PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI PADA … - Bojonegoro BA.pdfPenelitian ini merupakan kerjasama antara FKM Universitas Indonesia dengan ... 4. Indonesia 6. Lainnya, sebutkan _____

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8

Page 1 of 26 Final Version 141108

PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI PADA STUDI DAMPAK BENCANA BANJIR DESEMBER 2007

PADA MASYARAKAT KABUPATEN BOJONEGORO, JAWA TIMUR Selamat Pagi, Siang, Sore Bapak/Ibu, Assalammualaikum Wr. Wb., Perkenalkan nama saya (SEBUTKAN NAMA), saya sedang membantu Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia untuk melakukan wawancara survei mengenai dampak banjir Desember 2007 terhadap masyarakat Kabupaten Bojonegoro. Penelitian ini merupakan kerjasama antara FKM Universitas Indonesia dengan Masyarakat /Uni Eropa. Penelitian ini sudah mendapatkan ijin dari Pemda Kabupaten Bojonegoro. Partisipasi Bapak/Ibu dalam wawancara ini sangat berharga bagi kami dan akan digunakan sebagai materi penyusunan program penanggulangan banjir di masa yang akan datang. Wawancara ini diperkirakan akan berlangsung selama kurang lebih 1-1,5 jam dan pertanyaan-pertanyaan yang diajukan akan mengenai pengalaman Bapak/Ibu dan anggota rumah tangga berkenaan dengan kejadian banjir banjir akhir tahun lalu. Partisipasi Bapak/Ibu sepenuhnya bersifat sukarela. Bapak/Ibu dapat memilih untuk tidak menjawab sebagian atau semua pertanyaan dan dapat menghentikan proses wawancara pada saat kapanpun, meskipun begitu kami sangat mengharapkan Bapak/Ibu bersedia mengikuti wawancara hingga selesai. Keterangan apapun yang Bapak/ Ibu berikan akan dijaga kerahasiaannya. Partisipasi Bapak/Ibu dalam wawancara ini tidak terkait dengan pelayanan dan bantuan dalam bentuk apapun dari pihak manapun. TANYAKAN APA YANG BELUM JELAS TENTANG SURVEY INI DAN JELASKAN SECUKUPNYA 1. Apakah Bapak/Ibu berusia 18 tahun ke atas atau telah menikah? 1. Ya 0. Tidak STOP [ ] 2. Apakah Bapak/Ibu setuju untuk berpartisipasi dalam wawancara ini? 1. Ya 0. Tidak STOP [ ] BAGI YANG TIDAK BISA MEMBERIKAN TANDA TANGAN, MAKA CUKUP MEMBUBUHKAN CORETAN PADA BAGIAN TANDA TANGAN RESPONDEN. Tanda tangan Responden Nama Tanggal Dengan ini saya menyatakan bahwa inform consent sudah dibacakan dan disetujui oleh calon responden. Tanda tangan Pewawancara Nama Tanggal

PENJAMINAN KUALITAS DATA

Re-Check Cross-Check Supervisor Entry Data I Entry Data II

Nama

Tanggal: / / 08 / / 08 / / 08 / / 08 / / 08

Tanda tangan

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


CATAT JAM MULAI WAWANCARA JAM : MENIT :

IDENTIFIKASI TEMPAT KODE

ID1 Negara Indonesia [ 2 ]

ID2 Propinsi Jawa Timur [ 35 ]

ID3 Kabupaten Bojonegoro [ 22 ]

ID4 Kecamatan [ ]

ID5 Nama Desa/Kelurahan [ ]

ID6 Jenis Desa 1. Desa banjir 2. Desa non-banjir [ ]

ID7 RT/ RW [ ]/ [ ]

ID8 No ID Rumah Tangga [ ]

ID9 Nama Kepala Rumah Tangga

STATUS WAWANCARA

Kunjungan ke : I II III Kunjungan Terakhir

SW1 Tanggal Wawancara / / 08 / / 08 / / 08 / / 08

SW2 Waktu Wawancara: Mulai

SW3 Waktu Wawancara: Selesai

SW4 Nama Pewawancara [ ]

SW5 Waktu Kunjungan

1. Pagi

2. Siang

3. Sore

1. Pagi

2. Siang

3. Sore

1. Pagi

2. Siang

3. Sore

[ ]

SW6 Hasil Kunjungan

1. Selesai

2. Tidak selesai

3. Ditunda

4. Ditolak

5. Responden tidak ada

1. Selesai

2. Tidak selesai

3. Ditunda

4. Ditolak


1. Selesai

2. Tidak selesai

3. Ditunda

4. Ditolak


[ ]

JIKA DITOLAK, TULISKAN ALASANNYA:

SW7

Situasi saat wawancara

1. Wawancara hanya dgn responden 2. Terkadang ada orang lain 3. Ada orang lain terus menerus 4. Orang lain duduk bersama selama wawancara berlangsung

[ ]

SW8 GAMBARAN HASIL OBSERVASI PEWAWANCARA (Misal : terlihat sedih, tidak konsisten antara jawaban dengan kondisi yang ada : kondisi hidup dengan perkiraan jumlah pendapatan)

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


A. DATA DEMOGRAFI RUMAH TANGGA KODE RESPONDEN [1] KA. RUMAH TANGGA [2] PASANGAN KODE [ ] MINTAKAN KARTU KELUARGA. TULIS NAMA SELURUH ANGGOTA RUMAH TANGGA SAAT TERJADI BANJIR, MESKIPUN SAAT INI SUDAH MENINGGAL ATAU PINDAH

No ID Nama Lengkap

Hubungan dengan Kepala

Keluarga

JIKA A1 = 96, Pada Des 07 sudah

berapa lama tinggal dirumah ini?

(JIKA 1 STOP)

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

(HH-BB-TT)

Tempat lahir

(Kota/ Kab)

Etnik Bahasa ibu

Agama/ kepercaya

an

Status Pernikahan

Tingat pendidikan

tertinggi

JIKA TDK SEKOLAH/

TDK LULUS SD Apakah bisa

membaca /menulis?

Status Hidup /

meninggal

A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A 7 A 8 A 9 A 10 A 11 A 12

[ ] [ ] [ ] / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

A1 A2 A3 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A 11 1. Ka. rumah tangga 2. Pasangan ka. RT 3. Anak kandung 4. Orang tua/mertua 5. Saudara kandung 6. Cucu 7. Kakek/Nenek 8. Ipar 9. Saudara tiri 10. Menantu 96. Lainnya, sebutkan 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

1. <3 bulan 2. >3 bulan

1. Laki-laki 2. Perempuan

1. Jawa 2. Madura 3. Bali 6. Lainnya, sebutkan ____________________

1. Jawa 2. Madura 3. Bali 4. Indonesia 6. Lainnya, sebutkan __________ 7. Tidak sesuai

1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha 6. Penganut kepercayaan 7. Tidak ada 96. Lainnya 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Berpisah, tapi belum cerai 4. Cerai Hidup 5. Cerai Mati 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

1. Tidak/blm sekolah 2. Tidak/belum lulus SD 3. Lulus SD 4. Tidak/ blm lulus SMP 5. Lulus SMP 6. Tidak/belum lulus SMA 7. Lulus SMA 8. Tidak/blm lulus PT 9. Lulus PT 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

1. Tidak bisa 2. Bisa membaca saja 3. Bisa menulis saja 4. Bisa membaca dan menulis 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

1. Hidup 2. Meninggal 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


B. PENGALAMAN BENCANA ALAM

B1 Apakah Desa Bapak/Ibu pernah mengalami bencana alam sejak November 2007?

1. Ya 0. Tidak C

[ ]

B2 Apakah Desa Bapak/Ibu pernah mengalami bencana alam lebih dari sekali sejak November 2007?

1. Ya 0. Tidak B4

[ ]

B3 Jika ya, berapa kali bencana alam yang pernah Bapak/Ibu alami? ________ kali

[ ]

PADA SAAT MENANYAKAN B6, TUNJUKKAN SHOW CARD NO. 7 Jenis Bencana Alam 1. Banjir 2 Gempa Bumi 3. Angin ribut/ topan 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

Tingkat Keparahannya bagaimana? 1. Sangat parah 2. Parah 3. Agak parah 4. Ringan/tidak parah

Kapan tepatnya awal bencana terjadi? (Tanggal/Bulan/tahun)

B4 B5 B6 A Bencana Alam 1 [ ]

8. Lainnya, sebutkan___________

[ ]

____ / ____ / ____ 1. Pagi 2.Siang/Sore 3. Malam

B Bencana Alam 2 [ ] 8. Lainnya, sebutkan___________

[ ]

____ / ____ / ___ 1. Pagi 2.Siang/Sore 3. Malam

C Bencana Alam 3 [ ] 8. Lainnya, sebutkan___________

[ ]

____ / ____ / ____ 1. Pagi 2.Siang/Sore 3.Malam

JIKA B4 BERUPA BANJIR, MAKA:

B7 Apa nama sungai paling dekat dengan rumah

B8 Berapa jarak terdekat rumah dengan sungai tersebut? _____________ meter

C. KARAKTERISTIK BENCANA BANJIR TANYAKAN HANYA UNTUK BANJIR BESAR DI BULAN DESEMBER 2007 NO Pertanyaan Pilihan Jawaban Kode

C1

Apakah rumah, halaman, atau jalan di sekitar rumah Bapak/Ibu mengalami banjir di bulan Desember 07? JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU

0. Tidak C14 1. Jalan banjir C6 JIKA TOTAL KODE = 1 2. Halaman banjir C3 JIKA TOTAL KODE <4 4. Rumah banjir

[ ]

JUMLAH KODE

C2 Seberapa ketinggian air (tertinggi) yang menggenangi rumah Bapak/Ibu?

___________ meter

C3 Berapa lamakah banjir tersebut bertahan? Hingga rumah dan halaman tidak lagi digenangi air sama sekali?

___________ hari

C4

Sampai sejauh mana banjir tersebut merusak bangunan rumah atau pagar rumah Anda? TUNJUKKAN SHOW CARD

1. Tidak merusak sama sekali C6 2. Sedikit merusak (Hanya tembok pagar yang rusak, Gbr .1) 3. Rusak sedang (Sebagian tembok rumah rusak, Gbr.2) 4. Rusak parah/ hancur sama sekali (Hampir seluruh bangunan rusak, Gbr.3) 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

[ ]

C5 Jika mengalami kerusakan, semenjak banjir hingga sekarang apakah Anda sudah memperbaiki rumah Anda?

1. Belum memperbaiki sama sekali 2. Sudah memperbaiki sedikit 3. Sudah memperbaiki sebagian besar/semua 4. Telah membangun kembali seperti rumah baru 6. Lainnya, sebutkan__________________ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

[ ]

C6 Bagaimanakah aliran banjir tersebut?

1. Stagnan (tidak mengalir) 2. Mengalir lambat 3. Mengalir cepat 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

[ ]

C7 Apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga ada yang mengungsi atau pindah permanen karena banjir?

0. Tidak C13 1. Ya, mengungsi 2. Ya, pindah permanen C9

[ ]

C8 Berapa lama mereka mengungsi?

_______________ hari [ ]

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


C9

Kemanakah mereka mengungsi atau pindah? JIKA LEBIH DARI SATU TEMPAT, TANYAKAN TEMPAT PENGUNGISAN YANG PERTAMA KALI JIKA LEBIH DARI SATU ORANG TANYAKAN YANG MAYORITAS

1. Rumah saudara/ keluarga 2. Rumah teman/ tetangga 3. Gedung publik (sekolah, kantor pemerintah) 4. Tempat ibadah, (masjid, gereja, biara, kuil) 5. Tenda/barak yang didirikan pemerintah 6. Tenda/barak yang didirikan LSM 7. Tenda/barak yang didirikan oleh masyarakat sendiri 8. Lapangan terbuka (taman, halaman, lapangan bola,) 9. Tidak ada tempat penampungan sama sekali 10. Mengontrak rumah 96. Lainnya, sebutkan_______________________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ]

C10 Dimanakah lokasi tempat mengungsi atau pindah?

1. Desa yang sama 2. Desa berbeda, kecamatan yang sama 3. Kecamatan berbeda, kabupaten yang sama 4. Kabupaten yang berbeda 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/lupa 9. Missing

[ ]

C11 Berapa biaya untuk mengungsi (transportasi, makan, angkut barang)?

1.Transport Rp.____________________

2.Makan Rp._______________________ 3.Angkut barang Rp.________________ 4.Sewa rumah/penginapan Rp.__________________

C12 Apakah Bapak/Ibu dan anggota rumah tangga pernah saling terpisah ketika mengungsi karena banjir?

1. Ya 0. Tidak [ ]

C13 Apakah saat atau segera setelah banjir, pendapatan Bpk/Ibu mengalami penambahan atau pengurangan?

0. Tetap 1. Bertambah, ................ rupiah selama banjir 2. Berkurang, ................ rupiah selama banjir 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

[ ]

PERINGATAN SEBELUM TERJADI BANJIR

C14 Apakah Bapak/Ibu mendapatkan peringatan dini sebelum banjir Desember 2007 terjadi?

1. Ya 0. Tidak C18 [ ]

C15

Jika ya, siapa yang memberikan peringatan dini tersebut? JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU

1. Keluarga 2.Tetangga satu desa 4. Kenalan di desa lain 8. Ka. Dusun / Dukuh / RT / RW 16. Pemerintah daerah (lurah ke atas dan jajarannya) 32. Polisi/TNI 64. LSM 96. Lainnya, sebutkan___________________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ]

JUMLAH KODE

C16 Apakah isi peringatannya jelas? 1. Ya 0. Tidak

[ ]

C17 Apa yang Bapak/Ibu lakukan setelah mendengar peringatan banjir?

C18

Adakah kejadian darurat lain di desa anda yang timbul segera setelah banjir Desember 2007? JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU

1. Tidak ada 2. Longsor 4. Rubuhnya infrastruktur (mis. bangunan, jembatan, lainnya.) 8. Kecelakaan kendaraan 16. Kebakaran 32. Kebocoran kimia atau keracunan 96. Lainnya, sebutkan ________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ]

JUMLAH KODE

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


D. TABEL PAJANAN TERHADAP AIR BANJIR Apakah Bapak/Ibu atau keluarga pernah memiliki kontak dengan air banjir pada bulan Desember 2007? 1. Ya 2. Tidak Bagian E [ ]

No ID

(SALIN SEMUA NAMA DEPAN DARI TABEL A0)

Dimanakah posisi (NAMA) saat banjir Des 2007 terjadi?

Apakah banjir mengenai tempat (NAMA) berada?

Dalam sehari berapa jam maksimal tubuh (NAMA) basah terkena air banjir secara berturut-turut?

Apakah (NAMA) meminum / tersedak air banjir

Apakah (NAMA) hanyut /tenggelam oleh air banjir? JIKA 0 D7

[JIKA HANYUT/ TENGGELAM]

Bagaimana (NAMA) menyelamatkan diri

Apakah (NAMA) mengungsi pada saat banjir?

DO D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7

[ ] [ ] Jam [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] Jam [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] Jam [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] Jam [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] Jam [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] Jam [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] Jam [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] Jam [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] Jam [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] Jam [ ] [ ] [ ] [ ] Kode jawaban

D1 D2, D4, D5 D6 D7 1. Di rumah 2. Di kantor 3. Di sekolah 4. Di jalanan 5. Di sawah 6. Di kebun 96. Lainnya, _________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

1. Ya 0. Tidak 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

1. Berenang 2. Berpegangan pada benda/orang 3. Ditolong orang lain 4. Tidak selamat 6. Lainnya, sebutkan_____________ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing


2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


E. TABEL PENILAIAN DAMPAK BANJIR TERHADAP KEGIATAN SEHARI-HARI UNTUK BAGIAN E, KOLOM ABU-ABU HANYA UNTUK RUMAH TANGGA YANG TERKENA BANJIR BULAN DESEMBER 2007 Sekarang saya ingin menanyakan mengenai kegiatan Bapak/Ibu dan anggota rumah tangga sehari-hari.

Sebelum banjir Saat ini [ JIKA E1 sd E4 = 4 – 8 ]

Seberapa besar dampak/pengaruh banjir pada:

No ID (SALIN SEMUA

NAMA DEPAN DARI TABEL A0) Pekerjaan

Utama Pekerjaan

Sampingan Pekerjaan

Utama Pekerjaan

Sampingan Pekerjaan utama

Pekerjaan sampingan

[JIKA PELAJAR/MHS] Apakah sebelum banjir masih ke

bersekolah?

[JIKA PELAJAR/MHS] Apakah saat banjir

masih pergi ke sekolah?

EO E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

E1-E4 E5-E6 E7 – E8

1. Tidak bekerja / tidak ada 2. Pelajar/mahasiswa 3. Ibu rumah tangga 4. Petani/nelayan 5. Pedagang/Wiraswasta 6. Buruh/ tukang/ becak/serabutan 7. PNS 8. Karyawan Swasta 9. Profesi (dokter, guru swasta, pengacara) 96. Lainnya, sebutkan______ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

0. Tidak sama sekali 1. Sedikit pengaruh 2. Cukup terpengaruh 3. Sangat terpengaruh 4. Amat sangat terpengaruh 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

1. Ya 0. Tidak

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8

Page 8 of 26

UNTUK BAGIAN F DAN G, KOLOM ABU-ABU HANYA UNTUK RUMAH TANGGA YANG TERKENA BANJIR DESEMBER 2007. F. AIR DAN PENYIMPANAN. TUNJUKKAN SHOW CARD NO. 2

No Pertanyaan Pilihan jawaban Sebelum banjir DES 07

Selama atau segera

setelah banjir

Sekarang (saat

wawancara)

F1

Apa sumber air minum utama bpk/ibu?

1. Ledeng/ PDAM sampai ke dalam rumah 2. Ledeng/ PDAM sampai ke halaman rumah 3. Ledeng umum/ hidran 4. Sumur bor (pompa tangan, mesin air) 5. Sumur gali yang terlindung 6. Sumur gali yang tidak terlindung 7. Mata air yang terlindung 8. Mata air yang tidak terlindung 9. Air hujan 10. Air permukaan (sungai, danau, kolam, tambak,

dam, aliran, kanal, saluran irigasi) 11. Truk tanki air/ gerobak air/ air pikulan 12. Minta tetangga yang tidak kebanjiran 13. Air kemasan 1 kali pakai 14. Air kemasan isi ulang 96. Lainnya, sebutkan_________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ] [ ] [ ]

F2

Apa sumber air masak utama bpk/ibu?

1. Ledeng/ PDAM sampai ke dalam rumah 2. Ledeng/ PDAM sampai ke halaman rumah 3. Ledeng umum/ hidran 4. Sumur bor (pompa tangan, mesin air) 5. Sumur gali yang terlindung 6. Sumur gali yang tidak terlindung 7. Mata air yang terlindung 8. Mata air yang tidak terlindung 9. Air hujan 10. Air permukaan (sungai, danau, kolam, tambak,

dam, aliran, kanal, saluran irigasi) 11. Truk tanki air/ gerobak air/ air pikulan 12. Minta tetangga yang tidak kebanjiran 13. Air kemasan 1 kali pakai 14. Air kemasan isi ulang 96. Lainnya, sebutkan_________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ] [ ] [ ]

F3

Apa sumber air utama Anda untuk mandi /mencuci?

1. Ledeng/ PDAM sampai ke dalam rumah 2. Ledeng/ PDAM sampai ke halaman rumah 3. Ledeng umum/ hidran 4. Sumur bor (pompa tangan, mesin air) 5. Sumur gali yang terlindung 6. Sumur gali yang tidak terlindung 7. Mata air yang terlindung 8. Mata air yang tidak terlindung 9. Air hujan 10. Air permukaan (sungai, danau, kolam, tambak, dam, aliran, kanal, saluran irigasi) 11. Truk tanki air/ gerobak air/ air pikulan 96. Lainnya, sebutkan_________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ] [ ] [ ]

F4

Apa ada masalah dengan kondisi/keadaan air minum?

1. berwarna keruh 2. kotor/ mengandung kotoran 3. berwarna kuning/hijau 4. berbau 5. berasa tidak enak 6. air asin 7. licin 8. tidak ada masalah 96. Lainnya, sebutkan_________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ] [ ] [ ]

F5 Dimanakah tempat utama menyimpan air minum?

1. Botol/galon/jerigen terbuka 2. Botol/galon/jerigen tertutup 3. Gentong/ember/panci terbuka 4. Gentong/ember/panci tertutup 5. Teko/ceret/termos

[ ] [ ] [ ]

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8

Page 9 of 26

6. Dispenser air minum 7. Tidak menyimpan air 96. Lainnya, sebutkan__________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

F6

Apa upaya utama bapak/ibu dalam menjernihkan air untuk minum?

1. Tidak melakukan apapun 2. Memberi klorin (air rahmat, SWS) pada air 3. Memberikan kaporit pada air 4. Menggunakan tawas 5. Menggunakan tablet penjernih air 6. menggunakan saringan kain 7. menggunakan saringan/filter air (pasir, keramik,komposit, elektrik) 8. menjemur air 9. mengendapkan air 96. Lainnya, sebutkan _______ 97. Tidak sesuai (F1=air kemasan/ F3=dispenser) 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ] [ ] [ ]

F7

Apakah bapak/ibu memasak air yang digunakan untuk minum?


[ ] [ ] [ ]

G. SANITASI RUMAH TANGGA. TUNJUKKAN SHOW CARD NO. 2

No Pertanyaan Pilihan jawaban Sebelum banjir Selama dan setelah banjir

Sekarang (saat

wawancara)

G1

Tipe rumah yang ditempati

LAKUKAN OBSERVASI

1. Permanen (seluruh dinding dari bata) 2. Semi permanen (sebagian dinding dari bata) 3. Tidak permanen (tidak ada dinding bata) 6. Lainnya, sebutkan_________________ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

[ ] [ ]

[ ]

HASIL OBSERVASI

[ ]

G2 Dimanakah anggota keluarga Bapak/Ibu biasanya mandi?

1. Kamar mandi pribadi 2. Kamar mandi umum 3. Di sungai 6. Lainnya, sebutkan___________ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

[ ] [ ] [ ]

G3 Dimanakah biasanya Bapak/Ibu mencuci baju Anda

1. Kamar mandi pribadi 2. Kamar mandi umum 3. Di tepi sungai 6. Lainnya, sebutkan___________ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

[ ] [ ] [ ]

G4

Jenis jamban/kakus/WC yang paling biasa digunakan?

Leher angsa yang disalurkan ke: 1. Sistem pipa pembuangan air 2. tangki septik (septic tank) 3. lubang 4. tempat lain 5. tidak tahu kemana

Jumbleng/cubluk/lubang tanpa leher angsa yang disalurkan ke:

6. Lubang dengan ventilasi 7. Lubang dengan bagian atas yang

dikeraskan 8. lubang terbuka

Jamban lain, yaitu 9. Jamban gantung/ helikopter 10. Jamban dengan keranjang (kotoran dipindahkan secara manual)

Tidak ada fasilitas dan dibuang ke: 11. Kebun/ lapangan/ semak 12. Sungai

96. Lainnya, sebutkan____________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ] [ ]

[ ]

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8

Page 10 of 26

G6

Dimana biasanya membuang sampah di lingkungan Anda?

1. Dikumpulkan di tempat khusus diluar rumah dan diangkut petugas 2. Dikumpulkan di rumah dan diangkut petugas 3. Dikubur dalam lubang tertutup di halaman rumah 4. Dibakar di halaman rumah 5. Ditumpuk di halaman dan tidak dikubur/ tidak dibakar 6. Dibuang dan ditumpuk di suatu tempat di luar rumah (misal tanah kosong, tepi jalan, dll) dan tidak dikubur/ tidak dibakar 7. Dibuang ke sungai 8. Dibuang ke selokan/parit 96. Lainnya, sebutkan___________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ] [ ]

[ ]

G7 JIKA DIANGKUT PETUGAS Seberapa sering sampah /limbah rumah tangga Anda diangkut dalam satu minggu?

___________ kali __________ kali __________ kali

G8

Jenis binatang apa yang sering ditemui di dalam rumah bpk/ibu?

[ JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU,

TANYAKAN APA LAGI? ]

1. Nyamuk 2. Tikus 4. Kecoa 8. Lalat 16. Sapi 32. Kambing 96. Lainnya, sebutkan ______________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

[ ]

JUMLAHKAN KODE

[ ]

JUMLAHKAN KODE

[ ]

JUMLAHKAN KODE

H. KEBERSIHAN INDIVIDU

No Pertanyaan Pilihan jawaban

H1 Mohon diingat-ingat kembali, apakah Ibu menggunakan sabun pada hari ini atau kemarin?

1. Ya

0. Tidak H4

YA

TIDAK KODE H2 Jika ya, mulai kemarin sampai hari ini, memakai sabun untuk kegiatan apa saja? [TANDAI SEMUA JAWABAN YANG DIBERIKAN]

JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN, TANYAKAN SAAT APA LAGI PAKAI SABUN a. Memandikan anak

b. Menceboki pantat anak

c. Mencucikan tangan anak

d. Cuci pakaian/peralatan makan/botol susu

e. Mandi

f. Cuci tangan sendiri sesudah buang air besar

g. Cuci tangan sendiri sesudah menceboki anak

h. Cuci tangan sendiri sebelum menyuapi makan anak

i. Cuci tangan sendiri sebelum menyiapkan makanan

keluarga

j. Cuci tangan sendiri sebelum makan

k. Lainnya, sebutkan__________________

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

H3 Dalam dua minggu terakhir, seberapa sering Ibu mencuci tangan pakai sabun?

1. Selalu (setiap melakukan aktifitas yg disebut diatas) 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Jarang 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

[ ]

H4 Jika tidak, sebutkan alasannya? .................................. ...........................

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8

Page 11 of 26

I. KEMATIAN Adakah anggota rumah tangga anda yang hilang atau meninggal sejak Desember 2007? 1. Ya 2. Tidak J [ ] [ BERKAITAN ATAUPUN TIDAK BERKAITAN DENGAN BANJIR]

No ID

Nama anggota rumah tangga yang hilang / meninggal

Kapan hilang? Tanggal/Bulan/tahun

Kapan meninggal? Tanggal/Bulan/tahun

Dimana tempat meninggalnya?

Apa penyebab kematiannya?

Apakah penyebab kematian dipastikan oleh dokter?

Sebelum meninggal, apakah menerima pengobatan?

Jika Ya, terutama siapa yang mengobati?

I0 I1 I2 I3 I4 I5 I6 I7

/ / / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

/ / / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

/ / / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

/ / / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

/ / / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

/ / / / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Kode jawaban

I3 I4 I5- I 6 I7 1. Di rumah 2. Di fasilitas kesehatan 3. Di sungai 4. Di jalan 6. Lainnya, sebutkan ____________ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

1. Tenggelam 2. Diare/ Dehidrasi 3. Cedera/ trauma/ kecelakaan 4. Serangan jantung 5. Stroke 6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 7. Pnemonia/radang paru 8. TB Paru 9. Meningitis/radang selaput otak 10. Tetanus 11. Campak 12. Gigitan ular 13. Kanker/tumor ganas 14. Keracunan makanan/zat/ gas beracun 96. Lainnya, _________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

0. Tidak 1. Ya 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

1. Ke RS pemerintah 2. Ke RS Swasta 3. Ke pos kesehatan darurat 4. Ke Puskesmas 5. Ke dokter swasta 6. Ke bidan/ paramedis swasta 7. Ke dukun/ paranormal 8. Ke Tokoh Agama (mis. ulama, pendeta, biksu) 9. Mengobati sendiri dengan membeli obat dari toko/warung 10. Mengobati sendiri dengan obat tradisional (jamu, ramuan) 11. Tidak mencari pengobatan apapun/istirahat dirumah 96. Lainnya, sebutkan:_____ 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8

Page 12 of 26 Created on 11/13/2008 10:41:00 PM

J. CEDERA DAN CACAT Adakah anggota rumah tangga anda yang mengalami cedera (Patah tulang, Dislokasi (tulang lepas sendi), Luka bakar, Luka memar, Luka robek/tusuk, Gigitan ular) atau cacat sejak Desember 2007? 1. Ya 2. Tidak K [ ] No ID.

Nama anggota rumah tangga yang cedera atau cacat

Kapan mengalami cedera ? Tgl/bln/thn

Jenis cedera

Bagian tubuh yang mengalami cedera

Penyebab utama cedera

Apakah mendapatkan pengobatan setelah cedera?

Jika Ya, kemana pertama berobat?

Apakah mengalami cacat jangka panjang/permanen? JIKA 0 K

Jenis kecacatan fisik

Kapan mengalami cacat ? Tgl/bln/thn

Sampai sejauh mana kecacatan tsb membatasi kegiatan sehari-hari

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10

/ / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] / / [ ]

/ / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] / / [ ]

/ / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] / / [ ]

/ / [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] / / [ ] Kode Jawaban

J2 J3 J4 J5 & J7 J6 J8 J10 1. Patah tulang 2. Dislokasi (tulang lepas sendi) 4. Luka bakar 8. Luka memar 16. Luka robek/tusuk 32.Gigitan ular 96.Lainnya, sebutkan _________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing [JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU]

1. Kepala 2. Dada/ tulang rusuk 4. Perut 8. Tulang belakang/ punggung 16.Anggota gerak atas 32. Anggota gerak bawah 96. lainnya, Sebutkan ____________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing [JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU]

1. Tertusuk benda tajam 2. Jatuh 3. Tenggelam 4. Tertimpa/ tertindih/tergencet benda keras /reruntuhan 5.Api/terbakar 6.Tersengat listrik 7.Kecelakaan kendaraan bermotor 8. Kekerasan 96.Lainnya, sebutkan ____ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing


1. Anggota rumah tangga 2. Tetangga 3. Dokter praktek swasta 4. Puskesmas 5. RS pemerintah 6. RS Swasta 7. Pengobat tradisional (dukun, tabib, ustadz, paranormal) 96. Lainnya, sebutkan __________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

1.Buntung anggota tubuh 2.Lumpuh ke dua kaki 3. Lumpuh lengan dan kaki 4. Lumpuh sebelah 5. Tulang tidak dapat tersambung 6. Cacat penglihatan 7. Cacat pendengaran 96. Lainnya, sebutkan ______________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

1. Dapat bekerja dengan normal dengan keluhan ringan 2. Dapat bekerja namun tapi agak terbatas 3. Tidak bisa bekerja tapi dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari sendiri 4. Agak bergantung kepada orang lain untuk melakukan kegiatan sehari-hari 5. Bergantung kepada orang lain dan sangat memerlukan bantuan untuk kegiatan sehari-hari 6. Sangat bergantung dan memerlukan perawatan rutin 7. Sangat bergantung memerlukan perawatan khusus secara menyeluruh 96. Lainnya, sebutkan _______ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


K. KELUHAN/ GEJALA PENYAKIT YANG DIALAMI 1 BULAN SETELAH BANJIR [UNTUK RESPONDEN DI DAERAH BANJIR] Sejak banjir (Desember 2007) sampai 1 bulan setelah terkena banjir, apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu mengalami keluhan/ gejala [BACAKAN SATU PERSATU JENIS KELUHAN/GEJALA K1-K20] No ID

Nama anggota keluarga yang mengalami keluhan/gejala 1 bulan setelah terkena banjir

hila

ng

kes

adar

an, p

ing

san

Saki

t ke

pal

a,p

usi

ng

, mig

ren

Mu

al, m

un

tah

, nye

ri d

i ulu

hat

i, p

eru

t

Nye

ri o

tot

dan

sen

di

BA

B, l

emb

ek/

cair

/ b

eru

pa

air

saja

≥ 3

kal

i / h

ari

BA

B d

eng

an ti

nja

yan

g

ber

cam

pu

r d

arah

Cac

ing

an

Deh

idra

si (

keku

ran

gan

cai

ran

tu

bu

h)

per

dar

ahan

(mim

isan

, gu

si

ber

dar

ah)

Dem

am, p

anas

, mer

ian

g,

men

gg

igil

Bat

uk

den

gan

/ ta

np

a p

ilek,

Bat

uk

dar

ah

Sulit

ber

naf

as, m

eng

i, se

sak

naf

as, s

eng

al-s

eng

al, n

afas

ce

pat

Nye

ri d

ada

/ber

deb

ar-d

ebar

Mat

a m

erah

, mat

a b

erai

r,

bel

ekan

Saki

t ku

lit (g

atal

, mer

ah,

ben

gka

k, p

anu

, eks

im, k

adas

, ku

rap

, lu

ka b

ern

anah

)

Tel

ing

a sa

kit,

kelu

ar

n

anah

Saki

t ku

nin

g

Gan

gu

an s

alu

ran

ken

cin

g

(BA

K n

yeri

, su

lit, a

ir s

eni

mer

ah/

ber

dar

ah, b

ern

anah

, d

ll)

Stre

s, g

ug

up

, sed

ih/

dep

resi

, ce

mas

, su

sah

tid

ur

Lain

nya

, seb

utk

an

K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 K12 K13 K14 K15 K16 K17 K18 K19 K20 K21

KODE JAWABAN K1-K20 = 1. Ya 0. Tidak KP. PRAKTEK PENCARIAN PENGOBATAN UNTUK KELUHAN DAN GEJALA YANG DIALAMI SATU BULAN SETELAH BANJIR [ JIKA PADA BAGIAN K SEORANG ANGGOTA RUMAH TANGGA MENDERITA KELUHAN/GEJALA LEBIH DARI SATU, TELUSURI PENCARIAN PENGOBATAN DARI KELUHAN/GEJALA YANG DIRASAKAN PALING BERAT MENURUT RESPONDEN ]

[JIKA KP1, KP2, DAN KP3 JAWABANNYA 1-6, MAKA TANYAKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG PERTAMA DIKUNJUNGI

No. ID

Nama anggota keluarga

[Apa yang dilakukan)

Kemana pergi ketika pertama

kali sakit?

Ketika keluhan/gejala

tidak hilang,pergi

kemana lagi?

Jika masih belum

sembuh juga,pergi kemana

lagi?

Cara pergi ke fasilitas kesehatan?

Lama perjalanan ke fasilitas kesehatan?

Cara membayar layanan kesehatan?

Kualitas layanan kesehatan

JIKA KP1 DAN KP2 JAWABANNYA 7-11. Alasan utama tidak

pergi ke fasilitas kesehatan modern?

KP0 KP1 KP2 KP3 KP4 KP5 KP6 KP7 KP8

[ ] [ ] [ ] [ ] _____ menit/ jam [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] _____ menit/ jam [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] _____ menit/ jam [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] _____ menit/ jam [ ] [ ] [ ]

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


Kode Jawaban

KP1,KP2,KP3 KP4 KP6 KP7 KP8 1. Ke RS pemerintah 96. Lainnya, sebutkan:_____ 2. Ke RS Swasta 97. Tidak sesuai 3. Ke pos kesehatan darurat 98. Tidak tahu/ lupa 4. Ke Puskesmas 99. Missing 5. Ke dokter swasta 6. Ke bidan/ paramedis swasta 7. Ke dukun/ paranormal 8. Ke Tokoh Agama (mis. ulama, pendeta, biksu) 9. Mengobati sendiri dengan membeli obat dari toko/warung 10. Mengobati sendiri dengan obat tradisional (jamu, ramuan) 11. Tidak mencari pengobatan apapun/istirahat dirumah

1. Berjalan kaki 2. Dengan sepeda milik sendiri 3. Dengan sepeda motor milik sendiri 4. Dengan mobil milik sendiri 5. Dengan ojek atau motor sewaan 6. Dengan bis 7. Dengan taksi 96. Lainnya, sebutkan__________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

1. Membayar tunai 2. Dengan barang 3. Asuransi 4. Gratis/ tidak bayar 6. Lainnya, sebutkan ______ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

1. Sangat Buruk 2. Buruk 3. Baik 4. Sangat baik 7. tidak sesuai 8. Tidak tahu / Lupa 9. Missing

1. jalan rusak 2. transportasi tidak tersedia/mahal 3. Fasilitas kesehatan rusak 4. Fasilitas kesehatan jauh 5. Kurangnya obat 6. Petugas kesehatan kurang 7. Pelayanan tidak menyenangkan 8. Tidak punya uang utk bayar pelayanan 9. Penyakit tidak serius 96. Lainnya, sebutkan ____ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

L. RIWAYAT PENYAKIT AKUT DIDERITA 1 BULAN SETELAH BANJIR [UNTUK RESPONDEN DI DAERAH BANJIR ] Sejak banjir (Desember 2007) sampai 1 bulan setelahnya, apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu pernah pergi ke dokter atau ke rumah sakit? 1. Ya 2. Tidak M [ ]

Jika ya, menurut dokter apa nama penyakit Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu? [JANGAN DIBACAKAN!!!. JIKA RESPONDEN MENYEBUTKAN NAMA SALAH SATU PENYAKIT, KEMUDIAN TANYAKAN PENYAKIT APALAGI YANG DIDERITA? No Nama anggota

keluarga

Kolera Typhus/ Para-typhus

Leptospiros (sakit kencing tikus)

Hepatiti (Sakit Kuning)

Infeksi mata

Infeksi kulit

Infeksi saluran napas akut (ISPA), radang paru (Pnemonia)

Serangan Asma (bengek) akut

Demam berdarah Dengue (DBD)

Malaria Campak Depresi, cemas,gangguan stres akut/ ASD

Lainnya, sebutkan

L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 L9 L10 L11 L12 L13

KODE JAWABAN L1-L13 = 1. Ya 0. Tidak

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


M. KELUHAN/ GEJALA PENYAKIT YANG DIALAMI SATU BULAN LALU (SEBELUM WAWANCARA) [ UNTUK SEMUA RESPONDEN] Sejak 1 bulan yang lalu sampai sekarang, apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu mengalami keluhan/ gejala ………….. [BACAKAN SATU PERSATU JENIS KELUHAN/GEJALA M1-M21] ? No

Nama anggota keluarga yang mengalami keluhan/gejala 1 bulan sebelum wawancara

hila

ng

kes

adar

an,

pin

gsa

n

Saki

t ke

pal

a,p

usi

ng

, m

igre

n

Mu

al, m

un

tah

, nye

ri d

i u

lu h

ati,

per

ut

Nye

ri o

tot

dan

sen

di

BA

B, l

emb

ek/

cair

/ b

eru

pa

air

saja

≥

3 ka

li /

har

i B

AB

den

gan

tin

ja y

ang

b

erca

mp

ur

dar

ah

Cac

ing

an

Deh

idra

si (

keku

ran

gan

ca

iran

tub

uh

)

per

dar

ahan

(mim

isan

, g

usi

ber

dar

ah)

Dem

am, p

anas

, mer

ian

g,

men

gg

igil

Bat

uk

den

gan

/ ta

np

a p

ilek,

Bat

uk

dar

ah

Sulit

ber

naf

as, m

eng

i, se

sak

naf

as s

eng

al-

sen

gal

, naf

as c

epat

Nye

ri d

ada

/ber

deb

ar-

deb

ar

Mat

a m

erah

, mat

a b

erai

r,

bel

ekan

Saki

t ku

lit (g

atal

, mer

ah,

ben

gka

k, p

anu

, eks

im,

kad

as, k

ura

p, l

uka

b

ern

anah

)

Tel

ing

a sa

kit,

kelu

ar n

anah

Saki

t Ku

nin

g

Gan

gu

an s

alu

ran

ke

nci

ng

(BA

K n

yeri

, su

lit,

air

sen

i mer

ah/

ber

dar

ah,

ber

nan

ah, d

ll)

Str

es, g

ug

up

, sed

ih/

dep

resi

, cem

as, t

idak

bis

a tid

ur

Lain

nya

, seb

utk

an

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17 M18 M19 M20 M21

KODE JAWABAN K1-K20 = 1. Ya 0. Tidak MP. PRAKTEK PENCARIAN PENGOBATAN UNTUK KELUHAN DAN GEJALA SATU BULAN LALU (SEBELUM WAWANCARA) [ UNTUK SEMUA RESPONDEN] [ JIKA PADA BAGIAN K SATU ANGGOTA RUMAH TANGGA MENDERITA KELUHAN/GEJALA LEBIH DARI SATU, TELUSURI PENCARIAN PENGOBATAN DARI KELUHAN/GEJALA YANG DIRASAKAN PALING BERAT OLEH RESPONDEN ]

[JIKA MP1, MP2, DAN MP3 JAWABANNYA 1-6, MAKA TANYAKAN YANG PELAYANAN KESEHATAN YANG PERTAMA DIKUNJUNGI

No. ID


[Apa yang dilakukan)

Kemana pergi ketika pertama

kali sakit?

Ketika keluhan/gejala

tidak hilang,pergi

kemana lagi?

Jika masih belum

sembuh juga,pergi kemana

lagi?

Bagaimana pergi ke fasilitas kesehatan?

Berapa lama perjalanan ke fasilitas kesehatan?

Cara membayar layanan kesehatan?

Kualitas layanan kesehatan

JIKA MP1 DAN MP2 JAWABANNYA 7-11. Alasan utama tidak

pergi ke fasilitas kesehatan modern?

MP0 MP1 MP2 MP3 MP4 MP5 MP6 MP7 MP8

[ ] [ ] [ ] [ ] _____ menit/ jam [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] _____ menit/ jam [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] _____ menit/ jam [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] _____ menit/ jam [ ] [ ] [ ]

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


Kode Jawaban MP1, MP2, MP3 MP4 MP6 MP7 MP8 1. Ke RS pemerintah 96. Lainnya, sebutkan:_____ 2. Ke RS Swasta 97. Tidak sesuai 3. Ke Pos kesehatan darurat 98. Tidak tahu/ lupa 4. Ke Puskesmas 99. Missing 5. Ke dokter swasta 6. Ke bidan/ paramedis swasta 7. Ke dukun/ paranormal 8. Ke Tokoh Agama (mis. ulama, pendeta, biksu) 9. Mengobati sendiri dengan membeli obat dari toko/warung 10. Mengobati sendiri dengan obat tradisional (jamu, ramuan) 11. Tidak mencari pengobatan apapun/istirahat dirumah

1. Berjalan kaki 2. Dengan sepeda milik sendiri 3. Dengan sepeda motor milik sendiri 4. Dengan mobil milik sendiri 5. Dengan ojek atau motor sewaan 6. dengan bis 7. Dengan taksi 96. Lainnya, sebutkan__________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

1. Membayar tunai 2. Dengan barang 3. Asuransi 4. Gratis/ tidak bayar 6. Lainnya, sebutkan ______ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

1. Sangat Buruk 2. Buruk 3. Baik 4. Sangat baik 7. tidak sesuai 8. Tidak tahu / Lupa 9. Missing

1. jalan rusak 2. transportasi tidak tersedia/mahal 3. Fasilitas kesehatan rusak 4. Fasilitas kesehatan jauh 5. Kurangnya obat 6. Petugas kesehatan kurang 7. Pelayanan tidak menyenangkan 8. Tidak punya uang utk bayar pelayanan 9. Penyakit tidak serius 96. Lainnya, sebutkan ____ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

N. RIWAYAT PENYAKIT AKUT YANG DIDERITA SATU BULAN LALU (SEBELUM WAWANCARA) [UNTUK SEMUA RESPONDEN] Sejak 1 bulan yang lalu sampai sekarang, apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu pernah pergi ke dokter atau ke rumah sakit? 1. Ya 2. Tidak O [ ]

Jika ya, menurut dokter apa nama penyakit Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu? [JANGAN DIBACAKAN!!!. JIKA RESPONDEN MENYEBUTKAN NAMA SALAH SATU PENYAKIT, KEMUDIAN TANYAKAN PENYAKIT APALAGI YANG DIDERITA? No ID


Kolera Typhus/ Para-typhus

Leptospiros (sakit kencing tikus)

Hepatitis (Sakit Kuning)

Sakit mata

Sakit Kulit

Infeksi saluran napas akut (ISPA), radang paru (Pnemonia)

Serangan Asma (bengek) akut

Demam berdarah Dengue (DBD)

Mala ria

Cam pak

Depresi, cemas,gangguan stress akut/ASD

Lainnya, sebutkan

N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10 N11 N12 N13

KODE JAWABAN N1-N13 = 1. Ya 0. Tidak

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


O. PENYAKIT MENAHUN (BERDASARKAN DIAGNOSIS DOKTER)

P. MORBIDITAS BALITA (0—59 bulan) Apakah rumah tangga ini memiliki balita ? 1. Ya 2. Tidak R [ ] YANG MENJADI SUMBER INFORMASI 1. IBU BALITA 2. PENGASUH 3. BAPAK BALITA 4. LAINNYA, , SEBUTKAN ………………………………… [ ] Semenjak Desember 2007 sampai sekarang, apakah anak Anda mengalami gejala atau menderita penyakit/keluhan berikut ini, jika ya berapa kali? SEBUTKAN GEJALA/NAMA PENYAKIT!! [ ISIKAN DENGAN JUMLAH KEJADIAN ] No ID

Nama anak Balita (0—59 bulan) Demam/ panas?

Jika ya, berapa kali ? Jika tidak isi 0

BAB/ cair/ berupa air saja ≥ 3 kali / hari

J ika ya, berapa kali ? Jika tidak isi 0

Sakit kulit (gatal, merah, bengkak, panu, eksim, kadas,

kurap, luka bernanah) Jika ya, berapa kali ? Jika tidak isi

0

Infeksi saluran pernafasan ? (Batuk, pilek, kadang disertai

deman, nafas cepat atau sesak atau tersengal2) Jika ya, berapa

kali ? Jika tidak isi 0

Lainnya, sebutkan Jika ada, berapa kali ?

P0 P1 P2 P3 P4 P5

1. Ya, _______kali 1. Ya, _______kali 1. Ya, _______kali 1. Ya, _______kali __________, ,_______kali




Apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu pernah dinyatakan oleh dokter menderita penyakit berat/penyakit berkepanjangan? 1. Ya, jika ya penyakit apa? 2. Tidak P [JANGAN DIBACAKAN, JIKA RESPONDEN MENYEBUTKAN SALAH SATU PENYAKIT, TANYAKAN Sejak berapa bulan yang lalu dinyatakan dokter menderita penyakit tersebut? [ ] KEMUDIAN TANYAKAN APA LAGI? No Nama anggota

keluarga

Hipertensi/ Darah tinggi,

Diabetes / Kencing manis

Penyakit Jantung (angina, infark, payah/gagal jantung, dll)

Stroke/ Lumpuh sebelah

Penyakit paru menahun, seperti Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Bronkihitis, Emfisema, Asma kronis

Malnutrisi (kurang gizi) atau Anemia (kurang darah)

Tuberculosis (TB) Paru (paru-paru flek, batuk2 darah)

Penyakit ginjal (batu ginjal, gagal ginjal, dll)

Rematik

Kanker

Lepra

HIV/ AIDS

Gangguan stress pasca trauma/ PTSD, neurosa, psikosa, gila, ketagihan obat/alkohol

Lainnya, sebutkan ________

O0 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 O10 O11 O12 O13 O14

JIKA YA, TULISKAN/ ISIKAN SEJAK BERAPA BULAN YANG LALU. JIKA KURANG DARI SATU BULAN, TULIS 1 BULAN YANG LALU. JIKA TIDAK MENYEBUTKAN SALAH SATU PENYAKIT DIATAS, TULIS 0)

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


Q. STATUS GIZI DAN IMUNISASI BALITA (0—59 bulan) [ Q2 DAN Q3 HANYA DIISI JIKA MEMILIKI KARTU MENUJU SEHAT ]

No ID

Nama Balita Tanggal kelahiran

Berat lahir

(gram)

[ DIISI HANYA JIKA MEMILIKI KMS] PERTUMBUHAN BERADA DI ZONA

MERAH ATAU KUNING ? KAPAN ?

Apakah pernah mendapat ASI (Air Susu Ibu)?

(JIKA TIDAK Q6)

Jika ya, berapa bulan

mendapatkan ASI?

Jika tidak,apa alasan tidak diberi ASI?

Q0 Q1 Q2 Q3A Q3B Q4 Q5 Q7 Q6

__/__/__ [ ] __/__/__ [ ] __/__/__ [ ] [ ]

__/__/__ [ ] __/__/__ [ ] __/__/__ [ ] [ ]

__/__/__ [ ] __/__/__ [ ] __/__/__ [ ] [ ]

Q1 DAN Q2 Q3A DAN Q3B Q4 Q6 Boleh berdasarkan ingatan responen

0. Tidak 1. Ya, merah/di bawah merah 2. Ya, kuning 8. Tidak tahu/tdk ingat

0. Tidak 1. Ya

1. Ibunya sakit 4. Bayi tidak mau menyusu 2. Ibunya tidak mau memberikan ASI 5. ASI tidak cukup / tidak keluar 3. Ibunya tidak bisa memberikan ASI karena banjir 6. Lainnya, sebutkan ……………

Vaksin Hepatitis – B

POLIO

Vaksin DPT (Diphteria-

Pertussis-Tetanus) No

Nama anak Hep B 0 Hep B 1 Hep B 2 Hep B 3

BCG Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3

Cam pak

Jika salah satu Q7, Q11, Q12, atau

Q16 = 0 tanyakan kenapa?

Q0 Q7 Q8 Q9 Q10 Q11 Q12 Q13 Q14 Q15 Q16 Q17 Q18 Q19 Q20

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]

Q7-Q19 Q20 0. Tidak 1. Ya (dikonfirmasi dengan kartu/buku imunisasi) 2. Mungkin (diakui tanpa bukti kartu/buku imunisasi)

1. Biaya imunisasi mahal 5. Anak masih terlalu kecil 2. Tidak tahu dimana tempat imunisasi 6. Tempat imunisasi jauh/tidak ada transportasi 3. Tidak tersedia vaksinnya 7. Imunisasi tidak penting 4. Tidak bagus untuk kesehatan anak 96. Lainnya, sebutkan ...............................

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


R1. GANGGUAN / KERUSAKAN INDUSTRI RUMAH TANGGA/PERDAGANGAN AKIBAT BANJIR Apakah memiliki industri rumah tangga atau aktivitas berdagang? 1. Ya 2. Tidak R2 [ ] Jika ya, apakah mengalami kerusakan pada industri rumah tangga dan/aktivitas berdagang tersebut akibat banjir? 1. Ya 2. Tidak [ ]

Rata-rata Biaya Produksi atau Biaya operasi per tahun Rata-rata Pendapatan tahunan

dan rata-rata nilai produksi tahunan Jenis Industri /

Kegiatan Perdagangan Biaya

Material/Bahan per tahun (Rp.)

Biaya pekerja per tahun (Rp.) Modal Awal (Rp) Biaya lainnya per

tahun (Rp.) Pendapatan (Rp.) Produksi (Rp)

Kerugian Produksi dan Pendapatan

karena banjir yang terakhir

(Rp)

R2. GANGGUAN / KERUSAKAN AKIBAT BANJIR PADA PRASARANA UMUM DAN DAMPAKNYA TERHADAP RUMAH TANGGA Apakah ada kerusakan akibat banjir pada prasarana umum (jembatan, jalan, listrik, telepon) di lingkungan anda? 1. Ya 2.Tidak R3 [ ]

Jika ya, prasarana apa saja yang mengalami gangguan / kerusakan? (JANGAN DIBACAKAN)

Jumlah hari fasilitas tersebut mengalami gangguan/ kerusakan fasilitas umum.

[TULIS “0” JIKA TIDAK ADA GANGGUAN/RUSAK]

Berapa rupiah kehilangan pendapatan/gaji anggota rumah tangga akibat

gangguan/kerusakan (Rp.). [TULIS “0” JIKA TIDAK ADA KEHILANGAN

PENDAPATAN]

Peningkatan pada Pengeluaran rumah tangga (Rp.)

[TULIS “0” JIKA TIDAK ADA PENINGKATAN]

R2a R2b R2c R2d

1.Jembatan

2. Jalan

3. Pasokan Listrik

4. Jaringan telepon

5. Lainnya, sebutkan _______________

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


R3. Apakah mengalami kerusakan pada rumah atau fasilitas hunian? 1. Ya 2. Tidak R4 [ ] Jika Ya, apa saja? Berapa perkiraan biaya perbaikan/penggantiannya?

Biaya perkiraan atau biaya sebenarnya untuk Perbaikan / Penggantian

Biaya Material Biaya Pekerja

No KOMPONEN RUMAH /

FASILITAS YANG RUSAK

(* JANGAN DIBACAKAN)

Keperluan 1= perbaikan

2=penggantian

Total (Rp) Jumlah Orang

Jumlah Hari

Honor Pekerja (Rp) *)

Total (Rp.)

R3A Dinding [ ] R3B Atap [ ] R3C Lantai [ ] R3D Jamban [ ] R3E Dapur [ ] R3F Sumur, PAM [ ] R3G Listrik [ ] R3H Alat komunikasi [ ] R3I Lainnya______ [ ] TOTAL [ ] R4. Apakah mengalami kerusakan pada barang-barang/dokumen rumah tangga? 1. Ya 2. Tidak R5 [ ] Jika Ya, apa saja? Berapa perkiraan biaya perbaikan/penggantiannya?

R5. Apakah memiliki /menggarap lahan pertanian, holtikultura/perkebunan/kehutanan? 1. Ya, memiliki 2. Ya, menggarap 3. Tidak R6 [ ]

Luas lahan yang ditanami

(Hektar/bahu/petak/m2) TULISKAN SATUAN

Kerugian produksi karena banjir Des 2007

No Jenis Tumbuhan

Irigasi Tdk Irigasi

Rata-rata Total Produksi / tahun

Jumlah unit Nilai (Rp.)

1

2

3

4

R6. Apakah rumah tangga anda memiliki ternak yg hilang karena banjir? 1. Ya 2. Tidak R7 [ ]

Kerugian produksi No Jenis Ternak Jumlah Ternak sesaat sebelum banjir

(ekor)

Harga per ekor pada saat banjir

(Rp.) Jumlah (ekor)

Alasan kerugian produksi

1 [ ]

2 [ ]

3 [ ]

4

Biaya perkiraan atau biaya sebenarnya untuk Perbaikan / Penggantian

Biaya Material Biaya Pekerja

No BARANG/ DOKUMEN

YANG RUSAK (*JANGAN

DIBACAKAN)

Keperluan (1= perbaikan;

2=penggantian)

Total (Rp) Jumlah Orang

Jumlah Hari

Honor Pekerja (Rp) *)

Total (Rp.)

R4A TV [ ] R4B Radio [ ] R4C Lemari es [ ] R4D Motor [ ] R4E Mobil/truk [ ] R4F Sofa/tmpt tidur [ ] R4G Surat berharga [ ] R4H Lainnya______ [ ] TOTAL

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


Kode Jawaban Jenis ternak Alasan kerugian produksi 1. Sapi/ kerbau 2. Kambing 3. Unggas (ayam, bebek) 4. Kelinci 5. Lainnya, sebutkan: __________

1. Penyakit 2. Berkurang/hilang/mati 3. Kekurangan pasokan makanan 4. Hilangnya lahan merumput 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

R7. PENILAIAN TINGKAT GANGGUAN AKIBAT BANJIR [RANGKUMAN PERTANYAAN R1 – R6 ] TUNJUKKAN SHOW CARD NO. 3 R7 Apakah anda memiliki hal berikut ini? Seberapa

parah kerusakannya akibat banjir? Tidak puny

a

Tidak sama sekali

Tidak terlalu parah

Cukup

parah

Parah Sangat

Parah

KODE

R7A Rumah 0 1 2 3 4 5 [ ]

R7B Hewan ternak 0 1 2 3 4 5 [ ]

R7C Benda pribadi yang memiliki nilai sentimental (e.g. kenang-kenangan, foto)

0 1 2 3 4 5 [ ]

R7D Pekerjaan/Industri 0 1 2 3 4 5 [ ]

R7E Sawah/Ladang/usaha/toko/pabrik 0 1 2 3 4 5 [ ]

R7F Simpanan barang/dagangan di gudang 0 1 2 3 4 5 [ ]

R7G Mobil/motor 0 1 2 3 4 5 [ ]

R7H Tanah 0 1 2 3 4 5 [ ]

R7I Lainnya, sebutkan_______________ 0 1 2 3 4 5 [ ]

S1. DAMPAK PADA PENGELUARAN DAN PENDAPATAN BULANAN

Berapa rata-rata pengeluaran rumah tangga Bapak/Ibu per bulan terhadap pengeluaran berikut ini? Pengeluaran per Bulan (Rp.)

S1

Item Jenis Pengeluaran Sebelum banjir Saat dan segera setelah banjir

S1A Makanan S1B Pakaian S1C Bahan bakar (bensin/gas/minyak tanah) S1D Listrik S1E Pengobatan S1F Pendidikan S1G Transport S1H Komunikasi (Telepon, handphone, internet, biaya pos) S1J Sewa rumah S1K Pajak S1L Pembayaran pinjaman S1M Lainnya, sebutkan ………………………………………………………… TOTAL PENGELUARAN JIKA TIDAK DAPAT MERINCI

S2 Dari manakah sumber pendapatan rumah tangga Bpk/Ibu dan berapa besarannya per bulan?

Jumlah Pendapatan rata-rata per Bulan * (Rp.)

Jumlah Pendapatan rata-rata per Tahun * (Rp.)

Sumber

Sebelum banjir Sesudah banjir Sebelum banjir Sesudah banjir

S2A Pertanian dan sejenis

S2B Gaji rutin/pegawai

S2C Dagang

S2D Jasa (Tk. Cuci, PRT)

S2E Penyewaan

S2F Lainnya, sebutkan

TOTAL

[*JIKA KESULITAN MENDAPATKAN PER BULAN BISA DIISI PER TAHUN SAJA].

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


T. BANTUAN KEUANGAN

T1

Bagaimana perubahan kondisi keuangan Bapak/Ibu sesaat atau segera setelah banjir dibandingkan sebelum banjir?

1. Sangat menurun 2. Menurun 3. Sama saja T6 4. Meningkat T6 5. Sangat meningkat T6

[ ]

T2

Dapatkah Bapak/Ibu ceritakan bagaimana rumah tangga Bapak/Ibu mengatasi masalah keuangan setelah kejadian banjir? [JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU]

1. Menjual aset 2. Mencari pekerjaan tambahan T5A 4. Bermigrasi untuk bekerja T5B 8. Mencari kredit/ pinjaman uang T7 16. Mencari sumbangan T6 96. Lainnya, sebutkan_____________________ T6

JUMLAH KODE [ ]

T3

Aset apa yang dijual/digadaikan? [JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU]

1. Tanah 2. Rumah 4. Ternak 8. Perhiasan 16. Benda milik pribadi lainnya, sebutkan __________________

JUMLAH KODE [ ]

T4 Apakah aset dapat dimiliki kembali setelah banjir? 1. Ya 0. Tidak JIKA T2 HANYA “MENJUAL ASET” T6

[ ]

ID Nama ID Nama T5A Siapa yang mencari pekerjaan tambahan?

ID Nama ID Nama T5B

Siapa yang bermigrasi untuk bekerja?

T6 Jenis bantuan apa yang Bapak/Ibu terima setelah banjir terjadi? JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU

0. Tidak ada T21 1. Bantuan kredit/pinjaman uang T7 2. Bantuan/sumbangan uang tunai T12 4. Bantuan/sumbangan barang T16

[ ]

Kapan pinjaman/kredit

diambil

Penggunaan pinjaman/

kredit

Sumber pinjaman/

kredit

Suku bunga (%) T7

Jumlah pinjaman terkait banjir (Rp)

T8 T9 T10 T11

1 ___ / ___ / ___ [ ] [ ] [ ]

2 ___ / ___ / ___ [ ] [ ] [ ]

Pemberi bantuan Kepuasan atas bantuan

Alasan ? T12 Jumlah bantuan/sumbangan uang tunai terkait

banjir (Rp.) T13 T14 T15

1 [ ] [ ]

2 [ ] [ ]

T16 Jenis sumbangan barang terkait banjir Pemberi bantuan Kepuasan atas

bantuan Alasan ?

T17 T18 T19 1 [ ] [ ]

2 [ ] [ ]

T20

JIKA TOTAL KODE T6 1-3 MAKA : Siapakah yang paling berwewenang menentukan untuk apa pinjaman/sumbangan uang tersebut digunakan?

1. Selalu saya sendiri 2. Sebagian besar saya sendiri 3. Saya dan istri/suami 4. Sebagian besar istri/suami saya 5. Selalu istri/ suami saya 6. Lainnya, sebutkan, ______________________

[ ]

(T9) Penggunaan pinjaman (T10) Sumber pinjaman (T13 & 17) Pemberi bantuan (T14 & 18) Kepuasan atas bantuan

1. Konsumtif 2. Perawatan Medis 3. Perbaikan 4. Penggantian 5. Rekonstruksi 96. Lainnya, sebutkan _____ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing

1. Koperasi 2. Perusahaan 3. Lembaga keuangan 4. Bank swasta 5. Bank pemerintah 6. Keluarga/teman 7. Rentenir 8. Organisasi agama 96. Lainnya sebutkan______ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99.Missing

1. NGO 2. Pemerintah 3. Asuransi negara 4. Asuransi swasta 5. Partai politik 6. Lainnya, sebutkan________________ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

1. Tidak puas sama sekali 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


T21 Bagaimana pola konsumsi makanan Bapak/Ibu sebelum banjir Desember 2007? Apakah pernah kekurangan makanan atau tidak?

1. Selalu kekurangan makanan 2. Ada kalanya kekurangan makanan 3. Dalam beberapa bulan pernah mengalami kekurangan makanan 4. Tidak pernah kekurangan makanan

[ ]

T22 Bagaimana pola konsumsi makanan Bapak/Ibu segera setelah banjir Desember 2007? Apakah pernah kekurangan makanan atau tidak?

1. Selalu kekurangan makanan 2. Ada kalanya kekurangan makanan 3. Dalam beberapa bulan pernah mengalami kekurangan makanan 4. Tidak pernah kekurangan makanan

[ ]

T23

JIKA T21 ATAU T22 PERNAH MENGALAMI KEKURANGAN MAKANAN Apakah rumah tangga Bapak/Ibu merubah pola makan?

1. Ya 2. Tidak Bagian U

[ ]

T24 Jika ya, siapa dalam rumah tangga Bapak/Ibu yang porsi makannya berkurang/sedikit?

1. Semua orang makan sedikit 2. Perempuan makan sedikit 3. Orang usia lanjut makan sedikit 4. Anak kecil makan sedikit 5. Tidak ada perubahan 6. Lainnya, __________________

[ ]

T25 Jika ya, bagaimana perubahan yang dilakukan pada jenis makanan?

1. Makan makanan murah 2. Makan makanan yang kurang bergizi 3. Makan makanan yang berbeda dari biasanya 4. Tidak ada perubahan 6. Lainnya, ______________________

[ ]

U. KONDISI DI MASYARAKAT

Mohon dapat memberikan pendapat Bapak/Ibu pada pernyataan-pernyataan berikut ini.

(TUNJUKKAN SHOWCARD NO. 5, APABILA RESPONDEN TIDAK MENJAWAB ISIKAN KODE=9)

No BACAKAN PERNYATAAN BERIKUT STS TS Netral

S SS KODE

U1. Saya percaya kepada hampir semua orang di RT saya. 1 2 3 4 5 [ ]

U2. Saya percaya kepada aparat pemerintah daerah. 1 2 3 4 5 [ ]

U3. Saya percaya kepada aparat pemerintah pusat. 1 2 3 4 5 [ ]

U4. Di RT ini setiap orang harus bersikap waspada, jika tidak akan dimanfaatkan oleh orang lain.

1 2 3 4 5 [ ]

U5. Hampir seluruh masyarakat di RT ini saling menolong jika ada yang membutuhkan.

1 2 3 4 5 [ ]

U6. Saya merasa bahwa RT ini merupakan tempat tinggal yang baik. 1 2 3 4 5 [ ]

U7. Masyarakat sekitar sini memiliki pandangan hidup yang berbeda / beragam.

1 2 3 4 5 [ ]

U8. Tetangga-tetangga dan saya memiliki harapan yang sama kepada RT kami.

1 2 3 4 5 [ ]

U9. Saya merasa nyaman tinggal di RT ini. 1 2 3 4 5 [ ]

U10. Tidak banyak tetangga yang mengenal saya. 1 2 3 4 5 [ ]

U11. Saya peduli dengan pendapat para tetangga terhadap apa yang saya lakukan.

1 2 3 4 5 [ ]

U12. Saya tidak mempunyai pengaruh terhadap apa yang terjadi di RT ini. 1 2 3 4 5 [ ]

U13. Jika terdapat masalah di RT ini, masyarakat dapat mencari pemecahannya sendiri.

1 2 3 4 5 [ ]

U14. Penting bagi saya untuk tinggal di RT ini. 1 2 3 4 5 [ ]

U15. Masyarakat di RT ini saling berhubungan dengan baik. 1 2 3 4 5 [ ]

U16. Saya mengenal hampir semua orang di RT ini. 1 2 3 4 5 [ ]

U17. Saya berharap dapat tinggal di RT ini hingga jangka waktu yang lama. 1 2 3 4 5 [ ]

V. FUNGSI DAN KUALITAS HIDUP (TUNJUKKAN SHOWCARD NO. 8, APABILA RESPONDEN TIDAK MENJAWAB ISIKAN KODE=9)

Dalam satu bulan ini apakah: Selalu

Sering

Ckp sering

Kdg-kdg

Jrg skli

Tdk pernah

Kode

V1. Apakah Bapak/Ibu merasa tenang dan damai? 1 2 3 4 5 6 [ ]

V2. Apakah Bapak/Ibu merasa memiliki energi yang banyak? 1 2 3 4 5 6 [ ]

V3. Apakah Bapak/Ibu merasa sedih/murung? 1 2 3 4 5 6 [ ]

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


V4. Berapa sering kegiatan sosial Bapak/Ibu terganggu akibat kondisi kesehatan atau emosi (seperti mengunjungi teman, keluarga, dll.)?

1 2 3 4 5 6 [ ]

V5. Apakah Bapak/Ibu merasa cemas? 1 2 3 4 5 6 [ ]

V6. Apakah Bapak/Ibu merasakan terpuruk dan tidak ada yang bisa membuat beban terasa lebih ringan?

1 2 3 4 5 6 [ ]

V7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia? 1 2 3 4 5 6 [ ]

V8. Dalam 1 bulan terakhir, secara umum, bagaimana kondisi kesehatan Bapak/Ibu?

1. Sempurna 2. Sangat baik 3. Baik 4. Lumayan 5. Tidak baik

[ ]

V9. Apakah Bapak/Ibu mengalami kesulitan untuk melakukan kegiatan tidak terlalu berat seperti memindahkan meja, mengangkat ember, menyapu rumah, membakar sampah disebabkan oleh kondisi kesehatan?

1. Ya, sangat sulit 2. Ya, agak sulit 3. Tidak ada kesulitan

[ ]

V10. Apakah Bapak/Ibu mengalami kesulitan untuk mendaki bukit atau menaiki tangga?

1. Ya, sangat sulit 2. Ya, agak sulit 3. Tidak ada kesulitan

[ ]

V11. Apakah Bapak/Ibu mengalami hambatan untuk melakukan pekerjaan atau kegiatan sehari-hari karena kondisi fisik ?

1. Ya 0. Tidak V14

[ ]

V12. Dapat menyelesaikan pekerjaan sehari-hari tetapi tidak seperti yang diharapkan (kurang dari harapan)

1. Ya 0. Tidak

[ ]

V13. Memiliki hambatan melakukan pekerjaan-pekerjaan tertentu saja. 1. Ya 0. Tidak

[ ]

V14. Apakah Bapak/Ibu mengalami hambatan untuk melakukan pekerjaan atau kegiatan sehari-hari karena kondisi emosi yang kurang stabil (seperti merasa depresi atau cemas)?

1. Ya 0. Tidak V17

[ ]

V15. Dapat menyelesaikan pekerjaan sehari-hari tetapi tidak seperti yang diharapkan (kurang dari harapan)

1. Ya 0. Tidak

[ ]

V16. Bekerja tidak sehati-hati biasanya (menjadi lebih ceroboh) 1. Ya 0. Tidak

[ ]

V17. Selama sebulan terakhir, seberapa besar rasa sakit mengganggu pekerjaan Bapak/Ibu sehari-hari (baik pekerjaan di rumah maupun di luar rumah)?

1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Sedang 4. Cukup banyak 5. Sangat banyak

[ ]

UNTUK RUMAH TANGGA TIDAK BANJIR KE Z W. KETAHANAN INDIVIDU (TANYAKAN HANYA PADA RUMAH TANGGA BANJIR SAJA) (TUNJUKKAN SHOWCARD NO. 6, APABILA RESPONDEN TIDAK MENJAWAB ISIKAN KODE=9)

Seberapa besar Bapak/Ibu merasakan hal-hal di bawah ini pada saat banjir?

Tdk sama sekali

Sedikit

Sedang

Agak besar/tinggi

Sangat besar/ting

gi

KODE

W1 Seberapa besar Bapak/Ibu merasa jiwanya terancam saat mengalami banjir?

1 2 3 4 5 [ ]

W2 Seberapa besar trauma yang Bapak/Ibu rasakan saat mengalami banjir terjadi ?

1 2 3 4 5 [ ]

W3 Seberapa tinggi keyakinan Bapak/Ibu dapat mengatasi kesulitan akibat banjir pada saat itu?

1 2 3 4 5 [ ]

W4 Seberapa besar usaha Bapak/Ibu untuk melupakan banjir? 1 2 3 4 5 [ ]

W5 Seberapa besar usaha Bapak/Ibu untuk mengurangi rasa sedih akibat banjir?

1 2 3 4 5 [ ]

W6 Seberapa besar Bapak/Ibu berpegang pada nilai2 agama dalam mengatasi kesulitan akibat banjir?

1 2 3 4 5 [ ]

W7 Seberapa besar usaha Bapak/Ibu memikirkan jalan keluar dari masalah akibat banjir?

1 2 3 4 5 [ ]

W8 Seberapa besar usaha Bapak/Ibu untuk memperbaiki situasi akibat banjir?

1 2 3 4 5 [ ]

W9 Seberapa banyak Bapak/Ibu menceritakan pengalaman saat banjir kepada orang lain?

1 2 3 4 5 [ ]

2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8


X. DUKUNGAN SOSIAL (TANYAKAN HANYA PADA RUMAH TANGGA BANJIR SAJA) TUNJUKKAN SHOW CARD NO.4

X1 Apakah frekuensi hubungan antara Bapak/Ibu dengan orang-orang di sekitar mengalami perubahan akhir-akhir ini?

1. Ya 0. Tidak X3

[ ]

X2 Jika ya, apa penyebabnya? ______________________________________

_____________________________________ Apakah Bapak/Ibu menerima bantuan barang dan tenaga dari orang sekitar(seperti keluarga, tetangga, pemerintah,organisasi lain)? 1. Ya 2.Tidak X4

[ ] X3

Jika YA, dari siapa? Seberapa besar? dan seberapa puas bpk/ibu dengan bantuan tersebut? (PILIHAN NAMA JANGAN DIBACAKAN)

Besar Bantuan (Kolom I)

Kepuasan (Kolom II)

KODE

No PILIHAN NAMA Tdk Ada

Cukup

Bnyk Tdk Puas

Puas Kolom I Kolom II

1 Suami/Istri/pasangan 0 1 2 0 1 [ ] [ ]

2 Anak 0 1 2 0 1 [ ] [ ]

3 Keluarga lainnya (adik, kakek/nenek, sepupu) 0 1 2 0 1 [ ] [ ]

4 Teman 0 1 2 0 1 [ ] [ ]

5 Organisasi pemerintah (Polisi, ABRI), sebutkan: _______________________________

0 1 2 0 1 [ ] [ ]

6 Organisasi non pemerintah (Masjid, karang taruna, NGO), sebutkan: _____________

0 1 2 0 1 [ ] [ ]

7 Lainnya, sebutkan ______________________ 0 1 2 0 1 [ ] [ ]

Apakah Bpk/Ibu mendapat dukungan moril (perhatian/keselamatan/keamanan) dari orang sekitar (seperti keluarga, tetangga, pemerintah, organisasi lain)? 1. Ya 2.Tidak X5

[ ]

X4 Jika ya, dari siapa dukungannya?, seberapa besar dukungannya? dan seberapa puas bpk/ibu dengan dukungan itu? (PILIHAN NAMA JANGAN DIBACAKAN)

Besar Dukungan (Kolom I)

Kepuasan (Kolom II)

KODE


Cukup

Bnyk Tdk Puas

Puas

Kolom I Kolom II


2 Anak 0 1 2 0 1 [ ] [ ]


4 Teman 0 1 2 0 1 [ ] [ ]


0 1 2 0 1 [ ] [ ]


0 1 2 0 1 [ ] [ ]


Apakah Bapak/Ibu menerima dukungan informasi, saran atau nasihat dari orang sekitar (seperti keluarga, tetangga, pemerintah,organisasi lain)? 1. Ya 2.Tidak X6

[ ] X5

Jika YA, sebutkan dari siapa? Seberapa besar dukungan informasi tsb? Dan seberapa puas bpk/ibu dengan dukungan tersebut? (PILIHAN NAMA JANGAN DIBACAKAN)

Besar Dukungan (Kolom I)

Kepuasan (Kolom II)

KODE

PILIHAN NAMA Tdk Ada

Cukup

Bnyk Tdk Puas



2 Anak 0 1 2 0 1 [ ] [ ]


4 Teman 0 1 2 0 1 [ ] [ ]


0 1 2 0 1 [ ] [ ]


0 1 2 0 1 [ ] [ ]


Apakah orang sekitar anda (seperti keluarga, tetangga, pemerintah,organisasi lain) menghargai keahlian/kemampuan bidang pekerjaan Bapak/Ibu? 1. Ya 2.Tidak Bagian Y

[ ] X6

Jika ya, dari siapa?, seberapa besar penghargaan itu? dan seberapa puas bpk/ibu dengan penghargaan itu? (PILIHAN NAMA JANGAN DIBACAKAN)

Besar Penghargaan (Kolom I)

Kepuasan (Kolom II)

KODE


Cukup

Bnyk Tdk Puas


2 3 5 2 2 ID1 ID2 ID3 ID4 ID5 ID6 ID8



2 Anak 0 1 2 0 1 [ ] [ ]


4 Teman 0 1 2 0 1 [ ] [ ]


0 1 2 0 1 [ ] [ ]


0 1 2 0 1 [ ] [ ]


Y. PERILAKU BERTAHAN DAN PROTEKSI SOSIAL

TUNJUKKAN SHOW CARD NO. 4 Selain bantuan keuangan dan barang yang sudah disebutkan sebelumnya, apakah Bapak/Ibu menerima bantuan dalam bentuk lain, seperti penyuluhan, bantuan hukum? 1. Ya 2.Tidak Y8 Jika YA, Apa bentuk bantuannya? Dan Siapa yang memberikan bantuan tersebut? (PILIHAN BENTUK BANTUAN JANGAN DIBACAKAN)

[ ]

BENTUK BANTUAN

Pasangan

Anak

Keluar ga lain

Teman

Pemerintah

LSM

Lain, ………

KODE

Y1 Bantuan dalam mengatur masyarakat (mengatur pengungsian, gotong royong membersihkan bekas banjir, menggalang dana bantuan, penyaluran bantuan)

1 2 3 4 5 6 [ ]

Y2 Bantuan informasi mengenai banjir (info banjir susulan, penyuluhan,dll)

1 2 3 4 5 6 [ ]

Y3 Bantuan perencanaan untuk penanggulangan banjir (merencanakan pembuatan posko, evakuasi korban, penyediaan obat/perahu/tenda, dapur umum)

1 2 3 4 5 6 [ ]

Y4 Bantuan persiapan untuk pencegahan dampak banjir selanjutnya (merencanakan pembuatan tanggul, pelatihan evakuasi)

1 2 3 4 5 6 [ ]

Y5 Bantuan terkait aspek hukum (tuntutan kompensasi, klaim asuransi kesehatan dan kematian, pengurusan dokumen berharga yang hilang/rusak)

1 2 3 4 5 6 [ ]

Y6 Dari berbagai bantuan yang telah disebutkan sebelumnya, bantuan mana yang Bapak/Ibu rasakan sangat membantu pemulihan kondisi Bapak/Ibu?

1. Bantuan dalam mengatur masyarakat 2. Bantuan informasi mengenai banjir 3. Bantuan perencanaan untuk penanggulangan banjir 4. Bantuan persiapan untuk pencegahan dampak banjir selanjutnya 5. Bantuan terkait aspek hokum

[ ]

Y7 Mengapa ?

Bagaimana pendapat Bapak/Ibu terhadap pernyataan berikut ini? STS TS Netral S SS KODE Y8 Anggota kelompok tertentu boleh mendapatkan bantuan

lebih banyak dibandingkan orang lain. 1 2 3 4 5 [ ]

Y9 Orang yang memiliki koneksi dengan pejabat boleh mendapatkan bantuan lebih banyak dibandingkan orang lain.

1 2 3 4 5 [ ]

Y10 Apakah Bapak/Ibu puas atau tidak dengan pembagian bantuan kepada semua orang di desa ini?

1. Tidak puas sama sekali 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas sekali

[ ]

Z. PERAN RUMAH TANGGA DALAM KEBIJAKAN PEMERINTAH Z1 Andaikata, pemerintah berencana menjalankan program penanggulangan banjir dengan serius

(misalnya membangun bendungan) yang dapat mencegah banjir selamanya, dengan menyediakan bahan dan matrial, apakah masyarakat bersedia berpartisipasi menyediakan tenaga/buruh kerja untuk membantu program tersebut?

1. Ya 0.Tidak Z3 8. Tidak Tahu STOP

Z2 Jika ya, dari rumah tangga ini, berapa banyak jumlah orang dan berapa jumlah hari (maksimum) yang dapat Bapak/Ibu bisa sediakan untuk membantu program tersebut?

--------------- orang --------------- hari

Z3 Jika tidak, mengapa Bapak/Ibu tidak bersedia berpartisipasi dalam membantu program tersebut? [ TULIS ALASAN YANG DISEBUTKAN OLEH RESPONDEN ] ............................................................................................................................................................................

AKHIR WAWANCARA :

CATAT WAKTU SELESAI WAWANCARA JAM : MENIT [ ] : [ ]

Documents

PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI PADA … - Bojonegoro BA.pdfPenelitian ini merupakan kerjasama antara FKM Universitas Indonesia dengan ... 4. Indonesia 6. Lainnya, sebutkan _____