QUELQUES QUELQUES CONSEQUENCES CONSEQUENCES

BIOLOGIQUES DU STRESSBIOLOGIQUES DU STRESSEN MILIEU EN MILIEU

PROFESSIONNELPROFESSIONNEL

Alain CHAMOUX PU-PHService Santé-Travail-Environnement

CHU de Clermont-Ferrand

Paris 18 septembre 2008

Le Nouvel Observateur 13-19 mars 2008

Le stress assure avec bonheur les grands titres des journaux.

S’agit-il du même Stress que celui décrit dès 1936 par SELYE ?

LE STRESS SELON SELYELE STRESS SELON SELYE

EN 1936 : SELYE DEFINIT EN 1936 : SELYE DEFINIT LE STRESS ( dLE STRESS ( déétresse ) tresse )

COMME UNE REACTION COMME UNE REACTION GENERALE GENERALE

DD’’ ADAPTATIONADAPTATION

= Interaction avec le sujet (vulnérabilitéindividuelle)

EFFETS PHYSIOLOGIQUES EFFETS PHYSIOLOGIQUES DU CORTISOLDU CORTISOL

Hyperglycémiant

Cataboliseur de protéines

Répartit de façon façiotronculaire les graisses

Augmente la calciurie

Effet anti-inflammatoire et anti-allergique

Action stimulante sur le système nerveux central

Rétention hydrosodée

EFFETS PATHOLOGIQUES DU EFFETS PATHOLOGIQUES DU CORTISOL : le syndrome de CUSHINGCORTISOL : le syndrome de CUSHING

Obésité facio-tronculaire et buffalo neck

Amyotrophie

Vergetures , hyperpilosité

HTA

Diabète

Ostéoporose

Aménorrhée et frigidité

Syndrome dépressif

OOùù situer la limite entre situer la limite entre physiologie et pathologie ?physiologie et pathologie ?

DOSAGE DU CORTISOLDOSAGE DU CORTISOL

Eviter la ponction veineuse

Disposer de prélèvements itératifs

�Prélèvement salivaire par salivette sans acide citrique

SALIVETTE

Le Cortisol salivaireLe Cortisol salivaire

Est l ’hormone du stress par excellence.S ’élève progressivement lorsque les mécanismes d ’adaptation sont mis en jeu .S ’élève brutalement lorsque les mécanismes d ’adaptation sont débordés.Varie avec de nombreux stresseurs : effort physique, chaleur, émotion.Ces charges se cumulent.

Le Cortisol salivaireLe Cortisol salivaire

Est recueilli dans la salive ( tampon sec).Nécessite 20 minutes environ pour s ’ajusterEst dosé en différé (radio-immuno assay)N ’est pas stable sur la journée (Pic matinal puis décroissance).N ’évolue pas entre deux limites fixes.Les résultats doivent être normalisés et interprétés selon le contexte.

Cortisol salivaire/Courbe de 24 HCortisol salivaire/Courbe de 24 HEvolution du taux de cortisol sur 24 heures

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Heures

Ta

ux d

e c

ortis

ol n

mol

e-1

Arch. Mal. Prof., 1997, 58, 294. A. Chamoux et al.

Profil circadien du cortisol exprimé en %Profil circadien du cortisol exprimé en %Profil circadien du cortisol exprimé en %

Travail en combinaison étanche dans l’Industrie nucléaire

STRESS ANTICIPATIF REGRESSIF MALGRE UNE CHARGE DE TRAVAIL ELEVEE

STRESS ANTICIPATIF ET STRESS ACTIF

LE STRESS SELON LE STRESS SELON CANNONCANNON

Le stress émotion

EVOLUTION DU CONCEPTEVOLUTION DU CONCEPTW.B. W.B. CannonCannon (1914 (1914 –– 1935 )1935 )

Emotion

Activation du système sympathique

Fuite ou combat

Réactions physiologiques

LES CATECHOLAMINES : LES CATECHOLAMINES : AdrAdr éénaline et Noradrnaline et Noradréénalinenaline

Effets CARDIOVASCULAIRES:• Vaisseaux sanguins:VASOCONSTRICTION ou

vasodilatation selon les récepteurs

• Cœur:augmentation de la FREQUENCE et du DEBIT CARDIAQUE

� ACTION HYPERTENSIVE et TACHYCARDISANTE

Effets METABOLIQUES:• Effet lipolytique

• Effet hyperglycémiant

MESURE DU STRESS MESURE DU STRESS SELON CANNONSELON CANNON

DIRECTE :

1. VMA urinaires

2. Catécholamines sanguines

INDIRECTE :

1. FC : cardiofréquencemètre et Holter

2. PA :MAPA

CARDIOFREQUENCEMETRE

POLAR

Société MONITOR

LOGICIEL LAC (IfresantLOGICIEL LAC (Ifresant éé))

SORTIE DE ROUTE

RALLYE DES DOMES

176 Bpm

PILOTE DE RALLYE AUTOMOBILE 2 avril 1989

4 Octobre 1986 DELTAPLANEHomme de 40 ans.Stress anticipatif majeur nié ou recherché ?Chute sans gravité au décollage. F.Max. à 191

EVOLUTION DE LA FREQUENCE CARDIAQUE AU COURS DE L'EPREUVE D'EFFORT

SELON LES TENUES UTILISEES

30

50

70

90

110

130

150

170

FC_H5 FC_H10 FC_H11 FC_H12 FC_H13 FC_H20

RR + TR + T + MTU + M

Stress anticipatif et Stress actif :Stress anticipatif et Stress actif :CinCinéétique de retour tique de retour àà la normale.la normale.

4 octobre 1986 DELTAPLANE Puy de Dôme

Stress Professionnel anticipatif et Stress Professionnel anticipatif et phobique : peur de chutephobique : peur de chute

191

Modulation Modulation des rdes rééponsesponses

Co-existence d’un neuromédiateur et d’un neuropeptide dans la même terminaison nerveuse,

3 réponses possibles selon la fréquence de stimulation.

Neuropeptides et neuromédiateurs, J. Epelbaum, 1992, Sandoz.

Cortisol salivaire

Fréquence cardiaque

J +1 J + 2

DisponibilitDisponibilit éé du systdu systèème me catcatéécholergiquecholergiquemalgrmalgréé la saturation de la voie la saturation de la voie corticotropecorticotrope

SYNTHESE 1SYNTHESE 1

Le stress biologique existe.

Les moyens de mesureSont accessibles : FC , PA , dosage du cortisol

salivaire

Sont sous utilisés ( cortisol et biorythme )

SYNTHESE 2SYNTHESE 2

Les conditions habituelles de travail sont susceptibles de provoquer des effets biologiques immédiats importants dont le médecin du travail devrait avoir connaissance.

Les effets différés sur le système cardio-vasculaire sont bien établis notamment depuis Karasek.

ET LA RECHERCHE ?ET LA RECHERCHE ?

Outre le cortisol salivaire déjà presque devenu dosage de routine nous nous sommes penchés sur d’autres bio-marqueurs et d’autres situations professionnelles de souffrance psychique pouvant générer un syndrome dépressif.

Sulfate de Sulfate de DDééhydroepiandrosthydroepiandrost ééronerone

(SDHEA) et v(SDHEA) et v éécu de cu de harcharc èèlement moral au lement moral au

travailtravail

Chamoux A1, Lac G2, Boudet G1, Triboulet C1, Brousse G1,

Aucouturier P1.1 Faculté de Médecine, CHU Clermont Ferrand 1 UA. / 2 BAPS, UBP Clermont 2

2008 Congrès de Physiologie et de Pharmacologie

situation émergente qui a donné lieu à la création de consultations de souffrance psychique au travail

Harcèlement moral au travail

pathologie complexe : facteurs individuels, familiaux, pathologie difficile à objectiver

se manifeste par stress perçu, anxiété, dépression et idées suicidaires voire passage à l’acte.

INDICATEURS

Conséquences du Harcèlement

moral au travail

Endocriniens ?

??? Cortisol, DHEAS

Psycho-comportementaux

Avis PsychiâtreQuestionnaires

Exposés vs contrôles

SUJETS et CONTROLES

26 sujets sans pathologie et sans trouble psychologique

consultant dans le même service pour des examens systématiques

de médecine du travail

43 sujets adressés à la consultation spécialisée du Service « Santé, Travail,

Environnement » du CHU de Clermont-Ferrand par le médecin du

travail de leur entreprise

METHODES

Dosage de DHEAS (prélèvements

salivaires itératifs)

Entretiens et Questionnaires : EVA de stress perçu, de Beech, Hospital Anxiety Depression

scale (HAD)

RESULTATS

+ 73%p = 0.0002

+ 215% p<0.0001

+ 210% p<0.0001

+ 190% p<0.0001

DifférenceSignification

12.473 ±±±± 0.98125.83 ±±±±7.279.30 ±±±±2.3884.04 ±±±±13.5Harcelés n = 41

7.202 ±±±± 0.6538.23 ±±±±2.653.04 ±±±±1.7329.04 ±±±±8.4Contrôlesn = 26

DHEAS nmol/lHADBeechEVA stress

Table I : Comparaison des scores et du taux de DHEAS entre les 2 groupes H et CIl n’a pas été relevé d’effet lié au sexe ni à l’âge.

0.760.0001

Beech

0.700.0001

0.800.0001

HAD

0.410.001

0.350.004

0.45P = 0.0002

DHEAS

EVABeechHADCorrélations

Corrélations entreles scores des tests et DHEAS salivaire

CONCLUSIONS

1- Il ressort de nos résultats que, sur l’ensemble du groupe exposé àune situation de travail vécue comme harcèlement , SDHEA met en relief une répercussion biologiquede la souffrance psychologique au travail.2-SDHEA pourrait constituer un marqueur en connexion avec le stress perçu, l’anxiété et la dépression comme avec le diagnostic médical. 3-Compte tenu d’une variabilité inter-individuelle importante, SDHEA ne peut constituer un indicateur discriminant au niveau individuel , mais 4- il pourrait être intéressant pour le suivi longitudinal d’un sujet.

- La signification de l’élévation de DHEAS est très probablement représentative d’un état de stress(stimulation de l’axe HHA).- Paradoxalement le cortisol salivaire n’a pas permis de mettre en évidence de différence entre les 2 mêmes groupes. Sans doute àcause d’une grande variabilité de sa réponse : dans cette étude la variance du cortisol est 10 fois supérieure à celle de DHEAS.- L’explication tient au fait que DHEAS a une ½ vie de l’ordre de 15h, (vs 45 min pour le cortisol) ce qui lui confère une grande inertie vis à vis des fluctuations d’ACTH. - Conséquence pratique, un seul dosage sur la période diurne suffit pour avoir une estimation de son niveau (dosage réalisé à17h).

DISCUSSION 1

- Deuxième paradoxe, l’administration thérapeutique de DHEA/DHEAS se traduit par une amélioration du bien-être ( du ressenti). En situation de stress, comme dans ce contexte professionnel très caractérisé, DHEAS participerait-il alors à une réaction positive d’adaptation de l’organisme ?- Ce serait seulement dans les cas de dépassement de ce moyen de défense ou de compensation, que s’observerait une chute de la concentration de DHEAS ?

DISCUSSION 2HYPOTHESES ?

STRESS PROFESSIONNEL ET STRESS PROFESSIONNEL ET CORONAIRES ? CORONAIRES ?

CCœœur et Travail Stressant ? ur et Travail Stressant ? Retentissement sur la SantRetentissement sur la Santéé ??

� Qu’en est-il en 2008 depuis Karasek?

� Après INTERHEART, les résultats de l’étude WHITEHALL II confirment le stress professionnel comme facteur de risque indépendant .

2008 : Etude WHITEHALL II2008 : Etude WHITEHALL IIChandolaChandola et Al.et Al.

� European Heart Journal (2008, 29, 640-648)� Work stress and coronary heart disease :

what are the mecanisms ?� 10308 sujets agés de 35 à 55 ans à l’entrée

observés depuis 1985 jusqu’en 2004� Stress = Karasek� CHD = infarctus ou angor attesté avec ttt

nitré.

WHITEHAL II WHITEHAL II -- RRéésultatssultats

� Work stress may be an important determinant of CHD à l’âge du travail.

� Par ses effets indirects sur les comportements liés à la santé

� Par ses effets directs sur les voies neuro-endocriniennes du stress.

WHITEHALL IIWHITEHALL II

� Le critère stress professionnel cumulé a étédéfini comme le nombre total d’observations 0,1,2, où le stress professionnel a été constatélors des deux observations initiales. Il s’agit donc d’un critère de durée : 0, 3, 5 ans.

� Chez les plus jeunes à l’inclusion il existe une nette relation dose-réponse stress/ coronaropathie.

WHITEHALL IIWHITEHALL II

� Le stress professionnel est aussi associé :

� Au syndrome métabolique,

� À 4 sur 5 de ses composants,

� Aux comportements à risque tels que consommation de tabac, alcool, manque d’activité physique, fruits et légumes verts.

WHITEHALL IIWHITEHALL IIAutres marqueurs biologiques :Autres marqueurs biologiques :

� Le stress professionnel durable est associé à une réduction de la variabilité cardiaque mesurée par ECG « suggérant une saturation du système sympathique et une diminution du para sympathique »,

� Le pic matinal du cortisol n’a été étudié que dans les dernières phases d’observation et ne se trouve pas corrélé au stress qui a pu être observé 12 années plus tôt.

� Cependant une réponse matinale augmentée en cortisol est constatée si mesurée en simultané.

WHITEHALL IIWHITEHALL IINiveau de risque : X 1,5Niveau de risque : X 1,5

� Le stress professionnel durable est associé :� À une augmentation relative du risque (rapport de

risque) comprise entre 1,41 et 1,52 pour un stress signalé une fois et 1,56 à 1,61 pour un stress signalé à deux reprises.

� En ajustant sur le syndrome métabolique ou les comportements à risque la réduction de ce rapport n’est que de 0,04 à 0,10 ce qui renforce encore l’importance du facteur stress professionnel comme facteur de risque indépendant.

WHITEHALL IIWHITEHALL IICONCLUSIONS :CONCLUSIONS :

� Après un suivi longitudinal de 12 ans, cette étude démontre dans une population de « cols blancs », non exposée à des stresseursphysiques, une relation dose-réponse positive entre l’accumulation de stress psycho-social d’origine professionnelle et la survenue de coronaropathies. Les sujets les plus jeunes sont les plus exposés.

CONCLUSION GENERALECONCLUSION GENERALE

Les conséquences biologiques du stress au travail sont pour certaines avérées, pour d’autres mesurables, beaucoup font encore l’objet de recherche.Leur signification pathologique à long terme bien réelle reste méconnue ou minimisée.Les limites acceptables au travail ne sont pas définies.

CONCLUSION 2 : AGIRCONCLUSION 2 : AGIR

La prise en compte systématique de la Santémentale par les équipes de santé au travail est nécessaire.

La réalité du risque psycho-social impose aux entreprises de s’engager sans plus attendre dans sa prévention de façon globale : observation, repérage, réduction des stresseurs, soutien .

MERCI DE VOTRE MERCI DE VOTRE ATTENTIONATTENTION

Contraintes Astreinte

Contraintes ASTREINTEASTREINTEASTREINTEASTREINTE

CONTRAINTESCONTRAINTESCONTRAINTESCONTRAINTES Astreinte