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RevisãoReview

Pectopexia Laparoscópica Laparoscopic PectopexyArtur Palmas1,2, Nuno Domingues1,2, Carlos Santos1, Macieira Pires1,2

ResumoExistem várias abordagens, na reparação cirúrgica de prolap-sos genitais. No entanto, afim de obter uma reconstituição do eixo fisiológico da vagina, a sacrocolpopexia, apresenta-se como o método mais adequado. Descrevemos uma técnica de correcção cirurgica laparoscópica de prolapsos apicais, através da sua fixação por prótese, bilateralmente, na face la-teral do ligamento iliopectínio. O ligamento iliopectínio é uma estrutura estável para a fixação de próteses e suturas, sen-do estatisticamente mais resistente que o ligamento sacroes-pinhoso e que o arco tendínio da fáscia pélvica. Existe uma menor incidência de alterações do trânsito intestinal, devido a esta fixação lateral mais fisiológica, que não resulta, numa redução do espaço pélvico. É utilizado um sistema de porta única transumbilical, com uma porta acessória de 5 mm, onde no final do procedimento, é colocado o dreno. Esta técnica, virtualmente sem cicatrizes, representa também uma opção para doentes, com preocupações estéticas.

Palavras-chave: Laparoscopia/métodos; Ligamentos/cirur-gia; Prolapso Órgãos Pélvicos/cirurgia; Próteses e Implantes.

AbstractDifferent operative approaches for the repair of a genital pro-lapse have been reported. However, for the reconstitution of a physiological axis of the vagina, a sacropexy seems to be the most adequate approach. We describe a method of laparos-copic apical prolapse surgery, where the lateral parts of the iliopectineal ligament are used for a bilateral mesh fixation of the descended structures. The iliopectineal ligament is a stable structure for the fixation of meshes and sutures, sta-tistically significant stronger than the sacrospinous ligament and arcus tendinous of pelvic fascia. The incidence of defe-cation disorders, are reduced by a more physiological lateral fixation, which does not reduce the pelvic space. We used a single-port transumbilical device, with an additional 5 mm port, where at the end of the procedure, the drain is placed. This technique, a virtually scarless surgery, represents also, an option for women, who have an esthetic concern about scars.

Keywords: Laparoscopy/methods; Ligaments/surgery; Pelvic Organ Prolapse/surgery; Prostheses and Implants.

1Serviço de Urologia, Hospital das Forças Armadas, Lisboa, Portugal2CUF Urology Department, Hospital CUF Cascais, Cascais, Portugal

IntroduçãoActualmente existem várias abordagens, na reparação cirúrgi-ca de prolapso de órgãos pélvicos (POP). A sacrocolpopexia, constitui uma técnica bem descrita através de várias publica-ções, que a indicam, como o método mais adequado, afim de obter uma reconstituição do eixo fisiológico da vagina.1-3 No entanto são relativamente comuns, a descrição de alterações ao nível do trânsito intestinal, como a flatulência, obstipação e dor crónica.4-7 A causa destas alterações, poderá dever-se a uma redução do espaço pélvico, aderências ou lesão dos nervos hipogástricos.8 Nas doentes obesas, e sabendo que a obesidade está associada a um risco elevado de prolapso genital,9 a realização desta técnica está por vezes limitada, pela dificuldade do campo operatório.

Em 2007, foi descrito pela primeira vez a pectopexia10 (Fig. 1), como uma nova técnica de reparação de defeito apical no prolapso de órgãos pélvicos. Esta técnica consiste na sus-

pensão da cúpula vaginal, através da sua fixação por prótese, bilateralmente, na face lateral do ligamento iliopectínio. Esta técnica apresenta várias vantagens teóricas, por não ocorrer um cruzamento da pélvis pela prótese, e o consequente en-curtamento do espaço pélvico. Evitando ainda pontos sensí-veis, como o ureter, o intestino, e mantendo-se a uma distân-cia segura dos vasos hipogástricos. Nas doentes obesas, que constituem um desafio cirúrgico, esta técnica, que decorre apenas na face anterior da cavidade pélvica, representa uma alternativa de mais fácil execução.

O ligamento pectínio, como foi demonstrado por Cosson,11

é estatisticamente mais resistente que o ligamento sacroespi-nhoso e que o arco tendínio da fáscia pélvica. Por outro lado, a face lateral do ligamento, onde ocorre a fixação da prótese, está ao nível da segunda vertebra sagrada (S2), o que corres-ponde ao ponto de fixação das estruturas naturais de suporte da cúpula vaginal. Assim através desta técnica, o eixo fisioló-gico da vagina será recuperado.

Este artigo, enquanto Nota Técnica, tem por objectivo a descrição da técnica, por nós utilizada na correcção de pro-lapsos apicais. A abordagem laparoscópica oferece várias vantagens, relativamente ao conforto pós-operatório, tempo de hospitalização e recuperação. Esta técnica, através da

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utilização de uma porta única umbilical (Gelpoint®, Apllied Me-dical, California, USA), com uma porta acessória de 5 mm, onde no final ficará colocado o dreno cirúrgico, representa uma técnica virtualmente sem cicatrizes, o que constitui tam-bém uma vantagem quer em termos de cicatrização, taxa de infecção e recuperação, mas também para doentes com preocupações estéticas.

Técnica CirúrgicaIndicação: A pectopexia deve ser considerada como uma al-ternativa técnica à sacrocolpopexia, pelo que as indicações cirúrgicas serão as mesmas. A quantificação do prolapso é feita através do Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POPQ). POPQ graus superior a 1, associados a sintomas re-lacionados com a protusão vaginal, constituem indicação ci-rúrgica.

Considerações pré-operatórias: Não é necessário prepara-ção intestinal. Utilização de meias de compressão anti-trom-bótica e profilaxia antibiótica com cefazolina 2 g IV, uma hora antes do procedimento.

Posicionamento: A doente é colocada em posição de lito-tomia, com os braços fixos ao longo do corpo. Algaliada com Foley 16 Ch, e colocadas 2 compressas vaginais, afim de proporcionar protusão vaginal intraperitoneal, permitindo uma melhor identificação intraoperatória da cúpula vaginal e não exigindo a manipulação vaginal, o que liberta um dos assis-tentes dessa função.

Procedimento cirúrgico: Incisão de 4 cm no rebordo infe-rior do umbigo, o que vai permitir que a cicatriz fique localiza-da no interior do orifício umbilical. Colocado o dispositivo de

porta única transumbilical (Gelpoint®, Apllied Medical, Califor-nia, USA). Através deste dispositivo são colocadas 2 portas de 5 mm e uma porta de 12 mm, para utilização de óptica de 10 mm 30o. É criado o pneumoperitoneu por insuflação de CO2, até uma pressão intra-abdominal de 12 mmHg, e colo-cada porta acessória de 5 mm, em posição medial e caudal à espinha ilíaca antero superior. Esta porta pode ser colocada no lado esquerdo, ou direito da doente, de acordo com a dex-tricidade do cirurgião. São utilizados instrumentos de 5 mm de laparoscopia convencional.

Nas doentes, não histerectomizadas, é realizada inicial-mente a histerectomia subtotal, com preservação da porção cervical uterina, afim de permitir uma fixação mais estável da porção apical.

O ligamento redondo é utilizado como marca anatómica. Após a sua identificação, faz-se a incisão do peritoneu com tesoura monopolar, junto ao ligamento redondo, seguido de dissecção atraumática do tecido subperitoneal da parede pélvica. Até ocorrer a identificação da veia ilíaca externa. Mantendo a dissecção atraumática e com desvio externo dos vasos ilíacos externos, vamos encontrar medialmente, a por-ção lateral do ligamento iliopectíneo. Preparamos uma área de 4 cm2 (Fig. 2), acima do nível do nervo obturador, afim de permitir uma boa área de fixação da prótese. Repetimos o pro-cedimento, no lado oposto.

Após a identificação e preparação da face lateral do liga-mento pectíneo bilateralmente, a incisão do peritoneu é alar-gada superficialmente, seguindo uma linha imaginária, que une os ligamentos pectíneos à cúpula vaginal ou porção cer-vical uterina.

A face anterior e posterior da porção cervical uterina, permi-te uma boa fixação apical. No caso das doentes previamente histerectomizadas, procede-se á dissecção do peritoneu, afim de preparar a face anterior e posterior da cúpula vaginal, para posterior fixação da prótese.

Utilizamos uma rede monofilamentar macroporosa, rectangular,

Figura 1: Diagrama pectopexia.

Figura 2: Ligamento pectíneo.

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com 3 por 15 cm de dimensões e fio de sutura V-lock 2-0, que são introduzidos no abdómen, através da porta de 12 mm. Procedemos inicialmente á fixação da prótese, com V-lock, numa das faces laterais do pectíneo, e seguidamente na outra face lateral, com outra sutura. Com novo fio de sutura fixamos a porção apical vaginal centralmente na prótese, tentando criar uma extensa área de fixação entre a prótese e os tecidos.

O peritoneu é encerrado com sutura contínua, o dreno intro-duzido pela porta acessória de 5 mm, e a peça operatória, nos casos, em que se realizou a histerectomia subtotal, removida pelo umbigo. Por último, realizamos o encerramento umbilical.

A doente fica algaliada e com tamponamento vaginal du-rante 48 horas, após os quais é removida algalia, tampona-mento e ocorre a alta hospitalar. O dreno por norma é retirado às 24 horas.

DiscussãoO ligamento iliopectíneo é uma estrutura estável para a fixa-ção de redes e suturas, como já foi referido,11 pelo que esta técnica apresenta a vantagem de ocorrer totalmente na face anterior da pélvis, minimizando as possíveis complicações as-sociadas ao cruzamento e encurtamento do espaço pélvico. No entanto os vasos ilíacos externos e o nervo obturador são estruturas a proteger durante a preparação da face lateral de fixação do ligamento. Comparativamente à sacrocolpopexia, não é necessário preocupação com o ureter ou os vasos hipo-gástricos. O estudo prospectivo, randomizado, comparativo entre a sacrocolpopexia e a pectopexia,12 revelou que esta técnica é igualmente eficaz, relativamente à taxa de recidiva de prolapso, com a vantagem de não apresentar alterações do trânsito intestinal, enquanto a sacrocolpopexia, apresen-tava uma taxa de 19,5% de obstipação de novo. Podendo este facto estar associado quer à redução do espaço pélvico, reacção inflamatória da sigmóide, aderências, quer à eventual lesão dos nervos hipogástricos, que pode ocorrer durante a

preparação sagrada anterior. Esta técnica apresenta uma boa taxa de correcção funcio-

nal do prolapso, mas comparativamente à sacrocolpopexia, apresenta uma menor correcção anatómica, com manutenção de algum grau de cistocelo, e principalmente rectocelo. Os criadores da técnica defendem uma estratégia multicompar-timental orientada para o defeito, em que se for necessário, procedem à correcção do respectivo cistocelo ou rectocelo separadamente por via vaginal. É referido, no entanto, que esta estratégia evita uma correcção excessiva, com as conse-quentes queixas associadas, como a dispareunia, que existe associada à sacropexia.

A técnica aqui descrita, apresenta como elemento total-mente original, a realização através de porta única umbilical, com todas as vantagens estéticas e pós-operatórias desta técnica. O sistema utilizado (Gelpoint®, Apllied Medical, Ca-lifornia, USA) permite utilizar instrumentos de laparoscópica convencional, o que por um lado, torna mais fácil uma transi-ção para os sistemas porta única, com uma melhor adaptação do cirurgião. Por outro lado, não necessita de um investimento avultado, em instrumentos próprios. No caso de se proceder à histerectomia subtotal, a peça operatória é removida sem qualquer dificuldade, pela incisão umbilical e a porta aces-sória é utilizada no final da cirurgia para colocação de dreno cirúrgico.

Sendo esta uma técnica perfeitamente reprodutível, com re-sultados funcionais provados, com utilização de apenas dois pontos de entrada indispensáveis, o que se traduz numa cirur-gia virtualmente sem cicatrizes (Fig. 3). Pensamos ser esta a abordagem cirúrgica preferencial no tratamento de POP.

ConclusãoA pectopexia laparoscópica sem cicatrizes é uma boa alter-nativa à sacropexia laparoscópica, alargando o leque de op-ções cirúrgicas no tratamento de POP. É uma opção de maior

Figura 3: Fixação lateral de prótese. Figura 4: Follow-up 3 meses.

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facilidade de execução, com uma menor taxa de complica-ções do trânsito intestinal, resultados funcionais idênticos e realizada virtualmente sem cicatrizes. ●

Responsabilidades ÉticasConflitos de Interesse: Os autores declaram a inexistência de confli-tos de interesse na realização do presente trabalho.

Fontes de Financiamento: Não existiram fontes externas de financia-mento para a realização deste artigo.

Ethical Disclosures Conflicts of Interest: The authors report no conflict of interest.

Funding Sources: No subsidies or grants contributed to this work.

Autor Correspondente/Corresponding AuthorArtur Palmas - palmas.artur@gmail.com Serviço de Urologia, Hospital das Forças ArmadasAzinhaga dos Ulmeiros, Paço do Lumiar1690-020 Lisboa, Portugal

Recebido/Received: 2017-04-05Aceite/Accepted: 2017-10-02

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