también porque sus
complicaciones pueden ser severas y de difícil resolución. En muchas
oportunidades se la subestima dejándola en manos de aquellos con menos
experiencia. Lo cierto es que las complicaciones que genera el tratamiento
quirúrgico pueden llevar al paciente a padecimientos tanto o más severos que
los que motivaron la operación.
Ahora bien, ¿qué se entiende por complicación de un tratamiento? Podría
definirse como complicación a aquella situación anatómica o fisiológica que se
altere luego del acto quirúrgico, produzca signos o síntomas y requiera o no de
otro tratamiento para su resolución.
¿Cuáles son los hechos que determinan la aparición de una complicación?.
Factores anatómicos y fisiológicos anoperineales, la fisiopatología de las
afecciones, la indicación y ejecución de la técnica quirúrgica, podrían ser
responsables de las complicaciones. Existen además factores inherentes al
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
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individuo y al método por sí mismo que no dependen de los antes mencionados
y que no pueden ser prevenidos o evitados por el coloproctólogo.
Son escasas las publicaciones sobre las complicaciones de la cirugía orificial
en la bibliografía mundial. Esto puede deberse a que no todos los cirujanos
coloproctólogos tienen sus complicaciones registradas, a la falta de
seguimiento y porque si a la cirugía orificial se le resta importancia, más aún se
lo hace con sus complicaciones.
Durante el desarrollo de este relato se presentarán las complicaciones de la
cirugía orificial, su diagnóstico y tratamiento, y se expondrá la experiencia
recogida en la práctica pública y privada como así también los datos obtenidos
de la encuesta realizada .
1.2. ANATOMIA Y FISIOLOGIA ANOPERINEAL.-
1.2.1. CONDUCTO ANAL.-
El conducto anal es una estructura anatómica cilíndrica que se ubica
espacialmente medial en la pelvis en un sentido caudo-cefálico de atrás
hacia adelante y está constituida su pared desde adentro hacia afuera por
tres planos: epitelial, submucoso y muscular.
Se extiende desde la piel con faneras hasta el anillo anorrectal. En
reposo sus paredes se aproximan ocluyendo la luz del conducto
conformando una hendidura anteroposterior.
Se relaciona por su cara anterior con la uretra y cuerpo perineal en el
hombre y con el tercio inferior de la vagina y el cuerpo perineal en la
mujer; por su cara posterior con el coxis y espacios postanales y hacia los
lados con los espacios isquioanales (fig. 1).
El conducto anal está revestido por una variedad de epitelios que se
suceden desde el margen anal hasta la mucosa rectal. Los mismos son:
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
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Piel: con sus glándulas sebáceas y sudoríparas y folículos pilosos.
Piel modificada o pecten: se encuentra entre la línea interesfintérica y
la línea dentada que corresponde a epitelio plano estratificado no
queratinizado sin faneras, color blanco grisáceo, conocido como
anodermo o mucosa de Hermann.
Zona de transición: mucosa constituida por varias capas de células
cuboideas de color rojo purpúreo, poco sensible que contrasta con lo
rosado de la mucosa rectal, caracterizada por una sola capa de
células columnares. Presenta pliegues verticales llamados columnas
de Morgagni que llegan por debajo hasta la línea pectínea finalizando
cada columna en dos comisuras valvulares, constituyendo las criptas
o senos anales de Morgagni.
Glándulas anales: en número de cuatro a diez, se encuentran en la
submucosa y su conducto excretor termina en las criptas anales, en
la submucosa, en el esfinter interno o en el plano interesfintérico.
1.2.2. MUSCULATURA DEL CONDUCTO ANAL.-
Está compuesta por el esfínter anal interno, el esfínter anal externo y el
haz puborrectal del músculo elevador del ano.
1.2.2.1. ESFINTER ANAL INTERNO.-
Es un engrosamiento de las fibras musculares provenientes de la
capa circular del recto que termina en un borde redondeado bien
definido a un centímetro por debajo de la línea pectínea. Su longitud
varía entre 2.5 a 4 cm.
Se compone de fibras musculares lisas agrupadas en haces elípticos
aislados, Los haces de fibras superiores se dirigen oblicuamente
hacia adentro y abajo, los medias horizontalmente y los inferiores
oblicuos hacia adentro y arriba.
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
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1.2.2.2. ESFINTER ANAL EXTERNO.-
Es un músculo estriado que rodea al esfínter anal interno. Existen
dos descripciones en cuanto a su estructura anatómica. Una que lo
considera como una unidad (Goligher), y otra que lo divide en tres
haces (Milligan y Morgan). Se extiende desde el haz puborrectal del
elevador y caudalmente se incurva hacia la línea media cubriendo el
EAI.
Shafik en 1975 describe al esfínter externo como un músculo de tres
asas. Un asa superior unida por delante al pubis, un asa media
unida por detrás al cóccis y un asa inferior unida por delante a la piel
perianal.
1.2.2.3. MUSCULO ELEVADOR DEL ANO.-
Es un músculo estriado que constituye gran parte del diafragma
pélvico y se compone de tres fascículos: Iliococcigeo, Pubococcigeo
y Puborrectal.
De estos tres cobra importancia el puborrectal que conforma una
cincha con inserción anterior en el borde inferior del pubis y que
rodeando al recto sus fibras se entrelazan con el haz contralateral en
la cara posterior formando una “U”
1.2.2.4. OTROS MUSCULOS PERTENECIENTES AL ANO.-
FIBRAS MUSCULARES LONGITUDINALES
Son fibras musculares lisas que se ubican entre el EAI y el EAE,
siendo una prolongación de la capa muscular longitudinal del recto,
que se continúa hacia abajo formando haces que penetran la porción
subcutánea del EAE y se fijan a la piel anal y perianal constituyendo
el corrugador del ano.
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
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ESPACIOS PARANALES Y PARARRECTALES
Entre las distintas estructuras anatómicas del periné posterior
quedan conformados espacios ocupados por tejido conectivo y
adiposo por los que pueden transcurrir vasos y nervios y que tienen
importancia anatomo-quirúrgica.
ESPACIO ISQUIOANAL
Es un espacio piramidal limitado en su cara interna por el esfínter
anal externo y el elevador del ano y en su cara externa por el isquion
cubierto por el músculo obturador. Su base corresponde a la piel
perianal y su límite superior al elevador del ano que conforma el
vértice de la pirámide junto al obturador. La cara anterior está
conformada por el diafragma urogenital y el músculo transverso del
periné y la cara posterior por el ligamento sacrotuberoso y el borde
inferior del glúteo mayor. En este espacio en la fascia del obturador
se ubica el canal de Alcock por donde discurren los nervios y vasos
pudendos.
ESPACIO PERIANAL
Rodea el margen anal y se continua lateralmente con el tejido
adiposo glúteo, contiene la parte más caudal del EAE, los plexos
hemorroidarios externos y los vasos hemorroidarios inferiores.
ESPACIO SUBMUCOSO
Se encuentra entre el revestimiento mucocutáneo y el EAI, comienza
en el ligamento suspensorio de Parks y se continúa hacia arriba con
la capa submucosa del recto. Contiene el plexo hemorroidal interno.
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
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ESPACIO INTERESFINTERICO
Se trata de un espacio potencial entre el esfinter anal interno y el
externo y se continua con el espacio perianal. Su importancia radica
en la cantidad de glándulas que allí asientan y que pueden ser
origen de abscesos de difícil diagnóstico.
ESPACIO POSTANAL SUPERFICIAL
Está limitado por delante y por arriba por el rafe anococcígeo y se
continúa con la fosa isquiorrectal en su parte posterior y superficial.
ESPACIO POSTANAL PROFUNDO (espacio de Courtney)
Se encuentra por detrás del conducto anal, limitado por arriba por el
músculo elevador del ano y por debajo por el rafe anococcigeo. Su
importancia radica en que constituye la comunicación para la
formación de los abscesos en herradura.
ESPACIO SUPRAELEVADOR
Es un espacio comprendido entre el recto y la fascia del músculo
obturador en forma medial y lateral respectivamente. Su límite
superior está dado por el peritoneo y el inferior por el músculo
elevador del ano.
1.2.3. IRRIGACION.-
El conducto anal recibe irrigación de las arterias: hemorroidal superior,
hemorroidal media, hemorroidal inferior y ramas de la sacra media (fig 3).
La hemorroidal superior es rama terminal de la mesentérica inferior. Al
llegar al recto a nivel S III se bifurca en una rama derecha y una
izquierda, transcurriendo en forma intramural hasta el nivel de la línea
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dentada donde la rama derecha se divide en anterior y posterior, y la
rama izquierda continua sin dividirse. El conducto anal también recibe
irrigación de la arteria hemorroidaria inferior que es rama directa de la
arteria pudenda interna en su entrada al canal de Alcock. Continúa su
recorrido a través de la fosa isquiorrectal acompañando al nervio anal y
penetra el esfínter anal externo para luego anastomosarse con ramas
provenientes de la hemorroidal superior.
La arteria hemorroidal media rama de la hipogástrica llega al recto a
través de los alerones. Es inconstante pudiendo en ocasiones presentar
variaciones en su número. Una vez en la pared rectal se anastomosa con
ramas provenientes de la hemorroidal superior e inferior.
La arteria Sacra media puede dar algunos ramos que lleguen al rafe
anococcígeo.
El sistema venoso está compuesto por dos plexos uno interno y otro
externo. El plexo venoso hemorroidario interno es tributario del sistema
porta a través de la vena hemorroidal superior que desagua en la
mesaraica menor. El plexo venoso externo se ubica por debajo de la
línea dentada y lleva sangre hacia la circulación sistémica (vena cava
inferior) por las venas hemorroidales medias e inferiores. Vasos venosos
submucosos comunican estos dos plexos constituyendo entonces una
importante anastomosis portocava.
El drenaje linfático anal esta constituido por el pedículo inferior o perineal
cuyos colectores atraviesan la fosa isquiorrectal. Este pedículo es
tributario de los ganglios inguinales.
1.2.4. INERVACION.-
La inervación del conducto anal tiene diferentes orígenes según se trate
del esfínter interno o del esfínter externo. La inervación motora del
esfínter interno la provee el sistema simpático y parasimpático. Las fibras
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simpáticas provienen de la raíz L V y las parasimpáticas de S II, III y IV.
El tono de este músculo depende de ambos. Su contracción está
mediada por fibras simpáticas, su relajación es por estímulo
parasimpático y además por un reflejo intrínseco mediado aparentemente
por neuronas no colinérgicas no adrenérgicas en respuesta a la distensión
rectal, constituyendo el reflejo rectoanal inhibitorio. La inervación
motora del EAE y haz puborrectal proviene de las ramas del nervio
pudendo, nervio motor y sensitivo originado de las raíces de S2, 3 y 4.
El conducto anal contiene terminaciones nerviosas libres y organizadas a
nivel de la línea de las criptas que lo transforman en una región altamente
sensitiva y de gran capacidad discriminativa. En su epitelio se ubican
receptores táctiles, que son los corpúsculos de Meissner, corpúsculos de
Krausse de temperatura, de presión corpúsculos de Golgi–Mazzoni y
receptores para la fricción. La transmisiòn de los estímulos se lleva a cabo
a través de las fibras aferentes del nervio hemorroidal inferior rama del
nervio pudendo.
1.2.5. FISIOLOGIA.-
La función del ano consiste en el mantenimiento de la continencia fecal
mediado por el buen fucionamiento de las estructuras anatómicas que lo
componen. Se entiende por continencia la capacidad que tiene un
individuo para controlar y/o diferir la eliminación de gases y materia fecal.
Contribuyen a la misma múltiples factores tales como:
1. consistencia de las heces
2. función del reservorio rectal
3. factor esfinterico
4. estructuras nerviosas
5. sensorialidad anorrectal
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
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1.2.5.1. CONSISTENCIA DE LAS HECES.-
Diariamente llegan al colon aproximadamente 1500cc de liquido, de
los cuales se evacuan entre 150 a 200 cc. lo que significa que el
colon tiene una importante funcion absortiva de agua, haciendo que
las heces adquieran una consistencia sólida. Un aumento en el agua
fecal por distintas situaciones patologicas condicionarán la llegada al
recto de heces líquidas, en forma fásica estimulando en forma
continua al recto pudiendo dificultar la continencia. Según refieren
Jorge y Wexner, el 51% de los pacientes con diarrea ha presentado
algún episodio de incontinencia, mientras que el 30 % del total de las
afecciones gastrointestinales pueden acompañarse de incontinencia.
1.2.5.2. RESERVORIO RECTAL.-
El reservorio natural de la materia fecal es el colon sigmoides. Sin
embargo, el recto tambien puede cumplir con la función de
reservorio cuando al llegar materia fecal se difiere el acto
evacuatorio. Esto es posible debido a la particular característica de
viscoelasticidad que tiene la pared del recto. Esta propiedad,
llamada compliance, es la capacidad que tiene el recto de mantener
la presión en valores normales frente a volúmenes crecientes,
desapareciendo el deseo evacuatorio.
1.2.5.3. FACTOR ESFINTERICO.-
Podría decirse que la musculatura del piso pelviano es el factor más
importante en el mantenimiento de la continencia. El anillo
conformado por el esfínter anal interno, el esfínter anal externo y el
haz puborrectal no sólo tiene importancia anatómica sino que
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
10
adquiere importantes características fisiológicas. Es desde este
punto de vista el esfínter anal interno el mayor responsable de la
continencia anal, contribuyendo en un 75% a dicha función,
manteniendo ocluido el conducto anal a través de su tono de reposo.
La musculatura estriada (haz puborrectal y esfínter anal externo)
contribuye con el 25% restante, haciéndolo el haz puborrectal
mediante la formación del ángulo anorrectal y el esfínter anal externo
a través de su contracción.
1.2.5.4. ESTRUCTURAS NERVIOSAS.-
La estimulación del nervio pudendo provoca la elevación del ano y
del suelo pélvico.
El plexo simpático inhibe la motilidad colónica y contrae el esfínter
anal interno, mientras que la estimulación parasimpática tiene efecto
opuesto. Ambos funcionan en forma balanceada y recíproca. La
convergencia anatómica y fisiológica de los nervios somáticos y
viscerales ocurre a nivel sacro.
1.2.5.5. SENSORIALIDAD ANAL.-
El recto responde habitualmente al estímulo producido por la
distensión de sus paredes. Esta distensión genera un estímulo que
se propaga por los nervios intramurales y produce una relajación
refleja del esfinter anal interno. Este fenómeno es conocido como
reflejo recto anal inhibitorio y tiene como objetivo poner en contacto
el contenido rectal con el conducto anal alto, donde se encuentran
terminaciones sensoriales, lo que permite discriminar el contenido
rectal y de acuerdo a ello diferir o no el acto evacuatorio.
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
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2. MARCO CONCEPTUAL.-
2.1. ENFERMEDAD HEMORROIDAL.-
Las hemorroides son estructuras anatómicas normales del canal anal.
Contribuyen a la continencia anal.
Distribución en tres cojinetes vasculares: cuadrante anterior derecho,
posterior derecho y lateral izquierdo.
El término enfermedad hemorroidal se reserva para la dilatación varicosa
anormal de los plexos hemorroidales.
• Patogénesis
- Edad avanzada (> 50 años)
- Constipación
- Diarrea
- Embarazo
- Esfuerzo físico
- Factor genético
- Mantenerse de pie o sentado por tiempo prolongado
- Dieta pobre en fibra
- Cirrosis hepática
• Teoría actual: pérdida del tejido conectivo que fija los plexos a la pared
muscular
- Factores que deterioran el tejido conectivo: edad, factor hereditario,
estitiquez.
2.1.2. CLASIFICACION.-
2.1.2.1. HEMORROIDES INTERNAS.-
• Grado I: no descienden nunca por debajo de la línea dentada
• Grado II: se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo
defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
12
• Grado III: se prolapsan durante el esfuerzo y sólo se reducen
con maniobras de reducción digital
• Grado IV: el prolapso se mantiene de forma continua, o se
reproduce rápidamente tras la reducción.
2.1.2.2. HEMORROIDES EXTERNAS.-
Visualizacion de los tumores malignos y benignos a la
interperie.
Sangrado continuo y flujo de secresiones.
2.2. ABSCESO ANORECTAL.-
• Proceso infeccioso localizado en los espacios y compartimientos adyacentes
al conducto anorrectal.
• Algunos se originan en estructuras de la piel u otras estructuras ajenas al
canal anal, pero > 90% se originan en la infección de una cripta anal (origen
criptoglandular)
• De acuerdo a su localización se clasifican en: perianales o subcutáneos,
submucosos, interesfintéricos, isquiorrectales y pelvirrectales o
supraelevadores.
• Más del 75% son perianales
• Cualquier edad
• > frecuencia en hombres jóvenes excedidos de peso, y consumidores de
comida rica en grasas y carbohidratos
• También: diabéticos, leucémicos, portadores de inmunodeficiencias,
tratamientos esteroidales y con drogas oncológicas.
2.2.1. CUADRO CLINICO.-
Depende del tamaño y localización:
— En general:
Dolor severo en la zona anal, constante y no asociado a evacuación
intestinal
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Fiebre y malestar general
Drenaje purulento si ha drenado espontáneamente
Examen físico: zona de fluctuación, eritema, indurada, próximo a la
piel perianal
Perianal
Masa fluctuante en la piel perianal
Submucoso
Fiebre, dolor y tenesmo
Abombamiento y dolor durante el tacto rectal
Interesfintérico
A menudo no causan cambios en la piel perianal
Masa fluctuante que protruye hacia la luz durante el tacto rectal
Isquiorrectal
Masa difusa, indurada y fluctuante en la nalga
Pelvirrectal
Grave dolor anorrectal, fiebre, retención urinaria
El examen físico generalmente no revela conclusiones.
2.2.1.2. DIAGNOSTICO.-
— Historia + examen físico
— Examen físico bajo anestesia en busca de
tumefacciones en canal anal
— TAC en cuadro clínico sugerente sin signos externos al
examen físico (principalmente en absceso interesfintéricoy
pelvirrectal)
2.2.1.3. TRATAMIENTO.-
— Drenaje quirúrgico bajo anestesia regional o general
— Debridamiento de todo el compartimiento afectado
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
14
— Antibióticos en pacientes seleccionados (diabetes,
inmunosupresión, celulitis amplia, enfermedades cardíacas
valvulares)
— Gérmenes más frecuentes: E. coli, E.fecalis, B.fragilis, P.
aeruginosa y S. aureus.
2.3. FISTULA ANAL.-
• Trayecto anormal entre una glándula anal y el exterior de la piel
perianal
• Presenta un orificio interno (mucosa rectal) y un orificio externo (piel)
que puede ser único o múltiple
• En más del 90% de los casos son secuela de un absceso anorrectal
— Otras causas: enfermedad de Crohn, actinomicosis, cáncer rectal,
tuberculosis.
2.3.1. CLASIFICACION.-
a. F. interesfinteriana 70%
b. F. transesfinteriana 23%
c. F. supraesfinteriana 5%
d. F. extraesfinteriana 2%
2.3.2. DIAGNOSTICO.-
— Síntomas
• Antecedentes de absceso anorrectal drenado en forma espontánea o
quirúrgica
• Secreción purulenta y de mal olor por el orificio externo, humedad
local y prurito
• Generalmente indolora
• En forma intermitente puede abscedarse y provocar dolor
— Examen físico
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
15
• Observación de uno o más orificios fistulosos al entreabrir los glúteos
• Cordón fibroso a la palpación que al comprimir puede dar salida a pus
• Anoscopía: orificio interno.
2.3.3. TRATAMIENTO.-
— Quirúrgico
• Fistulotomía
— Apertura y curetaje del trayecto fistuloso
• Fistulectomía
— Extirpación del trayecto fistuloso
— Complicaciones
• Recidiva
• Incontinencia anal (< en fistulotomía)
2.4. FISURA ANAL.-
• Solución de continuidad en el canal anal que normalmente va desde
el margen anal a la línea dentada
• Ocurre de preferencia en línea medio- posterior, menos frecuente en
línea medio- anterior
• Se acompaña de espasmo esfinteriano y existe frecuente asociación
con estreñimiento
2.4.1. ETIOPATOGENIA.-
— 3 mecanismos integran un círculo vicioso
• Inflamatorio/infeccioso
— Se produce inflamación y fibrosis del tejido subepitelial
• Anomalía esfinteriana
— Hiperpresión del EAI, lo que causaría isquemia epitelial anal
responsable del dolor e incapacidad de cicatrizar de la fístula
• Isquémico
— Asociado a hipertonía del esfínter y que predispone a la
infección
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
16
2.4.2. CUADRO CLINICO.-
— Dolor intenso durante la defecación, siendo aun más intenso
después de ella
— Sangramiento escaso (gotas)
— Ulceración visible, plicoma centinela (cronicidad)
— Espasmo esfinteriano, tan intenso que impide realizar tacto
rectal.
2.4.3. TRATAMIENTO.-
— Fisura anal aguda
• Tratamiento médico: antiinflamatorios, baños de asiento, laxantes
suaves
— Fisura anal crónica
• Objetivo: mejorar espasmo EAI
• Nitroglicerina tópica al 0.2%, nifedipino al 0.2%, toxina botulínica
• Esfinterotomía lateral interna (complicación: incontinencia)
2.5. PROLAPSO RECTAL.-
• Descenso circunferencial de toda la pared rectal, pudiendo o no
protruir por el conducto anal
• Si no hace procidencia por el ano se denomina prolapso interno
• Si la procidencia es sólo de la mucosa se habla de prolapso mucoso o
incompleto rectal
• Raro, de rigen desconocido; asociado a disfunción del piso pelviano
• Pacientes añosos, pujadores crónicos.
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
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2.5.1. CUADRO CLINICO.-
— Salida de una masa rojiza desde el ano, inicialmente después
de la defecación, con reducción espontánea y síntomas de tenesmo,
masa anal y sensación de evacuación incompleta
— Luego requiere reducción manual
— Finalmente se hace permanente, con recto edematoso, erosión,
ulceración, sangramiento y dolor moderado
— La continencia está disminuida.
2.5.2. EXAMEN FISICO.-
Ano entreabierto
— Salida del recto con mucosa edematosa y rojiza
— Al TR, hipotonía esfinteriana con déficit de la contracción
voluntaria.
2.5.3. TRATAMIENTO.-
— Quirúrgico
• Proctopexia (pexia del recto al sacro)
2.6. GANGRENA DE FOURNIER.-
• Forma de fascitis necrotizante rápida, progresiva y de origen
multibacteriano
• Afecta principalmente la fascia muscular de la región perineal, genital
o perianal e incluso de pared abdominal
• El proceso infeccioso comienza generalmente como una celulitis local
con rápida progresión, llegando a un estado de septicemia con cambios
gangrenosos debido a trombosis de vasos sanguíneos subcutáneos
• Edad: 20-50 años
• Hombres 10 :1 Mujeres
• Usualmente se asocia a enfermedades sistémicas subyacentes,
principalmente diabetes y alcoholismo crónico
PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES
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• También: inmunosupresión, tratamientos antineoplásicos, VIH
2.6.1. MORTALIDAD.-
— 31.3% con gangrena extensa
— 16% con gangrena localizada
— 54% asociado a shock séptico (principal causa de muerte)
2.6.2. ETIOLOGIA.-
— Origen de la infección: área urogenital, anorrectal o cutánea
— Infección polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
• E. coli, Bacteroides, especies de estreptococo y menos
frecuentemente estafilococo, peptoestreptococo, Clostridium y
Pseudomona
2.6.3. CUADRO CLINICO.-
— Comienza con dolor o prurito en pene o escroto, precedido o
acompañado de fiebre y escalofríos
— Edema genital
— Inflamación o enfisema subcutáneo que puede extenderse
hacia pared abdominal o dirigirse hacia muslos y tejidos perianales
— Efectos sistémicos: postración, nauseas, vómitos, íleo intestinal
y delirio en casos severos
— Gangrena de la piel del pene y escroto, con disminución del
dolor por destrucción de los nervios sensoriales.
2.6.4. PILARES DEL TRATAMIENTO.-
Estabilización metabólica
— Terapia antibiótica
— Desbridamiento quirúrgico urgente.
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2.2.1.2. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.-
— Asociación de una cefalosporina de 3era
generación o aminoglicósido + antianaerobio + penicilina
2.2.1.3. MEDIDAS DE SOPORTE.-
— Manejo en UCI
— Nutrición parenteral
— Oxígeno hiperbárico
— Etc...
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3. MATERIAL Y METODO.-
3.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR SINTOMAS.-
3.1.1. DOLOR.-
Es importante el tipo de dolor (urente, punzante, lacerante,
pesado), si es intermitente o constante, si aparece durante la
defecación o posterior a ella.
Los cuadros que provocan dolor son:
1. Abscesos anorrectales
- Dolor local agudo, pesado, intenso, constante y progresivo
2. Hemorroides trombosadas y ulceradas
- Dolor pesado y constante, que puede llegar a ser muy intenso.
Es causado por el espasmo del esfínter interno.
3. Hemorroide interna protruída
- Dolor pesado y constante
4. Fisura anal
- Dolor lacerante, intermitente, agravado por de la defecación.
Por espasmo del esfínter interno.
5. Carcinoma anorrectal que invade la musculatura
- En el cáncer rectal existe ausencia de dolor hasta que se afecta
el tejido perirrectal.
6. Criptitis y/o papilitis
- Es por espasmo del esfínter interno. En la criptitis el dolor es
variable y va desde un dolor lacerante o urente al defecar, a un
dolor sordo como sensación de peso o malestar anal. En la papilitis
el dolor ocurre al defecar.
7. Pliocoma perianal perforado.
En general, se puede decir que:
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a) Procesos como fisuras, úlceras, hemorroides trombosadas,
criptitis o protrusiones a través del canal anal, como hemorroides o
pólipos, producen dolor por espasmo del esfínter interno.
b) Si hay compromiso de la piel anal, el dolor es más intenso y
lacerante.
c) La sintomatología de las lesiones del tercio distal del canal anal
y de la piel perianal se ve agravada con el acto defecatorio.
d) Hemorroides internas y tumoraciones benignas y malignas no
causan dolor a menos que se hagan presión sobre estructuras
vecinas.
3.1.2. HEMORRAGIA.-
Es el síntoma más frecuente de consulta. Interesa saber si es
durante la defecación o posterior a ella, si envuelve las
deposiciones o está mezclada con ellas, su cuantía, su color, su
asociación con mucosidades y con el dolor.
Los cuadros que provocan hemorragia son:
1. Hemorroides internas
- La hemorragia es indolora; puede ser macroscópica o
microscópica, pudiendo llevar a una anemia ferropriva.
2. Hemorroides externos trombosados
- Solo sangran cuando se sobreagrega ulceración
3. Cáncer anal
- El sangrado puede ser el síntoma de presentación en el 60%
de los pacientes. Habitualmente es de escasa cuantía y es muy
raro que produzca anemia.
4. Cáncer rectal
- Es el síntoma de presentación más frecuente. Aparece como
estrías de sangre en las heces.
5. Fisura anal
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- Pequeñas cantidades de sangre (a lo más un par de gotas), se
acompaña de gran dolor.
6. Otras causas
a. Pólipos rectales
b. Amebiasis
c. Colitis ulcerosa
d. Enfermedad diverticular complicada
e. Traumatismo anal
3.1.3. PROLAPSO.-
Es la protrusión a través del ano de estructuras anorrectales.
Muchas veces la persona que siente aumento de volumen que lo
considera como si fura un prolapso. Los cuadros que pueden
presentarse con prolapso son:
1. Hemorroides internas grados II – III – IV
- En las hemorroides internas grado II el prolapso es de
reducción espontánea, en las grado III el prolapso requiere
reducción manual y en las grado IV la protrusión es permanente.
2. Fluxión hemorroidal
- Corresponde a la protrusión de hemorroides internas, las
cuales son estranguladas
3. Prolapso rectal
- Incluye el prolapso parcial mucoso, en el que lo pliegues son
radiales. En el prolapso rectal total los pliegues son concéntricos.
4. Condilomas acuminados
- No es prolapso pero los enfermos lo consideran como tal.
5. Plicomas perianales
- Lo mismo, los enfermos lo consideran como tal.
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3.1.4. INFLAMACION (TUMOR).-
Es un síntoma que casi siempre acompaña al dolor. Es importante
su ubicación, tiempo de aparición, sensibilidad, consistencia,
asociación a pérdida de algún material. Lo podemos encontrar en:
1. Abscesos anorrectales
- Corresponde a una zona de tumefacción parduzca con los
signos de inflamación (rubor, calor, inflamación y dolor). En los
abscesos de migración inferior, perianal e isquiorrectal, la zona de
tumefacción perianal corresponde a la zona dolorosa. En los
abscesos de migración superior, supraelevador, intermuscular alto
y rectorrectal, no se observa tumefacción perianal.
2. Fístulas anorrectales absedadas
3. Hemorroides externas trombosadas
- Aumento de volumen localizado, de color violáceo
4. Fluxión hemorroidal
- La inflamación alcanza su grado máximo, compromete todo el
ano.
3.1.5. SECRESION O DESCARGA.-
Puede ser serosa, purulenta o mezclada con sangre o
deposiciones. Los cuadros en que se producen son:
1. Abscesos anorrectales drenados
2. Fístulas perianales
- Habitualmente existe el antecedente de un absceso previo, que
se drenó espontáneamente o fue abierto por un cirujano. Existe
pérdida de secresión purulenta y mal olor por el orificio secundario
del periné.
3. Prurito anal
- Otros síntomas :
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- Prurito: fístula perianal
- Irritación anal
- Cambio de hábitos intestinales
- Incontinencia
- Pérdida de peso
- Operaciones anteriores
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4. RESULTADOS.-
Los resultados obtenidos en esta investigacion son los siguientes:
Conocer las patologias orificiales.
Reconocer sus tipos.
Reconocer sus tratamientos.
Reconocer los sintomas.
Saber como y cuando diagnosticarlos.
Conocer la forma de tratarlos, curarlos y tambien prevenirlos.
Tratar de impedir la formacion de tumores malignos y dañinos, tanto
para la salud de la persona como la de sus alrededores, evitando el
contacto con superficies contagiadas.
A traves de esta monografia, pudimos profundizarnos ampliamente sobre el
conocimiento de esta ema que es muy importante, esta solo es la etapa teorica,
base fundamental para la practica en el futuro.
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5. COMENTARIOS O RECOMENDACIONES.-
Evitar todo tipo de contacto con supreficies antihigienicas.
Se recomienda evitar el uso de baños y lavavos publicos.
Ser muy cuidadoso a la hora de realizar el aseo personal.
Insentivar, comunicar y enseñar la debida limpieza y forma de
higienizar las partes intimas a los niños y adultos.
Priorizar el uso de jabones de limpieza intima en todo tio de personas.
Explorar continuamente la zona anal y genital, y asistir continuamente
al ginecologo o urologo.
Evitar el uso de quimicos dañinos y la automedicacion a la hora de
tratar con la aparicion de sintomas de dichas enfermedades
mencionadas anteriormente.
Estas enfermedades son bastantes dolorosas y molestosas, ya que las personas
que presentaron estos sintomas, se han visto impedidas y se las ha declarado
personas invalidas, ya que no pueden realizar ningun tipo de actividad en desarrollo
norma, son personas impedidas y sometidas a un constante dolor agudo y fuerte en
la zona anal, se recomienda evitar completamente la aparicion de sintomas, y en
caso de presentarlso, acudir inmediatamente a un centro de salud, y no asi
automedicarse o ignorar la presencia de minimos sintomas, ya que estos pueden
agravarse en el futuro.
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