PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA EPİFORA VE ENDOSKOPİK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİDr. Fulya YAYLACIOĞLU TUNCAY
Doç. Dr. Onur KONUK
GÜTF GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
İÇERİK
NAZOLAKRİMAL SİSTEM
-ANATOMİSİ
-EMBRİYOLOJİSİ
-FİZYOLOJİSİ
PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA GÖZ SULANMASI
PEDİATRİK NLK TIKANIKLIKLARINDA ETİYOLOJİ
NLK TIKANIKLIKLARINDA DEĞERLENDİRME
PEDİATRİK NLK TIKANIKLIĞINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ
ENDOSKOPİK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ (END-DSR)
PEDİATRİK END-DSR AMELİYATI
-SONUÇLAR
-AVANTAJ ve DEZAVANTAJLAR
-PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDAKİ FARKLILIKLAR
-BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
-KOMPLİKASYONLAR
-KLİNİĞİMİZİN İLK SONUÇLARI
-KLİNİĞİMİZ OLGULARINDAN
NAZOLAKRİMAL SİSTEM ANATOMİSİ
Göz yaşı sistemi
1) Salgılayıcı sistem
- Lakrimal bez
- Yardımcı gözyaşı bezleri
2) Boşaltıcı sistem
- Membranöz kanal
-Kemik kanal
Lakrimal fossa
Nazolakrimal kemik kanal
-Çevre yapılar
Orbikülaris okuli kası
Maksiller ve etmoidal sinüsler
Orbital yağ dokusu
NAZOLAKRİMAL SİSTEM ANATOMİSİ
Membranöz kanal
Alt ve üst puktum
Alt ve üst kanalikül
Ortak kanalikül
Rosenmüller valvi
Lakrimal kese
Nazolakrimal
membranöz kanal
Hasner valvi
NAZOLAKRİMAL SİSTEM EMBRİYOLOJİSİ
Göz yaşı bezi: 6.-8. hafta
Lakrimal boşaltıcı sistem: 4-6 hafta / 4. ay
NAZOLAKRİMAL SİSTEM FİZYOLOJİSİ
Göz yaşı üretimi:
Lakrimal bez ve diğer sekretuar bezler
1,2 ml / dakika
Göz yaşı drenajı:
1)Buharlaşma yoluyla
2)Lakrimal drenaj sistemiyle
Orbikülaris oküli kasının pompa fonksiyonu
Kapilarite
Hacim ve basınç değişiklikleri
Yer çekimi
Kese içerisindeki rezervuar boşalım
NLK’ da mikrodolaşım
Kese mukozasından emilme
PEDİATRİK OLGULARDA GÖZ SULANMASI
1) Korneal yabancı cisim
2) Oküler yüzey enfeksiyonları
3) Nazal irritasyon ya da inflamasyon
4) Konjenital kapak anomalileri
1) Anatomik faktörler
- Darlık
- Obstrüksiyon
- Yabancı cisim
- Tümörler
2) Fizyolojik disfonksiyon
- Orbikülaris kas zayıflığı
- Punktum ya da kapak malpozisyonu / disgenezileri
- Nazal obstrüksiyon
Lakrimal hipersekresyon (yaşarma) Epifora
PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA EPİFORA
Konjenital (en sık)
Punktum atrezisi ve agenezisi
Lakrimal kanal atrezisi
Lakrimal fistül
Konjenital dakriyosistosel
İntranazal lakrimal kanal kisti
Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı
Gelişimsel anomalilere sekonder
Travma
Tümör
Enfeksiyon ya da enflamasyon
Sistemik hastalıklar
İyatrojenik
DEĞERLENDİRME Anamnez *** İnspeksiyon ve palpasyon*** Tanısal testler ve görüntüleme yöntemleri:Flöresein boya kaybolma testi***Birincil boya testi (Jones 1), ikincil boya testi (Jones 2)Sakkarin testiDakriyosintigrafiDakriyosistografiBilgisayarlı tomografi*UltrasonografiEndoskopi**Lakrimal irrigasyon ve kanaliküler sondalama**
TEDAVİ
Konservatif tedavi: masaj ± antibiyotik
Sondalama ve irrigasyon
Silikon tüp entübasyon
Balon dakriyoplasti
Dakriyosistorinostomi
- Eksternal
- Endoskopik (Endonazal)
ENDOSKOPİK DSR
Caldwell GW. Two new operations for obstruction of the nasal duct. N Y Med J 1893; 57: 581-2.
KBB ve Göz Hastalıkları
Gazi Oküloplastik ve Orbita Cerrahisi Birimi
2003- Erişkin NLK obstrüksiyonunda Endoskopik DSR
Primer Endoskopik DSR
Revizyon Endoskopik DSR
Endoskopik konjonktival DSR ve Jones tüp implantasyonu
2007- Pediatrik NLK obstrüksiyonunda Endoskopik DSR
ENDOSKOPİK DSR
END-DSR seti
ENDOSKOPİK DSR Endoskoplar
ENDOSKOPİK DSR
ENDOSKOPİK TRANSNAZAL DAKRİOSİSTORİNOSTOMİ POSTOP
DSR
NLK TIKANIKLIĞI TEDAVİSİNDE ALTIN STANDART:
EKSTERNAL-DSR
PEDİATRİK POPULASYONDA VE ERİŞKİN POPULASYONDA BAŞARI ORANI ˃ %90
ENDOSKOPİK DSR BAŞARISI:
ERİŞKİN POPÜLASYONDA: %63-99
PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA: % 88
ENDOSKOPİK TRANSNAZAL DSR
• Hızlı cerrahi
• Kısa anestezi süresi
• iyileşme süreci kısa
• Cilt insizyonu yok, skaryok
• Kanama yok
• “MASUM KOMŞU” medial kantal tendon ve orbiküler kas hasarı yok
• Farklı bir eğitim ve teknik (Hekim ve yardımcı ekip için)
• Cerrahi aletler pahalı ve hassas
• Mukoza epiteli ile döşeli bir anastomoz yok (sekonder iyileşme)
• Çocuklarda erişkinlere göre daha zor
AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI
ÇOCUK- ERİŞKİN
Anatomik farklılıklar
-Nazal havayolu dar
-Alt konka göreceli olarak büyük
Kraniyofasiyel anomali oranı↑
Hemoraji ↑
- Mukozal hemoraji
- Aspirasyon kanülü çapı↓
- Adrenalinli infiltrasyon anestezisi
Kemik yapılar daha ince
Postoperatif bakım ve değerlendirme güçlüğü
BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Kemik pencere yerleşimi ve boyutu
Flebli/flebsiz
Mitomicin C +/-
Silikon entübasyon +/-
KOMPLİKASYONLAR
Punktum ve kanaliküler hasarlanma
Perop hemoraji
Orbita yağ dokusu prolapsusu
Ortak kanalikül ağzının hazırlanması
Silikon tüp dislokasyonu
Post-op hemoraji
Rinostomi çevresinde granülom oluşumu
Nazal mukozal sineşi
Ostium etrafında fibrozis
İNTRAOPERATİF
POSTOPERATİF
İLK SONUÇLARIMIZ
Haziran 2007- Ocak 2011
10 olgunun 12 gözü
6 E, 4 K
Ort yaş: 9±3,5 (4-13) yıl
6 olguda konjenital, 4 olguda travmatik NLK tıkanıklığı
1 olguda daha önce sondalama, 3 olguda silikon entübasyon, 1 olguda eksternalDSR uygulaması mevcut
Ort takip süresi: 21±14,9 ay (4-40 ay)
Silikon tüpler postoperatif ort 3,6±0,8 ayda çekildi.
Primer cerrahi başarı: 11/12 göz (%91,6) Travmatik NLK tıkanıklığı olan ve daha önce EKS-DSR geçirmiş olan 9 yaşındaki
olgunun sol gözünde 6 ay sonra epifora şikayeti tekrarladı.
Sekonder cerrahi ile başarı: 12/12 göz (%100) Bu olgunun sol gözüne mitomisin-C ile revizyon END-DSR uygulandı ve
fibrotikleşmiş mukozal insizyon alanı genişletildi ve bu olgunun 26 aylık takibinde epifora şikayeti tekrarlamadı.
Komplikasyon
- 1 olguda fibrozise bağlı epifora devamı
- 2 olguda orta konka ve dış burun duvarı arasında mukozal sineşi
KLİNİĞİMİZDEN OLGULAR
SONUÇ
• Pediatrik yaş grubunda uygulanan END-DSR’nin başarısı tatminkardır.
• Ancak daha çok olgu ve daha uzun takip süreleri sonrası eksternal DSR’ye göre başarısı irdelenmelidir.