團隊導向問題解決模式的探討 Casey Jen

The Discussion of Team Oriented Problem Solving Models 在目前不景氣的大環境下,各企業無不絞盡腦汁,希望突破現狀,再創佳績,但面臨

客戶(內部與外部)的抱怨,則無所適從,因抱怨事件各式各樣,無奇不有,若無法真正

掌握客戶內心真正的想法(Minds of Customer),救火隊型的問題解決團隊,將是頭

痛醫頭,腳痛醫腳,到頭來,還是原地打轉,老問題不斷;此外,當新人學到了 Know how,卻不知 Know why 時,一些工藝性問題或客訴等抱怨,仍得倚靠老員工的經驗

來解決,進而在技術銜接與經驗的傳承上,因著老員工的退休而產生斷層,故不論

是在市場、研發、採購、製造、品管、客戶抱怨與危機管理等問體,組織都需建

立一套有效問題解決的機制/制度(Mechanism/System),以解決客戶所關心的議題。

而問題解決的決策模式,則不外乎: 1. 一人決策:個人依過去經驗累積與即時資訊的掌握做決策。例如開車上班,其路

線的選擇,會因路況,車況,油量,天氣等混亂(Chaos factors)因子的干擾,駕駛得

隨時做動態調整,而此時即時的路況報導、廣播、GPS 定位,或隨時注意跑馬燈

/路標提示等,則可避免走遠路或減少遲到,然整個路線,全在乎駕駛個人的決

定,故對是否能準時到達目的地或如駕駛所期望,也只有駕駛自己最清楚。

2. 由團隊決策:由團隊來進行決策,至於在問題的發現與探討上,是以分工模式來

收集與分析更多客觀的證據,不過團隊中仍需指派具經驗者來做領導,並整合

最終決策的行動,此類似於美國之陪審團制度,一般而言(註 1),法官會依陪審團

的結論,來決定是否需採取刑罰(行動)。

當然,問題是否能被徹底解決,不論個人或團隊,都在於決策的有效性與效率上

(Effectiveness and Efficiency),然基於企業傳承與經驗的分享上,在團隊型問題解決,其著重於:

1. 強調團隊精神,以犧牲個人利益,而以團隊利益為依歸 2. 注重團隊的溝通與分享,藉由成員的腦力激盪與創新思維,尋找一致的對策 3. 團隊領導可運用各種情境模式,強化個人領導統御、紀律、分工與協作之能

力,進而凝聚團隊共識 4. 對問題定義,先求問對問題,再來尋求答案 5. 量化指標的改善 6. 對過程問題的逃脫點(Escape Point),尋求潛在原因與要因的確認 7. 以成本為考量的對策 8. 對所下的對策,執行驗證與確認(Verification and Validation) 9. 務求不良再發的防止,且著重在對的方向上,改變規則 10. 標準化與知識庫的建立與管理(Knowledge Management)

今再將多數企業對問題解決團隊的建立,以下列三種模式加以說明: 1. 品管圈---由下往上(Bottom up)自發性的改善:

採用美國戴明博士 PDCA 的管理循環,讓現場人員以品管圈/小組的方式,來進

行周遭作業問題的改善。此方法運用相當普遍,但對於現場員工異動與離職率

高的企業,則易流於形式;加之近年產業外移,現場員工是否為真正的資產,已漸

漸因勞資和諧而變得敏感,故品管圈對年輕的企業(新上櫃/上市)來說,多半於

內訓時,直接授以傳統舊 QC 七大手法(柏拉圖,直方圖,查檢表,層別法,魚骨圖,散佈圖與管制圖)來進行問題的解決,對於新 QC 七大手法(關連圖、KJ 圖、系

統圖、矩陣圖、矩陣數據解析法、PDPC 法、箭線圖),則少被運用,同時在現場

製程的改善上,為求減少人員犯錯,多導入自動化測試與監控系統(Shop Floor Control System)以進行停線/預警的管控。至於在汽車產業,以 Toyota A3 Report(或稱三現五原則報表)最為常用,而此法則聚焦於現場,現物,現狀,以及

問 5 次的為什麼,另結合舊 QC 七大手法以解決問題。

2. 六個標準差(6 sigma)專案/項目---由上往下(Top down)改善:

適合組織單位/部門內部專案式的改善,企業需掌握品質第一次就做對的精神,先針對內部進行 SWOT 分析,再利用平衡計分法,掌握關鍵品質(CTQ ,Critical to quality),進而設定主要績效指標(KPI, Key performance indicator)設定,過程則以

DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, Control,適用於提升產品良率/效率

等)與 DMAVD (Define, Measure, Analyze, Design, Verify 適用於產品研發流程的

改善或開發時程的縮短等)兩特定類型來進行。而改善過程則輔以統計手法訓

練。又因專案結合 KPI 與品質成本(Cost of Quality)的概念,故可配合年度預算

的編列,來決定專案改善的件數。一般來說,在客戶的評價,新產品開發,與製程

參數的改善上,會輔以品質機能展開法(Quality Function Deployment),TRIZ 或

AIM(創新問題解決),或實驗設計/田口 (Design of Experiments/ Taguchi method)等進階分析工具的運用,故實務上,若員工對抽樣與統計概念懵懵懂懂,則改善

成效有限,而多數企業在推行之初,仍偏重傳統 QC 7 大手法的運用,以致不少主

管認為 6 sigma 只是換湯不換藥另類 QC 工具的運用;此外,對於一般中小企業,因受限於人員素質,統計軟體(Minitab, SPSS, Statistica 等)購置,訓練(綠帶,黑帶,大師)或顧問成本等考量,致推廣上曲高和寡,尤當企業獲利不佳時,只能被束之

高閣,故要突顯其優點並說服企業主推行 6 sigma,經常是與主要客戶的要求,領

導者對品質的堅持,或顧問專業的輔導能力有關。

3. 8D 問題解決團隊---矩陣式(Metrics)改善: 此法的優點為: a. 具彈性,可於任務完成後隨時取消,或於問題發生時機動成立 b. 鼓勵品管手法以外工具的運用(如六頂思考帽,心智圖法等) c. 側重於失效模式與效應分析(FMEA)或 KT 法的決策模式

d. 因 8D 是要求團隊在品質紀律(Discipline)的堅持,其步驟簡述如下: D1. 運用團隊方法(Use Team Approach) D2. 描述問題(Describe the Problem) D3. 實施與確認遏阻/圍堵對策 (Implement and Verify Interim Containment

Actions) D4. 定義並確認要因(Define and Verify Root Cause) D5. 確認矯正措施(Verify Corrective Action_ D6. 實施永久矯正措施(Implement Permanent Corrective Actions) D7. 避免再發(Prevent Recurrence) D8. 恭賀你的團隊(Congratulate Your Team)

至於 QCC 的 PDCA, 6 Sigma DMAIC/DMADV 與 8 D 問題解決,其三者間步驟之比較,如附表(一)所示,不過不論採用何種團隊模式進行問題解決,仍有幾個現象,需在效

果確認時加以辨識: 1. 屬安慰劑對策所造成歪打正著的霍桑現象(註 2)影響 2. 問題在對策執行一段時間後,是否有真因未被徹底掌握,而產生過程竄改

(Process Tampering,或稱干預,註 3)的錯誤決策 3. 當良率或滿意度被要求在 99.9%以上的指標時,是否有假數據的產生,或員工紀

律的遵守標準作業的規定,已被強化(註 4)

對以上團隊模式有初步之理解後,企業則可針對現況需要,建立適合自家文化的

「組織學習型」問題解決團隊。同時企業主需考慮如何將具機密性的技術(配方)與經驗(武功祕笈),建立保險箱與密碼權限管理的機制,否則在傳承之際,很可能會

因意外(員工忠誠度,或保密意識不足而洩漏…)而失去了商機。 此外,近年來多數學者對成功企業領導者進行研究,除其先知先覺的能力外,領導

者具有更多優良品格特質,以致其能號召其跟隨者,能為其所堅持的理念,一起奮

鬥,故今在 TQM 的推廣上,無論是產,官,學界,皆應該大力推廣領導者的品格教育,同時領導者須能時時認知到以下幾種迷思: 1. 強調創新與利潤,純以績效來評量組織績效時,對企業文化的建立與員工忠誠

度的強化,是否有所幫助?利益掛帥,市場壟斷的思維是否為商業常態?是否讓

企業遊走法律邊緣,陷入誠信危機而不自知? 2. 立法者所謂的比例原則或社會公義,是否考慮所立之法是否利民,或有無任何

對守法之民的獎勵之舉?嚴刑峻法雖讓人知罪,卻無法使人不犯罪,故政令宣導,

是否讓跟隨者有感,或使其相信並支持領導者其貫徹執行力之決心? 3. 是當名嘴,名師,或以當「明師」為天職? 填鴨式補習班是否林立?人文基礎教

育是否被視如鄙屣?是否因文憑主義作祟,寧可讀書考試,卻不願投入職場而成

啃老族?師者,是注重學生的知識專業,再求品格?抑或品格至上,知識專業次之?

最後,組織的成敗與否,如鐵達尼號(Titanic)的故事一般,不論是一人(船長)或團隊

(船員)決策,仍須能面對道德規範的質疑與挑戰,否則一個錯誤決策,將可能造成整

艘船沉沒的悲劇;故團隊問題解決小組的建立,是企業培養內部人才與 KM 的根本,

而對於一個有獲利並尋求再成長或進行再造的企業,當組織內部無合適人才而需

靠空降部隊時,此被視為常態的做法,一旦外來文化融合失調,或因企業機密/智慧

財產權處理不當,或因外界不確定因子變動過大,導致決策失誤而造成虧損時,老員工的忠誠度(革命情感)與領導者的品格特質,將仍是化危機為轉機最重要的兩

大因子。 註 1: 若陪審團所認定判決不合乎常理，或者有違背法官所給的法律指示，法官

得依一造之申請,排除陪審團的結論而稱之為「逕為判決」（英美法上稱為 JNOV, 拉丁文 Judgment Non Obstante Veredicto） 註 2: 霍桑現象,是研究一系列對工人在改善各種條件下（薪酬、照明條件、工間

休息等）其生產效率變化情況的研究,但在一段時間後發現，這些條件的改善並

未對生產率上升產生明顯效果,有些甚至回到初始的狀況。且在單一工人及群體

的測試中,都存在此類現象。 註 3: The Consequence of Tampering Funnel Experiment, http://www.youtube.com/watch?v=9Z3o64FAtvA, 戴明漏斗實驗中,說明當過程本

在控制中,卻被誤認是異常問題而做的錯誤決策,(誤調整,或過調整);或製程本身

有變異,卻將有變異的產出品做為下次製程輸入的標準,以致製程隨時間延長時,始發現標準來源錯誤 註 4:一般統計學+/- 3 個標準差的良率是 99.73%,要達到 99.9%以上的良率,在不放

寬規格之前提下,需將管制界限壓縮,而此時便會增加第一種錯誤(Alpha Error,生產

者冒險率)的機會,所以要減少人為的誤判,需強化員工訓練與標準作業的熟練度,或改為自動偵測/防呆的方法

PDCA Deming步驟 DMAIC 8D 功能說明 可運用之工具與文件Plan 1. Define problem Recognize認知 0.Prepare for Problem Solving 問題解決的

準備●決定改善的主題 下一個流程是我們的顧客(多能功

OJT)計劃 定義問題 Define界定 1. Team Assembled 團隊組成 ●解釋為何選擇此主題 標準化、教育

●What ●收集資料,列出有可能協助你的資料與文件,以更清楚正確的定義問題

立即處理或防止再發生;檢查表

2. Study Problem ●Why 2.Problem Description問題的敘述 ●找出主題的主要特性 直方圖研究問題 ●縮小問題的範圍 柏拉圖

●是否有一個行動計劃以收集更多的資訊嗎? 流程圖, 5W2H,三現五原則●建立優先次序,嚴重問題優先 失效模式效應分析(FMEA),KT法

3.Analyze Causes ●How 3.Interim Containment Actions ●列出所有造成嚴重問題的可能原因 腦力激盪法,魚骨圖

分析要因 臨時圍堵/遏止的對策,,適用於需要應急對策 ●對可能因素及問題關係的研究 檢查表,層別法問題解決,如客戶抱怨事件 ●選擇原因及建立有關可能性相關的假設 統計檢定與推定

●收集資料及研究因果關係 散佈圖 ,變異數與回歸分析Plan Changes計劃變 準備對策來消除原因 (TRIZ,DOE,田口等進階工具)

Do 4..Implement Measure衡量 4. Diagnose Root Cause分析真正的要因 執行對策執行 實施對策 Analyze分析 a.發現可能原因 b.選定最有可能真因 ●涵蓋問題的短暫對策與"遏止",直到永久對策採用 歷史資料,文獻

Improve改進 c.是否所所定者最可能是真因 ●5 Why Analysis連續問五次為何會發生,以驗證真因 本身的技術,經驗

Check 5.查核結果 Control控制 5.Identify Solutions找出對策方案 找出真正有效且經濟之對策 QC新舊七大手法查核 Check Result a.列出可能選擇方案 ●收集所有影響對策的資料

b.決定驗證永久對策 ●計劃執行前、後的比較 FMEAAction 6. Standardize

SolutionDesign 設計Verify 確認

6. Verification/Validation確認/驗證 ●對於已確定的影響到對策的因子/參數,進行修正與最佳化設計

Optimal Design

行動 標準化對策 Standardize標準化

7. Prevention (Design/InformationSystems Review)

●決定在系統與流程上何種的改善將阻止問題的發生,確保此矯正措施持續進行且有成效

SOP/ISO 9000/KM

7. Establish future PlanIntegrate整合 預防措施(設計/資訊系統的審查) ●針對有潛在缺失之類似系統發佈通告 CAR/Technical Bulletin建立未來的計劃 ●複核文件/管理審查/稽核 Review/MRB/Audit

品質管理系統手冊 QMS Manual製造作業標準; 檢查標準 Manufacturing/Inspection WI流程圖; 管制計劃 Flow Charts; Control Plans設計/製程/設備 FMEA Design/Process/Machine FMEA量具/設備/治具 量測系統分析 Gauges/Facilities/Jigs MSA工程變更核可; 生產零件承認程序 Engineering Change Approval;製程/檢驗表格 Manufacturing/Inspection

8.Congratulate Your Team恭賀你的團隊 ●慶祝問題解決,提出心血的結論與感想後,正式解散此團隊,各成員返回正常之工作事務

KM

附表(一)

QCC PDCA, 6 Sigma DMAIC/DMAVD 與 8 D問題解決步驟之比較