PATOMORFOLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH

SARKOIDOZA

TUBERCULOSIS

Mycobacteriaceae:� bakterie tlenowe (pr ątki kwasooporne)� Mycobacterium tuberculosis � Mycobacterium bovis� Mycobacterium avium- intracellulare� Mycobacterium leprae

Starszy wiek, bieda, AIDSCukrzyca, ziarnica zło śliwa, przewlekłe choroby płuc

(krzemica), przewlekła niewydolno ść nerek, niedo Ŝywienie, alkoholizm, immunosupresja

Infekcja – chorobaPróba tuberkulinowa (+) po 2 - 4 tyg. oznacza

nadwra Ŝliwo ść na Ag pr ątka

Próba bł ędnie ujemna – infekcje wirusowe, ziarnica, sarkoidoza, niedo Ŝywienie, immunosupresja

Próba bł ędnie dodatnia – infekcje powodowane przez pr ątki atypowe, stan po szczepieniu BCG

Patogeneza:� prątki wnikaj ą do makrofagów (endocytoza)� replikacja w fagosomie (aktywne blokowanie fuzji

z lizosomem, ureaza- wysokie pH)� polimorfizm genu NRAMP1 – progresja choroby

bez wytworzenia efektywnej odpowiedzi immunologicznej

• 3 tygodnie po infekcji ró Ŝnicowanie limfocytów T (IL-12) w komórki T H1

• dojrzałe komórki T H1 produkuj ą IFN-γ, który aktywuje makrofagi (komórki nabłonkowate) i stymuluje tworzenie fagolizosomu w makrofagu i ekspresj ę iNOS (produkcja NO i wolnych rodników)

� TH1 koordynuje tworzenie ziarniniaków i serowacenia

� aktywowane makrofagi – TNF – rekrutacja monocytów

RóŜny stopie ń destrukcji tkanki w zale Ŝności od TNFKluczowa rola limfocytów T H1 w patogenezie gru źlicyWrota zaka Ŝenia, lokalizacja ogniska pierwotnego, zespół pierwotny

GRUŹLICA PIERWOTNA

Pierwszy kontakt z pr ątkiem (choruje 5% zainfekowanych)Powtórna gru źlica pierwotna – starszy wiek, głęboka immunosupresja

Gruźlica pierwotna zlokalizowana � ognisko i zespół pierwotny Ghona); martwica

serowata, zakwaszone środowisko + brak tlenu = kontrola nad infekcj ą; blizna, wapnienie

� rozsiew z krwi ą i limf ą bez rozwoju choroby

Gruźlica pierwotna post ępuj ąca:� jak ostre bakteryjne zapalenie płuc, zaj ęcie płata

dolnego i środkowego, w ęzłów wn ękowych, wysi ęk opłucnowy, rzadko jamy

� pneumonia gelatinosa� rozsiew z krwi ą i limf ą – gru źlica prosowata,

gru źlicze zapalenie opon mózgowych

GRUŹLICA WTÓRNA

Reinfectio, infectio endogenesOgnisko w szczycie płuca – 2 cm śr, dobrze odgraniczone, masy serowate otoczone tkank ą łączną; słabo zaznaczone zmiany w w ęzłach; jamy; post ępuj ące włóknienie, blizna (po leczeniu lub spontanicznie); naciek wczesny AssmannaProgresja choroby:

� post ępuj ąca gru źlica płuc - zaj ęcie mi ąŜszu płuca, uszkodzenie naczy ń i oskrzeli, jamy, krwawienie, gru źlica prosowata płuc, zaj ęcie opłucnej (wysi ęk, włóknienie)

� Gruźlica oskrzeli, tchawicy, krtani� Gruźlica prosowata uogólniona – szpik kostny,

wątroba, śledziona, nerki, naj ądrza, nadnercza, opony mózgu, jajowody

� Tkanki oporne na infekcj ę - mięśnie szkieletowe i sercowy, trzustka, tarczyca

� Gruźlica odosobniona – opony mózgu, nerki (nerka kitowata), nadnercza, ko ści, jajowody, choroba Potta (kr ęgosłup)

� Gruźlicze zapalenie w ęzłów chłonnych –najczęstsza posta ć gru źlicy pozapłucnej

Gruźlica jelit� pierwotna (tabes mesaraica)� wtórna

Gruźliczak (tuberculoma)

Gruźlica i AIDS:� TCD4+ >300/mm 3 – obraz „zwykłej” gru źlicy

wtórnej (szczyty płuc, jamy), zmiany pozapłucne u 15% chorych

� TCD4+ <200/ mm 3 – obraz gru źlicy pierwotnej post ępuj ącej, zmiany pozapłucne w >50%

� fałszywie ujemna próba tuberkulinowa, brak ziarniniaków

M. avium- intracellulare complex:� cięŜka immunosupresja (TCD4 <60/mm 3)� przewód pokarmowy, płuca, powi ększenie

węzłów chłonnych, śledziony, w ątroby� liczne pr ątki w makrofagach� destrukcja tkanek i ziarniniaki rzadko

Gruźlica CSN:1. meningoencephalitis diffusa – zarostowe zapalenie t ętnic, zaj ęcie splotów naczyniastych, wyściółki komór, szerzenie si ę drog ą CSF, włóknienie opony paj ęczej, zrosty, wodogłowie2. gru źliczak(i)

HISTOPLAZMOZA

Płuca u zdrowych dorosłych: � ziarniniaki w szczytach płuc, martwica

skrzepowa, włóknienie, szkliwienie, jamy� zajęcie w ęzłów chłonnych wn ęki płuca

Chorzy z immunosupresj ą:� brak ziarniniaków, skupienia makrofagów z

grzybami w cytoplazmie (histoplasmosis disseminata fulminans)

SARKOIDOZA

Zaburzona odpowied ź immunologiczna na pewne czynniki środowiskowe u genetycznie podatnych osóbW 90% - obustronne powi ększenie w ęzłów chłonnych wn ękowych lub zaj ęcie płuc w rtg, zmiany skórne i oczneK > M

Zaburzenia immunologiczne:� śródp ęcherzykowe nagromadzenie limfocytów T

CD4+� podwy Ŝszony poziom IL-2 i IFN- γ� wysoki poziom TNF w płynie oskrzelikowo-

pęcherzykowym� anergia na testy skórne (Candida, PPD),

poliklonalna hipergammaglobulinemiaCzynniki genetyczne (wyst ępowanie rodzinne)Czynniki środowiskowe (bakterie, riketsje?)

Ziarniniak - ciałka Schaumanna, ciałka gwiazdkowate (te Ŝ w berylozie)Płuca - zmiany w mi ąŜszu wzdłu Ŝ naczyń, wokół oskrzeli, w błonie pod śluzowej oskrzeli (biopsja), włóknienie, szkliwienieWęzły - wn ękowe, śródpiersiowe Migdałki w 20-30%, śledziona w 75%Wątroba (triady, biopsja)

Szpik kostnyKości - paliczki (rtg - rozd ęcie trzonu paliczka, odczyn osteoblastyczny)Skóra - guzki podskórne, zmiany rumieniowe lub płaskie jak SLEOko - irydocyclitis, zm ętnienie rogówki, jaskra, zapalenie gruczołu łzowegoJama ustna, krta ń, serce, CSN, nerki, przysadka, zespół Mikulicza, mi ęśnie

Przebieg przewlekle post ępuj ący lub z remisjami60 - 70% zdrowieje20% - częściowa utrata funkcji płuc lub wzroku10% - zgon wskutek włóknienia płuc lub zespołu serca płucnego

KIŁA NABYTA

Pierwszorz ędowa: • 3 tygodnie po infekcji, zmiana pierwotna,

zajęcie węzłów chłonnych, rozsiew drog ą krwi i limfy; endarteritis obliterans, nacieki zapalne z limfocytów i plazmocytówDrugorz ędowa:

• 2 - 10 tygodni pó źniej, zmiany skórno-śluzówkowe, condylomata lata, powi ększenie w ęzłów chłonnych (2 - 3 lat)

Trzeciorz ędowa:• śródmi ąŜszowe zapalenie wytwórcze• aorta do 85% (mesaortitis luetica)• CSN do 10%• kilaki- w ątroba (hepar lobatum),

kości, j ądra, sutek, j ęzyk, CSN, skóra, tkanka podskórna, stawy

KIŁA WRODZONA

ZakaŜenie po 16 tygodniu ci ąŜyJednoczesne objawy kiły II i III-rz ędowejKiła wrodzona wczesna (lues c. fetuum):

• wątroba krzemionkowa, białe zapalenie płuc, ropnie Dubois w grasicy, oddzielenie trzonów ko ści od nasad (ko ść promieniowa), pemphigus lueticus

Kiła wrodzona wczesna (lues neonatorum):

• sapka kiłowa, nasus sellaris, osutka na skórze, blizny Parrota, pseudoparalysis luetica Kiła wrodzona pó źna:

• kilaki ko ści i zapalenie okostnej (ko ści podudzia)

• triada Hutchinsona

CHOROBA LYME

Borrelia burgdorferi � stadium I - zmiana skórna (erythema chronicum

migrans), zapalenie w ęzłów chłonnych (4 - 12 tygodni)

� stadium II - (tygodnie - miesi ące) - zmiany skórne, powi ększone w ęzły chłonne, bóle stawów i mięśni, arytmie, meningitis, zaj ęcie nerwów czaszkowych

� stadium III - (2 - 3 lata) - uszkodzenie du Ŝych stawów, encephalitis, polineuropatia

INFEKCJE GRONKOWCOWE

Staphylococcus aureus:• 1. receptory powierzchniowe (fibrynogen,

fibronektyna)• 2. fosfolipaza (lipidy skóry - ropnie), DNAza,

hialuronidaza• 3. białko A (wi ąŜe fragment Fc Ig i blokuje

niszczenie mediowane przez Ab)• 4. toksyny hemolityczne - błony komórkowe,

erytrocyty, leukocyty

• 5. Toksyny złuszczaj ące • impetigo bullosa• choroba Rittera (dzieci, infekcja nosogardła

lub skóry, rumie ń i pęcherzowe złuszczanie naskórka na poziomie warstwy ziarnistej)

• 6. Superantygeny • zatrucie pokarmowe• wymioty (wpływ na centralny lub jelitowy system

nerwowy)• zespół wstrz ąsu toksycznego (spadek ci śnienia,

niewydolno ść nerek, koagulopatia, zaburzenie funkcji wątroby, niewydolno ść oddechowa, uogólniony rumie ń na skórze, martwica tkanek mi ękkich w miejscu infekcji; stymulacja limfocytów T, cytokiny TNF i IL-1)

Zapalenia ropne o du Ŝej destrukcjiOportunistyczne zapalenie płucSkóra - czyraki, karbunkuł, zapalenie gruczołów potowych, zanokcica

PACIORKOWCE

Rozlane nacieki z neutrofili, mała destrukcja tkankiSkóra - zmiany podobne do gronkowcowych, mniej ropniRóŜa, szkarlatyna, angina, zapalenie płuc, zastawek sercaGorączka reumatyczna, zapalenie kł ębkowe nerek, rumie ń guzowaty

PROMIENICA

Actinomyces israeli, bovis, G+flora bakteryjna jamy ustnej, gardła, przewodu pokarmowego, pochwy- p. twarzowo-szyjna- p. płucna- p. brzuszna- p. miedniczna

TWARDZIEL

Trąd słowia ński, (rhino)scleromaKlebsiella rhinoscleromatis (G-)

• jama nosowa, górne drogi oddechowe, rzadziej oczodół, zatoki, jama ustna, w ęzły szyjne

• komórki Mikulicza, komórki plazmatyczne (Cornila), limfocyty, ciałka Russella, bliznowacenie

HELICOBACTER PYLORI

Przystosowanie do środowiska Ŝołądkowego:• flagella, ureaza, proteaza, fosfolipazy, adhezyny

(gr. krwi O)Powikłania infekcji:• silny zwi ązek - gastritis chronica, ulcus

chronicum pepticum• prawdopodobny zwi ązek - rak Ŝołądka, chłoniakŜołądka

CLOSTRIDIA

G+, beztlenowe, spory, kolagenazy, hialuronidazyC. perfringens - zgorzel gazowa (12 egzotoksyn: fosfolipaza C, sfingomielinaza oraz enterotoksyna)C. tetani i C. botulinum - neurotoksynyC. difficile - toksyna B - colitis pseudomembranosa (ampicylina)

WĄGLIK

Postać skórna (zgony w 20%)• kilka dni, czerwona plamka, obrz ęk, krosta z

krwisto-ropn ą treścią, wokół silny obrz ęk (histologicznie- krwotoki, martwice jak w zawale, nacieki leukocytarne do ść skąpe)

• czarny strup, p ęcherzyki satelitarne, powi ększone, bolesne w ęzły, zaczerwienienie skóry nad naczyniami limfatycznymi

• rzadko bakteriemia, meningitis, zaj ęcie płuc, jelit

Postać płucna (choroba sortowaczy wełny): • rozlane zapalenie płuc, krwotoczne zapalenie śródpiersia, sk ąpe nacieki neutrofilowe, martwica krwotoczna, du Ŝo bakterii w wysi ęku, zakrzepy drobnych naczy ń, rozlane uszkodzenie śródbłonków, posocznica, wstrz ąs, zgony do 100% w ci ągu 1-2 dniPostać jelitowa, ustno-gardłowa – infekcja pokarmowa, nudno ści, wymioty, krwista biegunka, zgony > 50%

DśUMA

Yersinia pestis, G(-)• dŜuma dymienicza (w ęzły chłonne)• dŜuma płucna - martwiczo-krwotoczne

zapalenie płuc, włóknikowe zapalenie opłucnej

• posocznica - DIC (czarna śmier ć)• martwice, krwotoki, zakrzepy, nacieki z

neutrofili

Yersinia enterocoliticaYersinia pseudotuberculosis:

• dystalne ileum i k ątnica, owrzodzenia jak w durze brzusznym, mikroropnie w podśluzówce, zmiany w w ęzłach chłonnych (rodencjoza)

DUR BRZUSZNY

Jelito kr ęte, teŜ czcze i grubeKępki Peyera, owrzodzenia, gojenieGuzki durowe - w ątroba, szpik kostny, w ęzły chłonneSplenomegaliaWysoka gor ączka, neutropenia, plamista wysypkaEncephalopathia, meningitis, endo- et myocarditis, pneumoniaU 3% nosicielstwo (p ęcherzyk Ŝółciowy)

MONONUKLEOZA ZAKAŹNA

EBV przenoszony przez kontakt• gor ączka, ból gardła, powi ększenie

węzłów chłonnych, splenomegalia, atypowe limfocyty T we krwi, limfocytoza 60%, hepatitis, meningoencephalitis, pneuomonitis

• Wątroba - Ŝółtaczka, podwy Ŝszony poziom enzymów, nawet niewydolno ść

• Układ nerwowy, nerki, szpik, płuca, serce, pękni ęcie śledziony

• Chłoniak Burkitta, rak nosogardła, ziarnica złośliwa

• Chorzy na AIDS, z immunosupresj ą - proliferacje limfocytów B (chłoniaki), hairy leukoplakia

CANDIDA SP.

Powierzchowna kandidiaza błon śluzowych –niemowl ęta, chorzy wyniszczeni, doustne sterydy przy astmie, antybiotyki, HIV

• K. przełyku – AIDS, białaczki• K. pochwy – ci ąŜa, cukrzyca• K. skóry – paznokcie, mieszki włosowe, krocze

(pieluchy)

K. inwazyjna krwiopochodna:• ropnie nerek (90%), mi ęśnia sercowego,

wątroby, mózgu, endocarditis, meningitis, endophtalmitis, pneumonia

• chemioterapia ostrych białaczek• endocarditis u chorych ze sztucznymi

zastawkami i do Ŝylnych narkomanów

ASPERGILLOSIS

Neutropenia, kortykosterydyZakaŜenie drog ą oddechow ą, narzędzia chirurgiczne

• 1. aspergilloma - jamy gru źlicze, stare ropnie, zawały, rozstrzenie oskrzeli; nawracaj ące krwioplucie

• 2. posta ć inwazyjna - rozsiew z krwi ą do mózgu, nerek, zapalenie zastawek, martwiczo-krwotoczne zapalenie płuc; chorzy z immunosupresj ą

• 3. posta ć alergiczna oskrzelowo-płucna – chorzy na astm ę

ZAKAśENIA OPORTUNISTYCZNE

CMV (AIDS) – pneumonia, colitisPseudomonas aeruginosa - mukowiscydoza, oparzenia, neutropenia, cukrzyca, zapalenie rogówki (soczewki), zapalenie ucha (pływacy), osteomeylitis et endocarditis (narkomani), infekcje szpitalneLegionella pneumophila (1976)Listeria monocytogenes (produkty mleczne, kurcz ęta, hot dogi) – kobiety ci ęŜarne, noworodki, immunosupresja; amnionitis, poronienia, posocznica u noworodka

PNEUMOCYSTOZA

AIDS Inhalacja - pneumocyty I rz ędu - namna Ŝanie kontrolowane przez limfocyty T CD4+

• pneumonia rozlana lub ogniskowa• w świetle p ęcherzyków piankowaty płyn białkowy

z mikroorganizmami• reakcja zr ębu, błony szkliste• wtórne infekcje (CMV)

TOKSOPLAZMOZA

Zdrowi doro śli (cz ęściej młode kobiety) –zapalenie w ęzłów karkowych i szyjnychAIDS – neurotoksoplazmoza, pneumoniaToksoplazmoza wrodzona:

• CSN: guzki z mikrogleju wokół komór i wodoci ągu; wodogłowie, zakrzepy, ogniska martwicy, zapalenie

• chorioretinitis, ogniska martwicy w w ątrobie, sercu, nadnerczach, płucach

TYPY ODPOWIEDZI TKANKOWEJ NA INFEKCJĘ

1. Zapalenie ropne (stopie ń destrukcji zale Ŝny od typu bakterii)2. Zapalenia ziarniniakowe i nacieki z komórek jednoj ądrowych (kiła – plazmocyty; HBV –limfocyty; ostre zapalenia wirusowe – limfocyty)3. Efekt cytopatyczno-cytoproliferacyjny (wirusy)4. Martwica tkanki – Clostridia, Entamoeba histolytica5. Zapalenie przewlekłe z bliznowaceniem (EBV –marsko ść, schistosomiaza w ątroby)