Upload
ilham
View
249
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 1/53
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 2/53
I.4 a!a Suli!
-
I." a!a # alima! un$i
• 0aki-laki, *+ tahun
• "untah setelah makan
• asa tidak enak di dada, makin lama makin berat
• "untah terutama kalau makan cair
• Sejak / tahun yang lalu
I.% &in' &a(
2
DISFAGIA
1enyebabDefinisi
DegenerasiIritasi&umor Infeksi
&umor GI tract atas
G'D
Akalasia
%a 1aru
Stroke
1arkinson
Infeksi GI tract atas
'sofagitis
%a (asofaring
%a 'sofagus
#arret esofagus
2arises esofagus
Gonore
%erebral palsy
Alur Diagnosis
DD
3D
1enatalaksanaan
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 3/53
I.) Per!an*aan
/ 4elaskan definisi disfagia5
6 Sebutkan dan jelaskan penyakit keganasan dan perubahan histopatologinya pada penyakit
tumor pencernaan57 4elaskan perbedaan tumor jinak dan ganas5
8 Sebutkan dan jelaskan stadium tumor yang menyebabkan disfagia dengan sistem &("
pada saluran pencernaan5
9 4elaskan cara penanganan neoplasma jinak dan ganas di saluran pencernaan :baik yang
menyebabkan disfagia maupun tidak;5
* 4elaskan alur diagnosis dari skenario5
< "engapa terjadi muntah setelah makan, terutama makanan cair=
> 4elaskan Differential Diagnose-1 dari skenario5
? 4elaskan Differential Diagnose-2 dari skenario5
3
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 4/53
1+. BAB II
11. PE&BAHASAN
12.
/ 4elaskan definisi disfagia5
/7
14. Jawab :
1". De,inisi Dis,a-ia
1%.
/< Sulit menelan merupakan suatu gejala atau keluhan yang diakibatkan
adanya kelainan di dalam saluran pencernaan yang paling atas, yakni orofaring dan
esophagus .eluhan ini akan bermanifestasi bila terdapat gangguan gerakan-gerakan
pada otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari mulut ke lambung
#eberapa keluhan lain yang dapat menyertai keluhan sulit menelan adalah nyeriwaktu menelan : odinofagia;, rasa terbakar di leher hingga dada, rasa mual dan
muntah, muntah darah :hematemesis;, berak berdarah :melena; batuk dan berat badan
berkurang
/>
#erdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi menjadi dua bagian
• Disfagia mekanik, sumbatan rongga esophagus oleh massa, peradangan, penyempitan,
atau penekanan dari luar
• Disfagia motorik, adanya kelainan pada system saraf yang berperan dalam proses
menelan
1.
2+. /ejala linis
21. Dari riwayat penyakit dapat didapatkan beberapa informasi yang dapat
membantu penegakan diagnosis, jenis makanan dapat menjelaskan jenis disfagia yang
terjadi 1ada disfagia mekanik, sulit menelan terjadi pada makanan-makanan yang
padat, makanan tersebut kadang perlu dibantu dengan air untuk menelan, bila keadaan
ini terjadi semakin parah, perlu dicurigai adanya keganasan atau kanker Sebaliknya
pada disfagia motorik keluhan sulit menelan terjadi pada makanan padat dan makanan
cair Disfagia yang hilang dalam beberapa hari atau seminggu dapat disebabkan oleh
peradangan pada rongga esophagus
66 Dari pemeriksaan fisik dapat dilihat adanya massa pada leher atau pembesaran
kelenjar limfa yang dapat menekan esophagus 1ada pemeriksaan rongga mulut, dapat
dilihat adanya peradangan atau pembesaran tonsil :amandel;
67 1emeriksaan penunjang yang dibutuhkan biasanya adalah foto polos esofatus dengan
@at kontras 1emeriksaan ini tidak merusak dan tidak merusak 1emeriksaan yang lain
4
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 5/53
adalah %&-scan, "I atau esofagoskopi 1emeriksaan esofagoskopi adalah
pemeriksaan yang melihat langsung esophagus dan keadaan rongganya
5
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 6/53
6 4elaskan perbedaan tumor jinak dan ganas5
68
25. Jawab :
26. #erdasarkan karakteristiknya tumor dibagi menjadi tumor jinak dan ganas
6< 6> &umor jinak 6? &umor ganas
7+ Diferensiasi tumor 7/ #aik 76 &idak baik
- Dismorfisme 77 .ecil 78 #esar
- 1embelahan inti 79 &dk ada$sdikit 7* #anyak, sering
patologis
7< 1ola pertumbuhan 7> 'ksofitik, ekspansif 7? Iniltratif :inasif;
- )ub dg jar sekitar 8+ "endorong,
mendesak
8/ "erusak
- .apsul 86 Sering ada 87 &idak ada
- #atas 88 4elas 89 &idak jelas
8* 0aju pertumbuhan 8< elatif lambat 8> %epat
- 1erubahan sekunder 8? 4arang berdarah,
nekrosis, dpt terjadi
kalsifikasi,$kistik
9+ #erdarah, nekrosis,
ulserasi
9/ esidif dan
metastasis
96 &dk ada$ sngat jarang 97 Sering
98 1engaruh bagi tubuh 99 elatif kecil 9* elatif besar bahkan
fatal9<
9> &umor :neoplasia; adalah massa $ jaringan baru-abnormal yang terbentuk
dalam tubuh, mempunyai bentuk dan sifat yang berbeda dari sel $ jaringan asalnya $
sesungguhnya .eadaan ini disebabkan adanya pertumbuhan dan diferensiasi yang abnormal
akibat kerusakan gen pengaturnya
9?
*+ &umor dibagi dua !
/ &umor jinak
6 &umor ganas $ kanker
*/
*6 1erbedaan tumor jinak dan tumor ganas !
*7 &umor dan kanker memiliki perbedaan - perbedaan nyata baik dalam gambaran
klinisnya maupun berdasar histopatologi
*8 / &umor jinak bukanlah kanker !
*9 - tumor jinak jarang mengancam jiwa
6
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 7/53
** - umumnya tumor jinak dapat diangkat seluruhnya dan jarang tumbuh kembali
*< - tumor jinak tidak menginasi ke jaringan sekitarnya
*> - tumor jinak tidak menyebar ke bagian tubuh lain
*? 6 &umor ganas barulah dinamakan kanker !
<+ - tumor ganas umumnya lebih berat daripada tumor jinak dan dapat mengancam
jiwa
</ - tumor ganas dapat diangkat, namun kadang mereka dapat tumbuh kembali
<6 - sel tumor ganas dapat menginasi jaringan sekitarnya
<7 - sel tumor ganas dapat menyebar ke bagian tubuh lainnya :metastasis;
<8 &erdapat beberapa sifat yang membedakan antara tumor jinak dan ganas B
<9 / 1ertumbuhannya
<* Tumor -anas tumbuhnya relatie lebih cepat karena memang lebih aktif dan
agresif, akibatnya jika di permukaan tubuh akan tampak tumor membesar dengan cepat dan
seringkali di puncaknya disertai dengan luka atau pembusukan yang tidak kunjung sembuh
0uka menahun ini diakibatkan suplai nutrisi kepada sel-sel tumor tidak mampu mengimbangi
lagi sel-sel tumor yang jumlah sangat cepat berlipat ganda, akibatnya sel-sel yang berada
diujung tidak mendapat nutrisi dan mati
<< 6 1erluasannya
<> Tumor jinak tumbuh secara ekspansif atau mendesak, tetapi tidak merusak
struktur jaringan sekitarnya yang normal )al ini dikarenakan tumor jinak memiliki kapsul
yang membatasi antara bagian sel-sel tumor yang abnormal dengan sel-sel normal
Sebaliknya pada !umor -anas yang memang tak berkapsul, tumor ini tumbuhnya infiltratif
atau menyusup sembari merusak jaringan disekitarnya
<? 1ertumbuhan semacam ini pertama kali ditemukan oleh )ippocrates C bapak
ilmu kedokteran C dan beliau menamakan sebagai cancer :bahasa latin dari kepiting; karena
menurutnya proses infiltratif seperti demikian menyerupai bentuk capit kepiting Akibat
proses infiltratif tersebut, maka jaringan disekitar tumor ganas seringkali rusak, dan jika
jaringan yang diinfiltrasi itu berupa pembuluh darah maka tumor jenis ini dapat menimbulkan
gejala perdarahan %ontohnya, pada kanker paru salah satu gejalanya adalah batuk darah
7
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 8/53
>+ 7 "etastasis
>/ "etastasis artinya kemampuan suatu jaringan tumor untuk lepas dari induknya
dan menempel serta mampu hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain yang
letaknya jauh dari jaringan tumor induk "isalnya kanker payudara dapat bermetastasis
hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses pernapasan
>6 4alur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses
terlepas$terjatuh langsung menempel pada tempat tertentu "etastasis hanya terjadi pada
tumor ganas &umor jinak tidak pernah bermetastasis leh karena metastasis inilah maka
tumor ganas pada kaki misalnya dapat berakibat fatal terhadap penderitanya
>7 8 Gambaran selular
>8 Tumor -anas di bawah mikroskop akan tampak sekumpulan sel-sel yang
seringkali tidak menyerupai jaringan normal semestinya, bahkan sel-sel ganas bisa memberi
gambaran yang sama sekali tidak menyerupai sel apapun dalam tubuh manusia :tidak
berdiferensiasi$anaplasi; Sedangkan !umor jinak umumnya diferensiasinya baik, artinya
gambaran sel-selnya masih serupa sel-sel normal asalnya namun aktitas pembelahannya saja
yang lebih aktif 4adi dapat disimpulkan bahwa semakin anaplastik $ berdiferensiasi semakin
buruk suatu tumor maka tumor itu pastilah semakin ganas
>9 9 .ekambuhan
>* Tumor jinak umumnya dengan dioperasi secara tepat jarang untuk kambuh
lagi &umor ganas memiliki kekambuhan lebih tinggi dikarenakan proses pembedahannya
sulit untuk benar-benar tuntas dikarenakan memang jaringan abnormal ini tidak berkapsul
sehingga sulit untuk dibedakan dan dipisahkan dari jaringan normal sekitarnya yang sudah
diinfiltrasi Selain itu !umor -anas tahap lanjut umumnya penyebaran sudah lebih luas
bahkan sudah bermetasasis jauh sehingga operasi adalah tidak mungkin menyembuhkan lagi
karena sel-sel ganas sudah ada hampir di setiap bagian tubuh
>< Secara umum proses terbentuknya tumor berkaitan dengan 7 faktor utama yaitu
/ Genetik :keturunan;
8
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 9/53
>> Faktor genetik atau keturunan menyebutkan bahwa beberapa orang membawa
bakat :berupa gen; untuk tumor tertentu &entunya bakat saja tidak akan menjelma menjadi
tumor di kemudian hari jika tidak ada faktor pemicu lainnya Faktor pemicu lainnya itu
adalah karsinogen dan co-karsinogen
6 .arsinogenik :onkogen;
>? Eang termasuk karsinogen antara lain senyawa kimia :seperti asbes, pengawet
dan pewarna makanan;, faktor fisika :seperti radiasi roentgen berlebih, sinar matahari
berlebih;, hormonal :seperti peranan estrogen pada kanker payudara, testosterone pada
kanker prostate;, dan irus :seperti irus )12 sebagai biang keladi utama kanker leher
rahim ;
7 %o-karsinogen :co-onkogen;
?+ Sedangkan co-karsinogen adalah usia tertentu :umumnya kejadian tumor
seiring dengan pertambahan usia;, pola hidup yang salah, merokok, alkohol, pola makan
kurang serat, adanya iritasi berulang-ulang
?/ &erjadi suatu tumor itu adalah multifaktorial dan prosesnya rumit Akibatnya
dalam dunia neoplasia, pencegahan terhadap jenis penyakit satu ini seringkali sulit karena
memang penyebab pastinya belum diketahui &erdapat beberapa keganasan yang sudah
memiliki anjuran pencegahan yang sudah diterima umum antara lain menghindari merokok
:untuk mencegah kanker leher rahim, paru, mulut;, hindari hubungan seksual usia terlalu dini
dan gonta-ganti seksual serta imunisasi )12 :untuk mencegah kanker leher rahim;, hindari
alcohol :untuk mencegah kanker lambung, kerongkongan, hati; dan lainnya
9
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 10/53
2.
3.
4.
".
?*
?<
?>
??
10
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 11/53
/++
/+/
/+6
/+7
/+8
/+9
/+*
/+<
/+>
/+?
//+
///
//6
//7
//8
//9
11
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 12/53
//*
//<
//>
//?
/6+
/6/
/66
/67
/68
/69
/6*
/6<
/6>
/6?
/7+ "aka disfagi dapat terjadi akibat dari pertumbuhan sel tumor yang mendesak
jaringan organ sehingga menyempit dan susah untuk dilalui makanan Ini biasanya
dialami oleh orang-orang yang terkena kanker esophagus
12
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 13/53
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 14/53
&7 (+
7+ S
tage II#
7/
&/
76
&6
77
(+
78
(/
79 "+
7* "+
7< S
tage III
7>
&7
7?
&8
8+
(/
8/
Any (
86 "+
87 "+
88 S
tage I2
89
Any &
8*
Any (
8< "/
8> :Dikutip dari "aingotHs abdominal operation;
8? .eterangan !
9+ &is ! &umor in situ
9/ &/ ! &umor pada lamina propria atau submucosa
96 &6 ! &umor inasi pada muskularis
97 &7 ! &umor inasi pada lapisan adentitia
98 &8 ! &umor inasi pada organ lain
99 (+ ! &idak ada pembesaran kelenjar limfe9* (/ ! Ada pembesaran kelenjar limfe regional
9< "+ ! &idak ada metastase
9> "/ ! Ada metastase
9? S!a'ium kanker eso,a-us
• S!a'ium +0 kanker esophagus awal, kanker yang terjadi hanya sebatas di bagian
keronkongan, tidak ada perubahan menjadi ganas pada jaringan lain, juga tidak menyebar
ke kelenjar getah bening• S!a'ium 10 kanker telang menyerang ke bagian lain di bawah lapisan epidermis, sel
kanker muncul di lamina propria atau submukosa, tapi tidak menganggu otot .anker
tidak akan menyebar ke kelenjar getah bening atau organ lain
• S!a'ium 20 dapat menyebar kelenjar getah bening tapi tidak ke organ lain
• S!a'ium 30 kanker esophagus telah menyebar ke trakea yang berdekatan dengan organ
lain, tapi tidak mempengaruhi kelenjar getah bening yang terkait, tidak ada metastasis
yang jauh
•
S!a'ium 40 kanker esophagus telah menyebar oleh darah ke organ lain seperti hati, tulang,otak dan lain-lain
14
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 15/53
*+
*/ *6 "engetahui stadium tumor sangat penting artinya untuk menentukan
tindakan apa yang akan diberikan dan juga prognosis penyakit #eberapa cara
menentukan stadium dari tumor, antara lain berdasarkan !
/ Stadium tumor berdasarkan letak topografi tumor beserta ekstensi dan metastasenya dalam
organ
a; Stadium lokal ! pertumbuhannya masih terbatas pada organ semula tempatnya tumbuh
b; Stadium metastase regional ! tumor padat telah metastase ke kelenjar limfe yang
berdekatan : kelenjar limfe regional ;*7 c; Stadium metastase jauh ! tumor padat telah metastase pasa organ yang
letaknya jauh dari tumor primerSecara klinis kadang C kadang dipakai dua sitilah diatas
sekaligus untuk menyebut stadium tumor padat yaitu Stadium lokoregional, oleh karena
pada kenyataannya sering ditemukan stadium lokal dan regional secara bersamaan pada
waktu dilakukan pemeriksaan klinis
*8
*9 6 Stadium tumor berdasarkan sistem &(" : stadium &(" ;
%%.%).
%.
%.
)+.
)1.
)2. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh seorang sarjana 1erancis 1iere de
(oi, kemudian dipergunakan dan disempunakan oleh I%% : nion Internationale
%ontre le %ancere ;, dan sejak /?9> sistem ini dipergunakan secara luas di berbagai
belahan duniaSistem &(" ini berdasarkan 7 kategori, yaitu ! & : &umor primer ;, (: (odul regional, metastase ke kelenjar limfe regional ;, dan " : "etastase jauh ; "asing
15
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 16/53
C masing kategori tersebut dibagi lagi menjadi subkategori untuk melukiskan keadaan
masing C masing kategori dengan cara memberi indeks angka dan huruf di belakang &, (,
dan ", yaitu !
<7 J & K &umor 1rimer
- Indeks angka ! &, &is, &+, &/, &6, &7, dan &8- Indeks huruf ! &/a, &/b, &/c, &6a, &6b, &7b, dst
<8 ( K (odul, metastase ke kelenjar regional
- Indeks angka ! (+, (/, (6, (7
- Indeks huruf ! (/a, (/b, (6a, (6b, dst
<9 J " K "etastase organ jauh
- Indeks angka ! "+, "/
- Indeks huruf ! "
<*
<< &iap C tiap indeks angka dan huruf mempunyai arti klinis sendiri C sendiri
untuk setiap jenis atau tipe tumor padat 4adi arti indeks untuk karsinoma payudara tidak sama dengan karinoma nasofaring, dsb 1ada umumnya arti sistem &(" tersebut adalah
sebagai berikut !
<> J .ategori & K &umor 1rimer
- & K Syarat minimal menentukan indeks & tidak terpenuhi
- &is K &umor in situ
- &+ K &idak ditemukan adanya tumor primer
- &/ K &umor dengan f maksimal L 6 cm
- &6 K &umor dengan f maksimal 6 - 9 cm
- &7 K &umor dengan f maksimal M 9 cm
- &8 K &umor inasi keluar organ). J .ategori ( K (odul, metastase ke kelenjar regional
- (+ K (odul regional negatie
- (/ K (odul regional positif, mobile : belum ada perlekatan ;
- (6 K (odul regional positif, sudah ada perlekatan
- (7 K (odul jukstregional atau bilateral
+. J .ategori " K "etastase organ jauh
- "+ K &idak ada metastase organ jauh
- "/ K Ada metastase organ jauh
- "6 K Syarat minimal menentukan indeks " tidak terpenuhi
16
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 17/53
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 18/53
/++
1+1. A. TUUAN TEAPI
1+2. 1. UATI5 6 PEN7E&BUHAN
/+7 Eaitu tindakan pengobatan untuk menyembuhkan penderita atau
membebaskan penderita dari kanker untuk selama lamanyamumnya hanya pada kanker
stadium dini, operabel, chemo-radio sensitif
1+4. 2. PALIATI5
/+9 Eaitu semua tindakan guna meringankan beban penderita kanker yang sudah
tidak dapat disembuhkan lagi &ujuannya adalah ! memperbaiki kualitas hidup Cmengatasi
komplikasi atau mengurangi keluhan
1+%.
1+). B. &A8A& TEAPI
1+. 1. TEAPI UTA&A
/+? Eaitu terapi yang ditujukan untuk menghilangkan penyakit kanker #isa
dikerjakan dengan berbagai cara!
//+ %ontoh ! &umor solid lokalperasi
/// #ila telah menyebar luas dan hormonal dependent maka terapi utamanya
adalah terapi hormonal
112. 2. TEAPI TA&BAHAN 9ADU:ANT;
//7 Eaitu tindakan $ tambahan terapi pada terapi utama yang ditujukan untuk
menghancurkan sel-sel kanker yang mikroskopik mungkin masih ada
//8 %ontoh!
• %a-"amma std II, terapi utama !operasi, terapi adjuant! radiasi, hormonal,
khemoterapi
• %a-"amma std I2, terapi utama! hormonal $ khemoterapi, terapi adjuant! operasi
11". 3. TEAPI <&PLIASI
//* Eaitu tindakan terhadap komplikasi penyakit kanker itu sendiri atau
komplikasi karena pengobatan penyakit kankernya
11). 4. TEAPI BANTUAN
//> Eaitu terapi berupa nutrisi, transfusi darah, fisioterapi
//? /perasi
18
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 19/53
/6+ 6 adioterapi K !era(i ra'iasi adalah terapi menggunakan radiasi yang
bersumber dari energi radioaktif%ontohnya pada %A esofagus,%A gaster, %A laring
dan nasofaring
/6/ 7 .hemoterapi K cara pengobatan dengan menggunakan obat dari bahan
kimia yang mempunyai khasiat khusus terhadap sel tumor dan mengakibatkan
kerusakan atau kematian sel tumor bat-obat kimia ini dikenal dengan sebutan
sitostatika%ontohnya pada %A esofagus,%A gaster,%A laring
/66 80aser therapy K &erapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh
eophytic tumours
/67 9 &erapi kombinasi
/68 a'io!era(i atau disebut juga !era(i ra'iasi adalah terapi menggunakan
radiasi yang bersumber dari energi radioaktif %ukup banyak dari penderita kanker yang
berobat ke rumah sakit menerima terapi radiasi .adang radiasi yang diterima merupakan
terapi tunggal, kadang dikombinasikan dengan kemoterapi dan$atau operasi pembedahan
&idak jarang pula seorang penderita kanker menerima lebih dari satu jenis radiasi
/69 &erapi radiasi yang juga disebut radioterapi, irradiasi, terapi sinar-, atau
istilah populernya OdibestralO ini bertujuan untuk menghancurkan jaringan kanker 1aling
tidak untuk mengurangi ukurannya atau menghilangkan gejala dan gangguan yang
menyertainya &erkadang malah digunakan untuk pencegahan :profilaktik; adiasi
menghancurkan material genetik sel sehingga sel tidak dapat membelah dan tumbuh lagi
12%.
/6< enis a'iasi
• adiasi 'ksternal
• adiasi Internal :#rachytherapy;
• adiasi Sistemik
12.
12. emo!era(i Tumor /anas
19
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 20/53
/7+ .emoterapi adalah suatu cara pengobatan dengan menggunakan obat dari
bahan kimia yang mempunyai khasiat khusus terhadap sel tumor dan mengakibatkan
kerusakan atau kematian sel tumor bat-obat kimia ini dikenal dengan sebutan sitostatika
.emoterapi merupakan salah satu pengobatan yang penting untuk mengobati penykit
keganasan, bahkan dapat merupakan yang terpenting untuk beberapa jenis keganasan tertentu
seperti pada leukemia akut atau limfoma
/7/
/76 Sitostatikum dapat diberikan sendiri-sendiri, namun biasanya hasilnya
terbatas, tetapi untuk mendapatkan hasil yang optimal biasanya sitostatikum diberikan dalam
kombinasi dua atau lebih "engingat obat+obat ini sangat toksis, maka penggunaannya harus
hati-hati dengan senatiasa melakukan pengawasan atas setiap perubahan klinik maupun
laboratorik penderita yang mendapatkan pengobatan ini
/77
/78 bat-obat sitostatikum dibagi menurut kekhususan efeknya terhadap sel,
terutama yang sedang berproliferasi sebagai berikut !
/79
/7* Golongan I ! terdiri dari obat-obat spesifik bat golongan ini dapat merusak
sel dalam keadaan apapun baik yang sedang berproliferasi maupun yang sedang
istirahat Dapat dimengerti seperti pada leukemia akut bahwa obat ini dapat merusak
sel-sel leukemia dan juga dapat merusak sel stem hemopoetik yang normal leh
karena itu untuk tumor dengan populasi sel yang jauh lebih banyak dari populasi sel
stem, obat golongan ini kurang memenuhi syarat karena membahayakan Sebaliknya
untuk tumor dengan populasi sel sedikit :masih terlokalisasi atau masih dini;, obat ini
dapat memberikan hasil yang lebih baik %ontoh obat golongan ini adalah sebagian
obat alkilasi seperti nitrogen mustard, .lorambucil, dan lainnya
/7<
/7> Golongan II ! terdiri dari obat spesifik untuk tahapan tertentu :phase spesific;
bat golongan ini merusak sel pada tahapan tertentu dari siklus proliferasi dan sedikit
mengganggu sel stem Sebagai contoh adalah inkristin yang hanya merusak sel pada
saat mitosis dan antimetabolit yang merusak sel pada masa sintesis D(A bat-obat
ini umumnya dipakai secara berulang menurut interal tertentu, agar semua sel tumor
yang sedang berproliferasi bersama-sama memasuki satu tahap tertentu yang sensitif
terhadap sitostatikum yang sama atau berlainan :misalnya pada masa S;, sehingga
penghancuran sel dapat terjadi secara maksimal
20
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 21/53
/7? Golongan III ! terdiri dari obat yang spesifik untuk siklus sel :cycle specific;
bat ini bekerja khusus terhadap sel yang sedang berproliferasi tanpa menghiraukan
tahapan siklusnya, tetapi umumnya tidak atau sedikit efektif terhadap sel di luar siklus
seperti sel stem mumnya obat golongan ini baik dipakai dengan dosis lethal yang
maksimum sekaligus
21
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 22/53
/8+ 4elaskan alur diagnosis dari skenario5
/8/
142. Jawab :
143. Alur Dia-nosis Dis,a-ia
144.
/89 Disfagia berarti sulit menelan #iasanya terjadi akibat penyakit struktural pada
esofagus, seperti striktur ringan, esofagitis, atau kanker esofagus, walaupun mungkin juga
disebabkan oleh penekanan ekstrinsik dari suatu tumor atau aneurisma, tumor orofaring
akibat gangguan neuromuskular seperti miastenia grais, kelumpuhan bulbar :misalnya
penyakit neuron motorik;, stroke, akalasia, atau kantung faring
14%.
A. ANA&NESIS
Apakah terdapat kesulitan dalam menelan makanan cair maupun padat= #agaimana awal
timbul dan pekembangannya= :sulit menelan cairan sekaligus padat sejak awal
menunjukkan adanya gangguan motilitas;
Adakah kesulitan melakukan gerakan menelan :1ertimbangkan kelumpuhan bulbar;=
Adakah nyeri menelan :odinofagia;= :1ertimbangkan keganasan atau esofagitis;
Adakah tonjolan pada leher atau mendeguk= :pertimbangan kantung faring;
Di mana pasien merasa ada benda tersangkut=
Adakah batuk atau tercekik saat menelan= :ini menunjukkan penyebab neuromusklar;
1ernahkah ada penurunan berat badan=
Adakah tanda-tanda kelemahan di bagian tubuh manapun=
Adakah hematemesis, muntah, atau regurgitasi=
14).
14". Riwayat Penyakit Dahulu
Adakah riwayat ulkus, penyakit sistemik :misalnya skleroderma;, atau gangguan
neurologis :misalnya miastenia grais;=
Adakah riwayat operasi untuk refluks :misalnya fundoplikasi;=
/8?
150. Obat-Obatan
Apakah pasien mengkonsumsi obat seperti inhibitor pompa proton=
Apakah pasien mengkonsumsi obat yang mungkin menyebabkan eksaserbasi esofagitis
:misalnya AI(S;=
&anyakan mengenai riwayat merokok dan alkohol pada pasien
B. PE&EISAAN 5ISI
Apakah pasien sakit ringan atau berat=
Adakah tanda-tanda anemia, limfadenopati, atau ikterus=
Adakah tanda-tanda penurunan berat badan=
22
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 23/53
Adakah kelainan leher= Adakah struma=
0akukan pemeriksaan mulut dan lidah
1ertimbangkan pemeriksaan spesialis &)& untuk faring dan laring
Adakah tanda-tanda gangguan kardioaskular atau pernapasan=
%ari tanda-tanda aspirasi
Adakah massa abdomen= Adakah hepatomegali atau nyeri tekan epigastrium=
0akukan pemeriksaan neurologis 1emeriksaan yang lengkap perlu dilakukan dengan
penekanan khusus pada setiap gejala-gejala kelemahan otot, fasikulasi, lidah, dan refleks
muntah
1erhatikan saat pasien menelan cairan Adakah tersedak, batuk, atau pembesaran leher=
/9/
8. PE&EISAAN PENUNAN/
/96 1emeriksaan spesifik utk menilai adanya kelainan anatomi atau sumbatan
mekanik !
/97
(
/98 1enunjang /99 .egunaan
/9*
/
/9< #arium Swallow
:'sofagogram;
/9> "enilai anatomi dan fs otot
faring$esofagus, deteksi sumbatan o$k
tumor, striktur,web, akalasia,diertikulum
/9?
6
/*+ %& Scan /*/ .elainan anatomi di kepala,
leher dan dada
/*6
7
/*7 "I /*8 Deteksi tumor, kalainan
askuler$stroke, degeneratif proses
diotak
/*9
8
/** 0aringoskopi direk /*< "enilai keadaan dan
pergerakan otot laring
/*>
9
/*? 'sofagoskopi /<+ "enilai lumen esofagus,
biopsy
/</
*
/<6 'ndoskopi ultrasound /<7 "enilai lesi submukosa
23
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 24/53
/<8
/<9
/<*
/<<
/<> 1emeriksaan penunjang utk menilai fungsi menelan !
/<?
(
/>+ 1enunjang />/ .egunaan
/>6
/
/>7 "odified barium swallow />8 "enilai keadaan kedua sfingter
esofagus, menganalisa transfer
ysphagia.
/>9
6
/>* 0eksible fiber optic faringoskop />< "enilai pergerakan faring dan
laring
/>>
7
/>? 2ideo floroscopy recording /?+ Sda
/?/
8
/?6 Scintigraphy /?7 "enilai gangguan orofaring,
esofagus, pengosongan lambung dan
G'D :Gastroesophageal refluks
disease;
/?8
9
/?9 '"G /?* "enilai defisiensi fungsi saraf
kranial
/?<
*
/?> "anometri /?? "enilai gangguan motilitas peristaltik
6++
<
6+/ p)metri 68 jam6+6 1emeriksaan fefluks esofagitis
6+7
24
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 25/53
6+8 "engapa pasien muntah setelah makan= Dan mengapa makanan
cair lebih sulit ditelan daripada makanan padat=
6+9
2$6. Jawab :
6+<
6+> "ual adalah sensasi yang tidak menyenangkan dan sering mendahului
muntah Eang disebabkan distensi$iritasi bag GI Di stimulasi oleh pusat otak di medulla yg
berdekatan dengan pusat muntah
6+?
6/+ "untah adalah cara traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dan
isinya ketika hamper semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas Distensi
$ iritasi yang berlebihan dari duodenum menyebabkan rangsangan yang kuat untuk muntah
"untah terjadi bisa di karenakan !
/ Implus muntah thdp stimulasi bhn kimiawi
6//Implus aferen dr lambung$ duodenumà respon thdp distensi$iritasi à dikarenakan
stimulasi kimiawi oleh emeti misalnya ipecac
6 Stimulasi taktil
6/6Stimulasi sentuh di bagian belakang tenggorok yaitu salah satu rangsangan yang
paling kuat "isal mencolokkan jari ke tenggorokan, menggunakan spatel lidah yang
terlalu dalam
7 Iritasi atau peregangan lambung dan duodenum
8 1eningkatan tekanan intra kranial misalnya akibat perdarahan intraserebrum Dengan
demikian muntah dianggap tanda buruk yang menandakan adanya pembengkkan atau
perdarahan rongga tengkorak
9 (yeri hebat yang berasal dari berbagai organ misalnya nyeri sewaktu batu ginjal melewati
saluran kemih
* "untah psikis yang di sebabkan oleh faktor emosi misal mencium atau membaui
< otasi atau akselerasi kepala yang menimbulkanpusat bergoyang:di@@y; misalnya sewaktu
di mabuk di perjalanan
6/7
6/8 1ada saat kita makan makanan akan di telan :deglutation; Deglutation di
awali saat bolus makanan terdorong oleh lidahke bagian belakang mulut ke faring, tekanan di
faring menyebabkan terangsangnya implus afferen di pusat menelan di medulla kemudian
mengaktifkan serangkaian otot otot yang terlibat pada proses menelan #olus di arahkan ke
esofagus 'sofagus adalah saluran berotot yang relatif lurus dan berjalan memanjang antara
faring dan lambung 1usat menelan memulai gerakan peristalltik saat bolus masuk ke
25
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 26/53
esofagus, gerakan peristaltik di bagi menjadi 6 yaitu peistaltik primer dan sekunder .
1eristaltik primer di mulai saat bolus terdorong ke depan melewati esofagus ke lambung
apabila bolus makanan terlalu besar dan lengket maka bolus tersebut akan tertahan dan akan
meregangkan esofagus untuk memicu reseptor tekanan di dalam dinding esofagus yang
menimbulkan reseptor peristaltik sekunder yang lebih kuat dan di perantarai pleksus saraf
intrinsik Dalam keadaan normal , jika kita memakan makanan yang mengandung banyak
cairan maka cairan tersebut akan langsung segera turun tanpa adanya rangsang untuk
melakukan gerakan peristaltik dengan sempurna 4ika ada karsinoma , tumor pada esofagus
maka akan terjadi gangguan motorik pada esofagus "akanan cair yang masuk membutuhkan
sedikit gerakan peristaltik pada esofagus, karena terjadi gangguan motorik pada esofagus
sehingga esofagus tidak bisa melakukan peristaltik , makanan cair pun akan tertahan dan
tidak bisa masuk ke lambung dan menyebabkan muntah
6/9
21%. &akanan $air lebi= suli! 'i!elan 'ari(a'a makanan (a'a!
6/< .etika meminum cairan, pasien mungkin kesulitan dalam menampung cairan
dalam rongga mulut sebelum menelan .arena pada dasarnya cairan selalu mengalir ke
tempat yang lebih rendah, sebagai akibatnya, cairan tumpah terlalu cepat kedalam faring yang
belum siap, seringkali menyebabkan aspirasi, maka dari itu makanan cair lebih sulit untuk
ditelan
26
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 27/53
6/> Sebutkan dan jelaskan penyakit keganasan dan perubahan
histopatologinya pada penyakit tumor pencernaan5
Jawab :
8A8IN<&A /ASTE
.anker lambung pernah menjadi kanker kedua yang paling umum di dunia Di
sebagian besar negara maju, namun, tingkat kanker perut telah menurun secara dramatis
selama setengah abad terakhir Di Amerika Serikat, adalah yang paling umum terjadi
1enurunan kanker lambung telah disebabkan sebagian digunakan secara luas pendinginan,
yang telah memiliki beberapa efek yang menguntungkan! peningkatan konsumsi buah-
buahan dan sayuran segar, turun asupan garam, yang telah digunakan sebagai pengawet
makanan, dan menurunkan kontaminasi makanan olehsenyawa karsinogenik yang timbul dari
pembusukan produk daging unrefrigerated Garam dan makanan asin dapat merusak mukosa
lambung, yang menyebabkan peradangan dan peningkatan terkait dalam sintesis D(A dan
proliferasi sel Faktor lain yang mungkin memberikan kontribusi bagi penurunan tingkat
kanker perut termasuk tingkat yang lebih rendah kronis infeksi )elicobacter pylori, berkat
sanitasi dan penggunaan antibiotik, dan peningkatan skrening di beberapa (egara
(amun demikian, kanker lambung masih merupakan penyebab paling umum kedua
kematian terkait kanker di dunia, dan tetap sulit disembuhkan di negara-negara #arat,
terutama karena kebanyakan pasien datang dengan penyakit lanjut #ahkan pasien yang hadir
dalam kondisi yang paling menguntungkan dan yang menjalani bedah reseksi kuratif sering
mati penyakit berulang(amun, 6 studi telah menunjukkan ketahanan hidup membaik dengan
terapi adjuant! suatu studi AS dengan menggunakan chemoradiation6 pasca operasi dan
sebuah studi 'ropa menggunakan kemoterapi pra operasi dan pasca operasi
As(ek ana!omis
#iologi molekuler yang bertanggung jawab atas karsinogenesis, biologi, tumor, dan
respon terhadap terapi pada kanker perut adalah daerah aktif dari inestigasi tetapi tidak
dibahas dalam kajian ini ia perut mulai di persimpangan gastroesophageal dan berakhir di
duodenum 1erut memiliki 7 bagian! bagian paling atas adalah kardia, bagian tengah dan
terbesar adalah tubuh, atau fundus, dan bagian distal, pylorus, terhubung ke
duodenum Anatomis @ona ini memiliki fitur histologis berbeda kardia berisi sel terutama
27
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 28/53
musin-mensekresi fundus berisi sel berlendir, sel kepala, dan sel parietal pilorus ini terdiri
dari sel-sel yang memproduksi lendir dan sel endokrin
Dinding perut terdiri dari 9 lapisan Dari keluar lumen, termasuk lapisan mukosa,
submucosa itu, lapisan muskularis, lapisan subserosal, dan lapisan serosal 1eritoneum dari
kantung besar meliputi permukaan anterior perut Sebagian dari kantung kecil tirai belakang
di atas perut 1ersimpangan gastroesophageal telah terbatas atau tidak mencakup
serosal #agian kanan dari permukaan lambung anterior berdekatan dengan lobus kiri hati
dan dinding anterior abdomen #agian kiri perut berdekatan dengan limpa, kelenjar adrenal
kiri, bagian superior dari ginjal kiri, bagian entral pankreas, dan kolon transersus 0okasi
kanker perut diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan sumbu panjang perut Sekitar
8+N dari kanker berkembang di bagian bawah, 8+N di bagian tengah, dan /9N di bagian
atasB /+N melibatkan lebih dari satu bagian organSebagian besar penurunan kejadian kanker
lambung dan mortalitas di Amerika Serikat telah terlibat kanker di bagian bawah perut,
timbulnya adenokarsinoma pada kardia telah benar-benar menunjukkan peningkatan secara
bertahap
Pa!o,isiolo-i
oi dkk diidentifikasi 7 jalur onkogenik yang deregulasi di mayoritas :M <+N; dari
kanker lambung! proliferasi ini $ sel induk, P (F-kappa, dan 3nt $ beta-catenin jalur Studi
mereka menunjukkan bahwa interaksi antara jalur mungkin memainkan peran penting dalam
mempengaruhi perilaku penyakit dan pasien surial8
"emahami suplai askular perut memungkinkan pemahaman tentang rute penyebaran
hematogen 1asokan askular dari perut berasal dari arteri celiac Arteri lambung kiri, sebuah
cabang dari arteri celiac, persediaan bagian kanan atas perut
%abang-cabang arteri umum hati ke arteri lambung kanan, yang memasok bagian
bawah perut, dan cabang gastroepiploika yang tepat, yang memasok bagian bawah
kelengkungan yang lebih besar "emahami drainase limfatik dapat memperjelas daerah
beresiko untuk keterlibatan nodal oleh kanker Drainase limfatik dari perut sudah
kompleks drainase limfatik primer adalah sepanjang sumbu celiac drainase "inor terjadi
sepanjang hilus lienalis, kelompok nodal suprapancreatic, porta hepatis, dan daerah lambung
28
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 29/53
E(i'emiolo-i
&he American %ancer Society memperkirakan bahwa 6//7+ kasus kanker lambung
akan didiagnosis pada tahun 6++? :/6>6+ pada pria, >7/+ pada wanita; dan bahwa /+*6+
orang akan mati dari kanker lambung disease9 adalah penyebab utama kematian akibat
kanker ketujuh
In!ernasional
Setelah kanker kedua yang paling umum di seluruh dunia, kanker perut telah turun ke
tempat keempat, setelah kanker, payudara usus paru-paru, dan dan rektum (amun, kanker
perut tetap merupakan penyebab paling umum kedua kematian akibat kanker &he American
%ancer Society memperkirakan bahwa pada tahun 6++< terdapat sekitar satu juta kasus baru,
hampir <+N dari mereka di negara-negara berkembang, dan sekitar >+++++ deaths/ ariasi
yang luar biasa geografis ada pada kejadian penyakit ini di seluruh dunia &ingkat penyakit
ini tertinggi di Asia dan bagian dari Amerika Selatan dan terendah di (orth America/
&ingkat kematian tertinggi dicatat di %hili, 4epang, Amerika Selatan, dan bekas ni Soiet
Seks
Di Amerika Serikat, kanker lambung mempengaruhi laki-laki sedikit lebih banyak
daripada perempuan, American %ancer Society memperkirakan bahwa pada tahun 6++?,
/6>6+ kasus baru akan terjadi pada pria dan >7/+ di perempuan9 3orldwide,
bagaimanapun, tingkat kanker lambung sekitar dua kali lebih tinggi pada laki-laki
Umur
.ebanyakan pasien sudah berusia lanjut saat diagnosis sia rata-rata untuk kanker
lambung di Amerika Serikat adalah <+ tahun untuk pria dan <8 tahun untuk wanita .anker
lambung yang terjadi pada pasien yang lebih muda mungkin merupakan arian yang lebih
agresif atau mungkin menyarankan predisposisi genetik untuk perkembangan penyakit
linis
Sejarah
Di Amerika Serikat, sekitar 69N dari pasien kanker perut hadir dengan penyakit lokal,
7/N hadir dengan penyakit daerah, dan 76N hadir dengan penyakit metastasis jauhB sisa
kasus yang disurei terdaftar sebagai tidak bertahap Dini penyakit tidak terkait gejala, namun
beberapa pasien dengan keluhan yang terkait didiagnosis dengan kanker lambung
29
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 30/53
dini.ebanyakan gejala kanker lambung mencerminkan penyakit lanjut1asien mungkin
mengeluh gangguan pencernaan, mual atau muntah, disfagia, kepenuhan postprandial,
kehilangan nafsu makan, melena, hematemesis, dan penurunan berat badan
Akhir meliputi efusi komplikasi patologis peritoneal dan pleuraB halangan dari outlet
lambung, persimpangan gastroesophageal, atau usus kecil, pendarahan di bagian perut dari
arises esophagus atau di anastomosis setelah operasiB kuning intrahepatik disebabkan oleh
hepatomegali, sakit kuning etrahepatic, dan kekosongan akibat kelaparan atau cacheia asal
tumor
5isik
Semua tanda-tanda fisik adalah kejadian terlambat 1ada saat mereka berkembang,
penyakit ini hampir selalu terlalu jauh maju untuk prosedur kuratif
&anda-tanda mungkin termasuk perut membesar gamblang dengan succussion splashB
metastasis periumbilical :Suster "aria Eusuf bintil;BB hepatomegali dan pembesaran kelenjar
getah bening seperti kelenjar 2irchow :yaitu, kiri supraklaikula; dan node Irlandia :aillary
anterior; rak #lumer :yaitu, tumor shelflike dari dinding rektum anterior; juga mungkin
ada #eberapa pasien mengalami penurunan berat badan, dan lain-lain dapat hadir dengan
melena atau pucat dari anemia Sindrom paraneoplastic seperti dermatomiositis, nigricans
acanthosis, dan erythemas circinate kelainan terkait lain juga termasuk tromboflebitis perifer
dan anemia hemolitik mikroangiopati
Pen*ebab
.anker lambung mungkin sering multifaktorial, yang melibatkan kecenderungan
warisan dan lingkungan factors< Faktor-faktor lingkungan terlibat dalam perkembangan
kanker lambung termasuk makanan, infeksi )elicobacter pylori, operasi lambung
sebelumnya, anemia pernisiosa, polip adenomatosa, gastritis atrofi kronis, dan paparan
radiasi
Die!
Diet kaya sayur acar, ikan asin, garam, dan daging asap berkorelasi dengan
peningkatan insiden kanker lambung Diet yang meliputi buah-buahan dan sayuran kaya
akan itamin % sebagai anti oksidan dan pelindung
&erokok
30
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 31/53
"erokok dikaitkan dengan peningkatan insiden kanker perut secara dosis-tergantung,
baik untuk jumlah rokok dan lama merokok "erokok meningkatkan risiko jantung dan
noncardiac bentuk perut cancer 1enghentian merokok mengurangi risiko
In,eksi Heli$oba$!er P*lori
Infeksi kronis bakteri dengan ) pylori adalah faktor risiko terkuat untuk kanker
perut ) pylori dapat menginfeksi 9+N dari populasi dunia, namun banyak kurang dari 9N
dari indiidu yang terinfeksi kanker"ungkin hanya strain tertentu ) pylori sangat terkait
dengan keganasan, mungkin karena ia mampu menghasilkan jumlah terbesar
peradangan Selain itu, transformasi ganas penuh dengan bagian-bagian yang terkena perut
mungkin mengharuskan host manusia memiliki genotipe tertentu interleukin :I0;
menyebabkan peradangan meningkat dan sebuah penekanan peningkatan sekresi asam
lambung "isalnya, I0-/<A dan I0-/<F adalah sitokin inflamasi yang memainkan peran
penting dalam peradangan 3u et al menemukan bahwa kereta I0-/<F <8>>GA dan genotipe
GG dikaitkan dengan peningkatan risiko cancer// lambung
) pylori infeksi dikaitkan dengan gastritis atrofi kronis, dan pasien dengan riwayat gastritis
berkepanjangan memiliki resiko enam kali lipat terkena kanker lambung "enariknya,
asosiasi ini sangat kuat untuk tumor yang terletak di dalam tubuh, antrum, dan fundus dari
lambung tetapi tampaknya tidak berlaku untuk tumor yang berasal kardia
Pra o(erasi Lambun-
perasi sebelumnya adalah terlibat sebagai faktor risikoAlasannya adalah bahwa
operasi mengubah p) normal lambung, yang pada gilirannya mengakibatkan perubahan
metaplastic dan displastik di sel luminal studi retrospektif menunjukkan bahwa sebagian
kecil pasien yang menjalani pengangkatan polip lambung memiliki bukti karsinoma inasif
dalam polip 1enemuan ini telah membuat sebagian peneliti menyimpulkan bahwa polip
mungkin mewakili kondisi maligna
5ak!or /ene!ik
Sekitar /+N dari kasus kanker lambung yang kekeluargaan dalam asal
Faktor genetik yang terlibat dalam kanker lambung tetap kurang dipahami, meskipun mutasi
spesifik telah diidentifikasi dalam sebuah subset dari pasien kanker lambung "isalnya,
memotong mutasi germline dari gen '-kaderin :%D)/; yang terdeteksi dalam 9+N dari
kanker lambung menyebar-jenis, dan keluarga yang pelabuhan mutasi ini memiliki pola
31
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 32/53
dominan autosomal dari warisan dengan penetrance/8 sangat tinggi sindrom herediter
lainnya dengan kecenderungan untuk kanker perut termasuk kanker nonpolyposis kolorektal
herediter, sindrom 0i-Fraumeni, poliposis adenomatosa keluarga, dan sindrom 1eut@-
4eghers
:irus E(s!ein>Barr
2irus 'pstein-#arr dapat dikaitkan dengan bentuk :L/N; tidak biasa dari kanker
perut, seperti karsinoma lymphoepithelioma
Anemia Pernisiosa
Anemia pernisiosa yang terkait dengan gastritis atrofi canggih dan kekurangan faktor
intrinsik merupakan faktor risiko karsinoma lambung
Tukak Lambun-
.anker lambung bisa terjadi pada bagian perut sisa setelah gastrektomi parsial untuk
tukak lambung tukak lambung jinak mungkin diri berkembang menjadi keganasan
Pa(aran ra'iasi
Selamat dari ledakan bom atom memiliki tingkat peningkatan kanker perut populasi
lain terkena radiasi juga mungkin memiliki tingkat peningkatan kanker perut
Bi,os,ona!
Sebuah studi kohort besar menguji apakah penggunaan bifosfonat oral dikaitkan
dengan peningkatan risiko kanker esofagus atau lambung &idak ada perbedaan yang nyata
untuk peningkatan risiko kanker esofagus atau lambung antara kelompok bifosfonat dan
kelompok kontrol
32
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 33/53
8A8IN<&A <L<E8TAL
Inasif kanker kolorektal adalah penyakit dapat dicegah Deteksi dini melalui
program skrining secara luas digunakan adalah faktor yang paling penting dalam penurunan
kanker kolorektal baru-baru ini di negara maju , dari skrining dapat memotong angka
kematian dari kanker kolorektal di Amerika Serikat oleh tambahan diperkirakan 9+NB
pengurangan diperkirakan lebih besar bagi negara-negara dimana tes skrining mungkin tidak
tersedia secara luas saat ini #aru dan lebih strategi skrining yang komprehensif juga
diperlukan
.emajuan mendasar dalam memahami biologi dan genetika dari kanker kolorektal
sedang berlangsung 1engetahuan ini membuat jalan perlahan ke dalam klinik dan menjadi
lebih baik digunakan untuk stratifikasi risiko kanker kolorektal indiidu berkembang,
menemukan metodologi penyaringan yang lebih baik, memungkinkan untuk ramalan yang
lebih baik, dan meningkatkan kemampuan seseorang untuk memprediksi manfaat dari terapi
anti kanker baru
Dalam /+ tahun terakhir, uang muka belum pernah terjadi sebelumnya dalam terapi
sistemik untuk kanker kolorektal telah secara dramatis meningkatkan hasil bagi pasien
dengan penyakit metastasis )ingga pertengahan tahun /??+, satu-satunya agen disetujui
untuk kanker kolorektal adalah 9-fluorouracil agen baru yang menjadi tersedia dalam /+
tahun terakhir termasuk agen sitotoksik seperti irinotecan dan oaliplatin, 6
fluoropyrimidines oral :capecitabine dan tegafur;, dan agen biologis seperti beaci@umab,
cetuimab dan panitumumab
"eskipun operasi tetap merupakan modalitas pengobatan definitif, agen-agen baru
kemungkinan besar akan diterjemahkan ke dalam tingkat kesembuhan baik untuk pasien
dengan penyakit tahap awal :tahap II dan III; dan kelangsungan hidup lama bagi mereka
dengan penyakit stadium I2 kemajuan lebih lanjut kemungkinan berasal dari pengembangan
agen target baru dan integrasi dari agen dengan modalitas lain seperti pembedahan, terapi
radiasi , dan terapi hati C diarahkan Sebuah gambar yang menggambarkan colectomies
standar untuk adenokarsinoma dari usus besar dapat dilihat di bawah ini Standar
colectomies untuk adenokarsinoma dari usus besar
33
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 34/53
Pa!o,isiolo-i
Genetik, kanker kolorektal merupakan penyakit yang kompleks, dan perubahan
genetik yang sering dikaitkan dengan pengembangan dari lesi premaligna :adenoma; untuk
adenokarsinoma inasif rutan peristiwa molekuler dan genetik yang mengarah ke
transformasi dari polip adenomatosa untuk terbuka keganasan telah ditandai oleh 2ogelstein
dan Fearon8 Acara awal adalah mutasi A1% :gen poliposis adenomatosa;, yang pertama kali
ditemukan pada indiidu dengan poliposis adenomatosa familial :FA1 ; 1rotein yang
dikodekan oleh A1% adalah penting dalam aktiasi onkogen c-myc dan cyclin D/, yang
menggerakkan kemajuan ke fenotipe ganas "eskipun FA1 adalah sindrom akuntansi langka
keturunan hanya sekitar /N dari kasus kanker usus besar, mutasi A1% sangat sering pada
kanker kolorektal sporadis Selain mutasi, peristiwa epigenetik seperti metilasi D(A yang
abnormal juga dapat menyebabkan pembungkaman gen supresor tumor atau aktiasi dari
onkogen, mengkompromikan keseimbangan genetik dan pada akhirnya menyebabkan
transformasi ganas
Gen penting lainnya dalam karsinogenesis usus besar termasuk onkogen .AS,
kromosom /> kehilangan hetero@igositas :0); menyebabkan inaktiasi S"AD8 :D1%8;,
dan D%% :dihapus dalam kanker usus; tumor supresi gen lengan kromosom /<p
penghapusan dan mutasi gen p97 mempengaruhi supresor tumor resisten terhadap kematian
sel terprogram :apoptosis; dan dianggap peristiwa terlambat karsinogenesis kolon
Sebuah subset dari kanker kolorektal ditandai dengan perbaikan mismatch D(A
kekurangan fenotipe ini telah dikaitkan dengan mutasi gen seperti "S)6,, "0)/ dan
1"S6 "utasi ini mengakibatkan ketidakstabilan frekuensi mikrosatelit disebut tinggi :)-
"SI;, yang dapat dideteksi dengan tes imunositokimia)-"SI merupakan ciri dari sindrom
kanker usus besar nonpolyposis herediter :)(1%%, 0ynch sindrom;, yang menyumbang
sekitar *N dari semua kanker usus besar )-"SI juga ditemukan pada sekitar 6+ N dari
kanker usus besar sporadic
E(i'emiolo-i
&he American %ancer Society memperkirakan bahwa /8>>/+ orang akan didiagnosis
dengan kanker kolorektal dan 8??*+ akan mati dari penyakit ini di Amerika Serikat pada
6++>,9
34
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 35/53
In!ernasional
1ada tahun 6++7, rganisasi .esehatan Dunia memperkirakan bahwa sekitar ?8++++
orang yang didiagnosis dengan kanker kolorektal di seluruh dunia dan 8?6+++ meninggal
dari itu tahun itu
&or!ali!as # &orbi'i!as
.anker kolorektal merupakan beban kesehatan utama di seluruh dunia .ejadian dan
kematian dari kanker usus besar telah di penurunan lambat selama 6+ tahun terakhir di
Amerika Serikat, namun, kanker usus besar tetap penyebab paling umum ketiga dari
kematian kanker-istimewa pada tahun 6++> Sejumlah faktor risiko telah dikaitkan dengan
kanker kolorektal, termasuk keturunan, paparan lingkungan, dan gejala inflamasi yang
mempengaruhi saluran pencernaan
Sebuah tinjauan > persidangan dengan alokasi othwell et al ditemukan mati aspirin
berkurang disebabkan oleh kanker data pasien Indiidu yang tersedia dari < dari >
persidangan "anfaat terlihat jelas setelah 9 tahun follow up isiko 6+ tahun kematian
kanker juga lebih rendah pada kelompok aspirin untuk semua kanker padat "asa laten 9
tahun diamati sebelum resiko kematian mengalami penurunan untuk esophagus, pankreas
otak,, dan kanker paru-paru "asa laten diamati lebih terlambat untuk perut, kolorektal, dan
kanker prostat "anfaat hanya terlihat untuk adenocarcinoma pada kanker paru-paru dan
kerongkongan 'fek keseluruhan pada risiko 6+ tahun kematian kanker terbesar bagi
adenocarsinomas
as
&ren terbaru di Amerika Serikat menyarankan insiden proporsional lebih tinggi dan
kematian akibat kanker usus besar di Amerika Afrika dari dalam putih orang )ispanik
memiliki insiden terendah dan mortalitas dari kanker kolorektal
Seks
Insiden kanker kolorektal adalah sekitar sama untuk pria dan wanita
Umur
sia merupakan faktor risiko yang terkenal untuk kanker kolorektal, karena untuk
banyak tumor padat lainnya &imeline untuk kemajuan dari lesi premaligna dini kanker ganas
35
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 36/53
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 37/53
besar "eskipun penggunaan aspirin dapat mengurangi risiko neoplasia kolorektal di
beberapa populasi, sebuah studi oleh #urn dkk menemukan tidak berpengaruh terhadap
kejadian kanker kolorektal antara pembawa sindrom 0ynch dengan penggunaan aspirin
Faktor diet adalah subyek intens dan berkelanjutan inestigations> studi epidemiologi
telah menghubungkan peningkatan risiko kanker kolorektal dengan diet tinggi daging merah
dan lemak hewan, diet rendah serat, dan asupan keseluruhan yang rendah buah dan
sayuran Faktor-faktor yang terkait dengan risiko rendah termasuk asupan folat, asupan
kalsium, dan terapi penggantian estrogen (amun, sebagian besar penelitian ini adalah
penelitian epidemiologi retrospektif dan belum dialidasi dalam prospektif, plasebo-
terkontrol , percobaan internsi
1ilihan gaya hidup seperti alkohol dan konsumsi tembakau, obesitas, dan kebiasaan
menetap juga telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk kanker kolorektal
)ubungan antara indeks massa tubuh :#"I; dan risiko adenoma kolorektal dan kanker telah
dilaporkan, namun beberapa studi telah memiliki ukuran sampel yang cukup untuk
melakukan analisis bertingkat 4acobs et al data dikumpulkan dari >6/7 peserta dalam < studi
prospektif dari adenoma kolorektal metachronous untuk menilai apakah hubungan antara
#"I dan neoplasia metachronous berariasi menurut jenis kelamin, sejarah keluarga, subsite
kolorektal, atau fitur dari lesi metachronous analisis eksplorasi menunjukkan bahwa #"I
secara signifikan berhubungan dengan karakteristik histologis sebagian besar adenoma
metachronous antara manusia tetapi tidak di kalangan wanita 1ara peneliti menyimpulkan
bahwa ukuran tubuh dapat mempengaruhi karsinogenesis kolorektal pada tahap yang relatif
awal, khususnya di kalangan
1enyakit inflamasi usus seperti kolitis ulseratia dan penyakit %rohn juga membawa
peningkatan risiko mengembangkan adenokarsinoma kolorektal esiko untuk
mengembangkan meningkat keganasan kolorektal dengan durasi penyakit usus inflamasi dan
tingkat yang lebih besar keterlibatan usus besar
37
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 38/53
> 4elaskan ifferential iagnose-1 dari skenario5
Jawab :
AALASIA
De,inisi
Akalasia merupakan suatu keadaan khas yang ditandai dengan tidak adanya peristaltis
korpus esofagus bagian bawah dan sfingter esofagus bagian bawah : S'#; yang hipertonik
sehingga tidak bisa mengadakan relaksasi secara sempurna pada waktu menelan makanan
E('emiolo-i
1enyakit ini relatif jarang di jumpai Dari data Diisi Gastroenterologi, Departemen
Ilmu 1enyakit Dalam F.I$S%" didapatkan 8> kasus dalam kurun waktu 9 tahun :/?>8-
/?>>; Sebagian besar kasus terjadi pada umur pertengahan dengan perbandingan jenis
kelamin yang hampir samaDi Amerika Serikat di temukan sekitar 6+++ kasus Akalasia setiap
tahun, sebagian besar pada usia 69- *+ tahun dan sedikit pada anak-anak Dari suatu
penelitian internasional didapatkan bahwa angka kematian kasus ini dari 6> populasi yang
berasal dari 6* negara di dapatkan angka kematian tertinggi tercatat di Selandia #aru dengan
angka kematian standar 69? sedangkan yang terendah didapatkan dengan angka kematian
standar + Angka kematian ini diperoleh dari seluruh kasus akalasia primer maupun sekunder
.elainan ini tidak diturunkan dan biasanya memerlukan waktu bertahun-tahun hingga
memunculkan gejala
E!iolo-i
Akalasia dapat dibagi menjadi 6 bagian, yaitu !/ Akalasia primer 1enyebab yang jelas kelainan ini tidak diketahuidi duga disebabkan oleh
irus neurotropik yang berakibat lesi pada nukleus dorsalis agus pada batang otak dan
ganglia misenterikus pada esofagus Disamping itu faktor keturunan juga cukup
berpengaruh pada kelainan ini
6 Akalasia sekunder .elainan ini dapat disebabkan oleh infeksi :eg! penyakit %hagas;,
tumor intraluminer seperti tumor kardia atau pendorongan ekstra luminer seperti
pseudokista pankreaskemungkinan lain dapat disebabkan oleh obat antikolinergik atau
paska agotomi
38
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 39/53
Pa!o,isiolo-i
"enurut %astell ada dua defek penting yang didapatkan pada pasien akalasia
/ bstruksi pada sambungan esofagus dan lambung akibat peningkatan sfingter esofagus
bawah :S'#; istirahat jauh di atas normal dan gagalnya S'# untuk relaksasi sempurna
#eberapa penulis menyebutkan adanya hubungan antara kenaikan S'# dengan sensitifitas
terhadap hormon gastrin 1anjang S'# manusia adalah 7-9 cm sedangkan tekanan S'#
basal normal rata-rata 6+ mm)g 1ada akalasia tekanan S'# meningkat sekitar dua kali
lipat atau kurang lebih 9+ mm)g
Gagalnya relaksasi S'# ini disebabkan penurunan tekanan sebesar 7+-8+N yang dalam
keadaan normal turun sampai /++N yang akan mengakibatkan bolus makanan tidak
dapat masuk ke dalam lambung .egagalan ini berakibat tertahannya makanan danminuman di esofagus .etidakmampuan relaksasi sempurna akan menyebabkan adanya
tekanan residual #ila tekanan hidrostatik disertai dengan graitasi dapat melebihi tekanan
residual, makanan dapat masuk ke dalam lambung
6 1eristaltik esofagus yang tidak normal disebabkan karena aperistaltik dan dilatasi Q
bagian bawah korpus esofagus Akibat lemah dan tidak terkoordinasinya peristaltik
sehingga tidak efektif dalam mendorong bolus makanan melewati S'# Dengan
berkembangnya penelitian ke arah motilitas,secara obyektif dapat ditentukan motilitas
esofagus secara manometrik pada keadaan normal dan akalasia
&ani,es!asi klinis
Gejala klinis subyektif yang terutama ditemukan adalah disfagia, baik untuk makanan
padat maupun cair yang didapatkan lebih dari ?+N kasus Sifatnya pada permulaan hilang
timbul yang dapat terjadi bertahun-tahun sebelum diagnosis diketahui secara jelasletak
obstruksi biasanya dirasakan pada retrosternal bagian bawah Gejala lain yang seringdidapatkan adalah regurgitasi yaitu pada <+N kasus egurgitasi ini berhubungan dengan
posisi pasien dan sering terjadi pada malam hari oleh karena adanya akumulasi makanan pada
esofagus yang melebar )al ini dihubungkan dengan posisi berbaring Sebagai tanda
regurgitasi ini berasal dari esofagus adalah pasien tidak merasakan asam atau pahit .eadaan
ini dapat berakibat aspirasi pneumonia 1ada anak-anak gejala ini dihubungkan dengan gejala
batuk pada malam hari atau adanya pneumonia
1enurunan berat badan merupakan gejala ketiga yang sering ditemukan )al ini
disebabkan pasien takut makan akibat timbulnya odinofagia Gejala yang menyertai keadaan
39
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 40/53
ini adalah nyeri dada #ila keadaan ini berlangsung lama akan terjadi kenaikan berat badan
kembali karena akan terjadi pelebaran esofagus akibat retensi makanan dan keadaan ini akan
meningkatkan tekanan hidrostatik yang akan melebihi tekanan S'# Gejala ini berlangsung
/-9 tahun sebelum diagnosis ditegakkan dan didapatkan pada 9+N kasus
(yeri dada didapatkan 7+N kasus yang biasanya tidak begitu dirasakan oleh pasien
Sifat nyeri dengan lokasi substernal dan dapat menjalar ke belakang, bahu rahang dan tangan
yang biasanya dirasakan bila minum air dingin Gejala lain yang biasa didapatkan adalah
akibat komplikasi retensi makan dalam bentuk batuk-batuk$ peneumonia aspirasi
Dia-nosis
1ada akalasia untuk menegakan diganosis selain gejala klinis, perlu di lakukan
beberapa pemeriksaan penunjang seperti radiologis :esofagogram;, endoskopi saluran cerna
atas dan manometri
/ adiologis ! dengan foto polos dada akan menunjukan gambaran kontur ganda diatas
mediastinum bagian kanan, seperti mediastinum melebar dan adanya gambaran batas
cairan dan udara .eadaan ini akan di dapatkan pada staduim lanjut
6 Fluroskopi ! terlihat tidak adanya kontraksi esofagus
7 adiologis dengan #arium :1ada akalasia berat; ! terlihat dilatasi esofagus, sering
berkelok-kelok dan memanjang dengan ujung distal meruncing disertai permukaaan halus
berbentuk paruh burung
8 Skintigrafi ! dengan memberikan makanan yang mengandung radioisotop dan akan
memperlihatkan dilatasi esofagus tanpa kontraksi Disamping itu juga didapatkan
pemanjangan waktu transit makanan ke dalam gaster akibat gangguan pengosongan
esofagus
9 'ndoskopi ! dengan dilakukan kumbah esofagus dengan memakai kanul besar &ujuannya
untuk membersihkan makanan padat atau cair yang terdapat dalam esofagus, meskipunsudah dipuasakan dalam waktu yang cukup lama :agak sukar dilakukan penilaiannya
karena banyaknya lengkungan dan belokan;
1ada kebanyakan pasien didapatkan ! mukosa normal,kadang-kadang hiperemia ringan
difus pada bagian distal esofagus, juga didapatkan gambaran bercak putih pada mukosa ,
erosi dan ulkus akibat retensi makanan #ila di tiupkan udara akan menampakan kontraksi
esofagus esofagus distal #ila pemeriksaan diteruskan ke segmen gastroesofageal, sering
dirasakan tahanan ringan dan bila dengan hati-hati alat di dorong dapat sampai kedalam
40
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 41/53
gaster #ila sukar melewati batas esofagus gaster harus dipikirkan kemungkinan keganasan
atau striktur jinak
* #iopsi :harus dilakukan bila didapatkan gambaran tidak normal pada kardia terutama
pasien M9+ tahun dengan gejala yang cepat berkembang dalam waktu pendek;
< "anometrik esofagus ! didapatkan tonus S'# tinggi, relaksasi sfingter tidak sempurna
waktu menelan, tidak adanya peristaltis esofagus, dan tekanan korpus esofagus pada
keadaan istirahat lebih tinggi dari tekanan gaster
Pena!alaksanaan
/ Non> &e'ikamen!osa 0 diet tinggi kalori 1asien harus diintruksikan untuk makan
dengan perlahan dan minum cairan pada saat makan
6 1engobatan akalasia antara lain dengan cara medikamentosa oral, dilatasi atau pergangan
S'#, esofagomiotomi dan injeksi toksin botulinum :boto; ke sfingter esofagusa &e'ikamen!osa oral
1reparat oral untuk merelaksasikan S'# antara lain nitrat :isosorbid dinitrat; dan
calcium channel blockers :nifedipin dan erapamil; 1asien dengan kelainan ini
khususnya pada fase awal mendapat perbaikan klinis tetapi sebagian besar pasien tidak
berespon bahkan efek samping obat ini lebih banyak mumnya obat ini di gunakan
dalam jangka pendek untuk mengurangi keluhan pasien
1engobatan untuk memperbaiki pengosongan esofagus pertama dengan pemberian
amil nitrit pada waktu pemeriksaan esofagogram yang akan berakibat relaksasi pada
daerah kardia
Dengan ditemukan obat antagonis kalsium nifedipin /+-6+ mg peroral dapat
menurunkan secara bermakna tekanan S'# pasien dengan akibat perbaikan proses
pengosongan esofagus
b Dila!si a!au (ere-an-an SEB
Dengan businasi )urst, yang terbuat dari bahan karet yang berisi air raksa dalam
satuan ukuran F :french; mempunyai 8 jenis ukuran 1rinsip kerjanya berdasarkan gaya
berat dipakai dari ukuran yang terkecil sampai terbesar secara periodik .eberhasilan businasi ini hanya 9+N kasus tanpa kambuh, 79N kambuh, /9N gagal
$ Dila!asi (neuma!ik
%ara ini dipakai lebih dari 7+ tahun dengan hasil yang cukup baik )asil terbaik
didapatkan <9->9N kasus )asil dilatasi akan lebih memuaskan setelah dilakukan
beberapa kali 4arang didapatkan komplikasi seperti refluks gastroesofangeal atau
perforasi esofagus &eknik khusus untuk dilatasi ini tidak hanya dalam berbagai ukuran
akan tetapi juga tergantung dari lamanya pengembangan S'# yang dapat berkisar dari
beberapa detik sampai 9 menit Sebelum pemasangan balon ini harus dilakukan
pengecekan, : simetrnya, garis tengahnya harus diukur agar tidak bocor;1asien
41
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 42/53
dipuasakan sejak malam hari dan keesokan harinya dilakukan pemasangan dengan
panduan fluroskopi 1osisi balon setengah berada diatas hiatus diafragmatika dan
setengah lagi dalam gaster #alon dikembangkan secara maksimal dan secepat mugkin
agar pengembangan S'# seoptimal mungkin, selama *+ detik setelah itu dikempiskan,
selanjutnya setelah *+ detik balon dikembangkan kembali untuk beberapa menit
lamanya ntuk satu kali pengobatan pengembangan balon tidak melebihi 6 kali
1engobatan berhasil,bila pasien merasakan nyeri bila balon ditiup dan segera
menghilang bila balon dikempiskan #ila nyeri menetap , kemungkinan adanya
perforasi Sesudah dilator dikeluarkan dimasukkan kontras barium sebanyak /9-7+ ml
sampai bagian distal esofagus melalui tuba nasogastrik, dengan posisi pasien berdiri
#ila pada pemeriksaan barium didapatkan perforasi kecil, harus dilakukan obserasi
secermat mungkin #ila tetap tanpa gejala dan terdapat kenaikan suhu, segera di
berikan antibiotik pada keadaan ini cukup dengan pengobatan konseratif saja Akan
tetapi bila terjadi barium mengisi mediastinum dan dada kiri perlu segera dilakukan
tindakan operasi
' Eso,a-omio!omi
&indakan ini di anjurkan bila terdapat !
/ #eberapa kali :M 6 kali; dilatasi pneumatik tidak berhasil
6 Adanya ruptur esofagus akibat dilatsi
7 .esukaran menempatkan dilator pneumatik karena dilatasi esofagus yang sangat
hebat
8 &idak dapat menyingkirkan kemungkinan tumor esofagus
9 Akalasia pada anak berumur kurang dari /6 tahun
perasi esofagomiotomi distal : prosedur )eller; memberikan hasil yang memuaskan
1erbaikan gejala didapatkan pada >+-?+N kasus .omplikasi yang dapat terjadi adalah
masih menetapnya gejala-gejala disfagia karena miotomi yang tidak adekuat atau
refluks gastroesofangeal
e Injeksi Toksin Bo!ulinum
1engobatan terakhir yang sering digunakan saat ini adalah penyuntikan toksin
botulinum ke S'# yang lemah dengan menggunakan endoskopi &erapi ini lebbh aman
tetapi hanya berjangka pendek dan perlu penyuntikan yang berulang 1ilihan terapi ini
sangat bermanfaat pada pasien dengan resiko tinggi untuk menjalani operasi atau pasien
yang sudah lanjut usia
om(likasi
42
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 43/53
#eberapa komplikasi dan akalasia sebagai akibat dari retensi makanan pada esofagus
adalah sebagai berikut !
1 bstruksi saluran pernapasan
2 #ronkhitis
3 1neumonia aspirasi
8 Abses paru
9 Diertikulum
* 1erforasi esofagus
< %mall !ell !ar!inoma
> %&en eath
? 'sofagitis, yang disebabkan oleh efek iritasi dari makanan dan cairan-cairanyang
menumpuk di esofagus untuk periode-periode waktu yang berkepanjangan "ungkin
juga ada pemborokan-pemborokan esofagus
Pro-nosis
1rognosis akalasia bergantung pada durasi penyakit dan banyak sedikitnya gangguan
motilitas, semakin singkat durasi penyakitnya dan semakin sedikit gangguan motilitasnya
maka prognosis untuk kembali ke ukuran esofagus yang normal setelah pembedahan : )eller;
memberikan hasil yang sangat baik 1embedahanmemberikan hasil yang lebih baik dalam
menghilangkan gejala pada sebagian besar pasien dan seharusnya lebih baik dilakukan dari
pada dilatasi pneumatik apabila ahli bedah tersedia bat-obatan dan toksin botulinum
sebaiknya digunakan hanya pada pasien yang tidak dapat menjalani dilatasi pneumatik dan
0aparoscopic )eller myotomi :lansia; Follow-up secara periodik dengan mengguanakan
esofagoskopi diperlukan untuk melihat perkembangan terjadinya kanker esofagus
Tin'akan (re?en!i,
.arena penyebab dari penyakit ini belum diketahui dengan pasti,tetapi berdasarkan
teori penyebab akalasia mulai bermunculan seperti suatu yang menlibatkan infeksi, kelainan
atau yang diwariskan :genetik;, sistem imun yang menyebabkan tubuh sendiri untuk merusak
esofagus : penyakit autoimun; dan proses penuaan : degeneratif; 4adi kita bisa bisa lakukan
upaya pencegahan seperti melakukan pola hidup sehat, melakukan aksinasi D1& , #%G,
1olio, )ib, ""
43
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 44/53
? 4elaskan ifferential iagnose-2 dari skenario5
ASIN<&A ES<5A/US
E(i'emiolo-i 'an E!iolo-i
.anker esofagus merupakan tumor ganas terbesar ke-? di dunia, menduduki posisi ke-
* dari penyebab kematian seluruh dunia, salah satu ciri penting epidemiologi kanker esofagus
adalah perbedaan distribusi geografis yang menonjol
"ortalitas kanker esofagus menurut jenis kelamin umumnya pria agak lebih tinggi
dari wanita, misalnya di daerah &aiingshan di utara % proporsi pria!wanita adalah /* ! /
sia terjadinya kanker esofagus biasanya jarang dibawah 7+ tahun, setelah 7+ tahun dengan bertambahnya usia naik dengan pesat
#elakangan ini terdapat banyak penelitian dan eksperimen tentang etiologi kanker
esofagus, umumnya faktor berikut dianggap berperan penting !
a Senyawa nitrosamin
'ksperimen membuktikan golongan nitrosamin yang dapat mencetuskan kanker
esofagus ada 6+ jenis lebih, @at itu terdapat di dalam makanan, sayuran tertentu dan air
minum 4uga dapat terbentuk di dalam maupun di luar tubuh
b .arsinogenesis fungi"engonsumsi makanan yang telah berubah karena fungi dapat mencetuskan lesi
prekanker esofagus dan gaster ataupun kanker skuamosa pada mencit dan tikus, dari
bahan makanan tersebut dapat dipisahkan berbagai jamur yag dapat mencetuskan tumor
pada hewan, fungi demekian dan nitrosamin bersinergi dalam mencetuskan kanker
c Defisiensi elemen renik
.andungan molibdenum, seng, tembaga, nikel cenderung rendah
d 1ola diet
angsangan fisik makanan seperti temperatur, tekstur kasar, konsistensi keras,
merokok, minum bir dan malnutrisi dll &ak memiliki kaitan tertentu dengan
kejadian kanker esofagus
e .erentanan genetik
f 0esi prekanker esofagus
'sofagus kronis, kelainan refluks, akalasia kardia, sindrom disfagia besi, stenosis
jaringan parut, leukopenia dll Dapat mengarah keganasan
Pa!olo-i
1enggolongan stadium klinis kanker esofagus !
/ .arsinoma superfisial esofagus
44
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 45/53
0esi hanya mengenai epitel, lamina propria atau submukosa, belum mengenai tunika
muskularis "enurut pengamatan sual mikroskopik atas spesimen dapat dibagi lagi
menjadi! tipe tersembunyi:dulu disebut tipe planar;, tipe erosi, tipe makular dan tipe
papilar
6 .arsinoma esofagus stadium sedang dan lanjut
Secara klinis patologik dapat dibagi menjadi!
• &ipe medular! tumor tumbuh di dalam dinding esofagus,infiltratif, sehingga dinding
jelas menebal, mengenai semua atau sebagian besar lingkaran esofagus, lumen
menjadi sempitpermukaan mukosa di atas dan bawah tumor tampak terangkat
seperti bukit, mukosa ditengah lesi sering mengalami ulserasi yang tidak merata
kedalamannya, tapi mkosa bagian lainnya relatif intak 1ada penampang irisan tumor
tampak berwarna putih kelabu, homogen, padat keras, kontur tunika muskularis
lenyap atau karena infiltrasi tumor menjadi tebal 4aringan kanker umumnya sudah
menginasi tunika muskularis dan mencapai tunika fibrosa esofagus dan mencapai
tunika fibrosa esofagus &ipe ini sering ditemukan, sering menunjukkan inasi keluar
yang jelas, keberhasilan reseksi rendah, prognosis terapi bendah relatif buruk, hasil
radioterapi sedang, rekurensi juga tinggi
• &ipe fungasi! tumor tampak bebentuk elip, pipih, sekelilingnya menimbulkan
ekstopion, batas tegas, seperti cendawan, maka disebut fungasi
•&ipe ulseratif! tumor berupa cekungan tukak soliter berbatas tegas, tepinya kadang
kala agak timbul atau menggelantung
• &ipe konstriktif! tumor infiltratif dalam dinding esofagus, membentuk penyempitan
melingkar yang jelas, umumnya panjangnya sekitar 7cm, jarang sekali melebih 9
cm
• &ipe intraluminal! tipe ini kebanyakan adalah karsinoma skuamosa esofagus,
karsinosarkoma relatif jarang dutemukan
enis =is!olo-ik kanker eso,a-us
.anker esofagus timbul di sel epitel mukosa esfagus, sebagian terbesar adalah
karsinoma sel skuamosa
Pen*ebaran 'an me!as!asis kanker eso,a-us
/ 1enyebaran dalam dinding esofagus
4aringan kanker melalui saluran limfatik mukosa dan submukosa esofagus
membentuk infiltrasi sel kanker luas di mukosa dan submukosa Ada kalanya timbul
nodul kanker dan saling berhubungan, dapat berjarak 9-*cm dari lesi primer, maka pada
waktu operasi reseksi esofagus harus melebihi jarak tersebut dari tepi kanker6 Infiltrasi langsung ke organ sekitar
45
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 46/53
.anker segmen serikal esofagus menyerang laring, trakea dan jaringan leher, bahkan
kelenjar tiroid .anker esofagus segmen torakal dapan menginasi bronkus, membentuk
fistel esofagobronkial, juga dapat menginasi duktus torakikus, ena a@igos, hilus paru
dan jaringan paru, sebagian kecil kasus menginfiltrasi ke aorta, membentuk fistel aorta,
tiba-tiba terjadi perdarahan masif hingga wafat 4uga dapat mengenai kardia dan
perikardium
7 "etastasis limfogen
.anker esofagus sering ditemukan bermetastasis limfogen, umumnya metastasis
terjadi sesuai arah drainase limfatik
8 "etastasis hematogen
1aling sering ke hati, paru
&ani,es!asi klinis
/ Gejala kanker superfisial esofagusmunya kanker superfisial esofagus memiliki gejala yang pasti tapi relatif ringan,
manifestasi utama berupa terasa tidak nyaman dibalik tulang dada ketika makan, terasa
gesekan, sedikit nyeri atau terasa ada benda asing mengganjal Gejala demikian sering
kali hanya muncul waktu menelan makanan, pada mulanya intermitten, kemudian secara
bertahap menjadi sering
6 Gejala stadium sedang lanjut
a Disfagia progresif merupakan gejala khas kanker esofagus stadium sedang dan lanjut,
yaitu pada mulanya waktu menelan, selanjutnya mengonsumsi makanan setengah
padat atau bahkan cair pun timbul gejala tersebut Akhirnya dapat berkembang
menjadi setetes air pun sulit
0ewat 0aju progresi gejala ini berariasi besar menurut tipe patologik berbeda,
umumnya tipe fungasi, tipe intraluminal dan tipe ulseratif lebih ringan dibandingkan
tipe lainnya "untah lendir merupakan gejala yang sering ditemukan juga pada
kanker esofagus, olume yang keluar bertambah sesuai derajat obstruksi tumor
.arena ludah dan sekret esofagus tidak dapat mengalir ke lambung, ditambah kanker
dan peradangan menyebabkan kelenjar esofagus dan kelenjar liur secara refleks
bertambah sekretnya, cairan ini semua menumpuk di lumen esofagus di atas tumor
.etika olumenya berlebihan, akan muntah keluar dan terhisap ke saluran napas,
timbul batuk tersedak intermitten, yang parah dapat timbul penumonia aspirasi
b (yeri sama kontinu di dada dan atau punggu juga sangat sering ditemukan 1eri-
esofagitis, mediastinitis tukak esofagus atau inasi cukup serius tumor ke luar sering
menimbulkan nyeri samar 4ika nyeri sangat hebat di sertai demam, sering terjadi
pertanda awal terjadi perforasi tumor
46
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 47/53
c .arena masukan nutrisi berkurang, muntah banyak mukus, nyeri dan kegundahan
psikis, jelas menimbulkan malanutrisi, dehidrasi dan penurunan berat badan hingga
kakektik
d &umor menginasi trakea, timbul obstruksi saluran napas dan sulit bernapas, penetrasi
ke trakea atau bronkus menimnulkan fistel esofagotrakeal atau fistel esofagobronkial,
mediastinitis, abses dll &umor menekan atau menginasi nerus rekuren laringeus
timbul paralisis pita suara sehingga suara serak, inasi pembuluh darah besar dapat
menimbulkan perdarahan masif Selain itu, dapat juga terjadi penumonia, abses paru,
perikarditis, hidrotoraks dan asites , dll
e Di hati, paru, otak dan organ lain serta kelenjar limfe supraklaikular dapat terjadi
metastasis, akibatnya timbul ikterus, asites, gagal hati hingga koma, dispnea, anasarka
dan gejala lain
Dia-nosis
bagi pasien pasien usia diatas 8+ tahun, waktu menelan terasa tak nyamn dan atau
terasa benda asing mengganjal, terutama disfagia yang bersifat progresif, harus pikirkan
kemungkinan penyakit ini, harus dibuat pemeriksaan barium dobel kontras esofagus dan
esofagoskopi atau gastroskopi Setelah pemeriksaan tersebut, sebagian besar pasien dapat
ditegakkan diagnosisnya, bagi yang belum dapat di diagnosis, setelah terapi dan obserasi
jangka pendek masih mencurigakan, dapat dipertimbangkan torakotomi atau laparotomi
eksploriatif, agar peluang kuratif tidak terlewatkan
Pemeriksaan ,isik
.asus stadium dini secara fisik tak ada temuan spesifik 1ada stadium sedang, lanjut
sering terdapat kelemahan, pengurusan, anemia dan dehidrasi 1emeriksaan harus ditekankan
pada kelenjar supraklaikular profunda bilateral apakah membesar, untuk kasus kanker kardia
perlu diperhatikan bagian dalam regio abdomen kiri atas apakah terdapat massa, harus
lakukkan colok rektal untuk memperjelaskan apakah terdapat implatantasi rongga pelik
Pemeriksaan labora!orium
.arena jangka panjang masukan tak memadai, pasien sering menderita anemia,
hipoproteinemia dan gangguan elektrolit, tampak dari hasil pemeriksaan laboratorik yang
sesuai
Pemeriksaan sinar @
&umor dengan pola pertumbuhan dan tipe patologik berbeda memiliki tampilan sinar R yang
berbeda 1erubahan dasarnya dapat dirangkum sebagai berikut !
/ uga mukosa bertambah kasar, berkelok-kelok, patah mendadak atau lenyap! perubahan
mukosa demikian terutama disebabkan oleh inasi tumor ke tunika mukosa atau
submukosa, merupakan rujukan diagnostik penting tumor stadium dini
47
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 48/53
6 Defek pengisian dan stenosis lumen esofagus! sering tampak tepi lumen tidak beraturan,
seperti digerogoti ulat atau digigittikus, terutama disebabkan tumor menonjol ke dalam
lumen atau menginasi tunika muskularis Derajat stenosis lumen berariasi menurut
derajat penonjolan ke dalam lumen dan inasi tunika muskularis oleh tumor
7 Daya ekspansi lumen berkurang atau lenyap, dinding esofagus menjadi kaku! disfungsi
ini terutama disebabkan tumor menginasi tunika mukosa, submukosa atau muskularis
1enurunan daya ekspansi lumen sering kali merupakan tanda tumor masih terbatas di
tunika mukosa atu submukosa Sedangkan lenyapnya peristalsis, lumen kaku pertanda
tumor sudah menginasi tunika muskularis
8 #ayangan massa jaringan lunak! terutama disebabkan oleh tumor menginasi ke luar
dinding esofagus atau kanker kardia menonjol ke lumen gaster, merupakan tanda yang
sering ditemukan pada kasus stadium sedang dan lanjut9 )ambatan lewat atau eakuasi barium! terutama merupakan tanda dinding esofagus kaku
dan stenosis lumen dengan derajat berariasi disebabkan tumor menonjol ke lumen
Dia-nosis si!olo-i
#elakangan ini dengan kemajuan di bidang pengambilan spesimen sel, maka angka
postif dari pemeriksaan sitologi dapat mencapai ?+-?9N
Eso,a-osko(i
#ila pemeriksaan diatas belum dapat menegakkan diagnosis, dapat dilakukan
esofagoskopi, yang sering kali dapat memahami lebih lanjut tentang lokasi, sifat, lingkup
lesi &erhadap pasien pasca terapi dapat menyingkirkan rekurensi dll&e!o'e (emeriksaan (enunjan- lainn*a
%&
"I
SG intralumen esofagus
lasi,ikasi S!a'ium
1ada tahun /?><, perhimpunan .anker Amerika Serikat :A4%%; dan 1ersatuan
Antikanker Internasional :I%%; untuk pertama kali menentukan sistem klasifikasi stadium
&(" esofagus &ahun 6++6 dilakukan reisi, kini I%% dan A4%% memakai sistem
klasifikasi stadium edisi 6++6
&! tumor primer
&R! tumor primer tak dapat ditentukan
&+! tak ada bukti tumor primer
&is! karsinoma in situ
&/! tumor hanya mengenai lamina propria atau submukosa
&6! tumor mengenai tunika muskularis
&7! tumor mengenai tunika fibrosa esofagus
48
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 49/53
&8! tumor mengenai organ sekitar
(! kelenjar limfe regional;
(R! kelenjar limfe regional tak dapat ditentukan
(+! tak ada metastasis kelenjar limfe regional
(/! metastasis kelenjar limfe regional
"! metastasis jauh
"R! metastasis jauh tak dapat ditentukan
"+! tak ada metastasis jauh
"/! ada metastasis jauh
.anker esofagus segmen superior torakal!
"/a! metastasis kelenjar limfe leher
"/b! metastasi jauh lainnya
.anker esofagus segmen tengah torakal!
"/a! tak berlaku
"/b! metastasis non kelenjar limfe regional atau metastasis jauh lainnya
.anker esofagus segmen inferior torakal!
"/a! metastasis kelenjar limfe aorta abdominal
"/b! metastasis jauh lainnya
1enggolongan Stadium .linis !
Staidum +! &is (+"+
Stadium /! &/(+"+
Stadium IIA! &6+(+"+$&7(+"+
Stadium II#! &/-6(/"+
Stadium III! &7(/"+
&8( apapun "+
Stadium I2! & apapun ( apapun "/
Stadium I2A ! & apapun ( apapun "ia
Stadium I2#! & apapun ( apapun "/b
; perhatian ! definisi kelenjar limfe regional! kanker esofagus segmen serikal!kelenjar limfe
leher, mencakup kelenjar limfe supraklaikular .anker esofagus segmen torakal!
kelenjar lomfe mediastinum dan sekitar lambung, tidak termasuk kelenjar limfe para
arteri seliaka
Tera(i
49
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 50/53
&erapi operasi
&erhadap kanker esofagus stadium +, /, operasi merupakan metode terapi standar,
dapat membawa surial yang memuaskan 1ada sebagian besar pasien stadium II dan
sebagian stadium III, begitu diagnosis ditegakkan, bila kondisi umum pasien
memungkinkan harus diupayakan terapi operasi, surial 9 tahun masih dapat mencapai
6+-7+N
adioterapi
Dewasa ini dengan cara terapi tunggal operasi untuk kanker esofagus hasilnya kurang
memuaskan, hambatan utamanya adalah rekurensi dan metastasis tumor Dengan
radiasi pre-operasi dan atau pasca-operasi dipadukan dengan operasi, dengan maksud
mengurangi metastasis, rekurensi, agar meningkatkan efektiitas terapinya menjadi
salah satu topik riset klinis penting belakangan ini radioterapi pre-operasi bertujuan
membasmi atau menghambat sel tumor yang aktif, agar tumor primer mengeciB, inasi
eksternal mereda, metastasis kelenjar limfe menurun, hingga keberhasilan reseksi dan
surial jangka panjang meningkat &erapi kombinasi ini khususnya sesuai untuk
kanker esofagus stadium lanjut dan sedang adioterapi pasca operasi seringkali
digunakkan untuk lokasi dengan tumor residif, karena sasarannya jelas dapat
digunakan medan radiasi lebih kecil dan dosis lebih besar, sehingga hasilnya lebih
pasti ntuk kasus metastasis$rekurensi pasca operasi, digunakan radioterapi aman,
mudah diterima pasien, penggunaannya sangat meluas, tapi sirkulasi darah kanker
esofagus relatif buruk, efek terapi tidak ideal, umumnya dilaporkan surial 9 tahun
sekita /+N
emo!era(i
.emoterapi obat tunggal hasilnya tidak ideal, sedangkan dari regimen
kemoterapi gabungan DD1T9F memiliki angka remisi tertinggi 3alaupun terapi
tunggal:termasuk operasi, radioterapi, kemoterapi; untuk mengendalikan lesi lokal
membawa hasil tertentu, tapi karena rekurensi dan metastasis membuat efektiitas
keseluruhan terhadap kanker esofagus kurang baik, surial tidak meningkat jelas
#elakangan ini para ahli dalam dan luar negeri mengembangkan banyak penelitian
acak terkontrol, termasuk kemoterapi neoadjuan, radioterapi dan kemoterapi
serentak preoperasi, radioterapi dan kemoterapi sekuensial dlluntuk meningkatkan
surial Sejumlah besar data penelitian menunjukkan! radioterapi dan kemoterapi
serentak preoperasi dapat menurunkan stadium lesi, meningkatkan angka eksisi
operasi, tidak meningkatkan mortalitas operasi, berguna untuk mengendalikan lesi
50
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 51/53
mikrometastasis dan mengendalikan lesi lokal Dari penelitian akhir-akhir ini,
pedoman terapi kanker esofagus yang ditentukan (%%( tahun 6++9 menekankan,
terhadap kasus yang tak dapat di reseksi tuntas dan pasien stadium III harus dilakukan
radiokemoterapi preoperasi "eskipun regimen DF masih merupakan regimen klasik
dalam terapi kanker esofagus, tapi akhir-akhir ini tengah dicari obat dan regimen
kemoterapi baru, seperti irinotekan:%1&-//;, taksol, taksotore, eloda, inhibitor
siklooksidase-6, gemsitabin, dll
51
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 52/53
BAB III
PENUTUP
III.1 esim(ulan
1ada kasus di skenario ini kami mengambil Akalasia dan .anker 'sofagus sebagai
Differential diagnosis berdasarkan diskusi mandiri yang kami lakukan
III.2 Penu!u(
Demikianlah laporan ini kami susun Semoga dengan tersusunya laporan ini,
pengetahuan atau wawasan menjadi semakin luas Dan kami berharap, laporan ini dapat
berguna tidak hanya untuk kami, tetapi juga untuk pembaca
4ika ada kesalahan dalam penulisan pada laporan ini, kami mohon maaf yang sebesar-
besarnya Segala kesalahan datangnya dari kami dan segala kesempurnaan hanya milik Allah
S3&
52
8/9/2019 PBL Onkologi Modul Disfagia
http://slidepdf.com/reader/full/pbl-onkologi-modul-disfagia 53/53
DA5TA PUSTAA
Alper "%, "yers '(, 'ibling D' 6++/ Dysphagia Decision making in '(&
Disorders
#ailey 4 #yron 'sophageal isorers. (ea an ne!) s&rgery
*tolaringology 2ol/6/??>B9*!<>/->+/
Desen, 3an 6+// +&)& ,ar *n)ologi linis 'isi 2 4akarta ! F.I
Gleadle, 4onathan 6++< ,t a /lan!e ,N,MN'%0% D,N 'M'0%,,N 30%0
1enerbit 'rlangga
Gunawan, Sulistia Gunawan 6+/6 3arma)ologi an Terapi. 'd 2 #adan 1enerbit
F.I ! 4akarta
.umar, 2 Abbas, A. U Fausto, ( 6+/+ obbins otran Dasar atologi
enya)it 'd<terj #rahm 1endit 4akarta! 'G%
1rice, Sylia A 6++> +&)& ,ar 0lm& atofisiologi 4akarta ! 'G%1rof D Dr I# 3ibawa &jakra, "1), Sp#:.;nk 6+/+ an&an
enatala)sanaan an)er %oli eraboi 4akarta ! Sagung Seto
Sherwood, 0auralee 6+/6 3isiologi Man&sia ari %el )e %istem. 'disi * 4akarta !
'G%
Soeparman, Sukaton , 3aspadji S, et al, 'd /??> 0lm& enya)it Dalam 4akarta !
#alai 1enerbit F.I
Sudoyowaru 6++* +&)& ,ar 0lm& enya)it Dalam Jili 0 'disi I2 4akarta ! #alai
1enrbit F.I