Pautas de Tratamiento, Consenso de Expertos

Comportamientos Repetitivos Centrados en el CuerpoArrancamiento de pelo, lastimadura de la piel y otros desórdenes relacionados

2 www.bfrb.org

Este folleto es un proyecto del Consejo Asesor Científico de La TLC Fundación para los Comportamientos Repetitivos Centrados en el Cuerpo.

Autores contribuyentes:

Ruth Golomb, LCPCMartin Franklin, PhD

Jon E. Grant, JD, MD, MPHNancy J. Keuthen, PhD

Charles S. Mansueto, PhDSuzanne Mouton-Odum, PhD

Carol Novak, MDDouglas Woods, PhD

La información en este folleto no pretende brindar tratamiento para conductas repetitivas centradas en el cuerpo.

El tratamiento y el asesoramiento adecuados deben obtenerse directamente de un médico y / o profesional de la salud mental calificado y experimentado.

Fotografía proporcionada por www.jillianclarkphoto.com y www. abbymahler.com

©2019 La TLC Fundación para los Comportamientos Repetitivos Centrados en el Cuerpo.

3www.bfrb.org

Indice¿Qué son los CRCC? 4

TricotilomaníaExcoriación

Información sobre los CRCC 6 ¿Cómo se experimenta un CRCC? ¿Cuándo comienzan los CRCC? ¿Qué causa los CRCC? Confusiones comunes

Tratamientos recomendados 9 Psicoterapia Terapia Cognitivo Conductual Entrenamiento de Reversión de Hábitos Terapia Integral del Comportamiento Terapia de Aceptación y Compromiso Terapia Conductual mejorada mediante A y C Terapia Conductual Dialéctica Atención Plena Tolerancia a la Angustia

Niños con CRCC 15Niños en preescolar Niños en primaria Niños en secundariaAdolescencia

Tratamientos Médicos para las CRCC 17

Medicamentos diariosMedicamentos utilizados según sea necesarioMedicamentos para la piel

El tratamiento es un proceso 19 Consideraciones sobre el tratamiento 20 El desgaste de las CRCC 20 ¿Cómo involucrarse? 21 Información Adicional 22 Consejo Asesor Científico 23

Consenso de expertos y guia de tratamientoConductas Repetitivas Centradas en el CuerpoArrancamiento de pelo, pellizcado de la piel y otros padecimientos relacionados desórdenes relacionado

4

Si usted o un ser querido está sufriendo de alguna conducta repetitiva centrada en el cuerpo (CRCC), como la tricotilomanía (arrancarse el pelo) o excoriación (lastimar la piel), se puede sentir solo, confundido, asustado y con necesidad de ayuda.

Muchos profesionales tienen información obsoleta o simplemente errónea con respecto a las opciones de tratamiento más eficientes. Los miembros del Consejo Consultivo Científico de La TLC Fundación para los Comportamientos Repetitivos Centrados en el Cuerpo (CRCC) han revisado las últimas investigaciones e información clínica y han desarrollado estos lineamientos para las personas que buscan tratamiento.

A pesar de los datos que muestran que los CRCC son bastante comunes (se estima que entre un 2% y un 5% de las personas sufren de tricotilomanía y un 5% excoriación), pocos profesionales tienen información veraz sobre el tratamiento efectivo para estos padecimientos.

Por lo general los pacientes o familiares tienen información más precisa sobre su trastorno que su médico o terapeuta. Este folleto resume la naturaleza de los CRCC y proporciona recomendaciones de tratamiento por expertos reconocidos en el campo.

¿Qué son las CRCC?CRCC es un término general que se refiere a cualquier comportamiento repetitivo de aseo personal (por ejemplo, jalar, picar, morder o raspar el pelo, la piel o las uñas) que daña al cuerpo. Además del arrancamiento del pelo, las conductas comunes de los CRCC incluyen picar o morder la piel (por ejemplo, costras, acné u otras imperfecciones de la piel), cutículas o uñas y labios o el interior de las mejillas. Todos estos comportamientos se consideran CRCC porque comparten características similares. La diferencia entre los comportamientos de aseo normales y un CRCC surge cuando el comportamiento (s) causa angustia personal sustancial y / o interfiere con el funcionamiento diario. Los dos CRCC más comunes son la tricotilomanía (arrancamiento del pelo) y la excoriación (raspado cutáneo).

www.bfrb.org

5www.bfrb.org

TricotilomaníaLa tricotilomanía se caracteriza por la extracción repetitiva del pelo (del cuero cabelludo, las cejas, las pestañas u otras partes del cuerpo). De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5ª edición) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, la tricotilomanía se define como el cumplimiento de los siguientes cinco criterios:

• Tironeo recurrente del cabello, lo que provoca la pérdida de cabello.• Intentos repetidos de disminuir o detener la extracción del cabello.• La conducta causa una angustia o deterioro clínicamente significativo en actividades sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento.• La extracción repetitiva de pelo, no es atribuible a otra condición médica (por ejemplo, una afectación dermatológica).• La extracción repetitiva del pelo no corresponde a los síntomas de otro trastorno mental (por ejemplo, intentos de mejorar un defecto percibido o un defecto en la apariencia, esto son síntomas del trastorno dismórfico corporal.)

Trastorno de Excoriación (Picking de la Piel)El trastorno de excoriación, también conocido como trastorno de la piel, se caracteriza por la manipulación repetitiva de la piel que causa daño en la epidermis. De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (5ª Edición) de la Asociación Americana de Psiquiatría, el trastorno de excoriación se define como el cumplimiento de los siguientes criterios:

• Pellizcado recurrente en la piel que resulta en lesiones.• Repetidos intentos por disminuir o detener la excoriación.• La lastimadura de la piel causa angustia o deterioro clínicamente significativo en actividades sociales, ocupación u otras áreas importantes del funcionamiento.• La lastimadura de la piel no es atribuible a los efectos psicológicos de una sustancia (por ejemplo, cocaína) u otra afección médica (por ejemplo, sarna)• La lastimadura de la piel no corresponde a los síntomas de otro trastorno mental (por ejemplo, delirios o alucinaciones táctiles de un trastorno psicótico, intentos de mejorar un defecto percibido o falla en la apariencia del trastorno dismórfico corporal, estereotipos en el trastorno del movimiento estereotípico o intención de dañarse a sí mismo en la autolesión no suicida).

*La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud “ICD-10” contiene códigos para la tricotilomanía y la excoriación. Favorecemos los criterios y la descripción utilizados en e Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5).

6 www.bfrb.org

Información sobre los CRCC¿Cómo experimentas una CRCC?Muchas personas que sufren de CRCC encuentran que estos comportamientos algunas veces ocurren durante actividades sedentarias, como al acostarse, leer, escuchar una clase, conducir un automóvil, al usar el baño, hablar por teléfono, trabajar en la computadora o sentarse en un escritorio en el trabajo. Durante el arrancamiento o pellizcado, una persona puede estar completamente concentrada en su CRCC (por ejemplo, mirándose en el espejo mientras apachurra el acné, por lo general tratando de lograr una piel suave, eliminar una imperfección percibida o intentar curación el área). Otras veces, estos comportamientos se llevan a cabo de una manera menos consciente, solo dándose cuenta cuando se descubre una montaña de pelo, arañazos en la piel, se abren las costras o se sangran los dedos.

Para algunos, hay una sensación que atrae los dedos hacia el sitio de extracción. Estas sensaciones pueden incluir picazón, hormigueo, dolor u otras experiencias físicas. Para otros, no hay sensación antes de involucrarse en las conductas de extracción o jalón. En estos casos, el individuo busca una sensación, ya sea en los dedos o en cualquier otro lugar (por ejemplo, correr la raíz del pelo a lo largo de la boca, frotar el pelo entre los dedos o buscar la sensación suave después de eliminar una costra). Otras veces las personas informan que están buscando una característica particular del pelo (más grueso, menos grueso o más áspero) o la piel (áspera o irregular) con el fin de eliminar o corregir el problema percibido.

Para algunas personas, las conductas de búsqueda son parte del proceso, como frotar los dedos sobre la piel o el pelo para encontrar la irregularidad en la que enfocarse. Además, algunas personas examinarán el producto de su extracción o arrancamiento, mirándolo de cerca, frotándolo sobre su piel, cara o labios, oliéndolo, mordiéndolo, tragándolo o enrollándolo entre sus dedos.

La gravedad de estos comportamientos varía mucho. La extracción repetitiva del pelo puede dar como resultado áreas pequeñas de pelo ralo, parches de calvicie o calvicie más extensa que es difícil de ocultar. Muchas personas que se pellizcan la piel desarrollan costras o llagas que no cicatrizan debido a la acción repetida. A veces la piel puede infectarse o cicatrizar, lo que ocasiona un daño permanente que puede exacerbar los sentimientos de vergüenza.

Aunque los CRCC, en algunas de sus manifestaciones pueden ser relativamente benignos, cuando se hacen en exceso pueden causar problemas médicos graves. Para aquellos pacientes que se llegan a tragar el pelo arrancado, puede ocurrir dificultad gastrointestinal o incluso bloqueo digestivo llamado tricobezoar o bola de pelo, que a veces requiere extirpación quirúrgica. Esta es una condición médica muy seria que puede requerir una acción inmediata. Es importante ver a un médico si usted o su hijo se comen el pelo.

7www.bfrb.org

Con respecto a los pellizcos en la piel, es importante mantener limpias las heridas y tratarlas con crema antibiótica para prevenir infecciones. En algunos casos, los CRCC practicados con frecuencia pueden provocar lesiones por movimientos repetitivos.

Además de estos problemas físicos y médicos, muchas personas que padecen CRCC también experimentan cierto grado de vergüenza, secreto y aislamiento. Debido a que las personas con CRCC muchas veces se sienten avergonzados de su comportamiento, no hablan sobre ello y pueden tratar de ocultar el problema. Como resultado, muchos pacientes se sienten aislados, confundidos y reacios a compartir su secreto con sus seres queridos para buscar el consejo o el tratamiento de profesionales. Desafortunadamente, este secreto contribuye a una percepción errónea general de que el comportamiento no es tan común, como realmente lo es. Estos sentimientos tan complejos, pueden contribuir a la interferencia con las relaciones íntimas, el trabajo o el estudio, evitando las actividades que de otro modo se llevarían a cabo.

¿Cuándo comienzan los CRCC?Los CRCC generalmente comienzan entre los 11 y los 15 años. El inicio de la tricoltilomania es generalmente en el rango más joven (11-12 años) que el inicio de la excoriación (14-15 años). La aparición de acné con el consiguiente pellizcamiento de las espinillas posiblemente esté relacionado con el comienzo de la excoriación en algunos pacientes. Sin embargo, pueden empezar a cualquier edad.

Algunos niños empiezan con los CRCC en la primera infancia, existen casos de extracción de pelo desde el primer año de vida. La extracción temprana del pelo se acompaña a veces con la succión del pulgar. Algunos expertos consideran que es menos probable que se desarrolle un comportamiento a largo plazo cuando el arrancamiento de pelo es en niños pequeños que cuando empieza en una edad más avanzada.

Entre los adultos que se extraen el pelo, las mujeres superan 9 a 1 a los hombres, aunque la proporción de hombres y mujeres es más o menos igual cuando la extracción del pelo comienza en la infancia. No está claro por qué muchas más mujeres que hombres comienzan a arrancarse el pelo en el momento de la pubertad. Algunos han propuesto diferencias hormonales entre los géneros y una mayor presión sobre las mujeres con respecto a su apariencia. También cabe mencionar, que los hombres adultos no estén tan dispuestos a buscar tratamiento como las mujeres.

8 www.bfrb.org

¿Qué causa los CRCC?No está claro por qué algunas personas exhiben en estos comportamientos y otras no. La investigación indica que algunas personas pueden tener una predisposición hereditaria para estos comportamientos. Varios estudios han demostrado que hay un mayor número de CRCC en familiares inmediatos de las personas que padecen estos padecimientos de lo que se esperaría en la población general. La evidencia adicional de un estudio en gemelos mostró mayor incidencia en gemelos idénticos vs. fraternales.

Dada la posibilidad de que algunos o todos los CRCC tengan un origen genético, los investigadores están estudiando los genes de las personas que padecen CRCC en un esfuerzo por aislar los marcadores genéticos que pueden aclarar los orígenes de estos problemas y se espera conduzcan a tratamientos más efectivos.

Es importante señalar que incluso si se hereda una predisposición hacia los CRCC, existen otros factores como el temperamento, el entorno, la edad de inicio y el estrés familiar, entre otros. En otras especies, se observa la extracción repetitiva del pelo y el pellizcado de la piel, como los primates que buscan las liendres y otros insectos en su propio pelaje y el pelaje de los demás; las aves estresadas arrancan sus plumas; se sabe que los ratones arrancan su propia piel y la de sus compañeros de la jaula; y los perros y gatos pueden lamer su piel o mordisquear un área, quitando pelo hasta que tenga calvas y a veces, daños en la piel. Los investigadores están tratando de comprender estos comportamientos similares en animales para arrojar luz sobre la compleja neurobiología que subyace la experiencia humana con los CRCC.

Confusiones comunes sobre CRCC ¿Los CRCC son TOC?Aunque los individuos con CRCC exhiben conductas repetitivas aparentemente compulsivas, existen suficientes diferencias entre los CRCC y el Trastorno Obsesivo Compulsivo como para sugerir que estos son trastornos diferentes. Hoy en día, la extracción repetitiva del pelo y el pellizcado de la piel se clasifican como trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos relacionados en el DSM-5.

¿Tener un CRCC significan que hay un problema más profundo? Algunas personas asumen que arrancarse el pelo o pellizcarse la piel es señal de algún problema no resuelto que debe abordarse para que el CRCC mejore. La evidencia sugiere, sin embargo, que estos comportamientos generalmente no son un indicio de problemas más profundos o traumas no resueltos.

9www.bfrb.org

¿La extracción repetitiva de pelo y el pellizcar la piel son una forma de automutilación?Quienes participan con algún CRCC lo hacen para aliviar el estrés o experimentar gratificación u otras sensaciones. Esto contrasta con aquellos que se auto mutilan para dañar intencionalmente, castigar o intentar distraerse de emociones intolerables. Por lo tanto, los CRCC no parecen ser una forma de automutilación, sino que son trastornos separados y distintos.

Tratamiento recomendado para CRCCLo más importante que una persona puede hacer para hacer frente a los CRCC es aprender lo más posible sobre el padecimiento y los tratamientos que existen. La fundación TLC para los Comportamientos Repetitivos Centrados en el Cuerpo (www.bfrb.org) proporciona información actualizada sobre los CRCC, con la orientación del Consejo Consultivo Científico, compuesto por expertos clínicos e investigadores que trabajan en este campo. Libros, conferencias, videos, seminarios, capacitación profesional y otros artículos están disponibles a través de la Fundación, así como también eventos educativos que se realizan regularmente en todo el mundo para terapeutas interesados y para personas y familias cuyas vidas han sido afectadas por los CRCC. Internet puede ser una valiosa fuente de información; sin embargo, se debe tener precaución ya que hay sitios web, salas de chat y productos relacionados con CRCC disponibles en línea que pueden proporcionar consejos cuestionables. Una lista de recursos aprobados por el Consejo Consultivo Científico de la Fundación está disponible al final de este folleto.

PsicoterapiaLa terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento de elección para los CRCC. Los estudios existentes sugieren que la TCC es superior a los medicamentos en el resultado del tratamiento. En algunos casos, los pacientes, pueden necesitar medicamentos primero o junto con la terapia.

Terapia cognitivo conductual TCC es un método terapéutico que se enfoca en identificar pensamientos, sentimientos y comportamientos que son problemáticos. Enseña a las personas a cambiar estos elementos para reducir el estrés y tener un funcionamiento más productivo. Es importante poner énfasis en escoger el tratamiento adecuado a los síntomas únicos del individuo. Hay una serie de tratamiento diferentes para los CRCC que caen bajo el paraguas de la TCC: entrenamiento de reversión de hábitos (TRH), tratamiento conductual integral (ComB), terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la terapia conductual dialéctica (DBT). Estos son algunos enfoques de tratamiento que pueden reforzar la efectividad de otras terapias cognitivas conductuales.

10 www.bfrb.org

Entrenamiento de reversión de hábitosEl entrenamiento de reversión de hábitos (TRH) es un tratamiento desarrollado para los CRCC, en la década de los 70s por Nathan Azrin y Gregory Nunn. Es el método que más se ha examinado en los estudios de investigación. TRH tiene una cantidad variable de componentes en su paquete de tratamiento. Los tres componentes que se consideran más críticos son la formación de la conciencia, la capacitación de la respuesta competitiva y el apoyo social.

El entrenamiento de formación de la conciencia consiste en ayudar a la persona a enfocarse en las circunstancias durante las cuales es más probable que ocurra el comportamiento. Esto permite que los individuos sean más conscientes de la probabilidad de que ocurra y por lo tanto, proporciona oportunidades para emplear técnicas terapéuticas diseñadas para desalentar ejecución de conductas problemáticas.

El entrenamiento de respuesta competitiva enseña al individuo a sustituir otra respuesta por el comportamiento de tirar o pellizcar que es incompatible con el CRCC. Por ejemplo, cuando un individuo siente la necesidad de jalar o pellizcar, enrolla sus manos en puños, aprieta los músculos de sus brazos y “cierra” sus brazos para hacer que jalar o pellizcar sean imposibles en ese momento. Esta respuesta debe repetirse cada vez que un individuo experimente el impulso de jalar o pellizcar o bien cuando se enfrente a una situación en la que es probable que se produzca un jalón o un pellizco.

El apoyo social involucra traer a seres queridos y miembros de la familia al proceso de terapia con el fin de proporcionar retroalimentación positiva cuando el individuo se involucra en respuestas que compiten entre si. También pueden incitar a la persona a emplear estas estrategias y proporcionar aliento y recordatorios cuando el individuo se encuentra en una situación desencadenante del comportamiento.

11www.bfrb.org

La investigación fomenta el uso de la TRH para mejorar a corto plazo; sin embargo, los profesionales y los pacientes han descubierto que cuando se usa por sí solo, lograr una mejoría a largo plazo en los síntomas es mucho más difícil.

Terapia Conductual IntegralEl modelo de comportamiento comprehensivo integral (ComB), desarrollado por el Dr. Charles Mansueto y sus colegas, se basa en la suposición de que una persona exhibe un CRCC porque satisface una o más de sus necesidades. (por ejemplo, ayudarlo a relajarse, a quedarse dormido o para sentir que se logró un objetivo). Este modelo se enfoca en entender por qué, dónde y cómo una persona se involucra en sus CRCC para que las intervenciones individuales puedan ser seleccionadas para ayudar a la persona a lograr el objetivo sin llevar a cabo el CRCC. El modelo consta de cuatro componentes: valorar, identificar objetivos, identificar y elegir estrategias y Evaluación. Se enfoca en la comprensión de cinco dominios: Sensorial, Cognitivo, Afectivo, Motor y Lugar (SCAML).

Evaluación / auto monitoreoUsando el enfoque ComB, el terapeuta y el paciente completan una evaluación exhaustiva de las funciones de los comportamientos que le sirven al individuo, así como los factores desencadenantes internos y externos del CRCC. Los desencadenantes internos pueden ser sensaciones, pensamientos y sentimientos, mientras que los desencadenantes externos pueden ser lugares y actividades que conducen a arrancar o pellizcar. Los pacientes pasan tiempo monitoreando el comportamiento entre las sesiones para entender todos los aspectos del comportamiento.

Elegir estrategias individualizadasEl terapeuta ayuda al paciente a explorar el uso de estrategias individualizadas seleccionadas específicamente para apuntar a desencadenantes internos y externos del CRCC. Por ejemplo, si la comezón es un desencadenante y el rascado lleva a arrancar, se puede alentar al individuo a utilizar un peine de dientes anchos como sustituto sensorial, no sólo para aliviar la comezón, sino también para evitar que las puntas de los dedos entren en contacto con el cuero cabelludo. Una persona que arranca costras para sentir la sensación suave en la piel puede llevar una piedra lisa con ella para manipularla cuando quiere sentir la sensación suave. Otra persona que pellizque la piel o arranque el pelo para reducir los pensamientos preocupantes puede aprender intervenciones cognitivas para reducir la preocupación. Cada intervención se diseña estratégicamente para abordar las necesidades únicas que se logran al arrancar o pellizcar.

Factores internos y externos para los CRCCLos desencadenantes externos de los CRCC se refieren a la identificación del entorno o las actividades que normalmente conducen a un CRCC y la búsqueda de formas de alterarlos para reducir el comportamiento. Por ejemplo, para aquellas personas que se dedican a arrancar o pellizcar delante de un espejo, se

12 www.bfrb.org

recomienda retirar o cubrir el espejo por un período de tiempo o que las luces del baño se atenúen para reducir la capacidad de ver. Es útil saber cuándo y dónde es probable que suceda el comportamiento. Las técnicas para crear conciencia sobre el comportamiento son importantes porque muchas personas participan en CRCC de forma automática, sin mucha conciencia de su comportamiento. Las barreras como los guantes, los curitas, el microporo o los sombreros se utilizan para crear conciencia de modo que una persona pueda estar más consciente de su comportamiento y en última instancia, cambiarlo.

El modelo ComB proporciona un marco útil para los pacientes, evaluando los factores desencadenantes y las consecuencias de su comportamiento. Este modelo también sugiere herramientas para aumentar la conciencia conductual e intervenciones múltiples y variadas para la prevención temprana, así como a lo largo de toda la cadena que conduce al comportamiento. Hasta la fecha, este tratamiento ha tenido una evaluación empírica limitada, aunque actualmente se están realizando estudios más completos.

Terapia de Aceptación y Compromiso Un enfoque de tratamiento prometedor que puede servir para fortalecer otras terapias cognitivas se llama terapia de aceptación y compromiso (TAC), desarrollada por Steven Hayes. Este enfoque difiere de otros en que promueve una mayor aceptación y tolerancia de los impulsos para arrancar o pellizcar, sin actuar para reducirlos o eliminarlos. Por lo tanto, se les pide a los individuos que experimenten las emociones negativas que vienen antes o después de arrancar o pellizcar como eventos que se observarán sin juicio, en lugar de como eventos sobre los que se debe actuar. Comprender, sentir y experimentar que uno no tiene que responder a un impulso o emoción puede ser bastante liberador. Comprender los Valores de un PacienteUna parte clave de la TAC es comprender lo que es significativo e importante para el individuo. ¿por qué les gustaría ser recordados? El resto del tratamiento se establece en este contexto. Los pacientes se preguntan a sí mismos durante

13www.bfrb.org

el tratamiento si lo que están haciendo en el proceso de los CRCC los esta llevando de una manera consistente o inconsistente a cumplir con sus valores establecidos.

Entender cómo se Relacionan los Pacientes con los Impulsos y Experiencias NegativasParte del proceso de terapia involucra discutir cómo el paciente usa el arrancar o pellizcar para reducir o eliminar los deseos, la ansiedad o las sensaciones que experimentan como desagradables. A través de este proceso, los pacientes se dan cuenta de que no han encontrado una estrategia efectiva y saludable para controlar estos impulsos pero que tampoco les impide hacer cosas que valoran.

Entender las Experiencias Internas Como lo que SonUna gran parte de la TAC implica enseñarles a los pacientes qué SI son las experiencias privadas como impulsos, pensamientos y emociones y qué NO son. Muchas veces, las personas tratan sus experiencias privadas como si debieran causar que ocurra un tirón o debieran hacer que las personas reaccionen. Sin embargo, a través de diversos ejercicios, se les enseña a los pacientes a comprender qué impulsos, pensamientos y emociones son eventos a los que un paciente puede elegir reaccionar o no reaccionar y que estos eventos son temporales. Algunas veces, las personas tienden a tratar de eliminar las experiencias desagradables. En la TAC, las estrategias basadas en atención plena se utilizan para enseñar a los pacientes a aceptar abiertamente (no necesariamente disfrutar) cualquier experiencia interna que tengan sin tratar de reducirla, modificarla o eliminarla.

Compromiso con el procesoEl individuo deberá comprometerse a trabajar en sus dificultades experimentando y tolerando estos pensamientos y emociones en lugar de tratar de evitarlos.

Terapia de Aceptación y Compromiso mejoradaEl Dr. Douglas Woods y sus colegas desarrollaron una terapia de comportamiento mejorada con TAC que combina los principios de la TAC con otras estrategias que se usan típicamente para tratar los CRCC, incluida la TRH y el control de estímulos. Estas últimas estrategias se emplean solo para lograr que arrancar o pellizcar sea más difícil para el individuo (no eliminar deseos) para que pueda involucrarse en otras actividades de más valor.

Las primeras investigaciones han demostrado que el uso del tratamiento de reversión del hábito potenciado con la TAC es más efectivo que una condición de control para reducir los síntomas del comportamiento. Es importante destacar que los beneficios del tratamiento a corto plazo también se mantuvieron varios meses después de acabar el tratamiento. Se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos. Un estudio aleatorio y controlado a gran escala de terapia de comportamiento potenciada con la TAC se está llevando a cabo.

14 www.bfrb.org

Terapia Conductual Dialéctica La terapia de conducta dialéctica (TCD), es un tratamiento desarrollado por Marsha Linehan. Es otro enfoque que puede aumentar la eficacia de otras terapias basadas en el aprendizaje. La Dra. Nancy Keuthen utilizo la TCD combinada con enfoques más tradicionales de reversión de hábitos y control de estímulos. Un estudio piloto y un estudio aleatorio controlado demostraron la superioridad de la terapia de comportamiento mejorada con TCD a una condición de control de atención mínima para TTM. Se demostró el beneficio del tratamiento meses después de finalizado.

Como con todos los otros enfoques discutidos anteriormente, se necesita más investigación para confirmar la eficacia del tratamiento y comprender los mecanismos para reducir los síntomas. Este enfoque sólo se ha utilizado para tratar la tricotilomanía.

Atención PlenaEste módulo toma prestado del budismo en su enfoque de vivir en el momento y experimentar sentimientos y sentidos plenamente con una perspectiva sin prejuicios. La atención plena puede ayudar al individuo a estar más al tanto de los factores desencadenantes de CRCC y los movimientos motores tempranos que preceden al CRCC, reducir la preocupación centrándose en el presente y aceptado/tolerando las emociones poderosas sin actuar sobre ellas.

Regular emocionesEste módulo instruye a las personas sobre cómo manejar mejor sus emociones usando las siguientes técnicas:

• Identificar y etiquetar las emociones • Identificar los obstáculos para cambiar las emociones• Reducir la vulnerabilidad a las emociones• Aumentar los eventos emocionales positivos• Aumentar la atención en las emociones del momento• Toma acciones opuestas• Experimentar emociones incómodas sin actuar sobre ellas

Dado que las emociones a veces desencadenan el comportamiento de pellizcar y/o arrancar, el objetivo es instruir al individuo en métodos más funcionales de regulación de emociones que pueden excluir la necesidad de caer en un CRCC.

Tolerancia a la ansiedad Este módulo está diseñado para instruir a la persona de diferentes maneras para tolerar o superar una situación de crisis a corto plazo sin empeorar. Estas técnicas se pueden emplear para tolerar impulsos incómodos como arrancar y/o pellizcar sin actuar sobre ellos.

Nota: Los tipos de terapia de comportamiento cognitivo descritos anteriormente no son mutuamente excluyentes. Los elementos derivados de varios enfoques pueden ser útiles para un individuo que se esfuerza por administrar un CRCC.

15www.bfrb.org

Niños con CRCCLos niños con CRCC pueden tratarse con bastante eficacia utilizando el mismo enfoque de comportamiento cognitivo que se usa para tratar a adultos; sin embargo, hay algunas consideraciones especiales. Cuando los niños experimentan dificultades con algún CRCC se convierte en un desafío para toda la familia, por lo tanto, el tratamiento debe incluir a los padres durante una parte del proceso terapéutico. Es común que los padres estén muy motivados con el tratamiento, mientras que los niños generalmente están menos motivados. Los terapeutas con experiencia en trabajar con niños pueden ayudar a construir un sistema de recompensas bien desarrollado para ayudar a iniciar y fortalecer el cambio de comportamiento y pueden trabajar con el niño y los padres para desarrollar técnicas para sostener con éxito nuevos patrones de comportamiento no dañinos. Cada etapa de desarrollo de la niñez abarca desafíos únicos que también deben tenerse en cuenta durante el proceso de tratamiento.

Niños muy pequeños Cuando los CRCC ocurren en esta etapa (de 0 a 5 años), los padres deben participar como actores principales en el tratamiento. Los niños de esta edad están bastante acostumbrados a que sus padres guíen, dirijan, marquen y estructuren su comportamiento y su entorno. Dado que los niños de esta edad dependen tanto de sus padres para la mayoría de sus necesidades, permitir a los padres estructurar, guiar y controlar el tratamiento en el hogar es coherente con esta etapa de desarrollo. Los niños muy pequeños generalmente responden bien al tratamiento. En esta etapa, depende completamente de los padres supervisar, monitorear y administrar todo el proceso de tratamiento con la orientación de un terapeuta capacitado.

16 www.bfrb.org

Niños de primaria Cuando los niños de 6 a 11 años de edad denotan un CRCC, el tratamiento es similar al de los más pequeños; sin embargo, en estas edades de la escuela primaria son más capaces de participar en el tratamiento. Los niños a esta edad pueden no estar muy interesados en reducir su CRCC, pero se les puede animar a hacerlo con el uso de un refuerzo positivo efectivo. En esta etapa, los niños pueden ser más conscientes de sí mismos, articulados y estar interesados en el mundo que los rodea. Para ayudar a involucrar al niño de esta edad, puede ser muy útil la introducción de un sistema de recompensas bien desarrollado que se centre en el uso de técnicas o estrategias de intervención (y no en el acto de arrancar o pellizcar).

Niños en secundaria Los niños preadolescentes (entre 12 y 14 años) son ciertamente más independientes; sin embargo, todavía necesitan orientación, apoyo y estructura por parte de la familia. Un sistema de recompensas a esta edad a menudo funciona bien para enfocar y motivar al niño. Permitir que los niños participen plenamente en su propio tratamiento y participen en el desarrollo de estrategias, técnicas de intervención y estructura será más exitoso. Generalmente la familia necesitará apoyo y orientación sobre su participación en la terapia. Muchos padres necesitan retroalimentación constante con respecto a cuánto deberían ayudar, cómo brinda la ayuda y qué hacer si ven a su hijo arrancando o pellizcando. Durante el tratamiento, el rol de los padres evolucionará y cambiará, dependiendo del temperamento del niño, las necesidades y la etapa del tratamiento.

Adolescencia Los adolescentes mayores, de entre 15 y 18 años, pueden participar activamente en el tratamiento, sin mucha participación de los padres. En el mejor de los casos, los años de la adolescencia son un reto, pero cuando un adolescente tiene la carga adicional de luchar con un CRCC, esta etapa de la vida puede ser extremadamente dolorosa. Los adolescentes se beneficiarán de un cierto grado de privacidad sobre sus conductas de arrancamiento o pellizcamiento durante el tratamiento. Por lo tanto, el contacto de los padres con el terapeuta probablemente será más limitado que con los niños más pequeños. Los padres pueden preguntarse qué está sucediendo en la terapia y pueden estar impacientes por observar progreso. Los adolescentes generalmente necesitan tiempo para procesar la información a su manera y moverse a su propio ritmo. La terapia a veces puede consistir en ayudar a los adolescentes a prepararse para participar activamente en su terapia. En otras ocasiones, los adolescentes pueden simplemente no estar listos o dispuestos a comenzar un tratamiento activo, incluso a pesar de que sus padres están más que preparados. Los padres necesitarán mucho apoyo para ayudar a navegar este momento y tal vez quieran obtener apoyo y orientación para abordar sus propias preocupaciones y así ayudar a aliviar la presión en el hogar.

17www.bfrb.org

Medicamentos para CRCCSi bien el tratamiento principal para la tricotilomanía y la excoriación es la terapia cognitivo conductual, los medicamentos ocasionalmente pueden ser útiles. Ningún medicamento ayuda a todos con los CRCC, aunque se han encontrado algunos que reducen los síntomas en algunas personas.

Los medicamentos por lo general se utilizan para disminuir los sentimientos o sensaciones que pueden aumentar los CRCC en lugar de tratar el trastorno en sí. Algunas investigaciones han sugerido que tomar medicamentos temporalmente permite a las personas hacer un mejor uso de las técnicas conductuales que de otro modo no serían tan útiles. Algunos medicamentos funcionan solo si se toman todos los días, mientras que otros pueden ayudar si se toman según sea necesario para ciertos momentos del día o situaciones estresantes.

A diferencia de otros trastornos psiquiátricos como el TOC, es menos claro cómo funciona el sistema neurológico y los mensajeros químicos que participan en los CRCC, por lo tanto, los expertos tienen menos certeza sobre qué medicamentos recetar para los CRCC. El glutamato, el GABA, la serotonina y la dopamina son algunos mensajeros químicos o neurotransmisores que se cree que están involucrados en los CRCC.

En los últimos 15 años, muchos de los medicamentos utilizados para el TOC y otros trastornos de ansiedad se han probado en sujetos con CRCC, con éxito limitado. A pesar de esto, hay un cierto número de personas que se sienten mejor, especialmente aquellas con condiciones psiquiátricas adicionales, como depresión o ansiedad.

En algunos estudios, se demostró que el arrancamiento de pelo y el pellizcamiento de la piel se reducen moderadamente con el uso de medicamentos, pero estos resultados no son contundentes, como para sugerir que los medicamentos sean la mejor opción para los CRCC. En este momento todavía no hay ningún medicamento o combinación de medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de los CRCC.

La mayoría de los tratamientos con medicamentos se basan en la experiencia clínica del médico. Si el medicamento se considera útil para otros síntomas del paciente (por ejemplo, depresión o ansiedad), entonces debe intentarse como primer paso. La seguridad del paciente debe ser prioritaria, como cuando se usan medicamentos en niños y mujeres embarazadas, y siempre se deben sopesar los riesgos contra los beneficios.

Como hay demasiados tipos de medicamentos para analizar individualmente en este folleto, los clasificamos en las siguientes páginas de la siguiente manera: o bien tomados todos los días, o solo cuando son necesarios o aplicados sobre la piel, como los medicamentos tópicos.

18 www.bfrb.org

Medicamentos tomados diariamenteLos medicamentos psicoactivos deben tomarse con regularidad para ser útiles y pueden tardar semanas en comenzar a funcionar.

Algunos inhibidores selectivos de la captación de serotonina son utilizados para la depresión y la ansiedad. Algunos estudios en donde se utilizan estos medicamentos para los CRCC han dado resultados medianamente exitosos con efectos positivos para un grupo pequeño de pacientes. Algunos pacientes informan que sus efectos parecen desaparecer con el tiempo. Otros medicamentos de interés han incluido antagonistas de los opioides (bloqueadores del dolor), estabilizadores del estado de ánimo y bloqueadores de la dopamina.

La N-acetil cisteína (NAC) es un aminoácido que se ha probado en un estudio controlado para la tricotilomanía. Se ha demostrado que es efectivo para más de la mitad de los participantes. Se han realizado también estudios abiertos con resultados prometedores del suplemento sin receta N-acetilcisteína para la excoriación, lo que sugiere que una alternativa sin receta puede ser útil para al menos algunas personas con CRCR. Otro suplemento alimenticio, Inositol también está siendo investigado como potencialmente benéfico para los que padecen CRCC.

Medicamentos utilizados según sea necesarioSi bien los medicamentos para la depresión y otros trastornos se deben tomar todos los días para que funcionen, este no es el caso para otros medicamentos que son útiles para los CRCC. Los tranquilizantes se pueden usar en momentos de estrés o ansiedad para evitar una ráfaga de arrancamiento de pelo. Los tranquilizantes utilizados cíclicamente pueden disminuir la tensión premenstrual. Se pueden tomar antihistamínicos para reducir la comezón y ayudar con el insomnio. Tratar de conciliar el sueño puede ser un momento difícil para resistir los CRCC, las pastillas para dormir se pueden usar para facilitar el inicio del sueño.

Medicamentos para la pielLos problemas de la piel son la causados por pellizcar o rasguñar y los medicamentos aplicados a la piel pueden ayudar a reducirlos. La comezón se puede reducir con esteroides tópicos o crema antihistamínica. Las imperfecciones de la piel o los granos pueden prevenirse o tratarse con medicamentos para el acné u otros tratamientos dermatológicos. El hormigueo algunas veces es un desencadenante del arrancamiento del pelo y puede ser aliviado con astringentes, anestésicos tópicos o cremas que causan una sensación de ardor leve (a menudo contiene capsaicina). Cuando los problemas dermatológicos parecen ser la base del CRCC la consulta con un dermatólogo es apropiada.

19www.bfrb.org

El tratamiento es un procesoEl cambio de un comportamiento es un proceso que involucra avanzar y retroceder a lo largo del tiempo. Incluso con el tratamiento exitoso de los CRCC, las recaídas son normales y deben esperarse. Es importante entender que el tratamiento, por lo general, no es una cura milagrosa que da como resultado la remisión completa. Es más probable que las mejoras sean lentas pero constantes. Cuando se producen deslizamientos en el comportamiento, es importante determinar por qué sucedieron y volver a centrarse en volver a la normalidad. Ser negativo o darse por vencido no es útil y puede llevar a una persona a una recaída completa. Cuando las recaídas se manejan bien, el aprendizaje puede tener lugar y la mejora en el comportamiento puede seguir.

Para minimizar resbalones y retrocesos, es esencial permanecer vigilante. Una vez que se ha desarrollado un CRCC, es importante tener en cuenta que es posible que vuelva a ocurrir, incluso después de un período significativo de remisión. En el caso del retorno del propio CRCC, o de fuertes impulsos, las técnicas y estrategias que funcionan mejor durante el tratamiento activo pueden volver a emplearse durante las fases vulnerables. A algunas personas les resulta especialmente útil consultar con su terapeuta para obtener más apoyo. En algunas situaciones, las técnicas anteriormente útiles pueden ya no ser tan efectivas como lo fueron alguna vez. Esto presentaría una buena oportunidad para ver a un terapeuta y explorar algunas intervenciones o enfoques adicionales.

Algunas personas no manejan bien los retrocesos y están en riesgo de recaída. Estas personas pueden sentir que se curaron del problema y, por lo tanto, ven la recaída como una señal de fracaso. Para otros, el episodio de arrancar o pellizcar se ve como una simple fase. A menudo, esas personas adoptan una actitud de espera y no emplean técnicas de gestión de resolución de problemas efectivas. En ambas circunstancias, la recaída es altamente probable.

El mantenimiento eficiente incluye:• Aceptación de la recaída y disposición a volver a involucrarse en la resolución del problema, resolver y restablecer el uso de técnicas que han tenido éxito en el pasado.

• Asumir una perspectiva sin prejuicios en la que se reconoce y acepta la probabilidad de que el CRCC o el impulso puedan regresar de vez en cuando.

• Disponibilidad para contactar a un terapeuta para obtener el apoyo apropiado cuando sea necesario.

• Cuando el individuo reconoce y acepta la posibilidad de un deslizamiento y está dispuesto a utilizar recursos apropiados y efectivos, el mantenimiento puede ser exitoso y manejable.

20 www.bfrb.org

Consideraciones para el tratamientoAl elegir un terapeuta, hay algunas ideas importantes que se deben tomar en cuenta. Hay algunos tratamientos que pueden haber funcionado para algunas personas, sin embargo, no hay estudios científicamente válidos que respalden su eficacia. Estos por lo general no son recomendados por médicos expertos. Las dietas, la estimulación eléctrica, el masaje, la acupuntura y la hipnosis son enfoques que carecen de una investigación adecuada para ser recomendados por médicos expertos. Algunos de estos enfoques pueden resultar útiles como tratamiento complementario o adicional para usar con el tratamiento cognitivo conductual, pero no pueden recomendarse como tratamientos independientes.

Otros enfoques, tales como “remedios milagrosos”, “remedios secretos” o “soluciones simples” prometidos por algunos sitios web tampoco están respaldados, por lo tanto, no son recomendados por la comunidad científica o por la Fundación TLC para los CRCC. Recuerde, cualquier tratamiento que pueda funcionar para una persona, puede no funcionar para la mayoría de las personas. Los enfoques de tratamiento respaldados en este folleto se derivan de los principios del comportamiento cognitivo y la investigación conductual y médica. Por lo tanto, se basan en evidencia científica.

El desgaste de los CRCC Las personas que experimentan CRCC por lo general tienen otros problemas importantes para discutir en la terapia. Muchos pacientes experimentan vergüenza, aislamiento y baja autoestima como resultado de lidiar con su CRCC durante años. Muchas personas han sido reticentes a establecer relaciones interpersonales cercanas o no han perseguido intereses vocacionales. Estos problemas no desaparecen simplemente una vez que se aborda el comportamiento. El terapeuta también debe ayudar a las personas a desarrollar habilidades en estas áreas. Si se presta demasiada atención a la CRCC y ninguno a los problemas de la vida, el individuo tiene una probabilidad mucho mayor de recaída. Sin embargo, si se presta demasiada atención a estos asuntos de la vida y poco al comportamiento, es probable que el individuo no experimente una mejora en su CRCC. Encontrar un terapeuta que pueda equilibrar las necesidades importantes de las personas con sus CRCC es de vital importancia. La Fundación TLC para los CRCC puede ayudarlo a encontrar un profesional capacitado en su área. Si actualmente está en tratamiento con un terapeuta al que le gustaría aprender sobre el tratamiento de CRCC, la fundación ha estado entrenando profesionales desde 2004 a través de su Instituto de Capacitación Profesional.

¿Qué pueden hacer las familias y los amigos para ayudar? Como miembro de la familia de alguien con CRCC, también es importante estar bien informado. Los amigos y familiares bien intencionados desean ser útiles, pero a veces los esfuerzos pueden ser hirientes e incluso contribuir al problema. Mantener una función de apoyo y esforzarse por comunicarse directamente,

21www.bfrb.org

pero de manera sensible con la persona a la que intenta ayudar, es lo mejor. Además de la comunicación efectiva, la paciencia y la flexibilidad pueden ser muy importantes para los miembros de la familia que intentan ayudar a una persona con un CRCC.

Puede ser extremadamente difícil ser querido por alguien que está sufriendo con un CRCC, y es muy importante cuidarse a sí mismo mientras trata de apoyar y ayudar a su familiar. Libros, grupos de autoayuda y otros recursos están disponibles para los miembros de la familia que necesitan apoyo adicional. Para ser un recurso de apoyo útil es importante que sea fuerte, informado, empático y calmado al ayudar a su ser querido.

Cómo puedes involucrarteSi usted o alguien que ama se ve afectado por los CRCC:Únase a la comunidad de la fundación TLC para encontrar apoyo y recursos que lo ayudarán a hacerse cargo de su recuperación de los comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo. Los miembros reciben un descuento en el precio de eventos, admisión libre para seminarios, acceso exclusivo a nuestro contenido del sitio web sólo para miembros, y nuestra publicación trimestral InTouch.

Si eres un profesional de la salud mental:Asiste a nuestros programas de capacitación para mejorar tu capacidad de identificar y tratar eficazmente la tricotilomanía, la excoriación y otras conductas repetitivas relacionadas con el cuerpo. Conviértete en un miembro profesional para estar al tanto de la investigación, el desarrollo de tratamientos y para obtener una lista de referencias en nuestro sitio web.

Si eres un investigador:Participa en la investigación de nuevos caminos en el tratamiento de conductas repetitivas centradas en el cuerpo: una categoría aún poco entendida de trastornos en el espectro del Trastorno Obsesivo Compulsivoue afecta al menos al tres por ciento de la población. Asóciate con científicos líderes de todo el mundo en investigación de vanguardia.

22 www.bfrb.org

Recursos adicionalesLa TLC Fundación para los Comportamientos Repetitivos Centrados en el Cuerpo ofrece los siguientes recursos para pacientes, familias y médicos:

Instituto de Entrenamiento ProfesionalSe promueve que los profesionales de la salud mental con licencia aprendan un tratamiento efectivo y basado en la evidencia para la tricotilomanía, la excoriación y los CRCC relacionados.

Ofrecemos dos maneras de entrenar:

Fin de semana intensivo en persona: un programa intensivo de capacitación de tres días facilitado por expertos líderes en el tratamiento de la tricoltilomania, la excoriación y otros comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo (CRCC).

Entrenamiento Virtual: El Virtual Professional Training Institute (VPTI) es un programa de capacitación de 3 DVD basado en el PTI en vivo y en persona. Ofrece 13 créditos CE. Compre en línea en www.bfrb.org

www.bfrb.org

Nuestro sitio web ofrece:

TerapeutasUn directorio gratuito de profesionales locales de salud mental y recursos de tratamiento en línea

Localizador de grupos de soporteUna base de datos de búsqueda de grupos de apoyo regionales y foros en línea

Directorio de salones de belleza y otros servicios.Encuentre una cosmetóloga, un proveedor de cuidado de la piel y otros proveedores conscientes de CRCC

Artículos, webinars y eventosVisite www.bfrb.org para obtener artículos e historias personales, seminarios web en vivo e información sobre eventos locales o la Conferencia Anual sobre CRCC.

Jon E. Grant, jd, md, mph Advisory Chair Professor of Psychiatry and Behavioral Neuroscience University of Chicago, IL

Nancy J. Keuthen, phd Advisory Vice Chair Psychiatric Neuroscience Program Massachusetts General Hospital Harvard Medical School, Boston, MA

Fred Penzel, phd Advisory Secretary Director, Western Suffolk Psychological Services Huntington, NY

Darin Dougherty, md, msc Director, Neurotherapeutics Division, Massachusetts General Hospital Harvard Medical School, Boston, MA

Christopher A. Flessner, phd Assistant Professor, Dept. of Psychology Kent State University, OH

Martin Franklin, phd Director, COTTAGe University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, PA

Joseph Garner, phd Dept. of Comparative Medicine Stanford University Veterinary Service Center Stanford, CA

Ruth Golomb, med, lcpc Behavior Therapy Center of Greater Washington, Silver Spring, MD

David Haaga, phd Professor and Department Chair, Department of Psychology, American University, Washington, DC

Charles S. Mansueto, phd Director, Behavior Therapy Center of Greater Washington, Silver Spring, MD

Suzanne Mouton-Odum, phd Private Practice Houston, TX

Carol Novak, md Department of Psychiatry HealthPartners Behavioral Health Minneapolis, MN

John Piacentini, phd, abpp Director, UCLA Child OCD, Anxiety and Tic Disorders Program UCLA Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior, Los Angeles, CA

Jeremiah M. Scharf, md, phd Director, Neurology Tic Disorders Clinic, Psychiatric & Neurodevelopmental Genetics Unit Center for Human Genetic Research Massachusetts General Hospital, Boston, MA

Dan Stein, m.d., phd Department of Psychiatry and Mental Health University of Capetown, South Africa

John Walkup, md Division of Child & Adolescent Psychiatry New York-Presbyterian Hospital Weill Cornell Medical College, New York, NY

Douglas Woods, phd Dean of the Graduate School Professor of Psychology Marquette University, Milwaukee, WI

Consejo Consultivo Científico

716 Soquel Ave., Suite A, Santa Cruz, CA 95062 EE. UU.

+1 (831) 457-1004 info@bfrb.org

Para obtener más información, visítenos en:

La Fundación TLC para los Comportamientos Repetitivos Centrados en el Cuerpo es una organización sin fines de lucro y respaldada por donadores, que se dedica a terminar con el sufrimiento causado por el trastorno de la tricotilomanía, la excoriación y otras conductas repetitivas relacionadas con el cuerpo.

Adoptamos un enfoque integral para ayudar a las personas a superar y sanar las conductas repetitivas centradas en el cuerpo al:

Conectar a las personas afectadas y sus familias entre sí, lo que ayuda a poner fin a su aislamiento y proporciona una comunidad de apoyo.

Referir a las personas a los proveedores, servicios y recursos educativos apropiados para que puedan controlar mejor su recuperación.

Llevar a cabo actividades de extensión a proveedores de servicios de salud y educadores, enseñándoles cómo reconocer estos trastornos y capacitando a profesionales de la salud mental calificados en los últimos enfoques de tratamiento cognitivo conductual basados en la evidencia.

Diseñamos y financiamos proyectos de investigación destinados a comprender la neurobiología de estos trastornos e identificar los tratamientos farmacológicos y conductuales, así como las posibilidades de prevención.