Pediatrik PNL ve

üreteroskopideki son

yenilikler

Dr. Ali Güneş

İnönü Üniversitesi Tıp

Fakültesi Üroloji A.D.

TANIMLAR

Cerrahi aktif taş hastalığı: İnfeksiyon, obstrüksiyon

veya kolik atağının eşlik ettiği taş hastalığıdır

Metabolik aktif taş hastalığı: Radyolojik olarak son

bir yıl içinde yeni taş oluşması, taş pasajı olması,

mevcut taşın büyümesi veya yer değiştirmesidir

Metabolik aktivitesi bilinmeyen taş hastalığı: İlk kez

ürolityazis saptanmıştır veya taşın daha önceki

aktivitesi bilinmemektedir

Rekürren taş hastalığı: Tekrarlayıcı taş hastalığı

vardır

EPİDEMİYOLOJİ

Türkiye’de çocukluk çağında taş insidansı %0.8

A.B.D.’de insidans 1/3.000-1/7.600

Türkiye taş hastalığı açısından endemik bölgededir

Taş olgularına %20 oranında 2 yaştan küçük, %60

oranında 4 yaş üzerindeki çocuklarda rastlanmaktadır

2 yaşından küçüklerde olguların çoğunluğu (%85) erkektir

4 yaş üzerinde olguların %65’i erkek

Erişkinlerde %55 erkek

EPİDEMİYOLOJİ

Türkiye’de kronik böbrek yetmezliğinin sebepleri:

• Reflü nefropatisi %32.4

• Glomerüler hastalıklar %22.2

• Herediter renal bozukluklar %11.4

• Amiloidoz %10.6

• Üriner sistem taşları % 8

• Diğer %15.4

Etiology of chronic renal failure in Turkish Children

Ped.Nephrol. 1996 Dec , 10(6):811

KLİNİK-1

Ağrı (%53-75)

Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda yaygın karın

ağrısı bulunur

Kolik şeklindeki ağrı çocuklarda %10-20

Hematüri (%33-90)

Makroskobik

Mikroskobik

KLİNİK-2

Sık idrara çıkma

İnkontinans

Dizüri

Bulantı kusma

Ateş

Anüri / oligüri (üretero-vezikal bileşkedeki taşlar)

Büyüme gelişme geriliği (metabolik hastalık)

Asemptomatik

Radyografi USG BT

Kalsiyum

Oksalat

Struvit

Ürik asit

Sistin

TAŞ ANALİZİ

TAŞ ANALİZİ- METABOLİK EVALUASYON

Cerrahi olarak çıkarılan veya hasta

tarafından düşürülen taşların

analizinde

Kimyasal analiz yöntemi

X-ray difraksiyon yöntemi

İnfrared spektroskopi yöntemi

kullanılmaktadır

İnfeksiyondan 4 hafta sonra

Metabolik evaluasyon için 24 saatlik

idrar analizi yapılmalıdır

Pediatrik endoüroloji gelişim

1980 öncesi dönem: Açık cerrahi

1980-1990 ESWL Modası

1990-2000 PNL-Üreteroskopi-Laparoskopi

2000-Flexibl ÜRS(RIRC), Miniperc, Tekport

laparoskopi, robotik cerrahi

Pediatrik PNL endikasyonlar Taş boyutu?? 1.5 cm nin üstü

ESWL başarısızlığı

Staghorn ve kompleks taşlar (PNL-ESWL-PNL)

Nonopak taşlar

Beraberinde U-P darlık (PNL +endopyelotomi)

Pediatrik PNL-Teknik

Sistoskopi 4-5 F üreter kateteri

Pron pozisyon

Skopi eşliğinde giriş ve trakt

dilatasyonu

Renal sheat (14-20-26 F)

10 F sistoskop, 17-24 nefroskop

Pnömatik veya Holmium laser litotripsi

Büyük çocuklarda PNL

8 yaş üzeri çocuklar (8-17) 16 hasta

24-30 F Amplatz dilatasyon

Ultrasonik ve Holmium laser litotripsi

Bir hastada kan transfüzyonu

Major komplikasyon yok

% 69 stone free, 4mm.nin altı KÖR % 100 başarı

A. Şahin J Ped Surgery 2000

Pediatrik böbrek taşlarında PNL

62 hasta (10 ay-14 yaş)

24 F Rijid nefroskop ve 10F üreteroskop

% 87 stone free

% 24 transfüzyon

1 hastada açık cerrahi

Deneyimli ellerde PNL çok başarılı

S. Zeren, N Satar J. Endourology 2002

Erişkin tip aletlerle Pediatrik PNL

25 hasta (1-16 yaş)

Stone free % 71, SF + KÖR % 91

2 hastada transfüzyon ( %8)

1 hastada hidropnömotoraks

Staghorn taşlar ve 7 yaş altndaki çocuklarda

komplikasyon riski yüksek

A. Güneş, Scand J Urol Nephrol 2003

Pediatrik PNL 5 yıllık deneyim

Toplam 46 hasta

1. Grup (26 F) 2. Grup (20 F) 3. Grup (14 F)

Sayı n: 23 n: 13 n: 10

Stonefree % 69.5 %80 %90

14 F grubunda transfüzyon oranı düşük

Cenk Bilen J Urology 2007

Tüpsüz Pediatrik PNL

Nefrostomi olan ve olmayan 2 grup

Ortalama hastanede yatış 1.7 gün-2.8 gün

Visüel ağrı skoru 4.6 (3-6) - 5.5 (5-8)

Sonuç: Deneyimli ellerde tüpsüz PNL daha az

ağrı ve kısa hospitalizasyon nedeniyle tercih

edilebilir.

Salem J Ped Urology 2007

Suprakostal PNL etkinlik ve

güvenlik

Toplam 60 hasta (9 ay-14 yaş)

Subkostal 40-suprakostal 20

Stone free % 78

Komplikasynlar arasında farklılık yok

El-Nahas J Urol 2008

Çocuklarda kompleks taşlarda PNL

53 hasta

Taş boyutu 300 mm2 üstü kompleks taş

% 40 olguda multipl trakt girişi

Taştan tam temizlenme % 74

Transfüzyon oranı multipl traktta fazla

E Özden, A. Şahin J Ped Urol 2008

Çocuklarda PNL 12 yıllık deneyim

331 hasta ( 9 ay-14 yaş)

% 82 tam taşsızlık

% 92 (KÖR+ taşsızlık)

% 1 hastada açık cerrahiye dönüş

2 hastada barsak perforasyonu (Konservatif)

PNL böbrek taşı tedavisinde etkin ve güvenilir

N Satar 10. Çocuk ürolojisi Kongresi 2009

Pediatrik üreteroskopi –Temel

prensipler

Çocuğun yaş grubuna ve üreter çapına uygun ekipman

Varsa mutlaka holmium laser

Gereken vakalarda üreter dilatasyonu

Çok iyi endoüroloji deneyimi

Guide wire kullanımı

Double J stent??, üreter kateteri ??

Komplikasyon erişkinlerden çok daha kolay oluşabilir

Üreter alt uç taşında öncelik üreteroskopi

Çocuklarda rijid üreteroskopi

33 çocuk ( 9 ay-15 yaş)

26 alt uç, 3 orta üreter 6 üst üreter

Taş boyutları 3-10 mm (ort 5.3 mm)

20 hastada pnömotik litotripsi 13 taş ekstraksiyonu

1 hastada back-push, 1 hastada başarısızlık

% 93 başarı

Major komplikasyon yokN Satar J Urology 2004

Çocuklarda üreteroskopik üreter

dilatasyonu ve stent gereksinimi

29 hasta ( ortalama yaş 11)

4.5 F ve 6.5 F semi-rijid üreteroskop

Üreter dilatasyonu yapılmadı

% 55 olguda holmium laser

% 45 basket ekstraksiyon

Ekstravazasyon, perforasyon veya ödem olan 6

hastaya double J

Herndon J Pediatr Urology 2006

Çocuklarda üreteroskopik taş

tedavisi

46 hasta, taş boyutları 4-10 mm

9.5 F rijid üreteroskop

23 olguda pnömatik litotripsi 23 olguda taş

ekstraksiyonu

% 88 başarı

9 hastada double J stent

S Erturhan J Endourology 2007

İntrarenal taşlarda pediatrik

üreteroskopi

50 olgu yaş aralığı ( 1,2-13,6)

Ortalama taş boyutu 8 mm (1 mm-16 mm)

Tam taşsızlık % 50

Ek prosedür (ESWL veya reoperasyon) % 50

Böbrek taşlarında RIRC ilk seçenek olmayabilir

Tanaka J Urology 2008

Pediatrik flexibl üreteroskopi:

Philadelphia deneyimi

170 üreteroskopik girişim (üreter ve böbrek)

Ortalama taş boyutu 6.12 mm (3-24 mm)

Üreter dilatasyonu yapılmadı

Tam taşsızlık % 100

Major komplikasyon yok

Kim J Urology 2008

Pediatrik taş hastalığında

endoürolojik tedavi: Şu anki durum

1.5 cm den küçük taşlarda ESWL

1.5 cmden büyük taşlarda PNL

Son yıllarda böbrek taşlarında retrograd

intrarenal cerrahi yüksek başarı oranları ile

yaygın olarak yapılmaya başlanmıştır

Docimo J Urology 2009

Pediatrik nefrolithiasis: tedaviler

renal gelişimi etkiliyormu?

74 çocuk

PNL, ESWL ve üreteroskopi olarak 3 gruba

randomize edildi

Takip süresi 6,2 yıl ( 1,3-13,1)

Hiçbir grupta böbrek büyümesinde bir değişiklik

gözlenmedi.

Reiseger Urology 2007

Çocuk taş tedavisinde öneriler

Taş boyutu ve lok İlk önerilecek Tdv İkincil önerilecek tdv

Staghorn taşlar PNL Açık crh/ESWL

Pelvis < 10 mm ESWL RIRS/PNL

Pelvis 10-20 mm ESWL PNL/Açık crh

Pelvis > 20 mm PNL ESWL/Açık crh

Alt kalis taşları < 10 mm ESWL RIRS/PCNL

Alt kalis taşları > 10 mm PNL ESWL

Üreter üst uç taşları ESWL PNL/URS/Açık crh

Üreter alt uç taşları URS ESWL/Açık crh

Mesane taşları Endoskopik Açık crh

SONUÇ

Cerrahi aletlerdeki gelişmeler açık cerrahiyi bitirme

noktasına getirmiştir

Çocuklardaki endoürolojik girişimler mutlaka

deneyimli ellerde yapılmalıdır

Açık cerrahi tecrübesi olmayan kişiler endoürolojik

operasyonları yapmamalıdır

21. yy.da açık cerrahi eğitimi nasıl verilecek??

Dikkatiniz için teşekkürler