Upload
vannguyet
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Pediatrik för odontologer
Antal Németh, ALB-Huddinge
2015
Målsättning
• Att bli medveten om ”barnets fjärde dimension”: tillväxt – utveckling
• Att bli medveten om barnaålderns långtidskonsekvenser
• Att bli medveten om att barn är mer beroende av sin omgivning
• Att förstå hur barnsjukvården fungerar
Pediatrik = Barnmedicin
Definition på BARN (?)HELA barnet(WHO: hälsa = kropp + själ + socialt)
Därför :• Somatisk • Psykisk• Social• Förebyggande• Samhällsplanerande• (Livskvalité)
Inriktningar
1. Ålder– Perinatal – neonatal– (Spädbarn)– ”Barn”– Tonårsmedicin”
2. Organ– Kardiolog– Neurolog (+ habilitering)– Etc
3. Sjukdom– Allergolog– Onkolog
2
Var???
• Slutenvård (= sjukhus)
• Öppenvård
• Skola
• Daghem
• Samhälle
• Barnavårdcentraler(healthy baby clinic)
Morbiditet (= sjuklighet)
I-land• Infektioner (+ barnsjukdomar)• Allergi• Uppfödningsrubbningar• Olycksfall (+ intoxikationer)• Neonatologi + konsekvenser• Neurologi + habilitering• Sociala problem (mobbing, barnmisshandel, missbruk, ”uprooting”
• Överkonsumtion (obesitas, diabetes, hypertoni, ateroskleros)
• Ärftliga sjukdomar• Inborn errors of metabolism
Morbiditet
U-land
• Malaria
• Morbilli
• Malnutrition
• HIV, HCV, (HBV)
• Tropiska sjukdomar
• Krig/våld
Mortalitet = dödlighet
• Exempel: spädbarnsdödlighet =antal barn som avlider under 1:a levnadsåret, per 1000 nyfödda
3
Tillväxt >< utveckling
Tillväxt = kvantitativt begrepp
Utveckling = kvalitativt begrepp
- Somatisk
- Intellektuell
- Emotionell
- Socio-kulturell
? Mognad ?
Prenatal – 1:a trimester
1:a trimester =
= embryo
Embryopati = stor skada /ej viabel (senare)
0 - 12 v
Organogenes
Prenatal – 2:a trimester
2:a trimester = = foetus
Fetopati = mindre uttalad skada ofta livsduglig
12 - 28 v
Längd ↑
28 v: viabel
4
Prenatal – 3:e trimester
3:e trimester =
1:a trimester: Utveckling > tillväxt - sedan tvärtom
28 - 40 v
Vikt ↑
Postnatalt
Längd?
• Nyföddhetsperiod
• Spädbarnsålder
• Småbarnsålder
• Lekålder (förskoleålder)
• Skolålder
• Pubertet (adolescens)
Vikt
↑
7%
↓
0 147 dagar
Fysiologisk viktnedgång postnatalt
F
700 g/mån
2
600
4
500
6
400
8
300
10
200
12
5 mån: FV x 2
12 mån: FV x 3
1-2 år: 2,5-3 kg
2 – år: 2-2,5 kg/år
Vikt = (ålder i år) x 2 + 8 kg
5
Förändringar i yttre proportioner Organtillväxt – olika mönster
Grovmotorisk utveckling
0 m: Muskeltonus ↑Neonatalreflexer
1 m: Huvudet lyftes i bukläge2-3 m: Huvudet balanseras i upprätt ställning3-4 m: Stöder på armarna i bukläge5-6 m: Vänder runt mage rygg6-7 m: Sitter med stöd7-8 m: Sitter utan stöd och kryper8-9 m: Sätter sig själv9-10 m: Reser sig, går med stöd12-20 m: Går utan stöd
Finmotorisk utveckling
0 m: Gripreflex
3-4 m: Griper (om föremålet finns till hands)
4-5 m: Griper aktivt (tumme = finger)
5-6 m: Flyttar föremål från hand till hand
7-8 m: Oppositionsgrepp
10-12 m: Pincettgrepp
6
Psykisk utveckling
0 m: Ser – hör
0-1 m: Fixerar föremål
1-2 m: Svarsleende
3-4 m: Joller
7-8 m: Selektiv kontakt
joller med bokstäver ( = fonemer)
8 m: BOEL
8-10 m: Lekkontakt
10-12 m: Urskiljbara ord
7
Barnnutrition
1. Allmän näringslära
Energi
Näring
Rekommendationer
Energigivarnas biokemi
Absorptionens biokemi och fysiologi
Utvecklingsfysiologi
profil
8
Barnnutrition
2. Uppfödningens betydelse inom pediatriken
3. Spädbarnsuppfödningens schema• Bröstuppfödning• Artificiell uppfödning• Tilläggskost
4. Nutritionsstatus och terapi
5. Praktisk näringslära
Varför har nutrition central betydelse inom pediatriken?
1. Barn kan ej påverka
2. Långtidsbetydelse: CNS, skelett (tänder)
3. Omognad
• Tarm: intraluminalt: pankreas, galla, intraepitelialt
• Njurar
• Lever
4. Inlärning
5. Psykosocialt
Bevis för nutritionens betydelse under tidig barndom
• Sekulär tillväxt
• Den holländska svältkatastrofen
• Barker-hypotesen
• Coeliaki och tandhälsa
• Kognitiva studier på barn efter svältkatastrofer i Afrika
Ytterligare aspekter att beakta
• Födans/produktens innehåll
• Innehållets biotillgänglighet
• Rekommendationernas värde och varaktighet (källkritik)
• Historiska – sociala – traditionella – religiösa aspekter
• Mat som tidig kommunikation med barnet
9
Några ord om bröstmjölk
• Enklast, mest praktisk
• Mest fysiologisk
• Hygienisk
• Har stora psykologiska fördelar
• Skyddar mot infektioner (Mata, 1975)
• Näringsmässigt mest ändamålsenligt
• Helamning skall endast pågå i 6 månader
• Skyddar inte mot allergier
10
Barnläkarens helhetssyn på patienten
Anamnes:
• Ärftlighet (spontana missfall!?)
• Socialt
• Graviditet
• Perinatalt
• Spädbarnsår
• Nutritionsanamnes
• Vikt – längd
Helhetssyn (forts…)
Fysikalisk undersökning:
• Utveckling
• Nutrition
• Kognitivt
• Misshandel!
• ”Neglected child”
• Etc
1:a besök i 45 minuter!
11
Immunsystemet - 1
• Ospecifik (”innate”)
• Specifik
• Cellbunden: makrofager, granulocyter, lymfocyter (B, T) etc
• Humoral: B-celler � antikroppar
IgG, IgM, IgA, IgE
Immunsystemet - 2
• Cirkulerande (antikroppar, celler)
• Lokal: slemhinneimmunitet (S-IgA)
GALT: gut-associated lymphoid tissue
MALT: mucosa-associated l.t.
• Antibakteriell
• Antiviral
• Antiparasitär
Immunologins utveckling under livet
• Foster ?? : fötopatier: TORCH etc
• Nyfödd: nedsatt immunitet (?) (sepsis etc),
Dock: maternell immunitet (IgG)
• Spädbarn:
”The Thymus University”
bröstmjölkens roll (Leonardo Mata, 1975)
koloniseringens metod och hastighet ?
Immundefektens duration?
Åldersberoende variationer i immunitet
• Nyfödd: sepsis, diarré, pneumoni etc
• Spädbarn: ”BCG-it” etc, men
anafylaktiska reaktioner
• Förskolebarn: öli, uvi, men
atopi, astma
• Skolbarn: normalt svar på infektioner, men
astma
• Tonåringar: bästa åldern mot infektioner, men
autoimmuna sjukdomar
12
Vaccinationer
• Levande : (smittkoppor, vacca = ko) Farligast
Polio (”Sabin” = peroral), BCG, gula f, tyfus
• Avdödade: de flesta nu aktuella barnvaccin
influenza, polio (Salk= i.musk), kolera etc
• Rekombinant : HBV Bäst
Grundvaccination ���� boosterdos
Etiska problem med vaccinationer
• Hur farlig är sjukdomen ?
• Hur effektivt är vaccinet ?
• Vad kostar det ?
• Vilka (akuta/kroniska) biverkningar har det ?
• Kan biverkningarna accepteras med tanke på att det är helt friska individer som utsätts ?
• Kan man bli ”övervaccinerad ”??
Exempel: mässling, polio vs H1N1
Svenskt vaccinationsprogram -2015
• Difteri - DTP (avdödad)
• Tetanus - DTP (avdödad)
• Pertussis – DTP (avdödad)
• Haemofilus infl B (HIB) (avdödad)
• Polio (Sverige: avdödad)
• Mässling-parotit-rubella (MPR) (levande)
Åldersrekommendationer ändras cirka vart 10:e år
Det akut sjuka barnet
Akuta sjukdomar: 90% infektion
Symtom:• Feber• Vitala tecken: puls, blodtryck, pupiller, andning• Kräkningar• Diarréer• Förstoppning• Hud• CNS:
– Opåverkad– Slö– Somnolent– Koma 1-2-2-4– Kramper
13
Feber – är det bra eller dåligt?
Var mäta?• Trumhinnor• Rektalt + 0,2• Munhåla -0,2• Armhåla -0,6
När? Dygnsvariation, ±1º
Fördel med febern?
Komplikation:• Feberkramp• Hypertermi
När behandla?• Profylax av kramp??• Tecken på CNS-problem
Definition: morgontemp >38º
Kroniska sjukdomar
• Genetiska
• Intrauterina
• Perinatala (obstetriska)
• Missbildningar
• Infektiösa
• Immunologiska
• Följder av trauman/intoxikationer
Kroniska sjukdomar hos barn (1)
Genetiska • Kromosomrubbningar• Inborn errors (se under metabola rubbningar)
Missbildningar (embryopati/fetopati)• Infektion• Xenobiotika• Strålning• Maternella rubbningar • ”Obstetriska” komplikationer• Okända
Kroniska sjukdomar hos barn (2)
Metabola rubbningar
• Inborn errors of metabolism
• Diabetes
• Cystisk fibros
• Hypothyreos
14
Kroniska sjukdomar hos barn (3)
Allergier: ”målorgan”:
• Generellt
• Lungor: astma
• Hud: atopi
• Tarm: intolerans
Orsak: ?
• Typ I – II – III - IV
Kroniska sjukdomar hos barn (4)
Neurologiska
• CP-skada
• Kramper
• Mental retardation
Orsak
• Infektioner
• Metabola rubbningar
• Förlossningsskador
• Prematuritet
Pediatrisk farmakologi
• Absorption (tarm etc)
• Distribution (vätskebalans)
• Metabolism (lever)
• Utsöndring (njurar)
15
Nya terapier för det 21:a århundradet
Transplantation, genterapi & annat
Transplantation (tx)
Nomenklatur:
Homolog >< heterolog
Homo.. = samma art (species)
Hetero.. = olika species
Heterolog= xeno tx
Homolog = allogen tx
Allogen >< isogen
Isogen = enäggstvillingar
Allogen = icke besläktade
Transplantation (tx) forts…
Autologous >< homologous
Autologous = same person, different place
Orthophic >< heterotepic
Orthophic = same place as native organ
Heterotopic= different place (kidney tx)
Auxiliary = part of organ tx-ed
Transplantation
Organ:Cornea (ingen immunosuppression krävs)HjärtaLungorLever: hel, reduceradd, levercells tx, auxiliär tx)PancreasTarmNjurarBenmärg
Extremiteter, anskite etc (helkropps ??????)
Stamcells txFoetal vs adult
16
Post-tx
Rejektion (avstötning)
1. Host-versus-graft: ”normal”
2. Graft-versus-host (GVH): Benmärg
Immunosuppression:
Risk för:
• Infektion
• Kronisk avstötning
• Maligniteter (”PTLD”)
GenterapiKärna: DNA mRNA proteinsyntes
Svår kronisk sjukdomKänd (single-site) DNA-mutation
Få variationer i mutationen
Recombinant normal DNA + ickepathogen vector (alt ”naket” DNA?)
Injicerat i target organ
Syntes av normal protein
Exempel: Crigler-Najjar