Attention Deficit Hyperactivity DisorderSuzan ( 102008072 )Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510Email : suzanlai.dr91@yahoo.com

P E N D A H U L U A N

Anak dengan gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas (ADHD) adalah yang menunjukkan perilaku hiperaktif, impulsif, sulit memusatkan perhatian dengan lebih sering dan persisten jika dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya. Gejala lain yang menyertainya yaitu: ambang toleransi frustasi yang rendah, disorganisasi, dan perilaku agresif. Keadaan tersebut menimbulkan penderitaan dan hambatan bagi anak dalam aktivitas keseharian, seperti berinteraksi dengan teman sebaya, keluarga, dan tentu akan mengganggu dalam kesiapan belajar, selanjutnya mempengaruhi prestasi belajar, secara keseluruhan menurunkan kualitas hidup anak.Gejala ADHD timbul umumnya sebelum umur 7 tahun, namun yang tersering orang tua baru meminta tolong profesional saat anak mulai sekolah formal. Karena dalam pendidikan formal anak sudah di tuntut untuk mampu mengontrol perilaku dan mengikuti peraturan yang berlaku di sekolah. Keluhan yang tersering adalah: anak nakal, tidak kenal takut, mondar-mandir di dalam kelas, sering mengajak bicara saat pelajaran, dan masih banyak lainnya. Tentu sulit menilai anak yang masih berusia dibawah 4 tahun apakah anak menderita gangguan ini atau wajar. Namun pada anak dengan GPPH, gejala yang muncul tampak lebih sering dan intensitasnya lebih berat jika dibandingkan dengan anak lain dengan taraf perkembangan yang sama.

I S I

ANAMNESIS

Hambatan langsung yang dijumpai pada pembuatan anamnesis pasien anak ialah pada umumnya anamnesis terhadap anak berupa aloanamnesis, maka pemeriksa harus waspada akan kemungkinan adanya bias sekunder karena data pasien didapat mungkin berdasarkan asumsi orang tua atau pengantar. Anamnesis biasanya dilakukan dengan wawancara tatap muka, dan keberhasilannya tergantung pengalaman dan kebijakan serta keadaan emosi yang diwawancara.11. Identitas pasien Nama, umur, jenis kelamin, nama orang tua, alamat, umur-pendidikan-pekerjaan orang tua, agama dan suku bangsa. 2. Riwayat penyakitnya sekarang bagaimana keluhan utama dan perjalanan penyakitnya. Pada umumnya, hal yang perlu diketahui mengenai keluhan sakit mencakup : Lamanya keluhan berlangsung Bagaimana terjadinya gejala : mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, hilang timbul. Berat-ringannya keluhan dan perkembangannya : apakah menetap, cenderung bertambah berat, atau cendurung berkurang. Terdapat hal yang mendahului keluhannya.3. Riwayat penyakit dahulu Apakah keluhan tersebut baru pertama kali dirasakan atau sudah pernah sebelumnya.4. Riwayat penyakit keluarga Apakah ada saudara sedarah, orang serumah atau sekeliling pasien yang menderita keluhan yang sama. Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya.5. Lingkungan sosial

PEMERIKSAAN

1.Pemeriksaan Tiroid : dapat menunjukkan gangguan hipertiroid atau hipotiroid yang memperberat masalah2.Tes neurologist (misalnya EEG, MRI) menentukan adanya gangguan otakorganic3.Tes psikologis sesuai indikasi : menyingkirkan adanya gangguan ansietas,mengidentifikasi bawaan, retardasi borderline atau anak tidak mampu belajardan mengkaji responsivitas social dan perkembangan bahasa4.Pemeriksaan diagnostic individual bergantung pada adanya gejala fisik(misalnya ruam, penyakit saluran pernapasan atas, atau gejala alergi lain,infeksi SSP.

Pemerikasaan penunjangChild Behaviour Check List atau Behavior Assessment System for Children merupakan skala yang terstandarisasi guna men-skrining kemungkinan adanya gangguan lain. Brown ADD Diagnostic Form for Adolescents-Revised dan garis besar wawancara dalam buku karangan Robin memberikan daftar pertanyaan penting yang dapat dijadikan indikator untuk kemungkinan terjadinya gangguan lain.

WORKING DIAGNOSIS

ADHD ( Attention Deficit Hyperactivity Disorder )Merupakan gangguan yang terlihat sejak masa kanak-kanak, dan dapat dianalisa langsung oleh ahli perkembangan anak ( psikolog ). Gangguan ini berdampak pada cara anak berpikir, bertindak dan merasa. Gangguan perkembangan yang ditandai oleh kekurangmampuan untuk memusatkan perhatian pada tingkat mal-adaptif, aktivitas yang berlebihan, dan impulsivitas.ADHD merupakan suatu gangguan yang memunculkan gejala inatensi, hiperaktif dan impulsif yang tidak pada tempatnya dan menyebabkan hambatan-hambatan dalam melakukan akitivitas sehari-hari. Anak-anak dengan ADHD tidak memiliki gejala fisik yang dapat dilihat melalui X - Ray atau laboratorium tes, sehingga secara fisik mereka sama seperti anak-anak pada umumnya.Secara umum, anak dengan ADHD menunjukkan perilaku yang tidak terarah dan ceroboh, dan hal ini seringkali membuat orang-orang disekitarnya kewalahan. Mereka susah untuk duduk diam, pekerjaan tidak pernah selesai, melakukan hal-hal yang ceroboh, dll. Beberapa orang menganggap bahwa pada dasarnya anak-anak ini mampu menjadi lebih baik asalkan berusaha lebih keras dan disiplin. Biasanya bertindak tegas atau bahkan meningkatkan aturan-aturan yang berlaku justru tidak membantu anak-anak ini menjadi lebih baik. Mereka sebenarnya sudah berusaha keras untuk menjadi lebih baik hanya saja mereka memiliki keterbatasan dalam hal kontrol diri. Pada akhirnya mereka akan merasa berbeda, bingung, sedih dan bersalah karena melakukan apa yang menurut orang lain tidak boleh. Parahnya adalah kebanyakan dari mereka pun tidak mengerti apa yang salah dan mengapa mereka bisa seperti itu.2,3Karakteristik utama anak dengan ADHD adalah:1. InatentifAnak yang memiliki inatentif akan kesulitan selama bermain dan belajar. Keluhan yang paling sering terjadi adalah tidak menyimak, tidak mengikuti instruksi dan tidak menyelesaikan tugas.1. HiperaktifAnak yang hiperaktif merupakan anak-anak yang kurang mampu mengontrol aktivitas motoriknya. Aktifitas yang dilakukannya akan selalu energik, terus-menerus, inappropriate dan tidak bertujuan. 1. ImpulsifAnak yang impulsif akan mengalami kesulitan untuk menunda reaksi spontan dan akan langsung bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu. Akan sangat berat untuk mereka mengontrol perilaku sesuai kebutuhan dan tuntutan dari lingkungan sekitar.

Manifestasi Klinis dan DiagnosisBeradasarkan kriteria DSM IV Text Revised, seorang anak dapat dikatakan ADHD jika :A. Salah satu dari (1) atau (2)(1) Enam atau lebih dari gejala-gejala inattentive yang berlangsung selama minimal 6 bulan pada tingkat maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan : Sering gagal dalam memberikan perhatian penuh terhadap detil-detil atau membuat kesalahan yang ceroboh dalam pekerjaan sekolah, pekerjaan, atau aktivitas lainnya. Sering mempunyai kesulitan untuk terus berkonsentrasi dalam melakukan suatu pekerjaan ataupun dalam aktivitas bermain. Sering tidak mendengar ketika berbicara langsung. Sering tidak dapat mengikuti suatu instruksi dan gagal dalam menyelesaikan pekerjaan sekolah, tugas-tugas, atau kewajiban di tempat kerja ( bukan berupa tindakan perlawanan ataupun karena tidak adanya pemahaman terhadap instruksi ). Sering mempunyai kesulitan dalam mengatur tugas-tugas dan aktivitas. Seringkali menghindar, tidak suka, atau menolak untuk berhubungan dengan tugas-tugas yang memerlukan usaha mental yang berkelanjutan. Seringkali kehilangan barang-barang yang digunakan dalam tugas-tugas atau aktivitas-aktivitas. Seringkali terganggu oleh stimulus dari luar. (2)Enam atau lebih dari gejala-gejala hiperaktif-impulsif yang berlangsung selama minimal 6 bulan pada tingkat maladaptive dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan : Seringkali merasa gelisah dengan tangan atau kaki atau menggeliat di bangku. Seringkali meninggalkan tempat duduk di dalam kelas ataupun situasi lainnya di saat tetap duduk itu diharuskan. Seringkali lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak cocok atau tidak pantas ( dalam remaja atau dewasa, dibatasi oleh perasaan subjektif pada kegelisahan ). Sering mengalami kesulitan untuk bermain atau berhubungan dengan aktivitas luang dengan diam. Sering on the go atau sering berperilaku as if driven by a motor. Seringkali berbicara dengan berlebihan Sering mengeluarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai dibacakan. Sering mempunyai kesulitan dalam menunggu giliran. Sering mengganggu atau memaksa terhadap orang lain ( misal: menyelak dalam percakapan ataupun permainan ).1. Gejala hiperaktif - impulsif yang disebabkan gangguan sebelum usia 7 tahun.1. Beberapa gangguan yang menimbulkan gejala tampak dalam sedikitnya 2 atau lebih situasi ( misalnya di kelas, di permainan atau di rumah ).1. Harus terdapat pengalaman manifestasi bermakna secara jelas mengganggu kehidupan sosial, akademik, atau pekerjaan ) .1. Gejala tidak terjadi sendiri selama perjalanan penyakit dari Pervasive Developmental Disorder, Schizophrenia, atau gangguan psikotik dan dari gangguan mental lainnya ( Gangguian Perasaan, Gangguan kecemasan, Gangguan Disosiatif atau gangguan kepribadian).

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS

Aspergers SyndromeAspergers syndrome merupakan salah satu tipe pervasive development disorder ( PDD ). PDD merupakan sekelompok kondisi termasuk keterlambatan perkembangan keahlian dasar seperti keterampilan bersosialisasi , berkomunikasi dan menggunakan imajinasi. Meskipun Aspergers syndrome mempunyai kesamaan dengan autisme, gangguan ini juga memiliki perbedaan di beberapa bidang. Anak-anak dengan Aspergers syndrome pada umumnya mempunyai fungsi lebih baik dibandingkan anak - anak autisme.Selain itu, anak - anak dengan Aspergers syndrome umumnya mempunyai kecerdasan normal. Dan meskipun mereka kemungkinan mengalami gangguan berkomunikasi setelah dewasa, anak dengan Aspergers syndrome cenderung mempunyai perkembangan bahasa yang mendekati normal.Penyebab pasti gangguan ini masih belum diketahui. Akan tetapi, fakta menunjukkan adanya kecenderungan bahwa gangguan ini diturunkan dalam keluarga. Jumlah pasti orang yang mengalami gangguan ini belum diketahui. Tapi, gangguan ini dinyatakan lebih umum dibandingkan autisme. Gangguan ini lebih umum dialami laki-laki dibandingkan perempuan dan biasanya terdiagnosis saat anak berusia antara dua dan enam tahun.Aspergers syndrome dibedakan dengan gejala autisme lainnya dilihat dari kemampuan linguistik dan kognitif para penderitanya yang relatif tidak mengalami penurunan, bahkan dengan IQ yang relatif tinggi atau rata-rata. Aspergers syndrome juga bukanlah sebuah penyakit mental.Ketika orang berbicara, umumnya mereka menggunakan bahasa tubuh seperti senyuman dan komunikasi non - verbal lainnya, dan juga kata - kata yang dikeluarkan oleh mereka cenderung memiliki lebih dari satu buah makna. Seorang penderita Aspergers syndrome memiliki kesulitan untuk memahami bentuk - bentuk komunikasi non - verbal serta kata-kata yang memiliki banyak arti, dan mereka hanya memahami apa arti kata tersebut, seperti yang dia pahami di dalam kamus. Para penderita Aspergers syndrome tidak mengetahui bagaimana memahami ironi, sarkasme, dan penggunaan bahasa silang, apalagi memahami mimik muka / eskpersi orang lain. Mereka juga tidak tahu bagaimana caranya untuk bersosialisasi dengan orang lain dan cenderung menjadi pemalu.2,3Manifestasi KlinisGejala Aspergers syndrome bervariasi dan mempunyai rentang dari ringan hingga berat.Gejala-gejala umum termasuk: Gangguan keterampilan socialAnak-anak dengan Aspergers syndrome pada umumnya kesulitan berinteraksi dengan orang lain dan seringkali kaku dalam situasi sosial. Pada umumnya mereka sulit berteman. Perilahu eksentrik atau kebiasaan yang berulang-ulangAnak-anak dengan kondisi ini kemungkinan melakukan gerakan yang berulang-ulang, seperti meremas-remas atau memutar jari tangan. Ritual yang tidak biasa. Anak dengan Aspergers syndrome kemungkinan mengembangkan ritual yang selalu diikuti, seperti mengenakan pakaian dengan urutan tertentu. Kesulitan komunikasi

Orang - orang dengan Aspergers syndrome kemungkinan tidak melakukan kontak mata saat berbicara dengan seseorang. Mereka mungkin bermasalah menggunakan ekspresi dan gerak tubuh serta kesulitan memahami bahasa tubuh. Selain itu, mereka cenderung bermasalah memahami bahasa dalam konteks. Keterbatasan ketertarikanAnak dengan Aspergers syndrome kemungkinan memiliki ketertarikan yang intens bahkan terobsesi terhadap beberapa bidang, seperti jadwal olahraga, cuaca atau peta. Masalah koordinasiGerakan anak dengan Aspergers syndrome kelihatan ceroboh dan kaku. BerbakatBanyak anak dengan Aspergers syndrome sangat berbakat di bidang tertentu, seperti musik atau matematika.

Depresi pada anak

Depresi adalah suatu gangguan kedaan tonus perasaan yang secara umum ditandai oleh rasa kesedihan, apati, pesimisme, dan kesepian. Keadaan ini sering disebutkan dengan istilah kesedihan (sadness), murung (blue), dan kesengsaraan.Klasifikasi gangguan depresi sangat bervariasi. Dahl dan Brent membagi gangguan depresi dalam tiga kategori, yaitu: 1. Gangguan depresi berat (Mayor depressive disorder) Perasaan sedih selama 2 minggu, jemu, atau lekas marah (irritable) disertai 4 gejala lain menurut kriteria DSM-IV. 2. Gangguan distimik (Dysthymic disorder) Suatu bentuk depresi yang lebih kronis (paling tidak 1 tahun) tanpa ada bukti suatu episode depresi berat. Dahulu disebut depresi neurosis. 3. Gangguan afektif bipolar atau siklotimik (Bipolar affective illness or cyclothymic disorder).Depresi dapat disebabkan oleh rendahnya tingkat neurotransmiter (bahan kimia yang membawa sinyal melalui sistem saraf) di otak, yang membatasi kemampuan seseorang untuk merasa baik.Depresi dapat dialami oleh setiap anggota dalam keluarga, seorang anak dapat mengalami depresi tanpa disadari dengan sendirinya.Tanda-tanda depresi pada anak-anak* Kesedihan* Menangis* Kekecewaan* Keputusasaan* Tidak ada ketertarikan untuk melakukan kegiatan seperti bermain, Makan dll* Sering merasa bosan * Tidak bersemangat* Tidak mau berkomunikasi* Tidak mau bertemu dengan Orang lain* Sering mengeluh sakit secara fisik seperti sakit kepala dan sakit perut dll* Sering absen atau prestasi yang buruk di sekolah* Kurang konsentrasi

Terapi 1. Psikoterapi Pengobatan populasi depresi pada umumnya bersifat multi modal, termasuk anak, orangtua, dan sekolah untuk memperpendek episode depresi. Pada anak terdepresi, pengembangan kognitif dan emosi merupakan intervensi psikoterapetik yang harus dibangun. Beberapa pendekatan psikoterapi berbeda yang digunakan telah menunjukkan hasil, seperti: a. Psikoterapi perorangan (individual psychotherapy) b. Terapi bermain (play therapy) c. Terapi berorientasi kesadaran (insight-oriented therapy) d. Terapi tingkah laku (behavioral therapy) e. Model stres hidup (life stress model) f. Psikoterapi kognitif (cognitive psychotherapy).Hurrington et al (1998) mengatakan bahwa terapi tingkah laku kognitif memberikan hasil baik pada depresi ringan sampai sedang, tetapi belum direkomendasikan untuk kategori berat (Derubies et al). g. Lain-lain, seperti terapi kelompok (group therapy), latihan orangtua (parent training), terapi keluarga (family training), pendidikan remedial (remedial education), dan penempatan di luar rumah (out of homeplacement).2. Farmakoterapi Saat ini, belum ada obat yang direkomendasikan oleh FDA. Pengobatan secara farmakoterapi masih kontroversial pada anak dan remaja. Farmakoterapi yang sering digunakan: a. Golongan antidepresi trisiklik: Amitriptilin, Imipramin, dan Desipramin. Berbeda dengan orang dewasa, pada anak tidak menunjukkan perbedaan yang berarti antara antidepresi golongan trisiklik dengan plasebo. Obat ini bersifat kardiotoksik dan cenderung berakibat fatal bila melampaui dosis. b. Golongan obat yang bekerja spesifik menghambat ambilan serotinin: fluoksetin dan sertralin. Obat ini memberikan harapan yang cerah dalam pengobatan depresi pada anak dan remaja. Merupakan obat pilihan pertama pada anak dan remaja karena dapat ditoleransi dengan baik dan efek yang merugikan lebih sedikit dibandingkan dengan antidepresi golongan trisiklik. Sayangnya, sedikit sekali penelitian tentang pengobatan rumatan (maintenance) pada anak dan remaja. Dibandingkan dengan usia dewasa, pada masa remaja cenderung berkembang untuk agitasi atau menjadi mania bila meraka mendapat SSRIs (Selective serotinine reuptake inhibitors). Obat ini juga dapat menurunkan libido. c. Litium karbonat Obat ini telah digunakan untuk pengobatan anak dan remaja yang mengalami agresi, mania, depresi, dan masalah tingkah laku, tetapi lebih berguna pada kasus yang berisiko menjadi bipolar

Conduct disorderConduct disorder atau perilaku mengganggu atau mengacau merupakan suatu pola negativistik, permusuhan dan perilaku menentang yang terus-menerus tanpa adanya pelanggaran serius terhadap norma sosial atau hak orang lain. Biasanya dimulai pada usia 6-8 tahun dan tidak lebih dari masa remaja. Lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan pada anak lelaki. Ciri-ciri umum conduct disorder antara lain: Sering berdebat dengan orang tua Sering kehilangan kendali Mudah marah dan benci jika digangggu orang lain Sering menggertak, mengancam, menakut-nakuti orang lain Sering memulai perkelahian fisik Melakukan kekejaman fisik terhadap orang lain atau hewan Secara sengaja merusak harta benda orang lain Berbohong untuk mendapatkan barang atau persetujuan, atau unyuk menghindari kewajiban Mencuri Sering bermain diluar rumah pada malam hari atau kabur dari rumah Sering membolos sekolah dan sering melanggar peraturanBiasanya lebih sering ditemukan pada seting rumah dan bukan diluar rumah dan biasanya lebih sering terjadi pada orang yang dikenal baik. Dalam beberapa kasus maksimal adalah teman sendiri. Anak dengan gangguan ini biasanya tidak merasa dirinya sebagai penentang, tetapi mengakui bahwa perilaku yang ditunjukkan adalah sebagai respon terhadap keadaan yang tidak dapat diterima.2,3

Penyebab Conduct DisorderPenyebab seorang anak memiliki perilaku mengganggu atau mengacau semacam itu menyimpulkan bahwa faktor-faktor penyebabnya adalah sebagai berikut:

1. Mental (kejiwaan), meliputi:Perasaan bersalah dan berdosa, sehingga menyebabkan sang anak selalu gelisah. Dalam hal ini, dia akan melakukan apa saja demi memperoleh ketenangan jiwaKelainan jiwa; sang anak menganggap dirinya singa yang buas, yang siap menerkam dan mencabik-cabik orang-orang di sekitarnya. Gangguan psikopatis yang menjadikan sang anak bersikap dan berperilaku abnormal serta cenderung ofensif (menyerang)Ingin memperingatkan diri sendiri agar dihukum orang lainPerasaan hina dan rendah diri (inferior). Tindakan mengganggu dan menyakiti sesama dimaksudkan untuk mematahkan perasaan tersebutPerasaan lemah dan tak mampu mnyelesaikan berbagai kesulitan masa laluTrauma masa laluTimbulnya gejolak kejiwaan yang diarahkan untuk melakukan perlawanan. Dalam hal ini, tindakan mengganggu dan menyakiti orang lain dijadikan alat meraih ketenangan dan ketentraman jiwanya2. Emosi, meliputi:Kurang atau bahkan tak pernah mendapatkan curahan kasih sayang. Keadaan ini membuat kehidupan sang anak gelap-gulita sehingga tak mampu membedakan mana yang baik dan mana yang burukBerelebihan dalam memperoleh curahan kasih sayang. Keadaan ini mendorong sang anak banyak menuntut, serta menganggap orang lain berada dibawah kekuasaannya. Hal ini menjadikannya merasa bebas mengganggu dan menyakiti orang lainKedengkian, faktor ini kebanyakan muncul dalam diri seorang anak yang memiliki adik baru yang masih bayi. Ia beranggapan bahwa adiknya yang masih mungil itu telah merampas kasih sayang yang selayaknya ia terima. Namun, terdapat pula anak kecil yang mendengki saudaranya yang lebih besar atau anak bebal terhadap saudaranya yang cerdaslabil sehingga cenderung melakukan hal-hal yang tidak wajarKeinginan memusuhi siapapun yang tidak disukai dan disenanginya. Ia selalu merasa dirinya tidak amanPerasaan bingung dan gelisah. Dalam hal ini, sang anak kehilangan semangat serta mudah jengkel dan sakit hati. Hanya lantaran persoalan kecil dan remeh, ia langsung menggebu-gebu untuk melakukan pembalasan secara berlebihanCenderung melakukan sadisme. Dalam hal ini, ia merasa nikmat dan puas dalam melakukan tindakan sadistis. Perasaan ini lebih banyak dipendam anak-anak yang telah dewasaKematian ayah atau ibuDiskriminasi atau merasa dibeda-bedakan serta merasa tidak diperlakukan adil3. PendidikanAda kalanya kecenderungan menggangu atau menyakiti bersumber dari proses pendidikan. Disini anak belajar dan meniru perbuatan orang lain yang diyakininya dapat dijadikan sarana yang mempermudahnya dalam meraih tujuannya.Betapa banyak orang tua yang sacara tidak sadar, menerapkan sistem kekerasan dalam lingkungan rumah tangganya. Atau berlebihan dalam megasihi dan menyayangi anak. Cara-cara semacam itu hanya akan merusak dan menghancurkan kehidupan anak-anaknya di masa depan. Mereka akan unjuk kekuatan dan kekerasan yang lama kelamaan akan menjadi sebuah kebiasaan yang tak terpisahkan.Kecenderungan seperti itu juga dapat berasal dari doktrin lingkungan setempat, baik sengaja maupun tidak.4. SosialKecenderungan anak mengganggu dan menyakiti adakalanya bersumber dari masyarakat:Pergaulan dengan anak-anak amoral. Sang anak cenderugn meniru dan mengikuti tingkah laku mereka yang jahat dan suka menyakiti sesama.Anak yang hidup dan dibesarkan di tengah-tengah lingkungan yang dipenuhi tindak kekejaman dan kekerasan.Hubungan serta pergaulan yang dijalin bersifat amoral dan asusila. Seorang anak yang masa kanak-kanaknya pernah dizalimi, disakiti, atau dilecehkan secara seksual, pada umumnya akan cenderung menyakiti siapapun yang dianggapnya lemah.Dikarenakan ingin meniru dan membalas dendam. Ketidakmampuan untuk membalas dendam terhadap berbagai perlakuan kasar yang ia terima, akan menyebabkan dirinya berbuat kasar dan manyakiti orang lain.Berasal dari tingkat ekonomi yang kurang berada dan tidak mampu mencapai status sosial yang bagus, karena ingin memiliki materi-materi (barang-barang) yang tidak dapat dimiliki dengan cara yang tidak daptditerima secara sosial dalam masyarakat.5. KehidupanSejumlah pakar psikologi meyakini bahwa faktor kehidupan dan genetik dapat mendorong anak menggangu dan menyakiti orang lain. Mereka menyatakan bahwa secara fitriah dan kodrati, sebagian manusia itu memiliki kecenderungan jahat dan menyimpang. Hal itu disebabkan karena mereka memiliki kelebihan kromosom.Disamping itu , kita juga harus menyadari bahwa faktor kehidupan juga dapat mempengaruhi sejumlah perkara. Misalnya, buruk rupa, menderita sakit kronis yang berkepanjangan, kurang tidur, mudah letih gangguan syaraf, dan gangguan pencernaan.Seorang anak yang menderita penyakit yang susah untuk disembuhkan dan senantiasa diejek oleh temannya lantaran memiliki kekurangan atau cacat, atau kondisi syaraf yang rentan dan mudah tersinggung, besar kemungkinan akan melakukan tindakan buruk dan tercela. Jadi tindakan menyakiti bukanlah sepenuhnya berasal dari fitrah dan kodratinya, melainkan lingkungan dan kondisi yang terbentuk didalamnya. Pedapat ini sesuai dengan Islam; tindakan criminal , kekerasan, dan penyimpangan pada dasarnya berakar dalam batang tubuh masyarakat.

Terapi Untuk Conduct Disorder1. Terapi KognitifTerapi perilaku kognitif adalah satu yang paling umum dan jenis terapi yang berhasil untuk gangguan bipolar. Hal itu berfokus pada situasi dan masalah aktual saat ini. Terapi ini tertuju pada pikiran dan perasaan (kognitif) serta tindakan (perilaku) serta bagaimana saling mempengaruhi satu sama lain. Anak bisa belajar kemampuan khusus yang membantunya mengenali kapan ia mengalami distorsi persepsi terhadap persepsi, memodifikasi keyakinan, dan mengubahnya ke arah perilaku yang lebih pantas saat merespon situasi seperti itu.Perawatan anak yang mengalami conduct disorder mungkin juga termasuk terapi bermain, saat ia terlibat pada aktivitas berbeda dalam upaya menciptakan kesempatan untuk mengarahkan frustasi, pilihan, dan pendekatannya. Hal ini cukup membantu bagi anak-anak yang belum bisa mengungkapkan perasaannya dalam kalimat.2. Program Terapi MultimodalitasProgram terapi ini melibatkan seluruh anggota elemen kejidupan anak seperti keluarga, masayarakat dan sekolah. Sebaiknya terapi ini sesegera mungkin dilakukan, semakin terlambat dilakukan maka anak semakin sulit disembuhkan.3. Terapi MedikasiMedikasi dapat menjadi terapi tambahan yang berguna untuk sejumlah gejala yang sering terjadi pada gangguan konduksi. Agresi eksplosif yang jelas berespon terhadap beberapa medikasi. Antipsikotik, terjelas adalah haloperidol (haldol), menurunkan perilaku agresif yang menyerang yang mungkin ditemukan dalam berbagai gangguan.

ETIOLOGI

Faktor Lingkungan : Faktor psikososial yang berpengaruh adalah konflik keluarga, sosial ekonomi keluarga tidak memadai, jumlah keluarga terlalu besar, orang tua kriminal, orang tua dengan gangguan jiwa (psikopat) dan anak yang diasuh pada tempat penitipan anak. Sedangkan riwayat kehamilan yang berpengaruh adalah kehamilan dengan eklamsia, perdarahan antepartum, fetal distress, bayi lahir dengan berat badan lahir rendah, ibu merokok dan pecandu alkohol sewaktu hamil. Trauma lahir atau hipoksi dapat berdampak injury pada otak lobus frontalis dan menjadi penyebab ADHD. Diduga ADHD ada hubungannya dengan mengkonsumsi gula secara berlebihan dan diet pengurangan gula dapat mengurangi gejala ADHD 5%, sebaliknya mengkonsumsi gula secara berlebihan dapat meningkatkan hiperaktif, tetapi hal ini tidak signifikan.

Faktor Genetik: Mutasi gen pengkode neurotransmiter dan reseptor Dopamin (D2 dan D4) pada kromosom 11p memegang peranan terjadinya ADHD.Terdapat lima reseptor Dopamin yaitu D1, D2, D3, D4 dan D5, sedangkan yang berperan terhadap ADHD adalah reseptor D2 dan D4. Neurotransmiter dan reseptor Dopamin pada korteks lobus frontalis dan subkorteks (ganglia basalis) berperan terhadap sistem inhibisi dan memori, sehingga apabila ada gangguan akan terjadi gangguan inhibisi dan memori. Di samping Dopamin, gen pengkode sistem noradrenergik dan serotoninergik terkait dengan patofisiologi terjadinya ADHD. Dua Gen reseptor dopamin dan gen DAT telah diidentifikasi kemungkinan berperan dalam GPPH. Faktor neurologi terlihat berperan dalam onset GPPH.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi ADHD 2 9,5% seluruh dunia anak usia sekolah. Dari 600 siswa kelas 1 3 di beberapa SD di Jakarta pusat tahun 2000 2001 didapatkan 4,2 % mengalami ADHD.Di beberapa sekolah Siswa SD Kabupaten Sleman DIY di dapat prevalensi 9,5% (Saputro D, 2000). Angka kejadian GPPH remaja dan dewasa lebih rendah jika dibandingkan anak usia sekolah dasar. Laki-laki : perempuan = 3 - 4 : 1. Gejala sering timbul pada usia 3 tahun. Didiagnosis setelah anak pada masa sekolah yang terstuktur.

PATOFISIOLOGITemuan dari studi neuropsikologi menunjukkan bahwa korteks frontal dan sirkuit yang menghubungkan mereka ke ganglia basal sangat penting untuk fungsi eksekutif dan, karena itu, untuk perhatian dan berolahraga penghambatan. Banyak temuan mendukung pandangan ini, termasuk yang dijelaskan dibawah ini.Fungsi eksekutif adalah tugas utama dari lobus frontal. MRI dari korteks prefrontal kanan mesial pada orang dengan ADHD (ADD) sangat mendukung aktivasi menurun (gairah rendah) selama tugas yang membutuhkan penghambatan respon motorik yang direncanakan dan waktu respon motor untuk isyarat sensorik. MRI pada orang dengan ADHD (ADD) juga sangat mendukung kegiatan melemah di korteks prefrontal kanan lebih rendah dan berekor kiri selama tugas yang melibatkan waktu respon motor untuk isyarat sensorik.Dalam upaya untuk mengeksplorasi berkorelasi saraf yang menengahi defisit respons inhibisi pada anak dengan ADHD, Spinelli, dkk (2011) meneliti pola fungsional aktivasi otak MRI anak usia 8-13 tahun dengan dan tanpa ADHD pada go / no-go tugas. Sementara penyimpangan dalam perhatian didahului kesalahan respons inhibisi pada anak tanpa ADHD, otak sirkuit terlibat dalam respon seleksi dan kontrol diaktifkan sebelum terjadi kesalahan pada anak dengan ADHD.Katekolamin adalah neurotransmiter utama dengan frontal lobus-fungsi. Katekolamin neurotransmisi terkontrol dopaminergik dan noradrenergik tampaknya menjadi target utama obat yang digunakan untuk mengobati ADHD (ADD).Sebuah studi yang dilakukan selasma 10 tahun oleh National Institute of Mental Health (NIMH) menunjukkan bahwa otak anak-anak dan remaja dengan ADHD (ADD) 3-4% lebih kecil daripada anak-anak sehat, dan bahwa pengobatan farmakologis tidak memperbaikipenyebabnya. Para pasien yang lebih parah, lobus frontal mereka yang lebih kecil, materi abu-abu temporal, inti berekor, dan otak kecil itu.Data dari 357 anak sehat, yang diperoleh dari studi MRI NIH Pengembangan Otak Normal, mencatat bahwa korteks tipis dan lebih lambat korteks menipis dikaitkan dengan skor perhatian yang lebih tinggi masalah, menunjukkan hubungan antara perhatian dan pematangan kortikal.Selain peran neurotransmiter paling sering dikaitkan dengan lobus frontal dan jalur yang disebutkan di atas, beberapa penyelidikan telah mulai menjajaki kemungkinan peran selama 5-hidroksitriptamin (5-HT). Meskipun daerah motorik otak dipersarafi oleh proyeksi 5-HT, tidak ada hubungan antara 5-HT dan ADHD (ADD) patologi motor yang belum teridentifikasi. Namun, koneksi telah dibuat untuk perhatian-terkait proses. Perubahan Aktifitas 5-HT tidak muncul untuk setidaknya bagian dari penyebab kesulitan dengan sensitivitas persepsi dan pemahaman yang tepat terhadap signifikansi relatif dari stimulasi.4,5

MANIFESTASI KLINIS

PRA SEKOLAH : Gangguan PerilakuUSIA SEKOLAH : Gangguan Perilaku, kegagalan akademik, terganggunya hubungan dengan teman sebaya, terdapatnya problem citra diriREMAJA : Kesulitan akademik, sosialisasi buruk, terdapat problem citra diri, berurusan dengan hukum, merokok, resiko mendapat trauma atau cideraUSIA SAAT DI PERGURUAN TINGGI : Kegagalan akademik, kesulitan dalam pekerjaan, terdapatnya problem citra diri, penggunaan zat atau obat-obatan, resiko mendapatkan cidera atau kecelakaanDEWASA : Kegagalan dalam pekerjaan, problem membina hubungan interpersonal, resiko mendapat cidera atau kecelakaan

KOMPLIKASI

1.Diagnosis sekunder-gangguan konduksi, depresi, dan penyakit ansietas2.Pencapaian akademik kurang, gagal disekolah, sulit membaca dan mengerjakanaritmatika ( sering kali akibat abnormalitas konsentrasi )3.Hubungan dengan teman sebaya buruk ( sering kali perilaku agresif dan kata-kata yang diungkapkan )4.IQ rendah / kesulitan belajar ( anak tidak duduk tenang dan belajar )5.Resiko kecelakaan ( karena impulsivitas )6. Percaya diri rendah dan penolakan teman-teman sebaya ( perilakunya membuatanak-anak lainnya marah )

PENATALAKSAAN

Pengelolaan penderita ADHD bersifat multidisiplin dan multimodul. Program pengelolaan terdiri dari farmakoterapi, terapi perilaku, kombinasi keduanya, perhatian sosial dari komunitas secara berkala dan terapi nutrisi. Psikososial meliputi intervensi individu anak, orang tua, sekolah baik guru maupun fasilitas tempat sekolah dan sosial. Melakukan pelatihan orang tua maupun guru dalam hal gejala maupun pengelolaan ADHD. Untuk melakukan pengelolaan ADHD perlu dilakukan identifikasi apakah di samping gejala pokok ADHD didapatkan komorbiditas. Pengobatan tahap pertama dilakukan selama 14 bulan kemudian dilakukan evaluasi tingkah laku oleh orang tua, guru dan lingkungan. Tujuan dari pengobatan pada anak dengan ADHD yaitu meningkatkan hubungan anak dengan lingkungan, menurunkan tingkah laku yang terlalu aktif dan tidak menyenangkan, memperbaiki kemampuan akademis dan dapat menyelesaikan tugas dengan baik, meningkatkan perawatan diri dan percaya diri dalam pergaulan di lingkungannya.

Farmakoterapi

Pemakaian medikamentosa dapat mengontrol ADHD sekitar 70%. Obat yang digunakan jenis stimulan (methylphenidate) dan amphetamine. Obat ini mempunyai pengaruh pada sistem dopaminergik atau noradrenergik sirkuit korteks lobus frontalis-subkortikal, meningkatkan kontrol inhibisi dan memperlambat potensiasi antara stimulasi dan respon, sehingga mengurangi gejala impulsif dan tidak dapat mengerjakan tugas. Banyak penelitian dilakukan terhadap obat jenis ini, stimulan akan memperbaiki kemampuan anak dalam menuruti perintah yang diberikan, menyelesaikan tugas dengan baik dan menurunkan emosi serta aktivitas yang berlebihan. Efek samping obat stimulan adalah anak menjadi sulit tidur, hilangnya nafsu makan dan sindroma Tourette, sedangkan efek terhadap intelegensia dan kemampuan mengerjakan uji akademis tidaklah merugikan. Apabila pemakaian obat stimulan tidak dapat mengontrol gejala ADHD terutama yang disertai komorbiditas anxiety atau depresi dapat diganti pilihan obat kedua yaitu golongan tricyclic antidepresan yang bekerja selektif pada monoamin reuptake inhibitor, atau obat anti hipertensi yaitu klonidin dan guapacepine. Sekarang digunakan obat atomoxetine yang bekerja sebagai reuptake inhibitor norepinefrin. Kedua obat tersebut dapat mengotrol tingkah laku impulsif dan hiperaktif . Apabila pilihan obat kedua ini tidak mengurangi gejala ADHD dapat digunakan obat Pemoline atau Nortiptyline.

Terapi Perilaku

Terapi perilaku bertujuan untuk mengidentifikasi gangguan tingkah laku anak kemudian berusaha melakukan perubahan tingkah laku sesuai dengan target yang dikehendaki. Perubahan ini dilakukan pada anak oleh orang tua dan gurunya, dilakukan di lingkungan keluarga di rumah, di sekolah dan di lingkungan anak bergaul. Di dalam melakukan terapi perilaku perlu dilakukan perencanaan, mengorganisir setiap perencanaan dan menggunakan pekerjaan rumah dan catatan organisasi setiap perencanaan. Untuk keperluan ini perlu dilakukan pelatihan kepada orang tua, guru dan ketrampilan sosial. Orang tua penderita ADHD juga dibekali pengetahuan tentang pengelolaan stres seperti meditasi, tehnik relaksasi, olahraga untuk meningkatkan toleransi terhadap frustasi, sehingga dapat merespon gangguan tingkah laku anaknya dengan sabar dan tenang. Terapi perilaku termasuk terapi perilaku kognitif yaitu membantu anak-anak melakukan adaptasi terhadap skill dan memperbaiki kemampuan pemecahan masalah.

Terdapat lima modul materi latihan terapi perilaku, yaitu :

1. Feedback positive. Digunakan apabila target perilaku positif tercapai2. Ignore-attend-praise. Digunakan ketika terungkap satu atau lebih adanya perilaku yang tidak cocok3. Teaching interaction. Digunakan untuk koreksi terhadap perilaku yang tidak sesuai dan anak belum mempelajari suatu ketrampilan. Ini berguna untuk memberikan alternatif yang cocok dan praktis bagi anak untuk suatu ketrampilan.4. Penanganan langsung. Cara ini digunakan untuk menghentikan tingkah laku yang tidak sesuai apabila dengan cara Ignore attend praise tidak berhasil.5. Cara duduk dan memperhatikan. Cara ini digunakan untuk menghentikan tingkah laku agresif dan merusak.

Pengobatan Nutrisi Pada ADHD

Peran nutrisi pada etiologi ADHD masih kontroversial. Diet hanya berhasil pada sebagian kecil populasi anak dengan tingkah laku hiperkinetik. Berbagai teori telah diusulkan, khususnya sukrosa dan aspartam. Pada penderita ADHD, gula darah sesudah makan sukrosa meningkat lebih singkat, sehingga terjadi hipoglikemia reaktif beberapa jam sesudah makan dan respon alergi. Hipoglikemia menghasilkan hiperreaktivitas karena adrenalin dan epinefrin serta stimulan lainnya dikeluarkan oleh kelenjar adrenal pada respon kadar gula darah rendah. Reaksi terhadap aspartam diduga karena hasil metabolismenya meningkatkan konsentrasi fenilalanin plasma yang dapat merubah transport asam amino esensial pada otak. Katekolamin tumpul dalam merespon sesudah makan glukosa pada ADHD. Perubahan diet dipertimbangkan pada anak yang alergi makanan tertentu. Diet eliminasi berbagai zat tambahan untuk pewarna, perasa, pengawet makanan, monosodium glutamat dan kafein telah memperlihatkan respon yang menguntungkan pada intervensi diet, khususnya anak dengan alergi. Diduga defisisensi seng pada ibu hamil turut andil dalam perkembangan sindrom hiperaktif dan risiko ini lebih tinggi lagi bila ibu preeklamsia. Kadar selenium, mangan dan alumunium rambut berpengaruh pada gangguan belajar dan hiperaktif, juga toksisitas air raksa dari makanan yang terkontaminasi. Suplementasi yodium dan diet kaya yodium seperti ikan laut dapat menolong sejumlah penderita ADHD.4,5

PENCEGAHAN

a. Skrining pada ADHDb.Perawatan saat hamil ( hindari obat obatan dan alkoholic ) untuk orang tuac.Asupan nutrisi yang seimbangd.Berikan rutiitas yang tersturktur ( membantu anak untuk mematuhi jadwal yangteratur )e.Manajemen perilaku (dapat mendorong anak untuk fokus pada apa yang mereka lakukan )

PROGNOSIS

Gejala hiperaktif akan berkurang pada masa adolescence, sedangkan gejala impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak dengan ADHD pada waktu dewasa sering masih mempunyai gejala agresif dan menjadi pencandu minuman keras/alcoholism).Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi, dukungan yang kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di kelompoknya dan diasuh oleh gurunya serta tidak mempunyai satu atau lebih komorbid gangguan psikiatriP E N U T U P

ADHD ( Attention Deficit Hyperactive Disorders) merupakan suatu peningkatan aktifitas motorik hingga pada tingkatan tertentu yangmenyebabkan gangguan perilaku yang terjadi, setidaknya padadua tempatdan suasana yang berbeda dan kondisi yang sangat umum di antara anak-anak. Penyebab pasti dan patologi ADHD masih belum terungkap secara jelas. Seperti halnya gangguan autism, ADHD merupakan statu kelainanyang bersifat multi faktorial. Banyak faktoryang dianggap sebagai penyebab gangguan ini, diantaranya adalah faktor genetik,perkembanganotak saat kehamilan, perkembangan otak saat perinatal, tingkatkecerdasan(IQ, terjadinya disfungsi metabolisme, ketidakteraturanhormonal, lingkungan fisik, sosial danpola pengasuhan anak oleh orangtua, guru dan orang-orang yang berpengaruh di sekitarnya. Melihat penyebab ADHD yang belum pasti terungkap dan ada beberapa teori penyebabnya, maka tentunya terdapat banyak terapi atau cara dalam penanganannya sesuai dengan landasan teori penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA 1. Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et al. Diagnosis fisis pada anak. Edisi 2. Jakarta : CV Sagung Seto; 2003. h. 1-34, 128-44.1. Kaplan, H.I, Benjamin J.S, & Jack A.G. 1997. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta: Binarupa Aksara.1. Qaimi, A. 2004. Keluarga dan Anak Bermasalah. Bogor: Cahaya.1. Singer, C & Sheryl Gurrentz. 2004. Menangani Gangguan Manik-Depresif pada Anak. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer.1. Kearney, C.A. (2003). Casebook In Child Behavior Disorder. Second edition. University of Nevada, Las Vegas