Embed Size (px)
Citation preview
PEDOMAN KUESIONER
A. Perilaku Makan
A1. Berapa kali sehari anda makan?
a. Kurang dari sama dengan 1 kali sehari [ ]
b. 2-3 kali sehari [ ]
c. Lebih dari 3 kali sehari [ ]
A2. Jenis makanan apa yang anda biasa konsumsi?
a. Goreng-gorengan [ ]
b. Tumis-tumisan [ ]
c. Makanan yang direbus [ ]
d. Lain-lain:_________________ [ ]
A3. Rasa makanan apa yang biasa anda makan?
a. Pedas atau asam [ ]
b. Manis atau asin [ ]
c. Pahit [ ]
d. Lain-lain:_________________ [ ]
A4. Apakah setiap anda makan selalu didampingi sambal atau cabe?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
A5. Berapa sendok teh garam yang anda biasa konsumsi saat memasak?
a. ½ sendok teh [ ]
b. 1 sendok teh [ ]
c. 1 ½-2 sendok teh [ ]
d. Lebih dari 2 sendok teh [ ]
A6. Apakah anda terbiasa mengkonsumsi fast food?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
A7. Jika ya, Berapa kali anda mengkonsumsi fast food dalam seminggu?
a. Kurang dari sama dengan 1 kali dalam seminggu [ ]
b. 2-3 kali dalam seminggu [ ]
c. Lebih dari 3 kali dalam seminggu [ ]
A8. Apakah anda terbiasa mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol seperti
salah satu dari: santan, jeroan sapid an kambing, daging sapi dan kambing, gajih,
cumi-cumi, kuning telur ayam, telur burung puyuh, otak sapi, dan lain-lain)?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
A9. Jika ya, Berapa kali anda mengkonsumsi makanan tersebut dalam seminggu?
a. Kurang dari sama dengan 1 kali dalam seminggu [ ]
b. 2-3 kali dalam seminggu [ ]
c. Lebih dari 3 kali dalam seminggu [ ]
A10. Apakah anda terbiasa mengkonsumsi alcohol, soda dan kafein (seperti dalam teh
dan kopi)?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
A11. Berapa kali anda mengkonsumsi akohol, soda, dan kafein dalam seminggu?
a. Kurang dari sama dengan 1 kali dalam seminggu [ ]
b. 2-3 kali dalam seminggu [ ]
c. Lebih dari 3 kali dalam seminggu [ ]
B. Konsumsi Buah dan Sayur
B1. Menurut anda, apa manfaat buah dan sayur?
a. Karena buah dan sayur mengandung vitamin dan mineral [ ]
b. Karena buah dan sayur mengandung serat tinggi [ ]
c. Lain-lain:_________________ [ ]
B2. Menurut anda, berapa porsi buah dan sayur yang baik per hari
a. Sayur harus dimakan 2 porsi setiap hari, dengan ukuran 1 porsi samadengan 1
mangkuk sayuran segar/ setengah mangkuk sayur matang [ ]
b. Buah harus dimakan 2-3 kali sehari [ ]
c. Lain-lain:_________________ [ ]
B3. Menurut anda, apa saja vitamin yang ada dalam buah dan sayur? Apa manfaatnya
bagi tubuh? Sebutkan __________________________
B4. Apakah anda mengetahui cara mengolah sayur dan buah agar tidak merusak
kandungan gizinya?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
B5. Menurut anda, bagaimana cara mengolah buah dan sayur yang baik?
Sebutkan.________________________
C. Perilaku Rokok
C1. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak [ ]
C2. Apakah ada keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak [ ]
C3. Apa yang Anda ketahui tentang perokok perokok aktif?
c. Orang yang merokok [ ]
d. Orang yang mendapatkan dampak dari merokok [ ]
e. Orang yang tidak merokok [ ]
f. Tidak Tahu [ ][ ]
C4. Apa yang Anda ketahui tentang perokok pasif?
a. Orang yang merokok [ ]
b. Orang yang mendapatkan dampak dari merokok [ ]
c. Orang yang tidak merokok [ ]
d. Tidak Tahu [ ][ ]
D. Kebersihan Makanan
D1. Apakah anda pernah membeli makanan diluar?
a. Ya [ ]
b. Tidak, lanjut ke E1 [ ]
D2. Seberapa sering anda membeli makanan diluar dalam 1 minggu?
a. < 2 x/minggu [ ]
b. 2-4 x/minggu [ ]
c. ≥ 4x/minggu [ ]
D3. Dimana anda sering membeli makanan diluar?
a. Warteg atau penjual kaki lima [ ]
b. Food Court [ ]
c. Lain-lain:_________________ [ ]
D4. Apakah tempat makan anda terbebas dari debu dan lalat?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
c. Tidak Tahu [ ][ ]
d. Lupa [ ][ ]
D5. Apakah kain lap yang digunakan untuk mengelap piring adalah bersih ?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
c. Tidak Tahu [ ]
d. Lupa [ ][ ]
D6. Adakah air disediakan untuk cuci tangan di tempat anda makan?
a. Ya [ ]
b. Tidak Tahu [ ]
D7. Apakah air cuci yang disediakan bersih dan tidak berminyak ?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
c. Tidak Tahu [ ][ ]
d. Lupa [ ][ ]
D8. Apakah makanan yang anda makan telah dimasak sehingga matang ?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
c. Tidak Tahu [ ][ ]
d. Lupa [ ][ ]
E. Aktivas Fisik
E1. Apakah pekerjaan anda?
a. Pelajar/ Juru Ketik/ Guru/ [ ]
b. Ibu Rumah tangga/ karyawan kantor/ pedagang [ ]
c. ABRI/ Atlet/ Buruh [ ]
d. Lain-lain:_________________ [ ]
E2. Berapa jam anda bekerja?
a. <5 jam [ ]
b. 5-8 jam [ ]
c. >8 jam [ ]
E3. Berapa jarak rumah dengan tempat kerja anda?
a. Tidak ada jarak [ ]
b. < 1 Km [ ]
c. 1 – 5 Km [ ]
d. > 5 Km [ ]
E4. Dengan menggunakan alat transportasi apa anda menuju tempat kerja?
a. Motor / Mobil (kendaraan pribadi) [ ]
b. Angkutan umum [ ]
c. Sepeda [ ]
d. Jalan kaki [ ]
E5. Dari aktivitas dibawah ini, mana yang sering anda lakukan?
a. Berjalan/ duduk/ berkunjung/ membaca/ menonton TV [ ]
b. Membawa beban ringan/ olah raga (bersepeda, bermain tenis, dll) [ ]
c. Mengangkat beban/ aerobik/ menggali. [ ]
d. Lain-lain: ___________________ [ ]
E6. Apakah anda selalu berolahraga?
a. Ya, lanjutkan F7 [ ]
b. Tidak [ ]
E7. Berapa kali anda olahraga dalam 1 minggu?
a. <3 x/minggu [ ]
b. ≥ 3 x/minggu [ ]
F. Lingkungan Fisik Rumah:
F1. Berdasarkan hasil Diagnosa dokter atau paramedic pada catatan medis, anak Balita
dinyatakan :
a. ISPA [ ]
b. Tidak ISPA [ ]
F2. Apakah anak pernah menderita ISPA ?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
F3, Apakah bayi dalam dua minggu terakhir mengalami sakit batuk/pilek atau batuk pilek
biasa (common cold) tanpa adanya gejala nafas cepat dan sesak nafas yang ditandai
dengan dinding dada bawah tertarik ke dalam?
a. Ya [ ]
b. Tidak/Sehat [ ]
F4. Lamanya bayi anda sakit ?
a. 3-7 hari [ ]
b. 8-14 hari [ ]
c. Tidak tahu [ ][ ]
d. Lupa [ ][ ]
F5. Apakah ada ventilasi/lubang keluar masuknya udara baik yang bersifat tetap maupun
sementara (semua lubang udara kecuali pintu) dengan membandingkan luas bidang
ventilasi dan luas lantai?
a. Memenuhi syarat, bila ≥ 10% luas lantai [ ]
b. Tidak memenuhi syarat, bila < 10% luas lantai [ ]
c. Dinding rumah terluas?
a. Tembok, setengah tembok atau papan kayu. [ ]
b. Bambu atau anyaman bambu [ ]
F6. Apakah Ibu mengunakan bahan bakar tumbuhan (Kayu/ arang) dalam memasak
sehari-hari ?
a. Ya, [ ]
b. Tidak pernah [ ]
F7. Apakah dapur ibu mempunyai cerobong asap ?
a. Ya. [ ]
b. Tidak. [ ]
F8. Bagaimana Keadaan dapur di lihat dari keberadaan lubang atau cerobong asap dan
dapur terpisah atau ada sekat dengan rumah induk?:
a. Ada lubang atau cerobong asap dan terpisah [ ]
b. Tidak ada lubang atau cerobong asap dan tidak terpisah [ ]
F9. Apakah letak tempat tinggal anda dekat dengan lingkungan industry atau pusat kota?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
F10. Apakah anda menggunakan masker untuk menghindari polusi udara?
a. Ya [ ]
b. Tidak [ ]
F11. Berapa jumlah orang yang tinggal di rumah : …………….. orang [ ][ ]
Luas Rumah : …………….. m2 (Rumah sehat apabila setiap orang menempati 8 m2 luas
rumah)
a. Tidak padat, bila luas lantai ≥ 8 m2 [ ]
b. Padat, bila luas lantai < 8 m2 [ ]
F12. Kebersihan ruangan dalam rumah (ruang tamu, ruang tidur, ruang makan,dapur dll)
dan lingkungan sekitar rumah?
a. Bersih, tidak berdebu, tidak ada sampah, lantai di sapu/di pel [ ]
b. Kotor, berdebu, sampah berserakan, lantai tidak di sapu/di pel [ ]
G. ASI Eksklusif
G1. Pada saat bayi, anak mendapat ASI Ekslusif sampai umur berapa ?
a. Sampai umur 6 bulan [ ]
b. Tidak sampai umur 6 bulan [ ]
H. Imunisasi
H1. Imunisasi anak menurut umurnya :
a. Lengkap [ ]
b. Tidak lengkap [ ]
H2. Berapakah Berat Badan anak ibu pada saat lahir ?
a. ≥ 2500 gr [ ]
b. < 2500 gr [ ]
http://www.bps.go.id/hasilSP2010/banten/3674.pdf I. Kebersihan Kulit
I1. Apakah Anda mengalami gatal-gatal pada kulit ?a. Ya [ ]b. Tidak [ ]I2. Apa yang menyebabkan rasa gatal tersebut?a. Gigitan Serangga [ ]b. Terkena bahan/ cairan yang bersifat keras seperti detergent [ ]c. Cuaca yang kering [ ]d. Minum Obat-obatan [ ]e. Alergi Makanan [ ]f. Tekanan/ Stress [ ]g. Lain-lain:___________________ [ ] [ ]I3. Berapa kali Anda Mandi dalam sehari?a. 1 kali sehari [ ]b. 2-3 kali sehari [ ]c. > 3 kali [ ]
J. Kebersihan alat makananJ1. Apakah anda selalu mencuci alat makanan sebelum digunakan?
a. Ya [ ]b. Tidak
J2. Apakah anda menggunakan alat makanan yang bersamaan dengan orang lain?a. Ya [ ]b. Tidak
