HASIL DISKUSI KOMISI VIII - depkes.go.id - kasus yang menggunakan sumber daya yang besar contoh : Hemofilia Solusi : Tambahan alokasi khusus dari dana APBN, dibuat clinical pathway

HASIL DISKUSI KOMISI VIII RAKERKESNAS WILAYAH TIMUR, MAKASSAR 9-12 MARET 2015

PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Peserta Komisi VIII

KOMISI VIII Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Pengarah Inspektur Jenderal

Pimpinan Sidang Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara

Sekretaris Direktur RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado

Pendamping Pusat 1 SAM Bid. Pembiayaan dan Pemberdayaan Masyarakat

2 Sekretaris Inspektorat Jenderal

3 Inspektur I

4 Inspektur IV

5 Kepala Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat

6 Kepala Biro Hukum dan Organisasi

7 Kepala Biro Keuangan dan BMN

8 Persatuan Perawat Nasional Indonesia Cabang Sulawesi selatan

Peserta Dinkes/RSUD/UPT Vertikal/Prov./ Kab./Kota

DINKES PROV/KAB/KOTA RSUD PROV/KAB/KOTA UPT VERTIKAL

I SULAWESI SELATAN I SULAWESI SELATAN I SULAWESI SELATAN

1 Kab. Toraja Utara 1 RSUD Siwa Wajo 2 Kab. Wajo 2 RS H. Andi Sulthan Daeng Radja

Bulukumba

3 Kab. Jeneponto 3 RSUD Lakipadada Tana Toraja

4 Kab. Tana Toraja 4 RSUD Jeneponto

II SULAWESI BARAT II SULAWESI BARAT II SULAWESI BARAT

Lanjutan ...

III SULAWESI TENGAH III SULAWESI TENGAH III SULAWESI TENGAH 5 Kab. Parigi Moutong 5 RSU Anuntaloko Parigi 6 RSU Kabelota Donggala

IV SULAWESI TENGGARA IV SULAWESI TENGGARA IV SULAWESI TENGGARA 6 Prov. Sulawesi Tenggara 7 RSU Kab. Bombana V SULAWESI UTARA V SULAWESI UTARA V SULAWESI UTARA 7 Kab. Kep. Sitaro 8 RSUD Sawang-Sitaro 1 KKP Bitung 8 Kab. Bolmong selatan 9 RSUD Molibagu-Bolmong

Selatan

VI GORONTALO VI GORONTALO VI GORONTALO 10 RSUD Hasri Ainun Habibie

VII MALUKU VII MALUKU VII MALUKU 9 Kab. Seram bagian barat 11 RSU Piru 2 BTKL-PP Kelas II Ambon

VIII MALUKU UTARA VIII MALUKU UTARA VIII MALUKU UTARA 10 Prov. Maluku Utara

IX PAPUA IX PAPUA IX PAPUA 11 Kota Jayapura 12 RSUD Merauke 12 Kab. Merauke 13 RSU Abepura X PAPUA BARAT X PAPUA BARAT X PAPUA BARAT 13 Kab. Teluk Wondama 14 RSUD Kab. Teluk Wondama

adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja

untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem

Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

Pengertian

FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN

teori “GONE”, yang menjelaskan tindakan fraud terjadi karena keserakahan (greedy) untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya, adanya peluang (opportunity) untuk melakukan tindakan fraud, adanya kebutuhan (need) untuk menghindari kerugian dan pengaruh lingkungan (exposure) yang juga banyak melakukan fraud . Pendekatan yang lain adalah, fraud terjadi karena adanya faktor predisposisi (predisposing factors), yaitu alasan untuk melakukan tindakan fraud, faktor pemungkin (enabling factors), yaitu kondisi yang memungkinkan dilakukannya fraud, dan faktor penguat (reinforcing factors) yang meyakinkan pelaku untuk melakukan tindakan fraud.

ADA BEBERAPA TEORI TERJADINYA TINDAKAN FRAUD,

antara lain :

Teori Terjadinya Tindakan Fraud

Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah :

Tujuan Umum : Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional

Tujuan Pencegahan Fraud Dalam JKN adalah :

Mencegah Terjadinya Fraud

Menangkal Pelaku Potensial

Mempersulit Gerak Langkah Pelaku Fraud

Mengidentifikasi Kegiatan Beresiko Tinggi dan Kelemahan Pengendalian Internal

Tuntutan Kepada Pelaku

Tujuan Khusus :

MACAM-MACAM FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN

A. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Kejadian Fraud pada FKTP dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :

1. Peserta BPJS Kesehatan : - Menggunakan kartu BPJS Kesehatan orang lain - Memalsukan kartu BPJS Kesehatan 2. BPJS Kesehatan :

- Tidak membayar besaran nilai kapitasi

sebagaimana harusnya - Terlambat pembayaran kapitasi dan klaim

- Tidak membayar kapitasi dan klaim - Penunjukkan FKTP yang tidak layak

3. FKTP : - Memalsukan data fasilitas dan SDM FKTP - Mengurangi jam kerja - Meminta iur biaya pasien - Rujukan yang tidak seharusnya - Pelayanan sub standar - Memperpanjang hari rawat pada FKTP rawat inap - Menerima imbalan atas rujukan

4. Dinas Kesehatan :

- Memberikan rekomendasi tidak sesuai dengan kenyataan FKTP

Kejadian Fraud pada FKTL dapat berasal dari beberapa pihak , antara lain :

1. Peserta :

- Menggunakan kartu orang lain. - Tidak membayar urun biaya naik kelas perawatan.

2. BPJS Kesehatan :

- Memperlambat proses verifikasi - Terlambat pembayaran klaim - Tidak membayar klaim - Membayar tidak sesuai tariff INA-CBG - Membayar klaim tidak sesuai hak kartu peserta - Mengganti kode diagnosis yang sudah benar - Penunjukkan FKTL yang tidak layak - Merubah harga tidak sesuai e katalog

B. FRAUD PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUT

3. FKTL :

- Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding). - Penjiplakan klaim (cloning). - Klaim palsu (phantom billing). - Penggelembungan tagihan obat dan alkes (phantom billing). - Pemecahan episode pelayanan (service unbundling). - Rujukan semu (self referral). - Tagihan berulang (repeat billing). - Memanipulasi lama perawatan (length of stay). - Memanipulasi kelas perawatan (type of room charge). - Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan (cancelled service). - Melakukan tindakan yang tidak perlu (no medical value). - Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care). - Melakukan tindakan yang tidak perlu (unnecessary treatment). - Perpanjangan penggunaan ventilator. - Tidak melakukan visit (phantom visite). - Admisi berulang (readmission). - Melakukan rujukan yang tidak seharusnya. - Memanipulasi tanggal pelayanan. 4. Supplier Farmasi dan Alkes :

- Tidak mengirimkan pesanan obat sesuai kebutuhan pasien JKN. - Merubah harga tidak sesuai e katalog

Lanjutan...

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama (FKTP)

Matriks Diskusi Komisi VIII.pdf

Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKTP

Issue/Masalah : 1. a. Adanya tagihan pelayanan yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya

contoh : bidan b. BPJS Kesehatan memperlambat proses verifikasi Solusi : a. Melakukan Monev, verifikasi tagihan yang lebih akurat, b. Updating dan sosialisasi pedoman verifikasi ke verifikator dan FKTL Kewenangan : Dinkes dan BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan : Triwulan II Tahun 2015

Issue/Masalah : 2. Masih banyaknya rujukan dari FKTP yang tidak sesuai

Solusi : Sosialisasi 155 diagnosa dan monev

Kewenangan : Dinkes dan BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan : Tahun 2015

A. PREDISPOSING FACTOR (Faktor Pencetus)



Issue/Masalah : Penggunaan sisa dana kapitasi diluar ketentuan peraturan pengelolaan keuangan

Solusi : Penyusunan peraturan Bupati/Walikota yang dibuat secara rinci tentang penggunaan sisa dana kapitasi sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan yang lebih tinggi

Kewenangan : Bupati/Walikota

Waktu Pelaksanaan : Triwulan II Tahun 2015

Issue/Masalah : Masih banyak Faskes yang dikontrak kerja oleh BPJS yang tidak sesuai dengan standar. Contoh: Dinkes tidak dilibatkan dalam penetapan kredensial Faskes

Solusi : Keterlibatan Dinas Kesehatan dalam kredensialing Faskes sesuai Permenkes

Kewenangan : Dinkes


B. ENABLING FACTOR (Faktor Pemungkin)



Issue/Masalah : 3. Dokter praktik mandiri menerima kapitasi dan merangkap kepala PKM yang menggunakan fasilitas PKM dalam praktik dokternya

Solusi : Monev oleh Dinkes Kab/Kota

Kewenangan : Dinkes


Issue/Masalah : 1. Adanya tambahan biaya untuk rujukan pasien ke FKRTL pada daerah-daerah tertentu

Solusi : a. Dibuat peraturan pada daerah - daerah tertentu tentang biaya rujukan ke FKRTL b. BPJS Kesehatan harus membayar biaya rujukan sesuai Perda.

Kewenangan : Bupati, BPJS, Pusat


C. REINFORCING FACTOR (Faktor Pendorong)



Issue/Masalah : 2. Minimnya pemahaman terhadap peraturan perundangan tentang JKN

Solusi : Pembentukan tim pencegahan fraud dan Sosialisasi mengenai peraturan perundangan tentang JKN melibatkan D/BPKAD

Kewenangan : Dinkes


Issue/Masalah : 3. Kartu peserta orang lain

Solusi : a. Jangka pendek : Konfirmasi kepada pasien yang membawa kartu; b. Jangka panjang : Foto, finger print

Kewenangan : Dinkes dan FKTP




Issue/Masalah : 4. Iur biaya dari peserta

Solusi : Pengawasan yang harus ditingkatkan

Kewenangan : Dinkes


Issue/Masalah : 5. Memperpanjang lama perawatan

Solusi : Ada tim audit medik, monev

Kewenangan : Dinkes dan Tim Independen/TKMKB




Issue/Masalah : 6. Sengaja menutup praktek (mengurangi jumlah jam pelayanan)

Solusi : Monitoring dan pembinaan

Kewenangan : Dinkes, BPJS Kesehatan & Tim KMKB


Issue/Masalah : 7. Pengobatan sub standar

Solusi : Ada tim audit medik, monev

Kewenangan : Dinkes dan Tim Independen/TKMKB



Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di Fasilitas Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjut (FKRTL)


Rencana Aksi Pencegahan Fraud Di FKRTL

Issue/Masalah : 1. Penetapan tarif rill ada kesenjangan dengan tipe tarif rumah sakit Solusi : Revisi Tarif

Kewenangan : Kemenkes

Waktu Pelaksanaan : Semester I Tahun 2015

Issue/Masalah : 2. Belum semua rumah sakit yang melakukan efisiensi

Solusi : Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway

Kewenangan : RS


A. PREDISPOSISI FACTOR (Faktor Pencetus)



Issue/Masalah : 3. Belum adanya buku pedoman, Tim anti fraud, updating juknis coder dan verifikator Solusi : Buku pedoman, membuat tim anti fraud, sosialisasi

Kewenangan : RS & BPJS Kesehatan

Waktu Pelaksanaan : Semester I Tahun 2015

Issue/Masalah : 4. Belum semua rumah sakit melakukan sosialisasi untuk diagnosis dengan menggunakan ICD-9 dan ICD-10

Solusi : Pengadaan buku ICD-9, ICD-10 dan Sosialisasi

Kewenangan : RS

Waktu Pelaksanaan : April 2015



Issue/Masalah : 1. Pemahaman yang berbeda antara coder, verifikator dan dokter

Solusi : Sosialisasi, Pelatihan, Monev

Kewenangan : Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB


Issue/Masalah : 2. Pemahaman yang berbeda antara institusi rumah sakit, BPJS dan pasien

Solusi : Sosialisasi, Pelatihan, Monev

Kewenangan : Kemenkes, RS, Dinkes, BPJS Kesehatan, Tim KMKB


B. ENABLING FACTOR (Faktor Pemungkin)



Issue/Masalah : 3. Akses formularium obat

Solusi : Komitmen 3 pihak (Industri Farmasi - PBF - Satker)

Kewenangan : Kemenkes & RS




Issue/Masalah : 1. Rumah sakit rata - rata merasa rugi (by rill tidak cocok dengan by RS) contoh : Pasien yang indikasi rawat jalan tapi dirawat-inapkan Solusi : Revisi Tarif Ina-CBG, Efisiensi, Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway

Kewenangan : RS


Issue/Masalah : 2. Belum semua rumah sakit yang menerapkan clinical pathway

Solusi : Penyusunan dan kepatuhan clinical pathway

Kewenangan : RS


C. REINFORCING FACTOR (Faktor Pendorong)



Issue/Masalah : 3. Kasus - kasus yang menggunakan sumber daya yang besar contoh : Hemofilia

Solusi : Tambahan alokasi khusus dari dana APBN, dibuat clinical pathway

Kewenangan : Kemenkes


Issue/Masalah : 4. Belum semua rumah sakit melakukan integrasi sistem rumah sakit dengan BPJS

Solusi : Integrasi software CBG dan BPJS

Kewenangan : Kemenkes, RS, & BPJS Kesehatan




Issue/Masalah : 5. Sistem pembayaran klaim BPJS tidak ada rincian dan feedback

Solusi : Adanya feedback aplikasi klaim, berkas klaim yang tidak dibayar dikembalikan

Kewenangan : BPJS Kesehatan



Alur Pengawasan Indikasi Fraud di FKTP

1. Penetapan Kapitasi di FKTP Pemerintah dan Swasta

Tarif berdasarkan

pola ketenagaan

di Faskes

BPJS

2. Pengelolaan dana FKTP di Institusi Pemerintah

60 % Jasa 40 %

Operasional

- Inspektorat Daerah - Dinkes - Tim Pencegahan Fraud Dinkes

Pengawasan

Pen

gaw

asan

3. Dana non kapitasi FKTP Pemerintah dan swasta

Klaim

Pengawasan

- Tim Pencegahan Fraud Dinkes - TKMKB

- Adinkes - Dinkes Kabupaten/Kota - Instansi Lembaga Lain dan swasta

Teridentifikasi Fraud

Pelayanan Pasien

Obat - Obatan Pelayanan Medik Penunjang Diagnostik

Rekam Medik – Proses Codding

Verifikator Tim Pencegahan Anti Fraud

Ruangan Bersama Anti Fraud

Perwakilan BPJS Perwakilan RS

Verifikasi Klinik

Direksi (Pembinaan Tindak

Lanjut)

Proses Administrasi Klaim dilanjutkan

BPJS

Verifikator BPJS

TMKMB

Tidak Teridentifikasi Fraud

Indikasi Fraud

Indikasi Fraud

Alur Pengawasan Indikasi Fraud di FKRTL

Matriks Rencana Aksi Pencegahan Fraud Dalam Pelaksanaan Program JKN

Matriks Diskusi Komisi VIII-Final.xlsx

Documents

HASIL DISKUSI KOMISI VIII - depkes.go.id - kasus yang menggunakan sumber daya yang besar contoh : Hemofilia Solusi : Tambahan alokasi khusus dari dana APBN, dibuat clinical pathway